Diagnóstico de alterações

pulpares

Prof. Esp. Ms. Karolina Frick Bischoff

 POLPA DENTAL
Tecido conjuntivo frouxo
Ricamente vascularizado e inervado

PRINCIPAIS CÉLULAS
Odontoblastos
Fibroblastos
Macrófagos
Cel. Indiferenciadas
 POLPA NORMAL

ESTRUTURA INTACTA

TECIDO RESILIENTE

PRESSÃO SANGUÍNEA ENTRE 8 E 15MMHG

GUERRA 2018
 FUNÇÕES DA POLPA

FORMADORA
A dentina é um produto da polpa por meio
dos prolongamentos odontoblásticos, é parte integrante da polpa
A polpa produz dentina durante toda vida

(BERGENHOLTZ ET AL., 2010)

 FUNÇÕES DA POLPA

NUTRITIVA
Durante a fase de desenvolvimento o papel da polpa é promover
nutrientes e líquido tecidual para os componentes orgânicos dos
tecido mineralizados
 FUNÇÕES DA POLPA

DEFENSIVA
Responde às agressões com inflamação
 FUNÇÕES DA POLPA

SENSORIAL
Apresenta terminações nervosas que respondem
às agressões com DOR
Fibras C e A
 POLPA DENTÁRIA

FIBRAS AΔ
Fibras Aδ diâmetro de 1 a 5 μm
Possuem mielina/ velocidade de condução
de 6 a 30 m/s
Localizadas na periferia da polpa
Dor aguda
Baixo limiar de excitabilidade
Normalmente estimuladas pelo frio

(WEINE, 1998)
 POLPA DENTÁRIA

FIBRAS C
Fibras C: diâmetro de 0,4 a 1 μm
Velocidade de condução mais lenta
que fibras A (0,5 a 2 m/s)
Não possuem mielina
Limiar alto para estimular estas fibras
Resistente a diminuição de oxigênio
ETIOLOGIA - agressão a polpa

BIOLÓGICA
Microrganismos (desenvolvimento e perpetuação)

FÍSICA
Calor, trauma, ação mecânica de brocas ( transitório)

QUÍMICA
Materiais restauradores, ataque ácido, medicamentos incompativeis
com tec.conjuntivo (transitório)
Defesa do hospedeiro
RESPOSTA IMUNE INATA
Defesa inicial, imediata após a invasão bacteriana
Ativação sistema complemento, fagocitose e resp.
inflamatória.
Opsonização - torna mais eficaz a fagocitose de bactérias
(neutrófilos e macrófagos)
Complexo de ataque a membrana bacteriana
Fagócitos secretam citocinas, quimiocinas que induzem a
inflamação e aumentam a quantidade de células de defessa
no local da agressão

INFECÇÃO NÃO ELIMINADA PELA IMUNIDADE INATA

> ATIVAÇÃO DA RESPOSTA IMUNE ADAPTATIVA
Defesa do hospedeiro
RESPOSTA IMUNE ADAPTATIVA
Quando a defesa inata for evitada ou superada

FLUXO DA CHEGAM NOS

INFLAMAÇÃO
LINFA LINFONODOS
REGIONAIS

ORIGINAM RESPOSTA
ATIVADOS
IMUNE ADAPTATIVA
EFICAZ
 Defesa do hospedeiro
RESPOSTA IMUNE ADAPTATIVA
Ativada no linfonodo, drena o local da infecção e demora
dias para se desenvolver
Produz anticorpos específicos
Neutralização de fatores de virulência

ANTÍGENO DIFERENCIAM
LINFÓCITOS T E B
ESPECÍFICO EM CÉLULAS
INFECÇÃO EFETORAS
COMBATIDA

ANTÍGENOS QUE TECIDO ANTICORPO SECRETADO

INICIARAM A CIRCULAÇÃO
INFECTADO CÉLULA T EFETORA
RESPOSTA
 PATOLOGIA PULPAR
Responde a lesão do tecido por inflamação
Até que a polpa não seja exposta não é considerada irreversível

DESTRUIÇÃO PROXIMIDADE COM A RESPOSTA

BACTÉRIAS (CÁRIE)
DENTINÁRIA POLPA INFLAMATÓRIA

INFECÇÃO NECROSE
 PATOLOGIA PULPAR
TECIDO PULPAR
EXPOSTO

EVENTOS VASCULARES DE VASODILATAÇÃO

EXSUDAÇÃO EDEMA
INFLAMAÇÃO PERMEABILIDADE VASCULAR

ESTAGNAÇÃO REDUÇÃO/FECHAMENTO EXCEDE A PRESSÃO DE PRESSÃO

FLUXO SANGUÍNEO DO LÚMEM VENULAS (AGRESSÃO GRAVE) INTRATECIDUAL

VISCOSIDADE
DO SANGUE NECROSE
Testes pulpares e periapicais
TESTE DE SENSIBILIDADE AO FRIO
Isolamento relativo
Aplica o endo-ice na bolinha de algodão (4s)
Dente normal ou pulpite reversível - dor cessa na remoção
do estímulo
Pulpite irreversível - resposta dolorosa intensa e de longa
duração
Necrose pulpar - dente não responde
Testes pulpares e periapicais

