1.

Classificar e diferenciar os tipos de dor de acordo com o modo de instalação e duração

A dor pode ser classificada segundo vários aspectos: quanto ao modo de início e evolução; do ponto de
vista fisiopatológico; e com relação às estruturas onde se origina.

QUANTO AO INÍCIO E À EVOLUÇÃO

Pode ser aguda ou crônica

 Dor aguda: Pode durar de fração de segundo a semanas. Se não for tratada adequadamente,
pode se tornar crônica, passando a ser a “doença” do paciente
 Dor crônica: Dura no mínimo 3 meses

Do ponto de vista fisiopatológico a dor pode ser classificada em nociceptiva, neuropática, mista e
psicogênica

NOCICEPTIVA:

É causada pela ativação dos nociceptores e pela transmissão dos impulsos gerados, que percorrem as vias
nociceptivas até as regiões do sistema nervoso central, onde são interpretados.

A remoção da causa quase sempre é acompanhada de alívio imediato da sensação dolorosa

Quanto menor o número de segmentos medulares envolvidos na inervação de uma estrutura, mais
localizada será a dor (somática superficial) PQ O NOSSO CORTEX VAI CONSEGUIR IDENTIFICAR COM
MAIOR PRECISÃO O LOCAL DA DOR . Em contrapartida, quando o número de segmentos medulares é
grande, mais difusa será a dor (visceral e somática profunda).

A dor nociceptiva pode ser espontânea ou evocada:

 A espontânea pode ser expressa com as mais variadas designações: pontada, facada,
agulhada, aguda, rasgando, latejante, surda, contínua, profunda, vaga, dolorimento.
Todas essas denominações sugerem lesão tissular. 
 A evocada pode ser desencadeada por algumas manobras como: manobra de Lasegue na
ciatalgia, a dor provocada pelo estiramento da raiz nervosa
NEUROPÁTICA:

Também denominada dor por lesão neural ou por desaferentação, que é a privação de um neurônio de
suas aferências

Este tipo de dor é gerado no sistema nervoso, independentemente de estímulo externo ou interno.

A secção do trato neoespinotalâmico, eficaz em eliminar a dor nociceptiva, agrava a dor neuropática, pois
permanece o componente constante. Este fato sugere que o provável mecanismo seja a desaferentação.

 Quando um neurônio é privado de suas aferências (desaferentação), aparecem diversas

alterações, incluindo degeneração dos terminais présinápticos, reinervação do local
desaferentado por axônios vizinhos por brotamento (sprouting), substituição de sinapses
inibitórias por excitatórias, ativação de sinapses anteriormente inativas e aumento da eficácia de
sinapses antes pouco eficazes ou latentes. A ocorrência dessas alterações acaba por tornar as células
desaferentadas hipersensíveis

A dor neuropática apresenta mais dois componentes, podendo ser intermitente ou evocada
(alodínia e hiperpatia). A intermitente decorre da ativação das vias nociceptivas pela cicatriz formada no
foco lesional ou por efapse (impulsos motores descendentes cruzam para as vias nociceptivas no sítio de
lesão do sistema nervoso). A secção cirúrgica completa da via neoespinotalâmica (ou
neotrigeminotalâmica, na dor facial) elimina essa modalidade de dor. 
A dor evocada, por sua vez, se deve aos rearranjos sinápticos decorrentes da desaferentação. A
reinervação de células nociceptivas desaferentadas por aferentes táteis, por exemplo, faria com que a
estimulação tátil, ao ativar neurônios nociceptivos, produzisse uma sensação dolorosa, desagradável
(alodínia). A substituição de sinapses inibitórias por excitatórias, o aumento da eficácia de sinapses
outrora pouco efetivas e a ativação das anteriormente inativas, por outro lado, poderiam tomar tais
células hiperresponsivas aos estímulos dolorosos, manifestando-se clinicamente sob a forma de
hiperpatia. 

