MENINGITES

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João Vitor de Sousa Toledo RA: 98015493, 2Emanuel Tiso de Araújo Diniz RA:
98015577 UNIVERSIDADE DO VALE DO SAPUCAÍ

RESUMO

Caracterizada pela inflamação aguda das meninges, na maioria das vezes infecciosa, as
meningites causam febre elevada súbita, cefaleia e rigidez dos músculos cervicais; podendo
levar também a confusão, perda da consciência, êmese, fotofobia e fonofobia. Em crianças
esses sintomas tendem a serem inespecíficos, como irritabilidade, sonolência ou recusa
alimentar; fato importante, tendo em vista que a meningite pode provocar a morte devido a
sua íntima relação com o sistema nervoso central, sendo classificada com uma urgência
médica1,2; além de estar incluída na Lista Nacional de Doenças de Notificação Compulsória 3.
O diagnóstico é feito através da histórica clínica associada aos achados laboratoriais. Em
geral é causada por uma infecção viral, bacteriana, fúngica ou parasítica1; mas pode ainda ser
causada por medicamentos4. O tratamento varia de acordo com a etiologia da meningite.
Quando não tratada, a meningite bacteriana é quase sempre fatal; pelo contrário, a meningite
viral tende a resolver-se espontaneamente, e raramente é fatal. Algumas formas de meningite
podem serem prevenidas mediante vacinação1.

INTRODUÇÃO

Meningite trata-se da infecção e inflamação do fluído e das membranas que envolvem o

cérebro e a medula espinhal, chamadas meninges, levando a sintomas típicos, como cefaleia,
febre e rigidez da nuca. A maioria dos casos são virais, mas podem serem bacterianas,
parasíticas e fúngicas1. Podem ainda serem causadas por medicação4. Alguns casos melhoram
espontaneamente sem tratamento em algumas semanas. Outros podem levar a morte e
requerer tratamento antibiótico de emergência. Cuidados médicos devem serem realizados
imediatamente se há suspeita de meningite. O tratamento precoce da meningite bacteriana
pode prevenir suas sérias complicações1,2.

EPIDEMIOLOGIA
Considerada um problema de saúde pública mundial, sendo uma doença de notificação
obrigatória em muitos países, foi responsável por 236 mil mortes em 2019; sendo 112 mil
mortes em crianças abaixo de 5 anos, 2.2% dos óbitos dessa população5. No Brasil, segundo o
Ministério da Saúde, a taxa de incidência é 1,4 caso/100 mil habitantes/ano, e letalidade de
22,2%3. As meningites virais e bacterianas possuem disparadamente a maior incidência 1,3,5;
sendo a meningite viral, caracterizada por quadros benignos e autolimitados, a mais comum 6.
As meningites podem aumentar sua incidência através de influências climáticas e dispersão
populacional7,8.

ETIOLOGIA

Em geral a causa da meningite é por infecção de um microorganismo, seja ela bacteriana,

viral, fúngica ou parasítica; sendo a maior parte viral. A doença pode também ter causas não
infecciosas. É classificada como “meningite asséptica” quando não é causada por uma
infecção bacteriana. A meningite asséptica é causada na maioria das vezes por vírus, mas
pode também ser uma infecção bacteriana em tratamento, onde as bactérias já foram
eliminadas; ou por um patógeno que se espalhou num espaço adjacente às meninges;
raramente pode ainda ser causada por endocardite, ou resultar de uma infecção por
espiroquetas causadoras da sífilis e doença de Lyme. A meningite pode ainda ser resultado de
malária cerebral e de meningite amébica1,4,9.

FISIOPATOLOGIA

Na meningite bacteriana as meninges são atingidas por duas vias principais, ora pela corrente
sanguínea, ora por contato direto com o líquido cefalorraquidiano. Através da proliferação na
corrente sanguínea de microorganismos presentes na mucosa, como a cavidade nasal,
ocorrem a maior parte dos casos. Apartir do momento em que as bactérias entram na corrente
sanguínea, é possível que penetrem no espaço subaracnóide, principalmente onde a barreira
hematoencefálica é mais frágil, como no plexo coroide1,5. Cerca de 25% dos casos de
infecções da corrente sanguínea em recém nascidos relacionam-se com meningite, fenômeno
pouco comum em adultos10. Através da contaminação direta, via instrumentos médicos,
fraturas, e infecções da nasofaringe ou seios paranasais que formam conexão com o espaço
subaracnóide, viabiliza-se a segunda principal via de instalação. Defeitos congênitos da dura-
máter devem serem considerados1,6,9.
A inflamação meníngea ocorre devido a resposta do sistema imunitário aos patógenos, com
liberação de citocinas e mediadores de recrutamento imunitário; isso resulta no aumento da
permeabilidade da barreira hematoencefálica, o que pode levar a um edema cerebral
vasogênico. Com a entrada de leucócitos em grandes quantidades, que aumentam o nível
inflamatório, ocorre edema intersticial. Além disso, ocorre vasculite cerebral, levando ao
menor fluxo sanguíneo, causando edema citotóxico. Em conjunto, os edemas específicos
levam a isquemia cerebral, destacando a gravidade da doença1,6,9.

