DX POR IMAGEM ABDOME Thaís

RETROPERITONEAIS
Cólon ascendente e descendente
DX POR IMAGEM "ABDOME" - Pancreas
Duodeno
Thaís Garcia 5ºP Rins e adrenais
INTRAPERITONEAIS
Nossos objetivos são:
Cólon transverso e sigmoide
Quais os nomes das seguintes estruturas? Qual a alteração dessa imagem?
 Décima primeira costela direita
 Corpo vertebral de T12 (última torácica, pois é a última costela)
 Bolha gástrica
 Ângulo esplênico do cólon com gás (muito acima do cólon

transverso=normal, pois o pcte está em ortostase/em pé)
 Cólon transverso com gás (pcte em pé, ele desce até lá

embaixo=normal)
 Cólon sigmoide com gás

ANATOMIA DO ABDOME
 Sacro
 Articulação sacroilíaca
 Cabeça do fêmur esquerda
 Ceco com gás
 Crista ilíaca
 Ângulo hepático do cólon com gás
 Linha do músculo iliopsoas
ALTERAÇÃO: estrutura hiperdensa, ovalada à E perto da coluna vertebral

(poderia ser uma calcificação no m. ileopseoas E. É provavel ser CÁLCULO
URETERAL PROXIMAL, pois nessa região temos o trajeto do ureter
(possivelmente dando uma hidronefrose, que eu não cossigo ver nesse
exame, a não ser que eu injetasse contraste iodado na veia, fazendo uma
urografia excretora= me permitiria ver o sistema excretor dilatado).
Quais órgãos são retroperitoneais? E intraperitoneais?
DX POR IMAGEM "ABDOME" - Thaís Garcia 5ºP 1 DX POR IMAGEM "ABDOME" - Thaís Garcia 5ºP 2
Características da radiografia normal:
Quanto aos quadrantes, como o abdome é dividido? E quanto às 9 regiões
Presença de gás: até 34 imagens de forma variável, medindo 2,53cm. O
anatômicas, como o abdome é dividido?
cólon contem gás e material fecal, com diâmetro de 35cm
Lembrar que no RX abdominal há sobreposição de estruturas intra e extra-
Nível hidroaéreo com paciente em ortostase: É normal no estômago,
peritoneais, assim como era no RX torácico.
comum no delgado, mas nunca no cólon após a flexura hepática
Por isso, podemos dividir o abdome em quadrantes:
Anormal quando há níveis hidroaéreos em alças dilatadas ou em grande
• Quadrante superior direito • Quadrante superior esquerdo • Quadrante quantidade
inferior direito • Quadrante inferior esquerdo
Ou nas regiões anatômicas:

• Hipocôndrio direito • Epigástrio • Hipocôndrio esquerdo • Flanco direito •
Mesogástrio • Flanco esquerdo • Fossa ilíaca direita • Hipogástrio/pélvica •
Fossa ilíaca esquerda
Para se ter certeza do local certinho da alteração, devemos fazer

uma TC (na radiografia laudamos a região, e não o local exato)!!
MÉTODOS USADOS NA RADIOLOGIA ABDOMINAL
O que temos na imagem abaixo?
1ª coluna: na imagem de cima temos ENEMA OPACO (radiografia Qual a importância e as indicações da radiografia?
contrastada) ⇒ Injeta bário no intestino grosso. Na imagem abaixo IMPORTÂNCIA Grande importância histórica: Por muito tempo foi o único
temos radiografia sem contraste (intestino menos denso e cálculo método disponível. Pode ser:
coraliforme=cálculo renal ramificado mais denso);
Simples/convencional (sem contraste) OU contrastado com bário (não
2ª coluna: na imagem de cima temos o fígado, vesícula biliar=anecoico injeta na veia): Usado para estudar estruturas do TGI. É usado em 3
e abaixo estruturas hiperecogênucas, formando sombra acústica exames principais:
posterior ⇒ CÁLCULOS BILIARES/COLELITÍASE. Na imagem abaixo
temos um rim, em que o parênquima renal está mais hipoecogênico e o ⇒ EED Esôfago-estômago-duodenografia): formato, parede, se tem ou
seio renal mais hiperecogênico/tem gordura); não alguma lesão nesses 3 órgãos;
⇒ Enema opaco: contraste de bário via endorretal; progressão retrógrada

3ª coluna: na imagem de cima temos cortes axiais do abdome superior
do contraste. Estuda principalmente o reto e o intestino grosso (cólon) -
⇒ fígado (abscesso hepático/área cística/hipoatenuante/lesão
vai progredindo até chegar no ceco, podendo ir até íleo distal;
multiloculada), estômago com contraste (via oral), ao lado o intestino,
abaixo o baço, ao lado a adrenal, aorta, coluna vertebral). Na imagem ⇒ Trânsito intestinal: Estuda principalmente intestino delgado.
abaixo temos fígado com contrasrte nas veias do sistema porta,
Contrastada com iodo (injetado na veia, mesmo usado na TC Usado
estômago, rins, intestinos delgado e grosso, baço, aorta, coluna
na urografia excretora, avaliando a [contraste] nos rins e a eliminação
vertebral etc);
do contraste
4ª coluna RM tem constraste maior): na imagem de cima temos corte
Ainda é muito usada, em especial nos casos de abdome agudo, pois
coronal com sequencia ponderada em T2 vemos fígado com hipossinal,
possui grande disponibilidade, rápida, barata e simples.
bile com hiperssinal, estômago e intestinos. Na imagem abaixo temos
corte axial em T2 (líquor ao redor da medula com hiperssinal): lesão Vem perdendo espaço para a USG e para a TC na urgência.
hepática com hiperssinal (hemangioma hepático/lesão focal + comum) A radiografia não é padrão-ouro para NADA. Dosar custo-benefício e
disponibilidade.
INDICAÇÕES
Abdome agudo, em especial obstrutivo (por causa da alteração na

distribuição dos gases intestinais) → ar é hipodenso (mais preto)
Abdome agudo perfurativo 2º): Pneumoperitônio perfurativo (ar fora

das alças intestinais)
Cálculos renais (não são todos, apenas quando é muito denso, como
cálculo formado por oxalato de cálcio). Conseguimos ver a progressão
do cálculo (se ele está ou não sendo elimiando)
Visceromegalias: Principalmente pois os órgãos aumentados tendem a

deslocar as alças intestinais. Assim, temos noção que tem algo ali
aumentado de volume
Paciente expira, para, segura a respiração e tira o RX → Portanto, é em
apneia, no fim da expiração
Incluir desde a sínfise púbica até o diafragma
Anel na topografia do íleo (densidade maior que a do denso) ⇒ quadrante

