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RELATO DE CASO

RELATO
EDUARDO ALVES GUILHERME
ROBERTO RATZKE

TRANSTORNO ALIMENTAR SEM OUTRA


ESPECIFICAO (PICA): INGESTO DE SACOLAS
PLSTICAS COMO TENTATIVA DE EMAGRECER
RESULTANDO EM ABDMEN AGUDO
EATING DISORDER NOT OTHERWISE SPECIFIED (PICA):
INGESTION OF PLASTIC BAGS IN AN ATTEMPT TO LOSE
WEIGHT RESULTING IN ACUTE ABDOMEN
Resumo Manual of Mental Disorders (DSM-5) maintained the
Os transtornos alimentares so associados a graves confusing, arbitrary nature of the diagnostic criteria, with
problemas clnicos e psiquitricos, e frequentemente little usefulness in clinical practice.
so subdiagnosticados. Nesse cenrio, a categoria dos Keywords: Eating disorder not otherwise specified, DSM-
transtornos alimentares sem outra especificao (TASOE), 5, public health.
embora altamente prevalente, tem recebido pouca ateno.
Este artigo descreve o caso de um paciente diagnosticado Introduo
com TASOE, mais especificamente pica, que ingeriu Os transtornos alimentares so de interesse para a sade
sacolas plsticas para tentar emagrecer. A histria do pblica em funo de sua associao com graves problemas
paciente e o tratamento adotado so descritos em detalhe. clnicos e psiquitricos, sendo muitas vezes subdiagnosticados.
Lamentavelmente, a reviso dos TASOE proposta na 5 Entre esses transtornos, a prevalncia e heterogeneidade dos
edio do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos transtornos alimentares sem outra especificao (TASOE)
Mentais (DSM-5) manteve os critrios diagnsticos confusos na prtica clnica relevante. A 5 edio do Manual
e arbitrrios, com pouca utilidade na prtica clnica. Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-5)
Palavras-chave: Transtorno alimentar sem outra trouxe uma reavaliao do significado da classificao atual
especificao, DSM-5, sade pblica. dos transtornos alimentares, em especial para a categoria
TASOE.
Abstract A categoria TASOE foi criada para classificar indivduos
Eating disorders are associated with severe clinical and que no entram nas principais categorias diagnsticas dos
psychiatric problems, and are frequently underdiagnosed. transtornos alimentares. Consequentemente, os TASOE
In this context, the category eating disorders not otherwise tm recebido menos ateno, o que leva a um menor
specified (EDNOS), even though highly prevalent, has conhecimento sobre a prevalncia e caractersticas clnicas
received little attention. The present article describes the desse subgrupo. Ainda h poucos estudos sobre o tema;
case of a patient diagnosed with EDNOS, more specifically o estudo mais importante descreve uma prevalncia de
pica, who ingested plastic bags in an attempt to lose weight. anorexia nervosa de 4,87 e 9,46%, de bulimia nervosa de
The patients medical history and the treatment adopted are 14,17 e 15,16%, e de TASOE de 80,90 e 75,38% em duas
described in detail. Unfortunately, revision of the EDNOS grandes populaes de adolescentes (10.123) e adultos
category in the 5th edition of the Diagnostic and Statistical (2.980), respectivamente, nos Estados Unidos1. Outros

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EDUARDO ALVES GUILHERME1, ROBERTO RATZKE2

1
Mdico psiquiatra, Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran (HC-UFPR), Curitiba,
PR. 2 Mdico psiquiatra. Professor adjunto, Departamento de Medicina Forense e Psiquiatria,
Universidade Federal do Paran (UFPR), Curitiba, PR. Professor, Programa de Residncia Mdica
em Psiquiatria, HC-UFPR, Curitiba, PR.

