Rinite alérgica
Rinite é definida como a inflamação e/ou disfunção da
mucosa de revestimento nasal e é caracterizada pela
presença de sintomas nasais isolados ou associados:
obstrução nasal, rinorreia anterior e posterior,
espirros, prurido nasal e hiposmia.
A inflamação da mucosa nasal decorre da ação de
mediadores inflamatórios liberados durante a reação
de hipersensibilidade tipo I entre alérgenos e
anticorpos IgE a eles específicos.
Epidemiologia
A RA é a doença alérgica respiratória crônica de maior
frequência e acomete todas as faixas etárias.
Prevalência 12,8% em crianças em crianças de 6 a 7
anos e 18% entre adolescentes 13 a 14 anos.
Manifestações clinicas
Sintomas cardinais: espirros em salva, prurido nasal
intenso, coriza clara e abundante e obstrução nasal.
O prurido nasal pode induzir ao hábito de fricção
frequente do nariz com a palma da mão, gesto
conhecido como “saudação alérgica”. A maior
friabilidade da mucosa nasal, episódios de espirros e o
ato de assoar o nariz vigorosamente predispõem a
criança a apresentar epistaxe recorrente. Alguns
pacientes têm sintomas oculares (prurido ocular,
hiperemia conjuntival, lacrimejamento, fotofobia e
dor local) como predominantes, caracterizando
possível rinoconjuntivite alérgica. Prurido no conduto
auditivo externo, no palato e na faringe também
podem ocorrer.
A congestão nasal grave pode interferir com a aeração
e a drenagem dos seios paranasais e da tuba auditiva,
resultando em cefaleia ou otalgia, além de queixas de
diminuição da acuidade auditiva. Respiração oral,
roncos, voz anasalada e alterações no olfato também
podem estar presentes. Astenia, irritabilidade,
diminuição da concentração, anorexia, náuseas e
desconforto abdominal podem ocorrer, assim como
tosse.
Olheiras, dupla linha de Dennie-Morgan e prega nasal
horizontal (causada pelo frequente hábito de coçar o
nariz com movimento para cima), uma mucosa
geralmente pálida, edemaciada e com abundante
secreção clara ou mucoide. Em casos crônicos,
observa-se hipertrofia importante das conchas
inferiores.
Classificação
Quanto a frequência:
Intermitente – os sintomas ocorrem menos de 4
dias/semana ou até 4 semanas/ano.
Persistente – os sintomas duram mais de 4
dias/semana ou mais de 4 semanas/ano.
Quanto a gravidade:
Leve – não tem prejuízo no sono, atividades diárias.
Sintomas não incomodam.
Moderado/grave – tem prejuízo nas atividades diária
(escola, trabalho, lazer).
Assim, são caracterizados quatro fenótipos de RA:
intermitente leve, intermitente moderada/grave,
persistente leve e persistente moderada/grave.
Fatores desencadeantes
No Brasil, predominam como os principais agentes
etiológicos da RA os ácaros da poeira domiciliar
(Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae e Blomia
tropicalis).
A sensibilização a animais domésticos e a alérgenos de
barata também é comum.
Fumo, principal poluente inalável que agride
diretamente o epitélio nasal, altera o batimento ciliar,
induz inflamação nasal eosinofílica não alérgica e
pode desencadear/ agravar a RA mesmo em fumantes
passivos.
Comorbidades associadas
Rinossinusite aguda e crônica, otite média com
efusão, alterações do desenvolvimento craniofacial
dos respiradores bucais em crianças, apneia e
hipopneia obstrutiva do sono, conjuntivite alérgica e
asma.
Comorbidades como síndrome da apneia, hipopneia
obstrutiva do sono (SAHOS) e respiração oral estão
mais relacionadas às consequências da obstrução
nasal provocada pela RA.
Diagnostico
Anamnese e exame físico
Avaliação etiológica
A etiologia da RA pode ser identificada pelos testes
cutâneos de hipersensibilidade imediata (in vivo) ou
pela dosagem de IgE sérica específica (in vitro).
Independentemente do método utilizado, a pesquisa
deve ser sempre direcionada para os alérgenos
inalatórios específicos do local de residência e/ou
exposição ocupacional de cada paciente.
Laboratório
Testes cutâneo de hipersensibilidade imediata (TCHI)
pela técnica de puntura.
Suspender montelucaste 1 dias antes.
Suspender anti-histamínico 1 semana antes.
Avaliação dos níveis séricos de IgE especifica para
alérgenos.
Testes in vivo (TCHI) maior percentual de falso-
negativos em crianças menores e idosos.
inspiratório nasal, podem ser realizados para a
exclusão de outros diagnósticos, mas não para a
confirmação da RA.
Tratamento
Não farmacológico – controle ambiental e redução da
exposição aos alérgenos.
Farmacológico -
Anti-histaminico H1 segunda geração – primeira
escolha, rápido início de ação (entre meia e uma
hora), e duração de ate 24 horas nos H1 de segunda
geração, pode ser utilizado por tempo variável (1 a 4
semanas), e pode ser usado por tempo prolongado se
moderado a grave.
Formula tópica nasal – AZELASTINA – Os anti-H1
tópicos têm eficácia similar à dos compostos orais e
apresentam como vantagens terapêuticas o início de
ação mais rápido e a maior efetividade no controle da
obstrução nasal ou dos sintomas oculares. Entretanto,
o gosto amargo de alguns anti-H1 tópicos nasais
podem dificultar a adesão ao tratamento.
Formula ocular – CETOTIFENO, EMADASTINA,
OLOPATADINA, EPINASTINA –

