Versão curta

2022 – Porto

Alergias e Anafilaxia
Relevância B
Harrison’s Principles of Internal Medicine 20th edition

Joana Quadros, jmrquadros@gmail.com

WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM
LEGENDA
SÍMBOLO COMPETÊNCIA SÍMBOLO SIGNIFICADO
MECANISMOS
MD de DOENÇA
INTEGRAÇÃO DE
CONHECIMENTO

D Estabelecer um
DIAGNÓSTICO ESTRATÉGIA
PEDAGÓGICA
P Medidas de saúde e
PREVENÇÃO
MUITO IMPORTANTE

T Elaborar um plano
TERAPÊUTICO
CONHECIMENTO
Elaborar plano de ESSENCIAL
GD GESTÃO DO DOENTE
MENOS perguntável
SÍMBOLO SIGNIFICADO
REFERÊNCIA INCOERÊNCIA
CHECK
a outros capítulos
BIBLIOGRAFIA

HPIM 345,346:
Alergias, Anafilaxia
 INTRODUÇÃO
ALERGIA
Reação de hipersensibilidade a estímulo que tipicamente não causaria
dano
Maioria são mediadas por IgE (hipersensibilidade tipo 1), mas podem
ter outros mecanismos
Manifestações: asma, rinite, conjuntivite, alergia alimentar, urticária,
dermatite atópica, anafilaxia

ATOPIA
Predisposição genética para produzir IgE específicas em resposta a
alergénios, e consequentemente desenvolver sintomas de asma, rinite,
conjuntivite, urticária, eczema/dermatite, alergia alimentar, entre
outros.
 INTRODUÇÃO
PRIMEIRA EXPOSIÇÃO MD
No contacto inicial, as
células apresentadoras
de antigénios
apresentam o alergénio
aos linfócitos T, que se
vão diferenciar em Th2,
e estimulam a
proliferação de
linfócitos B produtores
de IgE específica para
aquele alergénio; os
anticorpos IgE vão
circular, e ligar-se a
mastócitos e basófilos
(SENSIBILIZAÇÃO)
 INTRODUÇÃO
EXPOSIÇÕES SEGUINTES MD
Nos contactos seguintes,
os mastócitos e
basófilos com IgE na sua
superfície vão ser
ativados pelo alergénio,
e libertar mediadores
(desgranulação) que
desencadeiam a
resposta alérgica
(histamina, citocinas,
interleucinas,
leucotrienos e
prostaglandinas).
 ALERGIAS
DIAGNÓSTICO
História clínica sugestiva - sintomas associados temporalmente a exposição
suspeita
Mistura de anticorpos IgE contra
vários alergénios num único teste
Confirmação: - Testes de rastreio válidos para
- Testes cutâneos – 1ª linha* alergia: elevada especificidade
e sensibilidade
- Doseamento de IgE específica - Menor custo do que utilização
▪ Mistura de alergénios inicial de um painel de
▪ Alergénio isolado anticorpos IgE específicos
isolados

*Impossibilidade de realização de testes cutâneos:

▪ Contraindicação para suspender medicamentos (anti-histamínicos,
antidepressivos tricíclicos);
▪ Doenças que afetam a pele (eczema extenso, ictiose, dermografismo);
▪ Elevado risco de reação anafilática com o alergénio.
 ALERGIAS
DIAGNÓSTICO
Doseamento de IgE de alergénio isolado
▪ Implementação de medidas de evicção alergénica;
▪ Confirmação da suspeita diagnóstica quando os testes cutâneos são
negativos;
▪ Confirmação do diagnóstico clínico e dos testes cutâneos nos doentes
com indicação para tratamento com vacina antialérgica (imunoterapia
específica com extratos alergénicos);
▪ Monitorização da aquisição de tolerância natural (ex: alergia alimentar)
ou da resposta à terapêutica de dessensibilização específica.
 ALERGIAS
DIAGNÓSTICO
Doseamentos de IgE específica:

Se positivos - não implica necessariamente alergia (pode ser falso positivo)

- Ex.: isoladamente (sem história clínica sugestiva) não fazem o diagnóstico
de alergia alimentar, mas identificam alimentos para os quais há
sensibilização alérgica (o que não implica que haja necessariamente
clínica)

Se negativos - não exclui diagnóstico (pode ser falso negativo ou reação não
mediada por IgE)
ALERGIAS
MARCHA ALÉRGICA
CASO CLÍNICO 1
Mulher de 37 anos, independente nas atividades de vida diárias, recorre a consulta no médico
de família por manter desde há 6 meses queixas de rinorreia, congestão e prurido nasais.
Refere que os sintomas agravam quando passeia no jardim da cidade. Antecedentes pessoais
de asma na infância (resolução na adolescência). Não tem qualquer outra queixa. Ao exame
objetivo apresenta edema e palidez da mucosa nasal, assim como hipertrofia dos cornetos.
Sem outras alterações.

