Rinite alérgica

Guia de referência rápida

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garantia, expressa ou implícita, em relação a seu conteúdo. Qualquer prática descrita neste guia deve ser
utilizada pelo leitor de acordo com a prática-padrão profissional aceita para cada situação em particular.
É recomendado que o leitor confira as informações sobre os produtos nas bulas, para possíveis alterações ou
novas informações quanto às doses e contraindicações, antes de administrar qualquer medicação. Cuidado
especial deve ser tomado ao utilizar medicamentos novos ou de uso infrequente.

Autor: Marija Danilovic, MD

Revisão: Ines Potocnjak, MD, Joana Oliveira, CCT, e Luisa Pereira, MSc
Edição: Maryna Apalaika, Adv
Revisão final e bibliografia: Ines Potocnjak, MD
Arte e design: Vanessa Augusto, ComD, Carla Paulo, ComD, e João Freitas, ComD
Ilustrações: Raquel Freitas
ISBN: 978-989-738-324-3 E-book
versão

© All rights reserved.

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Ilu

Revisão médica da edição brasileira:

Dr. João Vianney Brito de Oliveira
Otorrinolaringologista pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial (ABORL-CCF).
Alergista e imunologista pela Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia (ASBAI). Presidente do Comitê de
Alergia da ABORL-CCF. Membro da Comissão de Experts do Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Brasil.
Professor de Otorrinolaringologia Pediátrica do Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas.
CRM/RJ 54.050-0

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Rinite alérgica
Guia de referência rápida
 ÍNDICE

Definição e epidemiologia 6
Classificação 8
Fisiopatologia 11
Sinais e sintomas 12
Diagnóstico 14
Exame físico 15
Testes diagnósticos 18
Tratamento 18
Tratamento medicamentoso 20
Prevenção 20
Referências bibliográficas 21
 Definição e epidemiologia1-3
Rinite é uma inflamação difusa ou um processo hiperativo da mucosa nasal
causada pela ação de agentes infecciosos, alergênicos ou de hiper-reatividade.
A rinite é classificada em rinite alérgica, não alérgica e infecciosa.
Rinite alérgica (RA) é um processo inflamatório crônico da mucosa nasal causada
por alérgenos. É a doença com resposta imunológica mais comum. Estima-se
que aproximadamente um em cada três indivíduos apresenta processo alérgico
ativo e que três em cada quatro indivíduos desenvolvem reação alérgica pelo
menos uma vez na vida. Nos países ocidentais, anualmente, entre 10% e 25%
dos indivíduos são diagnosticados com rinite alérgica.

Anatomia da cavidade nasal4-7

Concha nasal
Seio frontal

Mucosa olfatória

Seio esfenoidal

Tonsila faríngea

Vestíbulo

Nasofaringe
Narina
Palato mole
Orofaringe
Cavidade oral
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Epiglote
Laringofaringe

6
Cavidade nasal normal versus cavidade nasal
inflamada4-7
Normal

Rinite alérgica ©2014 BBD, Ltd

©2014 BBD, Ltd

7
 Classificação1,6,8,9
A rinite alérgica é classificada com base em três critérios:
1. Pela exposição a alérgenos:
• Sazonal (causada por diferentes tipos de pólens)
• Perene (causada por alérgenos que existem ao longo de todo o ano)
• Profissional (causada por alérgenos no local de trabalho)
2. Pela duração dos sintomas:
• Intermitente (sintomas ocorrem < quatro dias/semana ou < quatro semanas
consecutivas)
• Persistente (sintomas ocorrem > quatro dias/semana e > quatro semanas
consecutivas)
3. Pela gravidade dos sintomas:
• Leve (sono normal, sem comprometimento das atividades diárias, escolares ou
profissionais e sintomas não perturbadores)
• Moderada a grave (distúrbio do sono e comprometimento das atividades diárias,
escolares ou profissionais)

Classificação pela duração e pela gravidade1,3,6,9

Intermitente Persistente

Sintomas < quatro Sintomas > quatro

dias/semana dias/semana
ou < quatro semanas e > quatro semanas
consecutivas consecutivas

