Thayná Lopes FCM/TR 1

METODO CLINICO

CASO 4
REGIÕES DO ABDOME

 O limite superior da cavidade abdominal corresponde a uma linha circular que passa pela junção xifoesternal e pela apófise espinhosa da
7° vertebra dorsal
 O limite inferior, ou seja, o limite entre a cavidade abdominal e a pélvis, corresponde externamente a uma linha circular que passa pela
apófise espinhosa da 4ºvertebra lombar, cristas ilíacas, espinhas ilíacas anteriores, ligamentos inguinais e sínfise púbica
 Dividido em 4 quadrantes: quadrante superior direito, quadrante superior esquerdo, quadrante inferior direito e quadrante inferior
esquerdo
 As 9 regiões clinicas do abdômen são: hipocôndrio direito e esquerdo, flancos direito e esquerdo, fossas ilíacas direita e esquerda,
epigástrio, mesogástrio ou região umbilical e hipogástrio.

PROJEÇÃO DOS ÓRGÃOS NAS PAREDES TORÁCICA E ABDOMINAL

 O limite superior do fígado e delimitado pela precursão: De início, o paciente se encontra em decúbito dorsal, percute – se o hemitórax
direito de cima para baixo, acompanhando a linha hemiclavicular direita ate se obter som submaciço. O encontro de submacicez marca a
presença do limite superior do fígado que em condições normais, localiza-se no 5º ou 6º espaço intercostal direito, traça -se uma linha
levemente curva, correspondendo ao limite superior do fígado. O limite inferior e determinado pela palpação.
 No adulto a borda inferior não deve ultrapassar 1cm de reborda costal
 Em crianças o limite inferior do fígado pode haver de 3 a 5 cm do vértice do ângulo de Charpy, alcanço o rebordo costal
 O baço não e percutível, e a área esplênica apresenta som timpânico (espaço de Traube)
 Diástase dos músculos retos anteriores e investigação de hernias: Paciente em decúbito dorsal, pede – se a ele para contrair a musculatura
abdominal
 A inspeção abdominal segue os seguintes parâmetros: forma e volume do abdômen, cicatriz umbilical, abaulamentos ou retrações
localizadas, veias superficiais, cicatrizes da parede abdominal e movimentos

FORMA E VOLUME DO ABDOME

 Variam de acordo com o estado de nutrição do paciente, sexo e idade

 Tipos de abdômen
1. Abdome atípico ou normal
• Característica morfológica - Simetria
2. Abdome globoso ou protuberante
• Apresenta-se globalmente aumentado, com predomínio nítido do diâmetro anteroposterior sobre o transversal
• Exemplos: gravidez, ascite, distensão gasosa, obesidade, pneumoperitonio, obstrução intestinal , tumores policísticos do ovário e
hepatoesplenomegalia volumosa
3. Abdome em ventre de batráquio
• Observada quando o paciente está em decúbito dorsal, onde há um predomínio do diâmetro transversal sobre o anteroposterior
• Exemplo: Ascite em fase de regressão
4. Abdome pendular ou ptotico
• Observado quando o paciente está de pé, as vísceras pressionam a parte inferior da parede abdominal, produzindo nesse local uma
protrusão
• Exemplo: flacidez do abdômen
5. Abdome em avental
 Thayná Lopes FCM/TR 2

• Observado em pessoas com grau elevado de obesidade

• A parede abdominal pende “como um avental” sobre as coxas do paciente, tornando – se mais evidente quando o paciente está de pé
6. Abdome escavado (escafoide ou concavo)
• Percebe-se nitidamente que a parede abdominal está retraída
• Próprio de pessoas muito emagrecidas, ou portadoras de doenças consuntivas, principalmente neoplasias malignas do sistema dig estivo

CICATRIZ UMBILICAL

 Apresenta forma plana ou levemente retraída

 Protrusão da cicatriz umbilical, indica geralmente a existência de uma hernia ou acumulo de liquido na região
 Na gravidez observa -se aplanamento ou protrusão da cicatriz umbilical