Como é a obtenção da imagem no abdome agudo?
inferior direito do abdome
Fazer, no mínimo, 3 incidências, sendo:
 RX de tórax ou cúpulas diafragmáticas
Procurar por patologias torácicas
Melhor incidência na busca por pneumoperitônio (pois o ar sobe)
 RX simples do abdome com paciente deitado
Visualizar o padrão de distribuição gasoso
Visualizar as linhas referenciais, como a linha da gordura peritoneal e do

músculo iliopsoas
Visualizar massas de partes moles ou visceromegalias, deslocando as

alças intestinais
Como é a obtenção da imagem da radiografia panorâmica?
 RX simples do abdome com paciente em ortostase (em pé)
Paciente em decúbito dorsal
Incidência AP
Observar níveis hidroaéreos (ar sobe e líquido desce, formando uma
linha bem retinha, indicando obstrução intestinal)
Busca por coleções intra-abdominais com gás
Imagem: Pneumoperitônio (sinal da meia lua). Paciente teve abdome

agudo perfurativo ⇒ o ar sai do estômago ou do intestino e vai para a
cavidade peritoneal.
Linhas referenciais= gordura pré-peritoneal e linha do m. ileopsoas. Nível

hidroaéreo=OBSTRUÇÃO INTESTINAL.
Imagem: Protocolo do abdome agudo com incidências anormais. Decúbito

dorsal, ortostase e tórax, respectivamente, da esquerda para a direita.
Qual a alternativa para avaliar pneumoperitôneo em pcte que não consegue
No decúbito dorsal, percebemos mais gás do que o normal. Além disso,
ficar em pé (ex.: pcte grave internado)?
as alças intestinais estão aumentadas.
Fazer RX em decúbito lateral E com raios horizontais (tende a jogar o ar
Em ortostase, percebemos níveis hidroaéreos, devido uma obstrução
para entre o fígado e o diafragma= AR SOBE
do intestino delgado (padrão alto).
No RX de tórax, há alterações nas bases pulmonares bilaterais, maiores

à E, com provável consolidação e derrame pleural à E (obliteração do
recesso costofrênico).
 Calcificações patológicas:
Definir etiologia
Definir anatomia radiográfica (localização da calcificação).
LEMBRAR DO SINAL DA SILHUETA: em qual lobo provável está a

consolidação abaixo?
LOBO MÉDIO ⇒ pois há perda do contorno do AD (sinal da silhueta) e,
sabemos, que o coração (em perfil) fica no lobo médio.
Rotina para avaliação da radiografia simples:
 Distribuição gasosa:
Observar calibre das alças do intestino delgado e grosso
Observar presença de níveis hidroaéreos, com paciente em ortostase
 Sombras renais:
LEMBRAR DO SINAL DA SILHUETA: também usamos para radiografia de
Observar eixo e tamanho
abdome. Mas como? Qual a alteração que vc observa nos rins desse paciente
 Linhas referenciais do abdome: abaixo?
Observar linha do músculo psoas Conseguimos separar bem o rim do m. ileopsoas pq há gordura entre
Observar linha de gordura préperitoneal eles (hipodenso) ⇒ E se houver densificação /edema dessa gordura?
fala a favor de processos inflamatórios (densidade fica semelhante a do
 Visceromegalias ou massas:
m. psoas e do rim), perdendo o contorno na radiografia
Observar tamanho do fígado
ALTERAÇÃO: hidronefrose/pelve renal e ureter proximal esquerdos bem
Observar tamanho do baço dilatados → Provável cálculo renal lá em baixo.
Procurar por rechaço de alças intestinais, indicando visceromegalia ou

massa
 Gradil costal e partes ósseas:
Observar costelas
Observar corpos vertebrais
Observar tecido subcutâneo
... CHECKLIST ... dos pulmões normais. NÃO temos dilatação de alças delgadase intestino
grosso normal.
Supino ou ortostase?
Tente traçar os contornos do fígado, baço, rins. Visceromegalias?
Linha do psoas visível? (se apagado → Inflamação → sinal da silhueta)
Há calcificações patológicas ou estruturas radiopacas?
Tente determianr posição do estômago, delgado e cólon: distribuição

normal? Há dilatação de alças?
Gás fora de alças intestinais?
Alguma alteração óssea como fraturas ou lesões?
O que vemos na imagem abaixo?

Imagem: Radiografia em ortostase (conseguimos ver bolha gástrica). É
possível observar o contorno do rim direito. Não há alterações nas costelas
e demais ossos. Há pouco gás nas alças intestinais. É possível observar a
gordura pré-peritoneal. Tem uma bolinha mais branca à D (é um cálculo
renal, projetada no processo transverso direito da vértebra L3.
📢 Sempre olhe a distribuição gasosa:
ESTÔMAGO: sempre vai ter gás
ALÇAS DO DELGADO: até 34 alças não distendidas, medindo até 2,53cm
CÓLON: muito comum termos gás, especialmente sigmoide e reto
RADIOGRAFIA NORMAL, exceto pelo pequeno aumento do baço e do

fígado: Vemos bem o contorno inferior do fígado e do baço (este um
poquinho aumentado. Rins (polo superior e inferior). Linha do psoas. Bases
Imagem: É possível observar fígado chegando até o osso
ilíaco=Hepatomegalia rechaçando as alças intestinais (ângulo hepático
está deslocado para a parte mediana do abdome). É uma criança (sei disso
pq as sínfises ainda estão abertas, além da coluna vertebral tb ser bem
típica de criança).

