Hipersensibilidade I

q As reações de hipersensibilidade são q Essa HI também é chamada de alergia ou

classificadas de acordo com o mecanismo
imunológico causador da lesão tecidual.
q A hipersensibilidade I (HI) ou imediata é
mediada por anticorpos IgE e é causada pelos
mediadores liberados pelos mastócitos.
atopia.
q A HI pode afetar vários tecidos e ser de
gravidade variável em indivíduos diferentes.
Essa reação gera inflamação e extravasamento
vascular e aumento das secreções mucosas.

q Sequência de eventos que ocorrem da HI:

1. Ativação das cél Th2 e Tfh
2. Secreção de interleucinas que estimulam a
produção de IgE
3. Ligação do IgE a receptores Fc nos mastócitos e
sensibilização
4. Segunda exposição ao antígeno, a ativação dos
mastócitos e liberação de mediadores

Ativação das Cél. Th2 e Tfh

q A entrada de alguns alérgenos no organismo causa

lesão na barreira epitelial ou na cél endoteliais.
q Essa lesão induz as cél. epiteliais a secretar IL-25 e IL-
23.
q Essas citocinas estimulam as cél. dendríticas a
migrarem para os linfonodos e conduzir a diferenciação
das cél. T naive em cél. Tfh e Th2.
q As cél. Th2 diferenciadas migram para a região tecidual
onde está o alérgeno, contribuindo para a fase inflamatória
e liberando interleucinas.
• IL-4 – induz a expressão da molécula 1 de adesão
celular vascular (VCAM-1) que estimula o
recrutamento de eosinófilos e cél Th2 adicionais.
• IL-5 – melhora a produção de eosinófilos e ativa
os eosinófilos maduros.
• IL-13 – estimula as cél. epiteliais a secretarem
quantidades aumentadas de muco.
q As cél Tfh permanecem nos órgão linfoides para
auxiliar na produção de IgE

Produção de IgE e ligação aos mastócitos

q As cél. Tfh secretam IL-4 que estimula os Linfócitos B a se diferenciarem em plasmócitos

produtores de IgE.
q Os linfócitos B sofrem troca de isótipos de cadeia pesada a produzem IgE.
q Os mastócitos e basófilos expressam um receptor Fc que tem alta afinidade com as cadeias
pesadas do IgE.
q Cada molécula de FcεRI, ou Fc epsilon RI, dos mastócitos é composta por uma cadeia alfa que
se liga à região Fc do IgE.

Ativação dos mastócitos

q Quando o IgE se liga aos mastócitos, essas cél se

tornam sensibilizadas a um alérgeno específico.
q Quando o indivíduo sobre uma exposição repetida,
esse alérgeno se liga ao IgE, ativando os mastócitos.
q Essa ativação gera três reações:
1. Desgranulação – secreção os conteúdos dos
grânulos.
2. Síntese e secreção de mediadores lipídicos.
3. Síntese e secreção de citocinas.

Desgranulação -----------------------------------------
q Quando o mastócito é ativado a proteinoquinase C
(PKC) ativada fosforila a miosina presente na membrana
plasmática.
q Isso permite que a membrana dos grânulos se funda à
membrana plasmática, permitindo a exocitose desses
grânulos.
q Levando a liberação de aminas vasoativas e proteases.
q A principal amina vasoativa liberada é a histamina
• Atua se ligando aos receptores da célula-alvo.
• As ações são de curta duração, porque ela é rapidamente absorvida.
• Causa contração das células endoteliais q aumentando os espaços interendoteliais q
aumentando a permeabilidade vascular q causando extravasamento plasmático para dentro
dos tecidos.
• Estimula as cél. endoteliais a produzirem prostaciclinas (PGI2) e óxido nítrico, atuando nas
cél. musculares lisas, causando vasodilatação.
• Causa contração da musculatura lisa intestinal e brônquica. Contribuindo para o
peristaltismo aumentado e broncospasmo.