ABAULAMENTOS OU RETRAÇÕES LOCALIZADAS

 O abaulamento ou retração de uma determinada região torna o abdome assimétrico e irregular, indicando alguma anormalidade cuja
identificação depende dos dedos fornecidos pela inspeção, que se somam aos da palpação
 Causas: hepatomegalia, esplenomegalia, útero gravídico, tumores de ovário e do útero, retenção urinaria, tumores renais, tumores
pancreáticos, linfomas, aneurisma da aorta abdominal e megacolón chagásicos

MOVIMENTOS

 Respiratórios
 Pulsações
 Movimentos peristálticos visíveis

PALPAÇÃO

 Realizada com o paciente em decúbito dorsal, usando – se a técnica da palmaçao com a mão espalhada
 Objetivos:
• Avaliar o estado da parede abdominal
• Explorar a sensibilidade abdominal provocando ou exacerbando uma dor, relatada ou não pelo paciente durante a anamnese
• Reconhecer as condições anatômicas das vesículas abdominais e detectar alterações de sua consistência
 A palpação sistemática do abdome compreende quatro etapas:
1. Palpação superficial:
• estudo da parede abdominal e das vísceras que podem alcançar a parede
• a palpação superficial do abdome, investiga:

a.. sensibilidade:

- Avaliada através da palpação de leve, caso essa apresente dor e porque existe hiperestesia cutânea, a dor pode aparecer quando se faz
uma determinada compressão na parede abdominal.
 Thayná Lopes FCM/TR 3

- A localização e a irradiaço da dor são importantes para o reconhecimento

de pontos dolorosos

- Pontos dolorosos:

✓ ponto gástrico
✓ ponto xifoidiano
✓ ponto epigástrico
✓ ponto biliar ou cístico – sinal de Murphy (no caso de colecistite
aguda a manobra desperta uma dor inesperada que obriga o paciente a
interromper subitamente a inspiração)
✓ ponto apendicular ou ponto de McBurney – sinal de Blumberg (Dor que ocorre a descompressão brusca da parede abdominal)
✓ ponto esplênico
✓ pontos uretrais

- A dor pode ser referida da colecistite, dor pleurítica, cólica renal, apendicite e dor do infarto do miocárdio

b. Resistencia da parede: Normalmente se encontra descontraído

c. continuidade de parede abdominal

d. pulsações

e. reflexo cutâneo – abdominal

2. Palpação profunda
• Investiga -se os órgãos contidos na cavidade abdominal e eventuais “massas palpáveis” ou “tumorações”
• Em condições normais não e possível distinguir o estomago, o duodeno, intestino delgado, vias biliares e os cólons ascendentes e
descendentes
• Caso o examinar encontre massas palpáveis ou tumorações deve-se analisar localização, forma, volume, sensibilidade (dor, sintoma,
intensidade) , consistência (cística, borrachosa, dura ou pétrea), mobilidade (depende dos movimentos respiratórios) e pulsatilidade
3. Palpação do fígado
• O paciente deve estar em decúbito dorsal, relaxando o máximo possível a parede abdominal. O examinador inicia a palpação de modo
intempestivo e grosseiro, o paciente institivamente contrai os músculos do abdome,
• O procedimento para o exame do fígado consiste em palpar o hipocôndrio direito, o flanco direito e o epigástrio , partindo do umbigo ate
a reborda costal realizando movimentos respiratórios onde o examinar durante a expiração ajusta a parede abdominal sem fazer
compressões e sem se movimentar e na inspiração o examinador comprime e movimenta para cima buscando detectar a borda hepática
• Outra técnica para realizar a palpação do fígado e colocando o paciente em decúbito semilateral esquerdo, enquanto o examinador se
coloca ao seu lado direito, voltado para os seus pés, a mão do examinador repousa sobre o hipocôndrio direito, coordenando a palpação
com os movimentos respiratórios do paciente
• O exame da borda do fígado consiste em fazer a palpação com a face radial do indicador ou com a face ventral dos dedos e polpas
digitais do mínimo, médio e anular
• Analisa -se a borda hepática através da espessura (fina ou romba), superfície (lisa ou nodular- são formações arredondadas e endurecidas
podendo apresentar-se isolados, esparsos ou difusos pela superfície hepática), consistência (diminuída, normal ou aumentada) e sensibilidade
(indolor ou dolorosa)
• Hepatomegalia – aumento do volume hepático, suas causas são: insuficiência cardíaca direta, colestase, fibrose esquistossomotica,
hepatite, esteatose, neoplasia e linfomas
4. Palpação do baço
• Palpação do baço: examina o quadrante superior esquerdo.
 Thayná Lopes FCM/TR 4