Imagem: Padrão clássico de abdome agudo obstrutivo (padrão alto/de
intestino delgado), com distensão do intestino delgado (padrão de moedas
empilhadas). Observe váaarios níveis hidroaéreos, o que comprova a
obstrução (ortostase). É possível ver um objeto radiopaco à esquerda,
correspondendo à extremidade da sonda digestiva (propositalmente).
Esplenomegalia rechaçando alças intestinais (contorno inferior do baço

chegando quase na cavidade pélvica)
O que vemos nas imagens (radiografia e TC abaixo?
Radiografia: Temos uma pobreza de alças intestinais na região central e

um deslocamento para superior das alças intestinais. Provavelmente é
O que vemos na imagem abaixo? uma lesão expansiva/massa de origem pélvica, causando rechaço
intestinal para cima.
Imagem: Hepatomegalia e esplenomegalia, respectivamente, com rechaço
do intestino e do estômago.
TC: me permite concluir que a alteração é no útero. Diagnóstico: útero
miomatoso volumoso (vários nódulos no útero com diferentes
composições). Nesse caso, paciente tomou contraste iodado (via oral).
Na letra B, temos a bexiga deslocada para a direita.
O que é o sinal de Rigler?

SINAL DE HIGLER: indica pneumoperitônio (gás fora da alça). Está presente
quando conseguimos ver o contorno tanto interno quanto interno do órgão,
indicando ar tanto dentro quanto fora do órgão.
📢 PROCURE POR GÁS FORA DO INTESTINO!!!

⇒ Onde deve ter gás? Somente dentro do trato digestivo (estômago,
intestino...). Se está fora=anormalidade!!
O que temos abaixo?
Nesses casos, provavelmente temos um quadro de abdome agudo

perfurativo: trauma, úlceras pépticas perfuradas ou complicações de
abdome agudo inflamatório (apendicite, diverticulite) ⇒
PNEUMOPERITÔNIO.
O gás também pode estar dentro da parede intestinal. Como denominamos

essa situação (vide nas imagens abaixo)?
PNEUMATOSE INTESTINAL ⇒ diversas causas: abdome agudo vascular e Na imagem à D vemos a árvore biliar/radiografia com zoom: ducto
enterocolite necrotizante em crianças. hepato-colédoco + ducto pancreático principal (ou duto de Wirsung) ⇒
hipodensidade da árvore biliar, devido ao gás.
OBS Tomar cuidado para não confundir sinal de Rigler com pneumatose
intestinal. Posso afirmar que no sinal de Rigler o contorninho é branco, pois
é a parede do intestino (parte densa). Na pneumatose, o contorninho é No fígado NÃO é para ter nada preto na TC. Se tuver algo preto
preto (ar)? pode ser 2 situações: 1 aerobilia/gás na via biliar; 2
aeroportograma/gás no sistema porta
O que vemos na TC (janela pulmonar) abaixo?
TC com pneumatose intestinal (ar está dentro da alça, e não na cavidade

peritoneal).
📢 PROCURE POR CALCIFICAÇÕES PATOLÓGICAS!!!

O que temos em cada uma das 3 imagens abaixo?
1ª IMAGEM calcificação em 1/3 inferior do rim esquerdo (cálculo renal

esquerdo sem obstrução);
2ª IMAGEM calcificação na pelve/bexiga (cálculo vesical);
3ª IMAGEM trajeto entre o rim esquerdo e a bexiga (ureterolitíase

esquerda).
O que vc observa abaixo? Qual o nome dessa alteração?
Imagem: Aerobilia/pneumobilia (gás na via biliar).
Imagem à E TC mostrando aerobilia (gás na via biliar). Na TC o gás fica

beeem preto (desenha as vias biliares).
Qual a alteração? Qual a alteração?
Bolinhas calcificadas no hipocôndrio direito ⇒ CÁLCULOS NA VESÍCULA Não há nenhuma alteração ⇒ Flebolitos pélvicos (são fisiológicos!!. São
BILIAR/COLELITÍASE bolinhas calcificadas na pelve as quais podemos confundir muito com
cálculo vesical e com ureterolitíase distal.
Os flebolitos pélvicos são achados residuais normais. Geralmente o

apêndice epiplóico do cólon "torce", se solta na cavidade e vai parar na
escavação pélvica!!
O que há de errado?
Qual a alteração? Imagem: Lesões escleróticas hiperdensas difusas nos ossos (bolinhas
branquinhas bem delimitadas). São metástases (múltiplos nódulos
Imagem: Calcificações no abdome superior (setas), provavelmente no
hiperdensos).
pâncreas (pancreatite crônica).
RADIOGRAFIAS CONTRASTADAS
Existem 2 tipos de contraste na radiografia: à base de bário (usado para

Se o contraste for injetado via endoretal retrograda, temos o exame enema opaco, usado
estudar TGI; adm via oral ou endorretal) e à base de iodo (via endovenosa;
para avaliar o cólon. Nesse caso, faz-se radiografias seriadas pós introdução de contraste à
estuda TU ⇒ Vemos com alta densidade base de bário via endorretal para avaliar morfologia, dinâmica, elasticidade parietal, contorno
e lesões. Além do contraste, injeta também um pouco de ar.
Radiografia esôfago-estômagoduodenografia EED:
Enema opaco:
Imagem 1: É possível observar o esôfago constratado, estômago (contraste mais acumulado

no fundo e no antro) e duodeno (bulbo, vertical, horizontal e ascendente). Imagem 2: Fundo
do estômago; Corpo do estômago; Antro doestômago; Porção vertical do duodeno; Porção Injeta contraste endorretal
horizontal do duodeno; Porçãoascendente do duodeno; Ângulo de Treitz; Jejuno.
Qual o nome das estruturas da imagem abaixo?
Ângulo de Treitz= divide duodeno do jejuno
 Apêndice cecal
Trânsito intestinal:  Ceco
 Cólon ascendente
 Flexura hepática
 Cólon transverso
 Flexura esplênica
 Cólon descendente
 Cólon sigmóide
 Reto
Urografia excretora:
Radiografias seriadas 0, 5, 10, 15 minutos) após administrar contraste iodado

via endovenosa.Esse contraste será eliminado pelos rins. Nesse exame, é muito
fácil ver o formato dos rins e os cálices renais, pois eles estão com contraste.
Também é bom para ver os ureteres. Imagem: Urografia excretora normal.
O que vc avalia na seguinte imagem?

Enema opaco anormal. Há várias saculações no sigmoide, descendente,
transverso, ângulo hepático e ascendente. Essas saculações são
divertículos. Dx: Doença diverticular dos cólons difusa. O que é diferente
da diverticulite (oclusão da luz do divertículo, inflamando-o, o que não
conseguimos ver na radiografia).
recorrentes). Cateteriza a bexiga e vai injetando constraste. O ideal é que não
volte nenhum constraste no ureter.
Na primeira imagem é possível observar estenose da uretra (trauma e uretrites recorrentes).

