Carla Bertelli – 6° Período
Considera-se como CE todo material orgânico ou
inorgânico introduzido no organismo, por vias naturais ou
não, de maneira acidental ou consequente a doenças
e/ou procedimentos cirúrgico.
Nessas circunstâncias, são enquadrados os CE ingeridos
por via oral, aspirados para a árvore respiratória,
introduzidos por via anal, penetrados pela pele e os
esquecidos durante o ato cirúrgico
• Situação comum ao Departamento de Emergência/
Pronto Socorro
• Ocasionam trauma ao tegumento e aos tecidos
vizinhos (trajeto gerado);
• Invasão pele, cavidade ocular, oral, vaginal, anal,
abdominal, torácica, . .
• Maioria deve ser removida  Risco de reação local
ou infecção;
• Projéteis e adereços metálicos costumam ser inertes
e não causar complicações. Demais, ocasionam
reações e alto índice de infecção.
Embora possa ocorrer penetração por diferentes vias
(mucosa bucal, vaginal, anal etc.), é na pele que
encontramos, com maior frequência, o orifício de
entrada. A pele e os tecidos subjacentes oferecem
resistência mecânica à penetração, daí a predominância
absoluta de CE pontiagudos (agulhas, espinhos, pregos,
alfinetes etc.) ou aqueles que os atingem animados de
força viva muito grande (projéteis).
As lesões cutâneas produzidas, denominadas,
respectivamente, perfurantes (perfurocortantes), quando
produzidas por objetos pontiagudos, com bordas
cortantes (vidros, facas, lâminas de aço etc.), e
perfurocontusas (instrumentos rombos de madeira,
farpas de madeiras etc.), são geralmente pequenas e
seriam desprovidas de importância não fosse a possível
extensão das lesões subjacentes. Ocasionalmente, nas
feridas contusas, pode ocorrer penetração de
pedregulhos (queda sobre o joelho etc.) ou de
fragmentos de objeto contundente (pedrada).
O caminho percorrido pelo CE, no momento em que ele
vence a resistência cutânea, depende de suas
características. Os projéteis descrevem trajetórias às
vezes tão complexas que podem ser de difícil
compreensão. Os demais são perfeitamente previsíveis.
O leitor interessado deverá recorrer aos tratados de
traumatologia, que se ocupam das lesões produzidas
pelos CE no seu trajeto.
A capacidade reativa do tecido condiciona o
desenvolvimento de alterações locais peculiares. De
maneira geral, as reações observadas atuam no sentido
de expulsar, destruir ou isolar o CE; é a segregação, por
meio de reação tecidual intensa, do tipo inflamatório e,
mais tardiamente, do tipo fibrótico. Com isto, o CE é
isolado do organismo, originando massa pseudotumoral
cuja evolução dependerá do local e da vizinhança tecidual
que a abriga. Essa massa pode transformar-se em fístula
que, reduzindo seu volume e mantendo o trajeto,
eliminará secreções de diferentes características, em
geral purulentas. É a fístula-sentinela, denunciadora de
reação orgânica e material estranho
As peculiaridades inerentes ao CE dizem respeito à sua
importância como veículo de infecções (supurativas,
tetânicas etc.) e, em menor escala, à sua natureza
(corpos estranhos inertes ou biodegradáveis). Toda ferida
na qual o CE esteja incluído traz consigo a expectativa
de contaminação. É evidente que, em algumas situações
(agulhas estéreis de injeção), essa expectativa é
praticamente nula, ao passo que, em outras (espinhos,
fragmentos de madeira, injeção subcutânea de silicone
líquido em diversas regiões do corpo etc.), a
contaminação é a regra. A gravidade da infecção daí
resultante tem relação, entre outras, com a natureza do
CE, a par de maior contaminação na qual os CE, não
inertes (madeira, espinhos etc.), estão geralmente
associados, acrescidos da maior irritação local que eles
induzem. Consequentemente, o processo pode
restringir-se à inflamação banal, caminhar para a
formação de abscesso e, ocasionalmente, até de fleimão,
além das possíveis complicações gerais ou regionais que
podem surgir.
