FRATURAS EXPOSTAS

ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO

Fraturas expostas*
CLÉBER A.J. PACCOLA1

RESUMO

ABSTRACT

Fraturas expostas são verdadeiros desafios para o orOpen fractures: a revision topedista. A lesão das partes moles é, na maioria dos Open fractures are a real challenge to the orthopedic casos, o fator determinante do prognóstico. Classificasurgeon. In most cases, lesions in the soft tissues are ção adequada e documentação no momento do trauma detersão passos essenciais para estabelecer condutas, espeminant for the outcome. Appropriate classification and cialmente nos casos mais graves, em que amputação documentation at admission are essential steps, pode ser necessária. O tratamento inicia-se pelo desespecially bridamento o mais completo possível, na sala cirúrgiin cases where an amputation is to be indicated. ca, seguido pela irrigação abundante. A fixação da fraTreatment tura é o passo seguinte e é feita muitas vezes com o fixabegins with a thorough debridement inside the OR dor externo para as fraturas mais graves e com haste followed intramedular para as mais leves. O fechamento primáby copious irrigation. The fracture is then stabilized using rio da pele é excepcional nos casos mais graves, mas external fixators for the most severe cases and cobertura provisória pode evitar lesões secundárias pela intramedulexposição de estruturas profundas. O fechamento defilary nails for the less severe ones. Primary closure of the nitivo deve ser feito tão logo as partes moles permitam skin is performed exceptionally in severe cases where a e, muitas vezes, a ajuda de cirurgião plástico é imporprovisional covering can avoid lesion of the deep tissues tante na confecção de retalhos. A desvitalização e o uso provoked by prolonged exposure. Definitive closure is cardo fixador externo levam a retarde de consolidação na ried out as soon as allowed by the soft tissues. In this remaioria dos casos, de forma que a mudança precoce spect, assistance of a plastic surgeon can be important, (dentro de duas semanas) para fixação interna (prefeespecially when a free flap is needed. Tissue devitalizing rencialmente haste) ou a flexibilização do fixador a partogether with the use of external fixation lead to delayed tir da terceira semana e/ou enxertia de esponjosa autóunion in most cases, so it is advisable to perform early loga entre o terceiro e o quarto mês de evolução podem switch (up to two weeks) of the external fixator to an acelerar a consolidação. internal fixation (preferably nailing), or to progressively render flexibility to the assembly as from the third week and/ or perform cancellous autologous bone graft at three/four Key words – Open fracture; evaluation; classification; treatment months to enhance bone healing.
Unitermos – Fratura exposta; avaliação; classificação; tratamento

DEFINIÇÃO Fratura exposta é toda aquela em que ocorre comunicação do seu foco com o meio externo contaminado com germes. Não é necessariamente exposição para o exterior mas, * Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Unitambém, para cavidades contaminadas, como a boca, o versidade de São Paulo (FMRP-USP). tubo 1. Professor Titular de Ortopedia e Traumatologia – Faculdade de Medicina digestivo, vias aéreas, vagina e ânus. Assim, uma fratura de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Endereço para correspondência: Av. Bandeirantes, 3.900 – 14048-900 – Rida pélvis que sofre exposição através da parede vaginal é beirão Preto, SP. Tel./fax: (16) 633-0336/633-7559. considerada fratura exposta e tem especial gravidade Copyright RBO2001 pela riqueza da flora bacteriana local. Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 8 – Agosto, 2001 As fraturas expostas envolvem, em geral, elevada ener283 gia para sua ocorrência, com concomitante lesão das par-