Produção de Mediadores Lipídicos ------------------------------------------------------------

q A síntese desses mediadores é controlada pela enzima citosólica fosfolipase A2 (PLA2).
• Essa enzima é ativada pelos níveis elevados de Ca+ citoplasmático.
q A PLA2 hidrolisa os fosfolipídios de membrana, liberando ácido araquidônico, que vai ser
convertido pela ciclo-oxigenase. Produzindo prostaglandinas e leucotrienos.
q A Prostaglandina D2 (PGD2) é o principal mediador lípido produzido a parti do ácido
araquidônico pela via da ciclo-oxigenase.
• Se liga as cél musculares lisas e atua como vasodilatador e broncoconstritor.
• Atrai neutrófilos para os sítios inflamatórios
q Os principais mediadores derivados do ácd. Araquidônico produzidos pela via lipo-oxigenase
são os leucotrienos (LTC4)
• Produzido pelos mastócitos da mucosa e basófilos.
• Se ligam as cél musculares lisas e causam broncocontrição prolongada.
q O terceiro mediador lipídico é o Fator Ativador de Plaquetas (PAF).
• Induz a agregação plaquetária.
• Ações broncoconstritoras, causa retração das cél. endoteliais e relaxa a musculatura lisa
vascular.
Reação Imediata e Tardia
Reação Imediata -----------------------------
q Ocorre alguns minutos/horas após o contato
com o alérgeno.
q A histamina é a substância que mais age
nessa reação, pois estimula as cél. endoteliais a
liberar óxido nítrico e prostaciclinas.
q Isso causa os sinais dermatológicos de
inchaço e o extravasamento de líquidos p/ os
tecidos, o que forma a pápula. E o surgimento
do eritema devido a vasodilatação.
Reação Tardia -------------------------------
q As manifestações clínicas inflamatórias da
reação tardia começam a aparecer cerca de 2 a 4
horas após contato com o alérgeno,
desaparecendo gradativamente após cerca de
24 horas.
q Nessa etapa a atuação principal se dá por
meio das citocinas e mediadores lipídicos de
mastócitos, células T auxiliares e eosinófilos.
 Alergia Alimentar
q A alergia alimenta é um tipo de reação adversas a alimentos. As reação adversa é uma resposta
anormal do organismo causada pela ingestão de uma alimento.
q Essas reações são divididas em:
• Reações Tóxicas – dependem de fatores inerentes aos alimentos, como toxinas. Pode afetar
qualquer indivíduo que ingira o alimento.
• Reações Não Tóxicas – dependem a susceptibilidade individual. São divididas em reações
imunomediadas (alergia) e não imunomediadas (intolerâncias).
q Epidemiologia – Aproximadamente 6 a 8% dos lactentes e 4% dos adultos apresentam alergia
alimentar.
• Cerca de 90% das reações em crianças são causadas por ovo, leite, soja, trigo, milho e
amendoim.
• 85% das reações em adultos e adolescentes são causados por peixes, crustáceo, amendoim e
castanhas.
Mecanismos Fisiopatológicos e Tolerância Oral
Manifestações Clínicas A tolerância oral é a ausência de resposta
imunológica sistêmica pela ingestão de antígenos
q As alergias alimentares não possuem um alimentares. Há inúmeros mecanismos
sintoma exclusivo. imunológicos no trato digestivo que impedem que a
maioria dos indivíduos desenvolva uma resposta
inflamatória contra a própria flora intestinal e
Alergia Mediada por IgE --------------------- contra os inúmeros antígenos alimentares que
q Cutâneos – são os mais comuns. Prurido, ingerimos.
urticária e angioedema. Ocorrem 2hrs apor a Vários aspectos podem favorecer o mal
ingestão ou contato com o alimento. funcionamento dos mecanismos de tolerância oral,
como a idade da introdução alimentar, as doses
q Gastrointestinais – segundas mais frequentes. usadas, a natureza dos antígenos e a flora intestinal.
Náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia. Obs: Não há uma certeza sobre qual a melhor idade
q Respiratórias – coriza, prurido nasal, para se introduzir os alimentos alérgenos. Mas a
broncoespamos e edema de laringe. introdução tardia, próximo ao final do 1 ano de vida
q Anafilaxia – uma reação alérgica aguda grave. está sendo revista. A recomendação atual é
introduzir esses alimentos ao aleitamento materno.
Pode causar hipotensão, taquicardia, arritmias,
síncope, choque e edema na glote.
Mecanismos de defesa inespecíficos são:
1. Barreira mucosa – contém muco com a presença
q Síndrome da alergia oral de IgA e IgG que neutralizam e impedem a
• Causados por frutas e vegetais frescos. penetração de antígenos.
• Esta reação alérgica, que simula a alergia 2. Peristaltismo – reduz o tempo de contato entre os
de contato, é precedida por sensibilização alérgenos e a mucosa.
por via respiratória a pólens que contêm 3. Flora intestinal, ácido gástrico, secreções biliares
e pancreáticas.
proteínas homólogas às encontradas em
determinadas frutas (banana, cereja, kiwi,
Mecanismo de defesa específicos:
maça, nozes, pera), castanhas e vegetais 1. Barreira epitelial intestinal
(aipo, batata e cenoura). 2. Lâmina própria – contém cél imunológicas que
• As manifestações clínicas têm início logo já entraram em contato com os antígenos, LB e LT
após a exposição ao alérgeno e incluem de memória.
edema, hiperemia, prurido e sensação de 3. GALT e o MALT
queimação nos lábios, língua, palato e
garganta.
 • Os sintomas costumam ser breves. Raramente ocorre disfagia, náuseas e dor abdominal,
edema de glote e anafilaxia.

