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INFLAMATÓRIA/PÓS-INFECCIOSA
ENCEFALOMIELITE
i22
c ENCEFALOMIELITE DISSEMINADA AGUDA
Veja o final do artigo para afiliações
dos autores
_________________________
Correspondência para:
Professor Neil J Scolding,
Instituto de
Neurociências Clínicas, Departamento
de Neurologia, Universidade
de Bristol, Frenchay Hospital,
Bristol BS16 1LE, Reino
Unido; njsolding@bristol.ac.uk
_________________________
www.jnnp.com
L Bennetto, N Repreensão
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl I):i22–i28. doi: 10.1136/jnnp.2003.034256
as encefalomielites ost-infecciosas e inflamatórias são amplamente representadas pela síndrome
P drome de encefalomielite disseminada aguda (ADEM). ADEM constitui um dos vários
categorias de doenças desmielinizantes inflamatórias primárias do sistema nervoso central.
Outros incluem esclerose múltipla (EM), mielite transversa aguda e doença de Devic. Deve-se lembrar que atualmente
estas são doenças sindromicamente definidas. Não há testes diagnósticos atualmente disponíveis além da biópsia
cerebral, mas avanços futuros poderão revelar marcadores biológicos diagnósticos de doenças e, ao fazê-lo, avançar
dramaticamente a compreensão fisiopatológica e terapêutica dessas condições. Uma mudança radical na classificação
e nomenclatura pode muito bem ocorrer. Enquanto isso, os médicos devem permanecer profundamente atentos aos
tons sutis de cinza: ADEM, primeira recidiva de EM ou, em última análise, síndrome clinicamente isolada benigna? As
respostas são relevantes para o prognóstico e, mais recentemente, para a seleção da estratégia terapêutica correta.
ADEM é um distúrbio inflamatório desmielinizante do sistema nervoso central que geralmente é monofásico, mas uma
variante recidivante distinta da EM – encefalomielite disseminada multifásica (MDEM) está bem descrita. A ADEM é
predominantemente, embora não exclusivamente, uma doença de crianças e, em particular, de bebés. Historicamente,
inclui encefalomielite pós-infecciosa e encefalomielite pós-vacinal. Embora estas duas síndromes se distinguissem
pelo seu precipitante, percebeu-se que clínica e patologicamente eram muito semelhantes. Como também houve uma
proporção significativa de casos em que nenhum evento infeccioso ou inflamatório antecedente foi identificável histórica,
microbiologicamente ou sorologicamente, o termo ADEM tornou-se clinicamente útil. ADEM tem um fenótipo mais grave
e agressivo do que eventos agudos ou recidivas na EM; é, no entanto, menos grave do que a leucoencefalomielite
hemorrágica aguda, muitas vezes fatal. ADEM (e MDEM) não partilham a fase progressiva implacável evidente na EM
e, desde que o insulto inicial seja resistido, em última análise, tem um melhor prognóstico.
ENCEFALOMIELITE PÓS-INFECCIOSA A encefalomielite
pós-infecciosa está associada a uma infecção antecedente ou concomitante, geralmente viral. Mais notoriamente, a
infecção pelo vírus do sarampo é seguida por ADEM em aproximadamente 1 em 1.000 casos. As incidências de ADEM
após infecções por varicela zoster e rubéola são estimadas em 1 em 10.000 e 1 em 20.000, respectivamente. Outros
precipitantes infecciosos (ou parainfecciosos) incluem micoplasma (e outras infecções pneumônicas atípicas), vírus do
herpes, leptospira e borrelia. Uma lista completa das causas reconhecidas de ADEM é fornecida na tabela 1. A
incidência da encefalomielite pós-infecciosa é bastante reduzida após a introdução da vacinação generalizada contra o
sarampo, mas ainda ocorre. Doenças virais inespecíficas ou não identificadas também podem anteceder a ADEM, e
esta falta de um agente infeccioso específico não deve impedir o diagnóstico.
Existem algumas variações no fenótipo ADEM dependendo da doença antecedente.
ADEM associada ao sarampo tende a produzir um fenótipo clinicamente mais grave, enquanto a ataxia cerebelar está
intimamente associada à varicela (e carrega um excelente prognóstico, embora permaneça sem solução se isso
representa um processo infeccioso ou parainfeccioso).
Um fenótipo único de ADEM infantil foi recentemente relatado em associação com infecção estreptocócica hemolítica
do grupo A b. Dez crianças com idades entre 3 e 14 anos desenvolveram uma apresentação clinicamente típica de
ADEM, mas com características adicionais proeminentes de uma síndrome extrapiramidal distônica (70%) ou distúrbio
comportamental, como labilidade emocional ou fala inadequada (50%). A síndrome seguiu-se a uma faringite aguda,
mas era distinta da febre reumática ou da coreia de Sydenham e estava associada a anticorpos elevados dos gânglios
antibasais.
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NEUROLOGIA NA PRÁTICA