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Seja qual for a intensidade do processo infeccioso, a
tendência é quase sempre de expulsar o CE juntamente
com o exsudato formado. A retenção do objeto, após a
eliminação do pus, impede a cura da ferida,
caracterizando a formação de uma fístula, cujo trajeto
cada vez mais se definirá à medida que se perpetua o
processo. Não é raro que, nas fístulas, se intercalem
períodos em que, pelo fechamento espontâneo do
orifício de drenagem, haja retenção da secreção, que
posteriormente virá a ser eliminada, com reabertura do
orifício original.
Às vezes, tardiamente, forma-se, em torno do CE que
evoluiu sem complicações, um abscesso, geralmente em
decorrência de trauma e reativação de bactérias do foco.
Quando não há infecção, o envolvimento do objeto por
tecido fibroso é a regra, sendo discreto nos objetos
inertes (agulhas, metais) e mais exuberante nos demais
(madeira, espinhos etc.). Nestes últimos, em algumas
ocasiões, pode desenvolver-se processo inflamatório
crônico hiperplásico, que poderá simular neoplasia e que
contenha o CE.
Ocasionalmente, o tecido fibroso que envolve o CE fixa
tendões, impedindo sua movimentação natural. Quando
localizado dentro ou próximo de tendões, o CE costuma
determinar peritendinite ou tenossinovite aguda ou
crônica, irritativa ou infecciosa.
quando em contato com nervo ou na sua intimidade,
pode determinar lesão neural, neuropatia ou neuroma
traumático. Outras vezes, essa fibrose é sequela de
infecções anteriores. Daí a maior gravidade dos acidentes
que envolvem a penetração de CE em estruturas de
maior complexidade anatomofuncional, como mãos,
punhos, tornozelos etc.
A expectativa de infecção tetânica está exacerbada
principalmente nas feridas provocadas por espinhos
vegetais, nas quais, além da maior incidência de
contaminação com os esporos, as condições são mais
favoráveis para o seu desenvolvimento.
Fenômeno curioso é o da migração dos CE. Casos
relatados na literatura médica demonstram a possibilidade
de que, provavelmente sob a ação do movimento
muscular e de seu próprio peso, objetos pontiagudos
venham a se deslocar por distâncias razoáveis.
Agulhas
A agulha quebra, quando bate contra o metal do
anteparo, ao ser tracionada pela vítima ao sentir a dor do
ferimento. Ocorre, frequentemente, transfixação da unha
e, ocasionalmente, do próprio osso, ao qual a agulha se
fixa firmemente
A palpação revela frequentemente presença do objeto
e serve de orientação na determinação de sua posição.
As lesões produzidas no seu trajeto são pouco
significativas, e, a não ser pelas complicações infecciosas
que podem aparecer, teriam pouca importância. A
expectativa de complicações sépticas, após retirada de
agulha que penetrou em uma articulação, sugere a
necessidade de novas observações.
Espinhos Vegetais
Como CE, pode-se encontrá-lo superficial ou
profundamente situado e, em consequência, fácil ou
dificilmente palpável. Como de hábito, o paciente não
pode afirmar se o espinho que o feriu persiste, a não ser
que esteja evidente à inspeção ou à palpação.
Complicações sépticas são a regra, e o risco de tétano
não pode ser menosprezado. As vezes necessita de
exame de imagem para ser visualizado
• A presença de uma ferida que não cura e que,
contínua ou intercaladamente, elimina pus tem como
causa um CE.
Fragmentos de Madeira
Dimensões variadas, as pequenas farpas que se alojam
na pele, quase sempre paralelas à sua superfície ou sob
as unhas, provocando dor intensa, particularmente neste
último caso. O paciente mesmo pode remover, ou o
corpo se desfaz através de material supurativo que o
elimina.
