1 Tutoria - Dor

TUTORIA 1 – DOR
1) Caracterizar a dor quanto aos tipos, localização e agente causador

(diferenciar dor nociceptiva de neuropática).
Segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor:
“Dor é uma desagradável experiência sensorial e emocional associada a uma lesão tecidual
já existente ou potencial, ou relatada como se uma lesão existisse.”
TIPOS DE DOR
Do ponto de vista fisiopatológico, a dor pode ser classificada em nociceptiva, neuropática,
mista e psicogênica.
DOR NOCICEPTIVA
É causada pela ativação dos nociceptores e pela transmissão dos impulsos gerados, que
percorrem as vias nociceptivas até as regiões do SNC, onde são interpretados. Os estímulos
ativadores dos nociceptores pode sem térmicos, mecânicos e químicos. A dor secundária a
agressões externas (picada de um inseto, fratura de um osso, corte da pele), a dor visceral (cólica
nefrética, apendicite), a neuralgia do trigêmeo, a dor da artrite e da invasão neoplásica dos ossos
são exemplos de dor nociceptiva.
Características:
A dor nociceptiva começa simultaneamente ao início da atividade do fator causal, o qual
pode ser, em geral, identificado. Sua remoção frequentemente culmina com o alívio da sensação
dolorosa. Nenhum déficit sensorial é identificado nesses pacientes, e a distribuição da dor
corresponde à das fibras nociceptivas estimuladas. Quanto menor é o número de segmentos
medulares envolvidos na inervação de uma estrutura, mais localizada é a dor (somática
superficial). Em contrapartida, quanto maior o número de segmentos medulares, mais difusa é a
dor (visceral e somática profunda). A dor nociceptiva pode ser espontânea ou evocada.
A espontânea pode ser expressa com as mais variadas designações: pontada, facada,
agulhada, aguda, rasgando, latejante, surda, contínua, profunda, vaga, dolorimento. Todas essas
denominações sugerem lesão tissular.
A evocada pode ser desencadeada por algumas manobras como: manobra de Lasègue na
ciatalgia, a dor provocada pelo estiramento da raiz nervosa, obtida pela elevação do membro
inferior afetado, estando o indivíduo em decúbito dorsal, e lavar o rosto e escovar os dentes, nos
pacientes com neuralgia do trigêmeo. Esse tipo de dor reproduz a sentida pelo paciente.
DOR NEUROPÁTICA
Também denominada dor por lesão neural, por desaferentação (privação de um neurônio
de suas aferências), ou central (quando secundária às lesões do sistema nervoso central). Decorre
de lesão de qualquer tipo infligida ao sistema nervoso periférico ou central, e pode apresentar‐se
de três formas: constante, intermitente e evocada.
A dor neuropática resulta de lesão direta ou de uma disfunção nos axônios sensoriais dos
nervos periféricos ou centrais.
Ainda não há certeza sobre quais mecanismos fisiopatológicos estão envolvidos, mas a
lesão do trato neoespinotalâmico (ou neotrigeminotalâmico, para a dor facial) parece ser condição
sine qua non para o seu aparecimento. Sabe‐se também que esse tipo de dor é gerado dentro do
sistema nervoso, independentemente de qualquer estímulo externo ou interno (componente
constante). A secção do trato neoespinotalâmico, tão eficaz em eliminar a dor nociceptiva, agrava
a neuropática (componente constante). Embora haja várias hipóteses sobre essa questão, este
último fato sugere que o mecanismo mais provavelmente envolvido em sua gênese é o da
desaferentação.
Quando um neurônio é privado de suas aferências (desaferentação), aparecem diversas
alterações: degeneração dos terminais pré‐sinápticos, reinervação do sítio desaferentado por
axônios vizinhos (brotamento ou sprouting), substituição de sinapses inibitórias por outras
excitatórias, ativação de sinapses anteriormente inativas e aumento da eficácia de sinapses antes
pouco eficazes. A ocorrência dessas alterações acaba por tornar as células desaferentadas
hipersensíveis (células explosivas ou bursting cells). Sua hiperatividade espontânea, visto que são
integrantes das vias nociceptivas, seria o substrato fisiopatológico para a dor constante (descrita
como em queimação ou formigamento) da qual se queixam esses pacientes.
Outra hipótese é que o componente constante da dor neuropática se deva à hiperatividade
das vias reticulotalâmicas e do tálamo medial. A estimulação elétrica dessas estruturas, em
pacientes com dor neuropática, mimetiza a sensação dolorosa referida por eles. Naqueles que não
a apresentam, todavia, a estimulação elétrica das mesmas estruturas não produz nenhum efeito.
Vilela Filho (1996, 1997) propôs que a hiperatividade do tálamo medial/via reticulotalâmica seria
devida à hipoatividade do Circuito Modulatório Prosencéfalo‐Mesencefálico, secundária à lesão
das vias neoespinotalâmica e espinotalâmica anterior, ativadores habituais desse circuito, ou à
interrupção do mesmo.
A dor neuropática apresenta mais dois componentes, podendo ser intermitente ou evocada
(alodínia e hiperpatia).
A intermitente decorre da ativação das vias nociceptivas pela cicatriz formada no foco
lesional ou por efapse (impulsos motores descendentes cruzam para as vias nociceptivas no sítio
de lesão do sistema nervoso). A secção cirúrgica completa da via neoespinotalâmica (ou
neotrigeminotalâmica, na dor facial) elimina essa modalidade de dor.
A dor evocada, por sua vez, se deve aos rearranjos sinápticos decorrentes da
desaferentação. A reinervação de células nociceptivas desaferentadas por aferentes táteis, por
exemplo, faria com que a estimulação tátil, ao ativar neurônios nociceptivos, produzisse uma
sensação dolorosa, desagradável (alodínia). A substituição de sinapses inibitórias por excitatórias,
o aumento da eficácia de sinapses outrora pouco efetivas e a ativação das anteriormente inativas,
por outro lado, poderiam tornar tais células hiperresponsivas aos estímulos dolorosos,
manifestando‐se clinicamente sob a forma de hiperpatia. Como a dor evocada depende da
estimulação dos receptores e do tráfego dos impulsos pelas vias nociceptivas, ela pode ser aliviada
pela secção cirúrgica da via neoespinotalâmica (ou neotrigeminotalâmica, na dor facial).
São exemplos de dores neuropática as que ocorrem: (1) nas polineuropatias (em sua forma
diabética, na qual há acometimento predominante de fibras mielínicas finas e amielínicas, na
alcoólica, que compromete indistintamente qualquer tipo de fibra, e na causada por carência de
vitamina B12), (2) na neuralgia pós‐herpética (acomete preferencialmente fibras mielínicas
grossas do ramo oftálmico do nervo trigêmeo ou dos nervos intercostais, manifestando‐se, em
geral, como uma mononeuropatia dolorosa), (3) no membro fantasma, (4) por avulsão do plexo
braquial, (5) pós‐trauma raquimedular e (6) pós‐acidente vascular encefálico (“dor talâmica”).
Características:
Sua etiologia é variada, incluindo afecções traumáticas, inflamatórias, vasculares,
infecciosas, neoplásicas, degenerativas, desmielinizantes e iatrogênicas.
Seu início pode coincidir com a atuação do fator causal, porém, mais comumente, ocorre
após dias, semanas, meses ou até anos. Em geral, o fator causal não pode ser removido, por ter
deixado de agir ou por ser impossível interrompê‐lo.
A maioria dos pacientes apresenta déficit sensorial clinicamente detectável. A distribuição
da dor tende a sobrepor‐se, pelo menos parcialmente, à perda sensorial.
A dor neuropática apresenta‐se pelo menos em uma das seguintes formas: constante,
intermitente (ambas são espontâneas) e evocada.
A dor constante ocorre em praticamente 100% dos casos, sendo, em geral, descrita como
dor em queimação ou dormente ou em formigamento, ou como um mero dolorimento. Trata‐se
de uma disestesia (sensação anormal desagradável) normalmente nunca experimentada pelo
paciente.
A dor intermitente é mais frequente nas lesões nervosas periféricas e da medula espinal,
sendo rara nas lesões encefálicas, e relatada como dor em choque, aguda. Lembra a dor da
ciatalgia, mas, diferentemente desta, seu trajeto não segue o de qualquer nervo.
A dor evocada, presente em mais da metade dos casos, conquanto mais comum nas lesões
encefálicas, é também frequente nas lesões medulares e do sistema nervoso periférico, podendo
manifestar‐se sob a forma de alodínia ou de hiperpatia.
A forma constante da dor neuropática, ao contrário da dor nociceptiva, tende a ser agravada
pela interrupção cirúrgica das vias da dor, pois tais procedimentos acentuam a desaferentação.
DOR MISTA
É aquela que decorre dos dois mecanismos anteriores. Ocorre, por exemplo, em certos
casos de dor por neoplasia maligna, quando ela se deve tanto ao excessivo estímulo dos
nociceptores quanto à destruição das fibras nociceptivas.
DOR PSICOGÊNICA
Toda dor tem um componente emocional associado, o que varia é sua magnitude. A dor
psicogênica, porém, é uma condição inteiramente distinta, para a qual não há qualquer substrato
orgânico, sendo gerada por mecanismos puramente psíquicos.
Características
Tende a ser difusa, generalizada, imprecisa. Algumas vezes, pode ser localizada e, nesse
caso, em geral, sua topografia corresponde à da imagem corporal que o paciente tem da estrutura
que julga doente. Assim, se imagina ter um infarto do miocárdio, a área dolorida corresponderá à
do mamilo esquerdo e não à região retroesternal ou à face medial do braço esquerdo. Se a doença
imaginada é uma colelitíase, a área da dor será a do hipocôndrio direito e não o ombro ou a área
escapular direita. Isso ocorre porque o paciente desconhece a dor referida em sua imagem
corporal. Se ele acreditar erroneamente que o fígado está localizado no hipocôndrio esquerdo, ao
imaginar‐se com uma dor de origem hepática, relatará uma sensação dolorosa no hipocôndrio
esquerdo e não no direito. A dor psicogênica muda de localização sem qualquer razão aparente.
Quando irradiada, não segue o trajeto de qualquer nervo. Sua intensidade é variável, sendo
agravada pelas condições emocionais do paciente, o que, em geral, é contestado por ele. Pode ser
relatada como muito intensa, excruciante, lancinante, incapacitante. Costuma ser descrita de
maneira dramática (“como um canivete introduzido no corpo”, “como tendo a pele arrancada”).
Não infrequentemente é possível estabelecer‐se a concomitância de um evento negativo relevante
na vida do paciente e o início da dor. Sinais e sintomas de depressão e ansiedade crônicas são
com frequência identificáveis. Estes pacientes são neuroticamente fixados em sua dor, trazendo à
consulta uma lista interminável de medicamentos já usados e de centros de tratamento e
especialistas já procurados. A utilização inadequada e abusiva de medicamentos é comumente
observada. Se questionados, podem referir um sem‐número de cirurgias prévias de indicação
duvidosa, sugerindo uma hiperreatividade a desconfortos relativamente leves. Ao exame físico,
em geral sem quaisquer achados relevantes, tendem a literalmente pular ao mero toque da região
“dolorosa”, por vezes simulando déficit sensorial de distribuição “histérica” (não segue qualquer
padrão dermatomérico) e fraqueza muscular. Os exames complementares são normais. As
avaliações psiquiátrica e psicológica acabam por identificar depressão, ansiedade, hipocondria,
histeria ou transtorno somatoforme.
Considerando‐se o seu sítio de origem, a dor pode ser classificada em: somática
(superficial e profunda), visceral e irradiada.
Dor somática superficial (ou cutânea)

