RINITES  Rinite mista: Mais de um agente

etiológico, conhecido ou não. Ex) paciente tem uma

rinite alérgica e uma rinite infecciosa.
Conceito:
 Rinite é a inflamação e/ou disfunção da RINITE ALÉRGICA: alteração sintomática do nariz
mucosa de revestimento nasal e é caracterizada por induzida por uma inflamação mediada por IgE, após
alguns dos sintomas nasais: uma exposição da mucosa nasal ao alérgeno
 Obstrução nasal A história familiar de alergia está associada ao
 Espirros desenvolvimento de rinite alérgica.
 Rinorreia anterior e posterior
 Prurido nasal  Prevalência (Brasil): ▪ 26,6% entre crianças
 Hiposmia (as vezes até anosmia) de 6-7 anos ▪ 34,2% entre adolescentes ▪ 47%
Diferenciando da rinossinusite: aqui estamos falando adultos.
de alterações nasais e não nasossinusais. Às vezes  QUADRO CLÍNICO: Espirros (geralmente
essas alterações podem evoluir para uma crises de espirros); Prurido; Rinorreia (pode ser
rinossinusite, mas quando falamos de rinite estamos anterior ou posterior); Obstrução nasal (obstrução
falando propriamente da mucosa nasal. em báscula: entope de um lado, depois entope do
 Geralmente ocorrem durante dois ou mais outro); Lacrimejamento;
dias consecutivos por mais de uma hora na maioria ▪ Histórico alérgico pessoal e familiar; -> sempre que
dos dias. buscamos na família encontramos outros pacientes
 Associação com: alérgicos tambem.
 Asma (8-10%)  8 a 10% dos pacientes ▪Identificação de fatores desencadeantes; -> paciente
com rinite tem asma. A grande maioria dos asmáticos por exemplo que tem esses sintomas toda vez que se
tem tambem a rinite, alérgica principalmente. expõe a poeira, ou então toda primavera (estação
 Conjuntivite polínica) eu tenho esses sintomas, etc. Geralmente
 Rinossinusite na história a gente consegue coletar essas
 Otite média com efusão  quando eu falo informações que são muito importantes. Então, deve
de otite média com efusão, estou falando de líquido fazer uma anamnese bem feita e detalhada, incluindo
na orelha média, obstrução da tuba auditiva faz com todo o ambiente que o paciente vive.
que acumule o líquido.
 CLASSIFICAÇÃO: Classificação do ARIA
Classificação:  INTERMITENTE: < 4 dias na semana ou < 4
semanas;
De acordo com o principal agente etiológico:
 PERSISTENTE: > 4 dias na semana e > 4
 Rinite infecciosa: Agudas; Autolimitadas; semanas;
Virais > Bacterianas os vírus são mais comuns do que  LEVE: Sono normal; Atividades normais
as bactérias. (esporte, lazer, trabalho, escola)
 Rinite alérgica: + comum; Induzida por  MODERADA/GRAVE: Um ou mais itens;
inalação de alérgeno em indivíduos sensibilizados. É a Sono comprometido; Atividades comprometidas
causa mais comum de rinite. (escola, lazer, trabalho);
 Rinite não alérgica não infecciosa: Sem Então ela pode ser intermitente leve, intermitente
sinais de infecção e sem sinais de inflamação alérgica. moderada/grave, persistente leve, persistente
Ex: rinite induzida por drogas, rinite do idoso, rinite moderada/grave.
hormonal, rinite da gestação, rinite ocupacional não Fisiopatologia da RINITE ALÉRGICA:
alérgica, rinite gustatória (ingestão de alimentos Tudo começa com a sensibilização  Ocorre o
muitos quentes ou apimentados) e rinite idiopática. contato do alérgeno com a mucosa nasal  Esse
alérgeno é reconhecido pela célula apresentadora de
antígeno (célula dendrítica)  E lá apresenta esse
alérgeno aos linfócitos T do tipo TH2  Linfócitos
TH2 ativam linfócitos B  Levam a produção de igE
alérgeno específico. Essa igE vai se ligar nos
mastócitos e basófilos fazendo com que sejam
liberadas as substancias (histamina, leucotrienos e
prostaglandinas).
Isso tudo acontece muito rápido, então, chamamos
de uma resposta imediata, então, ela dura poucos
minutos desde o contato com o alérgeno até os
sintomas.
Sintomas da Fase Imediata: prurido nasal, espirros,
coriza e obstrução nasal.
Resposta imediata histamina, leucotrienos,
prostaglandinas sintomas.
Aí é o processo
de sensibilização, a partir daí toda vez que o paciente mastócito liberando todas essas substancias porque
tiver o contato com aquele alérgeno, cerca de 30
min, ele vai desencadear esses sintomas. Todas as
vezes que o paciente tiver contato com aquele
alérgeno, já vai ter igE produzidos, nós vamos ter
degranulação nos mastócitos liberando essa IgE e
causando todos os sintomas. Não teremos a fase
imediata e depois teremos uma fase mais tardia. O
que seria essa fase mais tardia? Após a liberação
dessas substâncias (histamina, bradicinina,
leucotrienos) a gente vai ter uma ativação do sistema
nervoso autônomo, tanto a parte simpática como a
parassimpática, que vão levar outros sintomas 
vasodilatação nasal (fazendo com que perpetue a
obstrução nasal), um aumento do batimento ciliar e
um aumento da produção de secreção e aí vai vim a
rinorreia.
Então, nos teremos uma fase imediata e uma fase
tardia, inicialmente nós vamos ter degranulação de
o paciente já sensibilizado já tem
essa IgE, então o IgE quando se
liga já degranula os mastócitos
liberando as substâncias, e esses
sintomas são perpetuados e
cronificados pelo sistema
nervoso autônomo.
Resumo FisiopatologiaNa rinite
alérgica, a inflamação das
membranas mucosas é
caracterizada por complexa
interação entre mediadores
inflamatórios, desencadeada por
uma resposta mediada pela IgE a uma proteína extrínseca
(processo de sensibilização):
1. A IgE específica acopla-se à superfície dos mastócitos
que estão presentes na mucosa nasal;
2. Quando a proteína específica é inalada pelo nariz, ela
pode se ligar à IgE sobre os mastócitos, levando à
liberação imediata e tardia de diversos mediadores
(histamina, triptase, quimase, quininas e heparina);
significa que ele já está sensibilizado aquele alérgeno,
é uma resposta positiva.
 Orienta medidas de higiene ambiental;
para o paciente evitar contato com o alérgeno.
 Orienta imunoterapia específica; o que
guia a imunoterapia no tratamento é o teste alérgico
ou prick teste.