estudos2-4 corroboram a maior prevalncia dos TASOE significativamente. Comunicou, ainda, ter observado que
dentre os transtornos alimentares em ambas as populaes. aquelas vacas ingeriram sacolas plsticas que estavam
No entanto, a prevalncia dos TASOE na comunidade jogadas no pasto, e correlacionou o emagrecimento das
varivel e incerta, principalmente porque no h critrios vacas ao consumo das sacolas plsticas.
diagnsticos positivos nem concordncia entre os autores5 No mesmo ms, o paciente declarou ter iniciado o
sobre o que constitui um caso. consumo de sacolas plsticas com o intuito de emagrecer.
No DSM-5, pica um dos transtornos pertencentes aos Para no correr o risco de vir a bito (como havia ocorrido
TASOE. Tem como caracterstica essencial a ingesto de com os bovinos), ingeriu as sacolas plsticas em pequenos
uma ou mais substncias no nutritivas, no alimentares, pedaos, na quantidade de uma sacola ao dia, durante
de forma persistente, durante um perodo mnimo de 7 dias. No 11 dia, aps o consumo da primeira sacola
1 ms, em pacientes acima dos 2 anos de idade. Se o plstica, segundo autorrelato, iniciou quadro de vmitos, dor
comportamento alimentar ocorrer exclusivamente abdominal e tontura, ficando sem evacuar por 7 dias. Foi
no contexto de outro transtorno mental, ento um levado ao pronto-atendimento do municpio, e, como no
diagnstico distinto de pica dever ser feito apenas se o houve melhora aps medicao sintomtica, foi encaminhado
comportamento alimentar for grave o suficiente a ponto ao Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran
de demandar ateno clnica adicional. A prevalncia de (HC-UFPR) por suspeita de abdome agudo.
pica pouco estudada, sendo maior em indivduos com Deu entrada na unidade de pronto-atendimento do HC-
deficincia intelectual 6 . UFPR em estado geral regular, apresentando dor palpao
profunda no hipogstrio, rudos hidroareos diminudos, sem
Caso clnico sinais de peritonite. No dia da admisso, houve piora do
Paciente do sexo masculino, 21 anos, branco, solteiro, quadro geral do paciente, com vmitos, hiporexia, ausncia
fumicultor, natural e procedente da zona rural do interior de de evacuaes, sem melhora com medicao sintomtica.
Santa Catarina. No dia seguinte, como o quadro permanecia inalterado,
A queixa do paciente foi a seguinte: Comi sacolas plsticas o paciente revelou equipe mdica o histrico recente
porque quero emagrecer. de ingesto de sacolas plsticas, sendo ento submetido
endoscopia digestiva alta (EDA). Foi solicitada tambm a
Histria da doena atual interconsulta psiquitrica.
O paciente referiu que, h 3 anos, quando pesava 99 kg, A primeira EDA revelou eroses lineares < 5 mm na
decidiu emagrecer em virtude das crticas e ofensas proferidas transio esofagogstrica e algumas eroses de antro
por seus tios e primos no ambiente de trabalho (lavoura). cobertas com hematina. Foi detectada presena de corpo
Nessa poca, o paciente referiu ter observado que duas tias estranho em regio pilrica, sem formao de massa rgida
tabagistas engordaram aps a cessao do tabagismo. Por cecal. Foi levantada a hiptese diagnstica de gastrite erosiva
esse motivo, iniciou uso de tabaco e caf com finalidades plana moderada de antro, bezoar e subocluso intestinal.
anorexgenas; rapidamente estava fazendo uso de 60 cigarros/ A primeira avaliao psiquitrica ocorreu na enfermaria
dia e consumindo 5 litros de caf dirios. Seis meses aps o de clnica mdica do HC-UFPR, realizada pela equipe de
incio do tabagismo, como no perdera peso satisfatoriamente, interconsulta psiquitrica 2 dias aps a admisso do paciente.
iniciou comportamento purgativo ps-prandial, que durou 6 O paciente encontrava-se sentado ao leito, com roupas do
meses. Informou ter observado este comportamento em um hospital, e recebeu a equipe de forma cordial, com saudaes.
programa de televiso. Naquele perodo, conseguiu perder Na primeira entrevista, o paciente no se mostrava
15 kg, porm interrompeu o comportamento em virtude de arrependido pelo ocorrido, pois afirmou ter atingido seu
sintomas disppticos. objetivo: perdera 10 kg at ento. Relatou intenso conflito
Subsequentemente, o paciente procurou outra familiar e tambm manifestou desejo de se submeter a
forma de perder peso. Relatou que, durante algumas cirurgia baritrica ou procedimento de lipoaspirao aps
semanas, observou que trs vacas que pastavam prximo a alta, pois gostaria de continuar emagrecendo. Negou
a seu domiclio vieram a bito aps emagrecerem sentir-se triste, incapaz de sentir prazer, falta de motivao

