Thayná Lopes FCM/TR 1

METODO CLINICO

DOR NOCICEPTIVA

 A dor nociceptiva começa simultaneamente ao início da atividade do fator causa. Sua remoção frequentemente culmina com o alívio da
sensação dolorosa
 Pode ser:
A. Espontânea pode ser expressa com as mais variadas designações: pontada, facada, agulhada, aguda, rasgando, latejante, surda,
contínua, profunda, vaga, dolorimento. Todas essas denominações sugerem lesão tissular.
B. Evocada pode ser desencadeada por algumas manobras como: manobra de Lasegue na ciatalgia, a dor provocada pelo estiramento da
raiz nervosa, obtida pela elevação do membro inferior afetado, estando o indivíduo em decúbito dorsal, e lavar o rosto e escovar os
dentes, nos pacientes com neuralgia do trigêmeo. Esse tipo de dor reproduz a sentida pelo paciente

DOR NEUROPÁTICA

 Dor por lesão neural, por desaferentação (privação de um neurônio de suas aferências), ou central (quando secundária às lesões do
sistema nervoso central
 pode apresentar-se de três formas: constante, intermitente e evocada
 A dor neuropática apresenta mais dois componentes, podendo ser intermitente ou evocada (alodínia e hiperpatia).
 A intermitente decorre da ativação das vias nociceptivas pela cicatriz formada no foco lesional ou por efapse (impulsos motores
descendentes cruzam para as vias nociceptivas no sítio de lesão do sistema nervoso). A secção cirúrgica completa da via neoespinotalâmica
(ou neotrigeminotalâmica, na dor facial) elimina essa modalidade de dor.
 A dor evocada, se deve aos rearranjos sinápticos decorrentes da desaferentação. A reinervação de células nociceptivas desaferentadas
por aferentes táteis, por exemplo, faria com que a estimulação tátil, ao ativar neurônios nociceptivos, produzisse uma sensação dolorosa,
desagradável
 Características:
• Etiologia inclui afecções traumáticas, inflamatórias, vasculares, infecciosas, neoplásicas, degenerativas, desmielinizantes e iatrogênicas
• início pode coincidir com a atuação do fator causal, ocorre após dias, semanas, meses ou até anos. o fator causal não pode ser removido,
por ter deixado de agir ou por ser impossível interrompê-lo.
• A maioria dos pacientes apresenta déficit sensorial clinicamente detectável.
• A distribuição da dor tende a sobrepor-se, pelo menos parcialmente, à perda sensorial
• Formas:
A. Dor constante: descrita como dor em queimação ou dor mente ou em formigamento, ou como um mero dolorimento. Trata-se de uma
disestesia (sensação anormal desagradável) normalmente nunca experimentada pelo paciente.
B. Dor intermitente: lesões nervosas periféricas e da medula espinal, sendo rara nas lesões encefálicas, e relatada como dor em choque,
aguda. Lembra a dor da ciatalgia.
C. Dor evocada: lesões encefálicas, lesões medulares e do sistema nervoso periférico, podendo manifestar-se sob a forma de alodínia ou de
hiperpatia

DOR MISTA

 Ocorre em neoplasia maligna

DOR PSICOGÊNICA

 Tem um componente emocional associado, o que varia é sua magnitude

 Característica: Tende a ser difusa, generalizada, imprecisa, algumas vezes, pode ser localizada.
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TIPOS DE DOR

