FUNDAMENTOS DE ENDODONTIA

Diagnóstico Periapical

Quando vamos fazer o diagnóstico de um dente, existem alguns testes que devem ser
feito, sendo um deles o teste de sensibilidade pulpar, que geralmente é feito com frio
(EndoIce), esse teste dirá se a polpa está sensível ao frio ou não. É normal a polpa sentir
sensibilidade ao frio por até 5s, mas em casos em que a sensibilidade seja maior que isso,
pode se tratar de uma pulpite reversível. Se o paciente relata dor espontânea e
sensibilidade, pode se tratar de uma pulpite irreversível. Em casos de pulpite reversível
faz-se a remoção do fator causal que pode ser uma cárie, uma recessão gengival,
restauração mal adaptada, sulco profundo etc. Em casos de pulpite irreversível faz-se o
tratamento endodôntico.

Em casos de necrose, o teste de sensibilidade pulpar dará negativo. A necrose não

necessariamente é acusada por bactéria, pois pode acontecer uma necrose acéptica
(acusada por algum trauma). A partir do momento em que o dente necrosou, a
sensibilidade com o frio não existe mais, por isso, é necessários outros testes para detectar
patologias que vem após a necrose, tais como: percussão (feita com o cabo do espelho e
em movimentos horizontais e verticais) e palpação na região de fundo de sulco.

Um dente necrosado, geralmente, tem a presença de muita bactéria. A contaminação se

dá da coroa em direção ao forame, então, muitas vezes fazemos o teste de sensibilidade
pulpar na coroa, o paciente não responde, mas, quando fazemos o acesso, começa a
sangrar, pois pôde-se encontrar tecido vivo em alguma porção da polpa. A sintomatologia
do paciente começa quando a necrose atinge a porção periapical do tecido. Além disso,
apesar do teste de sensibilidade dar negativo em caso de necrose, o paciente responde
outros estímulos sendo um deles a percussão. Quando faz-se a percussão vertical no
paciente, ele sentirá dor (o que não é normal, pois, se fosse, nós sentiríamos dor ao
mastigar), e isso significa que a inflamação chegou na porção periapical.

Quando as bactérias da polpa necrosada chegam ao periapice a função do tecido é se

defender, ocorrendo a inflamação que pode ser crônica ou aguda.

A inflamação crônica é mais lenta, causando pouca dor.

Pode acontecer da inflamação chegar ao ápice e inflamar de forma aguda que é mais
rápido e mais doloroso.

Alterações periapicais

Inflamação crônica: Lesões periapicais

Inflamação aguda: Pericementite ou formação de abcessos

Crônica

A inflamação periapical crônica também pode ser chamada de periodontite apical

crônica. A característica de uma lesão periapical é que o teste de frio dará negativo pois
o dente está necrosado, assintomático, pode haver sensibilidade a percussão pois a
necrose já chegou na porção apical e a mesma já inflamou e pode haver sensibilidade a
palpação (quando a lesão é muito grande, além disso, é uma sensibilidade e não uma dor).
Uma característica do caso crônico é sempre ser assintomático. Nesses casos não ocorre
tanta dor pois existe um equilíbrio entre a quantidade de agente agressor e o sistema imune
do paciente, podem agudizar, o paciente pode descobrir em exame radiográfico de rotina.
O tratamento consiste na remoção da causa que é a polpa necrosada do dente.

Apesar de ter a lesão destruindo a parte óssea, o que abastece a lesão periapical é a bactéria
presente dentro do canal radicular.

Em casos em que o dente é tratado endodonticamente mas a lesão periapical não diminui,
é provável que haja biofilme extraradicular.

Independente de ser um cisto periapical, granuloma ou cisto verdadeiro, sempre iremos

tratar a causa que é o conduto radicular necrosado. Quem abastece o granuloma, cisto ou
cisto verdadeiro é o canal radicular necrosado, portanto a desinfecção do conduto é
imprescindível.