Nas demais imagens, refluxo vesicoureteral à esquerda (contraste voltando para ureter).
Qual o dx da imagem abaixo?

ULTRASSONOGRAFIA
URETEROLITÍASE À ESQUERDA
A imagem é mais difícil de ser interpretada. É mais barato e mais disponível,
Não consigo ver hidronefrose (dilatação do sistema coletor). Conseguiria principalmente quando comparada à TC. Não usa radiação ionizante (diferente
ver se eu tivesse injetado contraste (pobreza de contraste no ureter distal e da TC e da radiografia). Não usa contraste na maioria das vezes (importante
dilatação da região acima do cálculo) para paciente nefropatas, uma vez que o contraste iodado da TC é
nefrotóxico). Não invasivo. É móvel, e isso é bom para a UTI e centro cirúrgico.
É dinâmico: usa movimentos durante o exame. Útil para guiar biópsias
percutâneas. É útil para o FAST do trauma USG do trauma focada no abdome):
Busca por líquido/ sangue na cavidade FAST + ⇒ Laparotomia (sangue na
cavidade abdominal)).
Desvantagens:
Operador dependente
Limitado para pacientes obesos (preferir TC
Ruim para pacientes com muitos gases (distensão abdominal) → Gás é

inimigo do ultrassom!
Nunca pedir ultrassonografia para pacientes com suspeita de abdome

Uretrocistografia retrógrada e miccional: agudo obstrutivo e perfurativo (levar para TC. Pedir para
inflamatório.
Administração retrógrada de contraste iodado via uretral. Avalia estenoses de
uretra e refluxo vesicoureteral. Um dos poucos exames que ainda é MUITO
usado. É o melhor exame para avaliar contorno da uretra. Também é muito Indicações:
usada para avaliar refluxo vesicoureteral em crianças (comum em infecções Observar vesícula biliar: USG é o melhor método; Muitos cálculos não
aparecem na TC; Se paciente com dor no hipocôndrio direito → USG é
exame de escolha; É necessário jejum de 6 horas, a fim de distender a
vesícula biliar, para avaliar bem a parede
Rim normal, com seio hiperecogenico.
Vesícula biliar no jejum (à esquerda) e pós-prandial (à direita).
Litíase renal, com cálculo hiperecogênico gerando sombra acústica posterior.
Pelve feminina: USG é muito boa para avaliar pelves e anexos, só perde
para a RM; Não pedir TC
Pelve masculina: USG de próstata é muito pedido para avaliar o tamanho

USG da vesícula biliar evidenciando colelitíases. Cálculos hiperecogênicos com sombra da próstata e sinais de bexiga de esforço (parede espessada)
acústica posterior. NÃO temos colecistite (espessamento da vesícula biliar)
Testículos: USG é boa para avaliar escroto agudo. Nesse caso, pedir USG
Litíases urinárias: A melhor opção é a TC, mas dá pra usar USG com Doppler.
Os diagnósticos principais para dor testicular aguda: Orquite

(inflamação → Aumento do fluxo no Doppler) e torção testicular
Diminuição do fluxo no Doppler)
Rastreio de nódulos hepáticos em pacientes com hepatopatia ou

cânceres conhecidos
À esquerda, USG longitudinal. É possível ver o córtex, que é mais hiperecogênico do que a
medula, que é hipoecogênica, por conter mais líquido. À direita,USG transversa. No meio, o
seio renal (branco) e ao redor o contorno renal (mais escuro).
USG do fígado normal, com textura homogênea e contorno liso. As bolinhas pretas são os
Carcinoma urotelial. Lesão tumoral vegetante. Com Doppler, provavelmente esse tumor é
vasos. À direita temos as veias hepáticas (lembrar que sangue em movimento fica ANECÓICO
vascularizado
na USG.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Acompanhamento de lesões já conhecidas no rim, fígado etc (tumores
benignos no rim e hemangiona no fígado..) Possui ótima resolução espacial, com reconstruções multiplanares. Padrão-
ouro na maioria dos casos de abdome agudo EXCEÇÃO colelitíase e abdomes
Abdome agudo inflamatório relacionado com apendicite, principalmente
agudos vasculares= melhor com angiotomografia). É rápida e está cada vez
em pacientes magros e crianças
mais disponível.
LIMITAÇÕES alças intestinais (nunca pedir para diverticulite) e pâncreas
Desvantagens:
(retroperitoneal)
Uso de radiação ionizante
Bexiga:
Uso de contraste iodado em pacientes com nefropatia, pois o contraste é
nefrotóxico
Limitação: Pelve feminina O melhor é RM e depois USG.
Quanto mais gordura visceral, melhor para avaliar (pois a gordura espaça as
alças intestinais e demais órgãos).
Imagem: Bexiga normal. Mensura-se o volume da bexiga por 3 eixos. O normal é a bexiga ter
paredes finas. Bexiga de esforço=parede fica irregular, devido ao aumento volumétrico
prostático.
Na sem contraste, a aorta é escura. Na arterial, a aorta aparece muito densa. Na fase portal,
a densidade da aorta já diminuiu. Na fase excretora, a densidade da aorta diminuiu e tem
contraste na via excretora. É possível observar 2 lesões hepáticas, bem vistas na fase portal
Comparação da TC com o RX. No RX, temos sobreposição das estruturas. Na TC, (clássico hemangioma). Sabe-se que é hemangioma devido ao padrão que o contraste entra
conseguimos ver muito bem os órgãos em determinado corte. Na linha pontilhada, tem-se a no hemangioma (primeiro na periferia, depois no centro).
linha do psoas.
Protocolos TC
Em praticamente todas as TC usamos contraste endovenoso. Só tem 2

indicações sem contraste:
Urolitíase
Pacientes com contraindicações: alergia grave ou nefropatia; se for alergia

leve, usar corticoide e fazer contraste
Lesão, que, na fase arterial possui periferia descontínua e globuliforme. Na fase portal, enche
de fora pra dentro. Na fase tardia, está bem cheia de contraste.
Fases com contraste endovenoso no rim:
Nessa imagem vemos um cálculo no ureter direito, gerando hidronefrose à montante (não
necessita de contraste).
Na tomografia com contraste fazemos: Pré-contraste + 3 fases básicas