É a forma de dor nociceptiva decorrente da estimulação de nociceptores do tegumento (pele
e anexos). Tende a ser bem localizada e se apresentar de maneira bem distinta (picada, pontada,
rasgando, queimor), de acordo com o estímulo aplicado. Sua intensidade é variável e, de certa
maneira, proporcional à intensidade do estímulo. Decorre, em geral, de trauma, queimadura e
processo inflamatório.
Dor somática profunda

É a modalidade de dor nociceptiva consequente à ativação de nociceptores dos músculos,
fáscias, tendões, ligamentos e articulações. Suas principais causas são: estiramento muscular,
contração muscular isquêmica (exercício exaustivo prolongado), contusão, ruptura tendinosa e
ligamentar, síndrome miofascial, artrite e artrose. É mais difusa que a dor somática superficial,
apresenta localização imprecisa, sendo em geral descrita como dolorimento (aching pain), dor
surda, dor profunda e, no caso da contração muscular isquêmica, como cãibra. Sua intensidade é
proporcional à do estímulo causal, mas comumente vai de leve à moderada. Às vezes, pode
manifestar‐se como dor referida.
Dor visceral
É a dor nociceptiva decorrente da estimulação dos nociceptores viscerais. É profunda, e
tem características similares às da dor somática profunda, ou seja, é difusa, de difícil localização
e descrita como um dolorimento ou uma dor surda, vaga, contínua, profunda, que tende a
acentuar‐se com a solicitação funcional do órgão acometido. Tais características se devem às
peculiaridades da inervação nociceptiva visceral.
De um modo geral, a dor visceral pode ser relacionada com quatro condições: (a)
comprometimento da própria víscera (dor visceral verdadeira); (b) comprometimento secundário
do peritônio ou pleura parietal (dor somática profunda); (c) irritação do diafragma ou do nervo
frênico; (d) reflexo viscerocutâneo (dor referida).
Embora a dor visceral verdadeira, em geral, apresente as características mencionadas
anteriormente, ela tende a se localizar próximo ao órgão que a origina. A dor cardíaca, por
exemplo, tem localização retroesternal ou precordial; a pleural, na parede do hemitórax
correspondente; a esofágica é retroesternal ou epigástrica, entre outras.
Pode‐se dizer ainda que determinadas qualidades de dor são mais específicas para certo
tipo de víscera. Assim, a dor das vísceras maciças e dos processos não obstrutivos das vísceras
ocas é descrita como surda; a dos processos obstrutivos das vísceras ocas é do tipo cólica; a por
comprometimento da pleura parietal (dor somática profunda e não visceral) é em pontada ou
fincada; a por isquemia miocárdica é constritiva ou em aperto; e a por aumento da secreção do
ácido clorídrico (gastrite, úlcera gástrica ou duodenal) é do tipo em queimação ou ardor.
Dor referida
Pode ser definida como uma sensação dolorosa superficial, que está distante da estrutura
profunda (visceral ou somática) cuja estimulação nóxica (nociva) é a responsável pela dor.
Obedece à distribuição metamérica. A explicação mais aceita para esse fenômeno é a
convergência de impulsos dolorosos viscerais e somáticos superficiais e profundos para neurônios
nociceptivos comuns localizados no corno dorsal da medula espinal (sobretudo na lâmina V).
Visto que o tegumento apresenta um suprimento nervoso nociceptivo muito mais exuberante do
que o das estruturas profundas somáticas e viscerais, a representação talâmica e cortical destas é
muito menor do que a daquela. Por conseguinte, os impulsos dolorosos provenientes das
estruturas profundas seriam interpretados pelo cérebro como oriundos do tegumento e o paciente
apontaria a dor neste local.
São exemplos de dor referida: dor na face medial do braço (dermátomo de T1) em pacientes
com infarto agudo do miocárdio; epigástrica ou periumbilical (dermátomos de T6‐T10) na
apendicite; no ombro (dermátomo de C4) em indivíduos com doença diafragmática ou irritação
do nervo frênico (Figura 7.1).
Dor irradiada
Caracteriza‐se por ser sentida a distância de sua origem, porém ocorre obrigatoriamente em
estruturas inervadas pela raiz nervosa ou em nervo cuja estimulação nóxica é responsável pela
dor. Um exemplo clássico é a ciatalgia, provocada pela compressão de uma raiz nervosa por uma
hérnia de disco lombar.
Em conformidade com sua distribuição temporal, a dor pode ser classificada em aguda ou
crônica.
A dor aguda é uma importantíssima modalidade sensorial, desempenhando, entre outros,
o papel de alerta, comunicando ao cérebro que algo está errado. Acompanha‐se de manifestações
neurovegetativas e desaparece com a remoção do fator causal e resolução do processo patológico.
(PORTO)
A dor aguda é aquela provocada por danos aos tecidos do corpo e pela ativação de estímulos
nociceptivos no sítio de dano tecidual local. Geralmente, é de curta duração e tende a apresentar
resolução quando o processo patológico subjacente é resolvido. O propósito da dor aguda é servir
como um sistema de alerta. Esse nível de dor avisa ao indivíduo quanto à existência de um dano
real ou iminente aos tecidos e conduz à busca por auxílio médico. A localização, a irradiação, a
intensidade e a duração da dor, bem como os fatores que agravam ou aliviam, fornecem pistas
essenciais para o diagnóstico.
As intervenções que aliviam a dor geralmente também provocam alívio em problemas
concomitantes, como ansiedade e espasmos musculoesqueléticos. A dor, quando
tratada inadequadamente, pode provocar respostas fisiológicas que alteram a circulação e o
metabolismo dos tecidos e produzem manifestações físicas, como taquicardia, que reflete o
aumento da atividade simpática. A dor aguda, quando tratada inadequadamente, tende a diminuir
a mobilidade e os movimentos respiratórios, como respiração profunda e tosse, até o ponto em
que pode complicar ou retardar a recuperação. (PORTH)
A dor crônica é a que persiste por um período superior ao necessário para a cura de um
processo mórbido ou que está associada a afecções crônicas (câncer, artrite reumatoide, alterações
degenerativas da coluna), ou, ainda, a que decorre de lesão do sistema nervoso. Não tem qualquer
função de alerta e determina acentuado estresse, sofrimento e perda na qualidade de vida. É a
maior causa de afastamento do trabalho, gerando um enorme ônus para o país. (PORTO)
A dor crônica é aquela que persiste por mais tempo do que se poderia razoavelmente esperar
após um evento causador. Além disso, é mantida por fatores que são patológica e fisicamente
distantes da causa originária. A dor crônica pode se manter por anos a fio, como pode ser bastante
variável. Pode ser implacável e extremamente grave, como a dor óssea metastática. Pode ser
relativamente contínua, com ou sem períodos de escalada, como acontece com algumas formas
de dor nas costas. Algumas condições com episódios recorrentes de dor aguda são particularmente
problemáticas, porque apresentam tanto características de dor aguda quanto de dor crônica. Isso
inclui a dor associada a crises de anemia falciforme ou à cefaleia do tipo enxaqueca.
A dor crônica é uma das principais causas de incapacitação. Diferentemente da dor aguda,
a dor crônica persistente geralmente não tem função útil. Ao contrário, impõe tensões fisiológicas,
psicológicas, familiares e econômicas e é capaz de esgotar os recursos de uma pessoa. Em
contraste com a dor aguda, as influências psicológicas e ambientais são propensas a desempenhar
um papel importante no desenvolvimento de comportamentos associados à dor crônica.
Os fatores biológicos que influenciam a dor crônica incluem mecanismos periféricos,
mecanismos periférico-centrais e mecanismos centrais. Os mecanismos periféricos resultam da
estimulação persistente de nociceptores e, em sua maioria, estão envolvidos com distúrbios
crônicos musculoesqueléticos, viscerais e vasculares. Os mecanismos periférico-centrais estão
relacionados com o funcionamento anormal de áreas centrais e periféricas do sistema
somatossensorial, como o resultante da perda parcial ou total das vias descendentes inibidoras ou
da descarga espontânea de fibras regeneradas. Isso inclui condições como causalgia, dor do
membro fantasma e neuralgia pós-herpética. Os mecanismos centrais estão associados a doenças
ou lesões do sistema nervoso central e se caracterizam pela manifestação de ardor, dor,
hiperalgesia, disestesia e outras sensações anormais. A dor central está associada a doenças como
lesões do tálamo (dor talâmica), lesão da medula espinal, interrupção cirúrgica de vias de dor e
esclerose múltipla.
Indivíduos com dor crônica podem não apresentar os comportamentos somáticos,
autônomos ou afetivos frequentemente associados aos casos de dor aguda. À medida que a
condição dolorosa se torna prolongada e contínua, as respostas do sistema nervoso autônomo
tendem a diminuir. Além disso, estão mais associadas a dor crônica, perda de apetite, transtornos
do sono e depressão. Felizmente, a depressão geralmente é aliviada depois que a dor é removida.
A ligação entre depressão e diminuição da tolerância à dor pode ser explicada de modo similar,
pelo fato de que ambas respondem a alterações nas vias biológicas dos sistemas serotoninérgico
e noradrenérgico. Antidepressivos tricíclicos e outros medicamentos com efeito serotoninérgico
e noradrenérgico demonstram o alívio de diversas síndromes de dor crônica. (PORTH)
DOR CRÔNICA
•Deve-se desenvolver um plano de tratamento explícito, incluindo metas específicas e
realistas para a terapia (p. ex., obter uma boa noite de sono, ser capaz de fazer compras ou voltar
ao trabalho).
•Uma conduta multidisciplinar que utiliza medicamentos, aconselhamento, fisioterapia,
bloqueios nervosos e mesmo cirurgia pode ser necessária para melhorar a qualidade de vida.
•É primordial a avaliação psicológica; os paradigmas de tratamento com base
comportamental são frequentemente úteis.
•Alguns pacientes podem precisar de encaminhamento a uma clínica específica; para
outros, o tratamento farmacológico isolado pode proporcionar ajuda significativa.
•Os antidepressivos tricíclicos são úteis no tratamento da dor crônica decorrente de muitas
etiologias, como cefaleia, neuropatia diabética, neuralgia pós-herpética, dor lombar crônica,
câncer e dor central pós-AVE.
•Os anticonvulsivantes ou os antiarrítmicos beneficiam os pacientes com dor neuropática
(p. ex., neuropatia diabética, neuralgia do trigêmeo).
•O uso de opioides por longo prazo é aceito para a dor decorrente de neoplasias, sendo,
porém, controverso para a dor crônica de origem não neoplásica.
(HARRISON)
2) Descrever as vias da dor, enfatizando os receptores, vias sensitivas e áreas