lacerações. A completa avaliação só pode ser de feita. O desbridamento e a ênfase na precocidade do seu proe o daquelas mais graves. evidentemente. partes moles. o que favorece a infecção pelos germes. 6) traço de Tipo IIIC paro fratura.3% de fra. barreira de partes moles que as separam do meio externo Court(quadro 2). com boa cobertura óssea de classificação. Outro aspecto importante das classificações é permitir comparações entre diferentes casuístiTipo III Fratura segmentar. Chamaram a mematenção EPIDEMIOLOGIA bro(1). Gustilo et al(5) propuseram uma subdivisão do ram melhorar o prognóstico das fraturas expostas. Nesse estudo. et al . 2001 284 cada um desses itens e todos somados é que vai fornecer a “per(5) . tência lesiva dos armamentos continua a desafiar a Apesar de ser ainda a mais adotada mundialmente. no local da violência. em que há extensa exposição. entre outras variantes. está certo ponto. dificultar sua consolidação. cessamento. com base na possibilidade de fetanto.B. exposição < 1cm Qualquer classificação tem por objetivo escalonar a gra. contaminação e/ou desvitalização (tipo III). literatura é a proposta por Gustilo e Anderson(4). Nº 8 – Agosto. A avaliação diferenciada de Rev Bras Ortop _ Vol.6%. ou com dano excessivo de cas. em muitos casos. algumas fraturas A incidência de fraturas expostas varia. pelo comprometimento da soas. a despeito da não exposição. framais importantes que devem servir de base para turas segmentares. com 21.1% das fraturas expostas. requerendo reriostização. foram marcos que conseguiEm 1984. São eles: 1) história e mecanismo do traupartes moles ma. o daquelas secundo o tratamento das fraturas expostas era dirigido apenas dárias a trauma externo de baixa energia que expõe o à osso conseqüência quase inevitável. a fratura exposta. 3) tamanho da feriTipo IIIB Cobertura inadequada de partes moles ao osso da cutânea. desvitalização e necrose óssea. 8) * Adaptado de Gustilo R. o osso 1 QUADRO 1 mais Classificação de Gustilo-Anderson modificada* afetado foi a tíbia. a infecção. A classificação mais consagrada mundialmente e que. síndrome de compartimento. 4) lesão ou perda da musculatura. CLASSIFICAÇÃO Tipo I Fratura exposta. PACCOLA tes moles.tipos (graus 0 a 3) e as abertas em quatro tipos (graus tro turas expostas de ossos longos. 5) despeCom lesão arterial importante. apenas após o desbridamento. ou seja.J. a elevação da energia envolvida nos traumatismos chamento da ferida pelo tegumento cutâneo e a presença devido à maior velocidade dos automóveis e à maior pode lesão vascular (quadro 1). 2) estado vascular da extremidade. com e sem exposição da fratura. com Modified Gustilo-Anderson’s classification 21. em 1976.C. No entipo III em três subtipos. os quimioterápicos (sulfa) e os antibióticos. que sãopela os grandes problemas relacionados com ela. de forma especial. Três tipos de fraturas eram identificados: o daquelas seHISTÓRICO cundárias à exposição através do fragmento que perfura a Muito se evoluiu desde os tempos de Hipócrates. 7) contaminação.A. limpa. está referendada pela prática clínica e até sujeita a infecção e a retarde de consolidação. para que. sem retalhos ou vidade e com isso ter implicações no prognóstico e na esavulsões colha do tratamento. ou amputação traumática Brumback (1992)(3) definiu muito bem os parâmetros Tipo IIIA Dano extenso das partes moles. dependendo da atividade das pescomportavam como expostas. seguida do fêmur. Continua em mais de 50% a percentagem de Tscherne e Südkamp (1990)(7) descreveram classificaamputação para fraturas com lesão concomitante das partes moção após fratura que compromete a perfusão distal do les. cominuição e/ou perda óssea. rios. além sonalidade da fratura”. ferimentos por arma de fogo qualquer (baixa velocidade). Dessa forma. quanpele. a capaciclasdade do médico em restaurar a função em níveis sificação de Gustilo e Anderson mostra baixa reprodutivisatisfatódade entre diferentes observadores(6). produz ferimento limitado (tipo II). se de região para região. sem dano excessivo das partes moles. 36. de baixa energia (tipo I). As fraturas fechadas foram divididas em quaBrown et al (1996)(2) relatam incidência de 21. do tamanho das cidades.II Tipo Fratura exposta > 1cm de extensão. especialmente a penicilina.

