UNIVERSIDADE DO ALGARVE FACULDADE DE CINCIAS SOCIAIS E HUMANAS INSTITUTO POLITCNICO DE BEJA ESCOLA SUPERIOR DE EDUCAO DE BEJA

Mestrado de Psicologia Clnica e da Sade

Jorge Manuel Oliveira Trindade

Faro, Janeiro de 2011

UNIVERSIDADE DO ALGARVE FACULDADE DE CINCIAS SOCIAIS E HUMANAS INSTITUTO POLITCNICO DE BEJA ESCOLA SUPERIOR DE EDUCAO DE BEJA

DISSERTAO Viso Actual sobre a Pessoa Portadora de Esclerose Mltipla

Jorge Manuel Oliveira Trindade

Trabalho realizado no mbito do Mestrado de Psicologia Clnica e da Sade sob orientao da Prof. Doutora Maria Cristina Campos de Sousa Faria

Faro, Janeiro de 2011

INDICE

Pg. INTRODUO...........................................................................................................10

CAPTULO I FUNDAMENTAO TERICA...................................................12 1. ESCLEROSE MLTIPLA......................................................................................12 1.1 TIPOS DE ESCLEROSE MLTIPLA................................................................14 1.2 TRATAMENTO DO DOENTE COM ESCLEROSE MLTIPLA........................16

2. STRESS E QUALIDADE DE VIDA NA ESCLEROSE MLTIPLA.......................18 2.1 STRESS............................................................................18 2.2 QUALIDADE DE VIDA.........................19 2.3 FACTORES DE STRESS NA ESCLEROSE MLTIPLA.......................24

3.CONTRIBUTOS DA PSICOLOGIA CLNICA E DA SADE EM DOENTES COM ESCLEROSE MLTIPLA....27 3.1 PSICOLOGIA CLINICA E DA SADE..........................27 3.2 INTERVENES PSICOLGICAS EM PESSOAS PORTADORAS DE ESCLEROSE MLTIPLA.28 3.3 PRTICAS DE SADE INTEGRADA........................30

CAPTULO II METODOLOGIA........................................................................33 2.1 HIPTESES DE INVESTIGAO....................................................................34 2.2 POPULAO/AMOSTRA.................................................................................35 2.3 PROCEDIMENTOS DE COLHEITA DE DADOS..............................................36 2.4 TRATAMENTO ESTATSTICO DOS DADOS...................................................36 2.5 PRINCPIOS TICOS.......................................................................................38

CAPTULO III APRESENTAO E ANALISE DOS DADOS.........................39 3.1 CARACTERIZAO GERAL DA AMOSTRA...................................................39 3.2 INSTRUMENTOS UTILIZADOS E ESTUDO DE FIDELIDADE........................44 3.2.1 Questionrio scio-demogrficos e clnico.....................................................44

3.2.2 Escala de Determinao Funcional da Qualidade de Vida na Esclerose Mltipla (DEFU)..........................................................................................................44 3.2.3 Escala de Vulnerabilidade ao Stress (23 QVS)..... 49 3.2.4 Questionrio de Avaliao do Estado de Sade (SF-36 v2)... 51 3.3 RESULTADOS OBTIDOS.................................................................................52

CAPITULO IV DISCUSSO DOS RESULTADOS..........................................63

CONCLUSO.......................................................................................................67

BIBLIOGRAFIA

WEBGRAFIA

APNDICE I Questionrios APNDICE II Pedidos de autorizao para aplicao dos questionrios

LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Estatsticas resumo da varivel idade dos elementos da amostra (n=41)

Quadro 2: Escala DEFU

Quadro 3: Coeficientes de correlao dos itens com o total de cada sub-escala da DEFU e se apagados os itens e respectivos coeficientes de consistncia interna de Cronbach

Quadro 4: Escala 23 QVS

Quadro 5: Coeficientes de correlao dos itens com o total da escala 23 QVS e se apagados os itens e respectivos coeficientes de consistncia interna de Cronbach

Quadro 6: Resultado da aplicao do teste de normalidade de Shapiro-Wilk para avaliao da aderncia normalidade da varivel Qualidade de Vida (n=41)

Quadro 7: Medidas resumo da pontuao dos 44 itens da escala DEFU

Quadro 8: Medidas resumo das sub-escalas da DEFU

Quadro 9: Medidas resumo da pontuao total da DEFU

Quadro 10: Correlao entre o Estado de Sade das pessoas com EM e a sua Qualidade de Vida

Quadro 11: Correlao entre o Vulnerabilidade ao Stress das pessoas com EM e a sua Qualidade de Vida

Quadro 12: Correlao entre a Idade das pessoas com EM e a sua Qualidade de Vida

Quadro 13: Resultados do teste de Mann-Whitney referentes Qualidade de Vida

em funo da varivel Sexo

Quadro 14: Resultados do teste de Mann-Whitney referentes Qualidade de Vida em funo da varivel Estado Civil

Quadro 15: Resultados do teste de Kruskal-Wallis referentes Qualidade de Vida em funo da varivel Habilitaes Acadmicas

Quadro 16: Resultados do teste de Mann-Whitney referentes Qualidade de Vida em funo da varivel Situao Profissional

Quadro 17: Correlao entre as variveis Tempo de Diagnstico, Nmero de Surtos desde o diagnstico e Nmero de Surtos no ltimo Ano das pessoas com EM e a sua Qualidade de Vida

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Distribuio dos elementos da amostra em funo das caractersticas scio-demogrficas

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

E.M. Esclerose Mltipla DEFU Determinao Funcional da Qualidade de vida S.N.C Sistema Nervoso Central O.M.S Organizao Mundial Sade W.H.O World Health Organization R.M. Ressonncia Magntica L.C.R Lquido Cfalo Raquidiano VI Varivel Independente VD Varivel dependente 23 QVS Escala de Avaliao da Vulnerabilidade do indivduo ao Stress SF-36 Questionrio de Avaliao do Estado de Sade SPEM Sociedade Portuguesa de Esclerose Mltipla

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1: Distribuio dos elementos da amostra em funo do Tempo de Diagnstico

Grfico 2: Distribuio dos elementos da amostra em funo do Nmero de surtos desde o diagnstico

Grfico 3: Distribuio dos elementos da amostra em funo do Nmero de surtos no ltimo ano

Grfico 4: Distribuio da amostra de acordo com a pontuao total da DEFU

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INTRODUO

A Psicologia tem desenvolvido um percurso com o intuito de ampliar o conhecimento cientfico, na qual o investigador adquire conhecimentos que aliceram racionalmente a tomada de decises adequadas, objectivando uma excelncia na prestao de cuidados. Perante esses factores a investigao desempenha um papel de relevo no desenvolvimento e afirmao de qualquer tipo de cincia, na medida em que permite o estudo e a aquisio de conhecimentos, recorrendo para tal a mtodos e tcnicas adequadas. O tema escolhido para a realizao deste trabalho de investigao foi Stress e Qualidade de Vida na Pessoa Portadora de Esclerose Mltipla. A Esclerose Mltipla uma doena neurolgica, crnica e de etiologia desconhecida. , portanto, uma doena incapacitante com implicaes psicolgicas, fsicas e sociais na vida de uma pessoa portadora desta mesma patologia. Segundo (Barbosa, Fonseca, & Toste, 1999), a patologia mais frequente das doenas desmielinizantes do Sistema Nervoso Central, sendo a terceira causa mais importante de deficincias significativas. Em Portugal, segundo (Cruz, 2004), os estudos epidemiolgicos de 1998, revelam um aumento da prevalncia nos ltimos dez anos, verificando-se 50 casos de E.M. para 100.000 habitantes. Face incgnita da sua etiologia e variabilidade de sintomas, as consequncias psicossociais reflectem-se na qualidade de vida destes doentes, sendo por isso pertinente estudar em que medida o estado funcional dos doentes com esclerose mltipla afecta a sua qualidade de vida mas tambm, tendo em conta as implicaes psicossociais, compreender em que medida a vulnerabilidade ao stress exerce algum impacto na qualidade de vida das pessoas portadoras de Esclerose Mltipla. Actualmente a qualidade de vida um conceito amplamente utilizado no mundo actual e nas mais diversas vertentes, emerge para a rea da sade como objectivo primordial. Deste objectivo para a presente investigao foram propostas as seguintes questes de investigao: De que forma que se encontra relacionados as dimenses da Qualidade de Vida, vulnerabilidade ao stress em doentes com

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Esclerose Mltipla; Em que medida a qualidade de vida da pessoa portadora de Esclerose Mltipla est associada ao seu estado funcional; Em que medida a qualidade de vida da pessoa portadora de esclerose mltipla est associada sua vulnerabilidade ao stress. Para tal, foi definido os seguintes objectivos de investigao: Conhecer o impacto da esclerose mltipla na qualidade de vida das pessoas portadoras desta patologia; Avaliar em que medida a qualidade de vida da pessoa portadora de Esclerose Mltipla est associada ao seu estado funcional e vulnerabilidade ao stress; Avaliar em que medida a Qualidade de Vida influenciada por algumas variveis scio-demogrficas e clnicas.

Para a consecuo destes objectivos, optou-se pela elaborao de um estudo quantitativo (tipo descritivo correlacional). No que diz respeito estruturao do presente trabalho, encontra-se dividido por pontos. O primeiro ponto integra a reviso da literatura, com o intuito de aprofundar os conhecimentos sobre a temtica em estudo, de modo a construir um quadro conceptual. O segundo ponto consiste na descrio da metodologia utilizada para a consecuo do estudo, onde apresentado e descrito todos os passos que levaram concluso deste trabalho de investigao. O terceiro ponto cinge-se aos resultados obtidos, com a respectiva apresentao e anlise de dados. O quarto ponto consiste na discusso dos resultados, realando os aspectos considerados mais relevantes obtidos atravs da elaborao deste estudo. Por ltimo este trabalho finalizado com uma concluso, na qual so emitidas algumas consideraes sobre o estudo realizado.

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CAPTULO I FUNDAMENTAO TERICA

1 ESCLEROSE MLTIPLA

A esclerose mltipla uma doena neurolgica, inflamatria e progressiva que foi registada pela primeira vez em 1822, pelo Nobel da Paz ingls, Sir Augustus DEste que, aparentemente era portador desta patologia. Contudo, apenas em 1868 Jean Martin Charcot identificou e descreveu a Esclerose Mltipla como a esclerose em placas, descrevendo-a como reas endurecidas semelhantes a cicatrizes. (Costa, 2005) Na opinio de Barbosa, Fonseca e Toste (1999, p.113), a esclerose mltipla (E.M.) uma doena desmielinizante inflamatria crnica de causa desconhecida. Subentende-se que ocorre uma desmielinizao da mielina, ainda que haja a preservao de outros elementos do tecido nervoso. por conseguinte, uma doena do sistema nervoso central (SNC), onde a camada protectora das fibras nervosas (mielina) lesada, influenciando de forma negativa as funes motoras, a sensibilidade, o equilbrio, a fala, a viso e o controle dos esfncteres. (Costa, 2005, p. 118) O aparecimento dos sintomas tpicos da E.M. surge, na opinio de Nbrega e Nogueira (2003), entre as idades dos 10-40 anos. Lowe e Stevens, contrapem esta delimitao da faixa etria, afirmando que a Esclerose Mltipla apresenta um pico de incidncia entre os 20-40 anos de idade, com uma prevalncia ligeiramente maior entre indivduos do sexo feminino. Por conseguinte, ambos reiteram que uma patologia com maior frequncia no sexo feminino do que no masculino e em indivduos de etnia caucasiana. Contudo, a etiologia da Esclerose Mltipla no est completamente definida embora, na opinio de Costa (2005), possa ser de origem auto imune, isto , o sistema imunitrio destinado defesa do organismo, por erro, destri a mielina causando leses de desmielinizao e pontos distintos do S.N.C. Nbrega e Nogueira (2003), defendem que a susceptibilidade gentica, mecanismos auto imunes e infeces virusais podem contribuir para a desmielinizao do S.N.C. Lowe e Stevens (2002, p.450) afirmam que apesar de os vrus terem sido apontados como uma possibilidade, nenhum organismo foi detectado ou implicado directamente na doena. Existe portanto, uma grande

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impreciso e variabilidade entre os doentes com esclerose mltipla, tanto a nvel da ocorrncia dos episdios como no desenvolvimento das incapacidades funcionais. (Barbosa, Fonseca, & Toste, 1999) Desta forma, consoante as reas do SNC afectadas, diferencia-se os sintomas que podem surgir. A esclerose mltipla pode ocorrer na forma de surtos, ataques agudos, com melhoramento ou reduo dos sintomas, remisso ou, surgir e evoluir progressivamente. Na opinio de Barbosa, Fonseca e Toste (1999), tendo em conta que a esclerose mltipla pode afectar todas as partes do SNC, o leque dos sintomas so vasto e varivel, dependendo da localizao das placas. Por conseguinte, o mesmo autor destaca as seguintes manifestaes clnicas desta patologia:

Nevrite ptica: inflamao do nervo ptico; Dipoplia: tem origem numa placa localizada no tronco cerebral, envolvendo as fibras do 3 ou 6 par de nervos craneanos; Sintomas sensoriais: a leso sensorial provoca uma marcha atxica bem como a alterao da noo da posio do seu corpo; Sintomas motores: ao lesionar a via piramidal, repercute-se num estado de fadiga, paraplegia espstica, monoparsia, hemiparsias ou hemiplegias; Alteraes esfincterianas e sexuais: 40 a 80% padece de incontinncia urinria ou reteno, obstipao ou incontinncia fecal. Na mulher, verifica-se diminuio da lubrificao vaginal e perda de sensibilidade enquanto que no homem, h a perda de ereco; Disfuno cognitiva e anomalias psiquitricas: ocorre aproximadamente em 50% dos doentes com E.M., envolvendo dfices na memria recente, na capacidade de concentrao, no raciocnio conceptual e no processamento de informao. Relativamente ao mbito psiquitrico, detecta-se uma maior irritabilidade, ansiedade e depresso; Nas manifestaes clnicas menos usuais, constam a afasia, a apraxia, agnosia, epilepsia, distrbios extrapiramidais do movimento e a perda de reflexos com o enfraquecimento muscular.

