SEMIOLOGIA
DOR
dor é uma desagradável experiência sensorial e
emocional associada a uma lesão tecidual já
existente ou potencial - ou relatada como se uma
lesão existisse. É, portanto, uma experiência pessoal
e subjetiva.
não pode ser estimada tão facilmente quanto os
demais sinais vitais
Nocicepção é a capacidade de detecção do estímulo
nocivo.
NOCICEPTIVA: Dor aguda  passa pelos
mecanismos de nocicepção  possui nociceptores
(mecânico, térmico ou químico)
NEUROPÁTICA: Dor crônica persistente/ crônica/
leva destruição de fibras nociceptoras altera
percepções cognitivas e comportamentais
NOCICEPTORES: São terminações nervosas livres de
um prolongamento periférico de neurônios cujos
corpos celulares estão no gânglio da raiz dorsal, com
fibras C e Aδ. São ativados por estímulos que têm o
potencial de causar lesão tecidual
modulação/inibição da dor (teoria do portão
espinhal) a partir de uma estimulação tátil no local
da dor, através da ativação da fibra Aβ, que estimula
um interneurônio inibitório de projeção da via da
dor na medula, suprimindo os sinais provenientes
das fibras C e Aδ. Ex.: pacientes que esfregam uma
área dolorosa
Dor nociceptiva:
Características:
Começa simultaneamente ao início da estimulação,
que usualmente pode ser identificada;
A remoção do fator causal provoca alívio da dor;
Nenhum déficit sensitivo é identificado;
A distribuição corresponde à das fibras nociceptivas
estimuladas;
Pode ser espontânea ou evocada (quando
desencadeada por determinada atividade);
Pode ser localizada (dor somática superficial) ou
difusa (dor somática profunda e dor visceral).
Classificada:
Dor somática superficial: Dor nociceptiva decorrente
da estimulação de nociceptores na pele/tegumento.
É bem localizada e de qualidade bem distinta
(picada, pontada, rasgando, queimor) e sua
intensidade é proporcional à intensidade do
estímulo;
Dor somática profunda: dor nociceptiva consequente
da estimulação de nociceptores de músculos, fáscias,
tendões, ligamentos e articulação. É uma dor difusa,
de localização imprecisa, profunda, e sua intensidade
é proporcional ao estímulo causal.
Ex.: Dores ósseas, pós-operatórias, dores
musculoesqueléticas, dores artríticas etc.
Dor visceral: dor nociceptiva decorrente da
estimulação dos nociceptores viscerais, provocada
por distensão de víscera oca. É uma dor difusa, de
difícil localização, profunda, opressiva, constritiva e
tende a acentuar-se com a solicitação funcional do
órgão acometido, frequentemente associada a
sensações de náuseas, vômitos e sudorese.
Dor referida: Dor superficial localizada à distância da
estrutura profunda que é responsável pela dor -
obedece à distribuição dermatomérica pela
convergência de impulsos dolorosos viscerais e
somáticos para neurônios nociceptivos comuns no
corno dorsal da medula:
Dor na face medial do braço no IAM;
Dor epigástrica ou periumbilical na apendicite;
Dor no ombro em doença diafragmática ou irritação
do nervo frênico;
Dor em escápula referente à vesícula biliar;
Dorsalgia referente ao pâncreas;
Como os estímulos álgicos somáticos superficiais são
mais comuns e tem maior representação cortical, o
córtex está condicionado a interpretar esses
estímulos como superficiais.
Dor irradiada: É a dor sentida à distância de sua
origem, porém obrigatoriamente em estruturas
inervadas pela raiz nervosa ou pelo nervo cuja
estimulação nóxica é responsável pela dor.