Alergia Não Mediada por IgE ------------------------------------------------------------------

q Pode ser causada por qualquer alimento.
q Os sintomas podem demorar de horas a dias q Enterite Induzida por alimento – intestino
após a exposição. delgado é acometido e pode ocorrer má
q A maioria dos sintomas se manifestam no obstrução de nutrientes.
trato gastrointestinal. q Proctocolite Induzida por Alimento –
q Os sintomas são semelhantes aos da doença do Manifestação mais comum da alergia alimentar.
refluxo gastroesofágico. • Acomete crianças com menos de 6
q Fisiopatologia – O alérgeno adentra o meses
organismo pelo TGI. É captado pelas células • A inflamação ocorre no sigmoide e reto
apresentadoras de antígenos (APC), são levados • Sintoma clássico é evacuação de fezes
até os linfócitos T que vão iniciar a resposta com sangue.
imune. q Diagnóstico – endoscopia e colonoscopia,
q Pode ser mediada por reações de teste de provação oral e diário alimentar.
hipersensibilidade IV. A HII e HIII é rara, mas Tratamento – restrição do alérgeno.
pode ocorrer

Alergia Mediada por Mecanismos Mistos ----------------------------------------------------

q Esofagite e gastroenterite eosinofílica

• São caracterizadas pela infiltração da
parede do esôfago, estômago ou intestino
por eosinófilos, e frequentemente,
eosinofilia periférica.
• Há uma desregulação do sistema
imunológico, predomínio de células T do
tipo TH2, que são responsáveis pela
produção de citocinas que estimulam a
migração de eosinófilos para essa região
do trato gastrintestinal.
• Os alimentos mais envolvidos são ovo,
leite, soja, trigo e milho.
• Os sintomas são semelhantes aos da
doença do refluxo gastroesofágico.
Diagnóstico

q Anamnese – há perguntas que devem ser feitas:

1. Quando foi a primeira reação e última?
2. A frequência e quantas vezes os
sintomas se repetiram?
3. Pedir para o paciente caracterizar os
sintomas
4. Qual alimento suspeito
5. A quantidade de alimento influência?
(Se sim é sinal de intolerância)
6. Sempre que ingere o alimento tem a
reação?
7. Os sintomas já ocorreram sem a ingestão
do alimento?
8. Qual o tempo entre a ingestão e os
sintomas?
9. Existem situações associadas, como
exercícios, medicamentos?

q Diário alimentar – Pedir para o paciente registrar todos os alimentos ingeridos durante pelo
menos 2 semanas, registrando a data e horário dos sintomas.

Testes Cutâneos – Pesquisa in vitro de IgE -------------------------------------------------

q Prick teste – Consiste na aplicação de pequenas quantidades de alérgenos e observação da
resposta cutânea, verificando a sensibilidade da pele.
• Geralmente é feito no braço do paciente e apresenta resultado quase que imediato.
• Considera-se o teste positivo quando o alérgeno alimentar gera uma pápula pelo menos 3
mm maior que o controle negativo.
q Prick to prick – Utiliza o alimento fresco (natural) como alérgeno indicado para frutas e
vegetais em razão da maior sensibilidade.

Dosagem de IgE in vitro ------------------------------------------------------------------------

q Radioallergosorbent test (RAST) – É um exame de sangue que investiga algumas alergias a
partir da presença de anticorpos IgE.
q ImmunoCAP – Trata-se de um teste imunológico em que 112 componentes moleculares
recombinantes ou altamente purificados, originários de 51 alérgenos diferentes, são imobilizados
num substrato sólido em formato microarray, permitindo a medição simultânea de anticorpos IgE
específicos contra vários componentes alergênicos numa única amostra. É um teste de duas etapas,
que podem ser concluídas em menos de 4 horas:
1. Os anticorpos IgE da amostra do paciente aderem aos componentes alergênicos
imobilizados.
2. Os anticorpos IgE que aderem aos alérgenos são detectados por um marcador de
fluorescência com anticorpos anti-IgE.