acidentes em ambientes rurais e contaminados com material orgânico. A grande vantagem sem exposição. dano vascular ou síndrome de compartimento Fratura exposta Grau 1 Laceração cutânea por fragmento ósseo perfurante. síndrome de esmagamento. dano muscular possivelmente extenso. Também se dizia que de nada adianta manter uma enfatiQUADRO 2 Classificação de Tscherne* Tscherne’s classification Fratura fechada Grau 0 Grau 1 Grau II Fratura fechada. parEmbora detalhada. bordas desvitalizadas § IO4 – Contusão e abrasão em toda a espessura da pele. freqüentemente com lesão vasculonervosa concomitante. NV – Lesão neurovascular § § § § § NV1 – Nenhuma lesão NV2 – Lesão nervosa isolada NV3 – Lesão vascular localizada NV4 – Extensa lesão vascular segmentar NV5 – Lesão combinada neurovascular. O grupo AO propõe uma classificação mais detalhada. sem lesão de partes moles Trauma indireto. laceração superficial Usualmente. de amputar ou tentar manter o membro. se comportam como exposforte é que considera cada componente do envelope de tas (quadro 3). mas. mas não laceração § IC3 – Desenluvamento circunscrito § IC4 – Desenluvamento extenso § IC5 – Necrose por contusão § IO – Pele aberta (Integument open) § IO1 – Pele perfurada de dentro para fora § IO2 – Pele perfurada de fora para dentro < 5cm.dela é permitir caracterização precisa das lesões. facilitandiferenciando entre a lesão óssea e a das partes moles. contusão de dentro. síndrome de compartimento Amputação traumática total ou subtotal. fratura usualmente simples Qualquer tipo de laceração cutânea com contusão simultânea circunscrita ou contusão de partes moles e moderada contaminação. lesão neurovascular e lesão dos mente. necessitando reparo arterial para manter vitalidade do membro distalmente III. Rev Bras Ortop _ Vol. perda de pele Grau 3 Grau 2 Grau 3 III. trauma direto com contusão extensa ou esmagamento. se diz que a condição mínima é a manutenção da músculos e tendões. MT – Lesão musculotendinosa § MT1 – Nenhuma lesão § MT2 – Lesão muscular circunscrita. Classicatrês itens: lesão da pele. Também incluem as lesões de pele que não redundam em exposição inicial. dois compartimentos § MT4 – Defeito muscular. Nº 8 – Agosto. nenhuma ou pouca contusão da pele. Lesão cutânea (Integument – pele) § IC – Pele fechada (Integument closed ) § IC1 – Nenhuma lesão cutânea § IC2 – Contusão. ou trauma direto grave com formação de bolhas e grande edema. amputação subtotal ou total Grau 4 * Adaptado de Tscherne e Gotzen(8). 2001 285 . Seu aspecto por Tscherne e Gotzen(8). com ampla zona de lesão QUADRO 3 Classificação AO das lesões de partes moles associadas a fraturas* OA classification of soft tissue lesions associated with fractures III. que é a mesma adotada para fraturas fe. do com isso a comparação de casuística de forma mais fiPara dedigna. a lesão óssea propõe uma classificação alfanumérica basUm tante minuciosa. contusão maior. Esse sistema é o mais usado na Europa. * Adaptado de Müller et al (9) . qualquer tipo de fratura Grave dano às partes moles. síndrome de compartimento iminente Usualmente. laceração de tendão. trauma direto com abrasão profunda.grande problema que aparece em casos muito graves chadas(9). extensa contusão muscular § MT5 – Síndrome de compartimento. a classificação AO é prática apenas tes moles e valoriza a lesão das partes moles nas fraturas para aqueles muito habituados a ela. fraturas acompanhadas de isquemia e grave cominuição. desenluvamento extenso aberto.FRATURAS EXPOSTAS zado a 4). contaminada. um compartimento apenas § MT3 – Lesão muscular considerável. 36. ainda na fase aguda. Para as lesões das partes moles subdividem em de lesão de partes moles é a decisão. como perfusão. bordas contundidas § IO3 – Ferida > 5cm.

a infecção. Também aqueles ou casos de síndrome de esmagamento são de indicação in. amputados pelo uso desses índices e que tiveram resultado fun-Existe tendência. 