Todavia, (Arruda, 2002) no diferencia os sintomas da esclerose mltipla da

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mesma forma que Barbosa, Fonseca e Toste (1999). Para este autor, os sintomas podem ser iniciais e comuns. Nos sintomas iniciais, Arruda (2002) identifica as alteraes sensitivas, dificuldade em andar e, a perda de viso; para os sintomas mais comuns, inclui as dificuldades na manuteno do equilbrio motor, alteraes do sistema urinrio, alteraes comportamentais, alteraes mentais, alteraes motoras e alteraes sexuais. Segundo o mesmo autor, estes sintomas no so exclusivos da esclerose mltipla, podendo ser causados por outras patologias e, da mesma forma, nem todos os doentes com E.M. tero que apresentar todos os sintomas supracitados. (Arruda, 2002), em concordncia com outros autores, mais uma vez enfatiza que a gravidade da leso est directamente relacionada com a rea do SNC lesionada e, consequentemente, os sintomas desta patologia enquadram-se nesta proporo.

1.1 TIPOS DE ESCLEROSE MULTIPLA

Desta forma, a esclerose mltipla pode ser hierarquizada, classificada de acordo com a frequncia e a gravidade dos sintomas neurolgicos. Arruda (2002), distingue os seguintes tipos de E.M:

I. Esclerose Mltipla Progressiva Primria neste tipo de esclerose, o doente no manifesta surtos, os sintomas progridem de forma lenta a gradual. Tem como principais limitaes a locomoo e o controlo urinrio;

II. Esclerose Mltipla sob forma de surto-remisso - identificam-se perodos de surtos sbito ou deteriorao dos sintomas neurolgicos, acompanhados posteriormente de perodos de melhorias ou at mesmo o desaparecimento dos sintomas;

III. Esclerose Mltipla Progressiva Secundria no incio, o doente apresenta surtos e remisso dos sintomas mas, aps alguns anos constata-se um deterioramento lento dos sintomas, com surtos associados.

Numa outra perspectiva, apoiada tambm por outros autores, (Costa, 2005)

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existe quatro tipos principais de cursos clnicos da esclerose mltipla. Para estas autoras, a esclerose mltipla pode ser:

I. Forma Benigna evolui em surtos individualizados que podem ou no resultar em sequelas, contudo, no se verifica a progresso dos dfices entre os surtos;

II. Forma de exacerbao - remisso fase precedente de recorrncias e remisses, seguidas posteriormente de um deterioramento do seu estado de sade quer seja com surtos ou sem surtos subjacentes. (forma secundaria progressiva com surtos);

III. Forma de remisso progresso caracterizada desde o inicio por doena progressiva, evoluindo em perodos ocasionais de estabilizao e perodos espordicos de melhoras;

IV. Forma progressiva caracteriza-se pela ocorrncia de surtos objectivos intercalados dos quais pode resultar uma recuperao total ou no. O perodo que intervala um surto e o outro designado de progresso continua

No que diz respeito ao diagnstico clnico, este tem que ser preciso e imediato, sendo estas duas caractersticas preponderantes para a evoluo do estado de sade de um doente com esclerose mltipla. O diagnstico poder basear-se na histria mdica, exame fsico e neurolgico, exame sanguneo, ressonncia magntica, entre outros exames complementares de diagnstico. (Arruda, 2002). Na perspectiva de Barbosa, Fonseca e Toste (1999) diferencia-se o diagnstico clnico em duas etapas, dados clnicos e exames complementares de diagnstico entre os quais LCR e RM. A RM vulgarmente utilizada para a complementaridade e identificao do diagnstico neste tipo de patologia pois permitir demonstrar as mltiplas leses, indicando a disseminao da patologia assim como, excluir outras condies tratveis, como no caso da fossa posterior e da medula espinal. Nbrega e Nogueira (2003, p.3) afirmam que o diagnstico clnico de E.M. depende da evidncia de duas ou mais leses distintas do SNC, de sintomas e

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sinais que tenham aparecido em episdios distintos ou progrediram com o tempo e, da excluso de outras explicaes neurolgicas. Barbosa, Fonseca e Toste (1999) e Arruda (2002), defendem a aplicao de um diagnstico diferencial para despiste de outras patologias, como por exemplo, epilepsia, neuropatias ou tumores.

1.2 TRATAMENTO DO DOENTE COM ESCLEROSE MULTIPLA

Dada a subjectividade desta patologia e a particularidade que se aplica a cada doente, o tratamento da esclerose mltipla depende de cada caso e, por isso, dever ser cuidadosamente personalizado. Barbosa, Fonseca e Toste (1999, p.117), defende que o tratamento da E.M. deve ser encarado sob duas perspectivas:

Tratamento com o objectivo de atenuar a gravidade e a durao da recidiva;

Tratamento sintomtico e neuro - reabilitao.

Arruda (2002) concorda com Barbosa, Fonseca e Toste (1999), na medida em que para este, o objectivo do tratamento melhorar a qualidade de vida do doente, atravs do alvio dos sintomas, retardando assim a progresso da doena. Este autor aposta num tratamento paliativo e, tal como Barbosa, Fonseca e Toste (1999), apologista da utilizao de corticosterides, imunosupressores, plasmaferese e imunoterapia, recorrendo aos interferes beta 1-a e beta 1-b. Na perspectiva de Mendes (2004), a utilizao de corticosterides no tm qualquer efeito na progresso da E.M. mas um adjuvante na reduo de um surto, diminuindo o tempo de recuperao. No que diz respeito aos interferes, estas protenas so libertadas pelo organismo humano permitem a diminuio da progresso da incapacidade funcional de um doente com EM, principalmente o interfero beta 1-a. Tendo em conta que existem diversos tipos de esclerose mltipla e face sua obscura etiologia, o seu tratamento no pode ser linear, na opinio de Mendes (2004) e, por isso, afirma que em surtos menos graves, os doentes apenas

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repousam e esperam que haja uma melhoria espontnea assim como, por vezes, dada severidade do surto e do tipo de esclerose mltipla necessria uma interveno teraputica mais agressiva. Ao nvel da reabilitao, ambos advogam os benefcios de uma psicoterapia, tendo em conta que as alteraes causadas pela esclerose mltipla no SNC, o impacto social e psicofisiolgico desta doena podem causar alteraes

psicoemocionais e depresso em muitos doentes. Estas alteraes tero um papel fulcral na modificao do padro de qualidade de vida do doente com E.M, confluindo com o que Mendes (2004, p.110) afirmam, na medida em que a avaliao da qualidade de vida permite analisar o impacto da doena e dos respectivos tratamentos nos doentes.

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2 STRESS E QUALIDADE DE VIDA NA ESCLEROSE MLTIPLA

A Qualidade de Vida segundo Andrs e Guillem (2000) um indicador da percepo que o doente tem do impacto da doena na sua vida diria, tendo em considerao os aspectos fsicos, sociais e psicolgicos. Este conceito, tendo em conta as crenas individuais referentes sade e ao contexto cultural alargado onde se situa, enfatiza a importncia da integridade da pessoa e da sua capacidade para lidar com os problemas de sade. Assim, define-se sade em termos funcionais, e em termos da sua capacidade para desempenhar alguns papis e responsabilidades dirias. Segundo diversos autores, devido s consequncias psicossociais das doenas crnicas, de que a EM exemplo, a QV um importante indicador do seu impacto, uma vez que permite uma avaliao multidimensional das suas consequncias.

2.1 STRESS NA ESCLEROSE MLTIPLA

Hoje em dia o termo stress faz parte do vocabulrio do cidado comum. O sentido da palavra stress adquire significados diferentes tanto ao nvel explicativo, como construo terica, como ao nvel da investigao experimental. Podemos verificar que este tema tem vindo a ser abordado fundamentalmente tendo em conta trs perspectivas possveis: face. Segundo Mendes (2002) existe alguns indutores de stress, estes indutores vm a ser definidos como sendo um qualquer acontecimento que cria mudana no padro habitual de vida, requerendo ajustamento significativo no estilo de vida. O Como o estudo das respostas do individuo ao nvel biolgico, psicolgico e

ou social; Como o estudo dos factores sociais, psicolgicos e ou biolgicos

potencialmente indutores de stress; Numa perspectiva transaccional, que analisa a forma como o indivduo

percepciona as exigncias do meio e observa as suas capacidades para lhes fazer

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acontecimento passa a poder ser positivo, tal como uma promoo, ou negativo, como o sbito desemprego. Para lidar com o stress existe estratgias de coping, coping no um conceito simples de definir, mas uma opinio consensual sugere que envolve uma variedade de comportamentos, cognies e percepes que oferecem alguma proteco ao stress e esto relacionadas com o bem-estar do indivduo. Monat e Lazarus (1985), citados por Vaz Serra (1988), referem-se a coping como os esforos para lidar com situaes de dano, de ameaa ou de desafio quando no esta disponvel uma rotina ou uma resposta automtica. Estamos constantemente a modificar as nossas circunstncias, ou a maneira como elas so avaliadas, no sentido de as tornar mais favorveis. Assim, embora se possam considerar estilos de coping estveis, estes so grandemente contextuais, pois para que sejam eficazes devem-se modificar constantemente de acordo com as diferentes situaes.

2.2 QUALIDADE DE VIDA

A conceptualizao da qualidade de vida inicialmente confundia-se com a prpria noo de sade, sendo definida como (...) um estado de completo bem estar fsico, mental e social e, no apenas a ausncia de doena (WHO apud Mendes et al , 2004, p.112) Actualmente, segundo a WHO apud Mendes, et al (2004, p.109) a qualidade de vida pode ser definida como a percepo do indivduo sobre a sua posio na vida, no contexto da cultura e dos sistemas de valores nos quais ele vive e, em relao aos seus objectivos, expectativas, padres e preocupaes Andrs e Guillem apud Cruz et al (2004,p. 108) afirmam que a qualidade de vida um indicador da percepo que o doente tem do impacto da doena na sua vida diria, tendo em conta os aspectos fsicos, sociais e psicolgicos. Esta afirmao confirma os conceitos que Seidl e Zannon (2003) reiteravam, ao afirmarem que a qualidade de vida a valorizao subjectiva que o paciente faz de diferentes aspectos da sua vida, em relao ao seu estado de sade. Desta forma, entende-se a importncia da integridade das pessoas e a sua capacidade para lidar com os problemas de sade.

