CONFERÊNCIA 2
- Parassimpático: Vasodilatação
FIBROMIALGIA E DORES
MIOFASCIAIS
FIBROMIALGIA
Síndrome de dor crônica nocioplastica
Até a década de 90 foi chamada de miosite não
inflamatória – dor muscular difusa – síndrome muscular
dolorosa crônica. Acreditava-se que era uma doença
inflamatória do musculo até que as evidencias
histologias provaram que havia algumas áreas com
diminuição da concentração de fusos musculares porém
sem degeneração ou inflamação.
Até 2018 era necessário a presença de dor em mais de 3
segmentos corporais – Mapa de pontos – para
diagnostico de fibromialgia. Atualmente: Não existem
mais o mapa de pontos para diagnóstico com critérios
cardinais.
SÍNDROME FIBROMIALGICA
POLISSINTOMATOLOGIA
Existe um espectro de aplicação clínica para os sintomas
- os critérios mais novos ampliam o espectro. Nem todos
os pacientes irão possuir todos os sintomas porém a
maioria possui os sintomas cardinais
SINTOMAS CARDINAIS (mais frequentes):
• DOR CRÔNICA GENERALIZADA** Da cabeça
aos pés. -> Dor neuropática do tipo persistente
Ex: parestesia
• FADIGA mental e física**
• DISTURBIOS DO SONO** – Insônia, sono não
restaurador, dificuldade para acordar.
• SINTOMAS FUNCIONAIS* Alterações
cognitivas* – Déficit funcional e cognitivo – O
paciente não consegue ler um texto, trabalhar.
Sonolência durante o dia. Déficit de memória
de trabalho e operacional*
Outros sintomas:
• DISTURBIOS AUTONOMICOS
– Períodos de hipotensão não ortostática -
síndrome vasovagal -> geram uma resposta
parassimpática decorrente de uma ativação
simpática muito grande (após a hipotensão).
– Xerostomia: Sensação de boca seca
- Fenômeno de Reynauld: Variação da resposta
ao frio com vasocontrição autonômica
periférica (nervos autonômicos estão nos vasos
sanguíneos, principalmente nas artérias). É um
fenômeno comum em doenças autoimunes mas
ocorre na fibromialgia sem a
presença/comprovação de doença autoimune.
- Simpático: Vasoconstrição periférica
• HIPERSENSIBILIDADE A ESTÍMULOS EXTERNOS
(não é alodinia!) – Dor neuropática não
nociceptiva – Desaceleração e prolongamento
do estímulo doloroso do ponto de vista
periférico -> Sensibilização periférica.
 Na fibromialgia (dor neuropática): Ocorrem
fenômenos de sensibilização periférica e de
sensibilização central* (antigamente
acreditava-se que era somente central)
Doença neuromuscular muito associada aos mecanismos
de nocicepção
• SINTOMAS SOMÁTICOS
• TRANSTORNOS PSIQUIATRICOS
Ansiedade/depressão/TEPT/TAB
• PROBLEMAS NEUROCOMPORTAMENTAIS
• CEFALÉIA EM ENXAQUECA
• DORES ABDOMINAIS
• PROBLEMAS GENITOURINÁRIOS:
Dismenorreia, vulvalgia, disúria (dor ao urinar),
cólicas menstruais muito dolorosas – sintomas
vaginais associados a fibromialgia.
Maximização catastrófica -> Pouca regulação emocional
e catastrofização dos sintomas que ficam exacerbados.
PRECIPITADA por EVENTO ESTRESSANTE – Fisiológico
(infecção viral sistêmica) ou psicológico (evento
estressante, burnout)
Infinidade de descritores de dor*: Em queimação,
agulhada, choque, calor/frio...
Aspectos clínicos – de característica de dor:
O mais comum é uma mistura de DOR AGUDA
NOCICEPTIVA (ex: dor no ombro) + FENOMENOS DE
DOR NEUROPÁTICA (Ex: formigamento no braço,
agulhadas no dedo...
20 a 30% dos pacientes relatam PARESTESIA = alteração
de percepção do estímulo provocada ou espontânea*
Pode ser espontânea! Ex: Sentir uma luva no braço,
alfinetadas, agulhadas....
DISISTESIA = alteração na percepção/interpretação do
estímulo somente provocada
INTENSIDADE DA DOR
Atividades laborais podem aumentar as dores (ex
trabalhos domésticos), assim como o estresse físico e
mental.
Piora da intensidade dos sintomas no frio