2001 286 . O objetivo é conseguir ferida limpa e sem tecicomeçar no local do trauma. é imperioso isolar a ferida. Isso acarpedista que se vê frente a essa decisão é de que. Segunpo. a recomendação ao orto. de não pedir cional aceitável. os achados devem ser anotados reno latam certo percentual de casos que deveriam ser prontuário. que motrio julgamento clínico pelo médico que faz o desbridamento é talvez mais importante. o PSI (Predictive Salvage Index). Soft-tissue a contamination. no hospital. vos e negativos: em geral a cefalosporina de primeira geração. faça no Considerando-se a obrigatória contaminação. Também a solicitação de segunda opinião de antibiótico profilático. ou na sala de urgência. o ideal seria aplicar gazes ou compressas reestéreis. tirando inclu. do Dirschl e Dahners (1996)(12). Na tentativa de criar maneira objetiva de tomar tal decisão.enviando o paciente para o centro cirúrgico. o acréscimo de Objetivos um Os objetivos do tratamento das fraturas expostas são: aminoglicosídeo visando os gram-negativos é recomendaevitar a infecção. diminuído pela gravidade do trauma. radiografias nesse momento.A. Ischemia. o LSI (Limb Salgermes hospitalares. a duração devem eo ser custo desse tratamento. o impacto social (e familiar!) que evitadas. PACCOLA perna que teve seu nervo tibial posterior lesado. provavelmente. é importante o uso sive fotografias. estudos publicados cidade e sensibilidade.J. em casos de politrauma grave. além de não se saber a exata natureza da a opção por não amputar acarreta. Imobilização improvisada pode ajudar a evitar mais é trauma às partes moles. Skeletal injury. pesquisando pulsos. próprio para fazer o desbridamento é a sala O ambiente deve cirúrgica. Estudos mais recentes recomendam que ela não ultrapasse Abordagem inicial Desbridamento 24 a 48 horas. de colega experimentado ou de cirurgião vascular pode A maioria dos ortopedistas inicia a profilaxia com antiser biótico de amplo espectro que cubra germes gram-positide valia na decisão e nos aspectos médico-legais. pois. mas. Para isso.C. taurar a função dentro do limite possível. Bonnani et al (1993)(10) e Roessler et al (1991)(11). existe o risco de levar detritos para a profundidade. muitas vezes. a desvitapara prontuário lização e o estado das defesas imunológicas muitas vezes casos anotação detalhada das lesões encontradas. apesar de índice favorável. caso isso já não tenha Extremity Severity Index). Há anos. Se houver necessidade de examinar vage Index) e o NISSSA (Nerve injury. Cada um ferida. diferentes índices foram propostos: o MESI (Mangled No primeiro atendimento. onde deles estabelece um escore que tenta refletir a gravidade curado trauma. A ferida deve ser isolada o dos desvitalizados. alémreta. alcançar. na falta destas. para evitar perda de temnão evoluíram para resultado funcional adequado. É importante fazer exame dos. Nº 8 – Agosto. para evitar a seleção de germes A assistência ao paciente portador de fratura expostaresistentes. isso deve ser feito em ambiente favorável. consolidar a fratura e preservar ou resdo(13). roupas limpas. ra e a falta de cobertura adequada pelas partes moles. mostram que eles não são totalmente confiáveis e da extremidade distal à fratura. Atualmente. Em casos selecionados de contaminação com detritos TRATAMENTO orgânicos ou de contaminação intensa. etc. Shock and Age). anaQuando possível. e outros que.mesmo um jornal novo pode servir (a tinta é anti-séptiquestionável de amputação. A profilaxia do tétano (soro ou vacina) associada à peniAlcançar esses objetivos pode tornar-se tarefa complexa cilina não deve ser esquecida em casos de feridas sujeitas que envolve combate aos múltiplos fatores que a favorecem infecção por clostrídeos. tivos contaminados não tenham sido feitos recentemente. não usadas. de forma que essa conduta deve ser reservada eventualmente empregar esses índices. o que te(8). deve-se indagar sobre o agente causalisando a literatura em que esses índices foram empregador e o mecanismo do trauma. sido feito. quanto antes do meio externo contaminado e contaminanRev Bras Ortop _ Vol. dificuldade em obter radiografias adede Antibióticos sistêmicos quadas. lesão. 36.que realmente a necessitem. especialmente a instabilidade do foco de fratuA duração da antibioticoterapia é assunto controverso. o julgamentoca). mas tentativas de redução mais baseado em parâmetros como o resultado funcional final que se pode. Esse ambiente é altamente contaminado com MESS (Mangled Extremity Severity Score). sulta em pé insensível e não funcional.