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Tendo em conta as alteraes neurolgicas inerentes esclerose mltipla, evidentes tanto ao nvel fsico como psicolgico, a avaliao da qualidade de vida um importante marco na repercusso multidimensional das suas consequncias. (Martinez apud Cruz, 2004). Por conseguinte, a influncia da esclerose mltipla na qualidade de vida de um doente passa tambm pelas alteraes das suas capacidades funcionais aos mais diversos nveis, de tal forma que a OMS apud Diniz (2005) estima que nos prximos 20 anos aumentem as necessidades em cuidados de sade da populao portadora desta patologia. Na opinio de Soares (2006) o conceito de deficincia tem-se baseado, tradicionalmente, na limitao ou impossibilidade que certas pessoas tm em executar actos e tarefas correntes da vida quotidiana quer na manuteno da higiene pessoal e domstica quer na mobilidade fsica e na capacidade de participao na vida social e de relao. Por conseguinte, ao abordar a diminuio da funcionalidade da pessoa portadora de E.M., necessrio ter em conta uma perspectiva multidimensional dos rgos lesados, isto , a perspectiva da pessoa enquanto indivduo e enquanto ser social, tendo por base as estruturas funcionais ou orgnicas mas tambm, considerar a capacidade destas para executar e participar nas actividades quotidianas. (Diniz, 2005) Deve-se portanto avaliar o conjunto das funes neuropsicolgicas, na medida em que a capacidade funcional revela, de uma forma global, capacidades orgnicas assim como a sua capacidade de participao social. As pessoas em situao de risco de perda de funcionalidade necessitam de transitar entre diferentes tipos de respostas e nveis de prestao de cuidados de sade e apoio social. Diniz (2005), defende que a ateno dos cuidados, pessoa portadora de E.M., seja centrada na pessoa, promovendo um acompanhamento contnuo da pessoa com diminuio da funcionalidade, dando especial ateno ao impacto causado na sua qualidade de vida; transepisdica, valorizando ao longo do tempo e na mesma pessoa a associao da doena com a diminuio da funcionalidade; centrado no sistema de cuidados, atravs de uma participao contnua. Prestar cuidados pessoa em situao de diminuio de funcionalidade requer que os profissionais saibam lidar com o sofrimento global da pessoa a quem prestam cuidados mas tambm aptides tcnicas ao nvel psicolgico, espiritual,

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antropolgico, sociolgico e tico. A importncia de vastos conhecimentos nas mais diversas reas corroborada por Hernandez apud Cruz (2004) na medida em que destaca as seguintes alteraes funcionais aos mais diversos nveis:

1) Factores Fsicos nos quais constam as alteraes motoras, astenia, alteraes sexuais e urinrias, alteraes sensitivas, entre outros;

2) Factores Psicolgicos tais como a ansiedade, depresso, vulnerabilidade ao stress e a atitude psicolgica face doena;

3) Factores Sociais, destacando-se as alteraes nas relaes familiares e sociais, alteraes laborais, perda/troca de amizades. (idem)

Atravs destes trs nveis, em que a esclerose mltipla exerce uma influncia na qualidade de vida do doente, podemos verificar tambm em que medida a vulnerabilidade ao stress influencia a forma como as pessoas com E.M. lidam com as remisses e exacerbaes da doena e, de que forma esta tambm uma componente a ter em conta na avaliao da qualidade de vida. Vaz Serra apud Cruz (2004,p.108) define vulnerabilidade ao stress como o risco aumentado de se reagir de forma repetitiva perante um dado acontecimento na vida. Este autor construiu uma escala de avaliao da vulnerabilidade ao stress, a 23 QVS, na qual possvel identificar-se diferentes dimenses que se relacionam com a vulnerabilidade as stress, entre as quais: o perfeccionismo, a carncia de apoio social, as condies de vida adversas e a privao do afecto e rejeio. Na opinio de Vaz Serra (2000,p. 291), o indivduo vulnervel ao stress possui caractersticas especficas, tais como pouca capacidade auto afirmativa, fraca tolerncia frustrao, dificuldade em confrontar os problemas, preocupao excessiva pelos acontecimentos do dia a dia e a marcada emocionalidade. Por conseguinte, tendo em conta as manifestaes clnicas da esclerose mltipla e as suas repercusses na vida de uma pessoa, impera a questo sobre de que forma a vulnerabilidade ao stress de um doente com esclerose mltipla, afecta ou no a sua qualidade de vida. Por outro lado, no podemos descurar o facto de que, como em qualquer

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doena, existe um processo sequencial na aceitao da doena por parte do doente mas tambm por parte dos seus familiares. Primeiramente, a esclerose mltipla configura-se como uma ameaa que coloca em perigo toda a identidade psicofisiolgica da pessoa mas tambm a sua vida e as suas relaes (Longarito, 1996). Pode-se observar as seguintes fases no desenvolvimento da compreenso e aceitao da esclerose mltipla:

Aceitao de si mesmo o doente nega a realidade da esclerose mltipla;

Aceitao dos outros com o tempo, aceita-se com menor relutncia a possibilidade de qualquer pessoa conhecer o seu diagnstico;

Adaptao a pessoa com esclerose mltipla no altera as circunstncias mas adapta-se a elas. (idem)

Confrontados com uma fase de adaptao a uma doena crnica e/ou ameaadora da vida, os indivduos deparam-se com a necessidade de se adequarem a essa mesma doena, no sentido de se adaptarem sua nova condio e, continuar a viver a sua vida. Pretende-se desta forma manter o seu nvel de capacidade funcional, a sua qualidade de vida, continuando o seu desenvolvimento enquanto pessoas. Perante a patologia que foi supracitado assim como as suas manifestaes e sintomatologia, so diversos os motivos que incapacitam e limitam o padro de qualidade de vida de uma pessoa com E.M.. por isso decisivo analisar em que medida uma pessoa com esclerose mltipla e vulnervel ao stress tem uma menor qualidade de vida comparativamente a uma pessoa, com a mesma patologia mas com menor grau de vulnerabilidade ao stress. Desta forma, dever-se- diligenciar esforos no sentido de minimizar e controlar esta varivel para que se consiga elevar um pouco o nvel de qualidade de vida destes doentes. A qualidade de vida de um doente com esclerose mltipla e a sua relao com a vulnerabilidade ao stress corroborada por Beatty (1993) e Mohr e Dick (1998), na medida em que ambos afirmam que a relao da esclerose mltipla com o stress de mo dupla. Neste sentido, pretendem fazer aluso no s aos

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aspectos clnicos mas tambm opinio dos doentes com EM de que existem acontecimentos na vida que podem favorecer o aparecimento de surtos de EM, podendo deteriorar as suas capacidades funcionais. (Beatty, 1993) Este factor no passou despercebido American Academy of Neurology, tendo em conta que os seus colaboradores investigaram algumas evidncias empricas inerentes a este tema, diligenciando esforos para que futuros estudos se desenvolvam nesta rea. (Goodkin, 1999). Por conseguinte, a esclerose mltipla confronta o indivduo com situaes desencadeadoras do stress, uma vez que, na maioria das vezes, esta patologia atinge indivduos em fase produtiva, onde no existem expectativas normativas do indivduo adoecer, podendo desta forma desencadear um processo mrbido ou que coloque em risco a sua sade. Deste modo, necessrio considerar o impacto desta doena sobre o indivduo na perspectiva do stress e das suas estratgias de lidar com o mesmo. Na opinio de Haase (2005), o resultado ou o desenlace do encontro do individuo com um evento stressante deriva de um processo de interaco entre as variveis individuais, variveis ligadas ao evento e a avaliao cognitiva que a pessoa faz de toda a situao. Para Beatty (1998), o que determina a natureza stressante de um evento no so apenas as suas caractersticas mas tambm a avaliao do indivduo, na qual ele realiza um processo de interpretao simblica e de uma atribuio de significado. Uma contribuio cientfica importante para a dissipao de algumas dvidas entre a relao que existe face s estratgias de coping e o xito adaptativo na esclerose mltipla, foi facultada por uma pesquisa realizada por Sullivan, Mikail e Weinshenken (1997). Estes trs autores realizaram entrevistas a pessoas com esclerose mltipla diagnosticada h menos de 2 meses. Concluram que os pacientes que no estavam deprimidos nem vulnerveis ao stress utilizavam estratgias de coping, comparativamente a um outro grupo com caractersticas marcadamente stressantes e deprimidas. Para eles, estes resultados sugerem que as estratgias de coping podem ser potencialmente adaptativas nas fases iniciais da evoluo da doena. A pessoa com esclerose mltipla necessita de lidar mais com a incerteza e com a ameaa de perdas do que com as perdas propriamente ditas. (Antonak e Livneh apud Beatty, 1998). Face nova realidade destas pessoas com esclerose

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mltipla, este o momento em que o controle secundrio o mais adaptativo. Todavia, Stuifbergen e Rogers (1997) defendem que tambm nesta fase que se verifica a importncia de se recorrer ao controlo primrio, na medida em que este incidir na promoo da adeso teraputica, na mudana de hbitos alimentares, na promoo do exerccio fsico assim como na adeso fisioterapia mas tambm, na adopo de um novo ambiente fsico e social, promovendo um maior contacto pessoal com a famlia e at com doentes com esclerose mltipla. Os dados desta pesquisa sugerem que a relao entre as estratgias de coping utilizadas face ao stress, quando aplicadas na adaptao psicossocial do doente com EM so complexas mas podem ser benficas para a fase de evoluo da doena em que o doente se encontra. (Stuifbergen & Rogers, 1997) Tendo em conta que a pessoa portadora de esclerose mltipla, enfrenta progressivamente alteraes no seu quotidiano, muito em parte, derivadas da alterao do seu estado funcional, podemos dizer que vivem em constante stress face ao inesperado. Deste modo, a vulnerabilidade ao stress e a adopo de estratgias de coping variam de indivduo para indivduo, facilitando ou dificultando a adopo de comportamentos que os ajudem a ultrapassar as dificuldades impostas por esta patologia.

2.3 FACTORES DE STRESS NA ESCLEROSE MLTIPLA

A Esclerose Mltipla uma doena incapacitante com implicaes psicolgicas e sociais muito importantes. A investigao recente parece apontar para uma relao entre a forma como as pessoas lidam com os acontecimentos de vida e os episdios de remisso e exacerbao da doena. Devido s caractersticas da doena, entre as quais a imprevisibilidade que a caracteriza, tem-se tentado estudar no s factores genticos, mas tambm factores psicossociais,

nomeadamente a sua relao com o stress. Graziani (2007), j relatava, h mais de um sculo, que situaes pessoais de sbita tristeza e de mudanas sociais poderiam ser desencadeantes de surtos. comum observarmos na prtica clnica diria que os pacientes portadores de Esclerose Mltipla relatam situaes de stress como desencadeantes de

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agravamento do estado de sade. No entanto, necessrio considerar que, apesar de uma possvel relao entre o sistema imunolgico e o stress, no fcil classificar o tipo ou o efeito do stress sobre um determinado indivduo. Embora existam muitos estudos que verifiquem a possibilidade de uma correlao entre stress e Esclerose Mltipla, os resultados so controversos. Em muitas citaes, os eventos stressantes, como separao, morte de um familiar, entre outros ocorreram muitos anos antes do aparecimento da Esclerose Mltipla. Acredita-se que o stress possa afectar o momento em que os surtos ocorrem, sem alterar o curso da doena, porm no h concluses definitivas sobre este tema. Concluindo, a predisposio gentica somada a exposio aos factores ambientais na infncia e adolescncia leva ao desenvolvimento de uma situao que predispe ao aparecimento da Esclerose Mltipla. A semelhana entre os agentes aos quais o indivduo esteve exposto anteriormente com aqueles presentes no ambiente na sua idade adulta, ir desencadear toda uma reaco imunolgica com activao do processo de Esclerose Mltipla. No Sistema Nervoso Central, esta reaco responsvel pela reaco inflamatria, ocasionando o aparecimento dos sintomas. Segundo Beck referido por Graziani (2007), postula que os indivduos possuem um certo nmero de regies sensveis. Assim, quando uma determinada situao atinge uma destas regies, o indivduo reage cognitivamente empregando uma forma de pensamento, caracterstica do processo cognitivo primrio. Existe fortes possibilidades de que esta activao seja desencadeada quando um indivduo considera que os seus interesses vitais esto em jogo. Os esquemas cognitivos idiossincrticos tornam-se hiperactivos e pouco a pouco inadaptados, se a mobilizao comportamental e afectiva da resultante for suficientemente intensa e prolongada. Estes esquemas inadaptados tm processos de auto-reforo

mediatizados pelo tratamento preferencial das informaes congruentes. Produz-se ento sofrimento, desamparo, distores conceptuais, disfunes cognitivas e frequentemente perturbaes das funes fisiolgicas. Os acontecimentos traumticos conduzem hiperactividade dos esquemas cognitivos. Os factores de stress crnicos ou intermitentes tambm podem provocar um estmulo repetido de esquemas de perigo, de perda ou de rejeio enquanto se realiza paralelamente a deteriorao do processo secundrio de pensamento. Existem no entanto diferenas de sensibilidade consoante os sujeitos (uma situao

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stressante para uma pessoa no o obrigatoriamente para outra). O stress pode influenciar o aparecimento ou a progresso da doena. O que no to claro porque que alguns indivduos desenvolvem doenas diferentes como consequncia de uma experincia psicolgica semelhante. O modelo ditesestress tenta explicar tais diferenas individuais. Este modelo sustenta que o stress provoca um determinado grau de tenso nos sistemas corporais. Este processo pode ser mediado pelo sistema nervoso central, pelo sistema imunitrio ou por ambos. Em forma de resumo podemos dizer que o stress, seja ele definido como acontecimentos ambientais ou como stress percebido, tem um impacto nas funes autnomas e imunitrias. Assim, existe evidncia clara de que o stress tem um impacto na sade atravs de diversas vias e processos, desta forma fornecem resultados fiveis para a implementao de procedimentos de controlo de stress para ajudar as pessoas a enfrentar a doena e a alterar o seu curso.

