Prof.

Eduardo Miranda
❖ Graduado em Fisioterapia – CEUCLAR (2000);
❖ Especialista em Quiropraxia pelo Coffito;
❖ Osteopata CO – Escuela de Osteopatia de Madrid;
❖ MCMT – Mastery Certification Manual Therapy – Hand’s On
Seminars (NY);
❖ Formação Internacional nos Métodos Mulligan, Mobilização Neural e
MDT (McKenzie);
❖ Professor de cursos desde 2008;
❖ Palestrante em Congressos Nacionais e Internacionais;
❖ Proprietário do ITC Vertebral / Instituto Trata (Franca S.P);
❖ Sócio Proprietário da FIRST – Fisioterapia Especializada (Ribeirão
Preto S.P).
 Global Burden of the Disease
Número de anos perdidos com incapacidade

www.healthdata.org/gbd
 Global Burden of the Disease
Anos vividos com incapacidade

www.healthdata.org/gbd
 Brasil
Número de anos perdidos com incapacidade
 Brasil
Anos vividos com incapacidade

www.healthdata.org/gbd
Fatores Epidemiológicos Associados
com a Dor Lombar
• Há dados disponíveis na literatura sobre as
estimativas de prevalência pontual (prevalência
coletada em um único momento), nos últimos 30
dias, nos últimos 12 meses, e, por fim, em algum
momento da vida.

• A prevalência pontual é de 18%; nos últimos 30

dias é de 31%; nos últimos 12 meses é 38%; e em
algum momento da vida é de 39%.
Fatores Epidemiológicos Associados com a
Dor Lombar
❖39% da população adulta vai experimentar episódio
de dor lombar aguda em alguma época de sua vida.
Imediata: 18%; Mês: 31%; Ano: 38%.

Murray et al, 2012

Fatores Epidemiológicos Associados com a
Dor Lombar

História natural da dor lombar:

➢Episódica e recorrente, crises repetidas ao longo

da vida, pode gerar cronicidade, incapacidade e
pode estar associada a fatores psicossociais.

Lemeunier N, Leboeuf-Yde C, Gagey O. The natural course of low back pain:

asystematic critical literature review. Chiropr Man Therap. 2012 Oct 17
Fatores Epidemiológicos Associados com a
Dor Lombar
❖Dor lombar é normal (temporal)

❖Considerável variabilidade na história

❖São comuns episódios recorrentes e sintomas

persistentes

❖Apenas 25% dos pacientes recuperam totalmente.

❖75% tem crises e dor residual com persistência dos

sintomas
Fatores Epidemiológicos Associados
com a Dor Lombar

• Segundo o IBGE, no Brasil, cerca de 5,5 milhões de

brasileiros sofrem de algum tipo de dor na coluna
sendo a hérnia de disco causa frequente, podendo
levar a incapacidade profissional e aposentadoria
por invalidez.

Instituto Brasileiro de Geografia e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

(IBGE). Pesquisa Nacional de Saúde 2013: percepção do estado de saúde, estilos de
vida e doenças crônicas. Rio de Janeiro: IBGE, 2014.
Anatomia e Bioengenharia Discal
 Segmento Vertebral
➢ O segmento vertebral é a
unidade funcional da coluna
vertebral. Articulação
sinovial composta por:
❖ 2 corpos vertebrais
❖ Disco Intervertebral (DIV)
❖ Tecidos moles associados:
✓ Músculos
✓ Ligamentos
✓ Cápsulas
Segmento Vertebral
➢ O DIV cria o efeito “spacer
effect” (espaçador)

➢ Mantém uma distância vertical

(altura do disco) entre as vértebras

➢ Objetivos:
 Manter a tensão ligamentar

 Alinhar as facetas articulares

 Possibilitar um espaço adequado

para a passagem das estruturas
neurovasculares.
Estrutura do Corpo Vertebral
Disco Intervertebral
 Disco Intervertebral
 O DIV é composto:
➢ Núcleo pulposo
➢ Anel ou ânulo fibroso
➢ Placa terminal
cartilaginosa