Teste de Provocação Oral ----------------------------------------------------------------------

q O teste de provocação oral (TPO) é a ferramenta diagnóstica considerada padrão-ouro para
confirmação de alergia alimentar.
q Consistem na administração fracionada do alimento suspeito, em doses crescentes, sob
supervisão médica.
q São considerados positivos quando reproduzem os sintomas.
q Representam procedimentos de risco, em razão da possibilidade de manifestações clínicas
graves. Portanto, devem ser sempre realizados por um médico treinado, dispondo de equipamentos
e medicação para tratamento de emergência.
q A provocação oral pode ser aberta, simples cego ou duplo cego (controlado com placebo). Esta
última forma é considerada padrão de referência para o diagnóstico, pois, neste teste, paciente e
médico não sabem se o que está sendo oferecido contém o alimento suspeito ou o placebo,
reduzindo a chance de interferências psicológicas.
Dietas de Restrição ------------------------------------------------------------------------------
q As dietas de restrição consistem na exclusão sistemática do(s) alimento(s) identificado(s) na
possível alergia e na observação de sua correlação com a melhora clínica.
q Geralmente, um período de 2 a 4 semanas é suficiente para evidenciar melhora sintomática;
excepcionalmente, como nas gastroenteropatias alérgicas, pode ser necessário um tempo maior de
dieta (até 8 semanas).
q Em caso de melhora clínica, mantém-se a restrição e avalia-se a necessidade de reintrodução ou
provocação oral para comprovar a causalidade.

Endoscopia Digestiva Alta E Colonoscopia -------------------------------------------------

q A endoscopia digestiva alta (EDA) e a colonoscopia podem ser indicadas para investigação
complementar ao diagnóstico de alergia alimentar em pacientes que se mantêm sintomáticos após a
dieta de exclusão, ou quando se quer avaliar possíveis complicações, ou ainda estabelecer
diagnóstico diferencial adequado.

Tratamento

q A base do tratamento da alergia alimentar (AA) consiste em evitar os alimentos que desencadeiam os
sintomas. Apresenta múltiplos objetivos e princípios, que incluem:
• Aliviar os sintomas pela remoção dos crianças e prevenir a desnutrição em
alérgenos da dieta. adultos.
• Prevenir a exposição acidental. • Fornecer dieta balanceada, adequada e
• Prevenir a restrição desnecessária de saudável, com alternativas apropriadas
alimentos. para os alimentos removidos da dieta com
• Garantir o crescimento e desenvolvimento o objetivo de minimizar o impacto sobre a
adequado para a idade e o sexo em qualidade de vida e prevenir as doenças
crônicas na vida adulta.
Planejamento Nutricional ----------------------------------------------------------------------
q 1. O primeiro passo é realizar a avaliação nutricional, e envolve a avaliação clínica,
antropométrica, da alimentação e dos exames laboratoriais.
q 2. O segundo passo consiste na eliminação dos alérgenos alimentares da dieta de acordo com o
diagnóstico, sendo importante os cuidados na seleção e manipulação dos alimentos e a leitura
adequada de rótulos.
q 3. O terceiro passo é a individualização para atender às necessidades nutricionais. Cada alimento
é fonte de nutrientes específicos, os quais, quando eliminados, devem ser substituídos por fontes
alternativas de nutrientes.
q 4. O quarto passo consiste em dicas práticas de substituições dos alimentos eliminados.

Pode-se usar anti-histamínicos para melhorar os sintomas cutâneos.

O medicamento chave no tratamento de uma reação alérgica anafilática é a adrenalina, na dose de
o,3 a 0,5ml de solução 1:1000, via intramuscular.
 ^
Intolerância Alimentar
q Conceitua-se intolerância alimentar como uma reação adversa a componentes do alimento,
podendo ser de natureza tóxica, metabólica ou alérgica.
q Os principais mecanismos que explicam a intolerância alimentar são:
• Tóxicos – causados por contaminação bacteriana ou por aditivos alimentares.
• Intolerância secundária à deficiência enzimática – p. ex., intolerância à lactose.
• Sintomas secundários a reações farmacológicas a componentes alimentares – reação à
tiramina contida em queijos e vinhos tintos.