(arterial, portal e tardia/ excretora). O número de fases depende da indicação
clínica: É fundamental preencher de modo adequado o pedido médico.
Na fase arterial, o córtex renal realça antes da medula. Na fase portal, está tudo homogêneo.
Na fase tardia, os cálices e a pelve já estão na pelve renal, sendo eliminado.
A polpa vermelha realça primeiro que a polpa branca. Na fase arterial, há aspecto
heterogêneo, do tipo tigroide. Na fase portal, o realce fica homogêneo (avaliar lesões nessa
fase).
ANGIOTOMOGRAFIA DO ABDOME
Muito boa para avaliar:
Aneurismas
Oclusões arteriais agudas
Estenoses vasculares
Pré-contraste; Fase arterial; Fase portal e Fase excretora.
Fases com contraste endovenoso no baço:
Angiotomografia evidenciando placas de ateroma.
mais).
Avaliar vias biliares ColangioRM. Cálculos pequenininhos podem passar

despercebidos, por isso o USG é padrão ouro. Tirando essa condição, pode
usar RM, que é muito bom.
Avaliar pelve feminina (endometriose, lesões ovarianas e uterinas)
Avaliar a próstata RM multiparamétrica). Não usa radiação ionizante. USG é

mt ruim para detectar CA próstata.
O contraste paramagnético é mais seguro do que o contraste iodado usado

na TC, pois é menos alergênico e menos nefrotóxico. É uma escolha em
pacientes com contraindicação ao contraste da TC.
Limitações:
Aneurisma de aorta abdominal (dilatação fusiforme da aorta abdominal infrarrenal até a
bifurcação com trombos murais). Artefatos de movimentação respiratória e peristalse das alças intestinais →
Ruim para pacientes com muito dor, que não conseguem ficar parados, não
conseguem fazer apneia certinho
Demorado Dura até 1 hora facilmente)
Alto custo
Menos disponibilidade
Ruim para pacientes claustrofóbicos (tubo da RM é estreito).
Sequências:
T1 “em fase”: Não tem a linha preta ao redor dos órgãos
T1 “fora de fase”: Tem tipo uma linha preta ao redor dos órgãos (contorno
Dissecção aórtica, com padrão de duplo lúmen. Luz falsa é maior e luz verdadeira é menor e com canetão preto=tinta nanquin)
com mais contraste na fase arterial. Na 2ª imagem perceba que uma artéria renal sai da luz
OBS É importante fazer os dois para identificar alterações gordurosas, como
verdadeira e outra sai da luz falsa (o que provavelmente gerará isquemia do rim esquerdo).
na esteatose hepática.
ANATOMIA TOMOGRÁFICA T2: Líquido brilha (vesícula biliar com bile, líquor envolta da medula). Pode
Na prática ser com saturação de gordura (apaga a gordura) ou sem saturação de
gordura.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
T1 com contraste: Faz aquelas 4 fases ⇒ Précontraste; Arterial; Portal;
Dificilmente será o primeiro exame na urgência e avaliação do paciente com dor
Excretora
abdominal (usa mais a TC e a USG. Usado para:
Excelente para avaliar lesões focais no pâncreas, adrenais, rins e fígado (a

TC também é muito boa nesses casos, mas RM dá algumas informações a
Microcálculos no ducto colédoco (coledocolitíase). Há dilatação do colédoco e das vias intra-
hepáticas.
Qual o dx da imagem abaixo?
Ducto colédoco repleto de microcálculos, dilatando o ducto colédoco e as

vias biliares intra-hepáticas. Vemos a vesícula biliar tb repleta de cálculos
Comparar o sinal do fígado em T1 em fase e T1 fora de fase. Tudo que cai muito
(bolinha escura com um furinho no meio logo abaixo do fígado) ⇒
de sinal na T1 fora de fase é porque tem gordura. O contrário, com queda do
COLEDOCOLITÍASE MÚLTIPLA com dilatação das vias extra e intra-
sinal da T1 em fase é por acúmulo de ferro.
hepáticas à montante.
ESTEATOSE HEPÁTICA: Queda de sinal do fígado na T1 fora de fase, em relação à T1 em

fase.
ColangioRM
Sequência ponderada em T2, sem contraste.

Angio-RM de abdome:
Dá pra fazer diagnósticos de aneurisma e dissecções. No entanto, devido aos

artefatos de movimentação, a imagem não fica tão nítida como na TC.
 Há gás fora das alças intestinais? No fígado? Pneuportinôneo (espaço
entre fígado e diafragma)?)
 Há alguma alteração óssea: Fraturas? Lesões?
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Síndrome clínica caracterizada por dor abdominal que se iniciou há horas antes
do atendimento. Necessita de tratamento clínico ou cirúrgico de emergência.
São fundamentais exames de imagem, exames laboratoriais e agilidade para
rápida terapêutica.
Tipos de abdome agudo:
Obstrutivo*
Inflamatório*
Perfurativo*
Vascular (isquemia venosa ou arterial) Na suspeita de abdome agudo obstrutivo, não pedis USG de maneira aguda O
Traumático GÁS É INIMIGO DO ULTRASSOM, exceto em crianças. Lembrar que o trato
digestório é unidirecional.Qualquer obstrução do trato digestório causará
Relembrando check-list da radiografia de abdome:
dilatação das estruturas acima da obstrução EX Obstruiu jejuno → Dilata
 Identificar se paciente está em supino ou ortostase (em pé): Para isso, estômago). É importantíssimo diferenciar o ponto da obstrução: Obstrução alta
olhar se tem nível da bolha gástrica VS Obstrução baixa). O marco é a válvula íleo-cecal.
 Tentar traçar contornos do fígado, baço e rins. Há visceromegalis? Há Obstrução alta: Acima da válvula ileocecal Intestino delgado)
rechaços dos órgãos?
Obstrução baixa: Abaixo da válvula ileocecal Intestino grosso)
 A linha do psoas está visível?
Ps: para avaliar se é alta ou baixa, precisa pedir radiografia em decúbito dorsal
 A gordura pré peritoneal está visível? (supino).
 Tem calcificações patológicas ou estruturas radiopacas? CLASSIFICAÇÃO ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
 Determinar posição do estômago, intestino delgado e cólon: A distribuição Mecânico: Há algum fator obstrutivo, frequentemente segmentar, com
está normal? Há dilatação de alças? dilatação à montante (acima/atrás) da obstrução. Pode ser:
Na câmera gástrica
No intestino delgado Diagnóstico de exclusão (não
aparece massa ou hérnia no RX;
No intestino grosso
Acontece em pacientes com
Funcional: Não há fator obstrutivo evidente, mas há distensão difusa das antecedente de cirurgia, devido
alças intestinais (vê muito gás na radiografia), causada por alguma manipulação das alças;
alteração sistêmica (em geral, em pacientes graves em UTI Conseguimos ver o ponto de
transição do calibre; É normal
vermos espessamento parietal da
alça de intestino delgado, no
ponto de transição do calibre
Hérnias externas 15%
Hérnias internas
Malformações
Tumores
Emaranhado de Áscaris
Corpo estranho
Bezoares (fitobezoar e tricobezoar): Materiais não digeridos EX cabelo,