Tabela 1 Infecções e imunizações ''acidente neuroparalítico'' (ADEM) em aproximadamente 1 em 1.000

associadas à encefalomielite pessoas.
disseminada aguda (ADEM) Inicialmente, pensou-se que os acidentes neuroparalíticos fossem
causados pelo componente viral da vacina, embora mais tarde tenha sido
Infecções
c virais Sarampo reconhecido que poderiam ter resultado da contaminação da vacina pelo
Caxumba tecido do sistema nervoso central (SNC). Isto é apoiado por uma incidência
Rubéola
Varicela
muito reduzida de encefalomielite pós-vacinação, agora que a maioria das i23
Gripe A ou B vacinas já não são preparadas a partir de tecido do SNC infectado in vivo,
febre maculosa e pela semelhança com a encefalomielite alérgica experimental (EAE). A
HIV
EAE é induzida pela inoculação de mielina ou antígenos de mielina em
HTLV-1
Hepatite A ou B um animal experimental adequado para produzir uma doença que clínica
Herpes simples e patologicamente se assemelha muito à ADEM. A encefalomielite pós-
Vírus do herpes humano 6
vacinação continua a ser observada após a vacina anti-rábica contendo
Epstein-Barr
Citomegalovírus tecido neural, como a preparação Semple (extraída do cérebro de coelho
Vacínia e usada particularmente em países em desenvolvimento) e a vacina de
Coxsackie
c Bacteriana
embrião de pato, que também contém quantidades mínimas de tecido
Micoplasma
Leptospira neural.
Clamídia
Legionela
Borrélia A origem e a causa da encefalomielite pós-varíola são menos claras,
Campylobacter uma vez que a preparação da vacina não envolve tecidos neurais. Desde
Estreptococo que o vírus da varíola, a causa da varíola que ceifou 300 milhões de vidas
Imunizações Raiva
Difteria-tétano-poliomielite
no século XX, foi erradicado em 1980, isto foi considerado um enigma
Varíola totalmente académico. No entanto, uma tendência recente para a inovação
Sarampo
no terrorismo suscitou a preocupação de que a varíola pudesse regressar.
Encefalite B japonesa
Vacina para porcos
Desde 1980, a Organização Mundial de Saúde tem permitido a retenção
do vírus da varíola em dois laboratórios designados, um nos EUA e outro
na Rússia, com o único objectivo de criar uma vacina mais segura do que
o vírus da vacínia vivo actualmente disponível (que está intimamente
relacionado com o vírus da varíola). o vírus da varíola) utilizado nos
ENCEFALOMIELITE PÓS-VACINAÇÃO últimos dois séculos. Não se espera uma nova vacina antes de 2004.
Os distúrbios historicamente descritos que ocorreram após a vacinação Entretanto, as preocupações com o bioterrorismo resultaram no início de
contra a raiva e após a infecção pelo vírus do sarampo são essencialmente um programa de vacinação contra a varíola nos EUA. Tanto os EUA como
representam essencialmente o ADEM prototípico. ''Acidentes o Reino Unido têm vacina suficiente para cobrir toda a sua população. As
neuroparalíticos'' em pacientes que receberam a vacina contra varíola de incidências anteriormente relatadas de encefalomielite pós-vacinal após o
Jenner (na verdade, varíola bovina) foram observados após sua introdução uso desta vacina são da ordem de 10–300 casos para cada um milhão de
mais generalizada em 1853, e em pacientes que receberam a vacina anti- vacinações. Uma projeção conservadora significaria aproximadamente
rábica de Pasteur, introduzida em 1885. Somente na década de 1920, 600 casos de ADEM se o Reino Unido vacinasse toda a sua população.
entretanto, o distúrbio pareceu ganhar um reconhecimento mais formal e Esta complicação pode ser dramaticamente
generalizado. O inóculo de Pasteur foi preparado a partir de medula
espinhal de coelho injetado com vírus da raiva fixo e causaria um

Tabela 2 Características comparativas entre ADEM e esclerose múltipla (EM)

Mais provável em ADEM Mais provável em MS

c Idade Crianças Adultos

c Sexo Ligeira preponderância masculina em crianças revertida Aproximadamente duas vezes mais comum em mulheres
em adultos

sintomas _ Infecção antecedente Geralmente menos grave

Imunização antecedente Neurite óptica unilateral
Geralmente mais grave Sintomas lentamente progressivos
Febre
Dor de cabeça

Meningismo
Coma

Sintomas do tronco cerebral

Convulsões

Déficit neurológico multifocal

Neurite óptica bilateral
c LCR Pleocitose Bandas oligoclonais
Fração elevada de albumina

Proteína elevada
c ressonância magnética
Lesões maiores Lesões periventriculares
Efeito de massa e edema Aumento heterogêneo de gadolínio
Envolvimento da matéria cinzenta Hipointensidades T1 (''buracos negros'')
Aprimoramento uniforme de gadolínio Novas lesões no exame de acompanhamento
Exame de acompanhamento normal ou em
resolução (sem novas lesões)

LCR, líquido cefalorraquidiano; Ressonância magnética, ressonância magnética.