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3 CONTRIBUTOS DA PSICOLOGIA CLNICA E DA SADE EM DOENTES COM

ESCLEROSE MLTIPLA

O indivduo como ser biopsicossocial, constitui uma unidade nica, reagindo s situaes de vida de uma forma tambm ela idiossincrtica. Neste contexto, a reaco doena resulta de uma srie de experincias que constituem a histria de vida, mas tambm de outros factores como a personalidade, a fase do percurso vital em que o individuo se encontra, as expectativas criadas em relao ao futuro, a representao da doena, entre outros. A esclerose mltipla tem implicaes a nvel fsico, psicolgico e social, afectando toda a dinmica familiar. Perante uma situao de doena importante o suporte pelos grupos de pertena para ultrapassar situaes de crise. Na prtica clnica, os grupos so tambm uma forma de suporte coadjuvante muito utilizada, pois contribuem para um melhor ajustamento psicolgico. neste item que a Psicologia clnica e da Sade tem um grande contributo a dar para as pessoas portadoras de Esclerose Mltipla, esse apoio engloba desde a consulta psicolgica ao utentes/doente ou familiares; terapia individual e/ou em grupo; terapia de casal; aces de sensibilizao/formao; desenvolvimento de actividades com os utentes/doentes - tcnicas de relaxamento, jogos de promoo cognitiva e dinmicas de grupo.

3.1 PSICOLOGIA CLINICA E DA SADE

Psicologia Clnica apresenta para todos a particularidade de ser uma actividade prtica e um conjunto de conhecimentos, dualidade que no deixa de ter as suas consequncias. Contrariamente a outras disciplinas a psicologia clnica no consiste nem na estrita aplicao de uma teoria numa actividade prtica nem na construo de um conjunto de conhecimentos unicamente a partir da

experimentao ou do raciocnio hipottico-dedutivo. Segundo Jean-Louis (1999), caracteriza psicologia clnica como uma psicologia individual, social, normal e patolgica; diz respeito ao recm-nascido, ao adolescente, ao jovem adulto, ao homem maduro e por fim, ao ser que envelhece e que morre. A psicologia clnica pode, pois, ser definida como subdisciplina da

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psicologia que tem como objecto o estudo, a avaliao, o diagnstico, a ajuda e o tratamento do sofrimento psquico, seja qual for a sua origem. Psicologia clnica baseia-se em mtodos clnicos, entre os quais o estudo de casos, a observao dos comportamentos e a anlise dos discursos, sem recorrer experimentao. O termo psicologia clnica designa simultaneamente, um tipo de prtica e um conjunto de conhecimentos validados resultantes desta prtica, uma parte destes conhecimentos, estabelecidos graas ao mtodo clnico. A histria da psicologia clnica revela a ambiguidade da sua delimitao. O termo clnica, que est associado ao de doena, pde ser transposto para outros domnios: o procedimento e o mtodo servem de base para uma nova forma de abordagem de fenmenos e de objectos bastante afastados da patologia, do sofrimento ou do conflito. No mbito da psicologia clnica, o interesse voltou-se para objectos aparentemente sem relao com o objecto tradicional do sofrimento. O mtodo clnico foi aplicado a outros objectos para produzir um conjunto terico coerente e distinto dos da psicologia experimental ou da psicologia cognitiva.

3.2 INTERVENES PSICOLGICAS EM PESSOAS PORTADORAS DE ESCLEROSE MLTIPLA

A sade actualmente vista pelas pessoas como algo que lhes proporciona uma vida afectiva e permite a manuteno do seu funcionamento, conduzindo ao bem-estar. Desta forma, os modelos tradicionais de conceptualizar a sade, centrados na doena, tornam-se redutores e portanto inadequados. O conceito de sade tem evoludo, sofrendo variaes que so inerentes prpria histria do homem e a todos os avanos tecnolgicos que se tem vindo a sentir, emergindo um conceito dinmico de sade e tornando mais coerente a conceptualizando da sade e doena como um contnuo, onde existe uma zona intermdia que embora possa no ser definida, conduz a uma forma diferente de estar perante a sade. A doena, parte integrante desse contnuo, surge como uma alterao ao estado de sade, podendo revestir-se de vrias formas, sendo actualmente a doena crnica o foco de ateno dos cuidados de sade, pois estas representam

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cerca de 80% de todas as doenas (Ribeiro, 1994). Para se poder ultrapassara as dificuldades sujeitas por uma doena, como por exemplo a esclerose mltipla existe uma srie de intervenes psicolgicas que se tem acesso como por exemplo: apoio social, redes familiares, terapia de grupo entre outros. Podemos considerar o conceito de apoio social como multissectorial, que envolve uma rede de apoio vasta, que permitir fazer face s situaes de crise que a doena provoca, sendo um aspecto bastante significativo a forma como este apoio percebido pelo beneficirio. No entanto, embora seja defendido por vrios autores que quanto maior a rede de apoio, mais possibilidades o individuo que o recebe tem de fazer face aos seus problemas, tambm importante ter sempre presente as necessidades do prprio individuo e a forma como ele avalia, para alm de perceber que cada individuo um ser nico, que reage de forma individualizada s situaes que se lhe apresentam. Desta forma, quer a famlia, quer os amigos e grupos sociais, podem fornecer um apoio efectivo se este for contextualizado a cada jornada de vida, para que possa ser percebido eficazmente e melhore o bem-estar e a sua qualidade de vida. Vaz Serra (1999), prope seis tipos de apoio social referenciando as suas funes: Apoio Afectivo Permite uma melhoria da auto-estima, pois a pessoa sentese estimada e aceite pelos outros, apesar dos seus defeitos, erros ou limitaes; Apoio Emocional Representa os sentimentos de apoio e de segurana recebidos, por cada individuo; Apoio Perceptivo Permite a cada indivduo repensar o seu problema e avali-lo de forma mais correcta, de forma a lhe dar um significado diferente e a estabelecer objectivos realistas; Apoio Informativo Refere-se s informaes e conselhos que so proporcionados e que facilitam a tomada de deciso; Apoio Instrumental representa a ajuda concreta, que cada indivduo recebe, em termos materiais ou de servios, conducentes resoluo de um problema;

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Apoio de convvio Social Refere-se s actividades de lazer e culturais, que podem ser proporcionadas, de modo a aliviar tenses e a impedir o isolamento social. Sendo assim nos doentes com esclerose mltipla a sua qualidade de vida pode ser influenciada pelo apoio social percebido, potencializando assim, o seu bem-estar, permitindo a manuteno das suas relaes familiares, laborais e sociais, de modo a que situaes de agressividade possam ser diminudas.

O indivduo como ser biopsicossocial, constitui uma unidade nica, reagindo s situaes de vida de uma forma tambm ela idiossincrtica. A reaco doena resulta de uma srie de experincias que constituem a histria de vida, mas tambm de outros factores como a personalidade, expectativas criadas em relao ao futuro, a representao da doena entre outros. Perante uma situao de doena importante o suporte dado pelos grupos de pertena para ultrapassar situaes de crise. Na prtica clnica, os grupos so tambm uma forma de suporte utilizada, pois contribuem para um melhor ajustamento psicolgico. A interveno psicolgica em grupo dispe de vrios modelos que permitem sustentar a sua orientao, devendo a sua escolha ser direccionada em funo dos seus objectivos. Tendo em conta a problemtica da esclerose mltipla e s reaces por ela desencadeada, uma abordagem tendo em conta a interveno em grupo permite trabalhar a dinmica no seio do grupo, favorecendo a coeso, a autenticidade e a mudana. Por outro lado, estimula a reflexo, a clarificao de sentimentos e o apoio entre os membros, promovendo um ambiente seguro e de liberdade. Os membros do grupo so considerados indivduos com capacidade para encontrarem um significado para si e para o grupo e de se ajudarem mutuamente.

3.3 PRTICAS DE SADE INTEGRADA

A Esclerose Mltipla como doena crnica que , com uma evoluo imprevisvel, necessita de um acompanhamento mais centrado no doente e na famlia para responder s dvidas que surjam, bem como a todas as novas

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situaes que vo emergindo. Os doentes com esclerose mltipla tendem a sofrer alteraes incapacitantes que conduzem a uma diminuio na qualidade de vida, sendo, por isso, confrontados diariamente com diferentes necessidades individuais influenciadas pelas expectativas, cultura e capacidade que cada um tem em se adaptar, crescer e aprender. O facto de serem doentes crnicos com necessidades pessoais a variar com relativa frequncia, lutando com o impacto que este diagnstico trouxe sua vida, alterando por completo a sua realidade e, ainda, o facto de muitas vezes possurem uma expectativa irrealista relativamente evoluo da sua doena, frequentemente motivada por informao menos adequada, dada por profissionais de sade menos informados ou por amigos bem-intencionados mas com informaes menos fidedigna. Um dos factores para diminuir a ansiedade e, por conseguinte aumentar a qualidade de vida, o facto dos doentes saber que tem algum a recorrer em qualquer altura num momento de crise. O momento mais problemtico para qualquer doente aquele em que ele tem conhecimento de um diagnstico e at que ponto essa doena lhe vai ou no condicionar o futuro. neste perodo que o profissional de sade tem um papel muito importante, que fazer que o doente reaprenda a viver e a readaptar-se nova forma de estar na vida e encarar os novos desafios que ir enfrentar. Neste primeiro impacto quando do conhecimento do diagnstico o doente enfrenta diversas fases, comeando pelo choque, recusa ou negao, ira, depresso, desespero, curiosidade. durante este processo que dependendo da forma como encaram o diagnstico e das experincias vividas, quer pessoais quer no seio da famlia ou amigos que traduz a aceitao mais rpida por parte do doente. O papel do profissional de sade centrado na tentativa de melhorar a qualidade de vida dos doentes, procurando solues com a famlia, com a equipa multidisciplinar, com as associaes e com as equipas de cuidados continuados a que o doente tenha acesso. No deve ser um trabalho de uma s pessoa mas sim de uma equipa de modo que analise caso a caso. Isto pode parecer uma utopia, mas nesse sentido pode-se melhorar de uma forma efectiva melhorar a qualidade de vida e diminuir o stress que pode advir do conhecimento que possui uma doena crnica.

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Segundo Bennett (2002), a hospitalizao tanto uma experincia mdica e social, como muitos dos processos envolvidos no planeamento e na prestao dos cuidados de sade. Assim, o processo de prestao destes cuidados est sujeito a um largo conjunto de influncias, incluindo o contexto social em que decorrem e os aspectos conscientes e inconscientes, da parte dos pacientes. Estes factores podem influenciar o processo de diagnstico, a natureza e a qualidade das interaces com os profissionais de sade e os seus comportamentos.

