Clube de Desbravadores

COLMEIA

Autorização de Saída para Menores de 18 Anos

Eu__________________________________________________________________________portado da
Carteira de Identidade n°___________________________ e inscrito no CPF/MF sob o n°
__________________________, autorizo a participação do meu filho (a)
____________________________________________________________ no passeio para CACHOEIRA
que irá realizar-se no dia 04 de março de 2012 no sítio ÁGUA BRANCA, sendo a saída prevista para o dia
04/03/2012 às 7:00 h do (local) IASD MORADA DA SERRA e o retorno no mesmo dia às 13:00 h no
mesmo local.

Caso tenha algum plano de saúde, favor especificar:

Convênio: ___________________________________ Nº Convênio: ______________________

Nome do Titular:_______________________________ Nº Identidade: _______________________
Tipo Sangüíneo: _______ RH:_______

Em caso de emergência avisar a:

Nome: ___________________________ Telefone: __________________

Para todos os fins de direito, DECLARO

Que estou absolutamente consciente dos grandes benefícios recebidos pelo meu (minha) filho (a) como
participante deste evento. Declaro ainda mais, todavia, que com base no princípio da eventualidade em
caso de acidente, O Clube de Desbravadores COLMEIA da Igreja Adventista do Sétimo Dia de
Bairro Nossa Senhora de Fátima tomará todas as providências preliminares e emergenciais que se
fizerem necessárias, acionando-me o de logo, para na qualidade de representante legal do menor, tomar
todas as deliberações e providências de praxe. Declaro-me, também, estar devidamente cientificado de
que, em caso de qualquer indisciplina e/ou infração aos princípios da IASD que ora também declaro
conhecer, que venha a por em risco a vida dele (menor) ou de outros seus companheiros, depois de feitos
todos os avisos que me forem feitos, renuncio como renunciado tem e fica, qualquer suposto direito de
buscar em juízo ou fora dele, em toda e qualquer instância judicial da Liderança da Igreja Adventista do
Sétimo Dia, em razão de dano ou sofrido por meu filho (a).

Sanharó, 04 de março de 2012.

___________________________________________
Assinatura do Pai, Mãe ou Responsável.

RG n°__________________ Órgão Expedidor: _________