• Para realizar a palpação do baço o paciente fica em posição de Schuster (decúbito lateral direito, estando o paciente com a perna direita
estendida e a coxa esquerda fletida sobre o abdômen em um ângulo de 90°, o ombro esquerdo e elevado, colocando – se o braço
correspondente sobre a cabeça), o examinador posiciona-se diante do paciente, pousando com alguma pressão sua mão esquerda sobre
a área de projeção do baço como se quisesse desloca-lo para baixo, já a mão direita executa a palpação, coordenando-a com os movimentos
respiratórios do paciente, de tal modo que durante a inspiração, o examinador avança sua mão no rumo de reborda costal
• O baço e recoberto pelo diafragma e pela parede costal esquerda entre a 9° e a 11° costela, sua extremidade inferior dista 5 cm da
reborda costal
• Esplenomegalia – aumento do baço. Causas: vasculares (hipertensão portal), infecciosas e parasitarias (mononucleose infecciosa, hepatite
por vírus, febre tifoide, malária, doença de chagas, esquistossomose), hematológicas (anemias hemolíticas, Policitemia vera, leucemia),
neoplásticas (linfoma de Hodgkin e não Hodgkin), metabólicas (doenças de deposito), colagenases (artrite reumatoide, lúpus eritematosos
disseminado). Essa doença causa abaulamento do flanco esquerdo
 Palpação da vesícula biliar
• Não identificada pela palpação exceto em condições patológicas, como em pacientes ictéricos
 Palpação do cólon transverso
• Para se palpar o colón transverso, desliza – se a mão de cima para baixo e de baixo para cima no abdome
 Palpação do sigmoide
• Situada no quadrante inferior esquerdo e assemelha-se a uma corda de consistência firme e pouco móvel
 Palpação dos rins
• Pacientes em decúbito dorsal do rim e aplicado o método bimanual, com uma das mãos aplicada transversalmente na região lombar
enquanto a outra se apoia longitudinalmente sobre a parede abdominal, a altura do flanco. O paciente de respirar tranquilamente e
profundamente, e a cada inspiração, procura-se sentir sob as pontas dos dedos a descida do rim, cujo polo inferior e reconhecido por
sua superfície lisa, sua consistência firme e seu contorno arredondado. A mão esquerda exerce pressão suave na regia lombar direita
com finalidade de projetar o rim para frente, tornando-o mais acessível a palpação, ao final da inspeção e inicio da expiração, intensifica
-se a pressão exercida por ambas as mãos, percebendo -se o deslocamento súbito do rim em direção ascendente, esse procedimento
se denomina de captura do rim
• Outra manobra utilizada para a identificação de um rim palpável e a do choque lomboabdominal: com a extremidade dos dedos da mão que
comprime a região lombar, realizam – se ao nível do ângulo costovertebral sucessivas e rápidas impulsões, em direção a mão palpadora,
que recebe a sensação de choque do rim
• Na nefroptose, tumor renal, hidronefrose, malformações congênitas ou ectopia renal pode ser realizada a palpação sem o auxilio de
técnicas
 Manobras especiais:
• Palpação bimanual para avaliar defesa localizada da parede abdominal: examinador coloca as mãos longitudinal e paralelamente no sentido
craniocaudal e enquanto uma das mãos palpa a região suspeita, a outra examina a região homologa, com seguidos movimentos alternados
• Manobra do rechaço: com a palma da mão comprime -se com certa firmeza a parede abdominal e com a face ventral dos dedos e polpas
digitais provoca-se um impulso rápido na parede, retornando-se os dedos a posição inicial sem afrouxar a compressão da parede abdominal,
há rechaço quando há a percepção de choques após a impulsão
• Manobra da descompressão súbita: comprime -se vagarosa e progressivamente um determinado local do abdome que durante a palpação
geral tenha se mostrado dolorido
• Pesquisa do vascolejo: prende – se o estomago com a mão direita, movimentando-o de um lado para o outro ao mesmo tempo em que se
procura ouvir ruídos hidroaéreos nele originado outra forma e repousando as mãos sobre a região epigástrica e executam – se rápidos
movimentos compressivos com a face ventral dos dedos e as polpas digitais. Quando se ouve ruídos de líquidos sacolejando., passando a
se chamado de patinhaçao
• sinal de Gersuny: sua pesquisa consiste em palpar o tumor fecal