 Dor somática superfidal. É a forma de dor nociceptiva decorrente da estimulação de nociceptores do tegumento. Tende a ser bem
localizada e se apresentar de maneira bem distinta (picada, pontada, rasgando, queimor), de acordo com o estimulo aplicado. Sua intensidade
é variável e, de certa maneira, proporcional à intensidade do estímulo. Decorre, em geral, de trauma, queimadura e processo inflamatório
 Dor somática profunda: Suas principais causas são: estiramento muscular, contração muscular isquêmica (exercício exaustivo prolongado),
contusão, ruptura tendinosa e ligamentar, síndrome miofascial, artrite e artrose. É mais difusa que a dor somática superficial, apresenta
localização imprecisa, sendo em geral descrita como dolorimento (aching pain), dor surda, dor profunda e, no caso da contração muscular
isquêmica, como cãibra. Sua intensidade é proporcional à do estímulo causal, mas comumente vai de leve à moderada. Às vezes, pode
manifestar-se como dor referida.
 Dor visceral: Profunda, difícil localização e descrita como um dolorimento ou uma dor surda, vaga, contínua, profunda, que tende a
acentuar-se com a solicitação funcional do órgão acometido
• A dor visceral pode ser relacionada com quatro condições: (a) comprometimento da própria víscera (dor visceral verdadeira); (b)
comprometimento secundário do peritônio ou pleura parietal (dor somática profunda); (c) irritação do diafragma ou do nervo frênico; (d)
reflexo viscerocutâneo (dor referida)
• A dor das vísceras maciças e dos processos não obstrutivos das vísceras ocas é descrita como surda; a dos processos obstrutivos das
vísceras ocas é do tipo cólica; a por comprometimento da pleura parietal (dor somática profunda e não visceral) é em pontada ou fincada;
a por isquemia miocárdica é constritiva ou em aperto; e a por aumento da secreção do ácido clorídrico (gastrite, úlcera gástrica ou
duodenal) é do tipo em queimação ou ardor .
 Dor visceral verdadeira: localiza próximo ao órgão que a origina
 Dor referida: sensação dolorosa superficial, que está distante da estrutura profunda, cuja estimulação nóxica é a responsável pela dor
• exemplos de dor referida: dor na face mediai do braço em pacientes com infarto agudo do miocárdio, epigástrica ou periumbilical na
apendicite, no ombro em indivíduos com doença diafragmática ou irritação do nervo frênico
 Dor irradiada: Caracteriza-se por ser sentida a distância de sua origem, porém ocorre obrigatoriamente em estruturas inervadas pela
raiz nervosa ou em nervo cuja estimulação nóxica é responsável pela dor.
• Exemplo: ciatalgia
 Dor aguda e crônica: a dor aguda e uma importantíssima modalidade sensorial que desempenha o papel de alerta, comunicando ao cérebro
que algo está errado. Acompanha-se de manifestações neurovegetativas e desaparece com a remoção do fator causal e resolução do
processo patológico. A dor crônica é a que persiste por um período superior ao necessário para a cura de um processo mórbido ou que
está associada a afecções crônicas (câncer, artrite reumatoide, alterações degenerativas da coluna), ou, ainda, a que decorre de lesão
do sistema nervoso. Não tem qualquer função de alerta e determina acentuado estresse, sofrimento e perda na qualidade de vida

CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS DA DOR

1. Localização: Refere-se à região onde o paciente sente a dor.

2. Irradiação: A dor pode ser localizada, irradiada oi referida
• O reconhecimento da localização inicial da dor e de sua irradiação pode indicar a estrutura nervosa comprometida
3. Qualidade ou caráter: Para que seja definida a qualidade ou caráter da dor, o paciente é solicitado a descrevê-la ou dizer que tipo de
sensação e emoção ela lhe traz
• Dor evocada é aquela que ocorre apenas mediante algum tipo de provocação. São exemplos a alodínia e a hiperpatia, presentes na dor
neuropática, e a hiperalgesia primária e secundária, presentes na dor nociceptiva.
• Alodínia é uma sensação desagradável, dolorosa, provo cada pela estimulação tátil, sobretudo se repetitiva, de uma área com limiar
aumentado de excitabilidade
• Hiperpatia é uma sensação desagradável, mais dolorosa que a comum, provocada pela estimulação nóxica, sobretudo a repetitiva, de uma
área com limiar de excitabilidade aumentado
• Hiperalgesia é a resposta exagerada aos estímulos aplicados em uma região que está com reduzido limiar de excitabilidade, que pode se
manifestar sob a forma de dor a estímulos inócuos ou de dor intensa a estímulos leves ou moderadamente nóxicos.
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• Dois tipos de hiperalgesia: primária, que ocorre em uma área lesionada e se deve à sensibilização local dos nociceptores, e secundária, que
se dá no entorno da área lesada e parece ocorrer após a sensibilização dos neurônios do corno dorsal, que decorre da estimulação
repetitiva e prolongada das fibras C
• dor espontânea, por sua vez, pode ser constante ou intermitente
• Dor constante é aquela que ocorre continuamente, podendo variar de intensidade, sem nunca desaparecer completamente. O indivíduo
dorme e acorda com dor. descrita como em queimação ou dormência, formigamento (disestesia).
• dor intermitente é aquela que ocorre episodicamente, sendo sua frequência e duração bastante variáveis. É descrita como dor em choque,
aguda, pontada, facada, fisgada.
• dor do membro fantasma e a síndrome complexa de dor regional (ver boxe adiante)
4. . Intensidade: É um componente extremamente relevante da dor, aliás é o que apresenta maior importância para o paciente.
• A determinação do grau (leve, moderado ou intenso) de interferência da dor com o sono, trabalho, relacionamento conjugal e familiar e
atividades sexuais, sociais e recreativas fornece pistas indiretas, porém, de certa maneira, objetivas, de sua intensidade.

5. Duração: Inicialmente, determina-se com a máxima precisão possível a data de início da dor. Quando ela é contínua, calcula -se sua duração
de acordo com o tempo transcorrido entre seu início e o momento da anamnese. Se é cíclica, interessa registrar a data e a duração de
cada episódio doloroso. Se é intermitente e ocorre várias vezes ao dia, é suficiente que sejam registrados a data de seu início, a duração
média dos episódios dolorosos, o número médio de crises por dia e de dias por mês em que se sente dor.
• Dependendo de sua duração, a dor pode ser classificada como aguda ou crônica. Aguda é aquela que dura menos de 1, e desaparece dias
ou semanas após a cura de uma doença ou lesão. Dor crônica é a que persiste por 1 mês além do necessário para a cura da doença ou
lesão causal, durando, habitualmente, mais de 3 meses
6. Evolução: Trata-se de uma característica semiológica de extrema relevância, que nos revela a maneira como a dor evoluiu, desde o seu
início até o momento da anamnese.
• Sua investigação é iniciada por seu modo de instalação: se súbito ou insidioso. Se é súbita, em cólica, e está localizada no hipocôndrio direito,
por exemplo, sugere colelitíase, ao passo que uma dor de início insidioso, surda, na mesma área, traduz. mais provavelmente, colecistite
ou hepatopatia. Em ambos os casos pode haver irradiação da dor para a área escapular e/ou ombro direito.
7. Relação com funções orgânicas: Essa relação é avaliada de acordo com a localização da dor e os órgãos e estruturas situados na mesma
área.
8. Fatores desencadeantes ou agravantes: São os fatores que desencadeiam a dor, em sua ausência, ou que a agravam, se estiverem
presentes.
9. Fatores atenuantes: São aqueles que aliviam a dor, como algumas funções orgânicas, posturas ou atitudes que resguardam a estrutura
ou órgão onde está é originada, distração, ambientes apropriados, , fisioterapia, acupuntura, bloqueios anestésicos e procedimentos
cirúrgico
10. Manifestações concomitantes. A dor aguda, nociceptiva, sobretudo quando intensa, costuma acompanhar-se de manifestações
neurovegetativas, que se devem à estimulação do sistema nervoso autônomo pelos impulsos dolorosos, incluindo sudorese, palidez.
taquicardia, hipertensão arterial, mal-estar, náuseas e vômitos. Tais características não têm qualquer valor para o diagnóstico etiológico
da dor.