Como a dor evocada depende da estimulação dos receptores e do tráfego dos impulsos pelas vias
nociceptivas, ela pode ser aliviada pela secção cirúrgica da via neoespinotalâmica (ou
neotrigeminotalâmica, na dor facial). 
A forma constante da dor neuropática, ao contrário da dor nociceptiva, tende a ser agravada
pela interrupção cirúrgica das vias da dor, pois tais procedimentos acentuam a desaferentação.

 Dor mista: é aquela que decorre dos dois mecanismos anteriores. Ocorre, por exemplo, em
certos casos de dor por neoplasia maligna, quando ela se deve tanto ao excessivo estímulo dos
nociceptores quanto à destruição das fibras nociceptivas. 
 Dor psicogênica 
Toda dor tem um componente emocional associado, o que varia é sua magnitude. A dor
psicogênica, porém, é uma condição inteiramente distinta, para a qual não há qualquer substrato
orgânico, sendo gerada por mecanismos puramente psíquicos. 
Tende a ser difusa, generalizada, imprecisa. Algumas vezes, pode ser localizada e, nesse caso, em geral,
sua topografia corresponde à da imagem corporal que o paciente tem da estrutura que julga doente.
Assim, se imagina ter um infarto do miocárdio, a área dolorida corresponderá à do mamilo esquerdo e
não à região retroesternal ou à face medial do braço esquerdo. Se a doença imaginada é uma colelitíase, a
área da dor será a do hipocôndrio direito e não o ombro ou a área escapular direita

Classificação quanto à localização da dor:

Considerando-se o seu sítio de origem, a dor pode ser classificada em: somática (superficial e
profunda), visceral e irradiada.

 Dor somática superficial: é a forma de dor nociceptiva decorrente da estimulação de nociceptores

do tegumento.  Tende a ser bem localizada e se apresentar de maneira bem distinta (picada, pontada,
rasgando, queimor), de acordo com o estímulo aplicado. Sua intensidade é variável e, de certa
maneira, proporcional à intensidade do estímulo.
 Dor somática profunda: a modalidade de dor nociceptiva consequente à ativação de nociceptores
dos músculos, fáscias, tendões, ligamentos e articulações. Suas principais causas são: estiramento
muscular, contração muscular isquêmica (exercício exaustivo prolongado), contusão, ruptura
tendinosa e ligamentar, síndrome miofascial, artrite e artrose. É mais difusa que a dor somática
superficial, apresenta localização imprecisa, sendo em geral descrita como dolorimento (aching pain),
dor surda, dor profunda e, no caso da contração muscular isquêmica, como cãibra. Sua intensidade é
proporcional à do estímulo causal, mas comumente vai de leve à moderada. Às vezes, pode
manifestar-se como dor referida. 
 Dor visceral: é a dor nociceptiva decorrente da estimulação dos nociceptores viscerais. É profunda, e
tem características similares às da dor somática profunda, ou seja, é difusa, de difícil localização

Dor referida: Na apendicite, a dor começa na região epigástrica ou periumbilical (dor referida)
Dor irradiada: sentida a distância de sua origem, porém ocorre obrigatoriamente em estruturas
inervadas pela raiz nervosa

PORTO
2. Conceituar nocicepção e descrever as características dos receptores nociceptivos e das fibras que
conduzem as aferências nociceptivas

NOCICEPTORES
São terminações nervosas não muito especializadas que iniciam a sensação de dor são chamadas de
nociceptores (do latin nocere, “machucar”)

Originam-se de corpos celulares nos gânglios das raízes dorsais (ou no gânglio do trigêmeo) que emitem
um processo axonal para a periferia e o outro para dentro da medula espinhal ou tronco encefálico

Assim, axônios conduzindo informação nociceptiva estão no grupo Aδ de axônios mielinizados, que
conduzem a 5-30 m/s, ou no grupo de fibras C de axônios não mielinizados, que conduzem a velocidades
quase sempre menores do que 2 m/s. Assim, embora a condução de toda a informação nociceptiva seja
relativamente lenta, há vias de dor lentas e rápidas.

