GISLAINE RODRIGUES

R1CM HURCG
APRESENTAÇÃO DO CASO
 ID: Homem, 57 anos, branco, casado, aposentado (trabalhava em escritório), já trabalhou
em oficina mecânica com uso de solventes e combustíveis), procedente da Nova Inglaterra
 Queixa principal: Tosse persistente e opacidades pulmonares
 HMP: Poliartrite nodosa (há 6 anos), TVP, DRGE, pancreatite (por coledocolitíase), HAS,
dislipidemia, DM2, osteopenia e dor neuropática crônica. 
 MUC: AAS, prednisona, metotrexato, suplementação de folato, metformina, atenolol,
sinvastatina, pregabalina. Oxicodona, fluticasona-salmeterol e salbutamol inalatórios,
conforme necessário. 
 HF: Mãe tinha câncer de esôfago e morreu após um AVCh. Pai falecido de câncer
colorretal. Seus três filhos adultos eram saudáveis. Não havia história familiar de doença
autoimune ou pulmonar.
 Hábitos de vida: Ex tabagista 45 anos/maço (parou antes da internação atual), ex usuário
de maconha. Nega exposição a mofo, animais de estimação ou amianto. Nega etilismo e
outras drogas.
 Painel viral: vacinas contra influenza e pneumocócica.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
 5 meses antes: paciente apresentou exacerbação da poliartrite nodosa, dor associada às
artralgias e por orientação de seu médico, aumentou a quantidade de oxicodona que vinha
tomando. Ele também relatou febre e perda de peso. Estudos de imagem foram obtidos, foi
realizada TC de tórax (imagem A/B), abdome e pelve contrastada que revelou enfisema
centrolobular leve e pequenos nódulos pulmonares que pareciam inalterados em relação
aos vistos em exames realizados 6 anos antes. 
 Havia também espessamento difuso da parede brônquica, secreções em camadas na
traqueia e brônquio principal direito, esôfago levemente patuloso e pequena hérnia
hiatal. Não houve achados clinicamente significativos na imagem do abdome ou da pelve.
 Um teste para Mycobacterium tuberculosis foi negativo. 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
 3 meses antes: paciente apresentou febre e tosse com expectoração verde, temperatura de
37,3°C e a saturação de O2 89% em AA. Havia candidíase oral ao exame. A ausculta do
tórax revelou crepitações e sibilos no pulmão direito. Os níveis sanguíneos de eletrólitos,
lipase, amilase, lactato desidrogenase e troponina T estavam normais, assim como os
resultados dos testes de função hepática e renal. Um RX tórax mostrou opacidades
irregulares e confluentes predominantemente no pulmão direito médio e inferior (imagem
C).
 O paciente foi internado neste hospital e foi administrado tratamento empírico com
vancomicina intravenosa, cefepima e levofloxacina.
 Testes negativos: antígeno criptocócico, urina para antígeno de legionella, teste para
Pneumocystis jirovecii. 
 Testes positivos: cultura de escarro com flora respiratória normal e Candida albicans.
 Durante os próximos dias, a febre cessou, a saturação e a contagem de leucócitos se
normalizaram. No 5º dia de internação, o paciente recebeu alta 14 dias de levofloxacina,
com melhora parcial dos sintomas. Porém manteve tosse, seu médico de cuidados
primários prescreveu fluticasona-salmeterol e Salbutamol inalatório conforme necessário.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
 1 mês antes da internação atual: Seis semanas após a alta do paciente, sua esposa
começou a apresentar tosse não produtiva e rinorreia; vários dias depois, o paciente
apresentou sintomas semelhantes, e com escarro marrom. Procurou atendimento médico
após despertar com tosse e dispneia. A temperatura era de 38,4°C e a saturação 89% em
AA. Rx de tórax: opacidades irregulares nos lobos superior, médio e inferior direito
(imagem D).
 Os níveis de eletrólitos, função hepática e renal normais. O paciente foi novamente
internado, iniciou tratamento empírico com vancomicina EV, cefepima e
azitromicina; prednisona oral; e foi administrado salbutamol e ipratrópio inalatorio. Uma
cultura de escarro cresceu flora respiratória normal e C. albicans . Após dois dias, o
paciente recebeu alta para casa para completar um curso de 7 dias de levofloxacina.
 Ao longo das próximas 3 semanas, o paciente apresentou mal-estar, tosse produtiva, febre
e sudorese. Ele parou de fumar cigarros.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
 8 dias antes da internação: paciente apresentou quadro semelhante, retorna com os
mesmos sintomas, saturando 94% e temperatura 37,2ºC. Exames laboratoriais renais,
hepáticos e eletrólitos normais. Realizou Rx de tórax + TC de tórax.
 A TC de tórax revelou nódulos multifocais aglomerados, centrolobulares e opacidades em
padrão de árvore em brotamento com áreas dispersas de consolidação focal presentes,
predominantemente no centro médio direito e lobos inferiores. Havia linfadenopatia
mediastinal e hilar direita associada.