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CAPTULO II METODOLOGIA

Fortin (2003, p.43) considera que o processo de investigao compreende uma srie de etapas progressivas, que permitem a realizao de um projecto de investigao: as fases conceptuais, metodolgicas e empricas, e as etapas correspondentes. Na fase conceptual da realizao do trabalho procedeu-se reviso da literatura, organizao e redaco de toda a informao recolhida. De acordo com Fortin (2003), a metodologia o conjunto dos mtodos e das tcnicas que acompanham a elaborao do processo da investigao cientfica, ou seja, ser seguir as etapas sistemticas preconizadas num processo de investigao. A metodologia, a estratgia que permite estudar e avaliar as diferentes opes para o estudo que se est a planear, no sendo os dados obtidos na pesquisa indiferentes sua forma de obteno. Deste modo, essencial em qualquer estudo, assegurar a validade e credibilidade cientfica dos resultados que se pretendem obter, pelo que, para o garantir, necessrio apresentar previamente os procedimentos que se pretendem vir a desenvolver durante as vrias etapas, de modo a atingir os objectivos a que nos propomos (Gil, 1993). Este captulo corresponde fase metodolgica onde apresentado o tipo de estudo; a questo de investigao; operacionalizao de variveis, da varivel dependente e das variveis independentes; a populao/amostra; o instrumento de colheita de dados; procedimentos formais e ticos e as medidas estatsticas utilizadas. A fase emprica inclui a colheita de dados no terreno, seguida da organizao e tratamento dos dados. Para fazer isto utilizam-se tcnicas estatsticas descritivas e inferenciais ou, segundo os casos, anlises de contedo (Fortin, 2003, p.41). Esta fase constar da anlise estatstica dos dados, interpretao e discusso dos resultados obtidos. Este estudo orientou-se no sentido de: a) Conhecer o impacto da EM na Qualidade de Vida das pessoas portadoras desta patologia; b) Avaliar em que medida a Qualidade de Vida da pessoa portadora de EM est associada ao seu Estado de Sade e sua Vulnerabilidade ao Stress; C) Avaliar em que medida a

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Qualidade de Vida influenciada por algumas variveis scio-demogrficas e clnicas. Assim sendo, delineou-se um estudo descritivo-correlacional. Este captulo inicia-se com as questes de investigao e as hipteses a testar. Segue-se a descrio da metodologia adoptada, explicitando os critrios de seleco da amostra e as suas caractersticas gerais; as variveis em estudo e a sua operacionalizao; o instrumento utilizado; os procedimentos de colheita de dados; o tratamento estatstico efectuado; e por fim os princpios ticos considerados.

2.1 HIPTESES DE INVESTIGAO

As hipteses deste estudo enunciam uma relao entre a Qualidade de Vida e o Estado de Sade, a Vulnerabilidade ao Stress e algumas variveis sciodemogrficas e clnicas.

H1 - Existe correlao entre a Qualidade de Vida e o Estado de Sade em pessoas portadores de EM; H2 - Existe correlao entre a Qualidade de Vida e a Vulnerabilidade ao Stress nestas pessoas; H3 - Existe correlao entre a Qualidade de Vida e as variveis scio-demogrficas (Idade, Sexo, Estado civil, Habilitaes acadmicas e Situao profissional) destas pessoas; H4 - Existe correlao entre a Qualidade de Vida e as variveis clnicas (Tempo de Diagnstico, Nmero de Surtos desde o Diagnstico, Nmero de Surtos no ltimo ano, Percepo do Apoio Familiar e Percepo do Apoio Profissional) destas pessoas.

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2.2 POPULAO/AMOSTRA

Na conceptualizao de um trabalho de investigao torna-se imprescindvel precisar a populao sobre a qual se realizar o estudo com o intuito fulcral de obter toda a informao ligada ao fenmeno em estudo (Lakatos e Marconi, 1988). Fortin (2003, p.202), refere que uma populao uma coleco de elementos ou de sujeitos que partilham caractersticas comuns, definidos por um conjunto de critrios (...) uma populao particular que submetida a um estudo, chamada populao alvo. Por sua vez, Polit e Hungler (1995, p.143), no deixam de referir que ...a populao alvo toda a populao em que o investigador est interessado. Por outro lado, a populao acessvel ...que deve ser representativa da populao alvo, constituda pela poro da populao alvo que acessvel ao investigador () geralmente limitada a uma regio, uma cidade, um hospital, etc. (idem). Gil (1993) salienta que as pesquisas sociais abrangem um universo de elementos por vezes grandes pelo que se torna impossvel consider-los na sua totalidade. Assim, Fortin (2003, p.202) refere que a amostragem o procedimento pelo qual um grupo de pessoas de uma populao escolhida com vista a obter informaes relacionadas com um fenmeno, e de tal forma que a populao inteira que nos interessa esteja representada. A amostra, por sua vez, definida como um processo de seleco de uma parte da populao para representar a sua totalidade, devido necessidade de obteno de dados, num tempo especfico e limitado (Polit e Hungler, 1995). Desta forma, para que a representatividade da populao estivesse garantida, recorreu-se tcnica de amostragem no probabilstica, amostragem em bola de neve, uma vez que o questionrio scio-demogrficas e as escalas foram aplicados de forma acidental. Os sujeitos so includos no estudo medida que se apresentam e at a amostra atingir o tamanho esperado. A amostra acidental correntemente utilizada, embora de facto os sujeitos acessveis podem ser diferentes da populao, e por isso, corre-se o risco da amostra no ser representativa (Fortin, 2003). Obtive a ajuda da SPEM para a distribuio dos questionrios por correio s pessoas portadoras de esclerose mltipla do Norte, Centro e Sul do pas, uma vez

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que o acesso as pessoas era mais rpido. O perodo de recolha dos questionrios decorreu entre Dezembro de 2009 e Maro de 2010. Nesta medida optou-se por uma amostragem no probabilstica acidental (Fortin, 1999). Assim sendo, foram inquiridas 41 pessoas. Nenhum questionrio foi considerado invlido, apesar de alguns itens em alguns questionrios terem sido deixados em branco.

2.3 PROCEDIMENTOS DE COLHEITA DE DADOS

O conjunto de questionrios proposto as pessoas portadoras de EM era precedido por uma nota assinada por mim, explicando os objectivos do mesmo e as condies de confidencialidade na utilizao das respostas obtidas. Todos os questionrios utilizados para a colheita de dados deveriam, partida, ser preenchidos pelos prprios. No entanto, tendo em ateno o grau de dificuldade que o preenchimento de todo o conjunto de instrumentos poderia representar, colocou-se desde logo a possibilidade de os questionrios poderem ser respondidos com ajuda parcial ou total da pessoa/familiar que estivesse em contacto directo com o inquirido. Sobre esta questo registou-se ento que a grande maioria (70.7%) dos questionrios foram preenchidos pelos prprios inquiridos. Nos restantes casos foi necessria ajuda, parcial ou total, por parte das pessoa/familiar que colaboraram na colheita dos dados.

2.4 TRATAMENTO ESTATSTICO DOS DADOS

Para o tratamento estatstico dos dados recorreu-se ao programa SPSS 17.0 (Statistical Package for the Social Sciences) de 2008 para o Windows. No que diz respeito anlise dos resultados, os dados referentes s variveis de categorizao da amostra so apresentados em quadros de distribuio de frequncias, complementadas, sempre que a natureza da varivel o permitiu por

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medidas de tendncia central e de disperso ou variabilidade. Para a seleco e organizao por dimenses (sub-escalas) dos itens includos nas escalas utilizadas foi realizada uma anlise da homogeneidade dos itens e da consistncia interna. Para tal, recorreu-se opo Scale do referido programa de estatstica e calculando as medidas descritivas de resumo, as correlaes de cada item com o total da escala e/ou sub-escala (excluindo o respectivo item) e a sua influncia sobre o alfa de Cronbach, utilizado como medida de fidelidade interna da escala. Para testar as hipteses recorremos aos testes no-paramtricos U de MannWhitney para detectar diferenas significativas entre os valores centrais de dois grupos, e H de Kruskal-Wallis para trs ou mais grupos, e ao coeficiente de correlao de Spearman. Esta opo por testes no paramtricos justifica-se pelo facto de no se cumprir um dos trs pressupostos para a utilizao dos testes paramtricos, o pressuposto da normalidade da distribuio (p>.05) da varivel dependente, nomeadamente nas sub-escalas 3, 4 e 5, verificados com o teste de Shapiro-Wilk (Quadro 6). Para alm disso, dado o pequeno no nmero de pessoas em cada grupo na maior parte das variveis analisadas (derivado do reduzido nmero da amostra), aconselhvel a utilizao destes testes, mais conservadores.

Quadro 6 - Resultado da aplicao do teste de normalidade de Shapiro-Wilk para avaliao da aderncia normalidade da varivel Qualidade de Vida (n=41)
Estatstica p

1 - Mobilidade 2 - Sintomas 3 Estado Emocional 4 Satisfao Pessoal 5 Pensamento e Fadiga 6 Situao Social e Familiar Total da DEFU

,967 ,972 ,936 ,936 ,975 ,932 ,959

,270 ,397 ,024 ,023 ,479 ,016 ,149

Assumiu-se =.05 como valor crtico de significncia dos resultados dos testes de hipteses, rejeitando-se a hiptese nula quando a probabilidade de erro tipo I foi inferior quele valor (p<.05).

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2.5 PRINCPIOS TICOS

Como j foi referenciado anteriormente, foram pedidas autorizaes instituio (SPEM) para a realizao do estudo, tendo sido obtido uma resposta positiva sem haver a necessidade de pedir pelos canais formais. Relativamente aos indivduos seleccionados para o estudo, foi feita uma explicao dos objectivos do estudo. Foi garantida a confidencialidade e o anonimato dos dados obtidos. Foi pedida a autorizao de todas as escalas aplicadas neste estudo (Apndice II).

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CAPITULO III APRESENTAO E ANLISE DOS DADOS

Neste

captulo,

pretende-se

apresentar

os

resultados

obtidos,

em

consequncia da aplicao do instrumento de colheita de dados adoptado. Assim, por uma questo metodolgica, comearei por apresentar e analisar, em termos descritivos, os dados colhidos, com o objectivo de caracterizar a amostra. Posteriormente, sero apresentados os resultados que se referem s anlises estatsticas dos dados recolhidos, organizados no sentido de dar resposta s questes de investigao formuladas. Neste ponto, irei apresentar e analisar os dados recolhidos atravs do instrumento de colheita de dados. Segundo Fortin, (2003, p.42) A anlise dos dados permite produzir resultados que podem ser interpretados pelo investigador. Para a apresentao adequada dos dados obtidos, recorremos ao uso de quadros que sero antecedidos da respectiva anlise. Desta forma pretende-se permitir uma leitura clara e objectiva dos mesmos, de forma a analis-los e estabelecer relaes entre a varivel dependente e as variveis independentes.

3.1 - CARACTERIZAO GERAL DA AMOSTRA

A amostra do estudo ser apresentada de acordo com as variveis sciodemogrficas e clnicas.

Variveis Scio-Demogrficas No que respeita idade, verifica-se (Quadro 1) que a mdia de 46,37 anos com um desvio padro de 8,34 anos. Estes dados esto em conformidade com... O valor do coeficiente de variao (.18), o que demonstra uma disperso mdia ou heterognea da idade das pessoas da amostra, que tinham entre 31 e 68 anos de idade e uma mediana de 45 anos.

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Quadro 1 - Estatsticas resumo da varivel idade dos elementos da amostra (n=41)

1 Idade 46.37

s 8.34

Med 45.00

Min. 31

Mx. 68

CV* 0.18

*CV = COEFICIENTE DE VARIAO

No que concerne s restantes caractersticas scio-demogrficas das pessoas da amostra (Tabela 1), verificamos que relativamente ao estado civil, que a grande maioria das pessoas casada ou vive em unio de facto (70,7%), sendo que apenas 6 so solteiras (14,6%), 5 separadas (12,2%) e 1 viva (2,4%). Relativamente s habilitaes literrias, a maioria das pessoas (63.4%) possui o ensino secundrio ou tem tambm um curso superior, enquanto 26,8% completaram o 9. Ano e somente 4 pessoas completaram apenas o 6. Ano (9,8%). Pode-se assim considerar que esta amostra apresenta com boas qualificaes acadmicas. Quanto situao laboral das pessoas por altura do preenchimento do questionrio, a maioria, com uma percentagem muito considervel (61,0%) estava desempregada.

