Neurologia – 2020.
Doenças Desmielinizantes
Depois dos traumatismos cranianos o que dá mais
incapacidade em adultos são as doenças
desmielinizantes. E dessas, a mais frequente é a
esclerose múltipla, mas também não é tão comum em
nosso meio.
São afecções adquiridas apenas no SNC e cujo alvo é a
bainha de mielina. Então, é difícil definir porque não
existe uma doença que vá atacar só a bainha de
mielina. Quando existe uma causa, ou seja, uma
infecção, uma isquemia, ou um traumatismo que tenha
lesado bainha de mielina, não vai ser uma doença
desmielinizante. Então, tem que ser uma afecção que
vai atacar a bainha de mielina só no SNC.
Então, elas são definidas através dos seguintes dados
da patologia: destruição da bainha de mielina e depois
é que vem a destruição das fibras nervosas, com
extensão para os axônios. Assim, existe uma infiltração
de células inflamatórias com distribuição perivascular
que são inicialmente na substância branca, em
pequenos focos e que pode se alastrar.
A principal doença desmielinizante que nós temos é a
Esclerose múltipla, ela afeta o SNC, é crônica,
inflamatória e degenerativa, tem um caráter
imunológico e envolve cérebro, nervos óticos e
medula, não atingindo SNP. Tem como característica a
desmielinização e a consequente lesão axonal.
Predominantemente na substancia branca que se
dissemina no tempo e no espaço.
O que queremos dizer é que as doenças mielinizantes
têm um caráter flutuante. Antigamente era assim que
era diagnosticado  uma pessoa tem um déficit
neurológico, melhora e daqui a algum tempo tem outro
déficit em outra localização do SN. Então, precisa de
um tempo, e de um espaço que é dentro do SNC.
Esclerose Múltipla
Foi descrita por Charcout baseado nos achados
anatomopatológicos como esclerose em placas com os
achados do exame neurológico.
A esclerose múltipla acomete entre 10 e 50 anos de
idade com maior incidência no sexo feminino por volta
dos 35 aos 40 anos.
Ela apresenta áreas de baixo risco que são justamente a
América latina, Ásia e África onde está mais próximo
do equador. Também são chamadas de zona de baixa
prevalência porque ocorrem menos de 50 casos por
100 mil habitantes.
As áreas de meio risco ou media prevalência com de
50 a 100 casos por 100 mil habitantes, isso inclui o sul
da Europa, dos EUA e a Austrália.
As áreas de alto risco, também chamado de alta
prevalência, quando ocorre mais de casos por 100 mil
habitantes, isso inclui o norte dos EUA, da Europa, do
canada e da nova Zelândia. Ou seja, essas áreas mais
afastadas do equador, que são mais frias onde tem
menos sol e ocorre a maior prevalência de casos.
Alguém dessa área de baixa incidência vem morar em
uma região mais tropical, o risco diminui? O risco
diminui sim. E quem sai de uma região de baixa e vai
pra uma área de alto risco, o risco dessa pessoa
permanece o mesmo. Existem muitos trabalhos
mostrando que a vitamina D está relacionada com a
incidência da EM e de alguns tratamentos empíricos.
Mas não são usadas na pratica clínica.
A genética desenvolve fator de risco na
susceptibilidade à EM. Vemos que esses dados da
epidemiologia sugerem esse risco genético. Esse risco
é de 20 a 40x maior para descendentes de indivíduos
afetados pela doença e que gêmeos monozigóticos tem
um risco de concordância de 20 a 30% quando
comparados aos gêmeos dizigóticos que é de 4%.
Essa questão dessas zonas de baixa e alta prevalência,
se dois gêmeos monozigóticos são separados, continua
morando em zona de alto risco e o outro vem para a de
baixo risco, esse que vive na de baixo risco também
tem menor incidência.
A genética é importante, mas quando vai para fatores
ambientais, ela muda um pouco. Dentro da genética
temos uma associação dentro do complexo de
histocompatibilidade maior e sempre está presente
(algum gene que não da para entender) dentro das
populações com EM.
Os fatores ambientais: associação com os vírus de
Epstein barr e o herpes vírus.
Alta prevalência em altitudes mais elevadas e presença
desses surtos em algumas áreas e ausência de
penetrância completa mesmo em gêmeos
monozigóticos se separados.
Portanto, é uma doença com uma resposta imune
aberrante, seguido do ambiente e geneticamente
susceptível agindo com uma lesão na bainha de mielina
Neurologia – 2020.1
e lesão neuronal posteriormente. Podendo ou não
ocorrer um processo de degeneração.
O grande desafio é ter a identificação do fator
imunológico que leva ao desencadeamento da reação
imunológica aberrante.
Geralmente, nos surtos de EM acontecem após uma
virose ou após uma vacinação. Ou seja, geralmente
após uma infecção viral.
Quanto à patologia e imunologia, são áreas de perda
de mielina dos dentrócitos associado a um infiltrado de
células linfocitárias T e poucas B e macrófagos. E,
assim, a perda de mielina é focal, diferenciando a EM
de outras Leucodistrofias.
Ocorre a preservação relativa de axônios e de
neurônios inicialmente, que também ajuda a diferenciar
a EM.
Quadro Clínico:
 Qualquer achado neurológico, desde uma