TCHI e IgE positivos são importantes quando

associados com manifestação clinica alérgicas.

Outros exames

Concentrações séricas de IgE total mais elevadas e

presença de eosinófilos em maior número são
indicadores inespecíficos de atopia e têm pouca
sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de
RA.

Citologia nasal, biópsia nasal, exames

bacteriológico/bacterioscópico e testes de avaliação
do olfato também não têm relevância no diagnóstico
da rinite.

Avaliação anatomia nasal

Realizar durante exame físico, por rinoscopia anterior

com espéculo nasal e luz frontal. Ajuda no diagnostico
diferencial.

Exames de imagem como radiografia simples de

rinofaringe, tomografia computadorizada e
ressonância magnética, e outros testes que auxiliam
na avaliação da patência nasal e da porção posterior
da cavidade nasal, como endoscopia nasal,
rinomanometria, rinometria acústica e pico de fluxo
Descongestionante - são estimulantes adrenérgicos
ou adrenomiméticos, têm como ação principal a
vasoconstrição e produzem alívio rápido do bloqueio
nasal na RA. Podem ser de uso sistêmico ou tópico
nasal. Entre os sistêmicos, a pseudoefedrina é o mais
utilizado, seguido pela fenilefrina.
A pseudoefedrina - utilizar com cautela por conta de
sua ação psicotrópica e de seus potenciais efeitos
colaterais cardiovasculares. Não é recomendada para
pacientes menores de 4 anos de idade, pelo maior
risco de toxicidade, e as formulações de liberação
prolongada não são recomendadas para menores de
12 anos de idade.
Os descongestionantes tópicos nasais devem ser
utilizados por, no máximo, 7 dias, pelo risco de rinite
medicamentosa que agrava a RA e muitas vezes é de
difícil resolução. Além disso, podem causar efeitos
cardiovasculares importantes, assim como no sistema
nervoso central, sendo contraindicados em crianças
menores de 6 anos de idade.
Há três grupos de descongestionantes tópicos nasais:
aminas aromáticas (efedrina, fenilefrina), aminas
alifáticas (tuaminoeptano) e derivados imidazólicos
(nafazolina, oximetazolina, xilometazolina,
fenoxazolina). Parada respiratória foi associada ao uso
de derivados imidazólicos no primeiro ano de vida por
ação em SNC no sistema nervoso central.
Corticosteroides – Agentes anti-inflamatórios – atuam
de modo significativo no controle dos sintomas nasais
grave ou na presença de doença nasossinusal.
Uso parenteral, deposito de ação longa, para manejo
de rinite para crianças e idosos.
Corticosteroides tópicos nasais (CEN) são efetivos no
controle da RA e de outras formas de rinite não
alérgicas.
A droga ideal deve apresentar alta lipofilia, baixa
disponibilidade sistêmica e clearance sistêmico
rápido.
Os CEN são considerados seguros para utilização na
faixa etária pediátrica. Devido às suas propriedades
farmacocinéticas, o aumento nas doses dos CEN não
garante maior eficácia, mas pode elevar o risco de
efeitos indesejáveis (índice terapêutico). A Tabela 2