TESTE DE SENSIBILIDADE AO CALOR

Isolamento relativo do dente
Aplicar vaselina
Aquecimento de bastão de guta -percha (até ficar brilhante)
Polpa normal - dor após 8/10s
Pulpite irreversível - dor imediata
Testes pulpares e periapicais

TESTE DE PERCUSSÃO VERTICAL

Positivo em casos de pericementite apical, lesão periapical,
periodontite apical ou abcesso
Realizado com cabo de espelho

TESTE DE PERCUSSÃO HORIZONTAL

Na maioria dos casos indica problema periodontal
Testes pulpares e periapicais
TESTE DE CAVIDADE
Utilizado como último recurso
Broca esférica pequena em alta rotação
Sem anestesia
Esmalte e dentina são perfurados ou remoção de
restaurações - ausência de sintomatologia pode indicar
necrose
Testes pulpares e periapicais

TESTE ELÉTRICO
Passagem de corrente elétrica estimulando diretamente as
fibras sensoriais
Isolamento relativo
Resposta falso-positivas (estimulaçao de fibras periodontais
ou em necroses pulpares)
Resposta falso-negativas (grande espessura dentinária,
restaurações extensas e em coroas protéticas)
Contra- indicado para paciente portador de marcapasso
Testes pulpares e periapicais

TESTE DE TRANSILUMINAÇÃO
Em caso de fratura, trincas, rachaduras, dentes
traumatizados
Testes pulpares e periapicais

TESTE DE ANESTESIA
Utilizado quando o paciente tem dor difusa ou refllexa
Impossibilita paciente de indicar o dente comprometido

Ex: 1º pré-molar superior direito com envolvimento

endodôntico (algógeno) pode apresentar dor referida nos
pré-molares inferiores direito, sendo reconhecido como
sinálgicos.
Exames complementares

RADIOGRAFIA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CONE

BEAM
ALTERAÇÕES PULPARES

INFLAMATÓRIAS
PULPITE REVERSÍVEL
PULPITE IRREVERSÍVEL

NECROSE PULPAR
LINGUAGEM DA DOR
CONDIÇÃO DO APARECIMENTO
PROVOCADA
ESPONTÂNEA

DURAÇÃO DA DOR
DECLÍNIO RÁPIDO OU LENTO

FREQUÊNCIA DA DOR
INTERMITENTE
CONTÍNUA

SEDE DA DOR
LOCALIZADA
DIFUSA
POLPA NORMAL OU SADIA

Dente assintomático
Resposta dolorosa aos estímulos, compatível com a excitação
provocada
Dor cessa com a remoção do estímulo
Palpação e percussão negativo
Integridade da lamina dura
PULPITE REVERSÍVEL
FASE INICIAL
Dor aguda/ localizada/Provocada/
declínio rápido
Intensidade leve
Palpação apical negativo
Percussão horizontal e vertical negativo
Exame radiográfico normal
Testes ao frio e calor - alívio rápido

Remoção do agente agressor = reparação tecidual

PULPITE REVERSÍVEL
Dor oriunda de fibras Aδ - aumentando a sensibilidade
dentinária

Dor ao frio é mais comum

Edema discreto - pelo aumento da permeabilidade

HISTOLÓGICO
Lesão cariosa profunda > sem exposição pulpar > hiperemia > infiltrado inflamatório leve >
polpa organizada

Inspeção
Restauração extensa/ mal adaptada
Cárie
PULPITE REVERSÍVEL

TRATAMENTO
Remoção do agente cárie ou restauração
Curativo á base de óxido de zinco e eugenol
Reavalia em 7 dias
Restauração definitiva

PROGNÓSTICO
Favorável a polpa
PULPITE IRREVERSÍVEL
POLPA EXPOSTA - área em contato direito com mo
Remoção do irritante não é suficiente, deve-se intervir na polpa
Dor provocada/aguda/localizada - estágios iniciais
Dor pulsátil/ lancinante/ espontânea/ difusa - estágios avançados
Calor e frio - positivo
Dor exacerbada pelo calor e aliviada pelo frio:
vasodilatação – fibras C – fase final
Analgésicos aliviam no começo
Percussão e palpação - geralmente negativo
Elétrico - altas correntes
Cavidade positivo

Estágios avançados (teste frio) - hipóxia fibras

A delta , negativo
 Permeabilidade vascular
Excede limiar de excitabilidade
Contato direto da polpa fibras C
com as bactérias Dor pulsátil, excruciante,
Pressão hidrostática espontânea, lenta
 Pressão
Degeneração fibras A delta
Estágios mais avançados dependentes de O2
Fluxo sanguíneo

Por isso a pulpite não responde ao frio nesses estágios, quando o

calor é aplicado a dor é exacerbada pela vasodilatação (aumenta a
Pressão tec.) e o frio pode aliviar por ser vasoconstritor