fadiga, depressão, humor instável;
 Comprometimento cognitivo, nistagmo,
neurite óptica, diplopia, desartria, dificuldade de
deglutição;
 Pode apresentar dor, diminuição de
sensibilidade, parestesia, incontinência, diarreias,
retenção urinaria.
 Toda queixa neurológica tem que ser
valorizada e avaliada.
Com esse quadro clinico, a manifestação da doença
pode ser aguda ou insidiosa e a gravidade também é
variável.
Podem ser com alterações da sensibilidade, perda
visual, diplopia, ataxia e distúrbios esfincterianos.
Essa alteração de sensibilidade o mais comum
corresponde às parestesias, sensação de formigamento,
de queimação, corpo estranho, ou ate mesmo uma
diminuição de sensibilidade superficial e pode ocorrer
com uma dor neuropática crônica, como por exemplo,
uma neurogia do trigêmeo, que tem como característica
poder ser bilateral e acometer mais o ramo 1 do nervo
trigêmeo.
A neurite óptica é a segunda manifestação mais
comum da EM e caracteriza com uma perda visual
unilateral com instalação de horas ou dias e a perda
visual pode ser sutil.
Existe a associação de dor periorbitária durante a
movimentação ocular durante esse quadro de neurite
óptica.
Quanto aos sintomas motores, pode ser só uma
fraqueza apendicular, uma perda da destreza ou
alterações da marcha e esses sintomas eles podem se
instalar em horas ou dias, mas ás vezes o paciente
desperta com déficit motor, simulando um Acidente
Vascular.
Os reflexos motores estão diminuídos e isso pode ser
porque essas placas desmielinizantes ocorrem na
medula, gerando uma diminuição do reflexo.
A diplopia é a visão dupla, causada pela
desconjugação dos movimentos oculares. E o que é
mais comum observado é a oftalmoplegia binuclear,
pois essa placa desmielinizante vai afetar o fascículo
medial que é justamente esse trato que vai unir o
núcleo do nervo abducente com o núcleo do nervo
oculomotor contralateral. Com isso, vai apresentar essa
oftalmoplegia chamada internuclear e vai apresentar
um nistagmo compensatório.
Pode apresentar também ataxia e tremor, alteração da
marcha é uma coisa comum na EM, isso ocorre porque
afeta as vias aferentes e eferentes do cerebelo.
Neurologia – 2020.1
Disfunção psiquiátrica muito presente. Com
comprometimento cognitivo que leva a incapacidade.
Está presente em mais da metade dos pacientes,
chegando a ate 60%.
Disfunção vesical e intestinal os pacientes muitas
vezes se queixam de urgência ou até mesmo excitação.
A incontinência intestinal acontece tanto por disfunção
do esfíncter quanto por espasticidade.
Outro sintoma comum é a vertigem que pode ser a
manifestação inicial, mas também pode ocorrer em
qualquer momento do curso da doença.
As alterações da marcha podem acontecer por
fraqueza, ataxia, perda sensitiva ou ainda pelas
complicações desses sintomas.
Quando faz a perda sensitiva, o que vai dar alteração
na marcha é quando da uma lesão na sensibilidade
profunda. Por isso o paciente vai apresentar uma
ataxia, mas não é uma ataxia cerebelar, é por
diminuição da sensibilidade profunda.
Paciente geralmente não sente onde está pisando, o que
leva a quedas frequentes. É comum no idoso, ele se
queixa de tontura, mas a tontura é um desequilíbrio e
quando vamos ver no exame neurológico, há uma
diminuição da sensibilidade profunda, vista através do
diapasão.
No meio neurológico, quando alguém chega se
queixando de tontura, nós temos que saber se ele sente
tudo girando, ou seja, vertigem, ou se é um
desequilíbrio, que é o caso do idoso muitas vezes, por
ataxia sensitiva;
A disartria, que pode ser por fraqueza da língua,
devido a uma disfunção da porção inferior do tronco
encefálico ou a disartria espástica por lesão
corticobulbar ou uma disartria escandida, quando
ocorre uma lesão cerebelar. Essa última é a voz de
quem está embriagada.
A disfagia, o comprometimento da deglutição começa
com a dificuldade para deglutir sólidos até a
dificuldade para deglutir líquidos;
A fraqueza facial é semelhante à paralisia de Bell. A
paralisia de Bell é a paralisia facial periférica.
A perda do paladar, hiperacusia, dor retroauricular e
movimentos anormais ipsolaterais são características
da neuropatia facial periférica, não ocorrendo na
paralisia facial central.
A fadiga é o sintoma mais comum da esclerose
múltipla. A maioria dos pacientes refere essa sensação
de fadiga, de fraqueza.
Espasmos do flexor  é outra característica da
doença. São espasmos tônicos de um membro ou da
face muitas vezes são precedidos por parestesias.
A mioquimia facial que são contrações trêmulas
crônicas do músculo orbicular do olho ou de outros
músculos envolvidos com mímica facial e decorrem
também de uma lesão do nervo facial.
E outros sintomas paroxísticos. Praticamente todas as
manifestações da esclerose múltipla, incluindo o sinal
de Lhermitte, que é quando se flexiona a cabeça e a
pessoa tem a sensação de choque descendo por toda a
coluna vertebral e que pode ir até as pernas.
Geralmente quando existe compressão radicular vai