Os fragmentos não acessíveis ao exame palpatório
exigem utilização de método de imagem. Particularmente
nos fragmentos de madeira recobertos de tinta, em
decorrência de metais pesados entre os elementos que
a compõem, sua contrastação torna-se facilitada
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Não raramente pequeno, fragmento de madeira não
identificado por métodos radiográficos convencionais
pode evoluir com formação de fístula cutânea
Projéteis de Arma de Fogo e Espingarda de
Ar Comprimido
O maior interesse médico em torno dos projéteis de
arma de fogo reside nas lesões provocadas em seu
trajeto. A determinação do orifício de entrada, do orifício
de saída ou, quando este não existe, da localização e
posição do projétil pelo exame radiográfico visa,
principalmente, a reconstituir o seu percurso e as
prováveis lesões sofridas. O mesmo se pode dizer com
relação aos numerosos projéteis de cartucheira. O calor
gerado à detonação e pelo atrito com o ar atmosférico
torna tais objetos praticamente estéreis, justificando a
baixa ocorrência de complicações infecciosas quando
outros fatores não interferem. O chumbo de espingarda
de ar comprimido quase sempre penetra pouco nos
tecidos, sendo fácil encontrá--lo à palpação. Nos demais
casos, a radiografia o identifica de imediato.
Fragmentos de Metal
Quase sempre, tais CE decorrem de acidentes de
trabalho. A “palha de aço”, muito usada para raspagem de
assoalhos de madeira, é causa comum desses acidentes.
Geralmente sua presença é visível através da pele. Na
indústria, o trabalho com metais, vez por outra,
desprende fragmentos que se transformam em projéteis
equivalentes aos de arma de fogo.
Vidros
Diante de um corte por vidro, não é raro algum(ns) dos
seus fragmentos ficar(em) incluído(s) na ferida. Nos
ferimentos superficiais, é fácil afastar tal possibilidade. Nos
profundos, provocados por vidros pontiagudos, só o zelo
do cirurgião poderá evitar sua permanência no local.
Nunca é bom esquecer o papel prejudicial do
sangramento dificultando a visualização do vidro,
principalmente quando este é incolor.
Fragmentos menores que 2 mm, entretanto, podem
não ser identificados. Merece que mencionemos, ainda,
que o vidro provoca maior sensação da presença de CE
do que outros materiais. Como material inerte, pode não
ser retirado caso não produza sintomas, ou se estiver
localizado em áreas de difícil remoção.
Dentre os fatores que mais interferem na opção
terapêutica, três são os mais importantes: natureza do
CE, órgão atingido e ocorrência de complicações tardias.
Clínico
Clinicamente, podemos lançar mão de analgésicos,
antibióticos, antitetânicos, repouso do segmento
acometido e sua drenagem postural para diminuir o
edema (elevação do membro atingido).
A possibilidade de infecção piogênica ou tetânica da
ferida é particularmente exacerbada, a não ser que a
remoção precoce do CE e dos tecidos lesados a torne
uma ferida comum. O estado imunitário relativo ao
tétano, condicionado por vacinações anteriores, orientará
quanto às medidas profiláticas específicas.
O uso de antibióticos, a não ser com a finalidade de inibir
o desenvolvimento do bacilo tetânico em pacientes não
vacinados adequadamente, deve ser limitado. Não se
justifica seu emprego como substituto de outras medidas
terapêuticas mais eficazes.
A antibioticoterapia não impede a infecção na presença
de tecidos desvitalizados ou de coleções líquidas
(hematomas etc.) em neocavidades fechadas e,
consequentemente, também não as cura (abscessos).
Tais eventualidades encontram nos procedimentos
cirúrgicos (desbridamentos, evacuação de coleções
líquidas) sua única e eficaz terapêutica.
Tratamento Cirúrgico
A maioria dos ferimentos com penetração de CE
apresenta lesão superficial mínima, que geralmente não
é valorizada pelo médico no momento do trauma. O
tecido tende a ocluir o trajeto, dificultando a identificação
da porta de entrada. Suspeitar é fundamental para definir
o diagnóstico. A combinação de suspeição clínica,
conhecimento básico de exames diagnósticos, habilidade
e experiência do cirurgião diminuem o risco cirúrgico de
iatrogenia, se comparado ao risco inerente de retenção
de CE.. É por meio de procedimentos cirúrgicos que
podemos resolver especificamente a maioria dos
problemas gerados pelo CE. Por envolver riscos maiores
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para o paciente e também possibilidades de fracasso, a do tumor para exame posterior. Só assim obtêm-se,
abordagem cirúrgica do CE é mais difícil de ser assumida. numa só intervenção, o diagnóstico e o tratamento.