PERCUSSÃO

 o paciente deve – se encontra em decúbito dorsal

 Thayná Lopes FCM/TR 5

 sons obtidos no abdome:

a. timpanismo – indica presença de ar dentro de uma víscera oca
b. hipertimpanismo – aumento da quantidade de ar como ocorre na gastrectasia, meteorismo, obstrução intestinal, vólvulo,
pneumoperitonio
c. submacicez – menor quantidade de ar ou superposição de uma víscera maciça sobre uma alça intestinal
d. macicez – ausência de ar
 Determinação do limite superior do fígado e da área do macicez hepática: percute-se o hemitórax direito ao nível da linha hemiclavicular
direita desde sua origem na clavícula ate o 4° ou 5° espaço intercostal. De inicio obtém-se som claro pulmonar, em seguida na altura
do 5° ao 6° espaço intercostal observa-se som submaciço (limite superior do fígado)

PESQUISA DE ASCITE

 ocorre através da percussão

 Na ascite, classificamos em leve, moderada e grave.
 Nas graves temos o sinal de Piparote. Realizado com ajuda do paciente. Ele coloca a mão levemente sobre a linha média do abdome.
O examinador golpeia (‘’peteleco’’) um lado do abdome e com a outra mão avalia as vibrações do líquido.
 Nas ascites moderadas, é feito a pesquisa de macicez móvel. Basicamente percute todo abdome. Posteriormente, coloca-se o
paciente em decúbito lateral esquerdo e direito sempre percutindo o abdome para avaliar a mudança de posição do líquido
 Podemos ainda utilizar a pesquisa dos semicírculos de skoda. (percute -se o abdome a partir do epgastrio, radialmente em direção
aos limites dos abdome, observando a transição entre o som timpânico para o submaciço e posteriormente para o maciço
 Nas ascites leves, geralmente identificamos através de ultrassonografia

AVALIAÇÃO DA SONORIDADE DO ABDOME

 Avaliada com o paciente em decúbito dorsal, diferenciando -se os dois tipos de sons:
a. Timpânico: fígado, e baço
b. Maciço: estomago, duodeno, intestino grosso e delgado

AUSCULTA

 E importante se realizar a ausculta do abdome antes de se realizar a precursão e a palpação, pois estas podem estimular o peristaltismo
e encobrir uma hipoatividade dos ruídos hidroaéreos
 Peristalse aumentada pode indicar obstrução e diminuída íleo paralítico
 Apesar de fazer parte de um exame físico abdominal completo, não tem a importância como vimos na ausculta de tórax
 Além dos ruídos hidroaéreos, podem ser ouvidos no abdome sopros sistólicos ou sistodiastolicos (continuo) indicativos de estreitamento da
luz de um vaso ou de fistula arteriovenosa

SÍNDROMES ABDOMINAIS

a) Ascite
 E o acumulo de liquido na cavidade abdominal
 Causas:
• Hepáticas
• Cardiocirculatórias
• Renais
• Inflamatórias
• Neoplásicas
 Thayná Lopes FCM/TR 6