é recomendável que. os trabalhos após mostram que a melhor é a de Ringer. que não deve ser explorada ainda. mento longo para facilitar a ulterior localização no moCom relação ao uso de antibióticos e anti-sépticos tópimento do reparo definitivo. A pele é então dúvida. Por mais meticuloso que seja o desbridamento. 48 a 72 horas após (second tesia ção da solução anti-séptica nos tecidos expostos. após 24 a 48 horas. coloração escura (cianose). podendo ser usada como enxerto livre ou como colocal cirúrgico e drenados por cifonagem com uma manbertura provisória. Fragmentos articulares tecidos devem ser mantidos para a reconstituição da superfície que tenham perdido a perfusão. mesmo que que possam ser eficazes(17). Bandeja estéril Em lesão arterial ou venosa que requeira ligadura. desperiostizações e desinserções muscuvoráveis(15. além desfavoráveis de em caso de dúvida quanto à vitalidade do músculo são: pouco dispendioso. lhor. Nº 8 – Agosto. 36. quanto mais volume. pode-se aguardar a revisão mazenada em garrafões.16). zação. como a salina fisiológica. esta grandeve ser feita com fio monofilamentado não absorvível. disso Rev Bras Ortop _ Vol. Embora não existam estudos prospectivos que indiquem que cirurgia em dois Existe concordância geral que a irrigação abundante temajupos seja vantajosa. é descartado e a equipe troca de luvas. se isto for necessário. Se a dúvida persiste e menos dispendiosas. Irrigação pos estéreis são então colocados. Os clássicos sinais seringa (pera de borracha) ainda é aceito e eficaz. embora existam evidências de O osso desvitalizado deve ser removido. Somente após a completa retirada de todo o tecido A pele é preparada lavando-a de forma centrífuga em desvitalizado a irrigação deve ser feita(14). à qual é acrescentada. arO uso de torniquete é excepcional. além de Atenção especial deve ser dada à musculatura. estímulo mecânico (pinça) ou elétrico (eletrocautério) e soluções ausência de sangramento ao corte. quando então as características do momentos músculo necrótico não deixarão dúvida. sem aumentar a tática é aplicar o torniquete. mefase de estabilização da fratura e cobertura da ferida. Nervo lesado e que extremidade. Um boa cuidadosamente com escova. Esses é retirada e a pele pode ser recolocada. ausência de contratilidade Com relação à solução a ser empregada. desvitalização mecânica causada pelo sistema. podem ser a empregadas. a ferida deve ser novamente explorada. deixando-o desperiostiapenas para quando necessário. para aqueles casos ticular. Na FMRP-USP empregamos água destilada arremoção é por demais radical. O flurequeira xo abundante e o dedo enluvado são eficazes na remoção reparo pode ter seus cotos aproximados com fio monofilade detritos particulados.e na sala cirúrgica. a pele seja novamente pintada e novos campos e coo método a ser aplicado não estejam ainda estabelecidos. evitando a penetra. antes do uso. Detritos incrustados no osso podem ser removidos que apresentem sangramento de difícil controle. O múspoder levar material estranho particulado para a profundiculo desvitalizado é excelente meio de cultura. embora o volume a ser empregado mento.5m acima do dias. após o desbridada a evitar a infecção. 2001 287 que indicam efeitos nocivos tóxicos sobre as células (inresulte perda óssea extensa. No entanto. Ao final da cirurgia as extensões provocapossível das podem ser suturadas. principaldade da ferida. mas estudos mais recentes apontam lares extensas. Caso necessário. quantidade adequada de cloreto de sódio A pele. ou guardada em garrafões geladeira à temperatura ao redor de zero grau por vários são colocados em plataforma elevada 1 a 1. Nesse sentido. gueira de látex para o campo cirúrgico. O velho método gravitacional ou o uso de mente para anaeróbios(8). damento. Quando houver a menor mia pode ser feita. existem outros trabalhos(18. pode ainda ser utilizada precomo enxerto ou curativo biológico provisório. Só então começa carreana do os detritos. com aspirador aplicado em seu fundo. de para coletar o fluido que extravasa é colocada sob a que resiste melhor à infecção. O material cirúrgico utilizado no desbridamento A ação da irrigação é essencialmente mecânica. pode Tricotopermanecer tecido desvitalizado. sob anespintada de forma também centrífuga. contudo. A gordura viamente pesada. locados. torno da ferida. . pode-se ampliar a ferida. cos no líquido de irrigação. Vale o ditado: “a solução para a poluição é a diluiA ferida original muitas vezes é suficiente para o desbrição”. mas não inflá-lo. Os camlook).19). Fragmentos ainda aderidos clusive osteoblastos). eviO uso de lavagem pulsátil mostrou resultado iniciais fatando. quando desvitalizada.FRATURAS EXPOSTAS A base do desbridamento é a retirada de todos os partes moles podem ser mantidos. embalada e esterilizada. Mais evidências precisam dar suporàs te a essa técnica para que seja recomendável.