(Bogduk, 2005)
 Disco Intervertebral
 Tecido conectivo
especializado

 Formato trapezóide no
plano sagital

 Contribui para as curvas

lordóticas

(Bogduk, 2005)
 Disco Intervertebral
 O DIV é uma estrutura heterogênea que contribui
para flexibilidade e suporte de carga na coluna

 As 3 zonas anatômicas (núcleo, anel fibroso e placa

terminal) são muito distintas mas também altamente
acopladas e juntas contribuem para as funções
mecânicas do disco
(Setton e Chen, 2004)
Núcleo Pulposo
 Núcleo Pulposo
 Discos intervertebrais típicos
e saudáveis:
➢ Massa semi-fluida de
material mucóide

➢ Consistência semelhante a
uma pasta dental

➢ A água é o maior
componente do DIV (70% a
90% wet weight)
 Núcleo Pulposo
 Constituído por elementos que fazem parte da
chamada Matriz Nuclear:
✓ Fibras de colágeno (2º maior componente do disco
intervertebral)

✓ Substância fundamental

✓ Condrócitos

✓ Fibroblastos
 Colágeno
 Colágeno Tipo II

 Comumente encontrado em
tecidos habitualmente
expostos a pressão

 Rede com distribuição

irregular de fibras

 Pouca quantidade no núcleo

pulposo (mais no anel
fibroso).
 Substância Fundamental
 Também conhecida como matriz extracelular
(amorfa)
 Semelhante a um gel
 Composta:
✓ Glicosaminoglicanas

✓ Proteoglicanas (65% dry weight)

✓ Água.
 Glicosaminoglicanas
 GAGs são longas
cadeias de
polissacarídeos (açúcar e
amina)
 GAGs presentes no DIV:
❖ Sulfato de condroitina 4
e6
❖ Sulfato de queratan
❖ Ácido hialurônico
 Proteoglicanas
 Proteoglicanas (proteína nuclear) são grandes moléculas
formadas por uma proteína central ao longo da qual se ligam
várias moléculas de glicosaminoglicanas (GAGs)
 Proteoglicanas
 A maior proteoglicana, que compõe 70% do núcleo pulposo, é a
aggrecan. Ela fornece as propriedades osmóticas necessárias para
resistir à cargas de compressão. Como uma esponja, podem
absorver e reter 500x seu peso em água.
 GAGs e Proteoglicanas
 GAGs e as Proteoglicanas são
hidrofílicas. Sua função
principal é absorver e reter a
agúa no núcleo, dando a ele sua
resitência.

 Atraem elétricamente a água e

a retêm.

 Análogo a capacidade de
absorção de um chumaço de
algodão.

 Sulfato de condroitina tem um

alto poder de absorção quando
comparado a outros GAGs.
 Condrócitos e Fibroblastos
 Pouca quantidade
 Responsável pela síntese de colágeno e
proteoglicanas, além de reparo da matriz
extracelular.
 Condrócitos e Fibroblastos
 A síntese e o reparo da matriz extracelular requer
alta demanda de energia (produção de ATP)

 A manutenção da integridade da matriz

extracelular é primordial para o disco
intervertebral

Salvatierra JC, Yuan TY, Fernando H, Castillo A, Gu WY, Cheung HS, Huant CY. Difference in
Energy Metabolism of Annulus Fibrosus and Nucleus Pulposus Cells of the Intervertebral
Disc. Cell Mol Bioeng. 2011 Jun 1;4(2):302-310
Anel Fibroso
 Anel Fibroso
➢ Constituído:
✓ Água (60-70%)
✓ Colágeno (50-60% dry weight)
▪ Colágeno Tipo I (maior quantidade): da resistência e força ao
tecido
▪ Colágeno Tipo II: tensão e pressão
✓ Proteoglicanas (20%)
▪ Maior porcentagem nas fibras internas
✓ Condrócitos e Fibroblastos
▪ Responsáveis pela síntese de colágeno e proteoglicanas do
anel fibroso
 Anel Fibroso
 Fibrocartilaginoso
 Anisotrópico
 Fibras de colágeno
tem um padrão
ordenado
 Estão organizadas em
lâminas chamadas
lamelas
 Latim “pequena folha”
(Bogduk, 2005; Setton e Chen, 2004)
Lamelas – Anel Fibroso
 Anel Fibroso
 10 a 20 lamelas
 40 feixes de fibras de colágeno
 Direção alternada em cada lamela
Orientação Cruzada das Fibras do
Anel Fibroso
 Anel Fibroso
 Em cada lamela, as fibras de colágeno permanecem
paralelas uma com a outra, da vértebra acima até a
vértebra abaixo.
 A orientação das fibras é a mesma em uma dada
lamela.
 Anel Fibroso
 Orientação das fibras:
✓ 30-40º com a horizontal ou 60-70º com a vertical
 Anel Fibroso
❑ 40-50% das lamelas são incompletas a um dado
quadrante do ânulo fibroso.
 Anel Fibroso
 O anel fibroso também contém uma notável
quantidade de fibras elásticas (10%)