QUADRO CLÍNICO

Caracterizada por rigidez da nuca, febre alta súbita, e cefaléia com alteração do estado
mental, a meningite tem esse sinais de diagnósticos clássicos como fundamento em seu
diagnóstico, denominados em conjunto como meningismo. Entretanto, em média apenas 45%
dos casos, de meningite bacteriana, apresentam simultaneamente esses sinais. Quando
nenhum desses três sinais estão presentes, é altamente improvável tratar-se de uma meningite.
Além disso, a presença de fotofobia e fonofobia podem estarem associados1,6.

A cefaleia é intensa, e está presente em cerca de 90% dos casos de meningite bacteriana. A
rigidez da nuca, presente em 70% dos casos, é uma condição médica provocada pelo espasmo
dos músculos cervicais, levando a dor ou desconforto mecânico do pescoço; muitas vezes é
imperceptível em crianças menores, sendo demonstrada através da irritabilidade. Em bebês
de até 6 meses é possível que as fontanelas apresentem-se abauladas6.

O Sinal de Kernig, onde o paciente encontra-se em decúbito dorsal, e realiza-se a extensão da

perna, estando a coxa fletida em ângulo reto sobre a bacia e a perna sobre a coxa, levando a
dor ao longo do trajeto do nervo ciático, juntamente com o Sinal de Brudzinski, onde há
flexão de ambas as pernas e coxas em resposta à flexão passiva do pescoço, são sinais que
podem estar presentes em casos de meningite, sendo úteis para o diagnóstico, apesar de serem
sinais de sensibilidade limitada, ou seja, nem sempre são observados, são considerados
específicos da meningite1,11.

A presença de púrpuras, que podem anteceder os sintomas, quando observadas, são

características da meningite meningocócica. Formadas por pontos vermelhos ou azuis,
irregulares, pequenos, no tronco, pernas, membranas mucosas, conjuntiva e, ocasionalmente,
nas palmas das mãos ou pés, que, quando pressionadas, não perdem sua coloração
avermelhada. Apesar de nem sempre estar presente em todos os casos meningocóccicos é de
certa forma específica da doença. Vale ressaltar também a importância de outros sinais
dermatológicos, como febre aftosa e herpes genital, ambas associadas a diversas formas de
meningite viral1,11. Logo nos estágios iniciais da doença podem observar-se a instalação de
complicações, necessitando de tratamento específico, além de que, quanto mais precoces
forem as complicações, mais grave indica-se ser, além de um pior prognóstico clínico1,6,8,11.

Sepse, síndrome da resposta inflamatória sistêmica, hipotensão, taquicardia, temperatura

anormalmente alta ou baixa, e taquipneia, são prováveis indicadores da infecção. Como
resultado da menor pressão arterial devido à infecção, que ocorre em estágios iniciais,
principalmente na meningite meningocóccica, a irrigação sanguínea será afetada em vários
órgãos, levando a ativação excessiva de coágulos sanguíneos. Essa ativação, chamada de
coagulação intravascular disseminada, pode levar a obstrução do fluxo sanguíneo,
aumentando o risco de hemorragia em áreas adjacentes. Sem tratamento antecipado da
meningite meningocóccica, as manchas na pele podem evoluir para gangrena, necessitando-
se de amputação do membros. Essa linhagem de consequências graves e rápidas levou a
influência para a vacinação contra a meningite em todo o mundo6,9. Infecções
meningocóccicas e pneumocóccicas podem ainda resultar em hemorragia das glândulas
suprarrenais, condição geralmente mortal conhecida como Síndrome de Waterhouse-
Friderichsen, ou adrenalite hemorrágica12.