apresentar esse sinal. É comum na esclerose múltipla e
na neuromielite óptica, que é outra doença
desmielinizante;
Pode ter alterações sensitivas, fraqueza, ataxia,
diplopia. O que chama atenção é que podem ser
paroxismos transitórios, ou seja, o paciente apresenta e
em seguida melhora. E essa duração pode ser de
minutos ou segundos e pode ser em salvas. Quer dizer,
não apresenta o déficit e permanece, esse déficit pode
ser transitório, também na esclerose múltipla.
Como a doença tem essa característica de ser flutuante,
que ocorre uma melhora do quadro neurológico, depois
ocorre uma lesão no espaço dentro do sistema nervoso.
Precisa de um tempo e de um espaço para que ocorra
outro surto da doença.
Com isso, vai ter formas clínicas de como essa doença
se apresenta  é uma doença altamente variável e tem
a presença desses ataques ou surtos. E o ataque ou
surto é definido como distúrbio neurológico episódico
no qual as lesões causadoras são provavelmente de
natureza inflamatória e desmielinizante.
A primeira forma, e mais frequente, é a forma Surto-
Remissão (EMSR).
 Caracteriza-se por ataques agudos,
clinicamente definidos, seguidos de recuperação
completa ou parcial em relação ao nível de
incapacidade preexistente, e pela falta de progressão
da doença nos períodos interataques (remissões).
 Os surtos duram em média, de uma a duas
semanas e regridem no transcurso de 4 a 8 semanas,
com ou sem tratamento. E chega a ser 90% dos casos
de esclerose múltipla, é por surto-remissão.
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A segunda forma é a Primariamente Progressiva
(EMPP).
 A doença apresenta caráter progressivo
(incapacitante) desde o início. Vai piorando, ocorre
um déficit neurológico, ele não melhora, acontece
outro e vai progredindo a incapacidade;
 A perda visual é rara nessa forma;
 Os homens são afetados com frequência
semelhante à das mulheres só que numa idade mais
avançada 40 anos versus 30 anos na forma EMSR;
A terceira forma é a forma Secundariamente
Progressiva (EMSP).
 Ocorre após uma fase inicial de surto-remissão,
desenvolvendo-se, depois, uma fase de progressão da
doença com ou sem recidivas totais e chega a
acontecer em 10% dos pacientes;
 Os pacientes com esta forma tem uma média
de uma crise por ano nessa forma;
 O tempo médio desde o diagnóstico da forma
surtos-remissões para a forma secundariamente
progressiva é de 10 anos;
OBS: O diagnóstico de esclerose múltipla não é dado
na primeira consulta. E para dizer a forma clínica vai
ter que acompanhar esse paciente por vários anos para
dizer que forma clínica ele apresenta. Ocorre
incapacidade para deambular em 15-25 anos.
Temos ainda a forma Progressiva com Surtos-
Remissão (EMP-SR).
 Caracteriza-se pela progressão da doença desde
seu início, porém, pontuada de surtos agudos
seguidos por recuperação total ou parcial em relação
ao nível pré-existente da incapacidade;
 Ocorre em apenas 5% dos pacientes;
 Alguns estudos tentam mostrar que a história
natural tanto da esclerose múltipla primariamente
progressiva quanto da esclerose múltipla progressiva
com surto-remissão elas podem ser semelhantes
originando dúvidas quanto à separação das mesmas.
 De repente é uma mesma forma clínica, existe
essa dúvida;
Surto-remissão  O paciente tem um surto e volta,
ficando sem incapacidade. Novamente tem outro surto
e fica sem incapacidade, progressivamente, embora
que é uma doença degenerativa, então ela vai
progredir, o paciente termina tendo déficit neurológico
permanente.
Já essa fase surto-remissão depois secundariamente
progressiva ela começa com surto-remissão, surto
remissão e depois ela progride rapidamente para um
nível de incapacidade.
Com progressão primária ela sempre vai acumulando
os déficits. E a progressão primária com surtos ela vai
sempre piorando, mas vai sempre tendo uma piora e
uma melhora para a incapacidade que ela já tinha.
Fatores que influenciam no diagnóstico (no slide diz
prognóstico):
 Atenção: para pacientes acima dos 40 anos de
idade quando apresenta o primeiro surto;
 A presença de sintomas motor, cerebelar,
esfincteriano ou sintomatologia polirregional pode
indicar um mau prognóstico;
 Uma maior frequência dos surtos nos primeiros
anos de doença;
 Intervalo curto entre os dois primeiros surtos
também pode indicar que é um mau prognóstico;
 Se as remissões são incompletas (forma mais
progressiva) e essa forma progressiva desde o início
ou o tempo curto para o início da fase progressiva;
 Então aquela que é secundariamente
progressiva se ela rapidamente evolui para uma
manutenção dos déficits indica um pior prognóstico;
As escalas de classificação  a Escala Expandida
de Incapacidade
Se vocês vão fazer alguma prova de concurso, pode se
referir á esclerose múltipla e sem dizer o estado clínico
do paciente dizer que pela Escala Expandida de
Incapacidade;
Vai quantificar o comprometimento do exame
neurológico com os escores de escala funcional, além
Neurologia – 2020.1

