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Rinites na Pediatria

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1. Anatomia e Fisiologia Nasal

O nariz e os seios paranasais formam o segmento mais anterior do trato
respiratório superior. Pode ser dividido em nariz externo e cavidade nasal.

Nariz externo: é a porção que surge da face. É formado por um esqueleto

osteofibrocartilagíneo com base nos processos frontais e alveolares da maxila e nos
ossos nasais. A porção cartilaginosa é formada pelas cartilagens alares conectadas ao
septo. Assim, é determinada a abertura da via aérea superior através do vestíbulo nasal,
que é recoberto por pele e apresenta pelos que servem como a primeira barreira para
o ar inspirado.

Figura 01 – Anatomia do nariz.

FONTE: https://www.infoescola.com/anatomia-humana/nariz/

Cavidade nasal: A cavidade nasal é formada na base pelo assoalho e superiormente pelo
teto, além de uma parede medial (septo) e uma parede lateral (orbital). Está subdividida
pelo septo nasal em cavidades nasais direita e esquerda.

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Figura 02 – Anatomia interna da cavidade nasal e vias aéreas superiores.

FONTE: https://www.anatomiaonline.com/nariz/

A coana é a abertura posterior da cavidade nasal, tendo como limite posterior a

rinofaringe. Isso explica porque ocorrem sintomas auriculares, infecciosos e obstrutivos
concomitantes com rinites.

A parede nasal lateral apresenta inúmeras saliências e depressões, através da

presença de três importantes estruturas conhecidas como conchas. A concha inferior é
um osso próprio e apresenta rica vasculatura, permitindo o aumento e diminuição do
seu volume de acordo com estímulos do sistema simpático-parassimpático. As conchas
média e superior fazem parte do osso etmoidal.

Lateralmente às conchas encontramos os respectivos meatos: superior, médio e

inferior. No terço anterior do meato inferior encontra-se a abertura do ducto
nasolacrimal. No meato médio, estão localizadas as aberturas dos óstios dos seios
frontal, maxilar e etmoide anterior, no meato superior, do etmoide posterior e no

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recesso esfenoetmoidal, entre a concha superior e a parte mais posterior do septo nasal,
a abertura do óstio do seio esfenoidal.

No teto da cavidade nasal, nas porções superiores do septo e da parede lateral

situa-se uma mucosa especializada, chamada olfatória. Ela contém ramos terminais do
nervo olfatório, que passam através da lâmina crivosa do etmoide, para alcançar o bulbo
olfatório.

A mucosa nasal é revestida predominantemente por epitélio colunar ciliado

pseudoestratificado. Ele é rico também em células caliciformes e glândulas
seromucosas.

2. Definição
Rinite é a inflamação e ou disfunção da mucosa de revestimento nasal. é
caracterizada por alguns dos sintomas: obstrução nasal, rinorréia anterior e posterior,
espirros, prurido nasal e hiposmia. Pelo agente etiológico, são classificadas em quatro
fenotipos:

• Rinite alérgica: forma mais comum, causada pela inalação de alérgenos.

• Rinite infecciosa: são quadros agudos, autolimitados, causados principalmente
por vírus.
• Rinite não alérgica não infecciosa: rinite induzida por drogas, rinite do idoso,
rinite hormonal, rinite da gestação, rinite ocupacional não alérgica, rinite
gustatória e rinite idiopática
• Rinite mista: pacientes com rinite crônica com mais de um agente etiológico.

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Infecciosa

Não
alérgica
Alérgica Rinite não
infecciosa

Mista

Endotipos: Os endotipos são os mecanismos envolvidos na patogênese dos subtipos de

rinite. São eles:
1) Com resposta imunológica tipo 2 (rinite alérgica): resposta alérgica imediata
com presença de IgE específica, influxo de eosinófilos, basólifilos e linfócitos T
na mucosa nasal;
2) Com resposta imunológica tipo 1 (rinite infecciosa): relacionada à IL-7 que leva
ao influxo de neutrófilos e linfócitos TCD4 produtores de IFN-gama.
3) Rinite neurogênica (rinite gustativa, do idoso e idiopática): expressão
aumentada de canais receptores potenciais transientes nos nervos trigeminais
e concentrações elevadas da substância P.
4) Disfunção epitelial: decorrente da resposta tipo 1 ou 2, ocorrendo disfunção
ciliar ou na barreira.