contém as doses recomendadas. Não se deve exceder
a dose diária final de 400 mcg (ou 440 mcg). Para
pacientes com asma associada, a dose final deve ser a
somatória daquelas usadas para o tratamento das
duas doenças. São apontados como efeitos colaterais
dos CEN:
Locais: irritação local, sangramento e perfuração
septal;
Sistêmicos: interferência com o eixo hipotálamo-
hipófise adrenal, efeitos oculares, efeitos sobre o
crescimento, reabsorção óssea e efeitos cutâneos.
Após o início do tratamento com um CEN, o paciente
deve ser reavaliado em, no máximo, 8 semanas; uma
vez estabilizado, a menor dose de CEN suficiente para
mantê-lo controlado deverá ser mantida. O tempo de
utilização do CEN depende da resposta clínica às
reavaliações do paciente.
Recentemente, foi disponibilizada a associação de
CEN e anti-H1 para uso tópico nasal (PF, 50 mcg/jato e
cloridato de azelastina, 137 mcg/jato) em dispositivo
único para o tratamento da RA. Indicada para
pacientes maiores de 6 anos de idade, com sintomas
persistentes moderados ou graves e sem controle
com anti-histamínicos e/ou CEN, mostrou-se eficaz e
segura em crianças com RA persistente ou sazonal e
superior à administração dos produtos isolados como
monoterapia
Montelucaste de sódio (MS) é o único antagonista de
receptores de leucotrienos (ARLT) disponível no Brasil.
Alternativa terapêutica para pacientes com asma e RA
concomitantes, com dificuldade de adesão aos
regimes de tratamento tópico nasal, em rinossinusite
crônica com polipose nasal e na doença respiratória
exacerbada por aspirina. O MS está disponível nas
seguintes apresentações: 4 mg (crianças entre 6
meses e 5 anos), 5 mg (crianças entre 6 e 14 anos) e
10 mg (≥ 15 anos).
A imunoterapia alérgeno específica (ITE) é o único
tratamento modificador da evolução natural da
doença alérgica, pois proporciona benefícios
duradouros após sua descontinuação e previne a
progressão da doença, incluindo o desenvolvimento
de asma e de novas sensibilizações. Em geral, é
indicada para adultos e crianças (> 5 anos) com RA
intermitente moderada/grave e em todas as formas
persistentes.
São contraindicações absolutas da ITE: pacientes com
asma não controlada, doença autoimune, neoplasia
maligna, gravidez, crianças menores de 2 anos e aids.
Já as contraindicações relativas compreendem: asma
parcialmente controlada, doença autoimune em
remissão, uso de betabloqueadores, doenças
cardiovasculares, crianças entre 2 e 5 anos, infecção
pelo HIV (classificação A e B; CD4 > 200 cél./mm3),
doenças psiquiátricas, infecções crônicas, pacientes
com imunodeficiência ou em uso de
imunossupressores.

Lavagem nasal com soluções salinas - coadjuvante no

tratamento de afecções nasais agudas e crônicas,
facilitando a remoção de secreções patológicas e
promovendo alívio sintomático aos pacientes. Utilizar
uma a duas vezes por dia, sempre como tratamento
adjuvante na RA.