de considerar a extensão da incapacidade

deambulatória e as limitações nos cuidados pessoais.

Zero é normal e 10 é a morte por esclerose múltipla;

Critérios diagnósticos para dizer que o paciente tem

esclerose múltipla.

Em 1954, Allison e Millar já formularam os primeiros

critérios para diagnóstico de esclerose múltipla.

A partir de 1965 apareceram os critérios de

Schummacher que se baseiam na demonstração da
disseminação no tempo e espaço (surtos com
evidências de acometimento de locais distintos do
SNC), na ausência de outro Diagnóstico possível (no
better explanation). Ou seja, a questão de a doença ser
flutuante e acometimento de vários espaços do SNC,
assim com déficits diferentes.
Além dos critérios de Schummacher, em 1983 foi
integrado a RNM dos potenciais evocados
(principalmente somatossensitivos e visuais) e análise
do LCR (critérios de Posner). É justamente quando a
RNM foi instalada e descoberta que era possível fazer
o diagnóstico por ressonância e por ondas
eletromagnéticas. Até então só se tinha o RX, já se
tinha a tomografia, mas que não via as lesões
desmielinizantes.
A partir de 2001, Ian McDonald publicou uma nova
versão de critérios diagnósticos de EM (2005).
Fez em 2010 e até esse ano já tem os novos critérios
diagnósticos que é de McDonald. O que tem no livro
são os critérios de 2005. O que ele quer que saiba é
pelo menos o primeiro critério e como vai dar esse
diagnóstico de esclerose múltipla.
Professor: saber é que para dizer que o paciente tem
esclerose múltipla ele tem que ter tido dois surtos e
duas lesões em áreas diferentes do SNC. Aí para dizer
que tem esclerose múltipla tem que ter o seguimento e
usar esses critérios.
Propedêutica complementar:
A ressonância magnética que entra em 1ª lugar e que
revela alterações em 95 a 99% do pacientes com a
forma surtos-remissões da doença.
 Mas existem doenças que mimetizam essas
doenças desmielinizantes.
 Então, portanto, a especificidade RM do
encéfalo é apenas de 49 a 65%.
 As imagens em T2 geralmente têm um aspecto
arredondado ou ovóide, localizadas no corpo caloso e
na substância branca periventricular e subcortical, são
as características dessas lesões de esclerose múltipla
(periventricular, justacortical, infratentorial e na
medula espinhal).
 Nas sequências em T1, quando o paciente já
tem essas lesões, que são as imagens de T2, podem
aparecer lesões mais escuras, chamadas buracos
negros da T1, têm sido associadas a placas de EM
crônica e perda axonal (pelo histopatológico).

Na análise do LCR ele é normal em 85 a 90% dos

pacientes com esclerose múltipla, mas podem
Neurologia – 2020.1

acontecer evidências de síntese intratecal –

gamaglobulina.

 Assim, pode ser observada elevação da taxa de

imunoglobulina ou pela presença de duas ou mais
bandas oligoclonais no líquor (sem que estas estejam
presentes no sangue) – então aí vai favorecer o
diagnóstico de esclerose múltipla quando há a
presença dessas bandas oligoclonais no líquor.
 Agora em 2017 foi publicado que existem
biomarcadores para acompanhar a doença:
quimiocina CXCL13, fetuína A e neurofilamento de
cadeia leve vão servir para acompanhar o tratamento
da esclerose múltipla. Dar para ver o cerebelo, periventriculares, corpo
 Não é usado para diagnóstico de esclerose caloso. E uma característica que chama a atenção é a
múltipla ainda, mas para acompanhamento (não deve formação desses dedos de Dawson (imagem abaixo),
ser barato). acima do corpo caloso.

Os estudos de potenciais evocados visuais (PEV) são

anormais em 85% dos pacientes com esclerose
múltipla, mas essas anormalidades do potencial
evocado estão presentes em ampla gama de doenças
que afetam o sistema nervoso, e assim limita a sua
utilidade diagnóstica.

É característico da esclerose múltipla o aparecimento

desses dedos de Dawson.

