MILENA BEUCLAIR- MEDICINA UFSB
Fisiologia da Dor Viseral:
1-ESTUDAR A FISIOPATOLOGIA DA APENDICITE AGUDA
APENDICE
Conceito: O apêndice vermiforme é um pequeno órgão tubular de
fundo cego que se origina da parede póstero-medial do ceco,
localizado a aproximadamente 2 cm abaixo da válvula ileocecal, com
comprimento entre 8 e a 10 cm. Pode se apresentar em diferentes
posições , entre as quais as mais importantes: retrocecal, pélvica, pré-
ileal, pós-ileal e paracecal.
APENDICITE AGUDA:
A apendicite aguda é uma condição em que o apêndice fica inflamado.
É uma causa comum de dor abdominal e requer exame urgente feito
por um médico. Em geral essa condição afeta crianças, adolescentes e
jovens adultos, embora possa afetar pessoas de qualquer idade.
CLASSIFICAÇÃO
A apendicite pode se classificar em quatro fases: hiperemia, abscesso,
necrose e perfuração. Quanto mais avançada à fase, mais exuberante
é o quadro clínico, porém pior prognóstico apresenta.
FISIOPATOLOGIA:
MÓDULO – DOR
 Geralmente, as vísceras têm receptores sensoriais exclusivos
para a dor.
 Qualquer estímulo que ocasione estimulação difusa das
terminações nervosas para a dor na víscera causa dor que pode
ser grave. Por exemplo, a isquemia, provocada pela oclusão do
suprimento sanguíneo para grande área dos intestinos, estimula
várias fibras dolorosas difusas ao mesmo tempo, podendo resultar
em dor extrema.
 Qualquer estímulo que excite as terminações nervosas para a dor,
em áreas difusas das vísceras, pode causar dor visceral. Esses
estímulos incluem isquemia do tecido visceral, lesão química das
superfícies das vísceras, espasmo da musculatura lisa de víscera
oca, distensão excessiva de víscera oca e distensão do tecido
conjuntivo que circunda ou é localizado na víscera.
Essencialmente, qualquer dor que se origine nas cavidades
torácica ou abdominal é transmitida pelas fibras delgadas do tipo
C e, portanto, só podem transmitir o tipo crônico-persistente de
dor.
 Isquemia. A isquemia causa dor visceral presumivelmente,
devido à formação de produtos finais metabólicos ácidos ou
produtos degenerativos dos tecidos, como a bradicinina, enzimas
proteolíticas ou outras que estimulem as terminações nervosas
para dor.
 Estímulos Químicos. Algumas vezes, substâncias nocivas
escapam do trato gastrointestinal para a cavidade peritoneal. Por
exemplo, o suco gástrico ácido proteolítico pode escapar por
úlcera gástrica ou duodenal perfurada. Esse suco causa digestão
disseminada do peritônio visceral, estimulando amplas áreas de
fibras dolorosas. A dor costuma ser é excruciante e grave.
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 Espasmo de Víscera Oca. O espasmo de porção da alça intestinal,
da víscera oca pode causar dor, possivelmente, pela estimulação
mecânica das terminações nervosas da dor. Outra possibilidade é
a de que o espasmo pode acarretar diminuição do fluxo sanguíneo
para o músculo, o que combinado com o aumento das
necessidades metabólicas do músculo para nutrientes, causa dor
grave. Em geral, a dor de víscera espástica ocorre na forma de
cólicas, com a dor chegando a alto grau de gravidade e depois
diminuindo. Esse processo continua de modo intermitente, uma
vez a cada poucos minutos. Os ciclos intermitentes resultam de
períodos de contração da musculatura lisa. Por exemplo, a cólica
surge toda vez que a onda peristáltica percorre a alça intestinal
excessivamente excitável. Essa dor do tipo cólica frequentemente
ocorre em pessoas com apendicite, gastroenterite, constipação,
menstruação, parto, doenças da vesícula biliar ou obstrução
ureteral.
 Distensão Excessiva de Víscera Oca. O preenchimento excessivo
de víscera oca também pode resultar em dor, presumivelmente,
devido à distensão excessiva dos tecidos propriamente ditos. A
distensão excessiva também pode interromper os vasos
sanguíneos que circundam a víscera ou que passam por sua
parede, talvez promovendo dor isquêmica.
(o que ocorre nesse caso)
 Na medula espinhal há basicamente duas vias ascendentes para
condução da dor até o cérebro, que constituem a via
espinotalâmica; a) a via neoespinotalâmica, que conduz dor
somática, bem localizada, por meio de poucas sinapses, e b) a via
paleoespinotalâmica, que possui localização pobre e conduz a
dor visceral de forma lenta por várias sinapses
 A via paleoespinotalâmica pode ser subdividida quanto à sua