encefálicas relacionadas.
NOCICEPTORES
Os receptores específicos para a dor estão localizados nas terminações de fibras nervosas
A e C e, quando ativados, sofrem alterações na sua membrana, permitindo a deflagração de
potenciais de ação.
e C (nociceptores) são capazes de
traduzir um estímulo agressivo de natureza térmica, química ou mecânica, em estímulo elétrico
que será transmitido até o sistema nervoso central e interpretado no córtex cerebral como dor. As
são mielinizadas e as fibras C não são mielinizadas e possuem a capacidade de
transmitir estímulos dolorosos em dife
da bainha de mielina, transmitem o estímulo doloroso de forma rápida, enquanto as fibras C são
e C2 (Tabela I). O tipo de fibra nociceptiva parece estar envolvido com alterações periféricas
distintas nas diversas síndromes dolorosas, e poderá, no futuro, contribuir para o tratamento mais
eficaz da dor.
Estimulação de nociceptores. Diferentemente de outros receptores sensoriais, os

nociceptores respondem a várias formas de estimulação, incluindo estímulos mecânicos, térmicos
e químicos. Alguns receptores respondem a um único tipo de estímulo (mecânico ou térmico) e
outros, chamados receptores polimodais, respondem aos três tipos de estímulos (mecânico,
térmico e químico). Estímulos mecânicos podem surgir a partir de uma pressão intensa aplicada
à pele ou da contração violenta ou estiramento extremo de um músculo. Estímulos térmicos:
tanto os extremos de calor quanto de frio são capazes de estimular os nociceptores. Estímulos
químicos surgem a partir de fontes variadas, como traumatismo tecidual, isquemia e inflamação.
Uma gama de mediadores químicos é liberada a partir de tecidos lesionados e inflamados,
incluindo íons hidrogênio e potássio, prostaglandinas, leucotrienos, histamina, bradicinina,
acetilcolina e serotonina. Esses mediadores químicos produzem seus efeitos estimulando
diretamente os nociceptores ou sensibilizando-os para os efeitos do estímulo nociceptivo,
perpetuando as respostas inflamatórias ao levar à liberação de agentes químicos que agem como
estímulos nociceptivos, ou incitam reflexos neurogênicos que aumentam a resposta a estímulos
nociceptivos. Por exemplo, bradicinina, histamina, serotonina e potássio ativam e também
sensibilizam os nociceptores. Trifosfato de adenosina, acetilcolina e plaquetas atuam
isoladamente ou em conjunto para sensibilizar nociceptores por intermédio de outros agentes
químicos, como as prostaglandinas. O ácido acetilsalicílico e outros medicamentos anti-
inflamatórios não esteroides (AINE) são eficazes no controle da dor, pois bloqueiam a enzima
necessária para a síntese de prostaglandina.
A estimulação nociceptiva que ativa as fibras C pode causar uma resposta conhecida
como inflamação neurogênica, que produz vasodilatação e um aumento na liberação de
mediadores químicos a que os nociceptores respondem. Acredita-se que o mecanismo de fibras
C seja mediado por um reflexo neuronal de raiz dorsal, que produz transporte retrógrado e
liberação de mediadores químicos, que por sua vez provocam o aumento da inflamação nos
tecidos periféricos. Esse reflexo pode configurar um ciclo vicioso com implicações relacionadas
com dor persistente e hiperalgesia.
RECEPTORES
Os receptores para dor na pele e em outros tecidos são terminações nervosas livres.
Distribuem-se por praticamente todos os tecidos do organismo. Uma notável exceção, já
mencionada, é o sistema nervoso central. Não há nociceptores no tecido nervoso, embora eles
estejam presentes nos vasos sanguíneos cerebrais mais calibrosos e nas meninges que circundam
o SNC. Com a exceção do tecido nervoso, os nociceptores estão presentes em todos os tecidos:
na superficie cutânea, na parede das vísceras ocas, no parênquima das vísceras sólidas, na
vasculatura, nos ossos e nas articulações, na córnea, nas raízes dentárias.
Há nociceptores para diferentes estímulos: mecânicos, térmicos e químicos. Em geral, a
dor rápida é desencadeada por tipos de estímulos mecânicos e térmicos, enquanto a dor crônica
pode ser desencadeada pelos três tipos de estímulo. Algumas das substâncias que excitam o tipo
químico de dor são: bradicinina, serotonina, histamina, íons potássio, ácidos, acetilcolina e
enzimas proteolíticas. Além disso, as prostaglandinas e a substância P aumentam a sensibilidade
das terminações nervosas, mas não excitam diretamente essas terminações. As substâncias
químicas são de modo especial importantes para a estimulação do tipo de dor lenta e persistente
que ocorre após lesão tecidual.
Não há nociceptores para luz, embora algumas fontes muito intensas provoquem dor pela
ação do calor que emitem junto com a luz. "Luz fria" intensa pode lesar a retina sem a ocorrência
de dor, embora esta apareça posteriormente junto com os processos inflamatórios consequentes à
lesão. Sons muito intensos podem provocar dor porque a forte vibração mecânica que produzem
atinge os nociceptores situados nas estruturas vibráteis do ouvido.
Natureza não Adaptativa dos Receptores para Dor. Ao contrário da maioria dos outros
receptores do corpo, os receptores para dor se adaptam muito pouco e algumas vezes não se
adaptam. De fato, em certas circunstâncias, a excitação das fibras dolorosas fica progressivamente
maior, à medida que o estímulo persiste, em especial para a dor lenta persistente nauseante. Esse
aumento da sensibilidade dos receptores para dor é chamado hiperalgesia. Pode-se compreender
prontamente a importância dessa ausência de adaptação dos receptores para dor, pois isso
possibilita que a pessoa fique ciente da presença de estímulo lesivo, enquanto a dor persistir.
A auto-observação é suficiente para identificarmos dois tipos de dor. Pense no que acontece
quando alguém pressiona a sua pele com uma agulha. Aparece uma dor aguda que você localiza
pronta e precisamente. Se a agulha é pressionada com mais força, e efetivamente fere a pele, a
sua retirada não impede a ocorrência de um segundo tipo de dor que se prolonga durante um certo
tempo, tanto maior quanto maior a gravidade do ferimento. O primeiro tipo chama-se dor rápida
ou aguda, porque cessa com a interrupção do estímulo. O segundo chama-se dor lenta ou
crônica, que ocorre pelo disparo de reações inflamatórias no tecido ferido, mesmo após a
interrupção do estímulo inicial. A dor rápida é sentida, dentro de 0,1 segundo, após a aplicação
de estímulo doloroso, enquanto a dor lenta começa somente após 1 segundo ou mais, aumentando
lentamente durante vários segundos e, algumas vezes, durante minutos. Os neurocientistas
verificaram que cada um desses dois tipos de dor envolve mecanismos celulares diferentes e é
veiculado por diferentes receptores e vias ascendentes.
A dor rápida consiste principalmente na ativação de
terminações livres de fibras do tipo Aδ (finas, com pouca
mielina e velocidade média-baixa de condução de PAs, por
volta de 20 m/s). Algumas dessas terminações livres podem
ser sensíveis a estímulos mecânicos (como no exemplo da
agulha), outras a estímulos térmicos (se a agulha estiver
muito quente), outras a ambos (terminações bimodais). Em
todos os casos ocorrerá um potencial receptor nas
extremidades livres, e estes serão codificados em salvas de
potenciais de ação conduzidos ao longo das fibras Aδ
através dos nervos espinhais até a medula, ou através dos
ramos do trigêmeo em direção ao tronco encefálico (Figura
7.14).
A dor lenta é mais complexa. Como é provocada por
lesão dos tecidos que circundam os nociceptores, ocorrem
diversos fenômenos celulares que acentuam e prolongam a
dor. Imagine um instrumento cortante que perfura a pele (Figura 7.15). Haverá sangramento e,
portanto, anóxia do tecido nutrido pelos vasos que se romperam. Ocorre também lesão celular e
depois inflamação. Além de células vermelhas (hemácias), o sangramento liberará no tecido
células brancas do sangue (leucócitos), dentre eles os mastócitos, que produzem e secretam
substâncias algogênicas (i. e., que provocam dor), como a serotonina (5-HT) e a histamina. As
próprias células lesadas do tecido atingido (a pele, em nosso exemplo) também liberam
substâncias fortemente algogênicas, como o peptídeo bradicinina, e substâncias irritantes, como
os derivados do ácido araquidônico (as prostaglandinas), que por si sós não são algogênicas, mas
que potenciam a ação das primeiras.
Os nociceptores ativados por esse coquetel de substâncias liberadas pela ação lesiva da
agulha são principalmente terminações livres de fibras do tipo C (as mais finas de todas,
amielínicas e com baixa velocidade de condução de PAs, em tomo de 2 m/s). Tanto a agulha,
diretamente, como as substâncias químicas liberadas após a lesão, ativam ou sensibilizam os
nociceptores do tipo C, que são comumente polimodais, ou seja, sensíveis a mais de um tipo de
estímulo. A simples sensibilização dos nociceptores, isto é, uma leve despolarização de seu
potencial de repouso, aproximando-o do limiar de disparo de potenciais de ação, faz com que
qualquer estímulo normalmente inócuo passe a provocar dor. É o fenômeno da hiperalgesia, que
todos sentimos em uma região inflamada, como uma espinha ou um furúnculo, ou na pele que se
torna dolorida aos menores estímulos após uma queimadura do sol de verão. Essa percepção
exacerbada de dor decorre da sensibilização dos receptores moleculares situados nos terminais
sensitivos (sensibilização periférica) ou então dos receptores sinápticos no corno dorsal da medula
(sensibilização central).
VIAS ASCENDENTES E MECANISMOS CENTRAIS DA DOR