Um processo crônico pode agudizar (se tornar agudo), trazendo pus, mas o paciente não
passa por toda sintomatologia dolorosa de um abscesso por exemplo, pois o organismo
produz o pus e já tem a via de drenagem estabelecida, além disso, a quantidade é pequena.
É possível identificar as fistulas geralmente na região de fundo de sulco do paciente.
Pode-se pegar um cone de guta-percha desinfectado (na clorexidina, soro fisiológico),
coloca o cone no espaço, e ele fará o caminho até o causador no pus, o nome desse
processo é Fistulografia ou Rastreamento de fístula.

Aguda

O processo agudo pode ter um processo de pus que é o abcesso e os quadros que não
geram pus que são os casos de pericementite.

Pericementite

É uma inflamação ao redor da raiz onde tem o cemento – inflamação aguda dos tecidos
periapicais; Como o dente está necrosado, o teste de sensibilidade pulpar dará negativo.
Além disso, a dor a percussão como principal sintoma (o paciente não consegue mastigar
em cima daquele dente), pode haver relato a palpação mas é incomum. A principal
característica da pericementite é a dor a percussão. Pode ocorrer por dois tipos de agressão
pois pode ocorrer em dente não vital (pericementite de origem bacteriana) e em dente
vital (pericementite por trauma oclusal), e o teste de sensibilidade poderá dar positivo a
depender do agente agressor, quando se tem uma pericementite por trauma oclusal, o teste
com frio dará positivo e pode acontecer por uma falta de ajuste oclusal por exemplo
fazendo com que haja uma carga mastigatória grande naquela área levando a uma
inflamação na região apical.

Caso o teste de sensibilidade dê negativo (polpa necrosada) mas o teste a percussão dê

positivo, o paciente terá uma pericementite de origem bacteriana, ou seja, tem-se bactérias
provenientes da polpa chegando na porção periapical e essa porção periapical inflamando
de maneira aguda; severa a percussão dependendo do caso, não há coleção purulenta pois
apesar de ser um quadro agudo não é um abscesso, se a infecção não for contida, pode
gerar um abscesso, forames entupidos por raspas de dentina/necrose (o material
contaminado passa para a região foraminal que irá inflamar pela contaminação que está
sendo jogada para fora, portanto a pericementite bacteriana é passível de ser produzida
pelo profissional, por isso a importância de irrigar, explorar, pré-alargar para levar menos
contaminação para a região apical).

Tudo que é crônico pode ficar agudo, e tudo que é agudo pode se agravar.

Caso o paciente relate dor após o tratamento endodôntico é necessário abrir o dente
novamente, irrigar pra tentar diminuir a contaminação e medicar o paciente (em caso de
extrusão apical de detritos contaminados). Caso o dente já tenha sido obturado faz-se o
ajuste da oclusão do paciente, fazer o uso de analgésico e acompanhar o paciente.

A pericementite pode acometer dentes que estão necrosados e dentes que estão vitais.Se
o dente que está vital e tem dor a percussão provavelmente está em trauma oclusal, por
isso deve-se fazer o ajuste.

Caso o teste de sensibilidade de negativo, tem-se duas coisas associadas: polpa

necrosada e dor a percussão.

Paciente fez tratamento endodôntico, fez-se a restauração com ionômero de vidro e depois
de 2 dias o paciente retorna com dor a mastigação em cima do dente. Faríamos o ajuste
oclusal para conforto do paciente -> Pericementite (possível questão de prova).

Há casos em que o trauma pode estar acontecendo pelo dente ao lado.

Pode ocorrer uma pericementite por trauma oclusal em um dente que já é tratado
endodonticamente, em um dente vital hígido em tratamento ortodôntico, dente com
restauração. Quando se fala em pericementite por trauma, faz-se apenas o ajuste oclusal
e podemos dar ao paciente algum medicamento (anti-inflamatório ou analgésico), mas,
quando a pericementite é bacteriana, ou seja, depois de uma instrumentação, chama o
paciente novamente, descontamina o conduto – se não estiver obturado – e receita um
analgésico (não receita anti-inflamatório pois a resposta inflamatória do organismo
diminui).

Abscessos

Pode ser: intra-ósseo, sub-periósteo, sub-mucoso.