 Maior concentração destas fibras elásticas estão

em locais próximos da fixação com placa terminal
cartilaginosa
Anel Fibroso – Fibras de Sharpey

 Estas fibras circundam o disco e juntas com o núcleo

dão ao disco resistência às cargas axiais
 Núcleo Pulposo X Anel Fibroso
➢ Parecem similares em alguns
aspectos: água, colágeno e
proteoglicanas

➢ Diferença está na concentração

destes elementos e no tipo de
colágeno predominante em
cada parte

➢ Diferem na organização do
colágeno

➢ Diferem na concentração dos

elementos da matriz extracelular
 Placa Terminal Cartilaginosa – Vertebral
Endplate
➢ Cartilagem de 0.6 a
1mm de espessura
➢ Cartilagem hialina
 Disco jovem

➢ Fibrocartilagem
 Discos mais velhos
 Placa Terminal Cartilaginosa
❑ Parte interna do ânulo fibroso e placas terminais se
fundem para formar um envelope elíptico (cápsula)
ao redor do núcleo pulposo.

(Bogduk, 2005)
 Placa Terminal Cartilaginosa
 Envelope nuclear
 Placa Terminal Cartilaginosa
 Penetrada parcialmente por
vasos sanguíneos ramificados
no corpo vertebral
 O transporte de nutrientes
através da matriz do DIV é
realizado por difusão (fluxo
de fluido).
 São 2 caminhos possíveis: a
rota pela placa terminal
cartilaginosa ou a rota
perianular (Huang and Gu, 2008).
 Placa Terminal Cartilaginosa
 Nutrientes essenciais como oxigênio, glicose, aminoácidos e
sulfatos são difundidos para o disco através de capilares presentes
na PTC

 Atingem as células do disco por meio de difusão (7 a 8mm dos

vasos sanguíneos mais próximos)

 As cargas compressivas afetam o metabolismo das células do disco

intervertebral.
 Placa Terminal Cartilaginosa

 Como uma interface

mecânica entre o osso
sólido e o disco, a PTC é a
porção mais fraca do
complexo vértebro-discal
e está predisposta a uma
insuficiência mecânica.
 Placa Terminal Cartilaginosa
 Pode-se desprender ou fraturar em relação ao corpo
vertebral em condições de trauma
 Fratura não é sintomática e pode passar
despercebida
Placa Terminal Cartilaginosa
 Placa Terminal Cartilaginosa
➢ Consequências:
 Maior comprometimento da
nutrição discal,
 Degradação da matriz,
morte celular e
consequentemente
degeneração discal
 Nódulos de Schmorl –
herniação intervertebral
Nódulos de Schmorl
Inervação: Nervo Sinus Vertebral de Luschka e
Cadeia Simpática
 Os nervos sinus vertebral são nervos mistos.

A porção sensorial pode levar a sensação de dor – inerva a parte

externa do anel posterior e ligamento vertebral comum posterior
 Inervação
O disco intervertebral é a maior estrutura avascular
do corpo humano. Ele é inervado e vascularizado
apenas na sua periferia
Inervação
 Cavanaugh et al (1995)
verificaram que as fibras
anulares externas são
ricamente inervadas por
fibras C e A delta

 Estas fibras estão associadas

a transmissão de impulsos
dolorosos (nociceptivas =
receptores de perigo)
 Pele , músculo,  Fibra C
articulação, tendão,
DIV, osso, periósteo,
fáscia.