 Nas ascites de grande volume o abdome pode apresentar-se sob forma globosa onde a pele se torna lisa, brilhante e fina, ou o abdome
pode se apresenta na forma de batráquio onde surge estrias na parede em consequência da ruptura das fibras elásticas.
b) Hipertensão portal
 Causada pela obstrução ou impedimento do fluxo sanguíneo pelo sistema porta, produzindo elevação da pressão venosa
 Pode ser classificada em:
• Pre – hepática: trombose da veia porta
• Intra hepática pre sinusoidal: esquistossomose mansonica, fibrose hepática congênita
• Intra hepática sinusoidal ou pos sinusoidal: cirrose hepática, doença venooclusiva do figado
• Pos hepática: síndrome de budd chiari (obstrução das veias supre – hepáticas, pericardite constritiva
 Hipertensão porta dinâmica ou funcional: e quando há um obstáculo anatômico
 Consequências da hipertensão portal:
• Varizes esofágicas
• Esplenomegalia
• Ascite
• Circulação colateral superficial
c) Síndrome diarreica e síndrome disentérica
 Caracteriza-se pelo aumento do numero e do volume das evacuações, com diminuição da consistência das fazes, que se tornam pastosas
ou liquefeitas
 A síndrome disentérica distingue – se da síndrome diarreica pela presença de muco, pus e sangue nas fezes
 A diarreia e produzidas por um dos seguintes mecanismos:
• Presença de substancia osmoticamente ativas no lumen intestinal, as quais não são absorvidas (diarreia osmótica)
• Hipersecreção intestinal (diarreia secretora)
• Alteração da motilidade (diarreia motora)
• Defeito de absorção (diarreia disabsortiva)
 Principais causas:
• Infecciosas e parasitarias
• Doenças inflamatórias inespecíficas
• Síndrome de ma absorção
• Colopatias orgânicas
• Colopatias funcionais
• Diarreia secundaria
d) Síndrome de má absorção
 Conjunto de sinais e sintomas comuns a varias condições e enfermidades que interferem na absorção dos nutrientes com repercurssao
no estado nutricional do paciente
 Pode ser global (de todos os alimentos) ou apenas de determinados nutrientes, com sintomas carenciais específicos
 Na síndrome global, completa as principais manifestações clinicas são a perda de peso ou atraso no desenvolvimento fisico, alterações na
cor e na textura da pele e doa cabelos, palidez, glossite, quelite angular, hemeralopia, fraqueza e atrofia muscular, abdome distendido,
edema dos membros inferiores e diarreia com esteatorreias
 Tríade sintomática: a combinação de perda de peso, anemia e diarreia crônica deve levantar a suspeita de ma absorção
 A síndrome da ma absorção pode ser causada por deifeito de digestão (pre entérica) e por defeito de absorção (entérica e pos entérica)
e) Hemorragia digestiva
 Sangramento para dentro do lumen do tubo digestivo, podendo o sangue ser eliminado pela boca (hematêmese) ou pelo reto
 Dividem -se as hemorragias digestivas em altas e baixas, conforme o local de sangramento esteja situado acima ou abaixo do ângulo
duodeno – jejunal, também denominado ângulo de Treitz, que e a transição entre o duodeno e o jejuno
 Classificada em quatro graus, conforme o volume da perda sanguínea e a gravidade das alterações circulatórias:
• Hemorragia inaparente: sem alterações das condições hemodinâmicas e do quadro hematológico
 Thayná Lopes FCM/TR 7

