DECLARAÇÃO DE QUE NÃO POSSUI CONTA CORRENTE

Eu, ____________________________________________________, portador (a) da

carteira de identidade nº __________________________________, órgão de expedição
_____________ , do CPF nº__________________________ , declaro para os devidos fins que não
possuo conta corrente ou outras modalidades, em nenhuma instituição financeira.

Dessa forma, será necessário a utilização da conta corrente do (a)

__________________________________, registrado no CPF___________________________, para a
realização do depósito bancário, oriundo do sorteio do Prêmio da Dose premiada, a qual fui
contemplado(a), conforme a Medida Provisória n° 357 de 18 de julho de 2021.

Declaro ainda que eu e _________________________________ possuímos vinculo familiar

na condição de__________________________.

Assumo inteiramente a responsabilidade perante o Art. 299, do Código Penal, que versa
sobre declarações falsas, documentos forjados ou adulterados, constituindo em crime de falsidade
ideológica, além disso, declaro que estou ciente de que a inveracidade das informações prestadas
poderão indeferir a solicitação do candidato.

DADOS BANCÁRIOS:

Agência com dígito: ___________________________________________

Número da conta corrente com dígito: ____________________________

Nome completo do titular: _____________________________________

(ASSINATURA DO CONTEMPLADO)