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ou ideao suicida. Tambm negou vivenciar alucinaes e Tratamento


no verbalizou crenas delirantes, assim como negou alguma Foi iniciado tratamento com fluoxetina 20 mg/dia e
vez ter apresentado agitao psicomotora, estupor ou diazepam 5 mg de 8 em 8 horas. No sexto dia de internao,
catatonia, aps receber explicaes sobre o que significavam o paciente foi submetido a nova EDA para a tentativa de
tais termos. Arguido, informou jamais ter se sentido com retirada do corpo estranho, sem sucesso. Caso houvesse
aumento de energia, com pensamentos rpidos, tanto no novo insucesso (na terceira tentativa), o paciente seria
passado quanto no presente. No entanto, manifestou desejo submetido a laparotomia. No 13 dia, as sacolas plsticas
acentuado por cigarro, e, para isso, utilizou o termo fissura foram retiradas por EDA.
por cigarro. Seis meses aps a alta, o paciente apresentou ideao
e planejamento suicida, pseudoalucinaes visuais,
Antecedentes pessoais heteroagressividade, sendo encaminhado para internao
Segundo informaes do paciente, aos 9 anos de idade, psiquitrica integral, onde permaneceu por 2 meses. Na
aps traumatismo cranioenceflico (TCE), iniciou episdios primeira semana aps a alta, por sugesto de um paciente do
caracterizados como crises convulsivas, com remisso aps hospital psiquitrico, houve nova tentativa de emagrecimento,
o uso de valproato de sdio. No entanto, seu rendimento via ingesto de quatro copos de gua sanitria. Foi levado
escolar piorou, no conseguindo desenvolver as atividades ao pronto-atendimento de sua cidade com intensas
escolares satisfatoriamente (ler e escrever). Abandonou a queixas disppticas, sendo encaminhado ao HC-UFPR e
escola 7 anos aps o TCE, aos 16 anos. posteriormente indicada novamente internao em hospital
psiquitrico, a qual no foi aceita pela famlia.
Histria do desenvolvimento Atualmente, o paciente apresenta sintomas ansiosos,
Nada significativo no perodo gestacional e puerprio. melhora da impulsividade, nega pensamentos obsessivos
Recebeu aleitamento materno at os 13 meses de vida. de emagrecer, consome dois cigarros e quatro xcaras de
Apresentou desenvolvimento neuropsicomotor sem caf ao dia, sendo motivado a permanecer abstinente de
alteraes at o TCE, aos 9 anos de idade; a partir de ento, ambos. Faz uso de risperidona 2 mg/dia, topiramato 200 mg/
houve piora do rendimento escolar e abandono dos estudos dia e propranolol 80 mg/dia. Segue em acompanhamento
aos 16 anos. psiquitrico quinzenal e psicoteraputico semanal.