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NEUROLOGIA NA PRÁTICA

atenuada pela administração de globulina antivacina C no momento da

Abreviações
vacinação.
Atualmente, entretanto, as vacinações não neurais contra sarampo, ADEM: encefalomielite disseminada aguda
caxumba e rubéola são mais comumente associadas à encefalomielite pós- SNC: sistema nervoso central
vacinal. A incidência é de 1-2 por milhão para vacinações vivas contra o LCR: líquido cefalorraquidiano
sarampo. Isto é um pouco menos do que a incidência de 1 em 1.000 de TC: tomografia computadorizada
EAE: encefalomielite alérgica experimental
i24 encefalomielite pós-infecciosa após infecção pelo vírus do sarampo. Eles
IVIG: imunoglobulina intravenosa
podem razoavelmente concluir que, embora seja uma causa e uma
MBP: proteína básica da mielina
prevenção da ADEM, no geral a vacinação reduz drasticamente a incidência
MDEM: encefalomielite disseminada multifásica
da ADEM. A encefalomielite pós-vacinação normalmente representaria
RM: ressonância magnética
menos de 5% dos casos atuais de ADEM. EM: esclerose múltipla
PLP: proteína proteolipídica

CARACTERÍSTICAS e os sinais cerebelares são muito comuns, assim como as neuropatias

CLÍNICAS ADEM é mais comum em crianças, embora possa ocorrer em
qualquer idade. Nas crianças sugere-se um pico sazonal de casos no
inverno e na primavera, de acordo com uma etiologia pós-infecciosa.
Parece haver uma ligeira preponderância masculina na população pediátrica,
que se inverte nos adultos. A infecção antecedente clinicamente evidente
ocorre em cerca de dois terços das crianças, mas em menos da metade
dos adultos. O
O momento dos primeiros sintomas varia ligeiramente com o precipitante:
normalmente 1–14 dias após vacinas não neurais, uma semana ou menos
após o aparecimento de erupção cutânea em doenças exantemáticas e 1–
3 semanas (ou mais) após a inoculação antirrábica.
Posteriormente, ocorrem características neurológicas amplamente
cranianas, incluindo neurite óptica bilateral, encontradas com mais
frequência na ADEM do que na EM (tabela 2). A mielite transversa isolada
é geralmente considerada uma entidade separada, embora relacionada, à
ADEM, mas uma mielite, geralmente reconhecida por paraparesia ou
quadriparesia e disfunção urinária, faz parte de uma apresentação de
ADEM em cerca de um quarto dos casos.
O sistema nervoso periférico pode estar envolvido particularmente na
doença pós-vacinação anti-rábica, onde é encontrada uma predileção por
complicações radiculares. É claro que a síndrome de Guillain-Barré
convencional pode seguir-se a inoculações ou processos infecciosos, e a
síndrome de Guillain-Barré combinada e ADEM após infecções também
está bem descrita.

variadas, focais e não focais; seu início é rápido, com progressão ao longo
de horas até atingir um pico em dias. Uma encefalopatia é comum em
crianças (e quase invariável em doenças associadas ao sarampo) e pode
evoluir para coma.
Ocasionalmente, adolescentes e adultos jovens podem apresentar psicose.
Meningismo concomitante, dor de cabeça e febre são mais comuns em
crianças, mas ocasionalmente estão presentes em adultos. As convulsões
são observadas com mais frequência em doenças pós-infecciosas do que
após vacinas. Pode ocorrer insuficiência respiratória secundária à
consciência suprimida ou mielite cervical.
(Encefalopatia, febre, convulsões e meningismo são muito raros na EM.)
A apresentação focal da ADEM é heterogênea e depende da localização
e do grau do processo inflamatório-desmielinizante no SNC. Déficits
neurológicos multifocais que consistem em combinações de sinais piramidais
A leucoencefalomielite hemorrágica aguda, ou doença de Weston-Hurst,
é uma doença rara e mais grave (na verdade, comumente fatal) do que a
ADEM, que provavelmente representa um gradiente de gravidade na mesma
doença. O curso é mais rápido, com características sistêmicas pronunciadas;
as convulsões são frequentes e o coma habitual. A análise do líquido
cefalorraquidiano (LCR) revela frequentemente um aumento da pressão
intracraniana e uma reação celular pleomórfica com linfócitos, neutrófilos e
um número significativo de glóbulos vermelhos, refletindo a micro-
hemorrágica
processo.
CURSO CLÍNICO A
recuperação espontânea é a regra, geralmente ao longo de semanas a
meses. ADEM tende a ter um quadro inicial mais grave
claro, mas uma recuperação final muito melhor do que a esclerose múltipla.
Doença historicamente fatal era comum, com relatos de