RINITE ALÉRGICA

É a forma mais comum de rinite. O diagnóstico é clínico, através da história

clínica, antecedentes pessoais e familiares de atopia, exame físico e exames

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complementares. Os sintomas cardinais incluem espirros em salva, prurido nasal

intenso, coriza clara e abundante e obstrução nasal.

A rinite alérgica em geral acompanha-se de prurido ocular e de lacrimejamento,

podendo ocorrer também prurido no conduto auditivo externo, palato e faringe.
Respiração oral, roncos, voz anasalada e alterações no olfato também podem ocorrer.

Características faciais típicas estão presentes em grande número de pacientes

com rinite alérgica, tais como: olheiras, dupla linha de Dennie-Morgan e prega nasal
horizontal (causada pelo frequente hábito de coçar a narina com movimento para cima).

Figura 03 – Características faciais dos pacientes com rinite alérgica: (1) prega nasal horizontal; (2)
Saudação alérgica – hábito de coçar nariz; (3) dupla linha de Dennie-Morgan.

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FONTE:https://smartypance.com/lessons/nose-sinus-disorders/allergic-rhinitis-reeldx595/

3. Fatores Desencadeantes
Os sintomas da rinite alérgica podem ser de dois tipos: sazonais (ocorrem em
determinadas estações do ano e estão relacionados à exposição a pólen) e perenes (a
exposição ao alérgeno ocorre durante o ano inteiro, como no caso da poeira).

Os principais fatores desencadeantes são os aeroalérgenos presentes no

domilcílio, como provenientes de ácaros, baratas, fungos, entre outros. Além disso,
atuam como desencadeantes de sintomas da rinite as mudanças bruscas de clima, a
inalação de irritantes inespecíficos (ex: odores fortes, gás de cozinha, fumaça de cigarro,

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poluentes atmosféricos e ocupacionais), a inalação de ar frio e seco, além da ingestão

de antiinflamatórios não hormonais, em indivíduos predispostos.

Figura 04 – Mecanismos envolvidos na origem dos sintomas da rinite alérgica.

Adaptado de: Wheatley LM, Togias A. Allergic Rhinitis.N Engl J Med. 2015;372(5):456-463

4. Diagnóstico
A iniciativa ARIA classifica a rinite alérgica em intermitente ou persistente, leve
ou moderada/grave, tendo por base a frequência e intensidade dos sintomas, e seu
impacto sobre a qualidade de vida do paciente.

Quadro 1 – Classificação da rinite alérgica segundo a iniciativa Allergic Rhinitis and its impact on Asthma.

DURAÇÃO DOS SINTOMAS

Intermitente: < 4 dias por semana ou < 4 Persistente: ≥4 dias por semana e ≥4
semanas semanas.

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INTENSIDADE
Leve: Moderada-Grave:
Todos os critérios abaixo Um ou mais dos critérios
• Sono normal abaixo
• Atividades diárias, esportivas • Sono anormal
e de recreação normais • Interferência nas atividades
• Atividades normais na escola diárias, esportivas e de
e no trabalho recreação
• Sem sintomas incômodos • Dificuldade na escola e no
trabalho
• Sintomas incômodos

Os exames mais importantes quanto a especificidade e sensibilidade são os

testes cutâneos de hipersensibilidade imediata (TCHI) e avaliação dos níveis séricos de
IgE alérgeno-específica.

O teste cutâneo apresenta baixo custo e resultados semelhantes ao IgE. Ele serve
para orientar medidas de higiene do ambiente e imunoterapia específica quando
clinicamente relevantes.

Há indicadores indiretos de atopia, tais como: dosagem de IgE total elevada,

eosinofilia no sangue periférico e na secreção nasal, mas é importante recordar que
estes exames podem ser alterados em consequência de processos não alérgicos.

A citologia nasal pode ser útil no diagnóstico diferencial entre rinite alérgica e
outras formas clínicas de rinite crônica, como a rinite vasomotora e infecciosa. É um
método não invasivo e de baixo custo.