fibras vegetais)
Cálculo biliar: Podem entrar, por alguma fístula, no duodeno (o mais

comum é obstruir o íleo, sendo chamado de íleo biliar)
ALTA: Vemos gás em alças dilatadas, na região central do abdome Intussuscepção intestinal (invaginação)=segmento alça entra em outro
(mesogástrico); Sinal clássico: Padrão empilhamento de moedas (válvulas segmento de alça
coniventes); O diâmetro do intestino é maior que 3 cm no RX; O diâmetro do
intestino é maior que 2,5 cm na TC; Pacientes com histórico de cirurgia e com ACHADOS RADIOLÓGICOS
abdome agudo obstrutivo ⇒ Pensar em brida (aderência). Dilatação das alças do delgado
BAIXA: O cólon faz como se fosse uma moldura na periferia do abdome; Para Diminuição do calibre das alças de intestino grosso
ficar mais fácil, procurar as haustrações do cólon (irregularidades na parede); A
Presença de níveis hidroaéreos (acima de 2 ou 3, maiores que 2,5 cm)
alteração é periférica; É mais comum que a alta; O diâmetro do cólon>6cm; O
diâmetro do ceco>9 cm; Há pobreza de gás abaixo da obstrução (à jusante),
devido a obstrução
CAUSAS DE OBSTRUÇÃO ALTA
Bridas/ aderências 60%:
Quarta porção: Vertical ascendente
Ângulo de Treitz: Ponto de fixação (transição duodeno-jejunal)
Jejuno: Fica na parte mais superior e à esquerda do abdome.
40% proximais da extensão total 23 metros)
Possui pregas (projeções digitiformes)
Íleo: Fica na parte mais inferior e à direita do abdome
60% distais da extensão total • Não tem pregas. Possui a mucosa lisa.
TRÂNSITO INTESTINAL NORMAL
O que vc avalia na imagem abaixo?
B Corpo do estômago
Duodeno: C Antro
Primeira porção: Bulbo duodenal D Piloro
Segunda porção: Vertical (é onde chega a papila duodenal) E Bulbo duodenal 1ª porção)
Terceira porção: Horizontal F Porção vertical
G Porção horizontal Alças distendidas
H Porção vertical ascendente Provavelmente a obstrução está no jejuno
J Jejuno (com as projeções digitiformes) Há pobreza de gás no íleo (obstrução tá tampando)
I íleo (mucosa + lisa → QID
Esse pcte fez outra radiografia 2 dias depois:
Mais dilatado
Continua com pobreza de gases no íleo
Paciente não está evoluindo bem
CASO CLÍNICO 1 Fem. 65 anos. Parada na eliminação de gases e fezes. Qual

decúbito? Há obstrução? Qual nível?
Esse pcte realizou radiografia em supina (decúbito dorsal):
Paciente em ortostase (dá pra ver nível líquido na bolha gástrica)
Vemos que as alças de íleo estão bem colabadas, uma vez que a obstrução
não está deixando passar nada
Vemos também a aorta, com calcificações
CAUSAS DE OBSTRUÇÃO BAIXA
Tumores (mais comum: adenocarcinoma do intestino grosso)
Torções (volvo de sigmóide é mais comum):
Sigmoide aparece muito dilatado (forma de grão de café)
Possui forma de U invertido

Padrão de obstrução central, reforçando que é obstrução alta a nível de jejuno Há perda das haustrações
Qual a causa + comum de obstrução de delgado? BRIDAS O sigmóide roda e aponta na direção do quadrante superior direito
(mais comum) ou quadrante superior esquerdo
O reto aparece sem gás, uma vez que obstruiu o sigmóide
Na tomografia, aparece como “sinal do redemoinho”
No enema opaco, aparece como “sinal do bico de pássaro”
Processos inflamatórios (em especial, diverticulite)
Intussuscepção (invaginação)
Por algum motivo, a parede da alça invagina, causando obstrução
Na TC, vemos camadas alternadas de densidade (vasos e gorduraa

companham a invaginação)
Realizou-se, nessa mesma pcte, uma TC ACHADOS RADIOLÓGICOS
Dilatação de alças de cólon com grandes acúmulos de gás, com padrão

periférico
Atenção: Diâmetro de alça de cólon acima de 9cm indica rotura iminente ⇒

Emergência
RADIOGRAFIA distensão de alças intestinais com padrão periférico. Na radiografia não tenho
certeza da causa, precisando pedir uma TC.
Apendice cecal → Ceco → Cólon ascendente → Cólon transverso → Cólon

descendente → Cólon sigmóide → Reto
O intestino grosso possui pregas semilunares, com saculações externas

(haustrações)
Além disso, também apresenta apêndices epiploicos, que são bolinhas de

gordura que podem inflamar (apendagite epiploica)
Paciente em decúbito dorsal
Distensão de alças intestinais com padrão periférico TUMOR NO CÓLON DESCENDENTE: causa da obstrução de intestino grosso. Como é
crônico, levou à perda das austrações.
É possível ver haustrações ⇒ Logo, é intestino grosso
É importante observar que tem gás no cólon ascendente, transverso e

quando chega no descendente, o gás some ⇒ Logo, é possível que tenha
alguma obstrução próxima ao nível do cólon
Obstrução alta, ao nível do delgado ⇒ distensão de alças centrais com

empilhamento de moedas.