Leve Moderada a grave

(todos os seguintes sintomas)
• Sono normal
• Sem comprometimento
das atividades diárias
• Sem comprometimento
das atividades escolares
ou profissionais
• Sintomas presentes, mas
não perturbadores
(um ou mais dos
seguintes sintomas):
• Distúrbio do sono
• Comprometimento das
atividades diárias
• Comprometimento das
atividades escolares ou
profissionais
• Sintomas perturbadores

8
 Alérgenos mais comuns1-4,8,10
Pólen em girassóis* Pó domiciliar – ácaros* Picada de inseto

Mofo – fungo Alérgenos alimentares –

Leito com ácaros* Cladosporium* amendoim

Animais de estimação –
Luvas de látex Tapete com ácaros*
pelos de cães e gatos*

Brinquedos de pelúcia Livros guardados com Medicações

com ácaros ácaros e fungos*
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* Alérgenos relacionados diretamente à rinite alérgica.

9
 Desencadeadores3,4,8,10-12

Alérgeno (pólen)

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Plasmócito

Anticorpo

10
Fisiopatologia1,6,8,10,13
Na rinite alérgica, a inflamação das membranas mucosas é caracterizada por
complexa interação entre mediadores inflamatórios, desencadeada por uma res-
posta mediada pela imunoglobulina E (IgE) a uma proteína extrínseca (processo
de sensibilização):
1 AnaIgE específica acopla-se à superfície dos mastócitos que estão presentes
mucosa nasal.
Quando a proteína específica é inalada pelo nariz, ela pode se ligar à IgE
2 sobre os mastócitos, levando à liberação imediata e tardia de diversos me-
diadores (histamina, triptase, quimase, quininas e heparina).
3 Os mastócitos rapidamente sintetizam outros mediadores, incluindo leuco-
trienos (LTs) e prostaglandina D2 (PGD2).
4 Estes mediadores, por diversas interações, causam os seguintes sintomas:
a Glândulas mucosas são estimuladas, levando ao aumento das secreções.
b Aplasmática.
permeabilidade vascular é aumentada, levando à exsudação

c Ocorre vasodilatação, levando à congestão nasal.

d Os nervos sensitivos são estimulados, causando espirros e prurido.
Todos estes eventos podem ocorrer em minutos!
A tendência a desenvolver reações alérgicas (ou mediadas por IgE) a alérgenos
extrínsecos tem um componente genético.

Células linfáticas4,6,12-14
Alérgeno
Desencadeadores
não alérgicos

Via final
comum
Histamina
PGD2
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Broncoconstrição Cisteinil-leucotrienos Obstrução nasal

ASMA (Cis-LTs) RINITE ALÉRGICA

11
 Sinais e sintomas1,11,15-17

 Os sintomas e sinais característicos de rinite alérgica são: rinorreia (secreção

nasal excessiva), prurido, congestão nasal e espirros.

 Na rinite alérgica sazonal pode ocorrer: edema periorbitário, tosse seca,

dispneia e disfonia.

 A rinite alérgica perene é caracterizada por sintomas durante todo o ano, por
exemplo: congestão nasal, cefaleia e sensação de garganta seca.

 A mucosa nasal apresenta cor pálida e edemaciada, com grande quantidade de

secreção clara, porém, ela também pode estar eritematosa.

 A inflamação alérgica da mucosa nasal pode se estender à membrana mucosa

dos seios paranasais, orelha média, conjuntiva, faringe, laringe e brônquios.
Em alguns pacientes, pode desencadear sinusite, otite média, conjuntivite,
faringite, laringite e asma.

 Eventualmente, para aliviar a irritação ou o fluxo de muco, os pacientes

esfregam o nariz na direção superior do rosto com a palma da mão; o ato
é conhecido como “saudação nasal”. Se realizado repetidamente, isso pode
formar uma prega sobre o nariz, comumente chamada de “prega nasal
transversal”, e levar à deformidade física permanente.

 Os pacientes também podem descobrir reações cruzadas, por exemplo,

os alérgicos a pólen da bétula podem descobrir que também são alérgicos
à casca de maçã. Um sinal claro dessa ocorrência é a presença de prurido
na garganta após ingerir uma maçã, ou mesmo espirros após descascar
esta fruta. Isso ocorre devido às semelhanças das proteínas do pólen e dos
alimentos. Há muitas substâncias com reações cruzadas.

