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com

Diagnóstico e tratamento de fascite plantar

JAMES D. GOFF, DO, e ROBERT CRAWFORD, MD, Summa Health System, Akron, Ohio

A fascite plantar, uma condição autolimitada, é uma causa comum de dor no calcanhar em adultos. Afeta mais de 1 milhão de pessoas
por ano e dois terços dos pacientes com fascite plantar procuram atendimento médico de família. A fascite plantar afeta populações
sedentárias e atléticas. Obesidade, pronação excessiva do pé, corrida excessiva e postura prolongada em pé são fatores de risco para
o desenvolvimento de fascite plantar. O diagnóstico é baseado principalmente na história e no exame físico. Os pacientes podem
apresentar dor no calcanhar nos primeiros passos pela manhã ou após sentar-se por muito tempo, e dor aguda à palpação da região
plantar medial do calcâneo. O desconforto na fáscia plantar proximal pode ser provocado pela dorsiflexão passiva do tornozelo /
primeiro dedo do pé. A imagem diagnóstica raramente é necessária para o diagnóstico inicial de fascite plantar. O uso de
ultrassonografia e ressonância magnética é reservado para casos recalcitrantes ou para descartar outras patologias do calcanhar;
achados de aumento da espessura da fáscia plantar e tecido anormal sinalizam o diagnóstico de fasceíte plantar. Os tratamentos
conservadores ajudam com a dor incapacitante. Inicialmente, os tratamentos direcionados ao paciente que consistem em repouso,
modificação da atividade, massagem com gelo, analgésicos orais e técnicas de alongamento podem ser tentados por várias semanas.
Se a dor no calcanhar persistir, devem ser considerados os tratamentos prescritos pelo médico, como modalidades de fisioterapia,
órteses para os pés, imobilização noturna e injeções de corticosteroides. Noventa por cento dos pacientes melhoram com essas
técnicas conservadoras. Pacientes com fasceíte plantar recalcitrante crônica com duração de seis meses ou mais podem considerar a
terapia por ondas de choque extracorpórea ou fasciotomia plantar. (Am Fam Physician. 2011; 84 (6): 676-682. Copyright © 2011
American Academy of Family Physicians.)

P
A fascite plantar é uma causa comum de dor2,3 (Figura 1). A dorsiflexão passiva do tornozelo /
-

Informação do paciente:
Um folheto sobre fascite dor no calcanhar em adultos. Estima-se que primeiro dedo do pé pode causar desconforto na
plantar, escrito pelos
mais de 1 milhão de pacientes procuram fáscia plantar proximal; também pode avaliar a tensão
autores deste artigo, é
fornecido na página 686. tratamento anualmente para este do tendão de Aquiles. Outras causas de dor no
condição, com dois terços indo ao médico de família.1 calcanhar devem ser investigadas se a história e os
Acredita-se que a fascite plantar seja causada pelo uso achados do exame físico forem atípicos para fascite
excessivo da biomecânica decorrente de ficar em pé plantar(Mesa 2).2
ou correr por muito tempo, criando assim
microrrupturas na entese calcânea.1-3 Imaging
Alguns especialistas consideram essa condição Os exames de imagem podem auxiliar no diagnóstico da
como “fascicose plantar”, sugerindo que sua fascite plantar. Embora não seja rotineiramente necessário
etiologia é um processo mais crônico degenerativo
versus inflamação aguda.2,3
Tabela 1. Fatores de risco para fascite
Diagnóstico clínico plantar

O diagnóstico de fascite plantar é baseado na história

Pronação excessiva do pé (pés planos)
do paciente, fatores de risco (tabela 11-3), e achados do
Corrida excessiva
exame físico. A maioria dos pacientes sente dor e
Arco alto (pés cavos) Discrepância
rigidez no calcanhar depois de se levantar da cama
no comprimento da perna
pela manhã ou depois de ficar sentado por um período
Obesidade (índice de massa corporal maior que
prolongado. Normalmente, a dor no calcanhar
30 kg por m2)
melhora com a deambulação, mas pode se intensificar
Ocupações prolongadas em pé / caminhando
no final do dia se o paciente continuar a andar ou ficar
(por exemplo, militares)
em pé por muito tempo.
Estilo de vida sedentário
No exame físico, os pacientes podem
Tensão do tendão de Aquiles e intrínseca
caminhar com o pé afetado em posição equina músculos do pé
para evitar colocar pressão no calcanhar
dolorido. A palpação da região plantar medial Informações das referências 1 a 3.
do calcâneo irá provocar uma pontada aguda

Baixado do site American Family Physician em www.aafp.org/afp. Copyright © 2011 American Academy of Family Physicians. Para o privado, não comercial
676 Souvocêesreicoumafsobre
n Feuma
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para copyrighVotLuqumeseti8sobre4s, umadNnou
/vocêbpeerrm6ésioSnerpetqevocêesmbtse.r 15, 2011
-
 Fascite plantar

do pé. Esporão subcalcâneo na radiografia lateral

Figura 1. Região plantar medial do calcanhar, onde
a maior parte da dor é provocada quando a
pressão é aplicada durante o exame físico ou ao
caminhar em pacientes com fascite plantar.
inicialmente, a imagem pode ser usada para confirmar
a fascite plantar recalcitrante ou para descartar outra
patologia no calcanhar.
A radiografia simples pode procurar lesões ósseas
do pé(Figura 2) não suporta o diagnóstico de
fascite plantar. Estudos anteriores mostram que o
esporão subcalcâneo também é encontrado em
pacientes sem fascite plantar.3,4
A ultrassonografia é barata e útil para
descartar patologia dos tecidos moles do
calcanhar. Os achados que apoiam o
diagnóstico de fascite plantar incluem
espessura da fáscia plantar proximal maior que
4 mm e áreas de hipoecogenicidade.3,4
A ressonância magnética, embora cara, é uma
ferramenta valiosa para avaliar as causas da dor
recalcitrante no calcanhar.3,4 Os achados
diagnósticos incluem aumento do espessamento
da fáscia plantar proximal com aumento da
intensidade do sinal em T2 e imagens de
recuperação de inversão de tau curta4 (Figura 3).
Tratamentos Conservadores
A fascite plantar, uma condição autolimitada,
geralmente melhora em um ano, independentemente
do tratamento. Muitos pacientes procuram ajuda de
seu médico por causa da dor no calcanhar
incapacitante com atividades diárias

Tabela 2. Diagnóstico diferencial de dor plantar no calcanhar

Etiologia Características associadas

Neurológico
Quinti do calcâneo medial e abdutor do dedo Dor e sensação de queimação na região plantar medial
compressão nervosa região
Neuropatias Diabetes mellitus, abuso de álcool, deficiência de vitaminas

Síndrome do túnel do tarso Sensação de queimação na região plantar medial

Esquelético

Fratura aguda do calcâneo Apofisite do Trauma direto, incapaz de suportar peso

calcâneo (doença de Sever) Fratura por Adolescente, dor posterior do calcâneo Início
estresse do calcâneo insidioso de dor, carga repetitiva Dor nos
Tumor calcâneo ossos profundos
Artrites sistêmicas (por exemplo, artrite reumatóide, Dor nas articulações múltiplas, dor no calcanhar bilateral

Síndrome de Reiter, artrite psoriática)

Tecido macio

Tendinite de Aquiles Dor no calcâneo / tendão posterior Queda direta no

Contusão de calcanhar calcanhar com dor no osso / almofada de gordura Dor

Ruptura da fáscia plantar plantar súbita no calcanhar e equimoses Dor medial

Tendinite tibial posterior posterior no tornozelo / pé

Bursite retrocalcânea Dor na região retrocalcânea

Informações da referência 2.