Qual dos seguintes é a melhor abordagem desta doente?

A. Fazer testes de IgE específica para identificar alergénio causador

B. Prescrever fenilefrina oral
C. Prescrever difenidramina oral
D. Prescrever azelastina intranasal
E. Prescrever fluticasona inalada
RINITE ALÉRGICA
Irritação e edema da mucosa nasal

CLÍNICA:
Espirros
Rinorreia
Obstrução nasal
Prurido conjuntival, nasal e faríngeo
Lacrimejo

Na RINITE ALÉRGICA os sintomas

apresentam tipicamente relação
TEMPORAL com exposição ao alergénio
RINITE ALÉRGICA
Fatores predisponentes e etiologia

Geralmente ocorre em indivíduos atópicos (associação com

dermatite atópica, alergia alimentar, urticária e/ou asma)
Sintomas geralmente aparecem ANTES da quarta década de
vida e tendem a DIMINUIR gradualmente com o
envelhecimento - Remissões completas são INCOMUNS

Sexo feminino  risco de desenvolver

Poluição aérea rinite alérgica ao longo da
Tabagismo materno vida
RINITE ALÉRGICA
Fatores predisponentes e etiologia

SAZONAL quando está relacionada com exposições

temporárias, como pólenes
PERENE quando há exposição ambiental crónica, como por
exemplo a ácaros, pelos de animais ou insetos
- Em até 40% dos doentes NÃO é possível identificar
nenhum alergénio causador

Muitos alergénios (++ pólen) causam rinite em vez de

sintomas do trato respiratório inferior devido à sua grande
dimensão (10–100 μm) e consequente retenção no nariz
RINITE ALÉRGICA
Sinais e sintomas
Episódios recorrentes de rinorreia, esternutos (espirros),
prurido, obstrução e congestão nasal
Podem associar-se lacrimejo e prurido da conjuntiva
(conjuntivite alérgica)

O edema dos cornetos nasais e da mucosa leva a obstrução dos óstios

sinusais, com risco de sinusite, e obstrução das trompas de Eustáquio, com
risco de otite média
RINITE ALÉRGICA
Sinais e sintomas

Slide de Rafael Teixeira

RINITE ALÉRGICA
Diagnóstico
Essencialmente CLÍNICO: Sintomas típicos + história de
exposição sugestiva + exame objetivo

Quando é necessário realizar exames complementares?

- Sintomas não melhoram com terapêutica
- Não há uma exposição sugestiva
- Dúvidas no diagnóstico
RINITE ALÉRGICA
Diagnóstico
Testes cutâneos (prick test) com alergénios suspeitos, que
permitem identificar de forma rápida e fiável o alergénio
responsável:
- Se positivos (associado a história clínica sugestiva) → alto VPP
para presença de alergia
- Se negativos mas história clínica sugestiva → pode-se realizar de
seguida teste intradérmico (mais sensível mas menos fiável, pois
alguns indivíduos assintomáticos vão reagir - muitos falsos
positivos)
RINITE ALÉRGICA
Diagnóstico

↑ IgE sérica total - Métodos mais recentes (ELISA) são mais rápidos
e custo-eficazes

↑ IgE específica (fundamental para o diagnóstico etiológico) - Em

comparação com o teste cutâneo, é menos sensível mas tem alta
especificidade
RINITE ALÉRGICA
Tratamento
ANTI-HISTAMÍNICOS H1
Administração: oral e intranasal
Início de ação rápido
Controlo sintomático eficaz, com exceção da congestão nasal