Tabela 3 Características comparativas da encefalomielite disseminada multifásica (MDEM)

e da EM remitente-recorrente

Mais provável no MDEM Mais provável na EM remitente-recorrente

c Tempo de recaída Geralmente dentro de 6 meses após a recaída inicial Geralmente mais de 6 meses após a recaída inicial
Frequentemente observado logo após Infrequentemente associado à interrupção da
suspensão dos corticosteróides corticosteróides

Frequentemente observado após mais Múltiplas recaídas ao longo de muitos anos

Desafio imunológico (infecção ou vacinação) c
Número de
recaídas Especialmente em crianças, geralmente é observada apenas Conforme tabela 2
uma recaída
c Qualidade de recaída Conforme tabela 2 Disseminação lesional no espaço necessário para o
diagnóstico
Frequentemente recaída no mesmo local anatômico Característica

dando origem a sintomas semelhantes ao

episódio inicial
c Fase Não reportado Hipointensidades T1 (''buracos negros'')
progressiva secundária
c RM Exame normal ou em resolução durante a Novas lesões assintomáticas ocorrem durante a remissão
remissão clínica c clínica

Bandas oligoclonais Ausentes ou transitórias Presente e persistente

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NEUROLOGIA NA PRÁTICA
taxas de mortalidade tão altas quanto 30-50% em 1948 em crianças europeias
com ADEM pós-vacinação. As perspectivas para este milénio parecem muito
mais promissoras, com três estudos recentes abrangendo 150 crianças com
ADEM que não relataram nenhuma morte. Um desses estudos acompanhou
os 35 casos durante uma média de 5,8 anos e descobriu que a maioria se
recuperou completamente em poucas semanas. Vinte pacientes não
apresentaram comprometimento a longo prazo; os déficits neurológicos
permanentes incluíram disfunção motora (seis pacientes, grave em três),
comprometimento cognitivo (quatro pacientes), perda visual (quatro pacientes)
e problemas comportamentais (quatro pacientes). A epilepsia desenvolveu-se
em três pacientes, mas persistiu em apenas um com seguimento prolongado.
Um estudo recente com 40 pacientes adultos com ADEM relatou duas
mortalidades, sugerindo que a ADEM adulta pode atualmente ter um prognóstico
ligeiramente pior do que a ADEM infantil.
ENCEFALOMIELITE DISSEMINADA MULTIFÁSICA Em casos relativamente
raros, a ADEM recidiva. A terminologia está evoluindo: anteriormente, era
utilizada a encefalomielite disseminada aguda recidivante e, mais recentemente,
foi proposta a encefalomielite disseminada bifásica. A confusão é agravada
pela falta de uma definição estrita para MDEM: diferentes séries de casos de
MDEM podem descrever entidades clinicopatológicas díspares (uma inferência
apoiada pelos resultados clínicos muito heterogéneos). Alguns sugerem que o
MDEM representa o ADEM modulado por esteroides, ou uma forma incomum
de EM, ou uma verdadeira recorrência do ADEM em indivíduos suscetíveis –
ou possivelmente uma combinação dos três.
O argumento de que o MDEM é uma doença separada da EM é mais óbvio
nas crianças (tabela 3). Num importante estudo de 48 crianças com
desmielinização disseminada aguda do SNC acompanhadas por uma média
de 5,64 anos, 28 foram finalmente diagnosticadas com ADEM, sete com MDEM
e 13 com EM. Os sete casos de MDEM recaíram alguns meses após o episódio
inicial e todas as recidivas ocorreram no máximo dois meses após a interrupção
dos esteróides, apoiando a sugestão de que o MDEM pode ser parcialmente
um artefato de interferência dos esteróides na história natural da ADEM.
Recaídas subsequentes não foram observadas durante o período de
acompanhamento.
No entanto, num outro estudo com 84 crianças com ADEM e um seguimento
médio de 6,6 anos, 90% tiveram um curso monofásico da doença, enquanto
10% tiveram um curso bifásico da doença: aqui, no entanto, o segundo evento
ocorreu após um intervalo médio de 2,9 anos. . Parece que o MDEM tem uma
forte tendência a ser bifásico em crianças. Obviamente, a taxa de conversão a
longo prazo para MS seria muito instrutiva, mas é actualmente desconhecida.
O MDEM está menos documentado em adultos e geralmente a sua distinção
da EM parece ser mais subtil e talvez mais controversa do que nas crianças
(tabela 3). Um estudo relatou cinco pacientes adultos, todos com evolução
clínica e, significativamente, biópsia cerebral que os autores consideraram
melhor explicada pelo MDEM. A faixa etária era de 30 a 77 anos.
Um paciente teve quatro episódios, dois tiveram três episódios e dois tiveram
dois episódios cada. Nenhum desses pacientes apresentava infecção prévia
ou vacinação. A primeira recaída ocorreu em média 13 meses após o primeiro
episódio. É digno de nota que a apresentação clínica na recaída envolveu, pelo
menos em parte, o mesmo território do SNC que foi afetado durante o episódio
inicial em seis das nove recaídas. Apenas um desses pacientes apresentava
bandas oligoclonais. O MDEM parece, portanto, ter um menor
propensão para disseminar no espaço e no tempo em comparação com a EM.
Outro estudo com 40 adultos com diagnóstico de ADEM descobriu que,
após acompanhamento prolongado, 14 desenvolveram EM clinicamente
definida (critérios Poser) e nenhum considerou ter desenvolvido MDEM.
Certamente, a aplicação estrita dos critérios de Poser ou McDonald
provavelmente deixará pouco espaço para o diagnóstico de MDEM em adultos. i25
No entanto, o epíteto MDEM pode ter um papel útil em adultos se for aceite