transmissão em via visceral verdadeira – que age por meio dos
feixes nervosos autônomos simpáticos e em que se relatam as
MÓDULO – DOR
sensações em superfícies corporais geralmente longe do órgão
afetado – e via parietal, que conduz diretamente para os nervos
espinhais locais e a sensação se localiza sobre a lesão. Essas duas
vias muitas vezes são ativadas simultaneamente.
 A dor oriunda de vísceras frequentemente se localiza em duas
áreas na superfície do corpo ao mesmo tempo, por causa da dupla
transmissão da dor pela via visceral referida e a via parietal direta.
Dessa forma, a dupla transmissão oriunda de apêndice inflamado.
Os impulsos dolorosos passam inicialmente do apêndice por
fibras dolorosas viscerais, localizadas nos fascículos nervosos
simpáticos, seguindo para a medula espinal no nível de T-10 ou
T-11; essa dor é referida para área ao redor do umbigo e é do tipo
persistente e espasmódica. Os impulsos dolorosos, geralmente, se
originam no peritônio parietal, onde o apêndice inflamado toca
ou está aderido à parede abdominal. Esses impulsos causam dor
do tipo pontual diretamente sobre o peritônio irritado, no
quadrante inferior direito do abdome. (Gyuton)
Fisiopatologia:
1- Obstruçao 2- Distensão Lumial e aumento da pressao parede 3-
Comprometimento vascular isquemia mucosa 4- Apendicite.
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Fase 1- Edematosa ou Inflamatoria = lembrando da anatomia do
apendice ele é uma visera oca que drena no ceco lá no intestino grosso
e como ele é uma viscera oca a sua mucosa produz um muco que drena
dento do ceco que ajuda na lubrificacao das fezes,quando aconte a
obstrucao do apendice esse muco ele nao vai conseguir ser drenado e
o apendice vai distender, quando ele distende estimula as terminacoes
nervosas vegtativas ou vicerais. Entao esse apendice obstruido dilata
e o paciente inicia com uma dor difusa, mal definida e mal delimitada,
classicamente com dor em colica. A pressao aumenta e oclui as
venulas e os capilares do apendice, ou seja o sangue chega mas tem
dificuladade para retornar, entao a apndice vai ficando congesto,
hiperemiado, edemaciado e isso caracteriza a primeira fase da
apendicitite.
Fase 2- Purulenta Supurativa = Na segunda fase ocorre a producao
de fibrina a producao de pus entao a segunda fase é quando se tem
uma secrecao fibrinosa ao redor do apendice, nesse momento esse pus
ele já comeca a irritar o peritonio pariental e essa dor já vai se localizar
na regiao da fossa ilica direita.
Fase 3- isquemica necrotica oi grangrenosa= Na terceira fase a
pressao do apendice ultrapassa a pressao de perfusao arterial e nas
arterioloas do apendice já nao chega sangue oxigenado e sem sangue
oxigenado o apendice comeca a isquemiar.
fase 4- perfurativa= Aumento da pressao em um abdomem que já
está isquemico a tendencia é a perfuracao. *abcesso: inflamação
controlada pelo omento, quando o sistema imune tá bom
MÓDULO – DOR
*peritonite difusa: quando o sistema imune não consegue conter a
inflamação, e esse abscesso se rompe e se distribui por toda a cavidade
(grave)
Os principais achados histopatológicos são congestão vascular e
edema, exsudato fibrinoleucocitário e perfuração com abscesso em
alguns casos.
2-ENTENDER AS MANIFESTAÇÕES CLINICAS DA APENDICITE
AGUDA;
CAUSAS
 A principal estrutura que pode causar uma obstrução na luz
apendicular é o fecálito (material fecal endurecido no interior do
intestino grosso proveniente da congestão do trânsito fecal).
Durante a passagem do quimo entre os intestinos, há chances de
algum material com restos fecais fluir para o apêndice e, em
situações normais, esse material será eliminado do órgão e
prosseguirá seu percurso. Porém, eventualmente, pode acontecer
da passagem entre o apêndice e o ceco ficar obstruída, fazendo
com que as bactérias fiquem presas no apêndice e comecem a se
proliferar, gerando umainflamação.
 Segundo Neville, et al. (2016), a hiperplasia linfoide é uma das
causas da apendicite aguda mais frequentes em pacientes menores
de 20 anos. O tecido linfoide tem a função de proteger e
reconhecer agentes agressores e essas células ampliam seu
número para combater esses agentes com mais eficiência. A
hiperplasia linfoide prejudica os linfonodos e reconhecida como
a origem de uma infecção ativa ou recente.
 Outra causa da apendicite aguda encontrada na literatura se dá por