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5. Tratamento
Medidas de controle ambiental:

• Dormir em quarto ventilado e ensolarado. Se possível, forrar colchão com

material plástico ou em capas impermeáveis aos ácaros. Trocar roupas de cama
regularmente.
• Evitar carpete, tapetes, cortinas e almofadões. Eliminar mofo e umidade da casa.
Manter filtro do ar condicionado e ventilador sempre limpo.
• Evitar animais de pelo e pena em casa.
• Evitar bichos de pelúcia e estante de livros, ou qualquer outro local que possa
formar colônia de ácaros.
• Evitar uso de vassouras, espanadores e aspirador de pó comum. Passar pano
úmido diariamente na casa e usar aspiradores de pó com filtros especiais. Não
usar perfumes e sprays na limpeza da casa.

Medidas farmacológicas:

• Lavagem nasal com salina isotônica ou hipertônica: indicada principalmente

quando há coriza. Além de melhorar os sintomas, reduz a necessidade de utilizar
outras medicações.
• Antihistamínicos (H1): São a primeira linha de tratamento da rinite alérgica.
Interferem na ação da histamina nas terminações nervosas sensoriais, na
estimulação reflexa parassimpática das secreções glandulares e na vasodilatação
e aumento da permeabilidade pós-capilar. Deste modo, aliviam os sintomas da
fase imediata da RA, tais como o prurido nasal, os espirros, a rinorreia e os
sintomas oculares associados, e parcialmente o bloqueio nasal, característico da
fase tardia da doença. Os anti-histamínicos de segunda geração são as drogas de
escolha, pois os diferentemente dos de primeira geração, são mais seletivos para
os receptores H1 e passam menos pela barreira hematoencefálica. Além das
formulações orais, existe a opção tópico nasal e ocular dos anti-H1.

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Quadro 1 – Anti histamínicos H1 de primeira geração.

Posologia
Nome Apresentação Crianças > 12 anos
Crianças
e adultos
1 comprimido de
6 meses- 3 anos:
Xarope: 0,2mg/mL 12/12h
0,05mg/kg 12/12h
Cetotifeno Solução oral: 1mg/mL
> 3 anos: 5mL 12/12h
Comprimidos: 1mg

< 1 ano: 2,5 mL 12/12h

1- 3 anos: 2,5-5mL
12/12h 20mL 12/12 h ou
Xarope: 0,05 mg/mL
Clemastina 3- 6 anos: 5mL 12/12h 1 comprimido 12/12
Comprimidos: 1mg
6- 12 anos: 7,5mL h
12/12h

2-6 anos: 2 mg 8/8 h

Xarope: 2 mg/5 mL (Max. 8 mg/dia) 4 mg 8/8 h
Ciproheptadina
Comprimido: 4 mg 6-12 anos: 4 mg 8/8 h (máximo 16 mg/dia)
(Max. 16 mg/dia)
2 - 6 anos: 1,25mL 8/8h
1 gota/2kg 8/8 5ml, 20 gotas ou 1
Xarope: 2mg/5mL
(max.3mg=30gotas/dia) comprimido
Gotas:2,8 mg/mL
Dexclorgeniramina 6-12 anos: 2,5mL 8/8h 8/8 horas
Comprimidos: 2mg
1 gota/2kg 8/8 (máximo de
Drágeas: 6mg
(max.6mg=60 12mg/dia)
gotas/dia)
Xarope (2mg/mL) ou Até 6 anos: até
Hidroxizina Comprimidos (10 e 50mg/dia Até 150mg/dia
25mg) > 6 a: até 100mg/dia
Xarope: 5mg/5mL 1mg/Kg/dia 2-3
Prometazina 20 a 60mg/dia
Comprimidos: 25mg vezes/dia

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Quadro 2 – Anti histamínicos H1 de segunda geração.