Dor neuropática: Decorre de lesão, de qualquer tipo,
infligida ao sistema nervoso periférico (SNP) ou ao
SNC. Características:
Pode começar simultaneamente à ação do fator
causal, mas, mais frequentemente, ocorre após dias,
semanas, meses ou mesmo anos;
A remoção do fator causal usualmente não é
possível por não estar mais atuante ou por ser
impossível interromper sua atuação;
Caracteriza-se por disestesias (dor tipo queimação
espontânea ou evocada, geralmente com
componente lancinante sobreposto) e outras
sensações (por exemplo, hiperestesia, hiperalgesia,
alodínia);
A maioria apresenta déficit sensitivo no local exato
da dor;
Pode ser espontânea (constante ou intermitente) ou
evocada.
Dor mista: Decorre dos dois mecanismos anteriores.
Ex.: certos casos de dor oncológica, quando a dor se
deve tanto ao excessivo estímulo dos nociceptores
quanto à destruição das fibras nociceptivas.
Dor nociplástica: Relacionada à nocicepção alterada
apesar de não haver evidência de dano tecidual real
ou potencial causando ativação dos nociceptores
periféricos ou evidências de lesão no sistema
somatossensorial - hipótese que surge como
resultado de desregulação neuronal persistente.
Ex.: fibromialgia, enxaqueca e síndrome do cólon
irritável.
Dor psicogênica: É uma dor de origem puramente
psíquica, sem nenhum substrato orgânico.
Características:
Tende a ser difusa, generalizada e imprecisa;
Muda de localização sem qualquer razão aparente;
Quando irradiada não segue o trajeto de qualquer
nervo;
Intensidade variável e dependente das condições
emocionais do paciente, embora o paciente negue;
É comumente descrita de forma dramática pelo
paciente;
Relação do início da dor com um acontecimento
negativo na vida do paciente;
Apresenta sinais e sintomas de depressão e
ansiedade crônicas associados;
Pacientes são neuroticamente fixados em sua dor e
utilizam-se de dezenas de medicamentos.
ANAMNESE
Localização;
Irradiação;
Qualidade ou tipo;
Intensidade;
Início e duração;
Evolução;
Relação com funções orgânicas;
Fatores desencadeantes ou agravantes;
Fatores atenuantes;
Sinais e sintomas associados.
Questionar sobre história médica passada, cirurgias
previamente realizadas, tratamentos já empregados
para o controle da dor e qual o resultado dessas
intervenções.
Exemplos de Qualidade ou tipo da dor:
Dor latejante ou pulsátil: Enxaqueca, abscessos,
dentes;
Dor em choque: Neuralgia do trigêmeo,
lombociatalgia, cervicobraquialgia;
Dor em cólica: Cólica nefrética, intestinal, menstrual;
Dor biliar: Semelhante à dor em cólica, porém com
duração mais prolongada (geralmente vários
minutos a poucas horas);
Dor em queimação: Úlcera péptica, esofagite de
refluxo;
Dor em aperto (constritiva): Angina de peito, infarto
agudo do miocárdio (IAM);
Dor em pontada: Dor pleurítica;
Dor surda: Doenças das vísceras maciças;
Dor em câimbra: Afecções medulares, musculares e
metabólicas.
Escala Visual Numérica: Quantificar a intensidade da
dor através de números, sendo que o zero
representa ausência de dor e 10 representa a pior
dor imaginada.
Classificação:
0 - sem dor;
1-2 - dor leve;
3-5 - dor moderada;
6-9 - dor forte;
10 - dor insuportável;
Duração da dor:
Aguda: Dor com duração inferior a 1 mês;
Subaguda: Dor que se desenvolve ao longo de
período superior a 1 mês, antes dos 3 meses;
Crônica: Dor de duração > 3 meses.
Evolução da dor:
Início: Súbito ou insidioso;
Evolução: Dor espontânea, constante ou
intermitente, ou dor evocada;
Relação com o fator causal: Concomitância ou não
do fator causal com o início da dor: a dor nociceptiva
é sempre simultânea ao fator causal, já a dor
neuropática pode se iniciar meses ou até mesmo
anos após a atuação do fator causal.
Relação com funções orgânicas:
Dor cervical, dorsal ou lombar: Pesquisar relação
com movimentos da coluna;
Dor torácica: Pesquisar relação com respiração,
movimentos do tórax, tosse, espirro e esforço físico;
Dor retroesternal: Pesquisar relação com deglutição,
posição e esforço físico;
Dor periumbilical ou epigástrica: Pesquisar relação
com alimentação;
Dor no hipocôndrio direito: Pesquisar relação com
ingestão de alimentos gordurosos;
Dor no baixo ventre: Pesquisar relação com micção,
evacuação, menstruação e relações sexuais.
Fatores desencadeantes ou agravantes/atenuantes:
Fatores desencadeantes ou agravantes: São aqueles
que ocasionam ou pioram a sensação de dor, por
exemplo:
Alimentos ácidos, bebidas alcoólicas e anti-
inflamatórios na esofagite, gastrite e úlcera péptica;
movimentos específicos em dores musculares.
Fatores atenuantes: São aqueles que aliviam a dor,
por exemplo:
Algumas funções orgânicas, posturas ou atitudes
(atitudes antálgicas), distração, tipo de ambiente,
medicamentos (analgésicos opioides e não opioides,
anti-inflamatórios, relaxantes musculares,
antidepressivos), acupuntura ou ainda
procedimentos cirúrgicos.
Sinais e sintomas associados:
A dor é muitas vezes acompanhada de
manifestações neurovegetativas, por estimulação do
sistema nervoso autônomo (SNA) pelos impulsos
dolorosos: sudorese, palidez, taquicardia,
hipertensão arterial, mal-estar, náuseas e vômitos.
A dor crônica geralmente não acompanha as
manifestações neurovegetativas; há uma adaptação
do organismo à dor.
Algumas manifestações, por serem inespecíficas têm
pouco valor diagnóstico, mas outras podem ser
sinais de alerta, que indicam gravidade, dentro dos
diagnósticos diferenciais, por exemplo:
Na cefaleia, quando se acentua em decúbito e
acompanha-se de vômitos em jato, náuseas e
diplopia é característica de hipertensão
intracraniana.
EXAME FISICO
Inspecionar e palpar a área de dor é o início do
exame físico, em geral.
Avaliar em sequência os nervos cranianos, a função
motora, os reflexos tendinosos, o tônus muscular, o
modo de andar e o equilíbrio, traz informações
adicionais relevantes em relação à área acometida.
Nos casos de suspeita de dor neuropática, a
avaliação sensitiva é a parte mais importante do
exame físico:
Sensibilidade tátil: Aplicar suavemente um chumaço
de algodão sobre a pele;
Sensibilidade dolorosa: Aplicar estímulos com
material pontiagudos como agulha;
Sensibilidade térmica: Por meio de objetos quentes
ou frios;
Sensibilidade vibratória: Por meio de vibrações de
128 Hz com um diapasão.
Comparar o lado acometido pela dor com a mesma
área contralateral quando a dor é unilateral e,
quando a dor for bilateral, a avaliação de
comparação deve ser proximal e distal à dor.
TERMINOLOGIA
Hiperalgesia: Aumento da resposta a um estímulo
que normalmente é doloroso;
Hipoalgesia: Diminuição da resposta a estímulos
normalmente dolorosos;
Analgesia: Ausência de dor em resposta à
estimulação que normalmente é dolorosa;
Hiperestesia: Aumento da sensibilidade à
estimulação de qualquer caráter, podendo
especificar qual o tipo de hiperestesia (hiperestesia
térmica, hiperestesia tátil etc.);
Hipoestesia: Diminuição da sensibilidade à
estimulação de qualquer caráter, podendo
especificar qual o tipo de hipoestesia (hipoestesia
térmica, hipoestesia tátil etc.);
Disestesia: Uma sensação anormal desagradável,
espontânea ou evocada;
Parestesia: Uma sensação anormal, espontânea ou
evocada;
Alodínia: Dor resultante de um estímulo que
normalmente não provoca dor, como a água
tocando a pele, o toque do tecido na pele ou o vento
na área de dor.