TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Eu,_____________________________________________________________________________________________, portador(a)

da Cédula de identidade RG nº.__________________________________________________, inscrito(a) no CPF/MF

sob nº. ________________________, residente _________________________________________________________________,

nº. _________, município de ______________________________________________.

REPRESENTADO: ___________________________________________________________________________________________.

AUTORIZO o uso de registro de imagens através de fotografias do domicilio pelo profissional JOSÉ
EDUARDO RODRIGUES OLIVEIRA (Assistente Social) para subsidiar os trabalhos.

AUTORIZO também entrada no domicilio para finalidade averiguação social para contextualização da
realidade.

As fotos serão apenas para uso profissional e poderão ser anexados junto ao processo judicial, como
anexo.

Fica ainda autorizada, de livre e espontânea vontade, para os mesmos fins, a cessão de direitos das

imagens não recebendo para tanto qualquer tipo de remuneração.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo a visita social e o uso acima descrito

sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e
assino a presente autorização.

________________________________, dia _________ de ___________________ de _______________.

______________________________________________________________________________

(Assinatura)

Nome:
Telefone p/ contato: