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ANATOMIA DA DOR
Transduo, transmisso e modulao
TRANSDUO
a ativao dos nociceptores
Transformao do estmulo nxico mecnico, trmico ou qumico
em PA
Nociceptores so terminaes nervosas livres de fibras mielnicas
Finas mielnicas (Adelta ou III) = estmulos mecnicos e trmicos
Finas amielnicas (C ou IV) sensveis a estmulos mecnicos e
trmicos e aos qumicos (nociceptores C polimodais).
Estmulos mecnicos e trmicos excitam os nociceptores sensveis
a eles e promovem dano tecidual e vascular local.
Ocorre liberao de uma srie de substncias que atuam nos
nociceptores a elas sensveis por meio de:
Ativao direta (potssio, hidrognio, cininas, serotonina e
histamina).
Sensibilizao (cininas, prostaglandinas e substncia P)
Produo de extravasamento de plasma (substncia P e
cininas).
A estimulao ISOLADA em:
Fibras Adelta cutneas produz dor em potada
Fibras C cutneas produz dor em queimao
Fibras Adelta e C musculares provocam dolorimento (aching
pain dor de dor) ou cibra.
Dor -> Sinal de alarme -> Necessidade de estimulo adequado para
cada tecido
Exemplo: Nociceptores musculares so sensveis a estiramento
e contrao isqumica; os vicerais distenso e trao.
Cada tecido possui concentraes e distribuio distintas de
nociceptores.
Parnquima cerebral, heptico, esplnico e pulmonar so,
sensveis.
Nociceptores silenciosos
Em terminaes perifricas de fibras C de nervos articulares,
cutneos e viscerais. Mas no nos msculos.
So
quietos/inativos/silenciosos
em
situaes
normais,
da raiz dorsal)
Proporcionalmente elevado nmero de fibras C (conduo lenta)
nos nervos viscerais (1 fibra A para 10 fibras C). Na raiz dorsal
(1:2).
chegada dos aferentes de uma mesma vscera em mltiplos
segmentos medulares
Baixa preciso da dor visceral tanto em termos de localizao
quanto de qualificao
MODULAO
Centros responsveis pela supresso da dor
As vias modulatrias so ativadas pelas nociceptivas
Teoria do porto ou das comportas
Primeiro sistema modulatrio descrito
A ativao de fibras mielnicas grossas (A-alfa e A-beta tato,
presso, posio e vibrao) excitaria interneurnios inibitrios
para os aferentes nociceptivos, impedindo a passagem dos
pela
Homeostase.
leso
das
vias
modulatrias
(supressoras)
amgdala e hipocampo.
Dimenso
afetiva
(experincia
amedrontadora)
Dimenso motivacional (ao causada pela sensao dolorosa,
desagradvel,
ruim,
do
ser
humano
e afetivo-motivacional.
Com o passar dos anos
Cultura
Religio
Surge o simbolismo da dor, caracterstico de cada pessoa.
Ser forte, aguentar.
Manifestar para chamar ateno.
Tudo isso armazenado no mbito da memria.
E a partir da avaliao e julgamento desses dados que se
amplificam a dor).
Aspectos culturais e religiosos.
Um mesmo estmulo doloroso pode ser considerado intenso
para um e leve para o outro. Ou mesmo diferente para o
as regies do SNC.
Exemplos:
Dor secundria a agresses externas (picada de um inseto,
sensao dolorosa.
Nenhum dficit sensorial identificado nesses pacientes.
A distribuio da dor corresponde das fibras nociceptivas
estimuladas.
Quanto menor o n de segmentos medulares envolvidos na
inervao de uma estrutura, mais localizada a dor (somtica
superficial).
Quanto maior o nmero de segmentos medulares mais difusa
a dor (visceral e somtica profunda).
ESPONTNEA
Pontada, facada, agulhada, aguda, rasgando, latejante, surda,
contnua, profunda, vaga, dolorimento.
Essas leses sugerem leses tissular
EVOCADA
Desencadeada por algumas manobras
leses no SNC).
Seu incio pode coincidir com a atuao do fator causal. Mas
detectvel.
A distribuio da dor tente a sobrepor-se, pelo menos
perifrico ou central.
Exemplos de dor neuroptica
Polineuropatias
Diabtica
Alcolica
Carncia de vitamina B12
Neuralgia ps-herptica
Membro fantasma
Por avulso do plexo braquial
Ps-trauma raquimedular
Ps-AVE
Pode ser constante, intermitente (ambas so espontneas) ou
evocada.
Substituio
de
sinapses
inbitrias
por
outras
excitatrias.
Ativao de sinapses anteriormente inativas e aumento da
(queimao
ou
formigamento).
INTERMITENTE
Decorre da ativao das vias nociceptivas pela cicatriz
formada no foco lesional ou por efapse (impulsos motores
reinervao
de
clulas
nociceptivas
causando dor).
HIPERPATIA substituio de sinapses inibitrias por
excitatrias.
Clulas hiper-responsivas
caracterizada por reao dolorosa aumentada a estmulos
repetitivos
sublimiares
ou
prolongada.
Exemplos de dor neuroptica
Polineuropatias
Diabtica
Alcolica
Carncia de vitamina B12
Neuralgia ps-herptica
Membro fantasma
Por avulso do plexo braquial
Ps-trauma raquimedular
Ps-AVE
DOR MISTA
ps-sensao
dolorosa
da estrutura doente.