  Os testes para anticorpos anticitoplasma de neutrófilos e anticorpos anti-DNA de fita
dupla foram negativos e os níveis sanguíneos de C3 e C4 foram normais. Um teste de urina
para o antígeno legionella foi negativo.
TC: nódulos multifocais aglomerados, centrolobulares e
opacidades em padrão de árvore em brotamento com áreas
dispersas de consolidação focal presentes, predominantemente
no centro médio direito e lobos inferiores. Havia linfadenopatia
mediastinal e hilar direita associada.
 Foi realizada broncoscopia e biópsia transbrônquica. O líquido do lavado broncoalveolar
(LBA) obtido do lobo médio direito estava turvo.
 A análise do fluido revelou 888 células nucleadas por microlitro (48% neutrófilos e 2%
eram linfócitos). A coloração de Gram: neutrófilos e crescimento esparso de cocos gram-
positivos. 
 A cultura cresceu flora respiratória normal e C. albicans . 
 Testes do líquido de LBA para vírus influenza, adenovírus, vírus parainfluenza, vírus
sincicial respiratório, metapneumovírus humano, P. jirovecii, antígeno de histoplasma e
antígeno de blastomices foram negativos, assim como culturas para citomegalovírus e
vírus do herpes simples. M. tuberculosis também foi negativo.
 Ganho alta hospitalar e foi readmitido 3 dias após devido um teste de LBA para
galactomanana (Aspergillus) com resultado positivo (índice de antígeno, ≥3,750; teste
negativo, <0,5).
PRIMEIRO DIA DE INTERNAMENTO
ATUAL
 Na entrada hospitalar relatava dispneia contínua, tosse com expectoração branca espessa e
febre persistente com temperatura de até 39,3°C no período que ficou em casa. 
 Uma revisão dos sistemas foi notável para artralgias crônicas difusas, gosto amargo na
boca e disfagia intermitente. Não havia dor torácica, edema, ortopnéia, náuseas, vômitos,
icterícia ou erupção cutânea, e ele não tinha contatos com doenças conhecidas. O peso foi
5 kg menor do que o registrado 1 ano antes.
 Exame físico: REG, lúcido, orientado, taquipneico, facie cunshingóide
 T: 36,6ºC / FC: 75bpm / PA: 135x69mmHg / FR: 28rpm / sat: 91% cateter 6l/min O2
 Tórax: MV+, estertores na base do pulmão direito, roncos durante as fases inspiratória e
expiratória mais pronunciados no pulmão direito sibilos inspiratórios intermitentes no
pulmão direito. 
 O restante do exame foi normal.
INTERNAMENTO ATUAL

 Uma radiografia de tórax mostrou progressão das opacidades reticulonodulares bilaterais

difusas, com opacidades irregulares adicionais no pulmão direito e lobo inferior esquerdo,
em comparação com a imagem obtida 1 semana antes.
 Exames laboratoriais sem alterações.
 A cultura de LBA obtida durante a admissão anterior cresceu espécies de enterococos, C.
albicans e C. glabrata ; nenhuma micobactéria cresceu.  Iniciou-se tratamento empírico
com voriconazol endovenoso e interrompeu-se o tratamento em curso com metotrexato.
 A análise citológica do LBA e da biópsia transbrônquica obtida durante a internação
anterior revelou evidências de inflamação aguda, células colunares brônquicas e
macrófagos pulmonares. Não havia células malignas. A avaliação da mucosa brônquica
não revelou alterações.
 TC de tórax contrastada: revelou nódulos pulmonares centrolobulares extensos, opacidades em padrão
de árvore em brotamento e opacidades em vidro fosco irregulares. espessamento da parede brônquica
com tamponamento mucoso, acometendo predominantemente os lobos inferiores. Havia áreas
adicionais de consolidação nodular que eram mais proeminentes no pulmão direito do que no
esquerdo. Esses achados indicaram progressão da doença em comparação com a TC de tórax realizada
1 semana antes
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
 INFECÇÃO:
 MICOPLASMA: os sintomas desse paciente não foram resolvidos após o uso de
levofloxacino, descartado.
 NOCARDIA: Nocardia é uma bactéria ácido-resistente modificada de crescimento lento com
tropismo para os pulmões e o cérebro. Os fatores de risco incluem imunossupressão. Paciente
apresentou múltiplas culturas de escarro e LBA negativas, descartado.
 FUNGICA: aspergillus, deve ser considerada devido ao teste de LBA positivo para
galactomanana. O teste é apenas 81% específico para aspergillus invasivo, com testes
positivos geralmente ocorrendo na presença de outros fungos que compartilham antígenos de
reação cruzada, como fusarium ou penicillium. Resultados falsos positivos também podem
ocorrer devido à colonização fúngica nas vias aéreas, aspiração de partículas de alimentos
contaminados. Apesar do teste positivo para galactomanana, os achados radiográficos neste
caso não são sugestivos de aspergillus.