▪ Anti-H1 de 1ª geração (hidroxizina, difenidramina) associam-se a efeitos

adversos significativos (efeito sedativo, alterações cognitivas e efeitos
anticolinérgicos (alterações visuais, retenção urinária, obstipação, midríase,
xerostomia, xeroftalmia e risco de glaucoma).
▪ Anti-H1 de 2ª geração (fenoxifenadina, loratadina, desloratadina, cetirizina,
levocetirizina, bilastina, olopatadina, ebastina e azelastina) são menos
lipofílicos, não atravessam tanto a BHE e são mais seletivos para recetores
H1, logo têm menos efeitos adversos, mantendo a mesma eficácia.
RINITE ALÉRGICA
Tratamento
CORTICOIDES
Beclometasona, budesonido, fluticasona, e mometasona

Administração: intranasal

São muito eficazes no alívio da rinite, possibilitando controlo de

TODOS os sintomas
Têm poucos efeitos adversos (mais frequente é a irritação local;
pode ocorrer candidíase oral).
RINITE ALÉRGICA
Tratamento
DESCONGESTIONANTES NASAIS (agonistas-α adrenérgicos)
Fenilefrina, oximetazolina, pseudoefedrina

Administração: intranasal e oral

Efeitos adversos: insónia e NÃO devem ser usados em doentes com
glaucoma de ângulo fechado, retenção urinária, HTA grave, doença
arterial coronária ou no 1º trimestre da gravidez.

Úteis no controlo da congestão nasal (geralmente em combinação com

um anti-histamínico)

Duração de eficácia é limitada por rinite

rebound – uso limitado por 5 dias no máximo
RINITE ALÉRGICA
Tratamento – 1ª linha
EVICÇÃO do alergénio é a medida mais custo-eficaz

Sintomas ligeiros e intermitentes + moderados a graves e intermitentes

- Anti-histamínicos (orais ou intranasais)

Sintomas ligeiros persistentes

- Corticoides intranasais

Sintomas moderados a graves persistentes

- Associação de anti-histamínico intranasal + corticoide intranasal
RINITE ALÉRGICA
Tratamento
Se não controlado com a 1ª linha:

- Tentar alternativa em monoterapia

NÃO associar AH oral com corticoide intranasal –
- Iniciar associações
estudos não mostram benefício clínico extra

Se congestão nasal marcada, associar descongestionante nasal oral ou

intranasal (máximo 5 dias).

Ponderar imunoterapia em doentes com rinite alérgica moderada a

severa.
RINITE ALÉRGICA
Tratamento
IMUNOTERAPIA
Exposição repetida a concentrações progressivas do alergénio específico
Imunoterapia subcutânea (SCIT)
Administração durante 3-5 anos.
Permite melhor controlo de sintomas
do que fármacos e com resposta
duradoura.
Risco de reação sistémica/anafilática -
vigilância 30 min após injeção
Reações locais com eritema e
induração são comuns e podem
persistir 1-3 dias.
Imunoterapia sublingual (SLIT)
Comprimido que se dissolve na
cavidade oral, sendo tomado no
domicílio a partir da 2ª toma.
Eficácia ≈ à SCIT, mas apenas
disponível para 3 alergénios (ácaros do
pó, ambrósia e phleum pratense)
Reações sistémicas são menos
frequentes do que na SCIT, mas é
comum surgir prurido na cavidade
oral.
CASO CLÍNICO 2
Mulher de 37 anos, independente nas atividades de vida diárias, recorre ao Serviço de Urgência
por quadro de dispneia com 24 horas de evolução. Antecedentes pessoais de hipertensão
arterial (recentemente diagnosticada). Iniciado lisinopril há 3 dias. Menciona, desde o dia
anterior, edema, parestesias e prurido da mão direita. Ao final desse dia apresentava
igualmente os lábios edemaciados e dispneia de agravamento progressivo.

Qual das seguintes afirmações melhor descreve esta patologia?