 Estímulos perigosos
 Informação dolorosa
lenta

 1.8 a 7.2km/h
 Pele , músculo,  Fibra A
articulação, tendão,
DIV, osso, periósteo,
fáscia.

 Estímulos perigosos
 Informação dolorosa
rápida

 43.2 a 108km/h
 Inervação
 Na ocorrência de lesão
tecidual, o número de
terminações nervosas
livres, passam a
penetrar mais
profundamente nas
lamelas do disco e em
alguns casos podem
atingir o núcleo
(Coppes et al, 1990; Freemont et al, 1997)
 Inervação
❑ Nociceptores são ativados por 2 mecanismos

➢ Mecânico: causada por força ou tempo (constante

ou intermitente)

➢ Químico: processos inflamatórios, infecciosos.

DOR NOCICEPTIVA
Biomecânica
Orientação das Facetas
Biomecânica Lombar
Biomecânica
 Biomecânica

➢ A exigência biomecânica do disco intervertebral é

tripla:

 Deve ser forte para suportar peso / carga, evitando

o seu colapso durante a transferência de cargas

 Deve se deformar para ser capaz de acomodar os

movimentos vertebrais

 Deve ser resistente para não ser lesionado durante o

movimento.
 Biomecânica

 As propriedades mecânicas do DIV deve-se a

presença das proteoglicanas e água no núcleo e das
propriedades tênseis do colágeno do anel fibroso
 A mecânica normal do disco depende de um
conteúdo normal de proteoglicanas, GAGs e
consequêntemente de água no núcleo
 Qualquer alteração deste conteúdo inevitavelmente
altera as propriedades mecânicas do disco
Fisiologia Discal
 Fisiologia Discal
 O DIV deve sustentar, absorver e transferir carga
 Núcleo pulposo, ânulo fibroso e PTC estão envolvidos
com esta função
 Sustentação de Peso
 O núcleo suporta 75% e o
anel 25% da carga
exercida sobre eles, de
modo que, no caso de uma
pressão de 20kg, ela se
distribui em 15kg sobre o
núcleo e 5kg sobre o anel.

Kapandji, 2000.
 Absorção de Carga

 “Biomecanicamente, o fluído natural do núcleo pulposo

permite que seja deformado sob pressão, mas como um
fluído, seu volume não pode ser comprimido. Se sujeitado
à pressão em qualquer direção, o núcleo tentará
deformar-se e transmitirá a pressão aplicada em todos
os sentidos.” (Bogduk & Twomey, 1987)
 Transferência de Carga

Sujeito a pressão,
deforma-se e
transmite a pressão
aplicada em todas
as direções (força
centrípeda)
 Transferência de Carga
 Em discos saudáveis a expansão radial do
núcleo é mínima

 Ânulo fibroso é normalmente tão forte que

ele resiste qualquer tendência do disco se
projetar radialmente

 40Kg de carga causa somente 1mm de

compressão vertical e 0.5mm de
expansão radial do disco
 Fisiologia Discal
 Outra direção que o núcleo exerce sua pressão é em direção
as placas terminais cartilaginosas
 Fixadas aos corpos vertebrais, as PTC resistem a deformação
do núcleo
 Pressão exercida nas PTC serve para transmitir parte da
carga aplicada de uma vértebra para outra, diminuindo a
carga sobre o ânulo fibroso, ajudando-o na capacidade de
transmissão de carga.
Patologias do Disco
Migração do Núcleo Pulposo
Ruptura Discal
Evidência
 Ruptura Discal
➢ Há 3 tipos de ruptura (fissura) anular:
✓ Ruptura transversa
(Rim periférico)

✓ Concêntricas
(Circunferenciais)

✓ Radiais
Fardon DF, Williams AL, Dohring EJ, Murtagh FR, Gabriel Rothman SL, Sze
G. Lumbar Disc Nomenclature: Version 2.0. Spine J. 2014 Apr 23.
 Ruptura Radial

 É uma fissura das fibras

anulares com orientação
vertical, horizontal ou
oblíqua que se estende
desde o núcleo até a
periferia, através do
anel.
 Ruptura Radial
 Também conhecida como
“Distúrbio Interno do
Disco” (Internal Disc
Disruption)
 Ruptura Radial
 Criam rotas para a migração do material nuclear resultando em
desestabilização nuclear.

