Patologia Pulpar

RESUMO DO LIVRO por proteínas plasmáticas e

deposição de dentina esclerosada.
A lesão perirradicular é a doença mais 2. Formação de dentina terciária:
recorrente na vida do endodontista. uma forma de a polpa recuar em
Provocado por inflamação no ligamento resposta ao avanço de uma lesão
periodontal, que pode afetar osso e cariosa na dentina, retardando a
cemento (tecs perirradiculares). sua exposição. Isso ocorre como
As principais alterações patológicas que resposta do organismo à
acometem a polpa e os tecidos desmineralização provocada pelos
perirradiculares são de natureza ácidos das bactérias.
inflamatória (resposta da polpa ao Pode se formar dentina reacional
agressor) e de etiologia infecciosa. (abaixo das cáries superficiais ou
Quando a lesão se torna crônica, as de progressão lenta) ou
defesas do hospedeiro acabam limitando reparadora (em casos de lesões
a doença e fazendo com que ocorra cariosas mais avançadas e
destruição tecidual. agressivas).
A agressão pode ter origem biológica, 3. Resposta imune: as bactérias do
física (térmica ou mecânica) ou química. biofilme são as principais
As duas últimas causam inflamação causadoras de inflamação pulpar.
transitória, a biológica é geralmente a Quanto mais próximo da polpa,
mais persistente, pois as bactérias que pior a inflamação. Envolve
estão no canal necrosado estão sendo odontoblastos, células dendríticas,
protegidas pela defesa do hospedeiro. macrófagos pulpares.
A lesão perirradicular é caracterizada por
reabsorção óssea, que permite o osso 1 e 2 envolvem a dentina e dão mais
recuar para longe da infecção, no qual é proteção a polpa. Os três pontos podem
substituído por tecido inflamado. acontecer simultaneamente.