A. A troca de Lisinopril para Enalapril provavelmente resolve os sintomas.

B. Esta paciente provavelmente apresenta deficiência do inibidor de C1.
C. Os níveis plasmáticos de IgE provavelmente estarão elevados.
D. Os seus sintomas devem-se à ativação dircta dos mastócitos por parte do Lisinopril.
E. Os seus sintomas devem-se à diminuição da degradação da bradicinina, devido à toma de
Lisinopril.
URTICÁRIA E ANGIOEDEMA
Urticária
Lesões eritematosas, bem
delimitadas, com bordos elevados e
serpiginosos e centro esbranquiçado;
podem coalescer e formar placas
Vasodilatação e libertação de
substâncias vasoativas, que
promovem extravasamento de fluido
para a derme superficial
Muito pruriginosa
Cada lesão individualmente dura <24h;
lesões frequentemente “migram” ao
longo do corpo
NÃO deixam cicatriz quando
desaparecem
URTICÁRIA E ANGIOEDEMA

Angioedema
Edema das camadas mais
profundas da pele (derme inferior
e tecido celular subcutâneo
Edema bem demarcado e
localizado sem eritema
Mais dor do que prurido
Demora horas a dias a resolver
Também pode envolver a parede
do intestino
URTICÁRIA E ANGIOEDEMA
Podem surgir separadamente ou em conjunto
Pode afetar a pele - pápulas e placas eritematosas e pruriginosas – e
as mucosas (trato respiratório superior e trato gastrointestinal)

Partilham o mesmo processo fisiopatológico - libertação de

histamina e outros mediadores vasodilatadores (leucotrienos,
prostaglandinas, IL, TNF) por mastócitos e basófilos - mas ocorrem em
camadas diferentes da pele

Aguda
 Episódios recorrentes de urticária e/ou angioedema com < de 6
semanas de duração
Crónica
 Episódios que persistem > de 6 semanas
URTICÁRIA E ANGIOEDEMA
Prevalência - afetam cerca de 20% da população ao longo da vida

Podem ocorrer em qualquer altura ao longo da vida, mas a urticária

crónica surge mais frequentemente na 3ª-5ª décadas

Urticária aguda surge mais frequentemente devido a exposição a

alergénios alimentares, ambientais ou farmacológicos
vs
Urticária crónica é mais frequentemente idiopática
URTICÁRIA E ANGIOEDEMA
Foca-se no mecanismo
Útil para o diagnóstico
diferencial

A maioria dos casos de urticária

crónica são idiopáticos
URTICÁRIA E ANGIOEDEMA
MANIFESTAÇÕES

Urticária
Lesões muito pruriginosas
Podem envolver qualquer área do corpo.
- Locais mais comuns: extremidades e face
Lesões duram cerca de 12-36 h (lesões antigas desaparecem à medida que
surgem novas lesões), à EXCEÇÃO da maioria das urticárias físicas (frio,
colinérgica, dermografismo), em que as lesões individuais duram < 2h

Angioedema
Locais mais comuns: periorbital e lábios
- Trato respiratório superior: embora seja autolimitado, pode ser fatal,
devido à obstrução laríngea
- Trato gastrointestinal: cólica abdominal, com ou sem náuseas e vómitos
URTICÁRIA E ANGIOEDEMA
Angioedema não alérgico
Mediado pelo  bradicinina

Etiologia:
▪ IECAs levam a angioedema isolado na presença de níveis e função
normal de C1INH
(angioedema desaparece após suspensão dos IECAs)

▪ Deficiência do inibidor de C1 (C1INH)

▪ Hereditário
▪ Adquirido
- Sem urticária ou prurido concomitante
- Envolvimento frequente do trato GI
- Duração de sintomas > 24h
URTICÁRIA E ANGIOEDEMA
DIAGNÓSTICO – URTICÁRIA/ANGIOEDEMA AGUDO
História clínica - Referência a exposição sugestiva, como alergénios
específicos, estímulos físicos, incidência sazonal, exposição a certos
ambientes ou reprodução direta da lesão através de estímulos físicos

Confirmação com teste cutâneo ou doseamento de IgE específica

Diagnóstico diferencial:
Perante lesões urticariformes com >36h de duração, com aparecimento de
cicatriz, dolorosas e NÃO pruriginosas → recomendado realizar biópsia
para excluir vasculite urticariforme
URTICÁRIA E ANGIOEDEMA
DIAGNÓSTICO – URTICÁRIA/ANGIOEDEMA CRÓNICO
Os exames iniciais devem ser limitados e direcionados de acordo com a
história clínica

Hemograma completo + VS + TSH são recomendados inicialmente,

apesar da grande maioria das urticárias crónicas NÃO se associarem a
qualquer alteração laboratorial