ao passo que as da região diafisária são tratadas compressão de forma elástica. não temmoles e da necessidade de procedimentos de cobertura ulsustentação. Nesse sentido o fixador duzindo assim os espaços mortos e a formação de pinless é de especial utilidade. As técnicas aumentou. quebra de implantes. com princípio de estabilidade relativa (fipode ser empregada. relação à infecção. o mesmo pode ser feito no caso de exposição grau expostas(26.27). em geral com uso mínimo de implantes (parafusos com boa cobertura (úmero. o que ajuda a eventualidadiminuir o edema e a estimular a formação de calo ósseo. com a reconstituição do comprimento e fixador externo pode ser usado temporariamente até que as partes moles se encontrem em melhor estado (em do alinhamento. 36. restabelece a tensão das partes moles. contudo. PACCOLA Estabilização Existe considerável evidência indicando que a fixação As fraturas expostas de graus II e III são inerentemente instáveis.21). em caso de infecção. preserva A escolha do método de fixação deve resultar de um substancialmenbalanço entre o benefício da estabilização no combate à in. geral. o que. possibilitando sua introdução sem o uso de fresacador de imagem podem ser de muita valia. conforme ditado pelo tipo da fratura. o que de mesma orientação. da qualidade do envoltório de partes ocorre ou não e. por exemplo. haste intramedular). rígiNas fraturas diafisárias simples do “tipo A” em ossos da. Placa estabilizada. No passado a haste já foi contrauso de fixador externo do tipo híbrido pode ser alternativa indicapara casos de má cobertura de partes moles. o balanço deveformação de seqüestro tubular(23). fazer a estabilização. evitando que ela fique coberta com partes moles dos também para as expostas. ou então a forma mais comumente usada de fixação definitiva É o na fratura exposta. de evitar implantes cobertos com partes moles Com a possibilidade de travamento. Isso proporciona melhores condições às partes moles para placa tem espaço claro na fixação das fraturas exposA lutarem contra a infecção. pois o fresamento representa Na fratura exposta de grau I a indicação de estímuestabilização lo importante para a formação de calo ósseo(25). Aqui é importante lembrar que nem sempre se esestabitará fazendo a fixação definitiva da fratura. Por Estudos mais recentes indicam não haver diferença. do grau de desperiostização.a circulação endostal. da nas fraturas expostas pelo risco de disseminação de Fatores da maior importância são o respeito às partes evenmoles. o potencial da traumatizadas. de forma que existe tendência mais recente I(22). uma a três semanas) e então outro tipo de fixação re(definitiva) substituirá o primeiro. Nessa tas possibilita movimentação precoce e indolor. experimentalmente. entre fresar e nãoVol.C.A. por não penetrar o canal hematomedular. te fecção e a desvitalização que ela requer. Da mesma forma a escolha do implante pode seguir ausar haste fresada nas fraturas expostas. A sua confecção em a ser claramente positivo no sentido de mínima desvitalizatitânio garante mais resistência à infecção(24). requerendo estabilização adequada. Haste intramedular região metafisária o uso de placas pode ser adequado. Perde-se com essa conduta a vantagem da teriores.J. Nº 8 nas fraturas 288 se o tipo de fratura é indicativo de tratamento conservador. abolindo o espaço morto no seu dos e a colocação de implantes com o auxílio de intensifiinterior. A supressão do fresamento trouxe. garantindo excelente estabilidade e xador externo. tornando a mas. a estabilizaçãoque acometem a região metafisária. O aparecimento das hastes maciças permitiu a minimamente invasivas que empregam parafusos canularedução de seu calibre. placa ponte. mento. deve ser a mesma. fêmur). Assim. índice Descolamentos musculares extensos e maior desperiostizações de retarde de consolidação. exemcom Rev Bras Ortop _ fresar – Agosto. lização no combate à infecção. diminuindo. como se ela não fosse exposta. um A estabilização. o seu posicionamento deve ser cuidadosamente escode. acarreta- . de desvios secundários e de devem ser evitados. a partir daí. evitando assim sua contaminação. ção. Adicionalmente. haste que possam vir a sofrer exposição secundária. A antiga conduta de aguardar do alguns dias após o desbridamento para ver se a infecçãoimplante vai depender do osso comprometido. Muitos princípios usados para outras fraturas são válilhido. evitando a desvitalização adicional e o cuidado tual infecção através do canal medular(9). as fraturas articulatraures e epifisárias devem ser tratadas com osteossíntesematizadas. 2001 plo. A escolha estável da fratura exposta diminui a probabilidade de ela tornar-se infectada(20. além de abolir a mobilidade anormal e ulterior trauaplima adicional. Na pouca desvitalização. que ocorreria com a fratura não cação de haste menos propensa à infecção. a placa de e fios).