Reação do complexo dentinopulpar à Resposta da polpa à invasão

cárie bacteriana
A cárie é a causa mais comum de A inflamação só é considerada irreversível
agressão ao complexo dentino pulpar, quando as bactérias alcançam a polpa.
pois a dentina fica exposta e os túbulos O tecido pulpar quando é exposto
dentinários se formam um meio de difusão normalmente desenvolve inflamação
de produtos bacterianos. grave seguida de necrose e infecção.
Mecanismos principais de defesa da Ocorre edema por conta da vasodilatação
dentina e da polpa ao estímulo (aumento da pressão intrapulpar), que
bacteriano: pode fazer com que os vasos da polpa
1. Redução da permeabilidade colagem provocando redução ou
dentinária: contra o avanço da fechamento do lúmen, isso promovendo
bactéria até a polpa, por meio de aumento da viscosidade do sangue,
fluido dentinário em direção hipóxia tecidual, concentração de
externa, revestimento dos túbulos produtos tóxicos e queda de pH. Isso
pode causar morte celular com necrose
tecidual.
A necrose pulpar total é resultado do
acúmulo de focos de necrose, já que num
foco de necrose é perdido a defesa contra
a invasão bacteriana e isso vai se
alastrando por todo o tecido pulpar indo
em direção apical. Sequência:
1. Agressão bacteriana;
2. Inflamação;
3. Necrose;
4. Infecção.
Pulpite - inflamação da polpa
Classificada de acordo com o prognóstico
do tratamento:
● Reversível: quando a polpa pode
voltar às condições normais após
retirar o estímulo irritante;
● Irreversível: quando a polpa não
vai voltar ao normal só retirando o
agressor, precisando de excisão
parcial ou total do tecido pulpar.
Pulpite reversível
Diagnóstico:
● Sinais e sintomas: geralmente
assintomática. Mas às vezes o
paciente pode ter dor aguda,
localizada, rápida e fugaz, a
estímulos que normalmente não
causam dor, que acaba logo
depois de tirar o estímulo. O frio é
a principal queixa. Por a pressão
pulpar nessa fase ser mais baixa,
não ocorre dor espontânea, mas
esse aumento pode diminuir o
limiar de excitabilidade, fazendo a
dentina ficar mais sensível;
● Inspeção: exame visual, se
restaurações ou cárie extensa,
sem exposição pulpar;
● Testes pulpares:
- Calor: pode sentir dor aguda e
imediata, que passa após
retirar o estímulo ou pode se
prolongar.
- Frio: dor aguda, rápida,
localizada, que passa quando
tira o estímulo. A dentina é
mais sensível ao frio.
- Elétrico: formigamento ou
sensação de queimação.
- Cavidade: evoca dor na polpa
vital, é bom em casos de
restaurações extensas.
Podem ocorrer um resultado
falso-positivo (em polpa
necrosada) e falso-negativo (em
polpa vital)
● Testes perirradiculares:
- Percussão e palpação:
negativo.
● Achados radiográficos: presença
de lesões cariosas ou
restaurações extensas.
Tratamento:
Remoção da cárie e restauração, em
casos mais simples. Em casos de
sintomatologia mais acentuada com cárie
profunda ou restauração
defeituosa/extensa, se faz a retirada
destas e coloca um curativo de óxido de
zinco e eugenol (analgésico e
anti-inflamatório), depois de 7 dias
reavalia e faz a restauração.
Pulpite irreversível
Em casos de inflamação irreversível, a
polpa progride para necrose, pode ser
lenta ou rapidamente. Esse processo
pode ser retardado pela absorção do
exsudato por vasos ou drenagem pela
área de exposição.
Existem casos de pulpite irreversível sem
exposição pulpar.
Características fisiopatológicas:
O aumento da pressão hidrostática
tecidual, pode exceder o limiar de
excitabilidade das fibras nervosas,
gerando uma dor pulsátil, excruciante,
lenta, lancinante e espontânea.
Por conta da degeneração das fibras
nervosas, a polpa começa a não
responder aos testes de sensibilidade.
Geralmente só respondem ao calor, que
por causar vasodilatação, e às vezes o
frio causa alívio por conta da
vasoconstrição ou seu efeito anestésico.
A pulsação da pulpite irreversível
sincroniza com os batimentos cardíacos
(por isso a dor pode aumentar em casos
de esforço físico).
Em casos assintomáticos pode ser por
conta da menor pressão intrapulpar por
ter exposição pulpar (drena para cavidade
oral).
Pode acontecer de a inflamação aguda
passar para crônica sem necrosar,
ocorrendo por diminuição da intensidade
bacteriana em polpas jovens ou muita
drenagem do conteúdo para fora do
canal. Nesses casos crônicos pode
demorar muito para necrosar, pode
ocorrer fibrose, calcificação e reabsorção
interna.
Diagnóstico:
● Sinais e sintomas: geralmente não
há queixa de dor. Quando há dor,
ela pode ser provocada, aguda e
localizada e persistente por um
tempo depois de tirar o estímulo.
Os pacientes usam analgésico,
que pode ajudar ou não. Em casos
de inflamação pulpar aguda mais
avançada pode haver dor pulsátil,
excruciante, lancinante, contínua e
espontânea.
● Inspeção: exame visual, se
observa cárie ou restauração
extensa. Ao remover deve-se
observar se há exposição pulpar.
Em casos que essa exposição é
causada pela cárie, a polpa é
considerada com inflamação
irreversível, necessitando de uma
pulpotomia ou canal. Em casos de
traumas (máximo de 2 dias), a
inflamação é reversível (se faz
capeamento direto), pois ainda
não houve colonização; porém se
o paciente se queixar de dor,
talvez seja irreversível e pode se
fazer o canal.
● Testes pulpares:
- Calor: positivo, o calor
exacerba a dor;
- Frio: no início é positivo (pode
aliviar a dor), nas mais
avançadas, negativo;
- Elétrico: só responde as altas
correntes;
- Cavidade: geralmente
positiva.
● Testes perirradiculares:
- Percussão: usualmente
negativo, pois a resposta
inflamatória é localizada e
restrita a polpa. Pode ocorrer
dor por alodinia mecânica
(ativação de
mecanonociceptores).
- Palpação: a palpação da
mucosa no nível do ápice gera
resposta negativa.
● Achados radiográficos: detectado
lesões cariosas e/ou restaurações
extensas, geralmente sugerindo
exposição pulpar. Espaço do
ligamento periodontal normal, em
casos raros pode ter
espessamento ou pequena lesão.
Tratamento:
Remoção do tecido pulpar, total (canal
convencional) ou parcial (tratamento
conservador pulpar).
Necrose pulpar
É o somatório de alterações morfológicas
que acompanham a morte celular em um
tecido.
Pode ser classificada em:
● Necrose de liquefação: comuns
em áreas de infecção bacteriana.
Resulta da ação de enzimas
hidrolíticas. As células mortas são
digeridas, transformando o tecido
em um líquido viscoso que, se
 associado com inflamação aguda, ● Testes perirradiculares:
caracteriza o pus; - Percussão e palpação: podem
● Necrose de coagulação: causada evocar resposta positiva ou
por lesão traumática, com negativa, dependendo do
interrupção do suprimento status dos tecidos
sanguíneo pulpar (rompimento dos perirradiculares.
vasos que passam pelo forame ● Achados radiográficos: presença
apical), causando isquemia de cárie, coroa fraturada e/ou
tecidual. Essa necrose resulta de restauração extensa. Se a for
extensa desnaturação proteica, o necrose traumática a coroa pode
que impede a proteólise e total apresentar-se hígida, fraturada ou
destruição das células. Após a com pequenas restaurações. O
morte das células o tecido pode espaço do ligamento periodontal
ficar firme; pode apresentar-se normal,