 Geralmente póstero-central ou póstero-lateral.

 Distúrbio Interno do Disco
❑ Caracterizada por uma
degradação nuclear progressiva
e pela presença de fissuras
radiais

 Fissuras podem ser graduadas

(discografia ou estimulação
discal) de acordo com a
extensão pela qual elas
penetram no ânulo
Dor Discogênica
 Dor Discogênica
 Dor proveniente do disco
 O distúrbio interno do disco altera a mecânica e a
química do disco
 Enzimas inflamatórias são liberadas pela degradação do
núcleo:
➢ Fosfolipase A2 e Imunoglobulina G
➢ Macrófagos e Mastócitos
✓ Inflamatórias;
✓ Neurodegenerativas;
✓ Neuroexcitatórias.
 Dor Discogênica

❖ Vaga e difusa
❖ Não segue padrão dermatomal
❖ Pode irradiar para o membro inferior
❖ Atividades que aumentam a pressão intra-discal pode
acentuar os sintomas
❖ Sinais e sintomas neurológicos frequentemente
ausentes
 Dor Discogênica
 No distúrbio interno do disco, a dor profunda referida (não segue
dermátomo) irradiada para membros inferiores ocorre devido ao
tensionamento das fibras externas do anel, que por tempo
prolongado ativa os nociceptores do “tipo C” e este, por sua vez,
transmite os impulsos dolorosos.

 Quando mais profunda a tensão no tecido discal, mais distante é a

irradiação da dor, podendo chegar até o pé.
 Discografia
 Padrão ouro para determinar a dor de origem
discal

 É o único meio de se determinar quando o disco é

doloroso. Essa dor somente se reproduz nos discos
sintomáticos. Discos normais, em pacientes
assintomáticos voluntários, não apresentam dor.
Evidência
Discograma
Discografia
 Distúrbio Interno do Disco
➢ Grau I
✓ Fissuras alcançam
somente 1/3 do ânulo

✓ Não provocam dor pois

não atingem o
suprimento nervoso
 Distúrbio Interno do Disco
➢ Grau II
✓ Fissuras alcançam 2/3
ou a metade do ânulo

✓ Podem ou não provocar

dor
 Distúrbio Interno do Disco
➢ Grau III
✓ Fissuras se estendem até
a periferia do anel (1/3
externo do anel)

✓ 70% das fissuras grau III

estão associadas com
DOR
 Distúrbio Interno do Disco
➢ Grau IV
✓ Autores reconhecem o
grau IV como se fosse
um grau III que se
expande
circunferencialmente ao
redor do ânulo
“A hérnia discal é o estágio final de um
distúrbio interno do disco”
Dor Radicular X Radiculopatia
Dor Radicular Versus Radiculopatia

 As radiculalgias de origem discal são uma das

causas mais comuns de dor radicular e de
radiculopatia. A disfunção discal desencadeia um
processo de irritação química, que leva à
inflamação da raiz nervosa por meio do seu
contato com elementos do núcleo pulposo, causando
a dor radicular.

Bogduk N, Aprill C, Derby R. Lumbar discogenic pain: state-of-the-art review. Pain Med. 2013
Jun;14(6)
Dor Radicular Versus Radiculopatia
 Trabalhos realizados em modelos animais (Bogduk et al, 2013),
mostrou que quando se aplicou o material nuclear na raiz,
ocorreram mudanças inflamatórias na forma de aumento da
permeabilidade vascular, edema e coagulação intravascular. Essa
inflamação causa prejuízos à raiz, os quais levam a bloqueio da
condução nervosa (neural), produção de hiperalgesia e
comportamento doloroso.