3. Os mastócitos rapidamente sintetizam outros Aeroalérgenos: Principais aeroalérgenos e

mediadores, incluindo leucotrienos (LTs) e prostaglandina
poluentes...
D2 (PGD2); 4. Estes mediadores, por diversas interações,
causam os seguintes sintomas: Alguns deles a gente consegue testar facilmente com
a. Glândulas mucosas são estimuladas, levando ao o prick teste.
aumento das secreções; Uma outra maneira de saber se o paciente é alérgico
ou não é dosando a IgE sérica total, não tem tanta
b. A permeabilidade vascular é aumentada, levando à
relevância porque ela pode está elevada em outras
exsudação plasmática;
condições...
c. Ocorre vasodilatação, levando à congestão nasal;  IgE sérica total
 Efeito limitado na rinite. Pode estar
d. Os nervos sensitivos são estimulados, causando espirros
e prurido. elevado em outras doenças (ex: parasitoses,
tuberculose, linfomas);
Podemos tambem dosar a IgE especifica, a mesma
Rinite Alérgica x Não Alérgica o que diferencia é coisa que a gente faz com o prick test, só que aqui é
que na rinite alérgica nós temos uma resposta dosando a IgE no sangue. Dosa a IgE por exemplo
alérgeno-específica, nós temos produção de IgE. Já para pêlo de gato, gramíneas, etc.. Existe um IgE
na rinite não alérgica a gente não tem essa produção específica para cada alérgeno, só que tem um custo
de IgE. elevado e depende do laboratório disponível. Por isso
as vezes é melhor fazer o prick test.
E como tem a produção de sintomas na não alérgica?
Porque tem a ativação de sistema nervoso  IgE específica
autônomo.  Pesquisa de IgE específica para
aeroalérgenos individualizados;
Na prática, como identificar? Os sintomas são os
 Custo elevado, dependência de laboratório
mesmos. Os alérgenos as vezes a gente consegue
disponível;
identificar conversando com o paciente e as vezes
não.
Existem alguns testes que vão mostrar para nós de
forma bem clara se essa é ou não alérgica.

 Prick test (teste cutâneo)