como uma forma de EM em que as recaídas são semelhantes a ADEM. A EM
é cada vez mais vista como uma doença neurodegenerativa com inflamação
adaptativa – ou desadaptativa e patogenética – sobreposta.
Se os estudos de acompanhamento a longo prazo do MDEM confirmarem
conclusivamente que lhe faltam evidências histopatológicas de neurodegeneração
crónica e progressiva, e a sua marca clínica, incapacidade progressiva
secundária, então a sua credibilidade como um diagnóstico distinto da EM em
adultos será maior.
INVESTIGAÇÕES O
diagnóstico de ADEM (e MDEM) é comumente feito a partir do quadro clínico
típico. Nenhum teste é patognomônico, mas os seguintes podem ajudar no
diagnóstico.
O exame do LCR do líquido
cefalorraquidiano geralmente revela pleocitose linfocítica e níveis elevados de
proteínas, ambos maiores do que aqueles normalmente encontrados na EM. A
presença de banda oligoclonal no LCR é menos comum na ADEM do que na
EM. Em crianças com banda oligoclonal ADEM, a frequência é relatada entre
3–29% dos casos, enquanto em adultos com bandas oligoclonais ADEM foram
relatadas em 58%. O aparecimento transitório de bandas oligoclonais não é
incomum na ADEM (mas é extremamente raro na EM). Embora seja possível
detectar proteínas virais específicas de alguns dos vírus implicados como
causas de ADEM no LCR, o valor diagnóstico disto é incerto.
Investigações radiológicas A tomografia
computadorizada (TC) do cérebro na ADEM pode ser normal, mas
frequentemente mostra lesões inespecíficas e de baixa atenuação na substância
branca subcortical, que podem ou não realçar. Em casos de encefalomielite
hemorrágica aguda, a tomografia computadorizada pode revelar alterações
estruturais associadas a hemorragia e edema.
A ressonância magnética (MRI) é considerada mais útil. A ressonância
magnética na apresentação pode ser normal e foram relatados atrasos de 5 a
14 dias desde o sintoma até a anormalidade na ressonância magnética. São
observadas lesões multifocais de ressonância magnética semelhantes às
observadas na EM: os padrões se sobrepõem significativamente, mas foram
descritas diferenças úteis para o diagnóstico em sua distribuição. As lesões de
ADEM são frequentemente maiores e têm uma tendência particular a serem
encontradas extensa e simetricamente na substância branca cerebral e
cerebelar e, ocasionalmente, nos gânglios da base. A avaliação adicional do
realce pelo gadolínio também pode ajudar a distinguir os distúrbios: acredita-se
que apenas as lesões agudas realcem e, como a ADEM é convencionalmente
um distúrbio monofásico, todas as lesões identificáveis devem ter a mesma
idade e realçar no mesmo grau, em contraste com o realce temporal. divulgação
da EM. Na prática, esse fenômeno de homogeneidade da lesão temporal é
mais comumente relatado em crianças do que em adultos, e lesões
temporalmente heterogêneas na apresentação nem sempre podem excluir a
ADEM. Dito isto, o delineamento de duas populações de lesões temporalmente
distintas sugere ADEM, em vez de lesões verdadeiramente heterogêneas de
EM
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i26
Figura 1 Fluxograma de tratamento sugerido para ADEM.
(onde novas lesões, muitas vezes assintomáticas, ocorrem a uma taxa
aproximadamente uniforme). A presença de hipointensidades ponderadas
em T1, ou ''buracos negros'', na apresentação na ressonância magnética
cerebral é fortemente sugestiva de um processo desmielinizante
inflamatório destrutivo prévio e, portanto, de EM. (Embora teoricamente
os pacientes com EM não devam ser imunes à ADEM sobreposta, na
prática isso não deve ser considerado.) Exames de ressonância
magnética de acompanhamento em ADEM e MDEM devem revelar
resolução, parcial ou completa, de lesões antigas, e nenhuma lesão nova.
Como as lesões na ADEM podem ser grandes e ter efeito de massa,
ocasionalmente será necessário biopsiar as lesões para excluir doença
infecciosa ou maligna.
TRATAMENTO
Não existe um tratamento padrão para ADEM. É uma doença rara
e nenhum ensaio clínico formal de qualquer agente terapêutico foi
publicado. Assim, o manejo da doença baseia-se em estratégias que
tenham efeitos apropriados sobre os mecanismos patogenéticos
plausíveis da doença. Tal como acontece com a EM, os tratamentos
atuais baseiam-se na imunossupressão e na imunomodulação. Uma
vez que a ADEM parece ser uma doença mais puramente inflamatória
do que a EM (onde a neurodegeneração crónica e a perda axonal estão
pouco relacionadas com o grau de inflamação), tais tratamentos
deveriam, intuitivamente, ser mais bem sucedidos na ADEM e, na
verdade, afectar o resultado a longo prazo.
As principais opções terapêuticas para ADEM são corticosteróides,
plasmaférese e imunoglobulina intravenosa
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NEUROLOGIA NA PRÁTICA
(Figura 1). b Interferons e acetato de glatirâmero não são usados
atualmente.
Corticosteróides Os
corticosteróides são amplamente considerados um tratamento eficaz de
primeira linha para ADEM. Recomenda-se metilprednisolona intravenosa
1 g por dia durante pelo menos três dias. Embora a opinião de
especialistas e vários relatórios convincentes apoiem este regime, a
história natural da ADEM apresenta, evidentemente, uma melhoria
espontânea e é, portanto, difícil ter a certeza absoluta dos seus
benefícios. A tendência recente para uma melhor sobrevivência em
séries de casos notificados de ADEM pode, no entanto, reflectir o