infecções parasitárias, principalmente por Enterobius
vermicularis(Enterobíase), Ascaris lumbricoides(Ascaridíase) e,
com menor frequência, Taeniasp (Teníase).
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 Corpos Estranhos
 Estenose Neoplasicas
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
Os pacientes observam alterações do hábito intestinal ou mal-estar e
dor abdominal difusa, talvez intermitente ou em cólicas no
epigástrio ou região periumbilical. Em seguida, a dor migra para o
quadrante inferior direito em 12 a 24 horas, onde se torna mais
aguda e pode ser bem localizada como inflamação transmural
quando o apêndice irrita o peritônio parietal. A irritação do peritônio
parietal pode estar associada à rigidez muscular local. Os pacientes
com apendicite mais frequentemente observam que a náusea, quando
presente, ocorre depois de começar a dor abdominal, o que pode
ajudar a diferenciar dos casos, por exemplo, de gastrenterite, em que
a náusea ocorre primeiro. Os vômitos, quando presentes, também
ocorrem depois do início da dor e costumam ser leves e de pouco
volume. Surge febre, seguida pelo desenvolvimento de leucocitose.
Assim, o momento do início dos sintomas e as características da dor
do paciente e de qualquer achado associado devem ser rigorosamente
avaliados. A anorexia é tão comum que o diagnóstico de apendicite
deve ser questionado na sua ausência. (Harrison)
MÓDULO – DOR
3-CONHECER OS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO E DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL DA APENDICITE AGUDA;
DIAGNOSTICO:
A apendicite precisa ser considerada no diagnóstico diferencial de
quase todo paciente com dor abdominal aguda. O diagnóstico precoce
ainda é o objetivo clínico mais importante em pacientes com suspeita
de apendicite e pode ser feito primariamente com base no histórico e
no exame físico na maioria dos casos.
Exame fisico:
 Os pacientes com apendicite aguda tipicamente parecem doentes
e ficam deitados no leito. Febre baixa é comum (≈ 38° C). O
exame do abdome em geral revela ruídos intestinais reduzidos e
sensibilidade focal com retraimento voluntário. A localização
exata da sensibilidade é diretamente sobre o apêndice.
Geralmente, isso ocorre no ponto de McBurney, localizado a 1/3
da distância ao longo de uma linha traçada da espinha ilíaca
superior anterior até o umbigo; entretanto, o apêndice normal é
móvel, então pode se tornar inflamado em qualquer ponto em um
círculo de 360 graus ao redor da base do ceco. Assim, o local de
dor máxima e sensibilidade pode variar. A irritação peritoneal
pode ser desencadeada no exame físico pelos achados de
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retraimento voluntário e involuntário, percussão, ou sensibilidade
de rebote. Qualquer movimento, inclusive tosse (sinal de
Dunphy), pode causar aumento da dor.
 Os exames retal e pélvico têm mais probabilidade de ser
negativos. Entretanto, se o apêndice estiver localizado dentro da
pelve, a sensibilidade no exame abdominal pode ser mínima,
enquanto sensibilidade anterior pode ser provocada durante o
exame retal conforme o peritônio pélvico é manipulado. ( tratado
de cirurgia)
Exames Complementares:
 Hemograma: leucocitose moderada (10.000 a 15.000) com
neutrofilia geralmente superior a 75% e/ou desvio
para a esquerda. Leucocitose superior a 15.000 e neutrofilia
acima de 80% são sugestivas de perfuração.
Pacientes portadores do vírus HIV podem apresentar apendicite
com leucograma normal
 Exame simples de urina: normal
 Radiografia simples do abdome: apêndice pode estar preenc
hidocom gás; fecálito radiopaco; ceco deformado;
nível líquido; íleo paralítico; ar livre na cavidade abdominal (pn
eumoperitônio)
 Apêndice não preenchido por bário: efeito expansivo na fossa ilí
aca direita
 Ultrassonografia: inflamação apendicular (permite descartar out
ra doença pélvica, como massa inflamatória). A
ultrassonografia tem sensibilidade de 75 a 90%. Entretanto,
“apêndice normal” é visualizado em cerca de 5%
dos pacientes com apendicite aguda. O exame apresenta li
mitações em pacientes obesos ou com distensão abdominal
MÓDULO – DOR
 TC (em casos selecionados): a TC tem alta sensibilidade (90 a 1
00%) e especificidade (94 a 99%). Não deve ser
considerada como procedimento de rotina. Permite reconhecer a