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Tabela 1 - Distribuio dos elementos da amostra em funo das caractersticas scio-demogrficas (n= 41) Variveis:
Sexo: Masculino Feminino Estado civil: Solteiro(a) Casado(a)/ Unio de Facto Separado(a)/ Divorciado(a) Vivo(a) Habilitaes Literrias: 1. Ciclo/ 4. Ano 2. Ciclo/ 6. Ano 3. Ciclo/ 9. Ano Ensino secundrio Ensino Superior Situao Profissional: Empregado(a) Desempregado(a) 16 25 39,0 61,0 -4 11 15 11 -9,8 26,8 36,6 26,8 6 29 5 1 14,6 70,7 12,2 2,4 14 27 34,1 65,9

Variveis Clnicas Neste mbito verificamos atravs da Grfico 1 que para 21 pessoas pouco mais de metade dos elementos da amostra o diagnstico foi realizado entre 5 a 7 anos antes do preenchimento do questionrio. Das restantes, 9 pessoas conheceram o diagnstico entre 7 a 9 anos e outras tantas entre 9 e 11 anos. Apenas 2 pessoas possuem mais de 11 anos de diagnstico, sendo que o mximo se situa nos 13 anos.

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Grfico 1 - Distribuio dos elementos da amostra em funo do Tempo de Diagnstico (n= 41)

Relativamente ao nmero de surtos, verifica-se que desde o momento do diagnstico (Grfico 2), a moda so 2 surtos, com 17 casos, verificando-se que 68,3% das pessoas teve entre 2 a 3 surtos (28 casos), situando-se a mdia em 2,56. O mnimo foi 1 surto (6 casos) e o mximo 6 surtos (1 caso). J no que concerne ao nmero de surtos apenas no ltimo ano (Grfico 3), 82,9% das pessoas no teve nenhum surto. Quatro pessoas tiveram 1 surto, duas tiveram 2 surtos e apenas uma teve 3. Por fim, quando questionados sobre se sentiam ou no o apoio dos familiares bem como dos profissionais de sade no enfrentar deste problema, todos os elementos da amostra responderam Sim a ambas as questes.

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Grfico 2 - Distribuio dos elementos da amostra em funo do Nmero de surtos desde o diagnstico (n= 41)

Grfico 3 - Distribuio dos elementos da amostra em funo do Nmero de surtos no ltimo ano (n= 41)

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3.2 INSTRUMENTOS UTILIZADOS E ESTUDO DE FIDELIDADE

Atendendo ao tipo de estudo, nomeadamente natureza do fenmeno em estudo e ao processo de amostragem seleccionado, optou-se por colher os dados atravs de um questionrio de auto-relato. Este questionrio (Apndice 1) foi constitudo por:

- Questionrio scio-demogrfico e clnico (do autor); - Escala de Determinao Funcional da Qualidade de Vida na Esclerose Mltipla (DEFU) de Mendes et al. (2004)1; - Questionrio do Estado de Sade (SF-36v2) de Ferreira (2000a, 2000b) 1; - Escala de Vulnerabilidade ao Stress 23 QVS de Serra (2000) 1.

3.2.1 - Questionrio scio-demogrfico e clnico

Este questionrio constitudo por 10 questes de resposta rpida, referentes aos dados scio-demogrficos e clnicos. Foram colocadas questes similares a estudos deste gnero e que em termos tericos se evidenciaram como as mais importantes na eventual correlao com a varivel dependente. Foi realizado um pr-teste a 5 pessoas que acabaram por participar no estudo, que preencheram esta parte do questionrio, sendo que no revelaram dvidas no seu preenchimento, pelo que no houve necessidade de proceder a correces.

3.2.2 - Escala de Determinao Funcional da Qualidade de Vida na Esclerose Mltipla (DEFU)

A escala DEFU foi traduzida e adaptada para a lngua portuguesa por Mendes et al. (2004), a partir do Funcional Assesment of Multiple Sclerosis (FAMS) desenvolvido por Cella et al (1996), que inclui aspectos funcionais e diversas
1

A autorizao para a sua utilizao encontra-se em Anexo I.

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variveis de qualidade de vida. O seu estudo psicomtrico na verso de lngua portuguesa foi desenvolvido com uma amostra de 143 pessoas com EM, que revelou boa consistncia interna (Alpha de Cronbach) para o total da escala de =0.86 (variando entre 0.74 na Mobilidade e 0.87 no Estado Emocional). Os 44 itens da escala DEFU esto distribudos por 6 sub-escalas: mobilidade (7 itens), sintomas (7 itens), estado emocional (7 itens), satisfao pessoal (7 itens), pensamento e fadiga (9 itens) e situao social e familiar (7 itens). O formato das respostas permite scores de 0 a 4 para cada item, no formato tipo Likert, sendo considerado o score reverso para as questes construdas de forma negativa. Desta forma, os scores maiores reflectem melhor qualidade de vida. Nas cinco subescalas com 7 itens os scores variam de 0 a 28, enquanto na subescala com 9 itens (pensamento e fadiga) os scores podem variar de 0 a 36. O score total da DEFU varia de 0 a 176. De referir que existem 9 itens que esto englobados numa dimenso designada de Anexo, que de acordo com os autores so apresentados por fornecer informaes clnicas e sociais relevantes, porm no devem ser utilizados para a obteno do score final (Cella et al., apud Mendes et al., 2004, p. 109). No Quadro 2 apresenta-se os itens que compem cada uma das sub-escalas da DEFU.

Quadro 2 - Escala DEFU

Itens 1. Tenho problemas, devido a minha condio fsica, em manter a minha famlia * 2. Sou capaz de trabalhar mesmo em casa 3. Tenho problemas para andar * 4. Tenho limitaes na minha vida social * 5. As minhas pernas so fortes 6. Tenho constrangimento em lugares pblicos * 7. Fiz planos por causa de minha doena * 8. Tenho nuseas * 9. Tenho dores * 10. Sinto-me doente * 11. Sinto-me fraco * 12. Tenho dores nas articulaes * 13. Tenho dores de cabea * 14. Tenho dores musculares * 15. Estou triste * 16. Estou perdendo a f na luta contra a minha doena * 17. Sou capaz de viver a vida 18. Sinto-me prisioneiro da minha doena * 19. Estou deprimido por causa da minha situao * 20. Sinto-me intil * 21. Sinto-me dominado pela doena *

Estado Emocional

Sintomas

Mobilidade

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22. O meu trabalho mesmo em casa me satisfaz 23. Aceitei a minha doena 24. Tenho prazer no que fao quando me divirto 25. Estou satisfeito com a minha qualidade de vida 26. Estou frustrado por causa da minha condio * 27. Sinto um propsito na vida 28. Sinto-me motivado em realizar coisas 29. Tenho perda de energia * 30. Sinto-me cansado * 31. Tenho dificuldade em iniciar tarefas por estar cansado * 32. Tenho dificuldade em terminar tarefas por estar cansado * 33. Preciso de descansar durante o dia * 34. Tenho dificuldade em lembrar das coisas * 35. Tenho dificuldade em me concentrar * 36. Meu raciocnio est lento * 37. Tenho dificuldade em aprender novas tarefas * 38. Sinto-me distante dos meus amigos * 39. Tenho suporte emocional da famlia 40. Tenho suporte dos amigos e vizinhos 41. Minha famlia aceitou a doena 42. A comunicao da famlia a respeito da doena pobre * 43. A minha famlia tem dificuldades em reconhecer a minha recada * 44. Sinto-me excludo dos factos * 45. Os efeitos colaterais me incomodam *# 46. Sou forado a passar algum tempo na cama *# 47. Sinto-me junto ao meu companheiro # 48. Tive contacto sexual no ltimo ano. No...Sim... Se sim, estou satisfeito com minha vida sexual # 49. A equipe mdica acessvel s minhas dvidas # 50. Estou orgulhoso de como enfrento a doena # 51. Sinto-me nervoso *# 52. Estou preocupado que minha doena piore *# 53. Estou dormindo bem #
* Itens Invertidos # No conta para o score

Estudo de Fidelidade Relativamente s caractersticas psicomtricas da verso utilizada, foi determinada a sua fidelidade mediante o clculo do Alfa de Cronbach, a tcnica mais correntemente utilizada quando se utiliza uma escala de Likert, at porque este coeficiente deve ser determinado de cada vez que uma escala utilizada (Fortin, 1999). Antes de apresentarmos o coeficiente alfa de Cronbach para globalidade dos itens, apresentamos a anlise das sub-escalas (Quadro 3). Verificamos assim que a subescala Pensamento e Fadiga apresenta um coeficientes alfa de Cronbach muito bom ( = .92) e enquanto trs sub-escalas apresentam valores bons, designadamente as sub-escalas Sintomas ( = .84), Estado Emocional ( = .85) e Satisfao Pessoal ( = .84). As sub-escalas Mobilidade e Situao Social e Familiar apresentam coeficientes inferiores, ainda assim aceitveis (=.66 e =.69, respectivamente).

Anexo#

Situao Social Pensamento e Fadiga e Familiar

Satisfao Pessoal

Fonte: Mendes et al. (2004)

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Analisando as correlaes dos itens das escalas com melhores coeficientes, verificamos que na sub-escalas Pensamento e Fadiga todos os itens possuem correlaes no mnimo moderadas (r>.60). Na sub-escala Sintomas trs dos sete itens apresentam valores inferiores a este (item 8 Tenho nuseas com r=.39, item 11 Sinto-me fraco com r=.49 e item 13 Tenho dores de cabea com r=.52). De igual forma, ainda que com correlaes ligeiramente melhores, a subescala Estado Emocional tambm apresenta trs itens com correlaes entre .40 > r > .60 (item 15 Estou Triste, item 17 Sou capaz de viver a vida e item 19 Estou deprimido por causa da minha situao. J na Sub-escala Satisfao Pessoal apenas o item 23 Aceitei a minha doena possui um r<.60, mas precisamente de .19. Analisando agora as duas escalas com piores resultados podemos no caso da sub-escala Mobilidade verificar a presena de dois itens com piores correlaes, muito prximas do nulo e inclusivamente negativas, item 6 Tenho

constrangimentos em lugares pblicos (r=-.04) e o item 7 - Fiz planos por causa da minha doena (r=-.08). No entanto, foram apenas estes dois itens a com correlaes inferiores a .20. Situao que na sub-escala Situao Familiar se verificou para o item 38 Sinto-me distante dos meus amigos. Face a estas correlaes muito fracas (itens 6, 7, 23 e 38), considerou-se a eliminao destes itens, com a finalidade de melhorar a consistncia interna das sub-escalas e da escala para a nossa amostra. No entanto, atendendo aos valores do alfa se apagado o item, bem como ao valor do coeficiente para as sub-escalas, optou-se por manter todos os itens, obtendo-se para o total da escala um coeficiente alfa de Cronbach de .94, um valor que se pode considerar muito bom (Nunnnally, 1978, Stereiner & Norman, 1991 apud Fortin, 2009).

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Quadro 3 - Coeficientes de correlao dos itens com o total de cada sub-escala da DEFU e sem itens e respectivos coeficientes de consistncia interna de Cronbach

SUB-ESCALA Mobilidade

Itens 1 2 3 4 5 6 7

Correlao item total corrigido ,499 ,510 ,727 ,761 ,266 -,040 -,081 = .657 (7 itens)

Alfa se apagado o item ,587 ,574 ,482 ,487 ,650 ,723 ,728

Sintomas 8 9 10 11 12 13 14 ,390 ,771 ,628 ,494 ,742 ,520 ,621 = .838 (7 itens) Estado Emocional 15 16 17 18 19 20 21 ,427 ,720 ,414 ,794 ,567 ,624 ,732 = .849 (7 itens) Satisfao Pessoal 22 23 24 25 26 27 28 ,680 ,192 ,613 ,686 ,681 ,742 ,618 = .838 (7 itens) Pensamento e Fadiga 29 30 31 32 33 34 35 36 37 ,783 ,748 ,866 ,706 ,687 ,672 ,731 ,601 ,641 = .917 (9 itens) Situao Social e Familiar 38 39 40 41 42 43 44 ,181 ,451 ,250 ,371 ,593 ,489 ,456 = .685 (7 itens) ,707 ,638 ,688 ,658 ,595 ,623 ,634 ,903 ,906 ,898 ,908 ,910 ,910 ,906 ,915 ,915 ,801 ,878 ,814 ,801 ,802 ,792 ,812 ,852 ,811 ,859 ,797 ,834 ,826 ,809 ,848 ,786 ,809 ,829 ,790 ,826 ,812

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3.2.3 - Escala de Vulnerabilidade ao Stress (23 QVS)

A escala 23 QVS foi criada e validade por Vaz Serra (2000) com o intuito de avaliar a vulnerabilidade ao stress em relao com o desenvolvimento de psicopatologia e que inclui os seguintes factores: Perfeccionismo e intolerncia frustrao; Inibio e dependncia funcional; Carncia de apoio Social; Condies de vida adversas, Dramatizao da existncia; Subjugao; e Deprivao de afecto e rejeio. Apesar destes factores resultantes da anlise factorial, o autor demonstra que a escala avalia um conceito unidimensional, pelo que se pode avaliar a dimenso como um todo. O seu estudo psicomtrico foi desenvolvido com uma amostra de 368 pessoas da populao geral. Esta avaliao revelou uma correlo par-impar de 0.73, um Coeficiente Spearman-Brown de .84, um coeficiente alpha de Cronbach de 0.82 e um teste-reteste de 0.82. Os 23 itens da escala apresentam um formato de resposta tipo Likert, variando entre 0 e 4 pontos, com vrios itens com cotao invertida. Os itens 1, 3, 4, 6, 7, 8 e 20 so corrigidos da esquerda para a direita (com os valores 0,1, 2, 3 e 4), enquanto os restantes so corrigidos em sentido inverso. Desta forma, o score pode variar de 0 a 92 pontos, em que quanto maior score maior vulnerabilidade ao stress, tendo o autor estabelecido como o valor de 43 como ponto de corte, acima do qual uma pessoa se revela vulnervel ao stress.