Uma vez estimulados química, mecânica ou termicamente, os nociceptores produzem
potenciais receptores como todos os demais receptores sensoriais, e esses são codificados em
salvas de potenciais de ação na membrana vizinha à extremidade especializada na transdução.
Tanto as fibras Aδ como as fibras C se incorporam aos nervos periféricos, terminando por penetrar
na medula através dos nervos espinhais e no tronco encefálico através de alguns nervos cranianos,
principalmente o trigêmeo. Ao entrar pelas raízes dorsais, essas fibras se ramificam e distribuem
ramos ascendentes e descendentes que penetram no corno dorsal em vários segmentos medulares.
Essa divergência multissegmentar das fibras nociceptivas é mais uma característica que confere
à dor um baixo poder de localização. Os corpos dos neurônios primários da dor localizam-se -
como em todas as demais submodalidades somestésicas - nos gânglios espinhais e no gânglio
trigêmeo. A maioria dos neurônios de segunda ordem, entretanto, situa-se em diversas lâminas
do corno dorsal da medula e no núcleo espinhal do trigêmeo, onde recebem as sinapses
excitatórias (geralmente glutamatérgicas) dos aferentes de primeira ordem e de outros aferentes,
formando aí pequenos circuitos locais de grande importância para a percepção final da dor. O
funcionamento desses circuitos será descrito adiante. Do mesmo modo que no caso da
termossensibilidade, muitos aferentes primários da dor fazem sinapses especificamente com
neurônios da lâmina I da medula, no corno dorsal, integrando também o sistema somestésico
interoceptivo, tratado com mais detalhe adiante.
Os neurônios de segunda ordem da dor emitem axônios dentro da medula que cruzam para
o lado oposto, nos mesmos segmentos em que entraram os aferentes primários (Figura 7.16), e se
incorporam aos feixes espinotalâmicos situados na coluna anterolateral da medula, que, como já
vimos, carreiam também algumas fibras do tato e as da termossensibilidade. Os feixes
espinotalâmicos ascendem por toda a medula até o tronco encefálico, onde se encontram com as
fibras nociceptivas de segunda ordem do núcleo espinhal do trigêmeo para formar o lemnisco
espinhal (não representadas na figura). Até este ponto, as fibras da dor rápida (principalmente Aδ)
estão misturadas às da dor lenta (principalmente C), embora alguns anatomistas façam distinção
entre um feixe chamado neospinotalâmico ou espinotalâmico lateral, que conduziria ao tálamo os
impulsos nociceptivos da dor rápida, e outro chamado paleospinotalâmico ou espinotalâmico
medial, que conduziria os impulsos nociceptivos da dor lenta ao tálamo passando através da
formação reticular (Figura 7.16).
Outras fibras desse sistema nociceptivo mais antigo terminariam em regiões do tronco
encefálico (formação reticular, núcleo parabraquial e grísea periaquedutal) encarregadas de
promover reações comportamentais e fisiológicas à dor. O fato é que os impulsos da dor rápida
são veiculados diretamente a dois núcleos talâmicos (posterior e ventral posterior), onde estão os
neurônios de terceira ordem, cujos axônios projetam às áreas corticais S1 e S2. A via "direta" da
dor rápida (apenas três neurônios e duas sinapses antes do córtex) explica as suas características
fisiológicas principais: estreita correlação com o estímulo e precisa localização espacial. Essas
características fazem com que a dor rápida consista em um sistema de sinalização de maior
velocidade, capaz de ativar reflexos que possam contribuir para afastar o organismo do estímulo
nocivo que a provocou.
Já a dor lenta tem características diversas: o estímulo nocivo cessa, mas ela continua; sua
origem corporal é de dificil localização; ocorrem reações orgânicas mais diversas do que os
simples reflexos de retirada, e tudo provoca repercussões emocionais de maior duração, que
podemos sintetizar com a palavra sofrimento. Assim, na vigência da dor lenta, não podemos mais
nos livrar do estímulo inicial, pois ele já cessou. Ficamos com um processo inflamatório que
amplifica a dor, cujas consequências podem envolver alterações da frequência cardíaca e do ritmo
respiratório, provocar sudorese, mal-estar, alterações digestivas e, frequentemente, um intenso
sofrimento. Além disso, muitas vezes não conseguimos localizar de forma precisa a região
dolorosa, sobretudo quando ela está situada em algum órgão do interior do corpo. A angina do
peito ou dor do infarto, por exemplo, é frequentemente acompanhada de dor no braço ou no
estômago. Um cálculo biliar provoca dor no abdome, como seria de esperar, mas também no alto
das costas. Esse fenômeno é chamado dor referida (Figura 7.17A).
FONTE: CEM BILHÕES
Centros cerebrais e percepção dolorosa

A informação sobre uma lesão tecidual é transmitida da medula espinal até os centros
encefálicos no tálamo, onde se manifesta uma sensação básica de agravo, ou dor (Figura 18.9).
No sistema neoespinotalâmico, são necessárias interconexões entre o tálamo lateral e o córtex
somatossensorial para adicionar precisão, discriminação e significado à sensação dolorosa. O
sistema paleoespinotalâmico se projeta difusamente a partir dos núcleos intralaminares do tálamo
para grandes áreas do córtex límbico. Essas conexões, provavelmente, estão associadas ao agravo
e ao efeito de alteração do humor e estreitamento da atenção causado pela dor.
Pesquisas utilizando magnetoencefalografia demonstram a representação cortical da
sensação de dor em humanos e se mostram muito eficazes quando combinadas com modalidades
de imagem estrutural. Em adultos saudáveis, a estimulação aferente nociceptiva Aδ está
relacionada com a ativação do córtex somatossensorial primário contralateral no lobo parietal,
enquanto a estimulação aferente C está relacionada com a ativação do córtex somatossensorial
secundário e do córtex cingulado anterior, que é parte do sistema límbico.
FONTE: PORTH, FISIOPATOLOGIA.
3) Caracterizar a ação dos neurotransmissores envolvidos na via da dor.
Neurotransmissores excitatórios: o glutamato é o principal para a via rápida, enquanto a
substância P é a mais importante para a via lenta.
Neurotransmissores inibitórios: serotonina e encefalina
Mediadores na medula espinal. Na medula espinal, a transmissão de impulsos entre

neurônios nociceptivos e neurônios do corno dorsal é mediada por neurotransmissores químicos
liberados a partir de terminações nervosas centrais de neurônios nociceptivos. Alguns desses
neurotransmissores são aminoácidos (p. ex., glutamato), outros são derivados de aminoácidos (p.
ex., norepinefrina) e outros ainda são peptídios de baixo peso molecular, compostos por dois ou
mais aminoácidos. O aminoácido glutamato é um dos principais neurotransmissores excitatórios
liberados pelas terminações nervosas centrais de neurônios nociceptivos. A substância P, um
neuropeptídio, também é liberada no corno dorsal por fibras C em resposta à estimulação
nociceptiva.
A substância P provoca potenciais excitatórios lentos nos neurônios do corno dorsal.
Diferentemente do glutamato, que tem sua ação limitada à área imediata da terminação sináptica,
alguns neuropeptídios liberados no corno dorsal podem se difundir até certa distância, porque não
são inativados por mecanismos de recaptação. Na dor persistente, isso ajuda a explicar a
excitabilidade e a natureza não localizada de muitas condições dolorosas. Neuropeptídios, como
a substância P, também parecem prolongar e aprimorar a ação do glutamato. Se esses
neurotransmissores são liberados em grandes quantidades ou por longos períodos, podem
conduzir a hiperalgesia secundária, condição na qual os neurônios de segunda ordem se tornam
extremamente sensíveis a baixos níveis de estimulação nociva.
FONTE: PORTH
4) Caracterizar sensibilização central e periférica.