● Necrose gangrenosa: Ocorre em espessado ou uma lesão
dentes traumatizados, cujas perirradicular caracterizada por
polpas sofreram necrose de reabsorção óssea pode estar
coagulação asséptica e que se presente.
tornaram infectadas Tratamento:
posteriormente. Os modelos de Remoção de todo o tecido necrosado,
coagulação e liquefação coexistem medicação intracanal e obturação dos
na gangrena pulpar. canais radiculares.
Diagnóstico
● Sinais e sintomas: assintomática, RESUMO DO SLIDE
pode ter episódio prévio de dor. Traumatismo Dentário e dentes hígidos, o
Dependendo do status dos tecidos que poderia ocorrer na polpa dentária
perirradiculares, pode haver dor, p. ● manutenção da polpa viva (com o
ex. em lesão perirradicular tempo > e de forma imprevisível,
sintomática ou abscesso agudo de envelhecimento da polpa) (nódulos
origem endodôntica. pulpares) como também
● Inspeção: exame visual, reabsorção dentária interna.
detecta-se cáries e/ou ● Necrose asséptica - o trauma
restaurações extensas que promove a desnaturação proteica
alcançam a polpa. Em caso de do tecido, perda de água, ficam
necrose traumática a coroa pode coaguladas e sem vida.
até está rígida. Pode ocorrer ● Metamorfose cálcica da polpa -
escurecimento da coroa. lesão pode ser parcial ou
● Testes pulpares: transitória, hipóxia passageira,
- Calor: na grande maioria das perda temporária de nutrientes e
vezes não evoca dor. Em reduz seu metabolismo ao mínimo
casos raros pode ter para a sobrevivência celular.
sensibilidade; Ocorre a subluxação e a
- Frio: sempre negativa; concussão.
- Elétrico: negativo. Pode haver
se ainda tiver fibras tipo C ou Os principais fatores envelhecedores do
em necrose de liquefação, complexo dentinopulpar são os que
com altas correntes; acionam os seus mecanismo de defesa
- Cavidade: negativo.
● Lesão físico-química nos tecidos
dentários por atrição, sem ou com
bruxismo, abrasão, erosão e
abfração;
● Cárie dentária crônica pela
invasão de bactérias e seus
produtos;
● Procedimentos operatórios e Polpa Dental
restauradores;
● Pequenos e frequentes
traumatismos;
● A doença periodontal inflamatória
crônica e o tratamento ortodôntico
não são envelhecedores pulpares
eficientes.
Alterações Adaptativas
DENTINOPULPARS ou próprias do
envelhecimento
1. Espessura dentária aumentada;
2. Deposição de dentina reacional ou
fisiológica secundária;
3. Redução de volume da cavidade
pulpar;
4. Diminuição do diâmetro dos
túbulos dentinários;
5. Esclerose dentinária;
6. Tratos mortos da dentina;
7. Diminuição da celularidade pulpar;
8. Redução da vascularização e da
inervação pipar;
9. Ocorrência de fibrose intersticial e
hialinização pulpar;
10. Calcificação distróficas ou nódulos
pulpares.
Zonas da Polpa
● Camada odontoblástica - é a zona
mais periférica da polpa, é
adjacente à pré-dentina;
● Zona rica em célula - alta
densidade em células
(fibroblastos, células tronco -
indiferenciadas e células imunes);
● Zona pobre em célula - contém
capilares sanguíneos (uma rede
de fibras nervosas, é o plexo
nervoso de Rashkow e processos
fibroblásticos;
● Polpa propriamente dita - é, como
a zona central, contém os maiores
vasos e nervos, mais fibroblastos e
outras células.
Funções:
● Formativa - odontoblastos;
● Sensitiva - inervação sensorial
pulpar - sistema de alarme;
● Nutrição - fornecendo O²;
● Defensiva - barreira para irritantes.
Composição: tecido conjuntivo frouxo
(células matriz extracelular, vasos
sanguíneos e nervos ).
● Células características: >
odontoblastos, fibroblastos, células
tronco indiferenciadas;
● Matriz extracelular da polpa:
proteínas colagenosas (colágeno
tipo I e III) e não colagenose
(laminina, fibronectina, tenascina e
proteoglicadas);
● Contém 10 a 15% de lipídios em
sua massa seca.
A proliferação epitelial contínua, origina o
órgão do esmalte e forma uma
concavidade semelhante a Capuz.
Vascularização: a partir de ramos da
artéria infraorbital, da artéria que por sua
vez tem origem da a maxilar, um ramo da
a carótida externa.
● Fornecimento de O² e nutrientes
para as células;
● Drenar o gás carbônico e resíduos
do metabolismo para fora do
tecido;
● A pressão de arteríolas capilares e
vênulas são respectivamente: 43,
35 e 19mmHg;
● A polpa 6 a 11 mmHg;
 ● Caso haja exposição pulpar por
cárie, esse mecanismo auxilia a
diluir os produtos bacterianos.
O conceito Funcional de Complexo
DENTINOPULPAR
● A polpa corresponde ao tecido
conjuntivo especializado, mole e
circundado por dentina na
estrutura mineralizada de um
dente. A dentina é o produto de
secreção pulpar, e em parte os
odontoblastos ficam incluídos na
sua composição na forma de
prolongamentos citoplasmáticos
dentro de estruturas tubulares.
● A polpa dentária tem aspecto
morfológico e funcionais muito
específico e junto com a dentina
constitui o complexo
dentinopulpar, uma unidade
estrutural e funcional que interage
com o esmalte e o cemento.
● No ápice a polpa se continua
naturalmente com o tecido do
ligamento periodontal sem que
uma estrutura ou medida os
separem de forma irregular e
mensurável um do outro, ou seja
sem limites.
Conceitos e comentários
● Delinear e prever os limites entre a
dentina e a polpa, significa
estabelecer parâmetros para
certas condutas terapêuticas e
prognósticas.
● Substituir incondicionalmente os
termos dentina e ou polpa, pelo
termo complexo dentinopulpar é
inviável do ponto de vista clínico e
terapêutico, pois a dentina e a
polpa são tecidos
topograficamente distintos. O a faixa etária do portador do dente
termo dentinopulpar deve ser
aplicado principalmente quando
referir-se a questões embrionárias
e funcionais, pois são estrutural e
funcionalmente integradas.
Envelhecimento ou Alterações
Adaptativas DENTINOPULPARES
Importantes fatores prognósticos
As principais alterações são de natureza
inflamatória - a polpa dentária de forma
singular no ser humano não dá origem a
neoplasias benignas ou malignas;
Além das lesões inflamatórias o complexo
dentinopulpar modifica com a idade, mas
estas mudanças apenas serão
significantes quando aceleradas por
fatores decorrentes do uso intensificado e
ou inadequado dos dentes ao longo dos
anos como atrição com ou sem bruxismo,
abrasão, erosão. abfração e os frequentes
traumatismos menores como concussão;
O envelhecimento dos dentes pode ser
acelerado ainda mais quando os
mecanismos de defesa dentinopulpares
são acionados na presença da cárie e
frente às restaurações.
● A idade isoladamente com o uso
adequado dos dentes hígidos
induz alterações pouco
significativas do ponto de vista
morfológico, sem alterar muito o
seu potencial reacional. dentes
normais tem prevalência de 5,5 a
7% de nódulos pulpares
independentes da idade.
● No entanto em dentes com história
de cárie, restaurações e
traumatismos, a prevalência
destes nódulos pulpares eleva
para 73 a 76%.
● De fato seria mais apropriado que
o uso do termo “envelhecimento
pulpar” usarmos o termo
Alterações Adaptativas da
Polpa, pois não há correlação com
analisado.
● Por décadas se pensou que
muitas alterações observadas no
CDP eram decorrentes da idade,
 hoje sabe-se que não. O principal
envelhecedor da polpa é o uso
inadequado dos dentes ao longo
do tempo.