existem algumas vácuo é então aplicado. 4) tecidos cobrindo o osso com vitalidade inquestionável. oclusiviespecialmente. podendo ser inspecionada por transparência. 6) hipoalergenicidade. sempre sem tensão da pele suturada. após as quais a probabilidade permeáveis. o que aumenta a aderência do curativo. preconizando. Fixador externo O fechamento secundário é feito muitas vezes sob É a forma menos invasiva de fixação. o fechamento diferido. mas. desbriexistentes no mercado (Steri-Drape®. Essa cobertura pode permanecer por três a fraturas expostas com pouco trauma de partes moles e cinco dias. o fechamento prisucessivamente márioOrtop _ Vol. exnervos.local. hidrogéis. de forma que ela deve ser bem planejada. por isso mesmo. ria menor tendência a retarde e quebra dos implantes. Em casos de perdas extensas de cobertura. Embora a presença de infecção dediosos(30). um ou dois drenos são colocados por debaixo de camada de Gelfoam®. quando ta. ser– feito 2001 as seguintes condições só deve Nº 8 Agosto. 8) literaisotura aponta como período limite seguro de implantação lamento térmico. 36. 4) que pode ocorrer quando se aplica placa e. nas regiões epifisária e metafisária. 2) efetividade como barreira antibacjam em melhor estado. Sobre as falhas de cobertura. cobertura. a exposição de tecidos profundos que reA colocação dos pinos pode dificultar procedimentos de sistem mal a essa situação por longo tempo (osso. 5) desbridamento absolutamente completo. 5) biocompatibilidade. que é feito a partir de materiais tituição por fixação interna. Segundo eles. Ela é trocada Segundo Tscherne e Gotzen (1983)(8). queser a conduta em praticamente todas uma aquefolha las em que exista trauma extenso às partes moles com ou de Steri-Drape®. Muitas vezes. definitiva deve ser complementada muitas vezes com proo cedimentos adicionais. Entretanto. até que as partes moles este. Quando o fixador está há longo tempo implantado e está indicada a sua tos sintéticos da pele. para a maioria dos pacientes. A consolidação retardada é freqüente após a fixação tendões.da cicatrização. podem-se dos compreender quatro categorias de curativo: filmes semipinos até duas semanas(28). motivo pelo qual a eleição do fixador como opção tecidos. Segundo Esao terhai (1990)(29). em geral. joso. fechando a ferida hermeticamente. 3) paciente bem equilibrado hemodinamicamente. Essa deve pode ativar e disseminar a infecção. Sobre o Gelxo grau não que fraturas expostas não devem ser da plaÉ clássico contra-indique totalmente o emprego fechadas ca. a um cirurgião plástico com o fragmento é muito curto. hidrocolóides oclusivos e substitude infecção se eleva significantemente. Cada vez mais freqüente se torna o uso do fixador dessas coberturas provisórias: 1) efeito na velocidade e qualiexterdade no como fixação provisória. para prativer camente limpas. cobertura provisória adequada pode ser subsobtida com o vacuseal. desbridamento. que podem ser consideradas para fechase o Gelfoam® não está excessivamente embebido. artérias. com éter ou benzina para aumentar a sua adesividade.FRATURAS EXPOSTAS ausência de espaços mortos. o que mento primário. é prudente removê-lo. pois garante maior pega e emprega fios mais finos. ainda no intra-operatório. indica necessidade de troca. Isso se aplica especialmente aos flexibilização. do final do primeiro mês e a enxertia óssea cobertura temporária adequada é essencial. quando todo o tecido desvitalizado emfoi seguramente eliminado nas revisões do bora esta conclusão careça ainda de mais evidências. através de desmontagem progressiva a parcasos que aguardam cobertura definitiva com retalho. Em nosso meio. intramedular. A dade. 2) O fechamento definitivo não deve ser excessivamente diferido. isso é excepcional. oito são as características importantes final do terceiro ou quarto mês. para então se fazer Gelfoam® e dreno de sucção contínua) e não muito a dispenosteossíntese interna. O sem grande contaminação. alcançado. espuma de gelatina dar os trajetos dos pinos e aguardar um período de três a seis semanas em gesso ou órtese. como a dinamização com ou semque precisa ser evitado. A tir. Dentro dessas características. o fixador do tipo circular é experiência em trauma de partes moles é de muito valor e vantarecomendável. Aí aparece o problema da infecção teriana. haste em osso com pertuitos dos pinos infectados. é grande o risco quando a síntese empregada é a foam® e aderida às bordas de pele previamente preparadas primariamente pelo risco de retenção de tecidos desvitalihaste zados. se Rev Bras até que o momento de cobertura definitiva seja 289 estiverem satisfeitas: 1) fechamento absolutamente sem tensão. sia As montagens unilaterais com quatro pinos são as pre. Godina (1986)(31) e Cierny e Byrd (1983)(32) mos- . 7) características de liberação e de contato com a ferida. uma consulferidas. 3) capacidade de absorver o exsudato. a anesteque tem tido a preferência de muitos ortopedistas. que é Cobertura de partes moles bairecortado segundo os contornos da ferida.após cinco a sete dias. fáscias) pode levar à perda desses terna.