Define-se como sensibilização o fenômeno pelo qual ocorre uma relação desproporcional
entre o estímulo provocado e a percepção de dor, ou seja, pelo qual há uma redução no limiar
da dor. Esse processo corresponde ao aumento da atividade neuronal e dos circuitos da via
nociceptiva, que ocorrem por meio de alguns mecanismos bioquímicos, como o aumento da
excitabilidade neuronal, aumento da eficácia sináptica e/ou pela redução da atividade da via
inibitória nociceptiva.
A sensibilização pode ocorrer perifericamente ou em nível central. A sensibilização
periférica é aquela que se desenvolve no local da injúria tecidual e que ocorre devido a mudanças
nos limiares dos nociceptores locais. Com o dano celular, há liberação de mediadores
inflamatórios, degranulação de mastócitos e indução de enzimas inflamatórias que sensibilizam
os nociceptores, que passam a perceber estímulos nocivos com maior intensidade e estímulos não
nocivos (ex: tato) como dolorosos. Esse processo tornaria o sistema nociceptivo hiperalerta em
condições nas quais há um risco de lesão adicional, como no período imediatamente após um
estímulo nociceptivo. Com isso, estímulos de baixa intensidade tomam a via nociceptiva e passam
a causar dor. Um bom exemplo disso seria a queimadura solar. Na área cutânea lesada pela
radiação solar, um estímulo nociceptivo, como um beliscão, passa a ser sentido com maior
intensidade que quando aplicado em área de pele não lesada.
Já a sensibilização central (SC) pode ser entendida como uma facilitação do sistema
nervoso central à passagem de estímulos nociceptivos. Da mesma forma que na sensibilização
periférica, a SC leva à redução do limiar à dor e ao aumento na resposta do estímulo nocivo, mas
também, ao aumento da área receptiva, que levaria às áreas sem lesão a produzirem dor quando
estimuladas. Um bom exemplo de SC seria o que ouvimos com frequência nos relatos dos
pacientes com migrânea. Como se sabe, a dor da migrânea é resultado da inflamação que ocorre
nos vasos das meninges ocasionada pela ativação do sistema trigeminal. Com frequência, esses
pacientes referem que, após um período variável de cefaleia, sentem desconforto ou dor ao passar
as mãos ou pentear os cabelos. Nesses relatos ficam evidentes dois efeitos da SC: estímulos
inócuos (tato) passam a gerar dor e a amplificação da área de geração de dor (da meninge para a
pele).
Lesões nos tecidos ou nervos periféricos e o resultante impulso doloroso alteram o
processamento subsequente de dor. Em uma condição sem ferimento (Fig. 28-2), estímulos
nocivos e inócuos disparam números modestos de impulsos nos nociceptores e Aβ-
mecanorreceptores. Apenas os estímulos nocivos resultam em dor. Após a lesão a qualquer tipo
tecido, a liberação de mediadores inflamatórios, tais como prostaglandinas, citoquinas,
bradiquininas e prótons sensibiliza os nociceptores (Fig. 28-2), de modo que um leve contato pode
disparar impulsos nestas fibras, e estímulos nocivos causam taxas de disparo mais elevadas do
que antes.
Se o nervo for lesado, novos canais de sódio em locais de reparo ou de regeneração geram
descargas espontâneas, podendo levar à dor episódica ou permanente na ausência de estimulação
periférica. Em alguns casos, receptores adrenérgicos no local do ferimento disparam dor quando
ativados pela norepinefrina liberada por nervos simpáticos locais ou por catecolaminas circulantes
(veja Fig. 28-2).
Uma cascata de impulsos dolorosos provenientes do nervo ou tecido lesado pode
sensibilizar o neurônio central (veja Fig. 28-2) de modo que sinais de um leve toque conduzidos
pelas fibras Aβ podem disparar uma descarga central suficiente para gerar dor. Mecanismos
adicionais têm sido descritos em animais para explicar o desenvolvimento de dor mediante um
leve toque. Decorrido um dia ou mais da lesão ao tecido, mecanorreceptores-Aβ podem começar
a produzir um neurotransmissor, a substância P, que é geralmente confinada às fibras
sinalizadoras da dor e excita os neurônios da projeção central de dor. Após a lesão do nervo, os
mecanorreceptores Aβ, que normalmente fazem sinapse em uma camada profunda da corda
espinhal que processa os toques leves, podem gerar novos ramos que produzem sinapses nos
neurônios de projeção de dor na corda da espinha dorsal superficial.
FONTE: CECIL
5) Descrever os mecanismos moduladores e desencadeantes do sintoma

doloroso.
2.4. Processos fisiológicos
Os processos fisiológicos associados com o reconhecimento da dor são: a transdução,
transmissão, modulação e a percepção (MOREIRA, 2005).
2.4.1. Transdução
É a transformação de um estímulo nociceptivo em estímulo elétrico nas terminações
nervosas sensoriais. Normalmente inibido pela administração preemptiva (antecipada) de
anestésicos locais e antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) (MOREIRA, 2005).
Transdução
A sensação dolorosa tem início pela estimulação de receptores sensitivos ou nociceptores,
presentes nas estruturas que constituem o corpo humano e está relacionada a vários fatores, como
gênero, idade, etnia, nível de escolaridade e socioeconômico, e também, a diferentes contextos,
como experiências passadas e momento emocional (Quadro 9.1 e Figuras 9.2 e 9.3). Os
nociceptores não são específicos. Dependendo da intensidade do estímulo e dos fatores
associados, podem gerar percepções diferentes, como tato, pressão, calor, frio, vibração,
estiramento, as quais representam diversas modalidades sensoriais e não necessariamente
sensação dolorosa. Os estímulos nocivos podem ser físicos (mecânicos ou térmicos) ou químicos
(bradicinina, capsaicina, serotonina e prótons). Tais estímulos ativam os nociceptores,
representados por fibras sensoriais periféricas existentes na pele, músculos e articulações, em sua
maioria na forma de terminações nervosas livres. Tanto os nociceptores térmicos, ativados por
temperatura acima de 45°C ou abaixo de 5°C, como os mecânicos, ativados por pressão direta,
são compostos por fibras Aδ de pequeno diâmetro, finamente mielinizadas, que conduzem os
impulsos elétricos na velocidade entre 2 e 30 m/s. Estas estruturas representam cerca de 20% das
fibras nociceptivas e são responsáveis pela dor aguda. Os nociceptores polimodais são compostos
por fibras C de pequeno diâmetro, não mielinizadas, que conduzem os impulsos elétricos na
velocidade entre 0,5 a 2 m/s. Representam cerca de 80% das fibras nociceptivas e são responsáveis
pela dor de longa duração e difusa e pelo prurido, sendo ativados por pressão, estímulos térmicos
ou químicos. Fibras Aβ, de grande diâmetro, mielinizadas, compõem o sistema tátil e não
participam do sistema de nocicepção, mas podem modificar a percepção da dor, atenuandoa. No
caso de uma degeneração neuronal, este tipo de fibras pode sofrer modificação, passando a
funcionar como fibras nociceptivas. Esta plasticidade é o mecanismo responsável pela alodinia
(percepção de dor a estímulos que, em condições normais, não provocaria sensação dolorosa)
(Figura 9.4).
As fibras sensoriais se agrupam em neurônios de primeira ordem, tipo pseudounipolar, os
quais apresentam um ramo distal longo e um ramo proximal curto. A conversão do estímulo
nociceptivo por substâncias proteicas em potencial elétrico despolarizante denominase
transdução, mecanismo inicial de sensação dolorosa.
2.4.2. Transmissão
É o movimento de atividade elétrica pelo sistema nervoso periférico. A administração de
bloqueios anestésicos regionais minimiza a transmissão do estímulo nociceptivo (MOREIRA,
2005). Impulso elétrico libera neurotransmissores, os quais se ligam aos neurônios da raiz dorsal
(2ª ordem). Sinal progride para centros mais alto (formação reticular, tálamo).
Por intermédio do neurônio sensorial de primeira ordem, o potencial elétrico despolarizante
conduz o estímulo ao sistema nervoso central (neurônios sensoriais de segunda e terceira ordens),
com sinapse no corno dorsal da medula espinal (a maioria) ou no tronco cerebral, estando os
corpos das células nervosas localizados no gânglio da raiz dorsal e no gânglio trigeminal (ver
Figura 9.1). Este processo, denominado transmissão, é possível graças ao conjunto de vias e
mecanismos que possibilitam que o impulso nervoso, gerado ao nível dos nociceptores das
estruturas somáticas (pele, músculos, articulações) e viscerais, atinjam estruturas nervosas
centrais onde ocorre o reconhecimento da dor (Figura 9.5). A Figura 9.5 representa a transmissão
do estímulo pelo corno dorsal de fibras aferentes somáticas com seus tratos até o tálamo e o córtex
sensorial primário e as vias de modulação da dor.
Vias do grupo lateral. Filogeneticamente mais recentes, quase totalmente cruzadas, são
representadas pelos tratos neoespinotalâmico (espinotalâmico lateral), o mais importante,
neotrigeminotalâmico, espinocervicotalâmico e sistema póssináptico da coluna dorsal. Estas vias
terminam, predominantemente, nos núcleos talâmicos ventrocaudal e porção posterior do núcleo
ventromedial, de onde partem as radiações talâmicas para o córtex somestésico, orbitofrontal e
insular. Estas vias estão relacionadas com o aspecto sensorial discriminativo da dor.
Vias do grupo medial. Filogeneticamente mais antigas, parcialmente cruzadas, incluem
os tratos paleoespinotalâmico, paleotrigeminotalâmico, espinorreticular e espinomesencefálico e
sistema ascendente multissináptico proprioespinal. Essas vias podem terminar direta ou
indiretamente nos núcleos dorsomedial e intralaminares do tálamo medial, após sinapse na
formação reticular do tronco cerebral e na substância cinzenta periaquedutal, de onde partem as
vias reticulotalâmicas. Emitem colaterais para o sistema límbico e para a substância cinzenta
periventricular.
2.4.3. Modulação
É a diminuição ou modificação na transmissão da atividade elétrica pelos nociceptores. A
administração sistêmica de opióides ou no espaço epidural, bem como de agonistas α2 ativam o
sistema modulador da dor (MOREIRA, 2005).
Além de vias e centros responsáveis pela transmissão da dor, há estruturas responsáveis
por sua supressão, denominadas vias modulatórias, as quais são também ativadas pelas vias
nociceptivas. As sinapses entre os neurônios de primeira e segunda ordem ocorrem por modulação
de transmissão medular espinal, dependente de neurotransmissores, dentre os quais destacamse o
glutamato, a substância P e o peptídio relacionado com o gene do cálcio. Há vários sistemas
modulatórios. O primeiro foi proposto por Melzack e Wall, em 1965, e recebeu a denominação
de teoria do portão ou das comportas (Figura 9.7). As fibras amielínicas (C) e mielínicas finas
(Aδ) conduzem a sensibilidade termoalgésica, enquanto as fibras mielínicas grossas (Aα e Aβ)
conduzem as demais formas de sensibilidade (tato, pressão, posição, vibração). Segundo essa
teoria, a ativação das fibras mielínicas grossas excitaria interneurônios inibitórios da substância
gelatinosa de Rolando (lâmina II) para os aferentes nociceptivos, impedindo a passagem dos
impulsos dolorosos, ou seja, haveria um fechamento do portão, ao passo que a ativação das fibras
amielínicas e mielínicas finas (C e Aδ) inibiria os interneurônios inibitórios, tornando possível a
passagem dos estímulos nociceptivos (abertura do portão). Esse mecanismo explica por que uma
leve fricção ou massageamento de uma área dolorosa proporciona alívio da dor (ver Figura 9.7).
Reynolds, em 1969, identificou outro sistema modulatório ao verificar, em ratos, que a
estimulação elétrica da substância cinzenta periaquedutal (periaqueductal gray –PAG) produzia
acentuada analgesia, a qual era acompanhada por aumento da concentração de opioides
endógenos no liquor, que era revertida pela administração de naloxona (antagonista opioide).
Demonstrouse, posteriormente, que analgesia similar podia ser obtida pela estimulação elétrica
da substância cinzenta periventricular (periventricular gray – PVG), do bulbo rostroventral (BRV)
(núcleos da rafe magno, magnocelular e reticular paragigantocelular lateral) e do segmento
pontino dorsolateral (TPDL) (loci ceruleus e subceruleus) ou pela injeção de morfina em qualquer
desses locais (PVGPAG, BRV e TPDL). A estimulação elétrica de outras estruturas, como o
funículo posterior da medula espinal, lemnisco medial, tálamo ventrocaudal, cápsula interna,
córtex somestésico e córtex motor, também pode proporcionar alívio da dor. Vilela Filho, em
1996, propôs a existência do circuito modulatório prosencéfalomesencefálico, que justificaria a
analgesia obtida pela estimulação dessas áreas do sistema nervoso. Em vista disso, concluise que
várias estruturas estão, de alguma forma, envolvidas na modulação da sensação dolorosa. A partir
da sinapse no corno dorsal da medula espinal, o neurônio sensorial de segunda ordem ascende até
o núcleo posterior ventral do tálamo, onde faz sinapse e se projeta como neurônio sensorial de
terceira ordem, para: ■ O córtex cerebral, onde a percepção da dor é interpretada com suas
diferentes características (qualidade, intensidade, localização) ■ O sistema límbico e amígdalas,
que interpretam o componente afetivo da dor.
2.4.4. Percepção
A percepção envolve o processamento cognitivo ou consciente da dor. Pode ser modificada
por opióides sistêmicos, agonistas α2 ou com opióides associados aos tranquilizantes.
(MOREIRA, 2005)
FONTE: Fisiologia da dor. Universidade Castelo Branco.
Uma observação cotidiana de todas as pessoas é que a percepção da dor depende do