12
Sintomas da rinite alérgica1,3,4,15-17

Prurido no ouvido e
plenitude auricular

Olhos vermelhos, pruriginosos

e com secreção clara

Espirros, congestão
e secreção nasal

Prurido ou dor de garganta,

gotejamento pós-nasal e tosse

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13
 Diagnóstico1-3,9
Para o diagnóstico, é preciso fazer anamnese completa e realizar exame físico
cuidadoso.

A história clínica de rinite alérgica inclui:

 História familiar de atopia

 Asma
 Dermatite atópica
 Sinusopatias crônicas
 Infecções
 Diagnósticos diferenciais de rinopatias não alérgicas

Antecedentes pessoais:

 Trauma ou cirurgia prévios do nariz ou dos seios paranasais

 Diagnósticos clínicos alérgicos ou não alérgicos

Potenciais fontes internas e externas de alérgenos a serem investigadas:

 Presença de animais de estimação e insetos, tapete, cortinas e móveis com

estofados
 Deve-se fazer troca periódica de colchões e travesseiros e encapá-los com tecido
impermeável
 Métodos utilizados na limpeza doméstica
 Ar condicionado e fontes de aquecimento e seus padrões de uso habitual

Também é importante evitar o contato com tabagismo.

Muitos achados típicos de alergia suportam o diagnóstico, porém, não são

específicos da rinite alérgica.

O aspecto da mucosa nasal pode não diferenciar os tipos de rinopatia, pois tanto
a rinite alérgica quanto a não alérgica podem representar os mesmos sinais,
palidez, edema ou hiperemia da mucosa.

Em paciente com história de rinite alérgica, deve-se observar se os outros órgãos

potencialmente afetados por alergia estão comprometidos, como pulmão
(asma) e pele (dermatite atópica).

Se o paciente for assintomático ou pouco sintomático no momento do exame

físico, o exame pode ser normal ou ter mínimos achados (edema e hiperemia de
mucosa), mesmo com história sugestiva de rinite.

14
Exame físico1-3,17
Geral
Palidez facial, fácies alongadas, respiração oral e qualquer evidência de
doença sistêmica.
Olhos
Lacrimejamento excessivo, eritema e edema da conjuntiva palpebral e/ou
bulbar, conjuntiva tarsal com aspecto pavimentoso, edema ou dermatite das
pálpebras externas, linhas de Dennie-Morgan, ou estase venosa abaixo
das pálpebras inferiores (“olheiras alérgicas”).
Nariz
Redução da patência da valva nasal, colapso alar, prega nasal transversal,
deformidade externa como nariz em sela, desvio ou perfuração de septo,
esporão, úlceras, perfuração, vasos proeminentes, escoriações, hipertrofia dos
cornetos nasais, edema, palidez ou eritema, crostas, secreção (quantidade,
coloração e consistência) e pólipos nasais. É preciso pesquisar a presença de
tonsilas faríngeas, corpos estranhos e tumores.
Orelha
Abaulamento, eritema, retração, perfuração, aumento ou redução da mobilidade
da membrana timpânica e nível hidroaéreo.
Orofaringe
Halitose, má oclusão dentária, palato alto, hipertrofia de tonsilas palatinas.
Pescoço
Linfadenopatia, dor ou aumento da tireoide.
Tórax
Sinais de asma, deformidade ou dor torácica, percussão anormal, egofonia,
sibilos audíveis, murmúrio vesicular ausente ou com ruídos adventícios.
Abdômen
Dor à palpação, distensão, massas, hepatomegalia ou esplenomegalia.
Pele
Rash, especialmente eczema ou urticária (distribuição e descrição) ou
dermatografismo.
Outros
Quando a história clínica ou o exame físico indicarem acontecimento de outro
órgão, ele deve ser investigado.
15
 Órgãos acometidos pela alergia1,3,4,17

Edema da mucosa Inflamação ocular

dos seios paranasais

Congestão ou
secreção nasal

Obstrução da tuba auditiva

(pode causar infecção ou estase
secretiva na orelha média)

Inflamação ou prurido
na garganta

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Asma

Inflamação brônquica

16
Teste cutâneo de hipersensibilidade1,2,4,17

Coloca-se solução com

alérgenos sobre a pele

Teste positivo:
eritema e prurido
na pele

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17
 Testes diagnósticos1,2,9,17
A confirmação laboratorial da presença de anticorpos IgE específicos a alérgenos,
como ácaros, pólens ou pelo animal, corrobora para estabelecer um diagnóstico
alérgico específico.
Há dois métodos para o teste para anticorpos IgE específicos: teste cutâneo in
vivo e teste sorológico in vitro.
Indivíduos com doenças de pele ou incapazes de suspender os fármacos anti-
-histamínicos são candidatos a realizar o exame in vitro, pois provavelmente não
seria possível interpretar o teste cutâneo destes pacientes.