Nas áreas distróficas, o tecido alterado e

ou necrosado, representa uma forma de
matriz orgânica, que pode ser palco para
deposição de sais minerais que circundam
a região vizinha a partir do líquido tecidual
normal e renovado constantemente pelos
componentes plasmáticos que exsudam
normalmente para os tecidos
vascularizados.
Quando ocorre a mineralização ou
calcificação destas áreas alteradas
previamente identifica-se esta situação
como CALCIFICAÇÃO DISTRÓFICA.

MINERALIZAÇÃO ALTERADA
em área teciduais que atuam como
matriz protéica
Condições locais:
● pH alcalino;
● desequilíbrio iônico;
● ácido graxos livres.
Nessas condições as fosfatases alcalinas
provocam → proteínas desnaturadas →
nucleação → interação Ca e HPO4 →
CALCIFICAÇÃO DISTRÓFICA (não tem
matriz organizada ou elaborada e o
conteúdo mineral é menor).

Fibrosamento e hialinização pulpar, com

baixa celularidade, destacam-se áreas
basofílicas de calcificação distrófica focal
ou nódulos pulpares.
Nódulos Pulpares em forma de agulha,
são atribuídas a calcificações distróficas
em paredes de vasos e nervos que no
envelhecimento tem suas paredes
hialinizadas e podem ser palco para
deposição de sais minerais.