Essas lesões na ressonância: são lesões ovoides,

hipercaptantes (captam contraste gadolíneo), são
subcortais, periventriculares e justacorticais. Também
atacam a medula espinhal, aqui no corpo caloso e
regiões periventriculares. São essas lesões
características hipercaptantes da esclerose múltipla;
Imagem acima: Uma disseminação no tempo e espaço.
Paciente com lesão medular e outra encefálica. E com
a evolução ocorreu uma regressão das lesões iniciais e
aparecimento de novas lesões em 3 meses. Paciente
evoluiu para esclerose múltipla.
Neurologia – 2020.1
No FLAIR, mostrando essas lesões ovoides,
periventriculares. Em T1 aparece o buraco negro. A
mesma imagem, mas em T1 aparece uma lesão
hipocaptante, significando uma perda neuronal. São os
chamados buracos negros. Onde existia a lesão
desmielinizante passa a apresentar em T1 essa imagem
não captante de constraste.
A esclerose múltipla (EM) também pode ser de inicio
precoce, como imagem abaixo de uma ressonância de
criança,
III.
Mostra os dedos de Dawson. Evoluíram para formas
tumefativas, esses dedos de Dawson são lesões
bastante grandes de EM. Porque existem as formas
variantes da EM, existem outras doenças
desmielinizantes que podem até simular um tumor.
Há algum tempo ele pegou uma paciente no HU que
vinha há um tempo com HD de tumor cerebral, vinha
com a RNM. Mas fazia 06 meses e ela ainda estava
viva. Na ressonância tinha o diagnostico de tumor
cerebral, mas era uma lesão desmielinizante. Uma
lesão tumefativa com desvio da linha média, paciente
tinha apresentado um déficit motor com melhora, mas
a lesão estava lá.
Só pode fechar o diagnóstico se houver progressão? Se
houver progressão. O surto-remissão que é a mais
frequente. Às vezes existem as formas progressivas,
não de EM, mas de outras doenças desmielinizantes.
Por isso Loren A Rolak compilou 100 doenças
neurológicas que podem fazer diagnostico diferencial
com EM.
Resumindo:
I. Se apresentar como uma mielopatia
progressiva, pode suspeitar de uma neoplasia,
malformação arteriovenosa, deficiência de vitamina
B12, sarcoidose, sindromede Sjögren, paraplegia
espástica hereditária, adrenomielopatia (em
mulheres), sífilis, infecção pelo vírus da
imunodeficiência humana (HIV) tipos 1 e 2; pode dar
uma mielopatia progressiva e tem que fazer o
diagnóstico diferencial de EM;
II. Se há um comprometimento cognitivo
progressivo com envolvimento simétrico da
substância branca, temos as adrenoleucodistrofia,
leucodistrofia metacromática, doença de Krabbe,
deficiência de metilenotetra-hidrofolato redutase, a
deficiência de biotinidase, a arteriopatia autossômica
dominante cerebral com infartos subcorticais e
leucoencefalopatia (que é o CADASIL) – vai ter
esses microinfartos e vai formar lesões tipo
desmielinizantes, então vai fazer diagnóstico
diferencial;
Neuropatias cranianas:
 Ocorre afecção dos nervos ópticos e o
complexo óculo-motor,além de produzir paresia
facial;
 A síndrome de Behçet deve ser suspeitada em
qualquer paciente com neuropatia craniana e
ulcerações orais;
 A síndrome de Sjögren, que está associada a
xerostomia e xeroftalmia;
 A doença de Lyme e a sarcoidose podem
causar paresia facial bilateral.
Tratamento
Objetivos: combater os surtos, modificar o curso da
doença (evitar a progressão) e melhorar o quadro
sintomático;
E o arsenal que vamos ter vai ser lançar mão depois da
fisioterapia, fonoaudiologia e apoio psicológico, já que
60% desses pacientes apresentam um quadro
depressivo.
Neurologia – 2020.1
ARSENAL: Corticosteróides, imunoglobulina humana,
imunomoduladores e imunossupressores.
TRATAMENTO DOS SURTOS
Metilprednisolona IV, 1 g/dia ou VO 500mg 12/12hs
durante 3 a 7 dias (de forma lenta, em 3-4h) OU
Imunoglobulina humana IV (IgIV), 400mg/Kg/dia,
durante 5 dias OU
Plasmaférese nos casos refratários aos corticosteróides.
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO:
imunomoduladores.
Escolhe só um (interferon ou acetato)
Imunoglobulina humana IV (IgIV), 400mg/Kg/dia OU
Interferona beta –1a (Avonex) 30mcg IM, semanal OU
Interferona beta –1a (Rebif), 22 mcg ou 44 mcg SC 3
vezes na semana OU
Acetato de Glatiramer (Copaxone) SC, 20 mg.
Diariamente
Quando falha o tratamento pode lançar mão do
imunomodulador/imunossupressor que é o Anticorpo
monoclonal - natalizumab –(Tysibri) Uso IV, 300 mg a
cada 30 dias.
E concomitante pode fazer imunossupressores:
ciclofosfamida, metrotexato, azotioprina, cladribina,
ciclosporina, mitoxantrona. Não se faz tudo de uma
vez, mas de uma forma que o paciente está em
evolução, às vezes no meio faz metilprednisolona, não
responde, faz plasmaferese e não responde, então vai
ter que lançar mão também dos imunossupressores
durante o curso da doença.
Mas suspende anterior ou associa? Por exemplo, se
associar a imunoglobulina? A imunoglobulina se faz
no surto. Geralmente não se faz imunoglobulina de
manutenção porque tem os efeitos colaterais graves da
imunoglobulina, então não faz imunoglobulina.
Primeiro corticoide, depois plasmaferese. Às vezes se
faz imunoglobulina quando não se tem à disposição a
plasmaferese. Em João Pessoa até dia desses não tinha
onde fazer plasmaferese. Hoje tem, no serviço
particular, não pelo SUS.
Existem as formas variantes de EM, que são as
doenças desmielinizantes inflamatórias idiopáticas.
 Síndrome Radiologicamente Isolada (RIS) –
paciente que vai fazer ressonância por outra causa e
aparece uma lesão desmielinizante;
 Síndrome Clinicamente Isolada (CIS) –
paciente tem um déficit motor ou neurológico e se
tem uma lesão desmielinizante;
 Neuromielite Óptica – até 2012 era
considerada uma forma variante de EM, mas desde
então se descobriu que é uma canalopatia porque
existe um anticorpo, aquaporina 4, que tirou a
neuromielite óptica da forma variante da EM e
passou a ser uma doença específica;
 Formas tumefativas ou pseudotumorais –
simula tumor, como a paciente do HU que ele
relatou;