Em geral, os nociceptores de condução mais rápida (Aδ) respondem a estímulos mecânicos de

intensidade perigosa, ou a estímulos intensos tanto mecânicos quanto térmicos. A maioria dos
nociceptores não mielinizados (fibras C) tendem a responder a estímulos térmicos, mecânicos e químicos
e são, então, chamados de polimodais.
Em suma, há três classes principais de aferentes nociceptivos inervando a pele:
 nociceptores mecanossensíveis Aδ
 nociceptores mecanotérmicos Aδ
 nociceptores polimodais
Esses últimos associados de modo específico a fibras C.

A estimulação de axônios grandes e de condução rápida Aα e Aβ em nervos periféricos não provoca a

sensação de dor. Entretanto, quando a intensidade do estímulo é elevada a um nível que ativa um
subgrupo de fibras Aδ, uma sensação de formigamento ou, se o estímulo for suficientemente intenso,
uma sensação aguda de dor é relatada. Se a intensidade do estímulo for ainda mais elevada, de forma que
fibras C de pequeno diâmetro e de condução lenta sejam recrutadas, é experimentada uma sensação de
dor duradoura, mas não muito intensa
PURVES, NEUROCIÊNCIA
3. Esquematizar e descrever as vias aferentes de condução da dor desde a raiz dorsal da medula
espinal. Incluir lâminas medulares nociceptivas de corno posterior e feixes medulares, estruturas
do tronco cerebral, tálamo e do córtex cerebral

Existem duas vias principais através das quais os impulsos de dor e temperatura chegam ao cérebro:
 Mais recente, neoespinotalâmica, constituída pelo trato espinotalâmico lateral, que vai
diretamente ao tálamo
  Mais antiga, paleoespinotalâmica, constituída pelo trato espinoreticular, e pelas fibras retículo-
talâmicas (via espinoretículo-talâmica)

Via neoespinotalâmica

Trata-se da via "clássica" de dor e temperatura, constituída basicamente pelo trato espinotalâmico lateral,
envolvendo uma cadeia de três neurônios
a) Neurônios I - localizam-se nos gânglios espinhais situados nas raízes dorsais. O prolongamento
periférico de cada um destes neurônios liga-se aos receptores através dos nervos espinhais. O
prolongamento central penetra na medula e termina na coluna posterior, onde faz sinapse com
os neurônios II
b) Neurônios II - os axônios do neurônio II cruzam o plano mediano pela comissura branca, ganham
o funículo lateral do lado oposto, inflectem-se cranialmente para constituir o trato espinotalâmico
lateral (Figura 15.6). Ao nível da ponte, as fibras desse trato se unem com as do espinotalâmico
anterior para constituir o lemnisco espinhal, que termina no tálamo fazendo sinapse com os
neurônios
c) Neurônios III - localizam-se no tálamo, no núcleo ventral posterolateral. Seus axônios formam
radiações talâmicas que, pela cápsula interna e coroa radiada chegam à área somestésica do
córtex cerebral situada no giro pós- -central (áreas 3, 2 e 1 de Brodmann)

Há evidência de que a via neoespinotalâmica é responsável apenas pela sensação de dor aguda e bem
localizada na superficie do corpo, correspondendo à chamada dor em pontada.

Via paleoespinotalâmica

É constituída de uma cadeia de neurônios em número maior que os da via neoespinotalâmica

a) Neurônios I - localizam-se nos gânglios espinhais, e seus axônios penetram na medula do mesmo
modo que os das vias de dor e temperatura, estudadas anteriormente.
b) Neurônios II - situam-se na coluna posterior. Seus axônios dirigem-se ao funículo lateral do
mesmo lado e do lado oposto, inflectem-se cranialmente para constituir o trato espinoreticular.
Este sobe na medula junto ao trato espinotalâmico lateral e termina fazendo sinapse com os
neurônios III em vários níveis da formação reticular. Muitas dessas fibras não são cruzadas.
c) Neurônios III - localizam-se na formação reticular e dão origem às fibras retículotalâmicas que
terminam nos núcleos do grupo medial do tálamo, em especial nos núcleos intralaminares
(neurônios IV). Os núcleos intralaminares projetam-se para territórios muito amplos do córtex
cerebral