Condies e hbitos de vida Avaliao psicolgica


Vive com a me em zona rural no interior do estado de Quociente de inteligncia (QI) verbal: 79 (limitrofe)
Santa Catarina. O pai faleceu quando o paciente tinha 10 QI de execucao: 65 (intelectualmente deficiente)
anos de idade. Trabalha em fumicultura, ambiente onde que QI total: 70 (limitrofe) conforme a Escala de Inteligncia
encontra os demais familiares: tios, primos, aproximadamente Wechsler para Adultos, 3 edio (WAIS-III)
oito pessoas com quem mantm relacionamento conflitante.
No possui bom relacionamento com a me. Diagnsticos
Faz uso de 100 cigarros/dia e 5 litros de caf/dia h 3 anos. Eixo I: transtorno alimentar sem outra especificao, pica;
No fazia uso de medicao at o momento da entrevista. Eixo II: inteligncia limtrofe;
Faz trs refeies dirias: caf da manh (po e caf), almoo Eixo III: abdome agudo;
(arroz, feijo, macarro, batata e carne) e jantar (mesmo Eixo IV: crticas dos familiares sobre seu peso.
cardpio do almoo). Nega uso de drogas ilcitas, refere
abuso de lcool aos finais de semana (trs garrafas de cerveja Concluso
aos sbados). Os critrios diagnsticos do DSM-IV-TR para TASOE
Dorme aproximadamente cinco horas por dia, sendo apresentavam muitas limitaes: sob a denominao SOE
o sono no reparador. Sente-se sonolento durante o dia. eram descritos vrios quadros clnicos, das mais variadas
Dorme s 21h e acorda s 3h. gravidades. Anorexia nervosa e bulimia nervosa so os mais
Nada digno de nota com relao reviso de sistemas. conhecidos e estudados dentre os transtornos alimentares,

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Mdico psiquiatra, Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran (HC-UFPR), Curitiba,
PR. 2 Mdico psiquiatra. Professor adjunto, Departamento de Medicina Forense e Psiquiatria,
Universidade Federal do Paran (UFPR), Curitiba, PR. Professor, Programa de Residncia Mdica
em Psiquiatria, HC-UFPR, Curitiba, PR.

mas a maioria das pessoas que procuram atendimento 2. Walsh BT, Sysko R. Broad categories for the diagnosis
devido a um transtorno alimentar no preenche os critrios of eating disorders (BCD-ED): an alternative system
para esses diagnsticos7. for classification. Int J Eat Disord. 2009;42:754-64.
Este relato de caso teve o objetivo de mostrar que os TASOE, 3. Bravender T, Bryant-Waugh R, Herzog D, Katzman
assim como a anorexia nervosa e a bulimia nervosa, tambm D, Kriepe RD, Lask B, et al. Classification of eating
apresentam formas graves do ponto de vista clnico, inclusive disturbance in children and adolescents: proposed
com risco vida. Nesse sentido, cresce a insatisfao8 com changes for the DSM-V. Eur Eat Disord Rev. 2010;18:79-
o DSM-5 a respeito dos critrios diagnsticos para TASOE, 89.
que permanecem confusos, arbitrrios, de excluso mais do 4. Button EJ, Benson E, Nollett C, Palmer R. Dont forget
que de incluso. A esperana de que o DSM-5 trouxesse uma EDNOS (eating disorder not otherwise specified):
maior utilidade clnica para esses critrios no foi satisfeita. patterns of service use in an eating disorders service.
Psychiatr Bull. 2005;29:134-6.
Os autores informam no haver conflitos de interesse 5. Fairburn CG, Cooper Z, Bohn K, OConnor ME, Doll
associados publicao deste artigo. HA, Palmer RL. The severity and status of eating
Fontes de financiamento inexistentes. disorder NOS: implications for DSM-V. Behav Res
Ther. 2007;45:1705-15.
Correspondncia: Eduardo Alves Guilherme, Av. 6. Associao Americana de Psiquiatria. Manual
Marechal Floriano Peixoto, 471/33, Centro, CEP 89300-000, Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, 5
Mafra, SC. E-mail: edupsiq@gmail.com edio (DSM-5). Porto Alegre: Artmed; 2014.
7. Walsh BT. Eating disorders in DSM-V: review of existing
Referncias literature (Part 1). Int J Eat Disord. 2009;42:579-80.
1. Merikangas KR, He JP, Burstein M, Swanson SA, 8. Keel PK, Brown TA, Holm-Denoma J, Bodell LP.
Avenevoli S, Cui L, et al. Lifetime prevalence of Comparison of DSM-IV versus proposed DSM-5
mental disorders in U.S. adolescents: results from the diagnostic criteria for eating disorders: reduction of
National Comorbidity Survey Replication-Adolescent eating disorder not otherwise specified and validity.
Supplement (NCS-A). J Am Acad Child Adolesc Int J Eat Disord. 2011;44:553-60.
Psychiatry. 2010;49:980-9.

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