Como citado anteriormente, o edema cerebral e o consequente aumento da pressão

intracraniana estarão presentes, possibilitando a aparição de herniação cerebral na base do
crânio. Isso leva ao menor nível de consciência, perda do reflexo pupilar, e postura anormal,
com flexão ou distensão involuntária dos braços e pernas, indicando lesão cerebral grave.
Esse edema também é responsável por casos de hidrocefalia, onde há também a interrupção
do fluxo liquórico1,6,9,11. Pode ainda ocorrer convulsões subjacentes; possivelmente como
resultado do aumento pressórico e das áreas inflamadas; estando presentes em 30% das vezes
em crianças nos estágios iniciais da meningite2.

A inflamação das meninges também pode levar prejuízo aos nervos cranianos, explicando
sintomas visuais e a perda da audição, sintomas esses que podem permanecer mesmo após a
cura da meningite9,11.
CLASSIFICAÇÕES

Bacteriana

Em prematuros e recém-nascidos, até três meses, estreptococos do grupo B e bactérias

gastrointestinais como E. coli são as causas mais comuns. Durante o parto, estreptococos do
grupo B do tipo III, podem serem transmitidos por residirem na vagina, responsáveis
principalmente por infecções na primeira semana de vida. A Listeria monocytogenes é uma
espécie de bactéria capaz de levar a meningite no recém-nascido pela sua possível
transmissão materna antes do parto (serotipo IVb). As Neisseria meningitidis e
Streptoccoccus pneumoniae (serotipos 6, 9, 14, 18 e 23) são as principais bactérias em
crianças mais velhas, sendo também responsáveis por 80% dos casos em adultos. Onde não
há vacinação, infecções por Haemophilus influenzae tipo B, são comuns em crianaçs menores
de 5 anos. Raramente, as meningites bacterianas, podem ainda serem resultado de infecões da
cabeça ou pescoço, como otite média ou mastoidite. Em portadores de HIV ou pessoas de
países endêmicos da Mycobacterium tuberculosis, prevalece-se a possibilidade de meningite
tuberculosa. Traumas e procedimentos médicos invasivos no cérebro ou meninges
possibilitam o risco de translocação bacteriana, destacando-se nesses casos a infecção por
estafilococos, pseudomonas ou outras bactérias gram-negativas. Defeitos congênitos ou
imunitários e fraturas cranianas são causas mais comuns para casos de meningite
recorrente1,2,9,10.

Viral

Os enterovírus, o vírus do herpes simples, o vírus varicela-zoster, o vírus da imunodeficiência

humana e o vírus da coriomeningite linfocitária (Mal de Armstrong) são os mais comuns.
Dentre os vírus da herpes simples, o tipo 2 é o mais frequente, sendo a possível causa da
meningite de Mollaret, forma recorrente de meningite crônica13.

Fúngica

Sem dúvidas meningites fúngicas são mais prevalentes em pacientes com comprometimento
do sistema imunitário. Caracterizada pelo gradual aumento dos sintomas, esse tipo de
meningite é frequentemente causada por Cryptococcus neoformans, denominada como
meningite criptocócica. A criptococose aparece quase 80% dos casos em pessoas com
AIDS2,6,14.

Parasítica

A meningite parasítica, comumente causada pelos Angiostrogylus cantonensis, Gnathostoma

spinigerm, Schistosoma, assim como em casos de cisticercose, toxocaríase, infecção por
Baylisasaris procyonis e paragonimíase, são assumidas quando há predomínio de eosinófilos
no líquor15.

Não infecciosa

Metástases cancerígenas ou utilização de anti-inflamatórios não esteroides, antibióticos e

imunoglobinas intravenosas são possíveis causas de meningite. Condições inflamatórias,
como neurosarcoidose, lúpus e vasculites, também podem serem possíveis causas4.

DIAGNÓSTICO

Após a suspeita de meningite é realizada pesquisa sanguínea em busca de marcadores de

inflamação (proteína c-reativa e hemograma completo) e hemocultura. Para o diagnóstico
definitivo, é obtido pela punção lombar, e analisado o líquido cefalorraquidiano. Essa análise
determina quantitativamente os níveis específicos celulares, a concentração de proteínas e
glicose. Culturas, reações de cadeia da polimerase e outros exames específicos podem serem
realizados conforme a indicação clínica2,9.