Obstrução baixa, ao nível do sigmoide ⇒ distensão de alças periféricas,
Qual o nome desse clássico sinal?
com haustrações
SINAL DA MAÇÃ MORDIDA
O que vc observa na imagem abaixo?
Distensão acentuada de alças intestinais grossas

Na suspeita de abdome agudo obstrutuvo, NÃO PEDIR USG!! Exceto em
crianças, em que conseguimos ver bem a parede da alça (bom para fazer dx de Esse caso é um clássico volvo de sigmóide
intussespção).
Por algum motivo, o sigmóide torce em volta dele mesmo, causando
obstrução. Além disso, prende os vasos, tendo um componente
isquêmico. As bactérias anaeróbica que ficam dentro desse volvo, vão
produzindo gás, causando essa distensão.
Há uma clássica linha hiperdensa no meio da “bolha de gás”, que são as

paredes do sigmóide se tocando
VOLVO DE SIGMOIDE - obstrução intestinal em alça fechada. A 1ª imagem é radiografia, e a

2ª, TC.
CASO CLÍNICO 1 Mulher, 65 anos, dor no hipocôndrio direito, com distensão

abdominal. Dx?
Sinal do bico de pássaro= Add contraste endorretal e vai afilando até
formar um bico de passáro (observe o sinal na 2ª imagem abaixo, logo
abaixo do sinal do redemoinho).
CASO CLÍNICO 4 Fem. 65 anos. Dor HCD e distensão abdominal. Qual o dx?
Seta mais de cima: Gás na topografia do fígado (gás fora do intestino

CASO CLÍNICO 2 O que vc observa abaixo? delgado)
1ª imagem: linha hiperdensa e alça torcida dilatada=volvo do sigmoide + Seta da direita: Empilhamento de moeda (obstrução de delgado)
dilatação difusa de alças de intestino grosso
Seta da esquerda: Cálculo biliar
2ª imagem: sinal do redemoinho= vasos e alças intestinais girando no local
Dx: ÍLEO BILIAR
de torção do volvo de sigmoide
CASO CLÍNICO 3 O que vc observa abaixo?
Um cálculo na vesícula, com o processo inflamatório crônico, faz uma fístula
(fístula colecistoentérica). Esse cálculo sai pela fístula e entra no duodeno, vai
progredindo, até obstruir algum lugar (obstrução alta) ⇒ Tríade de Rigler:
Pneumobilia (gás na vesícula)
Obstrução intestinal alta
Colelitíase ectópica, em geral, na fossa ilíaca direita]
CASO CLÍNICO 5 Fem. 40 anos. Lipoma íleo distal. Intussuscepção íleo-ileal.
SINAL DO ALVO ou "OLHO DE BOI"
Padrão de obstrução alta, de intestino delgado, com distribuição central Ordem das mais comuns: íleo-ileal → íleo-cólica → colo-cólica
• Na tomografia, é possível ver que houve intussuscepção devido a presença No entanto, em crianças, a íleo-cólica é mais comum. A íleo-ileal é muitas vezes
de um lipoma achada em pacientes assintomáticos (sem ser patológico e sem obstruir)
Cirurgia retirando todo o segmento invaginado.
CASO CLÍNICO 6 F, 6 meses.
• Caso de intessuscepção (invaginação) ⇒ FID há segmento de alça dentro de

alça (eixo longitudinal e transversal, respectivamente)
No USG dessa criança vemos que uma NODULAÇÃO, a provável causa dessa invaginação.
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
As principais causas de abdome agudo inflamatório são:
Apendicite aguda: Usa TC
Pancreatite aguda: Usa TC
Colecistite aguda: Usa USG Apendicolito (715% Nos casos em que o apendicolito é calcificado,
conseguimos ver no RX
Diverticulite aguda: Usa TC
Escoliose antálgica 114% Paciente se curva para liberar a tensão do
Exames:
hemiabdome direito. Paciente se curva para a esquerda.
RX é muito limitado, não é bom
Borramento/apagamento da linha do psoas 18% Só conseguimos ver a
USG é bom para vesícula biliar (colecistite aguda) e pelve feminina (doença linha do psoas porque há muito diferença de densidade entre o músculo e a
inflamatória pélvica → Usa-se USTV gordura ao redor dele. Se essa gordura está densificada por causa da
TC é o padrão ouro para maior parte dos órgãos abdominais inflamação, não vemos a linha do psoas.
RM evita de fazer na urgência. Uso tb em gestantes qdo USG for Pneumoperitônio (incomum): Para isso acontecer, o apêndice deve ter
inconclusivo. perfurado e estar bem avançado.
Ps: NÃO devemos fazer TC em gestantes ⇒ é teratogênica!!
APENDICITE AGUDA
É a principal causa de abdome agudo inflamatório na urgência. Há uma

obstrução luminal por fecalito ou hiperplasia linfoide, obstruindo o óstio do
apêndice. Com isso, há uma inflamação e infecção do apêndice. Caso essa
obstrução não seja resolvida, o apêndice supura, causando infecção do
peritônio.O contraste retal não é de rotina.
Clínica: Anorexia; Dor periumbilical migrando para fossa ilíaca direita; Náuseas;
Vômitos; Febre; Blumberg positivo (descompressão brusca no ponto de
McBurney)
Laboratorial: Leucocitose; Leucocitúria, principalmente em crianças
Diagnóstico: É clínico, mas muito raramente esse paciente é operado sem