Fibras tipo C - sobrevivem mais tempo em áreas de necrose

 Limiar de excitabilidade de Pressão sanguínea sistólica
Inflamação pulpar
fibras nervosas

Ativação de fibras pulpares Ativa neurônios

Dor pulsátil, aumenta ao deitar
em sincronia com pulpares
e ao exercício físico
batimentos cardíacos
PULPITE IRREVERSÍVEL
Bradicinina e histamina - dor por ação direta nas fibras do tipo C
Prostaglandina - reduz limiar de excitabilidade (não age sobre fibras
delta )
Aumento da pressão tecidual principal responsável pela dor de
origem pulpar e periapical
PULPITE IRREVERSÍVEL
Assintomática
1- Drenagem de exsudato para a cavidade oral - impede o
estabelecimento da sintomatologia
2 - Somatostatina e opióides endógenos (endorfina) são liberados após
a injúria e reduzem/cessam a atividade nervosa sensorial intradental

Radiografia: restauração extensa/cárie/ fratura

ELP normal ou espessado
Dor mal controlada por analgésicos
e antiinflamatórios – estágio mais avançado
PULPITE IRREVERSÍVEL

TRATAMENTO
Radical - tratamento endodôntico convencional

PROGNÓSTICO
Favorável
 PULPITE HIPERPLÁSICA

DENTES JOVENS INFLAMAÇÃO CRÔNICA

PULPITE ULCERADA
PULPITE ULCERATIVA

DOR: vaga ou ausente crises espontâneas

COROA: sempre com cárie profunda ou fratura
TETO CÂMARA: aberto

TRATAMENTO
Pulpectomia em adultos
Pulpotomia em rizogênese
incompleta
PULPITE HIPERPLÁSICA - pólipo pulpar

Crianças e jovens apenas

DOR: relativamente assintomática, provoca pressão na
mastigação
COROA: cárie grande
Câmara pulpar aberta
Tec. Granulomatoso saindo da câmara pulpar

Dignóstico Diferencial
Pólipo gengival (tem pedículo)

TRATAMENTO
Curetagem e remoção de pólipo e endodontia
Dentes com forame aberto: tratamento conservador
 pode cronificar sem necrosar
AGUDA agressão bacteriana menos
intensa/
drenagem de exsudato
POLPA AGRESSÃO INFLAMAÇÃO
CRÔNICA

PERMANÊNCIA

NECROSE DO TECIDO

COLONIZAÇÃO BACTERIANA APICAL

AGRESSÃO AOS TECIDOS PERRIRADICULARES

NECROSE PULPAR

NECROSE DE LIQUEFAÇÃO - áreas de infeccção bacteriana, ação de enzimas

hidroliticas que destroem o tecido

NECROSE DE COAGULAÇÃO - lesão traumática com interrupção do suprimento

sanguíneo pelo rompimento do feixe vasculo-nervoso do forame, levando a isquemia
tecidual extensa e desnaturação proteica

NECROSE GANGRENOSA - sofre necrose de coagulação e é invadido por bactérias que

vão promover liquefação
 Exposição selada ou
RÁPIDA
obstruida
PROCESSO INFLAMATÓRIO NECROSE
LENTA Dente aberto drenando
exsudato
NECROSE PULPAR
Perde capacidade de defesa contra MO, área infectada por bactérias

Morte celular do tecido

Normalmente assintomática (sem lesão)
Exame clínico: cárie e/ou restauração extensa/ história de trauma
Teste térmicos: normalmente não apresentam resposta
Calor: fibras c
Teste de cavidade: negativo
Radiográfico: normal (necrose pulpar), espessado (necrose pulpar envolvimento
apical), lesão apical.
Relato prévio de dor
Odor fétido
Sensibilidade a percussão e palpação dependendo do estágio da necrose

TRATAMENTO:
Endodontia convencional
 SINTOMATOLOGIA DE POLPA NORMAL
RESTAURAÇÃO EXTENSA PULPITE REVERSÍVEL
NÃO ATINGIU A POLPA
CÁRIE - PRINCIPAL AGENTE AGRESSOR

MO ATINGEM A POLPA
PROCESSO INFLAMATÓRIO

PULPITE IRREVERSÍVEL NECROSE PULPAR

TRATAMENTO
TRATAMENTO INFECÇÃO ENDODÔNTICO
ENDODÔNTICO

DIREÇÃO APICAL / ALTERAÇÃO NOS

TEC. PERRIRADICULARES
PROBLEMA
Paciente de 40 anos, foi encaminhado para disciplina de Endodontia relatando
dor difusa e contínua do lado direito. Relata também que o frio alivia a dor e o calor
aumenta. No exame clínico é constatada cárie extensa no elemento 47 e restauração
de amálgama (cavidade rasa) no elemento 46. O exame radiográfico
nenhum dos dentes demostrou alteração apical.

Responda:

1- Qual é o provável responsável pela dor (dente)?

2 - Qual é o diagnóstico provável?
3 – Qual é o tratamento?