 Os mediadores químicos de tal resposta são:

❖ Fosfolipase A2 (PLA2);
❖ Óxido Nítrico;
❖ Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-α)

Bogduk N, Aprill C, Derby R. Lumbar discogenic pain: state-of-the-art review. Pain Med. 2013
Jun;14(6)
 Radiculopatia
 Causada por compressão acarretando
em isquemia dos axônios afetados.

 “ Condição de perda neurológica ”

(Bogduk, 2002)
Dor Radicular Versus Radiculopatia

 A radiculopatia mostra-se uma condição

neurológica na qual ocorre um bloqueio da
condução no axônio, podendo causar dormência,
se o bloqueio ocorrer em um axônio sensitivo, ou
uma perda de força, se o bloqueio ocorrer em um
axônio motor.

✓ A dor radicular pode

estar associada à
radiculopatia, mas não
necessariamente.
Dor Radicular Versus Radiculopatia

 Experimentos clínicos têm demonstrado que a

compressão de raízes nervosas com cateteres
urinários provoca parestesia e não dor.
Wheeler AH, Murrey DB. Chronic lumbar spine and radicular pain: pathophysiology and
treatment. Curr Pain Headache Rep. 2002 Apr;6(2):97-105.

 Estudos tem refutado a idéia de que a compressão

de uma raiz nervosa possa causar dor radicular.
Schäfer A, Hall T, Briffa K. Classification of low back-related leg pain--a proposed patho-
mechanism-based approach. Man Ther. 2009 Apr;14(2):222-30.
 Nomenclatura das Lesões Discais

 A terminologia usada para descrever as

anormalidades discais são variadas e muitas vezes
confusas
 É de fundamental importância para os profissionais
da área da saúde (radiologistas, ortopedistas,
neurologistas, fisioterapeutas, etc...) utilizarem uma
terminologia universal, beneficiando assim
pacientes, seguradoras, empregadores e
pesquisadores, além de permitir uma tomada de
decisão clínica apropriada
Evidência
Nomenclatura das Lesões Discais

 O termo HERNIAÇÃO deve ser entendido como

qualquer grau de migração do disco além das
margens ou perímetro vertebral

 Este deslocamento discal pode envolver tanto o

ânulo fibroso quanto o núcleo pulposo

(Moris, 2006; Fardon e Milette, 2001)

Nomenclatura das Lesões Discais
Nomenclatura das Lesões Discais
Nomenclatura das Lesões Discais

 Quando o material nuclear migra para a periferia

ele desloca as fibras externas do anel
 Protrusão Discal ou “Herniação Contida”
 Base maior que a altura
Nomenclatura das Lesões Discais

 Extrusão Discal ou “Herniação

Não Contida” ocorre quando o
material nuclear rompe o
perímetro anular e migra para o
recesso lateral ou forame
vertebral

 Altura maior que a base

Nomenclatura das Lesões Discais

 “ A hérnia de disco pode assumir a forma de

Protrusão ou Extrusão , com base no formato do
material deslocado”
Qual a diferença entre Hérnia e Protrusão?
Nomenclatura das Lesões Discais

 Hérnia migratória pode

ser traduzida como
deslocamento do material
discal para longe do local
da extrusão,
independentemente da
continuação do disco
Nomenclatura das Lesões Discais

 Quando o material nuclear perde a continuidade com

o disco, o termo adotado é “Sequestro Discal” ou
Disco Sequestrado
Sequestro Discal
Nomenclatura das Lesões Discais
Nomenclatura das Lesões Discais
Resumo das Lesões Discais
Localização das Lesões Discais
 Hérnias Discais
HÉRNIA DISCAL CENTRAL ou MEDIAL
 Hérnias Discais
HÉRNIA DISCAL SUBARTICULAR (Hérnia
pósterolateral interna, axilar, centrolateral ou
paracentral)
 Hérnias Discais
HÉRNIA DISCAL FORAMINAL
 Hérnia Discal Foraminal
 Se produzem no forame de
conjugação. Comprimem a
raiz nervosa e
principalmente o gânglio
espinhal.
 Associa-se a transtornos
vasculares foraminais por
estase venosa
 Hérnias Discais
HÉRNIA DISCAL LATERAL
(Hérnia pósterolateral externa, extremolateral ou
extraforaminal)
Resumindo