AGUDIZAO DE DPOC

Caso clnico Homem, 70 anos, autnomo, Antecedentes de FA hipocoagulado, HTA, dislipidmia e DPOC. Recorre ao SU por quadro de dispneia com agravamento progressivo para dispneia em repouso e tosse produtiva com expectorao abundante e mucopurulenta, com 3 dias de evoluo. admisso: TA 112/65mmHg, FC 112bpm, Temp. axilar 38,1C e SatO2 79% com ar ambiente. FR 36 cpm Cianose labial, tiragem supraclavicular e uso de msculos acessrios abdominais. Aumento do tempo expiratrio. AC: sons ensurdecidos AP: MV presente mas globalmente diminudo, roncos bilaterais mas mais intensos no hemitrax direito e sibilios expiratrios dispersos bilateralmente. GSA (com O2 a 28%) - pH 7,40, pCO2 55,5 e pO2 48,1, HCO3 36,7 e Sat O2 83% Rx trax - hipotransparncia para-hilar direita ECG - FA com FC 110bpm Analiticamente - leucocitose com neutrofilia e PCR 56,7.

Definio Alterao aguda dos sintomas habituais: - Agravamento da dispneia - Aumento da frequncia da tosse - Alterao das caractersticas da expectorao Aparecimento de novos sintomas: - Febre - Mialgias - Rinorreia, odinofagia - Nuseas, vmitos Diagnstico diferencial Pneumonia ICC Pneumotrax Derrame Pleural TEP Obstruo das Vias Areas Superiores Fractura de costelas Disritmia EAM Abordagem do doente 1. Avaliao da gravidade da doena, nas componentes aguda e crnica 2. Tentar identificar factor desencadeante 3. Introduzir tratamento 1

1. Avaliao da gravidade da doena, nas componentes aguda e crnica Anamnese: Grau de dispneia (limitao nas actividades da vida diria ) Caractersticas da expectorao (mucosa vs purulenta, aumento de quantidade ) Outros sintomas associados Nmero de episdios e internamentos Exame fsico: Sinais vitais Frequncia respiratria e Sat. O2 Frequncia cardaca Inspeco torcica Sinais de dificuldade respiratria Estado neurolgico Auscultao pulmonar e cardaca (murmrio, assimetria, rudos adventcios ) Gasometria arterial (ventilao alveolar e equilbrio cido-base) Insuficincia respiratria tipo 1 PO2 < 60mmHg Insuficincia respiratria tipo 2 PCO2 > 45mmHg - Ocorre na maioria destes pacientes (!) Hemograma e bioqumica Poliglobolia (componente crnico da DPOC), alteraes hidroelectrolticas, Radiografia torcica Hipotransparncias, condensaes, cardiomegalia Electrocardiograma Repercusso cardaca, sinais de HVD Provas Funo respiratria - efectuadas em fase de estabilizao e no no episdio agudo. Critrios GOLD

Para caracterizao da gravidade do episdio actual necessrio avaliar:

Caracterizao da DPOC - FEV1 basal GOLD III e IV: Gravidade acentuada; Risco exacerbaes; > probabi// de internamento; FEV1<50 1 a 3exacerb/ano - N e datas de exacerbaes - Internamentos prvios - Teraputica habitual - Volume e cor da expectorao - Limitao das actividades dirias - Valores prvios de GSA Caracterizao do episdio - Quantificao e durao do agravamento - Quantificao e durao dos novos sintomas (dispneia, tosse e aumento do volume e purulncia da expectorao) - Repercusso sobre actividades dirias Co-morbilidades Prvias? De novo? - Cardiopatia - Doena renal - Diabetes - Condies socioeconmicas Sinais de Gravidade - Uso de msculos acessrios - Tiragem - Cianose - Edemas perifricos - ICD - Instabilidade hemodinmica - Depresso neurolgica - Sat perifrica O2

2. Tentar identificar factor desencadeante - Infeces (50%) - +++ vricas que bacterianas (?) - Factores ambientais - Poluentes - Incumprimento teraputico (!) Em 20-35% dos casos no se identifica causa.

3. Introduzir tratamento (Agudo) 3.1 Oxigenoterapia controlada por mscara de Venturi ou Inspiron
Oxigenao adequada apesar da presena de hipercapnia, mas evitando quantidades excessivas e desnecessrias.

3.2 Broncodilatadores inalados de aco curta - Agonistas 2 adrenrgicos (salbutamol) 0,5mg - Anticolinrgicos (brometo de ipratrpio) 500ug
Juntos ou separadamente, em nebulizao e com frequncia dependente da gravidade da exacerbao. A combinao mostrou-se + eficaz!

3.3 Glicocorticides Hidrocortisona 200 a 400 mg E.V. (0,6mg/Kg/doente) Embora no haja dados tericos que apontem o seu benefcio (?) na prtica utiliza-se.

3.5 Necessidade de internamento - No consensual, mas impe-se nos casos de: - Hipercapnia grave com acidose respiratria - Hipoxemia significativa - Doena subjacente grave - Alterao do estado de conscincia - Condies scio-econmicas que no permitam realizao de tratamento ambulatrio. 3.5.1 TRATAMENTO HOSPITALAR a. Oxigenoterapia (apenas para pO2 > 59 mmHg porque estes doentes j esto habituados hipoxia crnica; por vezes mandam-se para casa com pO2 de 50mmHg.) b. Broncodilatadores de aco curta: Agonistas 2 adrenrgicos (salbutamol) 0,5mg se taquicardia ou cardiopatia, 2-4 x/dia Anticolinrgicos (brometo de ipratrpio) 500ug, 4-6x/dia Metilxantinas: evitadas sobretudo em tratamento agudo devido aos efeitos secundrios. Quando usadas cronicamente no devem ser suspensas nas exacerbaes porque atrasa recuperao. c. Glicocorticides Hidrocortisona 40 a 60 mg/dia PO, com diminuio gradual durante 1 a 2 semanas Acelera recuperao e perodo de internamento aqui est provado. episdios. Usa-se logo EV na prtica clnica apesar de a literatura dizer para comear com inalatrio d. Antibioterapia -lactmicos/cefalosporina + macrlido ou fluoroquinolonas O + precocemente possvel. Agentes mais comuns: Moraxella, Haemophilus e Pneumococcos. e. Necessidade de ventilao mecnica: No invasiva ventilao com presso positiva (BIPAP) - Indicaes: hipercapnia significativa com acidose respiratria grave e/ou hipoxemia grave apesar do tratamento. - Contra-indicaes: paragem cardiorespiratria, alterao grave do estado de conscincia, instabilidade cardiovascular, risco elevado de aspirao, doena facial/gastroesofgica/nasofarngea significativa. Invasiva com tubo endotraqueal (convencional) Indicaes: dificuldade respiratria grave apesar do tratamento, hipoxemia potencialmente fatal, acidose e/ou hipercapnia grave, depresso profunda do estado neurolgico, paragem respiratria, instabilidade hemodinmica.

Rita A.