  Principal fator agravante da fibromialgia: Dessa forma ocorre o aumento da percepção
OBESIDADE – Inflamação crônica – excesso de nociceptiva.
tecido gorduroso, pouca fibra muscular e baixo
O paciente com fibromialgia passa a sentir dor com
condicionamento físico.
estímulos não álgicos (naturais) – O mais comum são os
 2º pior: Sobrecarga
MECANORRECEPTORES (fibras A betha), normalmente
eles não causam dor mas, com o processo de
EPIDEMIOLOGIA – Cada país utiliza um critérios hipersensibilização periférica, os primeiros nociceptores
diagnósticos diferente. que transmitem a resposta dolorosa são as FIBRAS A
Brasil (2001): Prevalência de fibromialgia de 2,5% - Alta Betha que passam a estimular, por conexões
frequência e prevalência! secundárias as FIBRAS C.
Além do estimulo agudo há também uma resposta do
COMORBIDADES PSIQUIATRICAS
estímulo mais tardio, principalmente através dos
A incidência de transtornos psiquiátricos nos
mecanorreceptores -> Após isso se perpetuar o
fibromialgicos é em torno de 60%.
fenômeno ocorre também nos outros nociceptores
Depressão é a mais frequente, presente em 35% dos
(tempertatura por exemplo).
pcts.
Frio = aumento da dor na fibromialgia.
COMPONENTE IMUNOLÓGICO*
Mecanismos de ativação periférica:
A ativação de principalmente CÉLULAS T e MASTÓCITOS
-> Aumento dos mecanismos nociceptivos periféricos =
e a liberação de HISTAMINA na placa motora do
estímulos antes não dolorosos passam a ser transmitidos
músculo (próxima aos vasos) - no fuso neuromuscular
e percebidos como estímulos dolorosos.
(terminação nervosa da placa motora) e nas lâminas de
Rexted (conexão do neurônio 1 com o neurônio 2) SNC – Medula: Ocorre um balanço de
neurotransmissores fazendo com que o mecanismo
*Alterações bioquímicas que facilitam a condução do
central descendente de analgesia, que age na parte
estímulo doloroso e diminuem o mecanismo
periférica, diminua
analgésico.
Aumento do GLUTAMATO, SUBSTÂNCIA P, do fator de
Liberação de histamina -> ativação de células T ->
crescimento.
liberação de citocinas inflamatórias -> Causa
Diminuição de SEROTONINA, NORADRENALINA e
hipersensibilização mastocitária e dendrítica no corpo
GABA
da raiz dorsal aumentando a liberação de substancia P
e de modulares excitatórios (glutamato+CGRP) -> Gera HIPERSENSIBILIZAÇÃO CENTRAL NA FIBROMIALGIA
aumento da sensibilização central tornando mais fácil a (mecanismo de sensibilização central)
transmissão de impulsos dolorosos. Ao mesmo tempo
SNC: Reorganização de neuroplasticidade – formação
há a diminuição de serotonina e noradrenalina
de rede memória de dor
(modulação do portão da dor) e dopamina mais acima.
 INFRA TALAMICA
HIPERSENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA NA FIBROMIALGIA
 SUPRA TALAMICA – Formação de rede de
(mecanismo de sensibilização periférica)
memória de dor e alterações sensoriais do
Quando há liberação das substâncias pró álgicas
complexo da aderência. Diminuição
(substancia P + modulares excitatórios glutamato e
dopaminérgica em córtex pré-frontal e
CGRP) elas também influenciam os vasos sanguíneos
reorganização, principalmente no giro
causando alteração da contratilidade vascular.
cingulado, amigdala e insula -> Geram os
No processo de hipersensibilização periférica da
sintomas cognitivos.
fibromialgia ocorre alteração vascular que se manifesta
como vasodilatação/ edema neurovasogenico.
Ocorre também o aumento da perpetuação da
liberação de bradicinina pelas células endoteliais do
vaso – A bradicinina e o tromboxano A2 são
substâncias pró álgicas que aumentam a nocicepção ->
gerando um aumento da estimulação aferente, CRISES DE FIBROMIALGIA
principalmente de fibras c. Gatilhos estressores -> Períodos de agudização