Ela é responsável por um tipo de dor pouco localizada, dor profunda do tipo crônico, correspondendo
à chamada dor em queimação, ao contrário da via neoespinotalâmica, que veicula dores localizadas do
tipo dor em pontada
Respondem a estímulos nociceptivos neurônios do córtex da parte anterior do giro do cíngulo e
da ínsula. Ambos fazem parte do sistema límbico e parecem estar envolvidos no processamento do
componente emocional da dor. Indivíduos com lesões da parte anterior do giro do cíngulo são
indiferentes à dor. A dor é a mesma, só que eles não se importam com ela

4. Explicar a sensibilização periférica e central no agravamento e na persistência dos fenômenos

dolorosos
A sensibilização periférica resulta da interação de nociceptores com a “sopa inflamatória” de
substâncias liberadas quando o tecido é lesado, bradicinina, histamina, serotonina, prostaglandinas,
nucleotídeos e o fator de crescimento neural (NGF, de nerve growth factor), todos podendo interagir com
receptores ou canais iônicos em fibras nociceptivas, aumentando suas respostas
 Pensa-se que as prostaglandinas contribuam para a sensibilização periférica ligando-se a
receptores acoplados à proteína G, que aumentam os níveis de AMP cíclico dentro dos nociceptores.
Prostaglandinas também reduzem o limiar de despolarização necessário para gerar potenciais de ação
pela fosforilação de uma classe específica de canais de sódio que são expressos nos receptores
Além disso, a atividade elétrica nos nociceptores os faz liberar peptídeos e neurotransmissores
como a substância P e ATP, todos contribuindo ainda mais para a resposta inflamatória (vasodilatação,
edema e liberação de histamina por mastócitos

A sensibilização central refere-se a um aumento da excitabilidade de neurônios no corno dorsal

da medula espinhal, de surgimento imediato e dependente de atividade, que ocorre após altos níveis de
atividade dos aferentes nociceptivos. Como resultado, níveis de atividade dos aferentes nociceptivos que
eram subliminares antes do evento sensibilizante tornam-se suficientes para gerar potenciais de ação nos
neurônios do corno dorsal, contribuindo para um aumento da sensibilidade à dor. Apesar de a
sensibilização central ser iniciada nos neurônios do corno dorsal pela atividade dos nociceptores, os
efeitos se generalizam para outras entradas que provêm de mecanorreceptores de baixo limiar. Assim,
estímulos que, sob condições normais, seriam inócuos passam a ativar neurônios de segunda ordem no
corno dorsal que recebem entradas nociceptivas, dando origem à sensação de dor
Por exemplo, citocinas liberadas por células microgliais ou de outras fontes promovem a
transcrição generalizada de COX-2 e a produção de prostaglandinas pelos neurônios do corno dorsal.
Como descrito para os aferentes nociceptivos, níveis aumentados de prostaglandinas nos neurônios do
SNC aumentam a excitabilidade neuronal
Uma forma de sensibilização central independente de transcrição é chamada de windup (“dar
corda”) e envolve um progressivo aumento da taxa de disparos nos neurônios do corno dorsal em
resposta à ativação repetida de baixa frequência dos aferentes nociceptivos
A despolarização sustentada dos neurônios do corno dorsal resulta, em parte, da ativação de
canais de cálcio dependentes de voltagem do tipo L e da remoção do bloqueio de magnésio de receptores
NMDA. Remover o bloqueio de magnésio aumenta a sensibilidade dos neurônios do corno dorsal ao
glutamato, o transmissor nos aferentes nociceptivos.