• Hemorragia leve: pressão sistólica acima de 100 mmHG, frequência cardíaca abaixo de 100bpm e hemácias acima de 3.500.00/mm
• Hemorragia moderada: pressão sistólica entre 80 e 10m mmHg frequência cardíaca entre 100 a 110bpm e hemácias entre 2.500.00
e 3.500.00/mm
• Hemorragia maciça: pressão sistólica abaixo de 80mmHG, frequência cardíaca acima de 110bpm e hemácias abaixo de 2.500.00/mm
 Causas de hemorragia: origem arterial, venosa e capilar
 Causas de hemorragia digestiva: ulcera péptica, lesões agudas da mucosa gastroduodenal, varizes esofágicas, doenças diverticular do
colón, reticolite ulcerativa inespecíficas, pólipos intestinais, câncer de reto e do colón e hemorroidas internas
f) Perfuração de víscera oca em peritônio livre
 Pode ser consequência de um traumatismo aberto ou fechado do abdome ou resultar de doença localizada na própria víscera
 Suas características são dor e defesa abdominal
g) Oclusão intestinal
 Interrupção do transito intestino
 Os sintomas cardeais da oclusão intestinal são dor abdominal do tipo cólica acompanhada de ruídos hidroaéreos , vômitos pode ser de
cor amarelada ou com presença de fezes (vomito fecaloide) e parada de eliminação de fezes e gases
h) Impactação fecal
 Obstrução parcial ou total do reto ou do colón por um fecaloma de grande volume
 O paciente apresenta fácies de sofrimento, porem lucido e deambula normalmente
 A inspeção abdominal observa ventre distendido homogeneamente, a percussão, timpanismos e a palpação observa o abdome flácido, com
pouca ou nenhuma dor a palpação profunda, sem defesa de parede, demonstrando que não há irritação peritoneal
i) Peritonite aguda
 Causada pela penetração e colonização de bactérias patogênicas na cavidade abdominal
 Manifestações:
• Dor: espontânea, exacerbada pela palpação, podendo ser mais intensa na região correspondente a víscera originariamente inflamada
• Defesa abdominal: através do reflexo visceromotor os músculos do metâmero se contraem
• Distensão abdominal
• Sinal de blumber: consiste na manobra de compressão lenta e gradual do abdome durante a palpação; retirando-se bruscamente a mão ,
o paciente experimenta dor aguda e intensa no local do exame
• Sinais gerais: apresenta fácies difusa e bastante característica: palidez, nariz afilado, lábios ressequidos, olhar ansioso, expressão de
sofrimento, pulso acelerado, frequência cardíaca aumentada e pressão arterial baixa
j) Íleo paralitico
 Quadro clinico: distensão abdominal, vômitos e parada de eliminação de fezes e gases
 Causado pela inibição da motilidade intestinal
 Dor continua de intensidade variável
 Silencio abdominal
 Causas de íleo paralitico poder ser:
• Intra abdominal
• Extra abdominal
k) Íleo espástico
 Causas locais: irritação por parasitos intestinais, alimentos, hemorragias, ulcerações, distúrbios circulatórios localizados
 Causas reflexas: lesões ou traumatismo do plexo celíaco ou do plexo mesentérico inferior
 Causas neurogênicas: uremia, saturnismo, tumores cerebrais, viroses, histeria
l) Icterícia
 Síndrome caracterizada pelo aumento da bilirrubina no soro
 Manifesta-se pela coloração amarelada das conjuntivas, das mucosas, da pele e dos líquidos orgânicos
 Indivíduos de cor negra podem apresentar escleróticas com tom amarelado
 Tipos de bilirrubina:
 Thayná Lopes FCM/TR 8

a. Hiperbilirrubinemia não conjugada

• Por produção excessiva de bilirrubina
- Consequência de hemólise
- Alteração da eritropoiese
• Por defeito de transporte
- Recém-nascido
- Medicamento
• Por defeito de captação
- Ação de medicamentos
- Recém-nascidos
- Hepatites
• Por defeito de conjugação
- Icterícia fisiológica do recém nascido
- Síndrome de Gilbert
- Síndrome de Crigler – Najjar e de Lucey – Driscoll
- Síndrome do leite materno
b. Hiperbilirrubinemia conjugada
• Intra hepática
- hepatocelular com defeito congênito de excreção e adquirida
- canalicular: ação de medicamentos, cirrose biliar primaria, artresias, colangiossarcoma
• Extra – hepática
- benigna
- neoplasia maligna: intrínseca e extrinsica
 A historia do paciente, com ênfase nos antecedentes pessoais e familiares, constitui elemento decisivo no diagnostico
 Medicamentos que podem causar icterícia como: antibióticos, quimioterápicos, antimaláricos, corticoides, imunossupressores e hormônios

J) Massa abdominal

 São reconhecidas durante a palpação do abdome

 Deve se analisar a localização da massa, sua dimensão,
consistência, grau de mobilidade, pulsação, relação com os órgãos
abdominais e com a parede abdominal e as características da pele da
parede abdominal
 A percussão e utilizada para diferenciar as massas
correspondentes a alças ou segmentos intestinais que dão nota
timpânica, das constituídas por tumores, vísceras ocas cheias de liquido,
vísceras solidas crescidas ou formações císticas
 Para diferenciar massa intra abdominal de massa na parede
abdominal, peça ao paciente para enrijecer a musculatura abdominal
elevando a cabeça e o tórax como se tentasse levantar-se. Massa na
parede abdominal permanece palpável, enquanto massa intra abdominal
e ofuscada pela contração abdominal