Tratamento1,12,18-20
O tratamento da rinite alérgica consiste em quatro estratégias principais:
1. Medidas para controlar o ambiente e evitar alérgenos
Evitar o máximo possível a exposição a alérgenos como pólen, ácaros e mofo.
2. Farmacoterapia
Anti-histamínicos orais, anti-histamínicos associados aos descongestionantes,
outros fármacos como corticosteroides orais e tópicos nasais e antileucotrienos.
Geralmente, para o tratamento da rinite alérgica, os anti-histamínicos de segunda
geração são preferíveis aos de primeira geração.
3. Imunoterapia
Este tratamento pode ser considerado mais eficaz nos casos de difícil controle,
quando há resposta inadequada às outras opções de tratamento e na presença
de comorbidades ou complicações.
Frequentemente, a imunoterapia é combinada com a farmacoterapia e o
controle do ambiente.
4. Cirurgia
Embora não haja um tratamento cirúrgico para a rinite alérgica, a cirurgia pode
ser indicada no tratamento de comorbidades, como obstrução nasal por desvio
do septo importante ou hipertrofia do corneto nasal inferior, hipertrofia de
tonsilas faríngeas ou sinusite refratária e suas complicações.

18
Algoritmo de tratamento21

Diagnóstico de rinite alérgica

Avaliar para asma
casos de
Sintomas intermitentes Sintomas persistentes rinite grave

Moderada-
Leve Leve-moderada -grave

Sem ordem Em ordem de preferência

Sem ordem
de preferência • Corticosteroides nasais
de preferência
• Anti-H1 de segunda • Anti-H1 de segunda geração oral ou
• Anti-H1 de
geração oral ou • Antileucotrienos
segunda geração
• Descongestionante ou
oral ou
• CS intranasais ou Rever após
• Descongestionante ou
• Antileucotrienos ou 2-4 semanas
• Antileucotrienos
• Cromonas

Rinite persistente Melhora Falha

Rever o paciente
após • Rever diagnóstico
2-4 semanas • Aderência
• Infecções
Melhora: • Outras causas
continuar
+30 dias
Falha: rever Aumentar a dose Se rinorreia,
esquema de corticosteroides adicionar
Step up intranasais ipratóprio
Se prurido/ Congestão
espirros, Adicionar
adicionar descongestionante
anti-H1 ou corticosteroide
de segunda oral
geração oral (poucos dias)

Falha

Cirurgião
Cuidado ambiental com alérgenos e irritantes

Se conjuntivite, adicionar:
• Anti-histamínico de segunda geração oral
• Ou anti-histamínico ocular
• Ou cromona intraocular (ou salina)

Considerar imunoterapia específica

Fonte: adaptada de ARIA 2008.

19
 Tratamento medicamentoso1,12,16,18,19,22,23
Classe medicamentosa Fármaco

Levocetirizina
Desloratadina
Bilastina
Anti-histamínicos orais Rupatadina
de última geração Fexofenadina
Ebastina
Cetirizina
Loratadina
Mometasona
Propionato de fluticasona
Corticosteroide intranasal Fuorato de fluticasona
Ciclesonida
Budesonida

A levocetirizina é um importante fármaco indicado no tratamento da rinite

alérgica e apresenta rápido início de ação e efeito anti-histamínico potente e
duradouro.

Prevenção1,3,9,12

A melhor prevenção da reação alérgica é evitar os alérgenos que a causa, além

do controle ambiental, protegendo-se de ácaros e fungos.

Em algumas situações pode ser útil evitar também o contato com animais de
estimação.