Posologia
Nome Apresentação Crianças > 12 anos
Crianças
e adultos
6 meses - 2anos:
2,5mg 1x/dia
Gotas: 10mg/mL
2 - 6 anos: 2,5mg
Cetirizina Comprimidos: 10mg 10mg/dia
12/12h
Solução oral: 1mg/mL
6 - 12 anos: 5mg
12/12h
2-6 anos: 1,25mg (5
Gotas: 2,5mg/10gotas gotas) 12/12h
Levocetirizina 5mg/dia
Comprimidos: 5mg > 6 anos: 5mg/dia (20
gotas ou 1cp)
> 2 anos,
Xarope: 1mg/mL
Loratadina < 30kg: 5mg/dia 10mg/dia
Comprimidos: 10mg
≥ 30kg:10mg/dia
6 meses - 2 anos: 1
mg 1x/dia
(2 ml ou 16 gotas)
Xarope: 0,5 mg/ml 2 - 6 anos: 1,25 mg
Desloratadina Gotas: 1,25 mg/ml 1x/dia 5mg/dia
Comprimidos: 5 mg (2,5 ml ou 20 gotas)
6 - 12 anos: 2,5 mg
1x/dia
(5 ml ou 40 gotas)
2 - 6 anos: 2,5mg
Xarope: 1mg/mL 1x/dia
Esbastina 10mg/dia
Comprimidos: 10mg 6 - 12 anos: 5 mg
1x/dia
Xarope: 2mg/mL
Comprimidos: 10mg 6 - 12 anos: 5 a 10mg
Epinastina 10 a 20mg/dia
1x/dia
ou 20mg
6 meses - 2 anos: 15
Solução: 6mg/ml mg (2,5 ml) 12/12h 60mg a cada 12 horas
Fexofenadina Comprimidos: 30, 60, 2 - 11 anos: 30 mg ou 120mg 1 vez ao
120 e 180mg (5ml) 12/12h dia
6 - 12 anos: 60 mg/dia

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Rupatadina Comprimidos: 10mg Não recomendado 10 mg/dia

20 mg/dia
Bilastina Comprimidos: 20mg Não recomendado Obs: 1h antes ou 2h
após refeições

• Descongestionantes: Os descongestionantes são medicações que estimula o

sistema adrenérgico, produzindo vasoconstricção e alívio rápido do bloqueio
nasal.
o Descongestionante sistêmico: pseudoefedrina (anfetamina) deve ser
usada com cautela por sua ação psicotrópica e potenciais efeitos
cardiovasculares. Não são recomendadas para menores de 4 anos.
o Descongestionante nasal: deve ser usado até no máximo 7 dias pelo risco
de rinite medicamentosa de rebote.
• Corticoides:
o Sistêmicos: a princípio não são indicados para o tratamento de sintomas
de rinite alérgica. Tem a vantagem de atingir o nível terapêutico tanto
para a área nasal quanto os seios paranasais.
o Nasais: Reduz a inflamação na mucosa nasal e seios paranasais,
reduzindo a sintomatologia da RA. Têm se mostrado mais efetivos para o
tratamento da RA do que os anti-H1 e anti-receptores de leucotrienos.

Dosagem e
Corticosteroide Dose Idade
Administração
50 e 100mcg/jato
Beclometasona 1-2 jatos/narina 1- 100-400mcg/dia > 6 anos
2 x/dia
32, 64, 50 e 64-400mcg/dia
Budesonida 100mcg/jato 1-2 > 4 anos
jatos/narina 1x/dia
50mcg/jato
Propionato de
1-2 jatos/narina 100-200mcg/dia > 4 anos
Fluticasona
1x/dia

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50mcg/jato
Mometasona 1-2 jatos/narina 100-200mcg/dia > 2 anos
1x/dia
50mcg o jato
Ciclesonida 2 jatos em cada 200mcg/dia > 6 anos
narina 1x/ dia
27,5mcg/jato
Fluroato de
1-2 jatos/narina 55-110 mcg/dia > 2 anos
Fluticasona
1x/dia

Antagonistas de receptores de leucotrienos:

Os leucotrienos provocam vasodilatação, exsudação plasmática, secreção de

muco, além de inflamação eosinofílica, com consequente obstrução nasal. O
montelucaste de sódio (MS) é o único composto desta classe disponível no Brasil.

Referências Bibliográficas
1. Ibiapina, Cássio et al. Rinite alérgica: aspectos epidemiológicos, diagnósticos e
terapêuticos. J Bras Pneumol. 2008;34(4):230-240.
2. Sakano E, Sarinho ESC, Cruz AA, Patorino AC, Tamashiro E, Kuschnir FC, Castro FFM,
Romano FRR, Wandalsen GF, Chong-Neto HJ, Mello Jr JF, Silva LR, Rizzo MC, Miyake
MM, Rosário Filho NA, Rubini NPM, Mion O, Camargos PA, Roithmann R, Godinho
RN, Pignatari SN, Sih T, Anselmo-Lima WT, Solé D. IV Consenso Brasileiro sobre
Rinites – 2017. Documento conjunto da Associação Brasileira de Alergia e
Imunologia, Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial e
Sociedade Brasileira de Pediatria.

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