No processo de hipersensibilização periférica

fibromiálgico os nociceptores não álgicos
(químicos/pressão-mecânicos/táteis/temperatura) tem
seu limiar de ativação por estímulo externo diminuídos.
ALTERAÇÕES DO EIXO HIPOTÁLAMO HIPOFISE
ADRENAL
Ocorrem na fibromialgia, nas dores complexas regionais
e dores neuropáticas.
Hipotálamo –Controle da hipófise + vários núcleos que
fazem o centro de regulação do sistema autonômico,
regulação de temperatura corporal, núcleo supra
quiasmatico que regulação do ciclo circadiano, fome...
Todas as respostas autonômicas são centradas no
hipotálamo e ele que controla a hipófise.
Na fibromialgia as alterações autonômicas estão
relacionadas tanto nas aferencias que envolvem
hipotálamo, córtex pré frontal, tálamo, substancia
cinzenta periquedutal (tronco) e núcleos da rafe ->
resposta autonômica central alterada* pela alteração
do circuito de resposta autonômica + Resposta
autonômica periférica alterada pela alteração dos vasos
sanguíneos associados a substâncias próalgicas e
diminuição do mecanismo central descendente de
analgesia.
Hipofíse: Aumento da produção de ACTH que estimula a
suprarenal.
Adrenal
Medula: Produção de adrenalina e noradrenalina
Córtex: Produção de cortisol e testosterona.
Pacientes com fibromialgia possuem um alto nível de
CORTISOL e um liberação crônica da NORADRENALINA
(na circulação peridérica) que gerando um aumento
crônico da atividade (tônus) simpática isso faz com que
eles desenvolvam uma adaptação ao estímulo que faz
com que eles passem a ser HIPORRESPONSIVOS a
estímulos simpáticos.
Em situações em que deveriam ter resposta simpática:
taquicardia/aumento da pressão arterial/vasocontrição
periférica/aumento da temperatura corporal eles irão
manifestar o oposto: bradicardia/hipotensão/
vasodilatação/diminuição da temperatura corporal).
Gatilho para resposta simpática: Hipersensibilização ->
resposta simpática diminuida pela sensibilização dos
receptores noradrenergicos periféricos.
Fibromialgia:
 Mecanismo TOP DOWN = Diminuição
analgésica do córtex para a medula
 Mecanismo UP DOWN = Aumento nociceptivo
da medula para o córtex e periférico.
Mecanismos de sensibilização central – Síndromes
associadas com hipersensibilidade central – critérios
diagnósticos parecidos
Síndrome Fibromialgia – A diferença é a dor
generalizada
Síndrome da fadiga crônica
Síndrome do intestino irritável
Cefaléia tensional
Enxaqueca/migrania
Doenças temporo mandibulares
Síndromes uretrais femininas
Fatores associados:
Dismenorreia primária (sem endometriose)
Alergia atópica
Movimentos oculares periódicos durante o sono
Síndrome das pernas inquietas
Estresse pós traumático
ALTERAÇÕES COGNITIVAS NA FIBROMIALGIA
Ocorrem por um desequilíbrio no sistema de percepção
cognitiva.
Indicação para terapia cognitivo comportamental –
terapia de atenção focada para melhorar a
propriocepção motora e o reconhecimento de
pensamentos.
Controle do estresse e habilidades para evitar/sair de
situações estressantes.
Técnicas para mudanças cognitivas e comportamentais
= Geram neuroplasticidade – criando novos botões
sinápticos e balanço de neurotransmissores.
CICLO DE PERPETUAÇÂO DA DOR NAS DORES
CRÔNICAS
O tratamento precisa focar em todas as partes do ciclo
DOR -> Medo de sentir dor -> Inatividade (diminui
propriocepção e gera fraqueza/perda de atividade
muscular) -> Ansiedade -> Dificuldade de concentração
-> Problemas de sono -> Baixa produtividade ->
Depressão -> DOR
 A inatividade gera mais dor pelo acúmulo de
substâncias próalgicas – A falta de circulação
periférica faz com que acumulem no sangue
substâncias próalgicas – Bradcininca/Subst.P

Não há degeneração de fibras musculares somente

aumento das substâncias pró álgicas no músculo
(Subst. P + Bradcinina)
DOR NOCIPLASTICA sensorial o que causa uma parestesia cutânea
confortável, sem contração muscular e ativa o portão
Conceito recente, por volta de 2 anos.
modulador da dor no nível da medula espinhal
A fibromialgia é uma dor nociplástica.

A dor nociplastica ocorre após o processo de

sensibilização*

É uma dor decorrente de nocicepção alterada* que

ocorre apesar de nenhuma evidência de dano tecidual*
causando a ativação de nociceptores (ex: mecaninco
passa a ser doloroso – fibras A betha) ou evidências de
doença ou lesão do sistema somatossensorial que
causam a dor.

SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL

Etapa anterior a dor nociplástica

Causa a cronificação/perpetuação da dor

Processo neurofisiológico de amplificação* da dor no

sistema nervoso central*. Esse processo ocorre
FISIOLOGICAMENTE após lesões* para provocar um
comportamento protetor e maximizar o processo de
cicatrização.

TRATAMENTO DA FIBROMIALGIA

Palavra-chave: MULTIDISCIPLINAR

Menos de 50% com alívio adequado da dor – Resposta

parcial

Após 3 anos menos de 3% com alívio total dos sintomas.

2 abordagens:
1) FARMACOLÓGICO
*ANTIDEPRESSIVOS DUAIS– Inibidores da recaptação de
serotonina e noradrenalina - O mais utilizado é a
DULOXETINA. Na falta de antidepressivo dual utilizar
antidepressivo tricíclico (Amitriptilina).
*ANTICONVULSIVANTE – O mais indicado é a
PRÉGABALINA ação em canais de sódio
(principalmente), de cálcio e no sistema gabaérgico.

2) NÃO FARMACOLÓGICO
Psicoeducação – Ensinar o paciente sobre a doença dele.
*Terapia Cognitivo Comportamental - Técnicas de
relaxamento e atenção focada
*Atividade física
Perda de peso
*Programa nutricional* – Alimentos inflamatórios

Novidades:
Estimulação Elétrica Transcutânea (TENS) - esse tipo de
estimulação tem como objetivo ativar seletivamente
fibras Aβ de diâmetro largo sem ativar ao mesmo
tempo fibras Aγ e C, de pequenos diâmetros e
relacionadas com a dor. É caracterizado por uma alta
frequência, 60 a 100 p.p.s, e por uma baixa amplitude de
estimulação, menor que 100 μs, com intensidade