5. Descrever as características da dor na diabetes mellitus e nas neuropatias periféricas de fibras

finas

Quando as fibras aferentes ou as vias centrais são elas próprias lesionadas – uma complicação
frequente em condições patológicas que incluem diabetes, herpes-zóster, AIDS, esclerose múltipla e
acidentes vasculares cerebrais –, esses processos podem persistir. A condição resultante é referida como
dor neuropática: experiência crônica muitíssimo dolorosa que é difícil de tratar com medicações
analgésicas convencionais

O que causa?
O controle inadequado da glicose, nível elevado de triglicérides, excesso de peso, tabagismo, pressão alta,
o tempo em que você convive com o diabetes e a presença de retinopatia e doença renal (lembra-se
delas?) são fatores que favorecem a progressão da neuropatia. Tanto as alterações nos vasos sanguíneos
quanto as alterações no metabolismo podem causar danos aos nervos periféricos.

A glicemia alta reduz a capacidade de eliminar radicais livres e compromete o metabolismo de várias
células, principalmente dos neurônios

O marco estrutural da neuropatia diabética pode ser considerado como sendo a atrofia e a perda de fibras
mielinizadas e não-mielinizada

A glicose penetra em níveis anormalmente altos dentro dos nervos periféricos e é convertida em
sorbitol pela enzima aldose redutase presente normalmente no axonoplasma. O acúmulo de sorbitol
intracelular provoca diminuição do transporte ativo de vários metabólitos entre eles o mio-inositol. A
diminuição do mio-inositol altera os mecanismos de regulação intracelular, dessa forma, reduzindo a
atividade da enzima sódio-potássio-ATPase que, por sua vez, reduz a atividade da bomba Na/K, com o
conseqüente acúmulo de sódio intracelular e alterações do potencial de repouso da membrana. Essas
anormalidades diminuem a velocidade de condução neural e produzem as primeiras e reversíveis

6. Conceituar dor fantasma e descrever as teorias para explicá-la. Diferenciar de dor no coto

Ocorre uma considerável reorganização funcional dos mapas somatotópicos no córtex somatossensorial
primário de amputados. Essa reorganização inicia-se logo após a amputação e tende a se desenvolver ao
longo dos anos. Um dos efeitos desse processo é que os neurônios que tiveram suas aferências originais
perdidas (juntamente do membro removido) respondem à estimulação tátil de outras partes do corpo.
Uma consequência surpreendente, por exemplo, é a estimulação da face ser experimentada como um
toque no membro perdido
um processo motor e sensorial de plasticidade, caracterizado pela reorganização do mapeamento das
estruturas representadas no córtex cerebral com remodelamento sináptico de fibras sensoriais
tálamocorticais e mecanismos de adaptação compensatórios na área representante da região amputada.
Há redução da ação inibitória de interneurônios em áreas de aferências sensitivas, desencadeando
sensações referidas

TEORIA PERFÉRICA
As fibras da extremidade seccionada podem crescer e formar nódulos, denominados neuromas,
que geram impulsos anormais. Neste fenómeno, conhecido como sprouting, as terminações das fibras A e
C alargam-se e desorganizam-se, gerando impulsos ectópicos que aumentam após estímulos mecânicos e
químicos inócuos (5,6,10). Assim, estes impulsos que ativam o SNC podem manter intacta a perceção da
existência do membro e resultar em DF.

Teoria Central do Cérebro

Após a amputação existe uma reorganização das estruturas somatossensoriais primárias, do
córtex motor e das estruturas subcorticais. Áreas do córtex somatossensorial, que previamente
correspondiam ao membro ausente, começam a receber informação sensorial de outras áreas do corpo
que apresentam sinapses adjacentes. Pensa-se que a DF possa resultar em consequência de erros que
ocorrem neste processo de remapeamento. O córtex somatossensorial primário é conhecido por estar
envolvido no processamento da dor