 Síndromes Primariamente Progressivas –
não são na EM, isso aqui é outra forma fulminante, o
paciente começa a apresentar lesões desmielinizantes
e evolui rapidamente para o óbito;
 Formas Monofásicas e Fulminantes:
Encefalomielite disseminada aguda (ADEM) –
acomete mais crianças, mas pode acometer adulto,
geralmente após uma infecção viral ou vacinação –
ocorre o aparecimento de lesões desmielinizantes no
sistema nervoso e o embotamento da consciência. É
uma doença muitas vezes reversível, mas acontece esse
quadro desmielinizante do SNC após uma vacinação. É
comum em criança.
Doença de Marburg, Esclerose concêntrica de Baló,
Doença de Schilder: são lesões desmielinizantes que
acometem mais crianças e são também de forma
fulminantes. Pelo que descrevem é só o tamanho e a
forma que essa lesão desmielinizante aparece no SNC
e não preenche os critérios para EM.
Síndrome Radiológica Isolada (RIS): um
incidentaloma.
Faz uma RNM por outro motivo e encontra uma lesão
desmielinizante. Então, o diagnóstico de EM envolve
quadro clínico compatível, obrigatoriamente. E essa
Síndrome Radiológica Isolada estaria relacionada a um
risco aumentado para desenvolvimento de Síndrome
Clinicamente Isolada (CIS) ou mesmo EM.
São lesões gradualmente positivas ou acometimento
medular são os preditores de conversão mais
confiáveis que antigamente se chamava que se
converteu em esclerose múltipla. Hoje nem se usa mais
esse termo de conversão.
Neurologia – 2020.1
Imagem acima: A paciente fez uma lesão, vinha em
tratamento psiquiátrico e fez a ressonância e
apareceram lesões características desmielinizantes.
Mas não tem outro quadro clinico que diga que é uma
esclerose múltipla. Se apresentar um déficit
neurológico com a lesão correspondente, aí sim vai
fechar o diagnóstico.
A Síndrome Clínica Isolada é a apresentação inaugural
aguda de processo presumidamente inflamatório
desmielinizante; é monofocal ou ocasionalmente
multifocal, na ausência de eventos desmielinizantes
prévios.
Até 80% desses casos ocorrem a partir de
manifestações dos nervos ópticos, mas pode ser no
telencéfalo ou da medula espinhal.
A neurite óptica é tipicamente unilateral, com dor à
movimentação ocular e/ou redução da acuidade visual.
Assim, essa avaliação oftalmoscópica não é necessária
na neurite óptica (retrobulbar).
O comprometimento inicial do nervo óptico é o evento
inicial da EM 20% dos casos e a remissão completa ou
parcial pode ocorrer.
A mielite transversa é geralmente parcial nesse caso de
síndrome clínica isolada.
E esses pacientes com síndrome clínica isolada não
necessariamente têm esclerose múltipla, mas sim um
risco maior de desenvolver EM.
E esses riscos são assim, de 50-75% dos pacientes que
têm lesões encefálicas subclínicas durante o evento
inicial (síndrome clínica isolada de alto risco) ou
indicando a presença de disseminação espacial do
processo desmielinizante (aumenta em 88% o risco
para desenvolvimento de EM).
Imagem acima: uma síndrome clínica isolada em uma
paciente jovem, tendo o 1o episódio de neurite óptica
retrobulbar. Observa uma neurite óptica com uma lesão
desmielinizante em T2 e T1 pelo gadolínio e lesões
periventriculares e subcorticais. Um ano após, ela
evoluiu para EM, porque houve o surgimento de novas
lesões e o quadro clinico de parestesia em hemicorpo
direito. Então, o sintoma dela só foi uma parestesia no
corpo.
Muitas vezes a gente desvaloriza o sintoma de alguém
que fala que sente uma queimação no braço e diz que o
quadro é psicológico. Não pode, tem que valorizar,
precisa acompanhar. Talvez naquele momento não seja
tão importante, mas às vezes é necessário acompanhar.
Neuromielite óptica - NMO
É considerada uma variante da EM, é uma doença
independente ou Doença de Devic.
É uma doença crônica rara, inflamatória e
desmielinizante do SNC que se parece com a esclerose
múltipla.
Caracterizada por ataques agudos de neurite óptica
(NO), geralmente bilateral.
E ao mesmo tempo, em poucos dias ou mais raro em
alguns meses, a NO é seguida por mielopatia
transversa severa (MT).
Apenas 20% dos casos da mielite transversa precedem
a neuromielite óptica.
Canalopatia que afeta o funcionamento da aquaporina-
4 (AQP4) no SNC  Foi á descoberta desse anticorpo
que fez a neuromielite óptica deixar de ser uma
variante da EM para ser uma doença independente.
Foi descrita pela primeira vez por Eugène Devic em
1894, descreveu o caso de uma paciente com 45 anos.
Neurologia – 2020.1
No mesmo ano o seu aluno, Fernand Gault, descreveu
mais 17 casos.
Acchioti em 1907 foi o primeiro a sugerir que
chamasse Doença de Devic e foi descrito pela primeira
vez no Brasil por Aluízio Marques em 1943.
Prevalência menor que a EM e é mais frequente em
populações asiáticas e em afrodescendentes. Na EM
acontece o quê? Existem zonas de prevalência. Mais
prevalente em áreas de maior risco.
Já a neuromielite óptica, em populações asiáticas e
afrodescendentes. Foi considerada por muito tempo
uma doença monofásica, e hoje se sabe que a forma
recorrente é a mais comum, cerca de 70% dos casos.
Ela uma flutuação, surto-remissão.
Quadro clínico:
 Perda marcante da visão (justamente a
neuromielite óptica).
 Alterações da medula da mielite podem ser:
 Alterações de sensibilidade;
 Fraqueza muscular;
 Espasticidade;
 Incoordenação;
 Ataxia;
 Incontinência urinaria, fecal e disfunções
autonômicas;
 Recuperação dos ataques da doença de Devic é
tipicamente mais pobre do que nas remissões da EM
surto-remissão.
O diagnóstico também é difícil, principalmente no
passado, que não se tinha ressonância.
Recentemente, um colega apresentou um quadro de
mielite quando estudante de medicina durante seu
internato. Foi internado, ficou na UTI, tomou
corticoide, não se tinha ressonância na época no Brasil
(1983). Foi chegar o primeiro aparelho de ressonância
em 1986 no Rio de Janeiro. Foi quando eu estava
terminando o curso de medicina, então não se tinha