• “Se a operação que se propõe fazer pode A dor é um elemento que sugere a necessidade de
potencialmente ser mais lesiva do que a presença do remoção de um CE que, não fosse assim, ficaria incluído
CE, o melhor é deixá-lo ficar.” definitivamente nos tecidos, sem o menor transtorno.
Além disso, deve-se lembrar de que a mente humana
Nos abscessos subungueais, a conduta inicial deve ser
rejeita o CE tão mais intensamente quanto mais palpável,
conservadora e só remover toda a unha quando o pus
quando então sua remoção se torna fácil e desejável.
se difundir por todo o leito ungueal; caso contrário,
quando o pus se restringir a uma área mais distal da unha, A conduta perante CE vistos tardiamente quando na
esta deverá ser removida em triângulo sobre a área vigência de “complicações” gera poucas dúvidas no
correspondente espírito do médico. Tal não acontece, entretanto, quando
o paciente procura auxílio do cirurgião logo após o
Nas fístulas em que não foi possível demonstrar a
acidente. Nessa fase, os riscos da presença de CE são
presença do CE por outros métodos diagnósticos, a
apenas potenciais e dependem principalmente da
intervenção atende a essa necessidade, ao mesmo
capacidade de eles produzirem infecção, irritação local
tempo que promove a cura ao removê-lo quando
ou resposta imunitária. Tais potencialidades estão
encontrado. Às vezes, a simples e suave dilatação do
intimamente relacionadas com a natureza do CE e com
orifício, auxiliada pela aspiração da secreção, revela a sua
o órgão ou segmento atingido
presença, e, com algum cuidado, o CE pode ser retirado
A compressão sobre a área onde está alojado o corpo
estranho coincide com maior eliminação de secreção
pelo orifício de drenagem, servindo como primeira
orientação nos trajetos fistulosos recentes ou antigos e Independentemente da natureza do CE, as normas
fibróticos, cuja direção não seja evidente à inspeção. A e os procedimentos relatados a seguir são
introdução de uma pinça hemostática curva, que deve extremamente úteis para a sua remoção:
penetrar suavemente e pelo seu próprio peso através
1 – Utilizar sistematicamente anestesia segmentar
do trajeto fistuloso, orientará de maneira segura a sua
(troncular, bloqueio regional etc.) ou geral
direção.
2 – Impedir previamente o sangramento
A incisão cutânea a partir do orifício de drenagem, e na
direção sugerida pelo guia, permitirá melhor exposição 3 – Programar a operação
do trajeto. A incisão deve ser suficientemente ampla para
permitir exposição mesmo nos planos mais profundos,
evitando assim lesões de elementos nobres, ao mesmo
tempo que deverão ser evitados os cortes passíveis de
evoluir para cicatrizes retráteis prejudiciais. A incisão Estão intimamente relacionados com a natureza do CE
sobre o trajeto fistuloso e de encontro à pinça permitirá e, consequentemente, com as características do acidente
que esta penetre um pouco mais em direção ao objeto,
Agulha de Máquina de Costura – Devem ser
até encontrá-lo. Nos trajetos fistulosos antigos e
sempre removidas de imediato, considerando sua
fibróticos, o objeto deve ser removido juntamente com
localização, facilidade de sua remoção e condição de
o orifício de drenagem, desde que isso não incorra em
ferida “fechada”. Ocorrendo transfixação da unha, deve-
riscos significativos. São geralmente recomendáveis a
se proceder à ressecção de um fragmento desta, em
drenagem da área operada e a síntese parcial da pele,
forma de triângulo, o qual deverá conter o orifício de
quando a incisão for demasiadamente ampla.
