Condutas em Insuficiência

Respiratória Aguda

Fernando Klein
PET Medicina UFC
Abril/2012
Definição

l Insuficiência respiratória é a incapacidade

dos pulmões de executarem a sua função
básica: a troca gasosa (captar 02 e eliminar
CO2).
l IRpA tipo I ou hipoxêmica (PaO2 < 60
mmHg)
l IRpA tipo II ou hipercápnica (PaCO2 > 50
mmHg)
Fisiopatologia

l Diminuição da complacência pulmonar: pneumonias

extensas, edema agudo de pulmão.
l Aumento da necessidade ventilatória: sepse, acidose
metabólica.
l Dificuldade para gerar gradiente de pressão entre o
ambiente e o espaço pleural: auto-PEEP (comum em
quadros de broncoespasmo grave)
l Diminuição da força muscular: casos de desnutrição,
doenças crônicas, VM prolongada.
Hipoxemia

l Distúrbios V/Q (causa mais comum) / Shunt

l Alteração da capacidade difusional do O2
pela membrana alveolocapilar
l Elevadas altitudes
l Hipoventilação alveolar
Hipercapnia

l Hipoventilação
l Lesões cerebrais de tronco
l Distúrbios tóxico metabólicos
l Intoxicação por opióides
l Fadiga muscular

Combinação de mecanismos : hipoxemia +

hipercapnia
Achados Clínicos

l Antecedentes de doenças cardíacas ou

pulmonares, tabagismo, história de tosse,
febre e sibilância
l Taquipneia, uso de musculatura acessória
(tiragem subdiafragmática e intercostal,
tiragem de fúrcula, batimento de asa do
nariz) e respiração paradoxal abdominal
l Alteração no nível de consciência (agitação
à sonolência)
Achados Clínicos

l Sibilos
l Estertores crepitantes
l Diminuição do MV
Causas

l Asma (sibilância, roncos e uso de

musculatura acessória)
l DPOC (tosse crônica produtiva, dispneia ao
esforço e progressiva, sibilos, roncos,
tabagismo)
l ICC descompensada (dispneia ao esforço,
DPN, ritmo de galope com B3, distensão
venosa jugular)
Causas

l SDRA (início abrupto, infiltrado bilateral Rx

tórax, ausência de disfunção ventricular
esquerda e hipoxemia)
l Embolia pulmonar (taquicardia e dor
torácica)
l Acidemia (desconforto respiratório, dispneia
ou apenas taquipneia com inspiração
profunda – Kussmaul)
Causas

l Doenças neuromusculares (polimiosite, ELA,

Sd. De Guillain-Barré, miastenia gravis, Sd.
De Eaton-Lambert, difteria, botulismo
hipofosfatemia, hipermagnesemia)
E aí, o que eu faço?
Abordagem Inicial
Abordagem Inicial

l Em pacientes com rebaixamento do nível de

consciência (Glasgow < 9), instabilidade
hemodinâmica ou risco eminente de PCR
(respiração agônica, bradicardia), deve-se
proceder imediatamente à intubação
orotraqueal

l Suspeita de Pneumotórax Hipertensivo =

punção 2º EI, seguida por drenagem torácica
definitiva.
Abordagem Inicial

l Monitorização cardíaca, de PA e oximetria

de pulso.
l Suplementação de O2 por máscara ou
cateter para manter saturação > 90%
Máscara ou Cateter?

l Cateter nasal
- Sistema de baixos fluxos (0,5 a 4,5 L/min) com
FiO2 não-determinável
- Útil em casos em que a hipoxemia é leve ou
naqueles em o processo fisiopatológico exige
baixos fluxos de O2 (DPOC, por exemplo)
Máscara ou Cateter?

l Máscara facial
- Útil quando é necessário alto fluxo de O2
(até 10-15 L/min)
- Permite determinar FiO2 quando acoplado à
válvula de Venturi
- Permite oferercer altos fluxos com FiO2 a
100% quando acoplado a um reservatório de
O2.
Abordagem Inicial

l Gasometria arterial
l Breve história do paciente ou de
acompanhantes
l Exame Físico direcionado
Abordagem Inicial - Resumindo

l M : monitorização
l O: oxigênio suplementar
l V: acesso venoso
l Queixa e duração de forma objetiva
l Exame físico mínimo
Em seguida, nos próximos 15 minutos..

l Iniciar tto quando uma etiologia for estabelecida

l Reavaliar necessidade de intubação e VM por risco
iminente de PCR
l Avaliar indicações e contraindicações para VNI
l Avaliar ventilação pelo resultado da gasometria
l Obter RX tórax
l Avaliar necessidade de outros testes diagnósticos
l Ajustar a suplementação de O2 para obter Sat Hg
entre 90-95%
Indicações para VNI

l DPOC descompensado
l Edema Agudo de Pulmão
l IRpA em imunodeprimido
Contraindicações para VNI

l PCR franca ou iminente

l Instabilidade hemodinâmica (choque, arritmias
graves, sd. isquêmica aguda não controlada)
l Rebaixamento do nível de consciência
l Não aceitação / não colaboração com VNI
l Obstrução fixa de VA
l Trauma, queimadura ou cirurgia facial
l Inabilidade de proteção à VA (mecanismos de tosse
ou deglutição comprometidos)
l Excesso de secreção nas VA e vômitos
Casos
Caso 1

l Paciente sexo masculino, 9 anos, com

queixa de falta de ar há 2 horas. O quadro
iniciou quando estava treinando futebol.
História de crises de asma.
l Saturação Hg: 96%
Caso 2

l Paciente sexo feminino, 19 anos, encontrada

desacordada dentro de um banheiro químico
no Bichurrasco.
l Paciente localiza estímulos dolorosos, porém
não há abertura ocular nem resposta verbal.
Caso 3

l Paciente sexo feminino, 67 anos, tabagista 40

maços/ano, com história de febre, tosse cheia e dor
no peito há 5 dias.
l Refere que há 20 minutos iniciou quadro de dispnéia
intensa e progressiva, enquanto assistia televisão.
l Ao exame físico tiragem intercostal e de fúrcula
l Sat Hg: 88%

l Paciente evoluiu agitada, não cooperativa, arrancou

cateter nasal várias vezes. Sat Hg caiu para 83% e
apresentou batimento de asas de nariz e respiração
paradoxal
Caso 4

l Paciente sexo masculino, 33 anos, vítima de

acidente automobilístico chega ao IJF
consciente, com leves escoriações e falta de
ar.
l Sat 88%
l Ao exame físico, diminuição do MV à E,
desvio da traquéia para D, taquicardia,
hipotensão e estase jugular.
Caso 5

l Paciente 71 anos, sexo masculino, tabagista

há 50 anos, com história de tosse crônica
produtiva, dispnéia aos esforços progressiva.
l Ao exame físico, sibilos bilaterais.
Bibliografia

l Emergências Clínicas – Abordagem Prática

6ª edição
l Compêndio de UTI – Paul Marino 3ª edição
l Pneumoatual
l Medcurso 2010
OBRIGADO ☺