 Alta sensibilidade e especificidade;
 Escolha dos alérgicos: de acordo com a
relevância clínica pela história, idade do paciente,
profissão, ambiente, distribuição regional de
alérgenos;
 Presença de sensibilização alergênica;
quando o paciente forma as pápulas da imagem
 Não interferência de medicações e das nasal e acaba
condições da pele, ausência de risco para reações fazendo aquela
alérgicas graves (no prick test o paciente as vezes marquinha. Às vezes
está tão sensibilizado que pode ter até um choque só de olha a gente já
anafilático, é um risco, apesar de ser baixíssimo), consegue identificar.
possibilidade de maior número de alérgenos
Tem tambem as
padronizados;
linhas de dennie
Exame físico: morgan, que são linhas na pálpebra inferior tambem
bem típicos de pacientes com rinite.
Todas as rinites, tanto alérgica, não alérgica,
infecciosa, elas vão ter mais ou menos a mesma E COMO TRATAR ESSES PACIENTES? Todos os
manifestação no exame físico, que é quando a gente pacientes independente da causa eles tem que ser
faz a rinoscopia anterior e acha os achados abaixo... orientados e educados com relação ao controle
ambiental...
 Rinoscopia anterior e nasofibroscopia:
 Palidez mucosa (geralmente bem congesta, onde Se eu tiro ele do contato com o alérgeno  Não tem
conseguimos ver aquela rinorreia aquosa bem sintomas;
hialina)
 Hipertrofia dos cornetos inferiores
Existe tambem uma marca no dorso do nariz que é a
chamada “saudação do alérgeno”, que é de tanto o
paciente fazer o movimento por causa do prurido
Controle ambiental:
O tto medicamentoso vai se guiar de acordo com a nossa
classificação, se ela é intermitente (leve, moderada/grave) No teste alérgico, prick test ou dosagem de IgE
ou se ela é persistente (leve, moderada/grave);
Tentar tratar esse pct com uma monoterapia, então eu
sempre começo com uma medicação e vou aumentando
gradualmente, reavaliando a cada 4-6 semanas.
Intermitente Leve: Anti-histamínico oral ou nasal ou
antileucotríeno.
Intermitente leve geralmente não começa corticóide
nasal. Corticóide nasal vai ser usado na intermitente
moderada/grave para os casos persistentes.
Azelastina é um anti-histamínico. Vai escalonando,
melhorou para naquele estágio; não
melhorouacrescenta outra droga;
Anti-histamínicos: atravessam a BHE e causam
bastante sedação, efeito colateral bastante
indesejado, mas usar ao nosso favor no
paciente que tem por exemplo insônia.
Antileucotrienos são bastante importantes nos
pct que tem rinite e asma associados, pois tem
um poder no controle da asma.
Se já tentei de tudo e esse pct não melhorou
a imunoterapia é opção.
Imunoterapia Alergenoespecífica:
específica, identificar o principal alérgeno e ir dando
àquele pct doses ↓ e crescentes, mensais, pode ser SC
ou VO, e vai escalonando e ↑ a dose...
Único tto modificador da doença alérgica; os outros
tto que eu falei, aliviam os sintomas, mas não
modificam a história. A Imunoterapia é capaz de
deixar o pct assintomático por cerca de 5 anos.
 Benefícios duradouros após a sua descontinuação;
 Previne a progressão da doença, inclusive o
desenvolvimento de asma;
 Previne o desenvolvimento de novas
sensibilizações;
 Pct > 5 anos com rinite alérgica
moderada/grave intermitente e em todas as formas
persistentes;
 Comprovação da sensibilização
alergenoespecífica;
 Relevância do(s) alérgeno(s) no
desencadeamento de sintomas;
 Impossibilidade de evitar a
exposição ao(s) alérgeno(s);
 Disponibilidade de extrato
alergênico padronizado e comprovadamente eficaz;
 É procedimento terapêutico de
longa duração;
 Contraindicações absolutas:
 Asma não controlada;
 Doença autoimune ativa;
 Neoplasia maligna;
 Crianças menores de dois anos;
 Pacientes com HIV;
 Contraindicações relativas:
 Asma parcialmente controlada;
 Doença autoimune em remissão;
 Uso de betabloqueadores;
 Doenças cardiovasculares;
 Crianças entre dois e cinco anos;
 Infecção pelo HIV (classificação A e B; CD4
> 200 células/mm3);
 Infecções crônicas, imunodeficiências e uso
de imunossupressores;
Solução Salina Nasal: Coadjuvante em qualquer
disfunção nasal;
Lavar o nariz e depois aplica a solução tópica nasal;
 Coadjuvante no tratamento de afecções
nasais agudas e crônicas;
 Facilita a remoção de secreções
consequentemente alívio sintomático do pct
 A solução salina isotônica deve ser usada 1-
2x ao dia, antes da aplicação de outros
medicamentos tópicos nasais;
Tratamento Cirúrgico:
Ex: pct com rinite e desvio septal ou polipose nasal.
 Correção das alterações anatômicas
nasossinusais crônicas associadas
 Hipertrofia das conchas nasais inferiores 
Turbinectomia Esses pct com a congestão nasal, com
a vasodilatação hipertrofia do corneto inferior
obstruindo o nariz precisa de turbinectomia, tira
parcialmente o corneto inferior não tirar todo o
corneto inferior se não o pct tem uma rinite atrófica
(não consegue respirar por ñ conseguir encaminhar o
fluxo de ar para a rinofaringe e traqueia). Os cornetos
inferiores servem para direcionar o ar para a porção
posterior do nariz.