Principais Tipos De Intolerância .

q Intolerância à lactose – Não decompõem a • Isto leva a que os frutanos sejam

lactose encontrada no leite e seus derivados.
• Isso acontece devido à falta parcial ou
total de lactase, que é a enzima
responsável por digeri-la.
• Na deficiência desta enzima a lactose
não é hidrolisada e as bactérias no cólon
degradam-na em água, dióxido de
carbono e hidrogênio.
• Esta fermentação que ocorre no cólon
leva ao aparecimento de sintomas.
q Intolerância a frutose – Presente na fruta e
no mel.
• A capacidade de absorção é limitada.
• A frutose e glucose são cotransportadas
pelo GLUT-2 presente na superfície
apical da mucosa intestinal.
• O transportador GLUT-5 permite a
difusão facilitada da frutose
isoladamente.
• Por isso, alimentos com excesso de
frutose em relação à glucose podem
conduzir a mal absorção da primeira.
q Intolerância aos frutanos – São frutanos são
hidratos de carbono de cadeia curta formados
por polímeros de frutose.
• A sua absorção é inferior a 5% devido à
ausência de enzimas que quebrem as
ligações glicosídicas entre as cadeias.
acumulados no intestino e os
microrganismos presentes fermentem
estes compostos. Estão presentes em
cereais, vegetais.
q Intolerância aos galactanos – Os galactanos
são hidratos de carbono de cadeia curta
formados por polímeros de galactose com um
terminal de glucose.
• Estes alimentos não são hidrolisados no
trato digestivo humano devido à
ausência de α-galactosidade, tornando-os
disponíveis para a fermentação pelos
microrganismos presentes no cólon.
• Estão presentes no leite, legumes,
leguminosas, grãos e frutos secos.
q Intolerância aos polióis – Os polióis são
álcoois com um terminal de açúcar (sorbitol,
manitol, xilitol).
• Eles são absorvidos de forma passiva
pelo intestino delgado, mas a sua
absorção depende do tamanho da
molécula, do poro intestinal, do tempo
de trânsito no intestino delgado e de
patologia gastrointestinal que afecte a
absorção.
• Os polióis estão naturalmente presentes
na fruta (pêssegos, damascos, cerejas,
maçãs, pêras) e vegetais (cogumelos,
couve-flor).
Manifestações Clinicas .

q Pessoa com intolerância alimentar absorve parcialmente os nutrientes, que então passam a
fermentar, ocasionando sintomas como:
• Problemas digestivos, como diarreia, dor abdominal, cólicas, refluxo gástrico, inchaço
abdominal, sensação de estufamento, vômito, gases e constipação.
• Fraqueza, tontura, apatia e fadiga.
• Dor de cabeça, enxaqueca e vertigem.
• Erupções cutâneas, urticária, coceira, eczema, psoríase e outras condições de pele.

Diagnóstico .

q Para fechar o diagnóstico o primeiro passo é
conhecer o histórico do paciente.
q Substâncias redutoras e pH fecal –
Pesquisa de substâncias redutoras nas fezes é
um exame que detecta a presença de
carboidratos como a sacarose e a glicose nas
fezes, sendo útil no diagnóstico das deficiências
de dissacaridases primárias ou secundárias.
• A má absorção dos diferentes açúcares
determina o aparecimento das
substâncias redutoras e queda do pH
fecal.
q Dosagem do hidrogênio em ar expirado –
É o padrão ouro.
• A presença de hidrogênio no ar expirado
é secundária à digestão do excesso de
carboidratos por bactérias colônicas,
indicando que houve má digestão desses
açúcares no intestino delgado.
• O teste é realizado após uma dose oral
do açúcar, sendo considerado positivo
um aumento de 20 ppm de hidrogênio
entre 1 e 3 horas após a refeição com o
açúcar.
q Teste de exclusão – O melhor critério
diagnóstico para a intolerância aos açúcares é a
resposta clínica à retirada do açúcar da dieta.
• Porém, em alguns pacientes, existe
grande dificuldade na interpretação
desse teste por falta de adesão à dieta de
exclusão.
• Em outras situações, em que a
intolerância aos dissacarídeos é
secundária a outra situação clínica, pode
ocorrer melhora parcial ou transitória
apenas dos sintomas de má digestão.
q Outros testes – Teste genético, Teste de
tolerância a lactose, Endoscopia com biópsia.

Tratamento .

q Não existem tratamentos específico e definitivo.

q São necessárias adaptação das dietas acompanhados por nutricionista e médico.
q É recomendado baixa ingestão de FODMAPS
• F – fermentável,
• O – oligossacarídeos (frutanos, galactooligosacarídeos),
• D – dissacarídeos (lactose, sacarose),
• M – monossacarídeos (frutose), e
• P – polióis (sorbitol).