SS, 52 anos, branco, sexo e gênero masculino, solteiro, dentista, natural de Santos (SP),

procedente de Caraguatatuba (SP), não tem religião, tem plano de saúde privado.

Nome da mãe: Celina dos Santos.

Internação: 04/04/2019.
Alta hospitalar: 13/04/2019.

Fonte da história e confiabilidade das informações (FHCI): informações fornecidas pelo

paciente.

Queixa e duração (QD): Desânimo e mal-estar há 9 (nove) dias e olhos amarelados há 1

(um) dia.

História da moléstia atual (HMA): O paciente refere que há nove dias começou a se sentir
mal, com desânimo, dor de garganta de média intensidade, obstrução nasal, e apresentava
febre noturna com temperatura axilar aferida de 39° C acompanhados de cefaleia frontal e dor
nos olhos, ambos de moderada intensidade. Notou que a urina começou a ficar de cor escura,
parecendo chá forte. Com esse quadro resolveu usar por conta própria um anti-inflamatório.
Tomou o medicamento, ibuprofeno 600 mg, de 12 em 12 horas, durante dois dias, e referiu
melhora do quadro, porém a urina ficou cada vez mais escura parecendo refrigerante de cola.
Há um dia observou que suas fezes estavam bastante claras parecendo "massa de
vidraceiro". Nesse mesmo dia, observou que seus olhos estavam amarelos. Como se sentia
cada vez mais desanimado, hoje resolveu procurar auxílio médico no Hospital Municipal. Além
desse quadro referiu que há 6 dias também começou a ter uma “coceira” localizada à 4ª prega
interdigital e porção adjacente do dorso de ambos os pés, constituída por várias lesões
serpiginosas, eritematosas e pruriginosas com crescimento progressivo ao longo dos dias.

Antecedentes pessoais (AP): Nasceu em Santos, onde viveu até os nove anos de idade.
Depois se mudou para Caraguatatuba onde reside até hoje. Lembra que recebeu algumas
vacinas mas não sabe se foram todas as necessárias. Refere que teve escarlatina aos sete
anos de idade, mas não se lembra de outras doenças habituais da infância. Apresentava
amigdalites frequentes entre os 3 e 10 anos de idade, sendo que no último episódio de
amigdalite também apresentou dores articulares quando recebeu o diagnóstico de febre
reumática ficando internado por 15 dias. Após a internação recebeu a orientação para usar
penicilina benzatina 1.200.000 UI a cada 21 dias e parou por conta própria há alguns anos.
Como sequela desenvolveu estenose mitral. Em agosto de 2018 foi operado de hérnia
inguinal, sendo que desde então a cicatriz ficou muito avermelhada, teve crescimento nas
bordas e ainda coça; informou ainda que está aguardando tratamento deste queloide no AME
de Caraguatatuba. Doou sangue em maio e junho de 2018 e nunca foi identificado nenhum
problema. Nega transfusões sanguíneas. Nega contato com pessoas doentes e relações
sexuais de risco.

Hábitos e vícios: Nega uso de drogas ilícitas, tabagismo e não toma bebidas alcóolicas.
Alimenta-se bem e tem dieta a base de arroz, feijão, ovos, peixe e frutos do mar. Raramente
consome carne vermelha. Come frutas diariamente e gosta de saladas. Toma três copos de
leite ao dia.

Antecedentes familiares (AF): Sua mãe encontra-se com boa saúde e o pai vem
apresentando atrofia progressiva de membros superiores e inferiores e se encontra em
tratamento, mas não sabe a causa. O avô paterno teve câncer ósseo aos 76 anos e o avô
materno faleceu de esquistossomose.
Tem uma irmã com 41 anos e um irmão com 45 anos, ambos com boa saúde.
Alega ter planos de mudar-se para algum país onde a razão de mortalidade seja maior, pois
se sente jovem e gostaria de aproveitar a sua “melhor idade” da melhor forma possível.

História psicossocial: Nasceu em Santos (SP) e mora em Caraguatatuba (SP). Tem boa
higiene do sono. Pratica exercícios duas vezes por semana na praia. Trabalha como dentista
em Caraguatatuba. Mora com os pais em casa de alvenaria com infraestrutura básica
adequada.

Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA):

Geral: vide HMA.

Pele e anexos: há um dia notou que a pele está ficando amarelada.
Cabeça: sem queixas.
Olhos: refere olhos amarelados há um dia.
Orelhas: sem queixas
Boca/nariz/garganta: sem queixas.
Respiratório: sem queixas.
Cardíaco: tem diagnóstico de estenose mitral leve e faz acompanhamento com
cardiologista em Santos.
Vascular: sem queixas.
 Gastrointestinal: Tem hábito intestinal de uma evacuação diariamente com fezes
pastosas e sem produtos patológicos.
Geniturinário: Urina escura
Músculo-esquelético: sem queixas.
Neurológico: sem queixas.
Endócrino e Metabólico: sem queixas.
Linfo-hematopoético: sem queixas.