15 de setembro de 2011 - Volume 84, Número 6 www.aafp.org/afp Médico de Família Americano 677
Fascite plantar
Figura 2. Radiografia lateral do pé mostrando uma grande espora no calcanhar
(flecha).
a viver. Embora existam vários remédios para a
fascite plantar, há poucas evidências convincentes
para apoiar esses vários tratamentos. Os
tratamentos conservadores geralmente começam
com terapias direcionadas ao paciente e avançam
para as modalidades prescritas pelo médico com
base em como os sintomas do paciente respondem
ao longo de semanas a meses(Figura 4).2 Dentro
deste tempo, 90 por cento dos pacientes irão
melhorar com terapias conservadoras.2,5 Se os
sintomas do paciente persistirem por seis meses
ou mais, procedimentos invasivos adicionais às
vezes são necessários.
TRATAMENTOS DE REPOUSO E ANALGÉSICOS
Os tratamentos direcionados ao paciente para
aliviar a dor da fascite plantar consistem em
repouso, modificação da atividade, massagem com
gelo e paracetamol ou antiinflamatórios não
esteróides. Um pequeno estudo randomizado
controlado por placebo de antiinflamatórios não
esteroides para tratar a fascite plantar mostrou
melhora de curto prazo no alívio da dor e
incapacidade quando acompanhado por outros
tratamentos conservadores.5 Existem poucos
estudos para apoiar o benefício desses
tratamentos individuais usados isoladamente.
MODALIDADES DE ALONGAMENTO E
TERAPIA FÍSICA
Múltiplas modalidades de fisioterapia são
usadas para o tratamento da fascite plantar
recalcitrante. A maioria das terapias é usada
em combinação; portanto, há pouca evi-
678 Médico de Família Americano www.aafp.org/afp
determinar qual modalidade é a melhor. Demonstrou-
se que as técnicas progressivas de fáscia plantar e
alongamento intrínseco do músculo do pé reduzem a
dor da fascite plantar.6 Os pacientes podem ser
instruídos sobre como fazer alongamentos de pé e
tornozelo durante as visitas ao consultório médico.
Para assistir a um vídeo de exercícios de alongamento,
consulte: http://www.aafp.org/afp/2011/0915/p676.
html # afp20110915p676-bt1.
Alongamentos excêntricos, definidos como
exercícios realizados sob carga enquanto o
músculo é lentamente alongado (Figura 5), têm
evidências de suporte na melhora de várias
tendinopatias, mas ainda precisam ser estudadas
de forma adequada na fascite plantar.7
Modalidades de fisioterapia prescritas adicionais,
incluindo massagem miofascial profunda e
iontoforese, podem ser realizadas por um
fisioterapeuta. Acredita-se que a massagem
miofascial profunda da fáscia plantar,
manualmente ou com instrumentação, promove a
cura, aumentando o fluxo sanguíneo para a fáscia
lesada. A maioria das evidências de massagem
miofascial profunda é anedótica. A iontoforese usa
pulsos elétricos para causar a absorção do
medicamento tópico no tecido mole sob a pele. Em
um estudo com 31 pacientes, a iontoforese com
ácido acético ou dexametasona teve alguma
eficácia no tratamento da fascite plantar,8 mas mais
estudos são necessários para comprovar os
resultados.
Figura 3. Imagem de ressonância magnética
ponderada em T2 sagital mostrando espessamento
da fáscia plantar (flechas curtas) e aumento da
intensidade do sinal (seta longa).
Volume 84, Número 6 - 15 de setembro de 2011

SUPORTES DE ARCO, SUPORTES DE CALÇADO E SPLINTS DE
NOITE
As órteses para os pés são comumente recomendadas
para pessoas com fascite plantar para ajudar na
prevenção da pronação excessiva do pé e para
descarregar as forças de tração na fáscia plantar.
Existem muitas órteses diferentes disponíveis,
incluindo taças de calcanhar viscoelásticas (Figura 6),
suportes de arco longitudinal pré-fabricados (Figura 7),
e palmilhas de sapato feitas sob medida (Figura 8).
Uma recente meta-análise e estudo comparativo
examinou a eficácia das órteses do pé em pacientes
com fascite plantar e descobriu que as órteses do pé
pré-fabricadas e personalizadas podem diminuir a dor
no pé traseiro e melhorar a função do pé.9,10 Uma
revisão da Cochrane descobriu que órteses de pé
customizadas podem não reduzir a dor no pé mais do
que órteses de pé pré-fabricadas, mas que quando
órteses de pé customizadas são usadas em conjunto
com uma tala noturna, os pacientes podem obter alívio
da dor no calcanhar.11
As talas noturnas previnem a contratura da
fáscia plantar, mantendo o pé e o tornozelo em
uma posição neutra de 90 graus, evitando a flexão
plantar do pé durante o sono. Foi demonstrado
que as talas noturnas usadas sozinhas melhoram a
dor da fascite plantar,9,12 mas a baixa adesão por
causa de distúrbios do sono e desconforto nos pés
tem limitado seu uso a longo prazo. Talas noturnas
anteriores(Figura 9) parecem ser mais bem
tolerados do que as talas noturnas posteriores12
(Figura 10).
Os pacientes podem comprar talas noturnas
pré-fabricadas e suportes para arco na farmácia
local. Os médicos podem ter suporte de arco de
comprimento total personalizado ou talas noturnas
anteriores feitas para os pacientes, prescrevendo
uma avaliação ortótica e adaptação de um ortotista
local. Os pacientes devem obter autorização prévia
de sua seguradora antes de agendar uma
avaliação ortótica.
A bandagem de suporte no arco, geralmente experimentada
durante a fisioterapia, pode fornecer alívio na dor no calcanhar
do primeiro passo, mas é inconsistente para a dor da fáscia
plantar de longo prazo.6,13
INJEÇÕES
As injeções de corticosteroides são comumente
usadas no tratamento da fascite plantar aguda
e crônica e têm se mostrado eficazes.
15 de setembro de 2011 - Volume 84, Número 6
Fascite plantar
Planejamento de tratamento para pacientes com fascite
plantar
História do paciente:
Dor plantar / calcânea
Dor e aperto no calcanhar após levantar da cama no
de manhã ou depois de ficar sentado por um período prolongado
Andar descalço em superfícies duras causa aumento da dor no calcanhar A dor no
calcanhar se desenvolve após ficar em pé / caminhar / correr por muito tempo
Exame físico:
Dor na região plantar medial do calcâneo com palpação
Obesidade
Hiperpronação do pé afetado (pés planos)
Andar anormal, com o pé afetado na posição equina
Desconforto na fáscia plantar proximal com tornozelo passivo / primeiro
dorsiflexão do dedo do pé
Tratamento inicial dirigido ao paciente
Descanso e modificação da atividade Massagem
com gelo
Técnicas de alongamento
Paracetamol ou medicamentos antiinflamatórios não esteroidais
Protetores de calcanhar / órteses de venda livre
Perda de peso
Considere o diagnóstico por imagem se não houver melhora
nos sintomas após várias semanas
Radiografia (ântero-posterior, oblíqua, lateral)
Ultrassonografia da região plantar do
calcanhar
Tratamentos prescritos pelo médico
Fisioterapia: alongamentos excêntricos, iontoforese com acético
ácido ou dexametasona, massagem miofascial profunda
Proloterapia; agulhamento percuatenous; corticosteróide, rico em plaquetas
plasma, toxina onabotulínica A (Botox) ou injeção de sangue total
O arco de comprimento total personalizado de prescrição
suporta tala noturna anterior
Seis ou mais meses de tratamento conservador ineficaz Opções
de tratamento para fascite plantar recalcitrante crônica:
Terapia extracorpórea por ondas de choque
Fasciotomia plantar
Figura 4. Planejamento de tratamento para pacientes com fascite plantar.
Adaptado com permissão de Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, et al .; Comitê de Dor no
Calcanhar do Colégio Americano de Cirurgiões de Pé e Tornozelo. O diagnóstico e tratamento da
dor no calcanhar: uma revisão de diretrizes de prática clínica 2010.J Foot Ankle Surg. 2010; 49 (3
supl): S2.
www.aafp.org/afp Médico de Família Americano 679
Fascite plantar
Figura 5. Trecho excêntrico usado para fascite
plantar.
Figura 6. Copo de calcanhar sem receita.
Figura 7. Salto de venda livre (principal) e arco (
fundo) órteses.
Figura 8. Órtese para pés feita sob medida.
680 Médico de Família Americano www.aafp.org/afp
Um estudo prospectivo randomizado de 100
pessoas com fascite plantar comparou uma
variedade de tratamentos, incluindo injeção de
sangue autóloga, agulhamento de lidocaína
(xilocaína), injeção de triancinolona (Kenalog) e
agulhamento de triancinolona, e encontrou
resultados superiores em ambos os grupos de
triancinolona.14 Os possíveis riscos associados à
injeção de corticosteroide incluem atrofia do coxim
adiposo e ruptura da fáscia plantar.
Nos últimos anos, outras opções injetáveis têm
sido usadas para tratar a fascite plantar. Mesmo sem o
uso de medicamentos terapêuticos, a fenestração
percutânea (agulhas secas) demonstrou reduzir a dor
em até quatro semanas.15 Dextrose hiperosmolar
(proloterapia), sangue total, plasma rico em plaquetas
e onabotulinumtoxinA (Botox) estão sendo
investigados como opções de tratamento. Em um
estudo piloto, uma solução de dextrose / lidocaína a
25% demonstrou melhorar a dor da fascite plantar em
20 pessoas.16 As injeções intralesionais de sangue total
não parecem ser tão eficazes quanto as injeções de
corticosteroides no tratamento da fascite plantar.14,17 O
plasma rico em plaquetas é produzido por meio de
sangue autólogo centrifugado.
Figura 9. Tala noturna anterior.
Figura 10. Tala noturna posterior.
Volume 84, Número 6 - 15 de setembro de 2011
 Fascite plantar

SORT: PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES PARA A PRÁTICA

Provas
Recomendação clínica Avaliação Referências

A ultrassonografia e a ressonância magnética podem ser úteis C 3, 4

no diagnóstico de fascite plantar, mostrando aumento da espessura da
fáscia plantar e sinal anormal do tecido.
Antiinflamatórios não esteroidais podem fornecer B 5
melhora na dor da fascite plantar quando usado com outras
terapias conservadoras.
Órteses de pé pré-fabricadas e personalizadas são eficazes na redução B 9-11
dor no calcanhar e melhora da função do pé em pacientes com fascite plantar.
O uso de talas noturnas anteriores pode melhorar a dor da fascite plantar. B 9, 12
As injeções de corticosteroides podem fornecer alívio para casos agudos e crônicos B 14, 17
fascite plantar.
A terapia extracorpórea por ondas de choque é uma opção de tratamento viável para B 21-24
fasceíte plantar recalcitrante crônica.

A = evidência consistente e de boa qualidade orientada para o paciente; B = evidências inconsistentes ou de qualidade limitada orientadas para o
paciente; C = consenso, evidências orientadas para a doença, prática usual, opinião de especialistas ou série de casos. Para obter informações sobre
o sistema de classificação de evidências SORT, vá para http://www.aafp.org/afpsort.xml.

O plasma coletado é rico em plaquetas que liberam
fatores de crescimento para estimular a
cicatrização no tecido degenerativo. Atualmente, o
plasma de plaquetas tem poucas evidências para
apoiar seu uso para tendinopatias que não
cicatrizam.18 Um ensaio clínico randomizado está
em andamento para determinar se o plasma rico
em plaquetas é eficaz no tratamento da fascite
plantar.19 Em um pequeno estudo piloto, a injeção
de onabotulinumtoxinA demonstrou aliviar a dor
por até 14 semanas após a injeção.20
Tratamentos de fascite plantar
recalcitrante crônica
TERAPIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE
CHOQUE E FASCIOTOMIA PLANTAR
Se pelo menos seis meses de tratamento conservador for
ineficaz, uma tentativa de terapia por ondas de choque
extracorpórea ou fasciotomia plantar pode ser
considerada. A terapia extracorpórea por ondas de choque
é usada para promover a neovascularização para auxiliar
na cura do tecido degenerativo encontrado na fascite
plantar.21 Na última década, vários ensaios clínicos sobre o
uso de terapia por ondas de choque extracorpórea para
fascite plantar resultaram em evidências conflitantes. Uma
meta-análise de 2005 mostrou uma melhora na dor no
calcanhar do primeiro passo matinal em 897 pacientes com
fascite plantar, mas o benefício clínico foi encontrado
ser insignificante nas escalas analógicas visuais.22 Uma
revisão sistemática de 2007 concluiu que a terapia por
ondas de choque extracorpórea é uma opção de
tratamento viável para a fascite plantar recalcitrante
crônica, mas cada estudo usou protocolos de
tratamento diferentes.21 Os benefícios da terapia por
ondas de choque extracorpórea são que ela não é
invasiva e oferece a esperança de um tempo de
recuperação mais rápido. Os efeitos adversos da
terapia por ondas de choque extracorpórea são dor
durante e após o procedimento, edema / equimose
local e dormência com disestesia.21
A fasciotomia plantar pode ser realizada quando
todas as medidas conservadoras foram ineficazes. Em
dois estudos prospectivos comparando fasciotomia
plantar endoscópica com terapia extracorpórea por
ondas de choque, aproximadamente 80 a 85 por cento
dos pacientes em ambos os grupos ficaram satisfeitos
com os resultados do tratamento.23,24 As desvantagens
da cirurgia incluem cuidados com a incisão,
imobilização e complicações potenciais (por exemplo,
achatamento do arco, lesão do nervo, fratura do
calcâneo, longo tempo de recuperação).23,24
Vídeo cortesia de Summa Health System, Akron, Ohio.
Os autores agradecem a Nilesh Shah, MD, e Tom Bartsokas, MD, por
ajudar na edição; Anthony Ventimiglia, MD, por ajudar a obter
imagens de ressonância magnética; Yanke Bionics por ajudar a obter
as fotos ortopédicas; e Heather Holmes, bibliotecária médica, por
ajudar na pesquisa bibliográfica.

15 de setembro de 2011 - Volume 84, Número 6 www.aafp.org/afp Médico de Família Americano 681
Fascite plantar
Os autores
JAMES D. GOFF, DO, é médico de medicina esportiva de cuidados
primários no Centro de Saúde Esportiva do Sistema de Saúde Summa
em Akron, Ohio, e professor assistente clínico da Faculdade de
Medicina Osteopática da Universidade de Ohio em Atenas.
ROBERT CRAWFORD, MD, é bolsista de medicina esportiva de
cuidados primários no Centro de Saúde Esportiva do Sistema de
Saúde Summa.
Endereço de correspondência para James D. Goff, DO,
Summa Health System, 3838 Massillon Rd., Ste. 350A,
Uniontown, OH 44685 (e-mail: goffjd @ summahealth.
Org). Reimpressões não estão disponíveis com os autores.
Divulgação do autor: Nenhuma afiliação financeira relevante a ser
divulgada.
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