entrada, no sentido de expor a agulha, permitindo sua
A reação inflamatória crônica hiperplásica com aspecto retirada e transformando em aberta uma ferida fechada.
tumoral decorrente de CE involui com a sua retirada. Essa medida evita a necessidade de reintervenções
Como a presença do objeto nem sempre é detectada futuras por complicações infecciosas. Tal procedimento
pré-operatoriamente, recomenda-se a remoção integral é recomendável mesmo que, após a realização da
anestesia do dedo, tenha sido possível a extração da
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agulha por tração sobre um segmento externo dela ou
nas circunstâncias em que, já livre da agulha, o paciente
evolui com hematoma subungueal. Não havendo
hematoma, a indicação cirúrgica é mais restrita.
Agulha de Costura Manual – Nas raras
circunstâncias em que a agulha é introduzida junto com
o fio, este servirá de guia na sua procura e de apoio na
sua tração.
Quando a agulha for introduzida perpendicularmente à
pele e for palpável sob esta, podemos lançar mão do
método de Rees, o qual se aplica também para espinhos
e fragmentos de madeira nas mesmas circunstâncias.
Rees, muito a propósito, sugere que a incisão sobre o
orifício de entrada deverá interessar apenas a epiderme
e derme, numa extensão suficiente para permitir boa
exposição do tecido gorduroso subjacente. Uma vez
atingido esse plano, as bordas da pele devem ser
descoladas do tecido subjacente, utilizando-se lâmina
afiada para evitar distorções, numa distância de mais ou
menos 1 cm, na dependência da profundidade do objeto.
As bordas da ferida são então separadas com os dedos,
ao mesmo tempo que é exercida uma pressão
moderada contra a ferida, provocando extrusão do
tecido subjacente através da incisão e carregando
consigo o CE, que poderá então ser removido sem
muita manipulação
Agulha de Injeção – Embora a expectativa de
complicações sépticas seja desprezível, a agulha é quase
sempre palpável, facilitando assim a sua remoção, que
estará perfeitamente justificada se atentarmos para a
ansiedade normal que atinge os envolvidos no acidente.
É quase sempre adequado utilizar um dos métodos de
Rees.
Espinhos Vegetais – A pequena lesão do
tegumento deve-se paradoxalmente à gravidade de um
grande número de CE, em particular os espinhos, uma
vez que o paciente não se impressiona suficientemente
para procurar ajuda e, quando o faz, o médico costuma
restringir-se à terapêutica medicamentosa, por duvidar
de sua presença e pelo temor de uma operação
desnecessária.
Esquece-se de que é exatamente nas feridas de
pequeno orifício de entrada, pelas condições de
anaerobiose que podem desenvolver-se, que mais
necessária se torna a intervenção cirúrgica para retirar o
espinho ou, pelo menos, desbridar e limpar a ferida,
deixando-a aberta, principalmente na região plantar, onde,
com frequência, ocorrem tais acidentes. Quando for
razoável, é sempre bom expor todo o leito onde estava
alojado o espinho e proceder à lavagem ou
desbridamento, considerando--se que algumas espécies
de espinhos apresentam uma “penugem” que pode ficar
retida na ferida. Também a extremidade do espinho pode
estar partida, tornando-se muito difícil a sua remoção
após a retirada do fragmento principal.
Fragmento de Madeira – Chamamos a atenção
aqui para a importância da exposição do leito onde se
aloja o fragmento em face do risco comum de
permanência de fragmentos secundários, quando os CEs
são retirados simplesmente por tração. Sua remoção
imediata, juntamente com os tecidos que o envolvem,
permite a síntese cutânea como se fora uma ferida
comum, diminuindo em muito a morbidade. As farpas
incluídas na derme, paralelamente à superfície cutânea,
devem ser removidas juntamente com retalho cutâneo
elíptico que as contém, e a ferida deve ser suturada. Não
se pode justificar, apenas por motivos estéticos, o risco
de deixar uma ferida contaminada, possivelmente até
com esporos tetânicos, quando uma simples ampliação
da ferida cirúrgica afasta as complicações. As “farpas”
subungueais devem ser tratadas atendendo aos mesmos
princípios: remoção em cunha de fragmento da unha e
do CE subjacente.