como dar o diagnostico e ele teve um quadro de mielite
transversa. Foi feito na época uma mielografia onde se
injeta contraste no espaço subaracnóideo como se fosse
uma raqui e faz o RX. Na ocasião não se viu nada, pelo
menos tumor foi excluído, e depois ele melhorou.
Passaram-se mais de 30 anos sem sentir nada e veio
apresentar um quadro de parestesias em toda a coluna
com o sinal de Lhermitte (sensação de choque ao
baixar a cabeça). Esse quadro surgiu depois que ele fez
uma vacina de reforço para hepatite B. Fez ressonância
encefálica que deu normal, fez ressonância de toda a
medula e aí que apareceu uma lesão desmielinizante
extensa cérvico-torácica.
Qual o diagnóstico? Reação vacinal? Porque com a
historia dessa mielite 30 anos atrás chegaram
suspeitaram de neuromielite óptica, e entrou-se com o
tratamento com rituximabe apesar do anticorpo AQP4
ter sido negativo. Porque chamo a atenção disso?
Porque uma doença desmielinizante ás vezes o
diagnostico não é nos primeiros episódios.
Não era mielite transversa, porque é quando ocorre
realmente uma cisão e o paciente apresenta uma
paraplegia ou uma fraqueza ou ate mesmo uma
incontinência urinaria pelo comprometimento medular.
Critérios Diagnósticos
Tem que ter uma mielite longitudinalmente extensa e
neurite óptica bilateral recorrente e excluir
diagnósticos alternativos.
Esses critérios incluem duas condições clinicas: neurite
óptica e mielite aguda, e o auxilio da ressonância
magnética e/ou a positividade no soro de anticorpo
anti- aquaporina 4 (anti-AQP4).
Então a neuromielite óptica é definida como neurite
óptica e mielite aguda, mas pelo menos dois dos três
critérios de apoio tem que ter:
 Ressonância magnética com evidência de lesão
medular contínua com extensão maior ou igual a três
corpos vertebrais;
 Ressonância magnética de crânio na instalação
da doença que não preenche os critérios diagnósticos
para esclerose múltipla.
Quais os critérios que preenchem o diagnóstico para
esclerose múltipla? São as lesões na ressonância
periventricular, justacortical, infratentorial e na
medula espinhal.
 Presença de anticorpo sérico anti-AQP4 (5
anos de existência esse anticorpo). Embora que,
mesmo estando negativo, não exclui a neuromielite
óptica, pelo menos no Brasil, porque a sensibilidade
na dosagem desse anticorpo é de 70%, é baixo.
Neurologia – 2020.1
Formas e as características clinicas e evolutivas da
neuromielite óptica.
Existe a forma monofásica e a recorrente.
A monofásica é menos comum, aproximadamente 30%
e a recorrente é a mais comum, 70%.
A média de idade da monofásica é 29 anos, da
recorrente, 39 anos.
O sexo é 50% mulheres na monofásica e 80-90%
mulheres na recorrente.
Quanto ao evento inicial, neuromielite óptica ou
mielite é 48% da monofásica e 90% da recorrente.
A neurite óptica bilateral é 17% na monofásica e 8%
na recorrente.
A neuromielite óptica com mielite concomitante ocorre
em 31% da monofásica e zero na recorrente.
A monofásica é mais grave que a recorrente, a
recuperação da monofásica é melhor que a recorrente,
a insuficiência respiratória é rara na monofásica e
ocorre em 1/3 dos casos da recorrente.
A mortalidade em 5 anos é 10% na monofásica e 32%
na recorrente.
Atenção: apesar de ser recorrente, ser menos grave ela
mata muito mais.
Prognóstico:
A gravidade da neuriomielite óptica está associada a
frequência de recorrência dos eventos e cerca de 50%
dos pacientes são incapazes de deambular sem auxílio
ou apresentam perda visual total em pelo menos um
dos olhos após 5 anos do início da doença.
Diagnóstico diferencial:
 Colagenoses/doenças inflamatórias:
Encefalomielite Disseminada Aguda (ADEM),
Doença de Behçet, Doença mista do tecido
conjuntivo (DMTC), Granulomatose de Wegener,
Lúpus eritematoso sistêmico, Sarcoidose e outras
granulomatoses, Síndrome do Anticorpo
Antifosfolípide (SAAF) e Sjögren.
O paciente com lúpus que apresenta neuromielite
óptica e uma mielite transversa é neuromielite óptica?
Não, porque o diagnóstico de neuromielite óptica para
ser feito tem que excluir outras doenças.
 Doenças infecciosas: Cisticercose e
Esquistossomose porque podem dar mielite, HIV,
HTLV I e II  dá paraparesia espástica tropical, as
Hepatites A, B e C, Herpes vírus 1 e 2, Virus
Varicella Zoster, Citomegalovírus, Enterovírus,
Adenovírus, Coxsackie, Vírus Epstein Barr,
Sarampo, Caxumba, Tuberculose, Sífilis,
Criptococose e Aspergilose podem mimetizar um
quadro de neuromielite óptica;
 Doenças carenciais: Deficiência de vitamina
B12, B1, B6, ácido nicotínico e ácido fólico;
 Tóxica: Tolueno, Etanol, Etambutol,
Etilenoglicol;
 Vascular: Malformação arterio-venosa, Fístula
dural, Infarto da artéria espinhal anterior;
 Neoplasia: Linfoma, Leucemia e outros
tumores infiltrativos;
 Neuropatia óptica hereditária de Leber e
outras mitocondriopatias.
Atenção: para as neoplasias, em especial a leucemia,
que ás vezes casos raros apresentar mielite por
infiltração leucocitária. Uma paciente na véspera do
casamento apresentou uma paraplegia, foi parar no
hospital Santa Isabel, fizeram toda historia clinica e
quando vem o hemograma, noventa mil leucócitos.
Não durou 1 semana.
Outra paciente na época da minha residência internada
já com diagnóstico de leucemia, começa a ter uma dor
no olho, começou a inchar, de manhã para de tarde
houve a saída do olho pela infiltração leucocitária.
Tratamento:
Na fase aguda: metilprednisolona IV 1g/dia por 3 a 5
dias  Se não responde, faz plasmaférese como
tratamento de resgate. De manutenção, azatioprina ou
rituximabe para prevenção de recidiva.
Na ressonância magnética, quando tem neuromielite
óptica aguda evidencia captação de contraste na porção
pré-quiasmática do nervo óptico em 94% dos casos e
hipersinal em T2 em 84%.
As lesões da substância branca são pouco específicas,
mas podem ser observados nas áreas com grande
expressão da AQP4 como região periependimária,
Neurologia – 2020.1

