Universidade UniEvángelica de Goiás

Departamento do Curso de Enfermagem

Disciplina: Enfermagem na Saúde do Adulto e do Idoso

Professora: Tatiana Caexeta Aranha
Tema: ICC e HAS

ESTUDO DE CASO 2

M.P.V., sexo masculino, 65 anos foi admitido no Pronto Atendimento de sua cidade
apresentava edema de MMII, jugulares ingurgitadas, reflexo hepato-jugular presente,
com queixa de dor torácica intensa, constante, que teve início há 2 dias. Relatou
também dispneia intensa, constante, que piora com o decúbito e que se mantém
mesmo quando o paciente está em repouso. O paciente tem ICC chagásica e faz
uso de furosemida 40mg, espironolactona 25mg e captopril 50mg.Ex-etilista há 2
anos, ex-tabagista há 7 anos.Nega demais doenças, cirurgias, alergias,
hemotransfusões e neoplasias.História familiar de mãe diabética e hipertensa e pai
hipertenso. A enfermeira no exame físico constatou:estado geral regular, lúcido e
orientado no tempo e espaço, fácies atípica, pálido, cianótico (1+/4+), sudorético,
pele fria, úmida e com pouca elasticidade, enchimento capilar retardado, edema de
MMII 4+/4+). FC: 105bpm , FR: 15 ipm, PA: 160×70 mmHg, T°C: 36,4 Sistema
respiratório: expansibilidade e elasticidade levemente reduzidas em toda a caixa
torácica, timpanismo à percussão, frêmito tórcaovocal e sons respiratórios
diminuídos em todo o tórax, crepitações teleinspiratórias em todo o tórax.Sistema
cardiovascular: ictus cordis palpável, pulso filiforme, bulhas arrítmicas e
hipofonéticas, taquicárdico, sem sopros.Abdome: globoso, edemaciado,
peristaltismo preservado, maciçez móvel, Traube livre, sem massas ou sinal de
irritação do peritônio, fígado palpável, audência de circulação colateral.Membros
superiores: sem edema e demais alterações.Membros inferiores: edemaciados
(4+/4+), com cacifo, sem demais alterações.

Exames complementares

 Hemoglobina: 13,5g/dL
 Hematócrito: 41%
 VCM: 71 fL
 HCM: 29 pg
 CHCM: 33,2 g/dL
 RDW: 12%
 Basófilos: 0%
 Eosinófilos: 0%
 Neutrófilos: 65%
 Monócitos: 7%
 Plaquetas: 198.000/ mm³
 Sódio: 151 mEq/L
 Potássio: 4,4 mEq/L
  Ureia: 40 mg/dL
 Creatinina: 1,1 mg/dL
 Albumina: 2,8 g/dL
 Globulina: 1,5 g/dL
 Colesterol: 89 mg/dL
 Triglicerídeos: 90 mg/dL
 Ácido úrico: 4,8 md/dL
 Sorologia: Trypanosoma cruzi IgG reagente

Pergunta-se:
a) Com Base no quadro clínico apresentado qual a patologia ?
B) Interprete os exames laboratoriais associada com a clinica do paciente e justifique
as alterações do exame com os cuidados de enfermagem.
d) Descreva quais são as condutas inicias do enfermeiro para esse caso justificando
sua assistencial
e) Realize um plano assistencial para esse cliente contendo 5 diagnostico de
enfermagem, com suas intervenções e prescrição de enfermagem justificando sua
resposta