Hipocomplementémia - pode refletir anomalia adquirida (formação de

imunocomplexos) ou deficiência genética ou adquirida do C1INH
URTICÁRIA E ANGIOEDEMA
TRATAMENTO

ANTIHISTAMÍNICOS H1 - 1ª linha em agudo e crónico

São eficazes na maioria dos casos de urticaria e angioedema.
Anti-H1 de 1º geração causam muita sonolência e têm efeitos anticolinérgicos, por isso é
preferível usar anti-H1 de 2ª geração, não sedativos (cetirizina, levocetirizina, loratadina,
desloratadina, fexofenadina, ebastina, bilastina e rupatadina)

Se ausência de melhoria com anti-H1 2ªG → trocar para outro anti-H1

2ªG ou subir a dose até 4id (2ª linha)

Terapias add-on (urticária crónica):

- Omalizumab – 3ª linha
- Ciclosporina
- Antileucotrienos (pouca evidência em estudos)
- Anti-H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina)
URTICÁRIA E ANGIOEDEMA
TRATAMENTO

Corticoides
- Tópicos NÃO têm valor, não devendo ser usados

- Sistémicos:
▪ Pressão
▪ Vasculíticas
▪ Angioedema idiopático ± urticária
▪ Crónicas SEM resposta ao tratamento convencional
▪ Qualquer urticária/angioedema GRAVE e debilitante
URTICÁRIA E ANGIOEDEMA

Diagnostic and therapeutic approach of chronic spontaneous urticaria: recommendations in Portugal. Acta Med Port
URTICÁRIA E ANGIOEDEMA

Diagnostic and therapeutic approach of chronic spontaneous urticaria: recommendations in Portugal. Acta Med Port
 CASO CLÍNICO 3
Mulher de 42 anos, independente nas atividades de vida diárias, recorre ao Serviço de
Urgência por quadro de dispneia de início súbito, tosse seca, náuseas e rash pruriginoso.
Antecedentes pessoais de hipertensão arterial e asma. Medicada habitualmente com enalapril
e salbutamol SOS. Trata-se de uma fumadora com consumo de 1maço/dia desde os 20 anos.
Refere que os sintomas surgiram 15 minutos depois de jantar com a família num restaurante
(comeu marisco). Ao exame objetivo apresentava-se desconfortável e ansiosa. PA
84/71mmHg, FC 122bpm, FR 24cpm, auscultação pulmonar com sibilância expiratória
bilateralmente. Apresentava edema do lábio inferior e rash pruriginoso ao nível do abdómen.

Qual é o diagnóstico mais provável?

A. Anafilaxia.
B. Angioedema induzido por IECA (enalapril).
C. Aspiração de corpo estranho.
D. Envenenamento agudo.
E. Urticária.
ANAFILAXIA
Cetuxima

Reação alérgica sistémica potencialmente fatal que envolve

≥1 sistemas de órgãos, ocorrendo tipicamente SEGUNDOS
A MINUTOS após a exposição a um alergénio

Mais frequentemente alergénio alimentar, farmacológico ou veneno de

himenópteros. Também pode ocorrer com exposição ao latex ou a meios de
contraste imagiológicos
ANAFILAXIA
Cetuxima
MANIFESTEÇÕES
Sintomas mais comuns à
apresentação (80-90%)
Pele
Urticária, eritema ou prurido generalizado, edema dos lábios,
da língua ou da úvula
Gastrointestinais
Náuseas, vómitos, dor abdominal em cólica

- Angioedema da parede intestinal

Depleção de volume intravascular suficiente para precipitar
colapso cardiovascular
ANAFILAXIA
Cetuxima
MANIFESTEÇÕES
Respiratório
Dispneia, sibilância/broncospasmo, estridor, diminuição do
PEF, hipoxemia
Cardiovascular/Hipotensão
Disfunção de órgão terminal - hipotonia (colapso),
síncope, incontinência