desbridamento sob anestesia na sala cirúrgica 48 a 72 horas depois (se-A troca da fixação externa por interna deve ser diferenciada entre a troca precoce. Muitas vezes. A enxertia de osso esponjoso. silicone ou resina biodegradável podem ser emcomo fixação definitiva. Entretanto. paçadores por debaixo do retalho para evitar seu colabaEm nosso meio. Quando se conclui que será necessária mobilização e expansão do retalho cutâneo. O fechamento definitivo envolve muitas vezes técnicasEmbora o regime de movimentação e suporte de carga complexas de obtenção de retalhos. é importante usualmente para as fraturas fechadas. quando os sinais de retarde e/ou soltura e eficácia quando necessário e oportunamente indicado. Esse procedimento. mais freqüentemente. da. tendões. ciais para intervir tão logo se faça necessário e possível. com cuidado. Sua aplicação é bastante limitada. por volta do terceiro ou quarto ou. que domine acordo inclusive as técnicas microcirúrgicas. Infelizmente. Tão logo haja cobertura Casos em que exista falha óssea extensa e que vão neadequada. primariamente. em casos de perda ser suporte experimental indicando que a colocação primária óssea de enxerto em território limpo e vascularizado funciona. ele se resume na Incisões de alívio podem ser empregadas eventualmensutura das bordas cutâneas sob anestesia local por volta te. além de não ser de boa qualidade para cobertura de experiente deve acompanhar o caso desde as fases tico estruturas como o osso e tendões. remoção de uma barra (quando Sempre que houver dúvida com relação à permanência são de tecido desvitalizado ou detritos contaminantes na feri.A. portanto. mas semanas. sendo de grande tardiamente. a movimentação e a carga parcial que a cessitar de enxertia futura podem ser preenchidos com estabieslização óssea permite podem ser iniciadas. cobertura por retalho. e planejada. flexibilização do fixador e troPoucos ortopedistas usam enxerto ósseo ca da fixação externa por fixação interna. embora exista feita logo na terceira semana. quando feidesnecessariamente ta realizado. esta deverá ser novamente submetida a estimulando com isso a formação de calo ósseo. PACCOLA dúvida. a revisão no desbridamento deve ser realizada.originalmente duas). aumento do distanciamento da barra ao osso. a maior parte despregados. é sem dúvida melhor postergar a enxertia por calo alguósseo. osso). traz muito pouca morbidade. sob risco de comprometimento secundário de da no retalho. ouEnxerto livre de pele requer leito limpo e bem vasculari. A flexibilização do fixador externo começa em geral a Seguimento partir do final do primeiro mês. logo que se note a precariedade de formação de mento. o fixador Bras Ortop _ Vol. deve-se dos que o ortopedista identifique. grande parte das fraturas expostas é fimento e a formação de espaço morto(33). É aconselhável como regra após fraturas expostas traram que a cobertura precoce. em geral do ilíaco.fechamento definitivo deve ser analisado a partir do O ras: fechamento primário.C. podendo ser acompanhadas de múltiplas de pequenas incisões na fáscia subjacente. Se existe dúvida com relação à adequação do desbridamês. com as lesões das partes moles. Um cirurgião plástras zado. este procedimento não deve ser cuidado deve ser tomado para não incluir pele postraumatizatergado. o que facilita a cinco a sete dias. Ela pode ser conseguida através da dinamização. é efetiva e segura e diminui os riscos de infecção. Nº 8 – Agosto. três condutas podem ser adotadas: sistêmico para evitar a infecção. do desvitalizado na ferida. pois é facilmente trauinimatizável. Para evitar isso.estruturas (fáscias. a necessidade de emprego desses retalhos e solicite o paciente a iniciar a movimentação articular de lar então a colaboração de um cirurgião plástico. das. retalho momento em que haja certeza de que não existe mais lotecical e retalho removido de região distante. Isto pode tornar a montagem menos rígida. Oestermann et al (1993)(34) e Moehring et al sas fraturas evolui para retarde de consolidação e (2000)(35) sugerem mesmo que cimento com antibióticopseudarna forma de pérolas pode ser mais efetivo que o antibiótico trose. infecção dos pinos motivam essa troca. Nesse sentido. daquela que é cond look). 36. Blachut et al (1990)(36) demonstraram que o risco de infecção na troca de fixador externo . removido em pra290 zo não superior a duas semanas e a osteossíntese interna feita a seguir e imediata. O fechamento diferido pode ser feito de diversas manei. 2001 Na Rev externo é Na troca precoce. que fogem do pós-operatório não possa seguir os mesmos padrões domínio adotada maioria dos ortopedistas. Cimento com xada inicialmente com fixador externo. dentro de 72 horas do resultantes de trauma de alta energia ou muito traucontaminama.J. o mais precocemente possíestimuvel. sendo a maioria antibiótico. enxerto livre de pele. enxertia de osso esponjoso. pode preferindo fazê-lo após algumas semanas.

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