A educação dos pacientes, familiares e outros indivíduos próximos a ele é um

elemento fundamental para promover aderência terapêutica e melhorar os
resultados do tratamento da rinite alérgica. Para promover esta educação, é
preciso orientações adaptadas às características culturais, socioeconômicas e
demográficas do paciente.

20
 Referências bibliográficas

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21
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-dose, crossover comparison of levocetirizine with ebastine, fexofenadine,
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-and-flare response during 24 hours in healthy male subjects. Ann Allergy Asthma
Immunol. 2002;88(2):190-7.

22
ZINA dicloridrato de levocetirizina. INDICAÇÕES: Tratamento dos sintomas associados
às enfermidades alérgicas, como: rinite alérgica sazonal (incluindo os sintomas
oculares), rinite alérgica perene e urticária crônica idiopática. CONTRAINDICAÇÃO:
Hipersensibilidade à formulação, à cetirizina, à hidroxizina ou a qualquer derivado
piperazínico. Insuficiência renal terminal com clearance de creatinina inferior a 10ml/
min. Pacientes submetidos à diálise. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: Recomenda-
se ajustar a dose em pacientes com comprometimento da função hepática e renal.
Não se recomenda o uso em crianças < 6 anos. Precaução em pacientes com
fatores de predisposição de retenção urinária. Precaução na ingestão concomitante
com o álcool. Recomenda-se que os pacientes que venham a conduzir veículos ou
utilizar máquinas potencialmente perigosas que exijam atenção, não devam superar
as doses recomendadas. Devem ser tomadas as precauções comuns em pacientes
>65 anos. Deve-se tomar precauções para prescrição na gravidez. Categoria B.
Não é recomendado o uso na amamentação. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:
Álcool e depressores do SNC. Teofilina e ritonavir. REAÇÕES ADVERSAS: Boca seca,
dor de cabeça, fadiga, sonolência, astenia, dor abdominal, taquicardia, palpitações,
hepatite, hipersensibilidade, dispneia, náusea, vômitos, edema angioneurotico,
prurido, rash, urticária, alterações no comportamento, convulsões, parestesia,
tontura, síncope, tremor, disgeusia, mialgia, aumento do apetite, vertigem, disúria,
retenção urinária. POSOLOGIA: Adultos e adolescentes >12 anos e crianças de 6
a 12 anos: 5mg 1x ao dia. Ajustar a dose em pacientes com comprometimento da
função hepática e renal. M.S.:1.0043.0996. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE
PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. MATERIAL
DESTINADO EXCLUSIVAMENTE AOS PROFISSIONAIS HABILITADOS A PRESCREVER
MEDICAMENTOS. ANTES DE PRESCREVER RECOMENDAMOS A LEITURA DA
BULA COMPLETA PARA INFORMAÇÃO DETALHADA DO PRODUTO. EUROFARMA
LABORATÓRIOS S.A. – CAE: 0800 704 3876 - euroatende@eurofarma.com.br.

Contraindicação: hipersensibilidade.
Interação medicamentosa: teofilina.
Referências: 1) De Vos C. et al. Non-Interventional Study Comparing Treatment
Satisfaction in Patients Treated with Antihistamines Clin Drug Invest 2008; 28
(4): 221-230. 2) Bula do produto Zina. 3) Day JH; Briscoe MP et al.Comparative
Clinical efficacy, onset and duration of action of levocetirezine and desloratadine
for symptoms of seasonal allergic rhinits in subjects evaluated in the Environmental
Exposure Unit (EEU). Int J Clon Pract 20014; 58(2):109-118.3
* Estudo comparativo envolvendo 7.274 pacientes (homens e mulheres acima de 6
anos), realizado em 9 países europeus (Áustria, Bulgária, Finlândia, Alemanha, Itália,
Holanda, Polônia, Rússia e Espanha).
 É recomendado por 98,7% dos médicos
e aceito por mais de 90% dos pacientes *1

1x Dose única diária*2

Comprimido tamanho
reduzido, não sedante
1x 3

Categoria B para
gestante*2 1x
529115 - FA QRG RINITE. IMPRESSO EM: FEV/2016.

Indicado para crianças

a partir
1x de 6 anos*2

*As informações obrigatórias preconizadas pela RDC 96/08 e referências bibliográficas, encontram-se no interior deste material.