contexto psicológico e social em que ela é provocada, e que em certa medida a sua intensidade
pode ser autocontrolada. Há inúmeros exemplos disso, e vários estudos científicos sérios que os
validam. Soldados feridos durante uma batalha sentem menos dor do que indivíduos com
ferimentos semelhantes ocorridos em situações domésticas. É que a motivação para lutar ou a
expectativa de ser removido do campo de batalha são fatores psicológicos atenuadores da
experiência dolorosa. Justamente o contrário ocorre nos casos de acidentes domésticos: o
indivíduo será afastado de sua casa e hospitalizado, terá de gastar dinheiro para curar-se e não
poderá trabalhar ou divertir-se durante algum tempo. Pessoas submetidas à dor crônica podem
melhorar consideravelmente quando passam por sessões de hipnose, e esse efeito pode ser
comprovado em estudos científicos cuidadosos. É o conhecido efeito placebo, o mesmo que faz
com que a administração de substâncias inócuas a pacientes com dor provoque melhora às vezes
até maior que a administração de medicamentos analgésicos.
Existem então mecanismos analgésicos endógenos, ou
seja, um sistema de regiões neurais conectadas às vias aferentes
nociceptivas, que modulam, ou bloqueiam completamente, a
passagem das informações da dor em sua trajetória ascendente
em direção ao córtex cerebral.
Interneurônios Inibitórios
O primeiro desses mecanismos é muito simples e atua
logo na entrada das fibras nociceptivas na medula (Figura
7.19). As sinapses destas com os neurônios de segunda ordem
estão localizadas no corno dorsal. Esses neurônios, no entanto,
recebem também sinapses inibitórias de interneurônios
situados nas redondezas, os quais, por sua vez, são ativados
pelas fibras Aβ que veiculam as informações táteis. A
consequência funcional desse circuito intramedular é que os
impulsos táteis, quando chegam à medula ao mesmo tempo que
os impulsos dolorosos (cada um através de suas vias aferentes
específicas, é claro), podem inibir a transmissão sináptica entre
o neurônio nociceptivo primário e o neurônio de segunda
ordem. Quem já não percebeu que a dor de um ferimento pode
ser aliviada por um carinho tátil suave em torno da região
lesada? A descoberta desse circuito simples de bloqueio ou modulação da dor nos anos 1960
levou uma dupla de pesquisadores britânicos, Ronald Melzack e Patrick Wall, a propor a teoria
da comporta da dor, que propõe que a passagem da dor pelos estágios sinápticos intermediários
seria controlada por "comportas" (isto é, sinapses inibitórias) que se abririam em certas condições,
mas poderiam ser fechadas em outras.
Mais recentemente, descobriu-se que as sinapses moduladoras da dor não estão presentes
apenas na medula, mas nos vários níveis das vias nociceptivas, e que a origem dos circuitos
inibitórios não se restringe às fibras aferentes Aβ.
Vias Descendentes Moduladoras da Dor

De fato, sabe-se hoje que existem vias descendentes moduladoras da dor, que se
originam no córtex somestésico e no hipotálamo, projetando-se a uma região mesencefálica
situada em torno do aqueduto cerebral – arqueduto de Silvyus (chamada substância cinzenta ou
grísea periaquedutal), daí a diferentes núcleos bulbares, especialmente o núcleo parabraquial e os
núcleos da rafe (núcleo magno da rafe), e destes, por sua vez, ao corno dorsal da medula (Figura
7.20). A serotonina e a encefalina são identificadas como os principais neurotransmissores nos
núcleos medulares do núcleo da rafe envolvidos na analgesia. A estimulação elétrica, tanto na
área cinzenta periaquedutal, quanto no núcleo magno da rafe, pode suprimir muitos sinais de dor
fortes que entram pelas raízes espinhais dorsais. Além disso, a estimulação de áreas encefálicas,
ainda mais altas, que excitam a substância cinzenta periaquedutal, também pode suprimir a dor.
Um grande avanço na elucidação desses mecanismos analgésicos endógenos veio com a

descoberta dos peptídeos opioides e seus efeitos. Desde tempos imemoriais é conhecida a ação da
morfina. A morfina é uma droga obtida da papoula, aparentada ao ópio (daí o termo "opioide" ou
"opiáceo"), cujas ações euforizantes e analgésicas têm sido há muito apreciadas pelos usuários de
drogas e pelos médicos. Nos anos 1970, raciocinou-se que o efeito neurofarmacológico da
morfina só poderia existir se houvesse receptores moleculares correspondentes no cérebro, e que
a existência de receptores naturais para a morfina no cérebro obrigaria a pensar na ocorrência
também de ligantes endógenos desses receptores, cuja estrutura molecular fosse análoga à da
morfina. Esse raciocínio lógico se confirmou: o uso de opioides radioativos identificou a presença
de receptores específicos em diversas regiões cerebrais, e a busca dos opioides naturais
encontrou aproximadamente uma dúzia dessas substâncias, sendo as mais importantes: as
encefalinas, as endorfinas e, mais recentemente, as dinorfinas. Esses peptídeos diferem quanto ao
peso molecular, mas todos compartilham uma mesma sequência de aminoácidos com ação
analgésica.
Todos eles são encontrados na substância cinzenta periaquedutal, nos núcleos da rafe
e no corno dorsal da medula. Embora os detalhes de sua ação molecular ainda estejam sob
investigação, sabe-se que exercem uma função moduladora nas sinapses nociceptivas,
bloqueando a liberação de neurotransmissor excitatório pelo terminal pré-sináptico e
hiperpolarizando a membrana pós-sináptica.
Pesquisas em laboratório, ainda um pouco inconsistentes, revelaram que os agonistas
opiáceos inibem canais de cálcio nos neurônios da raiz dorsal e do gânglio trigeminal, bem
como nos neurônios aferentes primários. Como são os íons cálcio que provocam a liberação do
neurotransmissor na sinapse, esse bloqueio de cálcio inibiria a transmissão sináptica dos impulsos
de dor. (PORTH)
Dessa forma, tanto os desígnios da razão (possivelmente através do córtex cerebral) como
os determinantes da emoção (através do hipotálamo) podem modular a dor que sentimos,
permitindo-nos em muitos casos buscar proteção e alívio sem sucumbir à gravidade dos
ferimentos que a provocam.
FONTE: CEM BILHÕES
6) Identificar o tratamento da dor nociceptiva, relatando o uso excessivo e a
automedicação.
Aalgésicos na escala da dor:

Anagésicos não opioides: AINEs, paracetamol, antagonista da COX-2
Analgésicos opioides fracos: codeína e tramadol
Analgésicos opidoides fortes: morfina
Existem vários tipos de analgésicos (fármacos que aliviam a dor) que podem contribuir
para controlar a dor. Classificam-se em três categorias: analgésicos opiáceos (narcóticos),
analgésicos não opiáceos e analgésicos adjuvantes. Os analgésicos opiáceos provocam a máxima
analgesia, constituindo a pedra angular no tratamento da dor aguda devido à sua grande eficácia.
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Analgésicos Não Opiáceos
Todos os analgésicos não opiáceos são anti-inflamatórios não esteróides (AINE), com
exceção do paracetamol (acetaminofeno). A ação destes fármacos é dupla: em primeiro lugar,
interferem com o sistema das prostaglandinas, um grupo de substâncias que interagem e são em
parte responsáveis pela sensação de dor. Em segundo lugar, a maioria destes fármacos reduz a
inflamação, o edema e a irritação que muitas vezes rodeia uma ferida e que aumenta a dor.
A principal vantagem dos analgésicos não opioides é que estes não causam sedação ou
outros efeitos colaterais no sistema nervoso central. Incluem o acetaminofeno, AINEs e os
inibidores de COX-2. A menos que o paciente tenha contra-indicações a estas drogas ou tenha
demonstrado não responder a várias delas, qualquer regime de analgésicos deveria incluir uma
droga não opioide, mesmo se a dor for grave o bastante para exigir a complementação de um
opioide.
FONTE: CECIL
Analgésicos Opiáceos
Todos os analgésicos opiáceos estão quimicamente relacionados com a morfina, um
alcalóide derivado do ópio, embora alguns sejam extraídos de outras plantas e outros sejam
produzidos em laboratório.
Os agonistas do receptor opioide μ incluem morfina, codeína, oxicodona, hidrocodona,
fentanil, hidromorfina, metadona e meperidina.
O tramadol é uma droga do tipo opioide que tem propriedades analgésicas opioides fracas
e efeitos colaterais de sedação e náusea do tipo opiode, mas é menos constipante e oferece um
risco menor de abuso do que os agonistas do receptor μ.
Os analgésicos opiáceos são muito eficazes para controlar a dor, mas têm muitos efeitos
secundários e, com o tempo, as pessoas que os utilizam podem necessitar de doses maiores. Antes
de se suspender o uso prolongado de analgésicos opiáceos, deve diminuir-se a dose gradualmente
para minimizar o aparecimento de uma síndrome de abstinência. Apesar destes inconvenientes,
as pessoas que sofrem de dor aguda não deveriam evitar os opiáceos. O uso adequado destes
fármacos costuma evitar os efeitos secundários.
Os diversos analgésicos opiáceos têm diferentes vantagens e desvantagens. O protótipo dos
analgésicos opiáceos é a morfina.
Um excesso de opiáceos pode provocar reações graves, como uma perigosa depressão
respiratória e coma. Mas estes efeitos são reversíveis com a naloxona, um antídoto administrado
por via endovenosa.
Analgésicos Diversos (Adjuvantes) – Mais utilizado para dor Neuropática

