TERMO DE AUTORIZAO DE USO DE IMAGEM E AUDIO

Neste ato, ____________________________________________, nacionalidade

________________, estado civil ________________, portador da Cdula de identidade RG
n.__________________ , inscrito no CPF/MF sob n _________________________________,
residente Av/Rua ___________________________________ , n. _________, municpio
de ________________________________/Paran. AUTORIZO o uso de minha imagem e
udio em todo e qualquer material entre fotos e documentos, para ser utilizada no programa
#Desafio181dias da Oxxis Academia LTDA ME., com sede na Avenida Camilo di Lellis,
n 49, Centro, Pinhais/ PR, sejam essas destinadas divulgao ao pblico em geral. A
presente autorizao concedida a ttulo gratuito, abrangendo o uso da imagem acima
mencionada em todo territrio nacional e no exterior, das seguintes formas: (I) out-door;
(II) busdoor; folhetos em geral (encartes, mala direta, catlogo, etc.); (III) folder de
apresentao; (IV) anncios em revistas e jornais em geral; (V) home page; (VI) cartazes;
(VII) back-light; (VIII) mdia eletrnica (painis, vdeo-tapes, televiso, cinema, programa
para rdio, entre outros); (IX) redes sociais. Por esta ser a expresso da minha vontade
declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a ttulo de
direitos conexos minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorizao em
02 vias de igual teor e forma.

Pinhais, dia _____ de ______________ de 20__.

(assinatura)

Nome:______________________________ Telefone p/ contato:_____________________

TERMO DE AUTORIZAO DE USO DE IMAGEM E AUDIO

Neste ato, ____________________________________________, nacionalidade

________________, estado civil ________________, portador da Cdula de identidade RG
n.__________________ , inscrito no CPF/MF sob n _________________________________,
residente Av/Rua ___________________________________ , n. _________, municpio
de ________________________________/Paran. AUTORIZO o uso de minha imagem e
udio em todo e qualquer material entre fotos e documentos, para ser utilizada no programa
#Desafio181dias da Oxxis Academia LTDA ME., com sede na Avenida Camilo di Lellis,
n 49, Centro, Pinhais/ PR, sejam essas destinadas divulgao ao pblico em geral. A
presente autorizao concedida a ttulo gratuito, abrangendo o uso da imagem acima
mencionada em todo territrio nacional e no exterior, das seguintes formas: (I) out-door;
(II) busdoor; folhetos em geral (encartes, mala direta, catlogo, etc.); (III) folder de
apresentao; (IV) anncios em revistas e jornais em geral; (V) home page; (VI) cartazes;
(VII) back-light; (VIII) mdia eletrnica (painis, vdeo-tapes, televiso, cinema, programa
para rdio, entre outros); (IX) redes sociais. Por esta ser a expresso da minha vontade
declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a ttulo de
direitos conexos minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorizao em
02 vias de igual teor e forma.

Pinhais, dia _____ de ______________ de 20__.

(assinatura)

Nome:______________________________ Telefone p/ contato:_____________________