aumento do uso de corticosteróides, em particular metilprednisolona
intravenosa. A justificativa para o uso de corticosteróides é a sua
capacidade de reduzir a inflamação, diminuir o edema e selar a barreira
hematoencefálica, o que deve diminuir o influxo adicional de células
imunes ativas e fatores humorais, contribuindo para a desmielinização.
Em alguns casos, a interrupção do tratamento com esteróides foi seguida
por uma recaída, possivelmente formando a base do MDEM. Como uma
recaída sugestiva de MDEM ocorre provavelmente logo após a ADEM,
pareceria prudente prescrever uma redução gradual da prednisolona
oral durante 1–2 meses.
Plasmaférica A
plasmaférese é recomendada em pacientes que respondem mal aos
corticosteroides intravenosos. Houve também vários relatos de respostas
impressionantes à troca de plasma;
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NEUROLOGIA NA PRÁTICA
no entanto, alguns destes foram confundidos pela coadministração
de corticosteróides e ciclofosfamida.
Mais importante ainda, um ensaio randomizado, controlado e cruzado
de plasmaférese verdadeira versus falsa para ataques de
desmielinização grave do SNC resistente ao tratamento com
corticosteroides em 22 pacientes mostrou que 42% dos pacientes
tiveram melhora neurológica moderada ou maior no braço de
plasmaférese em comparação com apenas 6% dos pacientes que
receberam tratamento simulado (estatisticamente significativo).
Embora este estudo tenha tido apenas um paciente com ADEM, as
outras condições tratadas sob a alçada da “desmielinização grave
do SNC” – EM, variante de Marburg da EM, mielite transversa aguda,
neuromielite óptica – são suficientemente semelhantes e
ocasionalmente indistinguíveis da ADEM em a fase aguda representa
uma justificativa razoável para o tratamento atualmente. Este estudo
utilizou um curso de sete trocas de plasma durante 14 dias, mas a
melhora é frequentemente observada após a primeira troca.
Imunoglobulina intravenosa A
imunoglobulina intravenosa (IVIG) também tem sido utilizada com
sucesso em alguns casos de ADEM. Embora as evidências por trás
seu uso na ADEM é provavelmente mais fraco do que o da troca
plasmática, existem várias condições neuroinflamatórias nas quais
a IVIG tem um efeito comprovado e é frequentemente considerada
uma alternativa mais conveniente à troca plasmática. Actualmente,
deve ser reservado para ADEM que não responde ao tratamento
com corticosteróides e onde a plasmaférese é contra-indicada ou
impraticável. Houve sugestões baseadas em diferenças patogenéticas
sutis de que a IVIG pode ser preferível à plasmaférese em casos de
encefalomielite pós-vacinal, mas isso não está comprovado. A
ciclofosfamida intravenosa também foi usada no passado com algum
sucesso aparente, mas não obteve recomendação generalizada.
Em casos graves de ADEM, e particularmente de
leucoencefalomielite hemorrágica aguda, pode ocorrer edema
cerebral e deve ser tratado com combinações de manitol e
hiperventilação. Se estas medidas conservadoras falharem, então
medidas mais drásticas, como a craniotomia, podem ser consideradas.
Sabe-se que a ADEM recidivou em MDEM após vacinações de
rotina e parece sensato evitar vacinações (ou outra estimulação
imunitária) durante pelo menos seis meses após o diagnóstico de
ADEM.
PROCESSOS DE DOENÇA EM ADEM
Qualquer que seja o precipitante, as aparências histopatológicas nos
subtipos de ADEM não diferem. Há inflamação perivascular
pronunciada compreendendo linfócitos, células plasmáticas e
macrófagos, com lesões amplamente disseminadas por todo o SNC:
observa-se uma preponderância na substância branca, mas a
substância cinzenta não é poupada, em contraste com a EM. Nos
demais aspectos, o grau de semelhança com a EM varia um pouco
conforme os diferentes autores. A mielina é perdida, mas não está
totalmente claro se isso representa principalmente desmielinização
primária e não secundária. Podem ser encontradas áreas de necrose
(embora alguns autores sugiram que tal alteração indica um
diagnóstico de encefalomielite hemorrágica aguda em vez de
ADEM), e a presença de inflamação meníngea também pode
fornecer alguma distinção da EM.
Uma resposta astrocítica é comum a ambos os distúrbios.
O reconhecimento clínico e as descrições patológicas da
encefalomielite pós-vacinal nas décadas de 1920 e 1930
desencadearam os primeiros experimentos em que foram descritos
modelos animais de desmielinização inflamatória. Macacos eram
inoculado com extratos cerebrais e descobriu-se que desenvolvia
ataxia e fraqueza. Patologicamente, foram encontradas inflamação
perivascular e desmielinização, e semelhanças entre o que ficou
conhecido como encefalomielite alérgica experimental e a
encefalomielite pós-vacinal – o distúrbio no qual foi diretamente
modelado – foram imediatamente aparentes.
Embora alguns estudos tenham sugerido semelhanças a nível i27
histopatológico com a EM, geralmente a patologia da EAE manteve
e enfatizou uma maior semelhança com ADEM do que com MS - o
que não é surpreendente, considerando o modo de indução - e
continuou (apesar das mudanças nas espécies de animais
experimentais). e método de induzir doenças) assim fazer. No
entanto, manteve-se o caso de que a EAE é mais comumente
percebida e estudada como um modelo de EM e não de ADEM.
Embora tenham surgido modelos animais com maiores semelhanças
clínicas com a EM do que com a EAE aguda, a história pode vir a