bscesso periapendicular. (Porto clinica medica)
ESCALA DE ALVARO.
 Em 1986, foi criada uma escala prática para o diagnóstico precoce
de apendicite aguda, proposta por Dr. Alfredo Alvarado, no qual
inclui os sinais e sintomas mais frequentes em pacientes com
suspeita de apendicite, dentre os quais destacam-se: migração da
dor para quadrante inferior direito (QID), anorexia, náuseas e/ou
vômitos, febre, abdome em defesa em FID e descompressão
brusca presente (presença do sinal de Bloomberg); e os
parâmetros laboratoriais, que incluem a leucocitose maior que
10000 células/mm3 e o desvio à esquerda no leucograma.
 Cada característica vale um (01) ponto, exceto a leucocitose e a
descompressão brusca em fossa ilíaca direita (FID), os quais
valem dois (02) pontos cada uma, totalizando dez (10) pontos.
Assim, aqueles com uma pontuação maior ou igual a sete (7), há
indicação de tratamento cirúrgico; quando cinco ou seis, a
probabilidade de apendicite aguda é alta, sendo indicado realizar
exames de imagens simples, como USG ou TC para confirmação
do diagnóstico; no caso de pontuação menor que quatro (4), a
probabilidade de apendicite é baixa. A inflamação do apêndice
raramente apresenta-se com pontuação menor que quatro.
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 A recomendação do uso de antibióticos não exclui a necessidade
4- COMPREENDER A INDICAÇÃO CIRURGICA E COMPLICAÇÕES DA
APENDICITE AGUDA.
TRATAMENTO
 A maioria dos pacientes com apendicite aguda é tratada por
remoção cirúrgica imediata do apêndice. Um breve período de
reposição HE geralmente é suficiente para assegurar a indução
segura da anestesia geral. Antibióticos pré-operatórios cobrem a
flora colônica aeróbica e anaeróbica. Para pacientes com
apendicite não perfurada, uma dose única pré-operatória de
antibióticos reduz as infecções pós-operatórias da ferida e a
formação de abscesso intra-abdominal. 20 Os antibióticos orais
pósoperatórios não reduzem adicionalmente a incidência de
MÓDULO – DOR
complicações infecciosas nesses pacientes. 21 Para portadores de
apendicites perfuradas ou gangrenosas, continuamos com
antibióticos intravenosos no período pós-operatório até o paciente
estar afebril.
 Vários estudos randomizados prospectivos têm comparado a
apendicectomia laparoscópica e a aberta, e as diferenças globais
nos resultados ainda são pequenas. A porcentagem de
apendicectomias realizadas por laparoscopia continua a crescer.
23 Pacientes obesos têm menos dor e hospitalizações mais curtas
após apendicectomia laparoscópica versus aberta. 24 Pacientes
com apendicite perfurada têm taxas menores de infecções da
ferida após a remoção laparoscópica do apêndice. 25 Pacientes
tratados por laparoscopia têm resultados de melhor qualidade de
vida duas semanas após a cirurgia 26 e taxas mais baixas de
readmissão. Em comparação com a apendicectomia aberta, a
abordagem laparoscópica envolve custos mais elevados de sala
de cirurgia, mas estes têm sido contrabalançados em algumas
séries pela menor duração da estadia hospitalar.
de tratamento cirúrgico. Trata-se, portanto, de orientação do uso
destas medicações no per e pós-operatório
• Apendicite não complicada: cefoxitina, IV, durante 24 a 48 h
• Apendicite gangrenosa ou perfurada (cobertura antibiótica para
patógenos entéricos aeróbicos e anaeróbicos): metronidazol +
gentamicina ou ampicilina + clindamicina. Continuar os
antibióticos durante 7 dias após a cirurgia, ou até que o paciente
se torne afebril, com contagem normal de leucócitos.
COMPLICACOES
Apendicectomia é um procedimento relativamente simples, com uma
taxa de mortalidade para apendicite não perfurada de 0,8 por mil. A
mortalidade e a morbidade são relacionadas com o estágio da doença
e aumentam nos casos de perfuração. Mortalidade após perfuração é
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de 5,1 por mil. A taxa média de perfuração está entre 16 e 30%, mas
há um aumento significativo em pacientes idosos e crianças mais
novas, em que taxas de até 97% podem ser encontradas, se o
diagnóstico for retardado2 . O aumento da morbidade e da
mortalidade associado com perfuração tem sido a justificativa para
apendicectomias brancas, que ocorrem em cerca de 20 a 25%. As
complicações pós-operatórias incluem infecção da ferida operatória,
abscessos intra-abdominais, obstrução intestinal e, raramente, hérnia .