Durante a punção lombar a pressão do líquido pode ser medida por um manômetro, na
meningite bacteriana a pressão se encontra aumentada, na meningite criptocócica a pressão se
encontra significativamente elevada. Alterações nas características do líquor indicam a
natureza da infecção, turbidez indica aumento de proteínas, leucócitos, hemácias e bactérias,
o que sugere meningite bacteriana. Ressalta-se ainda que, em casos de suspeita de tumor ou
abscesso, ou se a pressão intracraniana estiver elevada, o procedimento é contraindicado,
podendo causar uma hérnia cerebral; recomendando-se a realização de tomografia
computadorizada ou ressonância magnética antes. Nesses casos onde é necessária a
realização de exames de imagem anteriormente, ou ainda em casos onde há dificuldade para
realizar o procedimento, está recomendada a administração de antibióticos prévia visando não
atrasar o tratamento, principalmente quando demora mais de 30 minutos1,2,9.
Análise bioquímica

Através do líquor será analisado os níveis de leucócitos, hemácias, proteínas e glicose. Na

meningite bacteriana são predominantes neutrófilos, enquanto na viral os linfócitos. A
predominância de eosinófilos sugere etiologia fúngica ou parasitária, porém não é um
indicador confiável na fase inicial da doença. Com relação aos níveis de glicose, na
bacteriana os níveis são inferiores ao normal, enquanto que, na viral, os níveis geralmente
estão normais. Em geral a glicose presente no líquor é 40% mais abundante em relação a do
sangue. Calcula-se os níveis de glicose liquóricos divididos pela glicemia, obtendo uma
relação que indica meningite bacteriana quando inferior ou igual a 0,4. Em recém-nascidos
considera-se uma relação menor que 0,6 para o diagnóstico, tendo em vista que possuem uma
concentração de glicose superior. Níveis de proteína estão aumentados na meningite, porém
essa evidência é inespecífica da mesma, devendo associar-se a outros achados; concentrações
elevadas de lactato e leucócitos indicam alta probabilidade de meningite bacteriana;
concentrações de lactato inferiores a 35 mg/dl tendem a excluir o diagnóstico de meningite
bacteriana, caso, claro, não tenha-se feito uso de antibióticos1,2.

Testes especializados

A realização de testes específicos para confirmar os achados da análise bioquímica ou

distinguir o tipo de meningite é útil. A coloração de Gram permite confirmar a presença de
bactérias, mas não é sempre observada, ainda mais se, antes da punção fez-se o uso de
antibióticos. A cultura dos microorganismos tem alta sensibilidade para identificação da
etiologia, mas leva mais de 48 horas para obter-se os resultados. O exame PCR (Reação em
cadeia da polimerase), é muito útil, de alta sensibilidade e especificidade, para determinar a
presença de DNA bacteriano ou viral no líquor. A análise do soro sanguíneo pode identificar
anticorpos virais, sendo uma medida possivelmente útil em casos de meningite viral. O
serotipo de vários microorganismos podem serem identificados pela prova de aglutinação em
látex, apesar da pouca utilização, pode ser eficaz quando outros exames não fornecem
resposta; o mesmo se aplica para o exame lisado de amebócitos de Limulus para bactérias
gram-negativas. A coloração de Ziehl-Neelsen pode ser útil na suspeita de meningite
tuberculosa, mas tem baixa sensibilidade, e está sendo substituída pela PCR. A coloração
com nanquim permite o diagnóstico de meningite criptocócica, entretanto, o diagnóstico
através do antígeno criptocócico é mais sensível, principalmente em portadores de AIDS,
como visto anteriormente1,2,13.

TRATAMENTO

Por se tratar de uma emergência médica com alta taxa de mortalidade o tratamento da
meningite é essencial. Se não tratada, é potencialmente fatal, e se prolongado o início do
tratamento, piores serão os prognósticos. O tratamento empírico com antibióticos de largo
espectro é essencial e não deve ser adiado, mesmo caso estejam-se realizando exames
diagnósticos. A administração de Penicilina G é recomendada quando há suspeita de
meningite meningocócica. A terapia intravenosa é útil em casos de hipotensão ou choque
instaurados. Diante de um paciente com suspeita meningite deve ser realizada periodicamente
a avaliação médica, pela possibilidade de causar graves sintomas na fase inicial da doença,
necessitando de cuidados específicos rápidos, como ventilação mecânica em casos de
insuficiência respiratória. Medicações que reduzem a pressão intracraniana são úteis, quando
essa encontra-se aumentada; anticonvulsivantes, shunt cerebral e monitoria dos eletrólitos são
medidas úteis contra possíveis casos de convulsões, hidrocefalia e hiponatremia
respectivamente1,2,9.