Dor no coto
A dor no membro residual é definida como uma dor aguda no local da amputação de uma
extremidade (1,2,11), sendo considerada uma resposta previsível à agressão cirúrgica. Pode ocorrer
também devido a processos patológicos locais, como distúrbios circulatórios, infeção ou outras lesões da
pele, tecidos moles ou osso. A dor de longa duração é geralmente atribuída a patologia local, tal como
infeção, atraso na cicatrização da ferida cirúrgica, recorrência de tumor ou má adaptação protética. Os
neuromas, que podem desenvolver-se na extremidade seccionada do nervo periférico, também podem
contribuir para a manutenção da dor de longa duração
DOR DO MEMBRO FANTASMA, ALMEIDA

7. Esquematizar o tratamento farmacológico (incluindo o uso de canabinóides) e não farmacológico

da dor neuropática

O breve efeito de baixas doses endovenosas de opióides de curta duração (alfentanil, fentanil, sufentanil)
Os receptores opióides são ligados às proteínas G inibitórias. A ativação dessa proteína desencadeia uma
cascata de eventos: fechamento de canais de cálcio voltagem dependentes, redução na produção de
monofosfato de adenosina cíclico (AMPs) e estímulo ao efluxo de potássio resultando em
hiperpolarização celular.
Os antidepressivos tricíclicos 
São potentes inibidores da recaptação de noradrenalina e serotonina
Na serotonina nós temos um receptor inibitório e um estimulatorio na medula, então medicamentos que
aumenta serotonina não são tão eficazes

Após o envio da resposta ao estímulo doloroso, ainda no tronco-encefálico, a mensagem passa pelo
SDCN aqui tem um conjunto de estruturas responsáveis pelo controle da dor, como a substância cinzenta
periaquedutal (SCP) e a medula rostroventromedial (RVM) do bulbo. O mecanismo de ação do controle
da dor nessa região funciona com a integração dos neurônios, a SCP lança os axônios até a RVM, região
que é composta pelos neurônios chamados “células-on” e “célulasoff” que, conectam seus axônios à
medula espinhal. As células-on ampliam os impulsos dolorosos dos neurônios da medula espinhal até o
SNC, enquanto as células-off diminuem. 
Os AINEs atuam inibindo a Cox resultando em um acúmulo de AA e na sua transformação pela 12-
lipoxigenase (12-lipox) em compostos que inibem a liberação de GABA (Resumo: a função é Inibir a
inibição do GABA sobre os neuronios de saída da SCP, assim você consegue analgesia. Os medicamentos
AINES ainda bloqueiam a COX para não produzir prostaglandina deixando mais AA para a produção de
compostos que iram inibir o GABA). O AA é usado pelos opióides e pelos AINEs nas SCP para produzir
analgesia. 

 SCP possui receptores CB1, permitindo que os canabinóides endógenos e exógenos atuem sobre esse
mecanismo.
O princípio ativo mais importante da Cs é o THC. No final da década de 80 foi descoberto que esse
composto se liga a dois receptores de membrana ligados à proteína G (GPCR) denominados de receptores
canabinóides CB1, encontrado no SNC e CB2, encontrado no sistema Imune. 
Os endocanabinoides normalmente inibem a liberação de GABA, mas são constantemente
metabolizados pela hidrolase de ácidos graxos amidados (FAAH) e pelas COX. Os analgésicos não
opiáceos inibem não só as COX, como também a FAAH. Quando esses analgésicos são administrados,
poupam-se, endocanabinoides, e isso diminui ainda mais a liberação de GABA. A FAAH e as COX
representam então o ponto onde convergem os endocanabinoides e os analgésicos não opiáceos para
induzir analgesia. Assim, a ação dos opiáceos, dos canabinóides e dos analgésicos não opiáceos na SGAS
faz que, os neurônios de saída sejam liberados da inibição GABAérgica e essas disparam então a inibição
descendente que diminui a transmissão de impulsos dolorosos na medula espinhal e, diminui a dor.
Radiculopatia é o termo usado para descrever os sintomas de irritação da raiz nervosa, que
podem incluir dor, dormência, formigamento e fraqueza.

A plexopatia é uma doença que afeta a rede de nervos ou um plexo, sendo o plexo braquial e
o plexo lombossacral são comummente afetados