TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA USO DE IMAGEM

Eu,_____________________________________________________________________
nacionalidade:____________________estado civil:_______________________________

profissão: __________________________, portador(a) da carteira de identidade RG nº.:

_________________________e inscrito(a) no CPF/MFnº__________________________
residente e domiciliado(a) à Rua:_______________ ______________________nº_____
Bairro_______________________________cidade:______________________________,
RJ, responsável pelo(s) menor(es)____________________________________________

___________________________por este instrumento:

AUTORIZO o Viva Rio (CNPJ 00.343.941/0001-28), com sede na cidade do Rio de

janeiro, por meio do Projeto De Olho No Lixo, a usar em seus meios de divulgação,
imagens, fotos, vozes e falas registradas durante a campanha DE OLHO NO LIXO, DE
OLHO NO CORONAVÍRUS, em qualquer publicação ou menção que venha a ser feita na
mídia em geral, ou Redes Sociais do Projeto De Olho No Lixo. Por esta ser a expressão
da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser
reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Rio de Janeiro, ______/______ /2020

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Assinatura