Exame físico geral (EFG):

Paciente em regular estado geral, eupneico, acianótico, afebril, hidratado, ictérico.

PA 120 x 80 mm Hg; Pulso = FC = 80 bpm; FR = 22 ipm; Taxilar = 37,7°C
Peso = 70 kg; Altura = 1,75 m.
Pele quente, úmida e elástica, ictérica ++/++++, com uma telangectasia na região torácica e
pústulas distribuídas em toda a face; cicatriz em região inguinal direita oblíqua de 12 cm de
bordas sobrelevadas, avermelhada, cujos limites ultrapassam a incisão que a originou.
Mucosas úmidas e coradas; freio da língua ictérico ++/++++.
TCSC (tecido celular subcutâneo) escasso e normalmente distribuído, sem edemas. Gânglios
não palpáveis.
Musculatura normotônica e normotrófica.

Exame físico especial (EFE):

Cabeça, pescoço, ouvidos e nariz: sem alterações.

Olhos: apresenta conjuntivas ictéricas ++/++++.
Tórax: sem deformidades, pulmões semiologicamente normais.
Coração: íctus visível e palpável no 5º EICE (espaço intercostal esquerdo) sob a linha
hemiclavicular esquerda, impulsivo (2+/4+). Bulhas e frêmitos não palpáveis. À ausculta
presença de sopro diastólico +/4+ audível no foco mitral e sem irradiação.
Abdome: plano, normotenso, sem retrações ou abaulamentos. Indolor à palpação superficial
e profunda, sem massas patológicas palpáveis. Fígado percutível a partir do 7° EICD (espaço
intercostal direito) e palpável a 5 cm do RCD (rebordo costal direito) sob a linha clavicular
esquerda com bordas finas, superfície lisa e pouco doloroso. Baço percutível no 9° EICE
(espaço intercostal esquerdo) e palpável a 1,0 cm do RCE (rebordo costal esquerdo), sem
anormalidades. Ausência de sinais de ascite. Palpação indolor do ponto cístico. Punho
percussão indolor da região lombar bilateral.
Extremidades: Vide HMA
Sistema ósteo-articular: sem deformidades, limitações de movimento ou sinais
inflamatórios.
Sistema nervoso: consciente, contactuante, orientado no tempo e no espaço. Reflexos
ósteo-tendíneos presentes e simétricos. Não apresenta déficits motores e nem alteração da
força muscular.

Hipótese diagnóstica (HD):

- Hepatite viral.
- Queloide em cicatriz de inguinotomia.
- Estenose mitral secundária à febre reumática.
- Larva migrans cutânea.

Conduta (CD):

Solicitou-se hemograma completo, urina I, dosagem de sódio, potássio, magnésio,

aminotransferases, bilirrubinas, fosfatase alcalina, colesterol, triglicérides, sorologias para
hepatites A, B e C.

Resultados dos Exames:

Hemograma: Ht = 50 % (38 – 52 %); Hb = 15,8 g/dL (13 – 18 g/dL).
Leucócitos = 2.900/mm³ (5.000/mm³ - 10.000/mm³); Plaquetas = 320.000/mm3 (150.000 -
450.000/mm³).
AST (TGO) = 270 U/L (4 – 20 U/L); ALT (TGP) = 780 U/L (2-18 U/L).
Bilirrubina indireta = 2,2 mg/dL (0,0 – 0,8 mg/dL).
Bilirrubina direta = 7,6 mg/dL (0,0 – 0,2 mg/dL).
Fosfatase alcalina = 32,76 U/L (12 – 58 U/L).
Urobilinogênio: negativo.

Sorologia:

HBsAg = não reagente anti-HBc IgM = não reagente

anti-HBc IgG = não reagente anti-HBs = 23 mUI/ml
anti HCV = não reagente IgM anti-HVA = reagente
Tratamento: O paciente foi tratado com hidratação e sintomáticos.

Evolução: O paciente evoluiu bem, apresentando regressão da sintomatologia, melhora da

coloração da urina, fezes mais escuras e discreta diminuição da icterícia cutânea e
conjuntival. Apresentou prurido no primeiro dia de internação, que diminuiu com o uso de
dexclorfeniramina (anti-histamínico) 2 mg VO de 8/8h.
Recebeu alta hospitalar, com a orientação de se manter em repouso, evitar a ingestão de
alimentos gordurosos e retorno ambulatorial em 15 dias, para reavaliação clínica e
laboratorial. Após regressão do quadro de hepatite A.