Abscesso intra-ósseo ou em estágio inicial: Quando tem-se um quadro de abscesso

ligado ao canal radicular necrosado, tem-se um quadro de dor exacerbada a percussão,
pode haver relato de dor a palpação mas no abcesso inicial/intra-ósseo não é tão comum,
além de dor espontânea, constante, continua e severa; acúmulo de coleção purulenta na
região apical, pode haver relato de mobilidade dental, pode ou não haver imagem
radiográfica, pode ou não haver edema ou celulite facial; a via de drenagem é acessar o
dente.
Abcesso sub-periósteo ou em evolução: O pus sai da região apical e começa a andar
pelo trabeculado ósseo; teste de sensibilidade pulpar negativo; dor severa a palpação; dor
à percussão; dor espontânea, constante, continua e severa. Acúmulo de coleção purulenta
e mobilidade dental, pode haver edema e celulite facial pois o pus não está mais restrito
ao ápice. Precisa de uma via de drenagem cirúrgica, com um bisturi, não se faz incisão.

É preciso identificar o dente necrosado, faz o teste a percussão e começa a palpar a

região.

Abscesso submucoso ou evoluído: É visível; Teste de sensibilidade pulpar negativo, dor

exacerbada a percussão, dor a palpação, dor espontânea, constante, continua e severa;
acúmulo de coleção purulenta e mobilidade dental, edema e celulite facial, pode ser
localizado ou difuso.

Diante de um abscesso é preciso drenar. Precisamos ver por onde ele irá sair, se é pelo
canal radicular ou através da lâmina de bisturi. Portanto, em um quadro de abscesso, três
procedimentos têm que ser feitos: Drenagem (vai drenar via canal ou cirúrgica),
antibiótico (o paciente precisa ou não tomar antibiótico?; isso depende do envolvimento
sistêmico dele), intervenção que será feita no dente causador (nem sempre poderá ser
endodôntica, as vezes será uma exodontia).

• Drenagem: É obrigatória e de forma imediata; se for via conduto, o pus está

intraósseo, se for em estagio de evolução ou evoluído faz-se a via de drenagem
com o bisturi. (Primeira intervenção).

• Avaliar a gravidade: É preciso entrar com antibiótico obrigatoriamente apesar de

haver pus? Isso dependerá do envolvimento sistêmico – tem histórico de febre?
Tem histórico de linfoadenopatia? Tem trismo? – caso a resposta seja negativa,
não precisa de antibiótico, faz a drenagem e uso de analgésico. Caso seja
necessário o uso de antibiótico, a primeira escolha é Amoxicilina (500mg de 8h).
e as vezes pode ser necessário uma dose de ataque (1g). Caso o paciente piore
entra com antibióticos mais específicos tais como Amoxicilina + Metronidazol.
(Segunda intervenção)

• Endodontia ou Exodontia: Tirou o paciente do quadro agudo, avalia os sinais e

sintomas, avalia se para ou estende a medicação, e faz a intervenção do fator
causal que pode ser uma endo ou exodontia (Terceira intervenção).

Abscesso extra-oral: Pode ser localizado ou difuso.

Nem toda celulite facial é pus. Em um quadro de abscesso, pode ser associado a
celulite facial.

O abscesso é a coleção de pus alojado nos tecidos ósseos; extensão aguda edemaciara de
um processo inflamatório agudo para os planos faciais dos tecidos moles; celulite é o
aumento de volume resultante da saída de plasma dos vasos e diminuição da drenagem
linfática pela inflamação.
Se houver volume intra-oral, mesmo com quadro de celulite a drenagem é intra-oral. Se
não houver volume intra-oral e houver celulite facial, a drenagem é extra-oral em
ambiente hospitalar.

Angina de Ludwig: Celulite na região submandibular e pus nos espaços faciais

submandibulares, compromete a parte respiratória e de deglutição. Coleção purulenta que
drenou para os espaços submandibulares, edema de glote, risco de morteiro asfixia,
drenagem em ambiente hospitalar. Tem que fazer a manutenção das vias aéreas, faz-se
drenagem, antibioticoterapia.