Muda de localizao sem qualquer razo aparente.
No segue o trajeto de nervo quando irradiada.
Muda de localizao sem qualquer razo aparente.
varivel, sendo agravada pelas condies emocionais do
paciente.
Muito intensa, excruciante, lancinante, incapacitante.
Associada a depresso, ansiedade, hipocondria, histeria ou
transtorno somatoforme.
TIPOS DE DOR
Em relao ao stio de origem: somtica (superficial e profunda),
visceral e irradiada.
Dor somtica superficial
a forma de dor nociceptiva decorrente da estimulao de
nociceptores do tegumento.
Bem localizada
Picada, pontada, rasgando, queimor
Intensidade varivel e proporcional intensidade do estmulo
Decorre, em geral, de trauma, queimadura e processo
inflamatrio.
Dor somtica profunda
Dor nociceptiva consequente ativao de nociceptores dos
viscerais.
profunda
~ somtica profunda
Difusa, de difcil localizao
Dolorimento, dor surda, vaga, contnua, profunda, que tende a
somtica profunda).
Irritao do diafragma ou do nervo frnico
Reflexo viscerocutneo (dor referida)
Dor referida
Sensao dolorosa superficial, que est distante da estrutura
profundos
para
neurnios
nociceptivos
do processo patolgico.
Crnica = a que persiste por um perodo superior ao
necessrio para a cura de um processo mrbido ou que est
relacionada a afeces crnicas (ex: cncer, artrite reumatide)
ou que decorre de leso do sistema nervoso.
No tem funo de alerta e determina acentuado estresse,
corporal)
Avaliar se o paciente sente a dor em mais de um local: irradiada
ou referida?
Dores diferentes, sem relao entre si, podem indicar uma
doena apenas, processos patolgicos independentes e dor
psicognica.
Importantssimo a avaliao da sensibilidade na rea de
distribuio da dor e adjacncias.
Hipoestesia evocativa de dor neuroptica, sobretudo se for
conhecido.
Pode surgir
em
decorrncia
do
comprometimento
de
QUALIDADE OU CARTER
Solicitar ao paciente para descrever a dor ou dizer que tipo de
tipo de provocao.
So exemplos a alodnia e hiperpatia presentes na dor
neuroptica.
E hiperalgesia primria e secundria presentes na dor
nociceptiva.
ALODNIA
Sensao dolorosa desagradvel provocada por estimulao
ttil, sobretudo repetitiva, de uma rea com limiar de
excitabilidade
aumentado
(Regio
parcialmente
desaferentada e hipoestsica).
O mero contato da roupa ou do lenol extremamente
doloroso.
HIPERPATIA
Sensao desagradvel, mais dolorosa que a comum.
Provocada por estimulao nxica, sobretudo repetitiva, de
uma rea com limiar de excitabilidade aumentado (regio
neuroptica.
HIPERALGESIA
uma resposta exagerada aos estmulos aplicados em uma
DOR CONSTANTE
Ocorre continuamente, podendo variar de intensidade, sem
dormncia
ou
formigamento (disestesia).
Quando nociceptiva -> tipos de dor
DOR INTERMITENTE
Ocorre episodicamente, com frequncia e durao bastante
variveis.
Dor em choque, aguda, pontada, facada, fisgada.
Deve ser diferenciada das exacerbaes da dor constante.
Componente intermitente da dor neuroptica = em choque!!
Dor em queimao na dor neuroptica (constante)
Dor doda ou dolorimento tambm em dor neuroptica
(constante).
Observao: dor no membro fantasma ( neuroptica tambm
ocorre dor no coto) e sndrome complexa da dor regional
critrios rgidos.
Escalas com expresses sem dor, dor leve, dor moderada, dor
intensa, dor muito intensa, pior dor possvel (mais subjetiva e
doloroso.
Se intermitente e ocorre vrias vezes ao dia, registrar data de
incio, a durao mdia dos episdios dolorosos, a durao
mdica dos episdios dolorosos, o n mdio de crises por dia e
anamnese.
Instalao sbita ou insidioso (que apareceu vagarosamente).
Colelitase X colecistite ou hepatopatia
Concomitncia do fator causal e incio da sensao dolorosa.
Dor neuroptica (pode inciar-se semanas, meses ou anos
aps a atuao do fator causal) x Dor nociceptiva (incio e
pocas diferentes.
A dor nociceptiva tambm pode mudar suas caractersticas.
Doena biliar e etilismo so as causas mais frequentes de
pancreatite
aguda
nos
sexos
feminino
masculino,
respectivamente.
A mudana nas caractersticas clnicas pode indicar apenas uma
alterao evolutiva (ampliao da rea da dor na causalgia),
complicao da mesma enfermidade (perfurao da lcera) ou
mesmo uma AFECO DISTINTA (pancreatite aguda na paciente
com doena biliar prvia).
no momento da anamense.
RELAO COM FUNES ORGNICAS
avaliada de acordo com a localizao da dor e os rgos e
estruturas situados na mesma rea.
Se est influenciando ou no.
Ex: se a dor for no hipocndrio direito, com a ingesto de
alimentos gordurosos.
Se nos membros inferiores, com a deambulao.
Regra geral: a dor acentuada pela solicitao funcional da