julgar a EAE como um desvio relativamente demorado, embora
possivelmente necessário, no caminho para uma melhor compreensão
da EM.
Os estreitos paralelos entre ADEM e EAE, e o uso comum em
modelos de roedores da proteína básica da mielina (MBP) como
inóculo encefalitogênico, estimularam investigações que buscavam
a reatividade da MBP em pacientes com ADEM. Em termos gerais,
um caso mais convincente que implica respostas anti-MBP pode ser
montado na ADEM do que na EM – como pode ser previsto pelas
relações patológicas. Assim, num estudo importante, 57 clones de
células T foram isolados e analisados a partir de placas, e várias
centenas de amostras de LCR, de pacientes com desmielinização
inflamatória. Naqueles de pacientes com EM, não foi identificado
nenhum que fosse específico para qualquer uma das principais
proteínas da mielina MBP ou PLP; em contraste, clones com
reatividade contra MBP foram encontrados em cinco das nove
amostras de LCR de pacientes com ADEM. Da mesma forma, a
reatividade do sangue periférico ao MBP é mais marcante e
consistente em pacientes com ADEM pós-infecciosa do que naqueles
com EM, e desaparece com a recuperação clínica.
Uma possível contribuição dos mecanismos humorais é sugerida
pela provável resposta à plasmaférese e também pelo achado de
anticorpos séricos direcionados contra MBP e galactocerebrosídeo
em pacientes com ADEM pós-inoculação antirrábica; a síntese
intratecal destes anticorpos também foi demonstrada de forma
convincente. Em estudos de ADEM pós-infecciosa, contudo, não
foram encontrados anticorpos séricos contra MBP.
Em resumo, parece provável que reações paralelas mediadas por
células B e T sejam responsáveis por gerar danos inflamatórios no
SNC na ADEM. Estabelecer a primazia relativa das respostas imunes
humorais e celulares pode ser tão difícil quanto inconseqüente, pelo
menos a menos e até que imunoterapias específicas anti-células T
e anti-B sejam desenvolvidas.
No caso da ADEM pós-infecciosa, o mimetismo molecular entre o
vírus e os antígenos da mielina pode ser responsável pelo início da
doença – como sugerido com a conexão viral mais hipotética na EM.
São descritas sequências de proteínas de mielina que possuem
homologias significativas com vírus incriminados. Durante muitos
anos após as descrições originais da encefalomielite pós-infecciosa,
a questão de saber se esta era uma reacção “alérgica” ou uma
invasão directa (mas retardada) do SNC pelo agente patogénico
infeccioso permaneceu controversa (e estudos aparentemente, mas
não surpreendentemente, demonstram A “infecciosidade” do material
do SNC afetado naturalmente fez pouco para resolver o problema).
Uma questão residual mais complicada de
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se a invasão do SNC em algum momento no curso da infecção
foi um precipitante necessário da ADEM só foi respondido mais recentemente,
estudos cuidadosos confirmando a ausência de invasão viral do SNC na ADEM
pós-sarampo. Assim, a simples infecção sistêmica em indivíduos suscetíveis
parece suficiente para o desenvolvimento de ADEM. No caso de ADEM pós-
vacinal envolvendo tecido derivado do SNC, as causas da reatividade
i28 imunológica dirigida à mielina são bastante mais transparentes.
..................
Afiliações dos autores
L Bennetto, N Scolding, Instituto de Neurociências Clínicas, Departamento de
Neurologia, Universidade de Bristol, Frenchay Hospital, Bristol, Reino Unido
REFERÊNCIAS
1 Wingerchuk DM. Encefalomielite pós-infecciosa. Neurologia Atual e
Relatórios de Neurociências 2003;3:256–64.
c Uma revisão atualizada e bem escrita sobre encefalomielite pós-infecciosa.
2 Tselis A. Encefalomielite disseminada aguda. Opções atuais de tratamento em
Neurologia 2001;3:537–42.
c Uma revisão concisa dos tratamentos para ADEM e sua base de evidências.
3 Stuve O, Zamvil SS. Patogênese, diagnóstico e tratamento da encefalomielite
disseminada aguda. Curr Opin Neurol 1999;12:395–401. c Atual há cinco
anos, mas ainda é uma referência útil para o leitor que busca uma visão mais ampla
da doença.
4 Repreensão N, Mottershead J. O diagnóstico diferencial da esclerose múltipla.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71(suppl 2):ii9–15. c
Um guia prático e legível para diferenciar a esclerose múltipla da
seus muitos imitadores, incluindo ADEM.
5 Repreensão N. Distúrbios imunológicos e inflamatórios do sistema nervoso central.
Butterworth Heinemann, 1999. c
Trabalhista e mediano, embora não original.
6 Dale RC, de Sousa C, Chong WK, et al. Aguda disseminada
encefalomielite, encefalomielite disseminada multifásica e esclerose múltipla em
crianças. Cérebro 2000;123:2407–22. c Um
excelente estudo local de 48 crianças com doenças inflamatórias
desmielinização do SNC.
7 Tenembaum S, Chamoles N, Fejerman N. Aguda disseminada
encefalomielite. Um estudo de acompanhamento de longo prazo de 84 pacientes pediátricos.
Neurologia 2002;59:1224–31. c
Um estudo maior e menos local sobre ADEM em crianças.
8 Schwarz S, Mohr A, Knauth M, et al. Encefalomielite disseminada aguda. Um estudo de
acompanhamento de 40 pacientes adultos. Neurologia 2001;56:1313–8.
c Um grande estudo contemporâneo de ADEM em adultos.
9 Miravalle A, Roos KL. Encefalite complicando a vacinação contra varíola. Arch
Neurol 2003;60:925–8. c
No caso de vacinação generalizada contra a varíola, este artigo muito legível pode
ser considerado uma alternativa baseada em factos à imprensa popular.