 Infecção da ferida operatória : A taxa de infecção da ferida

operatória é determinada pelo grau de contaminação intra-
operatória. Taxas de infecção variam de menos de 5% em
apendicites simples até 20% nos casos com perfuração e gangrena.
O uso de antibióticos tem mostrado benefício em diminuir as
taxas de infecção.

Abscesso intra-abdominal :Abscessos intra-abdominais ou pélvicos

podem se formar no período pós-operatório após contaminação
importante da cavidade peritoneal. O paciente apresenta-se com febre
oscilante e o diagnóstico pode ser confirmado com ultra-sonografia
ou tomografia computadorizada. Os abscessos podem ser tratados por
drenagem radiológica ou drenagem cirúrgica aberta ou via retal, nos
casos de abscessos pélvicos.( clinica medica)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (Harrison e clinica medica)

A apendicite deve ser incluída no diagnóstico diferencial de dor
abdominal em qualquer faixa etária, a menos que se tenha certeza de
que o órgão já foi retirado.
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Referencias:

SABISTON, D.C.Jr., ed. et al. Tratado de cirurgia: A

base Biológica da prática Cirúrgica Moderna. 19ª Ed.
Rio de Janeiro: Elsevier, 2014.

Jameson, JL et al. Medicina interna de Harrison. 20ª ed.

Porto Alegre - RS: AMGH, 2020

PORTO. CC; AL. Semiologia médica.8ª ed. Rio de Janeiro:

Guanabara;Koogan,2019.

GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia

médica. 13º ed. Rio De Janeiro: Editora Elsevier Ltda, 2017