Após o tratamento imediato empírico; que tem sua escolha variável de acordo com a
localização geográfica e histórico de resistência antibiótica, além claro da história clínica de
procedimentos médicos, traumas, imunossupressão e idade; os antibióticos podem serem
alterados de acordo com os achados diagnósticos, tratando especificamente o patógeno2,9,16.

Apesar de controversa, o uso de corticosteroides; principalmente na população pediátrica, em

que é defendido a utilização quando a causa é por H. Influenzae, ou se forem apenas
administrados antes da primeira dose de antibióticos; se mostrou útil em algumas pesquisas,
principalmente em países desenvolvidos. Após a administração de antibióticos inicial,
frequentemente o processo inflamatório pode ser agravado, devido a destruição bacteriana,
por isso corticosteroides são utilizados para diminuir a resposta imunitária; o início de
utilização deve realizado brevemente antes da primeira dose antibiótica, e mantido durante 4
dias; a dexametasona é o corticosteroide mais utilizado nesse caso; se identificado o patógeno
específico, não se tratando de uma meningite pneumocócica, tipo mais benéfico dessa terapia,
o seu uso pode ser interrompido2,9,16.
BIBLIOGRAFIA

1. GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24. ed.

SaundersElsevier, 2012
2. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, Whitley
RJ. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis.
2004 Nov 1;39(9):1267-84. doi: 10.1086/425368. Epub 2004 Oct 6. PMID:
15494903.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Vigilância Epidemiológica. Doenças Infecciosas e Parasitárias. BRASÍLIA / DF
novembro. Acesso em: 7 jan. 2023.
4. Ginsberg L. Difficult and recurrent meningitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004
Mar;75 Suppl 1(Suppl 1):i16-21. doi: 10.1136/jnnp.2003.034272. PMID: 14978146;
PMCID: PMC1765649.
5. Global burden of disease (GBD) 2019 - meningitis. Disponível em:
https://www.healthdata.org/results/gbd_summaries/2019/meningitis-level-3-cause.
Acesso em: 8 jan. 2023.
6. Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG. The rational clinical examination. Does this
adult patient have acute meningitis? JAMA. 1999 Jul 14;282(2):175-81. doi:
10.1001/jama.282.2.175. PMID: 10411200.
7. Wilder-Smith A. Meningococcal vaccine in travelers. Curr Opin Infect Dis. 2007
Oct;20(5):454-60. doi: 10.1097/QCO.0b013e3282a64700. PMID: 17762777.
8. ANDRADE, J.G. et al. Prevalęncia de portador de Neisseria meningitidis em uma
comunidade fechada. Rev. Goiana Med., 32:67-72, 1986.
9. Mace SE. Acute bacterial meningitis. Estmerg Med Clin North Am. 2008;26:281-317.
10. Sáez-Llorens X, McCracken GH Jr. Bacterial meningitis in children. Lancet. 2003 Jun
21;361(9375):2139-48. doi: 10.1016/S0140-6736(03)13693-8. PMID: 12826449.
11. Lopes AC. Clínica médica: diagnóstico e tratamento. São Paulo: Atheneu, 2013.
12. Varon J, Chen K, Sternbach GL. Rupert Waterhouse and Carl Friderichsen: adrenal
apoplexy. J Emerg Med. 1998 Jul-Aug;16(4):643-7. doi: 10.1016/s0736-
4679(98)00061-4. PMID: 9696186.
13. Logan SA, MacMahon E. Viral meningitis. BMJ. 2008 Jan 5;336(7634):36-40. doi:
10.1136/bmj.39409.673657.AE. PMID: 18174598; PMCID: PMC2174764.
14. Kauffman, CA; Pappas, PG; Sobel, JD; Dismukes, WE (1 de janeiro de 2011).
Essentials of clinical mycology 2nd ed. New York: Springer. p. 77. ISBN 978-1-
4419-6639-1.
15. Graeff-Teixeira C, da Silva AC, Yoshimura K. Update on eosinophilic
meningoencephalitis and its clinical relevance. Clin Microbiol Rev. 2009
Apr;22(2):322-48, Table of Contents. doi: 10.1128/CMR.00044-08. PMID:
19366917; PMCID: PMC2668237.
16. Brouwer MC, McIntyre P, de Gans J, Prasad K, van de Beek D. Corticosteroids for
acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010;9:CD004405.