exames.
As alças ficam paréticas USG temos redução da peristalse de alças).
Complicação: perfuração ⇒ Peritonite
Radiografia: Os achados mais frequentes são NADA! A radiografia vem normal. Tomografia e USG ⇒ Achados mt + evidentes:
Mas, podem ter algumas alterações (caem em prova):
TC: Aumento do diâmetro>6mm; apendicolito; desificação da gordura
Íleo sentinela 1555% São as alças intestinais tentando conter a periapendicular; espessamento da parede com hiperrealce da parede; pequena
inflamação do apêndice. Elas deslocam-se para a região perto da qtde de líquido livre; distensão de alças; abscesso/perfuração.
inflamação e ficam dilatadas
USG: Aumento do diâmetro>6mm com incompressibilidade; apendicolito;
Aumento da densidade de partes moles na fossa ilíaca direita 1233% A hiperecogenicidade da gorgura periapendicular; espessamento da parede com
gordura da região da fossa ilíaca direita, devido à inflamação, fica aumento do fluxo ao Doppler; pequena qtde de líquido livre; redução da
edemaciada, ficando bem branca peristalse de alças; abscesso.
Gás dentro do apêndice cecal= NÃO há apendicite aguda!!
Se tem contraste no apêndice, NÃO é apendicite aguda. Mas não pedimos de rotina esse
exame para pcte com suspeita de apendicite.
APENDICITE AGUDA NA USG
USG mostrando apêndice cecal sem distensão líquida NORMAL. Se eu comprimir com o
transdutor o que acontece? Colaba, pois não há obstrução em sua base. 1ª: apêndice eixo
longitudinal; 2ª: apêndice eixo transverso (logo acima da a. ilíaca).
Vemos apendicolitos (um na ponta e outro na base do apêndice cecal) + distensão líquida +
parede espessada com hiperrealce + gordura periapendicular mais densa (inflamação) +
linfonodos proeminentes (inflamação) + líquido de permeio na gordura hiperdensa +
espessura>6mm.
APENDICITE AGUDA NA TC
SINAL DO ALVO (apontado pelas duas setas): parede espessada com hiperrealce + forgura
periapendicular densificada.
Contraste retal ⇒ em geral, não usamos. Já o contraste EV, é feito em
praticamente todos os pacientes.
Qual exame pedir para apendicite?
Padrão-ouro: TC com contraste
TC sem contraste basta em grande parte
Contraste ER pode ajudar
Crianças e magros: começar com USG

BOLINHA BRANCA é o apêndice cecal distendido.
Gestantes: RM
PANCREATITE AGUDA
Clínica: dor em faixa/barra. Padrão-ouro= TC com contraste!!

Caso + avançado: apendicolito + ruptura do apêndice cecal com formação de abscesso ao
redor (pus) + densificação da gordura.
ÍNDICE DE BALTHAZAR DA TC
SINAL DO CUTOFF.
Não precisamos saber disso para prova agora!!!!
TC vesícula biliar normal com parede normal e gordura hipodensa ao redor.
COLECISTITE AGUDA
Cálculo biliar com sombra acústica posterior.
Alteração perfusional do parênquima hepático perivesilar ⇒ passa mais vasos e contrasta

mais.
DIVERTICULITE AGUDA
A diverticulite pode perfurar, formando abscessos locorregionais.
Colonoscopia mostrando diverticulite (pus dentro).
TRATAMENTO: clínico com sintomáticos (e não cirúrgico)!!! Vemos um hiperdensidade ao
redor dos apêndices epiploicos (inflamação).
APENDAGITE EPIPLOICA
DX DIFERENCIAL: diverticulite aguda. Mas no geral, na apendagite epiploica o pcte chega

com BEG e na diverticulite aguda o pcte chega com MEG. Não vemos os apendices
epiploicos normal na TC, ams se eles inflamam, conseguimos ver.

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RETROPERITONEAIS

Cólon ascendente e descendente

DX POR IMAGEM "ABDOME" - Pancreas

Quais os nomes das seguintes estruturas? Qual a alteração dessa imagem?

 Décima primeira costela direita

 Corpo vertebral de T12 (última torácica, pois é a última costela)

 Ângulo esplênico do cólon com gás (muito acima do cólon

 Cólon transverso com gás (pcte em pé, ele desce até lá

 Cólon sigmoide com gás

 Cabeça do fêmur esquerda

 Ceco com gás

 Crista ilíaca

 Ângulo hepático do cólon com gás

 Linha do músculo iliopsoas

ALTERAÇÃO: estrutura hiperdensa, ovalada à E perto da coluna vertebral

Ou nas regiões anatômicas:

Para se ter certeza do local certinho da alteração, devemos fazer

MÉTODOS USADOS NA RADIOLOGIA ABDOMINAL

O que temos na imagem abaixo?

⇒ Enema opaco: contraste de bário via endorretal; progressão retrógrada

Abdome agudo, em especial obstrutivo (por causa da alteração na

Abdome agudo perfurativo 2º): Pneumoperitônio perfurativo (ar fora

Visceromegalias: Principalmente pois os órgãos aumentados tendem a

Incluir desde a sínfise púbica até o diafragma

O que temos na imagem abaixo?

Anel na topografia do íleo (densidade maior que a do denso) ⇒ quadrante

 RX de tórax ou cúpulas diafragmáticas

Procurar por patologias torácicas

Melhor incidência na busca por pneumoperitônio (pois o ar sobe)

 RX simples do abdome com paciente deitado

Visualizar o padrão de distribuição gasoso

Visualizar as linhas referenciais, como a linha da gordura peritoneal e do

Visualizar massas de partes moles ou visceromegalias, deslocando as

Busca por coleções intra-abdominais com gás

O que temos na imagem abaixo?

Imagem: Pneumoperitônio (sinal da meia lua). Paciente teve abdome

Linhas referenciais= gordura pré-peritoneal e linha do m. ileopsoas. Nível

O que temos na imagem abaixo?

Imagem: Protocolo do abdome agudo com incidências anormais. Decúbito

No RX de tórax, há alterações nas bases pulmonares bilaterais, maiores

Definir anatomia radiográfica (localização da calcificação).

LEMBRAR DO SINAL DA SILHUETA: em qual lobo provável está a

Rotina para avaliação da radiografia simples:

Observar calibre das alças do intestino delgado e grosso

Observar presença de níveis hidroaéreos, com paciente em ortostase

Procurar por rechaço de alças intestinais, indicando visceromegalia ou

 Gradil costal e partes ósseas:

Observar corpos vertebrais

Observar tecido subcutâneo

Tente traçar os contornos do fígado, baço, rins. Visceromegalias?

Linha do psoas visível? (se apagado → Inflamação → sinal da silhueta)

Há calcificações patológicas ou estruturas radiopacas?

Tente determianr posição do estômago, delgado e cólon: distribuição

Gás fora de alças intestinais?

Alguma alteração óssea como fraturas ou lesões?

O que vemos na imagem abaixo?

CÓLON: muito comum termos gás, especialmente sigmoide e reto

O que vemos na imagem abaixo?

RADIOGRAFIA NORMAL, exceto pelo pequeno aumento do baço e do

O que vemos na imagem abaixo?

Esplenomegalia rechaçando alças intestinais (contorno inferior do baço

O que vemos nas imagens (radiografia e TC abaixo?

Radiografia: Temos uma pobreza de alças intestinais na região central e