No Quadro 4 apresenta-se os itens que compem a escala 23 QVS.

Quadro 4 - Escala 23 QVS

1. Sou uma pessoa determinada na resoluo dos meus problemas 2. Tenho dificuldade em me relacionar com pessoas desconhecidas* 3. Quando tenho problemas que me incomodam posso contar com um ou mais amigos que me servem de confidentes 4. Costumo dispor de dinheiro suficiente para satisfazer as minhas necessidades pessoais 5. Preocupo-me facilmente com os contratempos do dia-a-dia* 6. Quando tenho um problema para resolver usualmente consigo algum que me possa ajudar 7. Dou e recebo afecto com regularidade 8. raro deixar-me abater pelos acontecimentos desagradveis que me ocorrem 9. Perante as dificuldades do dia-a-dia sou mais para me queixar do que para me esforar para as resolver* 10. Sou um indivduo que se enerva com facilidade* 11. Na maior parte dos casos as solues para os problemas importantes da minha vida

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no dependem de mim* 12. Quando me criticam tenho tendncia a sentir-me culpabilizado* 13. As pessoas s me do ateno quando precisam que faa alguma coisa em seu proveito* 14. Dedico mais tempo s solicitaes das outras pessoas do que s minhas prprias necessidades* 15. Prefiro calar-me do que contrariar algum no que est a dizer, mesmo que no tenha razo* 16. Fico nervoso e aborrecido quando no me saio to bem quanto esperava a realizar as minhas tarefas* 17. H em mim aspectos desagradveis que levam ao afastamento das outras pessoas* 18. Nas alturas oportunas custa-me exprimir abertamente aquilo que sinto* 19. Fico nervoso e aborrecido se no obtenho de forma imediata aquilo que quero* 20. Sou um tipo de pessoa que, devido ao sentido de humor, capaz de se rir dos acontecimentos desagradveis que lhe ocorrem 21. O dinheiro de que posso dispor mal me d para as despesas essenciais* 22. Perante os problemas da minha vida sou mais para fugir do que para lutar* 23. Sinto-me mal quando no sou perfeito naquilo que fao* Fonte: Serra (2000) * Itens Invertidos

Estudo de Fidelidade Realizado o clculo do coeficiente alfa de Cronbach para globalidade dos itens (como uma nica dimenso) verificamos atravs do quadro 5 que apenas dois itens apresentam coeficientes de correlao moderado (r>.60), so os itens 12 Quando me criticam tenho tendncia a sentir-me culpado (r=.650) e o item 5 Preocupo-me facilmente com os contratempos do dia-a-dia (r=.649). Por outro lado, como itens com menores correlaes e abaixo de .20 temos quatro itens: 6 Quando tenho um problema para resolver usualmente consigo algum que me possa ajudar (r=.110); item 15 Prefiro calar-me do que contrariar algum no que est a dizer, mesmo que no tenha razo (r=.122); item 21 O dinheiro de que posso dispor mal me d para as despesas essenciais (r=.187); e o item 20 Sou um tipo de pessoa que, devido ao sentido de humor, capaz de se rir dos acontecimentos desagradveis que lhe ocorrem (r=.195). Face a estas correlaes muito fracas, novamente se considerou a sua eliminao. No entanto, com base na deciso anterior e atendendo ao facto de o valor do alfa para o global da escala ser bom ( = .848), optou-se por manter todos os itens. De referir que este valor superior ao apresentado pelo autor da escala ( = .824).

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Quadro 5 - Coeficientes de correlao dos itens com o total da escala 23 QVS e se apagados os itens e respectivos coeficientes de consistncia interna de Cronbach
Itens 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Correlao item total corrigido ,581 ,334 ,257 ,421 ,649 ,110 ,436 ,371 ,582 ,285 ,510 ,650 ,524 ,465 ,122 ,409 ,528 ,495 ,588 ,195 ,187 ,532 ,269 Alfa se apagado o item ,838 ,845 ,847 ,841 ,833 ,852 ,841 ,843 ,835 ,846 ,837 ,833 ,838 ,840 ,852 ,842 ,837 ,838 ,835 ,850 ,850 ,837 ,846

= .848 (23 itens)

3.2.4 Questionrio de Avaliao do Estado de Sade (SF-36 v2)

O questionrio de avaliao do estado de sade provavelmente a mais utilizada quando se pretende avaliar a percepo de sade, definida pela OMS. A SF36 existe em duas verses (V 1.0 e V 2.0), diferindo uma da outra na alternativa de resposta a 7 dos 36 itens que da V 1.0 para a V 2.0 passa de duas alternativas para cinco. Estes itens abrangem duas das 8 dimenses do questionrio (Pais Ribeiro, 2007). A verso original foi criada por Ware et al. (1993) e a sua primeira apresentao em verso portuguesa foi feita por Ferreira (2000a, 2000b), recorrendo a um grupo de mulheres grvidas. O estudo com a populao normal e com doena foi apresentado por Pais Ribeiro (2005). J o estudo da V 2.0 foi apresentado por Ferreira e Santana (2003) (idem). Os 36 itens do SF-36 distribuem-se ento por oito dimenses (Funcionamento Fsico, com 10 itens; Desempenho Fsico, com 4 itens; Dor Corporal com 2 itens;

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Sade Mental com 5 itens; Desempenho Emocional com 3 itens; Funcionamento Social com 2 itens; Vitalidade com 4 itens; Percepo Geral de Sade com 5 itens) mais um item de transio de sade. As oito dimenses associam-se, por sua vez, em duas grandes Componentes: Componente Fsico e Componente Mental. Cada um destes componentes agrupa quatro das dimenses referidas (Pais Ribeiro, 2007). Severo et al. (2006) realizaram um estudo de fiabilidade e validade destas duas componentes, recorrendo a uma amostra de 1446 adultos residentes na cidade do Porto, evidenciando boas capacidades psicomtricas destas duas dimenses. Os resultados do SF36 so apresentados como um perfil das oito dimenses ou das duas componentes, no fornecendo um score global e sendo a score de cada dimenso convertida de 0 a 100. As regras para a ponderao das respostas foram fornecidas pelos autores da escala, onde tambm referido que quanto maior pontuao em cada domnio melhor a percepo de sade. Para esta escala no foi realizado o estudo de fiabilidade, considerando-se que este questionrio j foi suficientemente validado para a populao portuguesa.

3.3 RESULTADOS OBTIDOS

Apresentam-se agora os resultados obtidos que se referem s anlises estatsticas dos dados colhidos, organizados no sentido de dar resposta s questes de investigao e testar as hipteses formuladas. Esta apresentao e anlise ter um carcter descritivo, ficando a interpretao dos resultados obtidos reservada para o captulo seguinte. Antes de testar as hipteses colocadas, importa descrever alguns resultados no que concerne s estatsticas descritivas relativas varivel dependente e s dimenses e itens que compem a escala que a avalia. Assim, analisando item a item (Quadro 7) verifica-se que os itens que obtiveram maior pontuao foram, por ordem decrescente, os itens: 30. Sinto-me cansado ( =2.27, s=1.05); 29. Tenho perda de energia ( =2.20, s=1.08); 6. Minhas pernas so fortes ( =2.02, s=1.27) e 14. Tenho dores musculares ( =1.95, s=1.05). Quanto s piores pontuaes, salientam-se os seguintes itens: 24. Tenho prazer no que fao quando me divirto ( =0.93, s=1.17); 1. Tenho problemas, devido

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a minha condio fsica, em manter minha famlia ( =1.00, s=1.18); 8. Tenho nuseas ( =1.02, s=1.31); 39. Tenho suporte emocional da famlia ( =1.05, s=1.22) e 20. Sinto-me intil ( =1.07, s=1.23). Analisando os itens de acordo com a variao das respostas entre todos os participantes, verifica-se claramente que o item 3. Tenho problemas para andar aquele em que se verifica maior desvio padro bem como maior amplitude interquartlica (s=1.58, AIQ=4), o que revela que neste item que as respostas esto mais dispersas. Ao invs, os itens em que as respostas dos participantes se concentraram mais foram os itens 36. Meu raciocnio est lento (s=.98, AIQ=1), 34. Tenho dificuldade em lembrar das coisas (s=1.05, AIQ=1), 31. Tenho dificuldade em iniciar tarefas por estar cansado (s=1.05, AIQ=1) e 19. Estou deprimido por causa da minha situao (s=1.19, AIQ=1). Verifica-se tambm que em apenas dois itens no houve qualquer pessoa a cotar o valor mnimo possvel, foram os itens 7. Fiz planos por causa de minha doena e 24. Tenho prazer no que fao quando me divirto, nos quais o mnimo observado foi 1, o que se traduziu na amplitude amostral que foi de 3 apenas para estes itens ao contrrio dos restantes em que esta amplitude entre extremos foi mxima (R=4).

Quadro 7 - Medidas resumo da pontuao dos 44 itens da escala DEFU (n=41)

Itens 1. Tenho problemas, devido a minha condio fsica, em manter a minha famlia * 2. Sou capaz de trabalhar mesmo em casa 3. Tenho problemas para andar * 4. Tenho limitaes na minha vida social * 5. As minhas pernas so fortes 6. Tenho constrangimento em lugares pblicos * 7. Fiz planos por causa de minha doena * 8. Tenho nuseas * 9. Tenho dores * 10. Sinto-me doente * 11. Sinto-me fraco * 12. Tenho dores nas articulaes * 13. Tenho dores de cabea * 14. Tenho dores musculares * 15. Estou triste * 16. Estou perdendo a f na luta contra a minha doena * 17. Sou capaz de viver a vida 18. Sinto-me prisioneiro da minha doena * 19. Estou deprimido por causa da minha situao * 20. Sinto-me intil * 21. Sinto-me dominado pela doena * Mobilidade

x
1,00 1,63 1,88 1,63 2,02 1,37 1,17 1,02 1,73 1,54 1,83 1,51 1,46 1,95 1,51 1,22 1,83 1,41 1,49 1,07 1,15

s 1,18 1,43 1,58 1,37 1,27 1,22 1,16 1,31 1,20 1,32 1,12 1,25 1,23 1,05 1,14 1,29 1,38 1,38 1,19 1,23 1,26

Med 1,00 2,00 2,00 2,00 2,00 1,00 1,00 ,00 2,00 2,00 2,00 1,00 1,00 2,00 2,00 1,00 2,00 1,00 1,00 1,00 1,00

Min. Mx. 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

R 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

AIQ 2,00 3,00 4,00 3,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 1,50 2,50 1,50 1,50 2,00 2,50 2,00 1,00 2,00 2,00