Os espinhos ou CE de qualquer natureza, quando não
palpáveis, são sempre responsáveis por grandes
dificuldades, que só poderão ser diminuídas se as normas
apropriadas forem respeitadas
Projéteis – A importância dos ferimentos por arma
de fogo é muito grande, mas reside essencialmente nas
lesões ocorridas em seu trajeto no organismo. A não ser
quando o chumbo se aloja nas mãos, na região dos
punhos, nos pés, na região dos tornozelos ou intra-
articular, a necessidade imediata de operar decorre
principalmente da presença de lesões que ponham em
risco a vida do paciente. Nas quatro primeiras estruturas
a que nos referimos, o chumbo aloja-se, quase
obrigatoriamente, no subcutâneo ou em meio ao
compacto conjunto de tendões, bainhas, vasos e nervos
que caracterizam essas regiões. Independentemente do
tratamento das lesões provocadas no seu trajeto, a
remoção imediata do projétil implica a antecipação de
intervenção futuramente inevitável, com a vantagem
adicional de estar contribuindo no sentido de evitar ou
diminuir a gravidade de complicações infecciosas.
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Evidentemente, tal conduta só será cogitada diante de Outra maneira de desprender um anzol, principalmente
pacientes cujas condições sejam satisfatórias e por quando este penetrou pouco os tecidos, é manipular sua
profissionais qualificados para atuarem nessas áreas. base externa de maneira a transmitir à sua ponta uma
força em sentido contrário ao do “gancho”, ao mesmo
Quando se tratar de ferimentos por projéteis de
tempo que se procura extraí-lo pelo orifício de entrada
cartucheira em que as estruturas supramencionadas
foram atingidas, e em face das dificuldades naturais que
a multiplicidade de CE implica, é indispensável inventário
completo das lesões do trajeto. Tal conduta visa a definir
prioridades, uma vez que, além da intervenção cirúrgica
indispensável (lesões ósseas, articulares etc.), a remoção
dos projéteis torna-se imperativo natural.
A necessidade imediata de extrair os pequenos projéteis
de espingarda de ar comprimido diz respeito, como no
caso dos anteriores, à região atingida. O chumbo, quando
incluído em massas musculares volumosas, e quando não
palpável, acarreta dificuldades excepcionais para a sua
extração, as quais deverão ser devidamente
consideradas pelo médico que se propõe a retirá-lo.
Fragmentos de Metal – Os pequenos fragmentos
de “palha de aço” incluídos quase sempre
horizontalmente na pele devem ser sempre retirados
com aquela que os envolve, pois isto evitará
complicações futuras causadas pela contaminação
intensa que ocorre em tais acidentes.
Vidros – As características das feridas por vidro
induzem naturalmente à investigação em toda a
profundidade do corte. Não se justifica desprezar esse
cuidado por não se querer ampliar uma ferida que não
permita exposição adequada. Muitas vezes é apenas por
meio dessa conduta que são constatadas lesões
importantes despercebidas ao exame funcional. Se, como
pode ocorrer, algum fragmento permanecer, o médico
pode ficar tranquilo por ter lançado mão de todos os
cuidados recomendáveis. Além disso, sabe-se que os
vidros costumam ser inertes e podem ser deixados
(salvo na presença de sintomas ou infecções) quando sua
extração for muito difícil.
Anzóis – A retirada de anzóis, presos por perfuração
ou transfixação, assume características peculiares pela
presença, junto à sua extremidade, de um “gancho” que
promove a sua autofixação nos tecidos e dificulta sua
retirada por tração simples. Quando transfixante, a
secção da ponta exposta permite a retirada do
fragmento restante pelo orifício de entrada. Recomenda-
se também, nos demais casos de feridas perfurantes,
transformá-las em transfixantes por meio da progressão
da ponta do anzol. Procede-se, então, como no caso
anterior