hipotálamo e tronco cerebral. Com a evolução, pode
acometer a substância branca periventicular, em toda a
sua extensão, com aumento do sinal no corpo caloso.
Pode ser confundindo com os achados da esclerose
múltipla, mas isso é durante a evolução porque a AQP4
é um receptor do canal de agua localizado justamente
na região periependimária e no hipotálamo, então na
evolução vai aparecer lesões desmielinizantes nessas
regiões.
O tratamento de primeira linha da esclerose múltipla
ainda se baseia no uso de drogas imunomoduladoras
injetáveis, que são os interferons e o acetato de
glatirâmer.
Os critérios de falha terapêutica da esclerose múltipla
são: aumento de surtos e surgimento de lesões novas
nos primeiros 2 anos de doença.
O natalizumabe e o fingolimode são medicações
aprovadas para uso na falha terapêutica como
imunomodulador na esclerose múltipla. Devem ser
usados com extrema cautela, sob supervisão de
especialistas, por causa do risco de leucoencefalopatia
multifocal progressiva (LEMP) e complicações
cardíacas fatais.

A mensuração dos novos marcadores liquóricos na

Aqui um quadro de neuromielite óptica recorrente com
imagens sagitais da medula espinhal. Dá para ver a
mielite extensa com mais de 3 corpos vertebrais, quase
6.
Agora algumas condutas em neurologia: Relembrar
que o Anticorpo AQP4-IgG possibilita o diagnóstico
de neuromielite óptica em pacientes com lesões
cerebrais atípicas de esclerose múltipla e com lesões
cerebrais típicas neuromielite óptica, então o achado
desse anticorpo vem para fazer diagnóstico diferencial.
esclerose múltipla como a quimiocina CXCL13,
fetuína A e, principalmente, o neurofilamento de
cadeia leve, demonstrou resultados promissores na
avaliação da doença, provendo informações que, em
conjunto com dados clínicos e de neuroimagem,
podem contribuir para melhores decisões terapêuticas.
Portanto, é importante o quadro clínico para fechar o
diagnóstico das doenças desmielinizantes. O
diagnóstico específico necessita de dados clínico-
laboratoriais como vimos, e a ressonância magnética
tem importante papel no seguimento, muitas vezes
elucidando, com o tempo o diagnóstico definitivo.

Existe o anticorpo anti-mielina de oligodendrócitos

(anti-MOG), que é um novo marcador sorológico, mas
com papel diagnóstico e terapêutico incerto e sugere
uma doença desmielinizante idiopática e sua
persistência está associada ao curso recorrente dessas
doenças desmielinizantes.

Um episódio desmielinizante inflamatório grave e

refratário a corticosteroides pode ser tratado com
plasmaférese.

O diagnóstico de neuromielite óptica contraindica o

tratamento com interferons pelo risco de aumento dos
surtos e indica um tratamento imunológico baseado em
imunidade humoral. A saber: corticosteróides,
azatioprina, micofenolato de mofetila, mitoxantrona ou
rituximabe.

Então se tem o diagnostico de neuromielite óptica não

vai fazer interferon, tem que se fazer um
imunossupressor.