Maioria das reações anafiláticas são UNIFÁSICAS, embora 10-20% sejam

BIFÁSICAS (retorno dos sintomas anafiláticos após ≥1h da resolução dos
sintomas iniciais)
ANAFILAXIA
Cetuxima
DIAGNÓSTICO – CRITÉRIOS CLÍNICOS (1 DE 3)
Ocorrência de dois ou mais Hipotensão após exposição a
dos seguintes, de forma um alergénio conhecido para
Início súbito (minutos a súbita, após exposição a um aquele doente (minutos a
algumas horas) com alergénio provável para algumas horas):
envolvimento da pele e/ou aquele doente (minutos a ▪ Lactentes e crianças: PA
mucosas e pelo menos um algumas horas): sistólica reduzida
dos seguintes: ▪ Envolvimento da pele (específica para a idade)
▪ Compromisso respiratório e/ou mucosas ou diminuição da PA
▪ Hipotensão ou sintomas ▪ Compromisso respiratório sistólica superior a 30%*
associados de disfunção ▪ Hipotensão ou sintomas ▪ Adultos: PA sistólica
de órgão terminal associados inferior a 90mmHg ou
▪ Sintomas gastrointestinais diminuição do valor basal
do doente superior a 30%
ANAFILAXIA
Cetuxima
DIAGNÓSTICO
Essencialmente CLÍNICO: aparecimento de sinais e sintomas dentro de
segundos a minutos após o contacto com o alergénio
Identificar os alergénios em questão
para minimizar o risco de anafilaxia
recorrente

Confirmação:
Doseamento de triptase sérica (se disponível)

Indicador de ativação dos mastócitos.

Idealmente nos 15-60 minutos iniciais
(máximo 6h)
Valor normal não exclui anafilaxia
ANAFILAXIA
Cetuxima
ABORDAGEM
1ª linha: ADRENALINA intramuscular na face antero-lateral da coxa,
preferencialmente
Pode-se repetir a administração de 5 em 5 minutos, até 3x

efeitos α1 adrenérgicos - vasoconstrição, aumento da resistência vascular periférica e

diminuição do edema da mucosa
efeitos β2 adrenérgicos - broncodilatação e diminuição da libertação de mediadores por
mastócitos e basófilos
ANAFILAXIA
Cetuxima
ABORDAGEM 1ª linha: ADRENALINA intramuscular

Doentes em ortostatismo ou sentados podem desenvolver “síndrome

do ventrículo vazio” devido à  do retorno venoso consequente à
hipotensão súbita secundária à depleção de volume intravascular
A adrenalina pode agravar esta situação devido ao seu efeito
cronotrópico positivo ( duração da diástole e do retorno venoso)

Colocar o doente em decúbito dorsal

ANAFILAXIA
Cetuxima
ABORDAGEM
- Verificação e manutenção da permeabilidade da via aérea
- Administração de oxigénio
- Eventual entubação e ventilação assistida
- Administração de anti-histamínicos H1 e eventualmente H2 +
corticosteroides + soros endovenosos + broncodilatadores

Medidas gerais:
- Colocação do doente em posição de decúbito com os membros
inferiores elevados
ANAFILAXIA
Cetuxima
ABORDAGEM
O doente deve ficar em observação de 6-24h – risco de reação bifásica

Referenciação para consulta de imunoalergologia

Evicção de triggers
 PNA 2019
Um homem de 36 anos de idade vem ao consultório médico por história de cefaleias recorrentes,
que são mais intensas a meio da manhã e que melhoram com paracetamol, com dois meses de
evolução. O doente veio morar para esta área há quatro meses e desde aí apresenta espirros,
garganta irritada, congestão sinusal e tosse ocasional. Ele não tem história prévia de espirros,
congestão facial ou rinorreia posterior. Um exame de rotina oftalmológico realizado há quatro
semanas não revelou anomalias. Tem história de valores de pressão arterial elevada em ambos os
braços enquanto sentado, em duas consultas médicas. Está medicado com metoprolol. Tem 175
cm de altura e pesa 73 kg; IMC 24 kg/m2. Os sinais vitais são temperatura 36,7ºC, frequência
cardíaca 80/min, frequência respiratória 16/min e pressão arterial 135/90 mmHg. O exame físico
revela hipertrofia dos cornetos nasais e edema da mucosa nasal com discreta quantidade de
secreções mucosas. Não são palpáveis adenopatias. O restante exame físico está dentro dos
parâmetros de normalidade.
Qual das seguintes alternativas é o tratamento mais adequado?

A. Exercício ao ar livre (30 minutos por dia).

B. Terapêutica com ceftriaxone.
C. Terapêutica com fexofenadina.
D. Terapêutica com montelucaste.
E. Terapêutica com pseudoefedrina.