Os analgésicos adjuvantes são fármacos que se administram habitualmente por razões
alheias à dor, mas que podem controlá-la em certas circunstâncias. Por exemplo, alguns
antidepressivos atuam também como analgésicos não específicos e utilizam-se no tratamento de
muitos estados de dor crônica, como a dor lombar, as dores de cabeça e as dores neuropáticas. No
tratamento das dores neuropáticas são úteis os fármacos anticonvulsivantes, como a
carbamazepina, e os anestésicos orais de aplicação local, como a mexiletina.
Muitos outros fármacos são analgésicos adjuvantes e o médico pode sugerir ensaios
repetidos com diferentes fármacos para as pessoas cuja dor crônica não esteja controlada.
Anestésicos de uso local e tópico

Para reduzir a dor é útil a aplicação de anestésicos locais diretamente ou próximo da área
dorida. Assim, o médico pode injetar na pele um anestésico local antes de praticar uma pequena
cirurgia. A mesma técnica pode ser utilizada para controlar a dor provocada por uma lesão.
Quando a dor crônica é provocada pela lesão de um só nervo, o médico pode injetar uma
substância química diretamente no nervo para interromper a dor de forma permanente.
Em algumas situações, para controlar a dor podem utilizar-se anestésicos de uso tópico,
como loções ou unguentos que contenham lidocaína. Por exemplo, a dor de garganta costuma
aliviar-se com certos anestésicos tópicos misturados com o colutório bucal.
Por vezes, é útil um creme que contenha capsaicina, uma substância que se encontra na
pimenta (pimenteiro), para reduzir a dor provocada pelo herpes zóster, pela artrose e por outras
doenças.
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

Terapias Cognitivas e Corportamentais
As intervenções cognitivo-comportamentais podem melhorar as funções e reduzir o
estresse causado pela dor. Alguns pacientes são capazes de usar técnicas de relaxamento,
biofeedback, meditação, visualização ou auto-hipnose para reduzir a tensão muscular e a
excitação emocional ou para aumentar a tolerância à dor. Clínicos experientes trabalham, algumas
vezes, com membros da família para encorajar o paciente a aumentar suas funções, suplantando
a tendência natural de poupar a pessoa amada de atividades que possam provocar dor.
Para além dos fármacos, são muitos os tratamentos que contribuem para aliviar a dor.
Muitas vezes elimina-se ou minimiza-se a dor ao tratar a doença subjacente. Como exemplo,
consegue-se reduzir a dor de uma fratura simplesmente com gesso ou administrando antibióticos
para tratar uma articulação infectada.
Com frequência são úteis os tratamentos em que se aplicam compressas frias e
quentes directamente sobre a zona dorida. Uma série de técnicas recentes pode aliviar a dor
crônica. O tratamento com ultrassons transmite calor em profundidade e pode aliviar a dor
provocada pela ruptura muscular e pelos ligamentos inflamados. Com a estimulação nervosa
elétrica transcutânea (TENS) estimula-se a superfície cutânea aplicando sobre esta uma leve
descarga elétrica, com o que algumas pessoas experimentam alívio.
Com a acupuntura, inserem-se pequenas agulhas em zonas específicas do corpo. Mas
ainda se desconhece o mecanismo de ação da acupuntura e alguns especialistas têm as suas
dúvidas sobre a eficácia desta técnica. Não obstante, são muitos os que experimentam um alívio
significativo com a acupuntura, pelo menos durante algum tempo.
Para algumas pessoas costumam ser úteis a biorretroação e outras técnicas cognitivas de
controle da dor (como a hipnose ou a distração), dado que mudam a forma de os doentes focarem
a sua atenção. Estas técnicas ensinam a controlar a dor ou a reduzir o seu impacto.
Não deverá subestimar-se a importância do apoio psicológico às pessoas que sofrem dores.
Dado que as pessoas com dor têm sofrimento, deverão ser submetidas a uma estreita vigilância
para detectar sintomas de depressão ou de ansiedade que possam requerer a assistência de um
profissional de saúde mental.
AUTOMEDICAÇÃO
A medicação por conta própria é um dos exemplos de uso indevido de remédios,
considerado um problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Segundo dados do Sistema
Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (SINITOX), em 2003, os medicamentos foram
responsáveis por 28% de todas as notificações de intoxicação.
O uso de medicamentos de forma incorreta pode acarretar o agravamento de uma doença,
uma vez que a utilização inadequada pode esconder determinados sintomas. Se o remédio for
antibiótico, a atenção deve ser sempre redobrada. O uso abusivo destes produtos pode facilitar o
aumento da resistência de microorganismos, o que compromete a eficácia dos tratamentos.
Outra preocupação em relação ao uso do remédio refere-se à combinação inadequada.
Neste caso, o uso de um medicamento pode anular ou potencializar o efeito do outro.
O uso de remédios de maneira incorreta ou irracional pode trazer, ainda, consequências
como: reações alérgicas, dependência e até a morte.
Os principais fatores que induzem a automedicação. Vários podem ser os fatores que
induzem a prática de automedicação no Brasil. De acordo com Urbano e colaboradores (2010),
muitos casos de automedicação são induzidos com base em prescrições antigas e, também, por
indicações de terceiros.
Outro fator atribuído à prática da automedicação é a presença de dores, o que leva o
paciente a buscar uma solução rápida, buscando assim na automedicação a resolução do sintoma.
Um ponto interessante relatado por um estudo, como sendo indutor da prática de
automedicação, é a padronização atual de prescrições, o que faz com que a população adote
critérios próprios para solucionar problemas de saúde de menor gravidade. O mesmo estudo
aponta ainda outros fatores envolvidos na automedicação, entre eles, poder aquisitivo, questões
culturais e acesso à informação, além da escolaridade.
No Brasil, onde o acesso à saúde é difícil e grande parte da população não apresenta
condições financeiras para custear um plano particular de saúde, o ato de se automedicar se torna
comum, tornando-se uma questão até mesmo cultural.
Outros aspectos podem ser apontados como indutores da automedicação no Brasil, como o
não cumprimento da obrigatoriedade da prescrição no ato da dispensação, favorecendo a
automedicação de fármacos que, legalmente, necessitam da apresentação da prescrição para a
venda.
Medicamentos mais envolvidos na automedicação. Analgésicos > antitérmicos >
antiinflamatórios.
7) Identificar o mecanismo de ação do paracetamol e da dipirona.

PARACETAMOL (TYLENOL)
Às vezes, paracetamol é classificado com os AINE, apesar de não ser tecnicamente um
deles: embora exerça efeitos analgésicos e antipiréticos semelhantes aos do ácido acetilsalicílico,
o efeito anti-inflamatório do paracetamol é insignificante, em virtude da fraca inibição das
ciclooxigenases (COX1 e COX2). Todavia, o tratamento com esse fármaco pode ser valioso em
determinados pacientes, como as crianças, que correm risco devido aos efeitos adversos do ácido
acetilsalicílico. A hepatotoxicidade constitui o efeito adverso mais importante do paracetamol.
Mecanismo de Ação:
Analgésico: o mecanismo de ação analgésica não está totalmente determinado.
O Paracetamol pode atuar predominantemente inibindo a síntese de prostaglandinas ao nível do
SNC e em menor grau bloqueando a geração do impulso doloroso ao nível periférico. A ação
periférica pode ser decorrente também da inibição da síntese de prostaglandinas ou da inibição da
síntese ou da ação de outras substâncias que sensibilizam os nociceptores ante estímulos
mecânicos ou químicos.
Antipirético: o Paracetamol provavelmente produz a antipirese atuando ao nível central
sobre o centro hipotalâmico regulador da temperatura para produzir uma vasodilatação periférica
que dá lugar a um aumento do fluxo de sangue na pele, de sudorese e da perda de calor. A ação
ao nível central provavelmente está relacionada com a inibição da síntese de prostaglandinas no
hipotálamo.
Fonte: Bula do Remédio
Propriedades Farmacológicas
O paracetamol exerce efeitos analgésicos e antipiréticos que não diferem
significativamente daqueles induzidos pelo ácido acetilsalicílico. Entretanto, conforme
mencionado anteriormente, tem efeitos antiinflamatórios apenas fracos.
A incapacidade do paracetamol de exercer atividade antiinflamatória pode ser atribuída ao
fato de ser apenas um inibidor fraco da ciclooxigenase na presença das altas concentrações de
peróxidos encontradas nas lesões inflamatórias. Já seu efeito antipirético pode ser explicado pela
sua capacidade de inibir a ciclooxigenase no cérebro, onde o conteúdo de peróxido é baixo. Além
disso, o paracetamol não inibe a ativação dos neutrófilos, como o fazem outros AINE.
Farmacocinética e metabolismo
O paracetamol sofre absorção rápida e quase completa pelo trato gastrintestinal. A
concentração no plasma atinge um pico em 30-60 min, e a meia-vida plasmática é de cerca de 2
h após a administração de doses terapêuticas. O paracetamol exibe distribuição relativamente
uniforme na maioria dos líquidos corporais. A ligação do fármaco às proteínas plasmáticas é
variável e apenas 20-50% podem estar ligados nas concentrações encontradas durante a
intoxicação aguda.
Usos Terapêuticos
O paracetamol é um substituto apropriado para o ácido acetilsalicílico para uso como
analgésico ou antipirético. É particularmente valioso para pacientes nos quais o ácido
acetilsalicílico está contra-indicado (p. ex., pacientes com úlcera péptica) ou quando o
prolongamento do tempo de sangramento causado pclo ácido acetilsalicílico constitui uma
desvantagem. A dose oral convencional de paracetamol é de 325-1.000 mg (650 mg por via retal).
A dose diária total não deve ullrapassar 4.000 mg. Para crianças, a dose única é de 40-480 mg,
dependendo da idade e do peso; não se devem administrar mais que cinco doses em 24 horas.
Pode-se utilizar tambem uma dose de 10 mg/kg.
FONTE: GOODMAN E GILMAN.
DIPIRONA (NOVALGINA)
Metamizol sódico ou dipirona sódica, ou ainda dipirona monoidratada é um medicamento
que é utilizado principalmente como analgésico e antipirético. A venda da dipirona é proibida nos
Estados Unidos e na maioria dos países da União Europeia, pelo risco de agranulocitose. Porém,
no Brasil, efetivamente é um dos analgésicos mais populares, ao lado do ácido acetilsalicílico.
O mecanismo de ação da dipirona é via inibição da síntese de prostaglandina. A dipirona
tem demonstrado inibir a ciclooxigenase, síntese do tromboxano, a agregação plaquetária
induzida pelo ácido araquidônico e a síntese total de prostaglandina E1 e E2. A ação da droga
pode ser tanto central como periférica. Há evidências de que a ação central da dipirona no
hipotálamo reduz a febre.
Propriedades farmacodinâmicas
A dipirona é um derivado pirazolônico não narcótico com efeitos analgésico, antipirético e
espasmolítico. Como a inibição da ciclooxigenase (COX-1, COX-2 ou ambas) não é suficiente
para explicar este efeito antinociceptivo, outros mecanismos alternativos foram propostos, tais
como: inibição de síntese de prostaglandinas preferencialmente no sistema nervoso central,
dessensibilizacão dos nociceptores periféricos envolvendo atividade via óxido nítrico-GMPc no
nociceptor, uma possível variante de COX-1 do SNC seria o alvo específico e, mais recentemente,
a proposta de que a dipirona inibiria uma outra isoforma da ciclooxigenase, a COX-3. Os efeitos
analgésico e antipirético podem ser esperados em 30 a 60 minutos após a administração e
geralmente duram cerca de 4 horas.
FARMACOLOGIA DOS AINES