 Pneumonia P. jirovecii: é mais comumente observada em pacientes
imunocomprometidos. Este paciente recebeu trimetoprim-sulfametoxazol profilático, o que
reduz marcadamente o risco, seus achados de imagem não são típicos dessa condição, e o
líquido de LBA e várias amostras de escarro induzido foram negativos para P.
jirovecii ; descartado.
 Pneumonia por Candida: a doença invasiva ocorre no contexto de imunossupressão
grave. Neste caso, há evidência de colonização de candida identificada a partir de
espécimes obtidos durante a broncoscopia e coleta de escarro, e o sangue teste de glucana
foi positivo; portanto, a pneumonia invasiva por Candida não pode ser descartada.
 Tuberculose: As anormalidades radiográficas observadas neste paciente também são
consistentes com doença micobacteriana. Paciente não tinha exposição conhecida a uma
pessoa com tuberculose ativa, e múltiplas culturas micobacterianas e testes para
tuberculose latente foram negativos. A infecção por micobactéria não tuberculosa, que
muitas vezes complica doenças pulmonares estruturais, como bronquiectasias, deve ser
considerada; no entanto, todas as culturas micobacterianas deste paciente foram negativas. 
 Outros: Vírus como vírus sincicial respiratório, vírus influenza, vírus parainfluenza e
adenovírus podem causar um padrão centrolobular difuso e nodular de árvore em
brotamento na imagem. No entanto, os estudos virais do líquido de LBA foram negativos.
 DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL: doenças pulmonares intersticiais
inflamatórias (DPIs) que podem causar nódulos centrolobulares. Neste paciente não houve
evidência de atenuação em mosaico ou aprisionamento aéreo e nenhuma exposição
ambiental clara; não foi identificada linfocitose na análise do LBA, o que é característico
de — embora não específico — de pneumonite de hipersensibilidade.
 SARCOIDOSE: os achados de imagem neste caso não são consistentes com o diagnóstico
de sarcoidose, porque os nódulos não estão em distribuição perilinfática e não há
linfadenopatia hilar clinicamente significativa.
 EFEITO TÓXICO RELACIONADO A DROGAS: Este paciente recebeu tratamento
com ciclofosfamida (pneumonite aguda nos primeiros 6 meses ou crônica com fibrose –
não foi observado) e metotrexato que pode causar pneumonite difusa (raro no 1º ano).
 CÂNCER: O câncer de pulmão primário é tipicamente manifestado por nódulos discretos
e linfadenopatia. A granulomatose linfomatoide, um linfoma pulmonar raro que está
associado ao vírus Epstein-Barr, foi relatada no contexto da terapia com metotrexato. A
imagem geralmente mostra nódulos únicos ou múltiplos que podem cavitar em uma
distribuição peribroncovascular. Nenhum desses diagnósticos se enquadra no padrão
radiográfico desse paciente.
DIAGNÓSTICO FINAL
 PNEUMONIA ASPIRATIVA
 Os nódulos centrolobulares e o padrão de opacidades de árvore em brotamento observados
nos exames de imagem deste paciente são consistentes com aspiração. Além disso, esse
paciente apresentava secreções nas vias aéreas, tampão mucoso, hérnia hiatal e algum
material de contraste residual no esôfago, todos sugestivos de aspiração de conteúdo
oral e gástrico para as vias aéreas. Sua história clínica, principalmente história de DRGE e
gosto amargo na boca, sugere a ocorrência de aspiração. O curso clínico crescente e
decrescente desse paciente também seria consistente com a aspiração nas vias aéreas. O
líquido de LBA foi notável por inflamação aguda e presença de células escamosas,
candida e bactérias, achados consistentes com – embora não específicos – aspiração
de conteúdo oral. 
 Realizado biópsia pulmonar para descartar pneumonia fúngica e confirmar o diagnóstico
de bronquiolite aspirativa.
BIOPSIA PULMONAR - patologia
  Exame histológico da amostra de biópsia revelaram evidências de pneumonia em
organização multifocal com inflamação granulomatosa proeminente associada a células
gigantes. Raros focos de material estranho que eram consistentes com partículas de
alimentos aspirados foram identificados. Havia formação de microabscessos focais
associados e fibrose em organização. Não havia evidência de vasculite. Esta combinação
de características histológicas é consistente com o diagnóstico de pneumonia por
aspiração.
RESOLUÇÃO DO CASO
 Terapia antimicrobiana para pneumonia aspirativa + terapia farmacológica em altas doses
para suprimir a acidez gástrica e foi avaliado pelo serviço de dor para transição para um
regime de dor não opióide. 
 Modificações na dieta e no estilo de vida para reduzir a ocorrência de refluxo;
 Paciente teve resolução quase completa de seus sintomas pulmonares, não precisou mais
de O2 suplementar e teve normalização de seus marcadores inflamatórios. 
 Seis meses após a admissão atual, a repetição do teste de função pulmonar revelou
melhorias clinicamente significativas. Além disso, a TC de tórax de acompanhamento
revelou reduções substanciais no número de nódulos e no número de opacidades com
padrão de árvore em brotamento, bem como resolução de consolidações e vidro fosco
irregular opacidades.