Bolsa YNT-Schering em treinamento clínico em esclerose múltipla 2004

A bolsa YNT-Schering visa promover formação clínica internacional de alta qualidade em neurologia.
A bolsa concentra-se no treinamento avançado no diagnóstico e tratamento de pacientes com
esclerose múltipla (EM). A bolsa YNT-Schering é avaliada em J20,000 por candidato durante seis
meses. Os candidatos devem escolher um centro especializado noutro país com experiência em
esclerose múltipla e organizar atividades educativas que de outra forma não estariam disponíveis para
eles. Isso pode incluir neurologia clínica e subespecialidades. O centro anfitrião deve ter instalações
atualizadas de imagem cerebral, laboratório e eletrofisiologia para permitir que o candidato adquira
as habilidades necessárias para estabelecer o diagnóstico de EM. Uma carta de intenções do centro
anfitrião proposto deve ser incluída na inscrição.
Os candidatos devem ter idade igual ou inferior a 35 anos e estar vinculados a um departamento
neurológico como estagiários em neurologia com pelo menos dois anos de experiência. Devem estar
bem motivados, pretender subespecializar-se em esclerose múltipla e ter um bom currículo profissional.
O centro de origem deverá fornecer uma carta informando como a experiência adquirida pelo
estagiário seria implementada após o seu retorno. O período no estrangeiro deve ser reconhecido
como contando para a formação oficial. Serão incentivadas atividades que visem estabelecer futuras
colaborações com o centro anfitrião.
A candidatura completa, incluindo o curriculum vitae do candidato, uma descrição do conteúdo e
viabilidade da rotação clínica na instituição de acolhimento designada (máximo uma página), e as
cartas de apoio dos centros de acolhimento/de origem acima mencionados deverão ser enviadas para
Axel Petzold (a.petzold@ion.ucl.ac.uk) até 15 de março de 2004.
Mais informações e um relatório de candidatos anteriores podem ser encontrados no ''grupo de
subespecialidade MS'' na página do YNT: www.ynt-europe.com

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