Os AINE são antipiréticos, analgésicos e anti-inflamatórios, com exceção do
paracetamol, que é antipirético e analgésico, porém em grande parte desprovido de
atividade anti-inflamatória.
• Efeitos dos AINEs: Anti-inflamatório, analgésico e antipirético.
• Mecanismo de ação: Efeito anti-inflamatório que resulta, principalmente, de
inibição de ciclo-oxigenase 1 e/ou ciclo-oxigenase 2; também pode envolver a
interferência com outros mediadores da inflamação, modulação da função de células T,
estabilização das membranas lisossômicas e inibição de quimiotaxia.
Os AINEs são amplamente utilizados para condições agudas e crônicas que causam dor,
lesão, inflamação ou febre. Eles são acessíveis com e sem prescrição. O efeito anti-
inflamatório é resultado da inibição da ciclo-oxigenase (COX), que converte o ácido
araquidônico em prostaglandinas. Existem dois subtipos principais de enzima COX,
com o subtipo COX-2 mediando principalmente as respostas à dor e à inflamação em
tecidos por todo o corpo. A COX-1 tem atividade significativa na produção de
prostaglandinas que parecem proteger o revestimento da mucosa GI. O ácido
acetilsalicílico inativa irreversivelmente, tanto a COX-1 como a COX-2, enquanto todos
os outros AINEs são inibidores reversíveis de uma ou de ambas as enzimas. Acredita-se
que o efeito analgésico desses medicamentos esteja relacionado com a inibição da
produção periférica de prostaglandina e também a inibição central da transmissão de
estímulos de dor. Acredita-se que o efeito antipirético envolve a inibição da produção
induzida por IL-1 e IL-6 de prostaglandinas no hipotálamo afetando o sistema de
termorregulação, resultando em vasodilatação e aumento da perda de calor. Os AINEs
são biotransformados no fígado e excreta- dos pelos rins. Eles exibem sensibilidade
cruzada uns com os outros e com o ácido acetilsalicílico. Todos os AINEs podem causar
episódios de insuficiência renal aguda e síndrome nefrótica não relacionados com a
dose. Eles devem ser usados com precaução em pacientes com insuficiência renal ou em
pacientes que estão toman- do outros agentes potencialmente nefrotóxicos. O ácido
acetilsalicílico e os AINEs que inibem não seletivamente tanto a COX-1 como a COX-2,
em geral, produzem distúrbios GIs e ulceração. Eles são contraindicados em pessoas com
úlcera pépti- ca conhecida. Novos agentes com maior seletividade para inibição de COX-
2 têm menos efeitos colaterais GIs e podem reduzir, mas não eliminar a taxa de úlceras
gástricas relacionadas com AINEs. Todos os AINEs podem aumentar o risco de doenças
cardiovasculares.
ÁCIDOS ACÉTICO E PROPIÔNICO Indometacina, ibuprofeno, diclofenaco e

naproxeno são outros AINEs importantes. Embora eles reduzam a produção de
prostaglandina por meio da inibição de COX-1 e COX-2, o mecanismo dessa inibição é
diferente daquele do ácido acetilsalicílico. Esses fármacos são inibidores reversíveis da
enzima e parecem atuar por interferência na ligação do araquidonato. Todos foram
aprovados para doenças reumáticas, osteoartrite, dor musculoesquelética localizada,
dismenorreia e cefaleia. Todos são facilmente absorvidos do trato GI. A indometacina e
o diclofenaco são os mais potentes na inibição de COX. A indometacina também tem a
maior incidência (35-50%) de efeitos adversos, geralmente GI. Descobriu-se que a
indometacina produz ulceração do trato GI superior. Naproxeno e ibuprofeno também
estão associados a efeitos adversos GIs frequentes, mas são menos graves e mais bem
tolerados. Todos os AINEs podem produzir toxicidades renais que incluem insuficiência
renal aguda.
OUTROS AGENTES O paracetamol é um analgésico não anti-inflamatório. É quase
tão eficaz na redução da febre e como analgésico quanto o ácido acetilsalicílico, mas lhe
falta atividade anti-inflamatória e não inibe a agregação de plaquetas. Foi considerado
relativamente seguro na gravidez, mas estudos sugeriram um risco aumentado de asma e
criptorquidismo em crianças de mães tratadas. A toxicidade mais importante do
paracetamol é a hepatotoxicidade. Ela é causada pela biotrans- formação do medicamento
em N-acetil-p-benzoquinonaimina (NAPB), que, em geral, é eliminado por conjugação
hepática com glutationa. Níveis tóxicos de paracetamol depletam glutationa, e a NAPB
acumula em níveis tóxicos. Outros efeitos adversos incluem erupções cutâneas e
dispepsia leve.
DOR
Os nociceptores, que consistem em terminais periféricos de fibras aferentes primárias que
percebem a dor, podem ser ativados por vários estímulos, como calor, ácidos ou pressão.
Os mediadores inflamatórios liberados por células não neuronais durante a lesão tecidual
aumentam a sensibilidade dos nociceptores e potencializam a percepção da dor. Entre
esses mediadores estão a bradicinina, H+, 5-HT, ATP, neurotrofinas (fator de crescimento
neural), LT e PG. A PGE2 e a PGI2 reduzem o limiar para a estimulação dos nociceptores,
causando sensibilização periférica. Acredita-se que a reversão da sensibilização periférica
representa a base mecânica para o componente periférico da atividade analgésica dos
AINE. Os AINE também exercem ações centrais importantes na medula espinal e no
encéfalo. Tanto a COX-1 quanto a COX-2 são expressas na medula espinal em condições
basais e liberam PG em resposta a estímulos dolorosos periféricos. A PGE2 centralmente
ativa e, talvez também, a PGD2, PGI2 e PGF2ª contribuem para a sensibilização central,
um aumento na excitabilidade dos neurônios do corno dorsal espinal, que provoca
hiperalgesia e alodinia, em parte por desinibição das vias glicinérgicas (Chen et ai., 2013).
A sensibilização central reflete a plasticidade do sistema nociceptivo que é invocado pela
lesão. Isso é geralmente reversível em horas ou dias após respostas adequadas do sistema
nociceptivo (p. ex., na dor pós-operatória). No entanto, as doenças inflamatórias crônicas
podem causar alteração persistente da arquitetura do sistema nociceptivo, o que pode
levar a mudanças duradouras na sua responsividade. Esses mecanismos contribuem para
a dor crônica.

1 Tutoria - Dor

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TUTORIA 1 – DOR

1) Caracterizar a dor quanto aos tipos, localização e agente causador

Dor somática superficial (ou cutânea)

Dor somática profunda

2) Descrever as vias da dor, enfatizando os receptores, vias sensitivas e áreas

Estimulação de nociceptores. Diferentemente de outros receptores sensoriais, os

VIAS ASCENDENTES E MECANISMOS CENTRAIS DA DOR

Centros cerebrais e percepção dolorosa

Mediadores na medula espinal. Na medula espinal, a transmissão de impulsos entre

4) Caracterizar sensibilização central e periférica.

5) Descrever os mecanismos moduladores e desencadeantes do sintoma

Uma observação cotidiana de todas as pessoas é que a percepção da dor depende do

Vias Descendentes Moduladoras da Dor

Um grande avanço na elucidação desses mecanismos analgésicos endógenos veio com a

Aalgésicos na escala da dor:

Analgésicos Diversos (Adjuvantes) – Mais utilizado para dor Neuropática

Anestésicos de uso local e tópico

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

7) Identificar o mecanismo de ação do paracetamol e da dipirona.

FARMACOLOGIA DOS AINES

ÁCIDOS ACÉTICO E PROPIÔNICO Indometacina, ibuprofeno, diclofenaco e

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