Estado Emocional

Sintomas

54

Pensamento e Fadiga

22. O meu trabalho mesmo em casa me satisfaz 23. Aceitei a minha doena 24. Tenho prazer no que fao quando me divirto 25. Estou satisfeito com a minha qualidade de vida 26. Estou frustrado por causa da minha condio * 27. Sinto um propsito na vida 28. Sinto-me motivado em realizar coisas 29. Tenho perda de energia * 30. Sinto-me cansado * 31. Tenho dificuldade em iniciar tarefas por estar cansado * 32. Tenho dificuldade em terminar tarefas por estar cansado * 33. Preciso de descansar durante o dia * 34. Tenho dificuldade em lembrar das coisas * 35. Tenho dificuldade em me concentrar * 36. Meu raciocnio est lento * 37. Tenho dificuldade em aprender novas tarefas * 38. Sinto-me distante dos meus amigos * 39. Tenho suporte emocional da famlia 40. Tenho suporte dos amigos e vizinhos 41. Minha famlia aceitou a doena 42. A comunicao da famlia a respeito da doena pobre * 43. A minha famlia tem dificuldades em reconhecer a minha recada * 44. Sinto-me excludo dos factos *
(0= Sempre; 1= Muitas Vezes; 2= s vezes; 3= Um pouco; 4= Nunca)

1,88 1,37 ,93 1,54 1,63 1,46 1,66 2,20 2,27 2,12 2,17 1,78 1,71 1,76 1,44 1,66 1,32 1,05 1,76 1,24 1,49 1,56 1,27

1,49 1,44 1,17 1,32 1,32 1,32 1,30 1,08 1,05 1,05 1,24 1,21 1,05 1,22 ,98 1,37 1,37 1,22 1,32 1,43 1,34 1,45 1,34

2,00 2,00 ,00 2,00 2,00 1,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 1,00 1,00 1,00 1,00 2,00 1,00 1,00 2,00 1,00

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

3,00 3,00 2,00 3,00 3,00 2,50 1,50 2,00 1,50 1,00 2,00 2,00 1,00 2,00 1,00 2,50 2,00 2,00 2,50 2,00 2,00 3,00 2,00

Situao Social e Familiar

Satisfao Pessoal

Analisando agora as medidas resumo das sub-escalas da DEFU (Quadro 8) e atendendo s pontuaes mximas das sub-escalas (28 pontos com excepo para a sub-escala 5 - Pensamento e fadiga, que pode atingir os 36 pontos), pode verificar-se que as sub-escalas com piores indicadores so a 6Situao Social e Familiar ( =9.68, s=5.58) e o 3- Estado Emocional ( =9.68, s=6.44). Atendendo devida ponderao (diferena no nmero de itens), pode dizer-se que as sub-escalas que obtm melhores pontuaes so o 5Pensamento e Fadiga ( =17.10, s=8.01) e os 2- Sintomas ( =11.05, s=6.05). Numa anlise mais global, verifica-se que em todas as sub-escalas as mdias obtidas so inferiores ao valor mdio ( <14 pontos para as sub-escalas 1, 2, 3, 4 e 6, <18 pontos para a sub-escala 5). novamente a sub-escala 5 a que se apresenta com valor de mdia mais prximo da metade. Depreende-se assim que estes doentes com esclerose mltipla apresentam um valor significativamente baixo nesta escala o que significa pouca qualidade de vida nos aspectos avaliados.

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Quadro 8 Medidas resumo das sub-escalas da DEFU (n=41)

Sub-escalas e total (da pontuao) da DEFU 1 Mobilidade * 2 Sintomas * 3 Estado Emocional * 4 Satisfao Pessoal * 5 Pensamento e Fadiga # 6 Situao Social e Familiar *
* Variao entre 0 e 28 pontos; # variao entre 0 e 36 pontos.

Min. 2 1 0 1 0 0

Mx. 23 25 22 22 32 19

R 21 24 22 21 32 19

10,71 11,05 9,68 10,46 17,10 9,68

s 5,31 6,05 6,44 6,69 8,01 5,58

Finalmente, analisando as estatsticas descritivas para o total da pontuao, isto a soma das pontuaes dos 41 itens (que poderia variar entre 0 e 176, correspondendo a maior pontuao melhor qualidade de vida) verifica-se atravs do quadro 9, que a mdia se situa nos 68,68 pontos com um desvio padro de 30,36 pontos, um valor significativamente mais baixo que o referido ponto mdio da escala (88 pontos). Verifica-se ainda que a pontuao mnima foi de 18 pontos e a mxima de 127 pontos, o que se traduz numa amplitude amostral de 109 pontos. Atendendo ao ponto mdio da escala, verificamos que 50% das pessoas possui uma pontuao inferior (at 71.00 pontos) e s no percentil 75 este valor ligeiramente superado. De referir ainda que os autores da escala no estabelecem pontos de corte, a partir dos quais se possa avaliar qualitativamente a qualidade de vida. Quadro 9 - Medidas resumo da pontuao total da DEFU (n=41) x
Total da pontuao 68,68 s 30,36 Med 71,00 Mod 81,00 Min. 18,00 Mx. 127,0 0 R 109,0 0 P25 42,50 P50 71,00 P75 91,50 AIQ 49

O Grfico seguinte (Grfico 4) permite ter uma perspectiva mais directa da distribuio dos indivduos da amostra de acordo com a pontuao obtida nesta escala. Para tal dividiu-se a escala por cinco classes, verificando-se assim que 17 pessoas (41,5%) pontuam a sua qualidade de vida entre 70,4 e 105,6 pontos e apenas 4 pessoas (9,7%) obtm pontuao superior, que ainda assim no se enquadra na ltima classe, ou seja ningum acima dos 140,8 pontos, como de resto j tnhamos visto atravs do valor mximo obtido no quadro anterior (Mx=127).

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Grfico 4 Distribuio da amostra de acordo com a pontuao total da DEFU (n=41)

Passando anlise das hipteses estabelecidas, refere-se desde j que comportando as hipteses diversas variveis, estas sero analisadas

separadamente. Para a anlise dessas variveis so usados trs tipos de testes estatsticos (no paramtricos), que se referem j, para no se repetir constantemente a sua justificao. Assim, quando se testavam variveis agrupadas em dois grupos (nominais ou ordinais) utilizou-se o teste U de MannWhitney, quando em vez de dois grupos, a varivel independente foi organizada em trs ou mais grupos utilizou-se o teste H de Kruskal-Wallis, e por fim, quando a varivel independente era racional usou-se o coeficiente de correlao de Spearman.

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H1 - Existe correlao entre a Qualidade de Vida e o Estado de Sade em pessoas portadores de EM.

Relativamente correlao do Estado de Sade das pessoas com a sua Qualidade de Vida, calculou-se o coeficiente de correlao de Spearman (Quadro 10) e atravs da leitura do nvel de significncia verifica-se que apenas existe correlao estatisticamente significativa, moderada e negativa entre a sub-escala Aspectos Emocionais da SF36 com as sub-escalas Sintomas (rs=-0.400, p<0.01), Estado Emocional (rs=-0.330, p<0.05) e Satisfao Pessoal (rs=-0.312, p<0.05). Desta forma existe evidncia estatstica para afirmar que quanto melhor os Aspectos Emocionais pior os Sintomas, pior o Estado Emocional e pior a Satisfao pessoal. Nas restantes correlaes no se verificam diferenas estatisticamente significativas (p>0.05).

Quadro 10 Correlao entre o Estado de Sade das pessoas com EM e a sua Qualidade de Vida (n=41)
Est. Emocional p rS -.196 -.041 -.019 -.030 .053 -.041 -.330* -.053 .219 .797 .907 .853 .740 .797 Pensamento Sit. Social e e Fadiga Familiar p p rS rS -.014 -.022 -.079 .147 -.041 -.022 -.072 .041 .931 .892 .071 .059 .661 .715 .889 .801 .436 .715 .481 .436

Mobilidade rS Capacidade Funcional Limitao por Aspectos Fsicos Dor Estado Geral de Sade Vitalidade -.291 -.131 -.085 -.098 .143 p .064 .415 .597 .542 .373 .415

Sintomas rS -.264 .026 .095 -.135 .049 p .096 .871 .554 .399 .759

Sat. Pessoal rS -.278 -.087 -.037 -.103 .114 -.087 p .078 .588 .816 .522 .477 .588 .047 .477

DEFU rS -.204 -.041 -.040 -.000 .032 -.041 -.262 -.032 p .200 .798 .804 .999 .842 .798 .098 .842

.624 -.023 .360 .041

.800 -.125 .892 .059

Aspectos Sociais -.131 Aspectos -.204 Emocinais Sade Mental -.143

.026 .871 .010 .200 .400** .373 -.049 .759

.035 -.312* .740 -.114

.656 -.113 .800 .125

H2 - Existe correlao entre a Qualidade de Vida e a Vulnerabilidade ao Stress em pessoas portadores de EM.

Relativamente correlao do Vulnerabilidade ao Stress das pessoas com a sua Qualidade de Vida, recorreu-se novamente ao coeficiente de correlao de

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Spearman (Quadro 11) e atravs da leitura do nvel de significncia verifica-se correlao estatisticamente significativa (p<0.01) para todas as sub-escalas ou dimenses da Qualidade de Vida avaliada atravs da DEFU. Desta forma, existe evidncia estatstica para afirmar que a vulnerabilidade ao stress e a qualidade de vida, avaliadas atravs destas escalas, se encontram directamente relacionadas, com correlaes forte para o total da escala (rs=0.723) e para a sub-escala Estado Emocional) (rs=0.670) e moderada com as restantes sub-escalas (0.470 < rs < 0.595).

Quadro 11 Correlao entre o Vulnerabilidade ao Stress das pessoas com EM e a sua Qualidade de Vida (n=41)
Est. Emocional rS .670** p Pensamento Sit. Social e e Fadiga rS p Familiar rS p

Mobilidade rS 23 QVS .489** p

Sintomas rS p

Sat. Pessoal rS p

DEFU rS p .000

.001 .470** .002

.000 .572**

.000 .595** .000 .552** .000 .723**

H3 - Existe correlao entre a Qualidade de Vida e as variveis sciodemogrficas (Idade, Sexo, Estado civil, Habilitaes acadmicas e Situao profissional) das pessoas com EM.

Para testar a correlao da varivel Idade com a qualidade de vida recorreuse novamente ao coeficiente de correlao de Spearman (Quadro 12), no se verificado diferenas estatisticamente significativas para nenhuma das sub-escalas nem para o total da DEFU (p>0.05).

Quadro 12 Correlao entre a Idade das pessoas com EM e a sua Qualidade de Vida (n=41)
Mobilidade rS Idade -.036 p Sintomas rS p Est. Emocional rS -.088 p Sat. Pessoal rS p Pensament Sit. Social e o e Fadiga rS p Familiar rS p DEFU rS p

.825 -.089 .581

.585 -.170 .288

.227 .153 -.074 .644 -.074 .644

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Para testar o efeito da varivel Sexo na Qualidade de Vida recorreu-se ao teste U de Mann-Whitney. Como se pode verificar pela anlise do quadro 13, no se verificam diferenas estatisticamente significativas para nenhuma sub-escala nem para o total da escala (p>0.05), pelo que para a amostra utilizada no existe evidncia estatstica para afirmar que ser homem ou mulher influencie a qualidade de vida.

Quadro 13 Resultados do teste de Mann-Whitney referentes Qualidade de Vida em funo da varivel Sexo (N=41)

Sexo Mobilidade Masculino Feminino Sintomas Masculino Feminino Est. Emocional Masculino Feminino Sat. Pessoal Masculino Feminino Pensamento Fadiga Sit. Social e e Masculino Feminino Masculino Feminino Masculino Feminino

n 14 27 14 27 14 27 14 27 14 27 14 27 14 27

Mdia postos 20.86 21.07 21.29 20.85 20.57 21.22 18.04 22.54 21.29 20.85 23.25 19.83 20.46 21.28

-.055

.956

-.110

.912

-.165

.869

-1.143

.253

-.110

.912

Familiar DEFU

-.869

.385

-.206

.837

Para o Estado civil agrupado em casados e no casados tambm no se verificam (Quadro 14) diferenas estatisticamente significativas para qualquer subescala (p>0.05). Assim, no existe evidncia estatstica para afirmar que o estado civil influencie a qualidade de vida.

60

Quadro 14 Resultados do teste de Mann-Whitney referentes Qualidade de Vida em funo da varivel Estado Civil (N=41)
Estado Civil Mobilidade No Casados Casados Sintomas No Casados Casados Est. Emocional No Casados Casados Sat. Pessoal No Casados Casados Pensamento Fadiga Sit. Social e Familiar e No Casados Casados No Casados Casados DEFU No Casados Casados n 12 29 12 29 12 29 12 29 12 29 12 29 12 29 Mdia postos 18.88 21.88 19.25 21.72 18.92 21.86 19.00 21.83 19.46 21.64 20.08 21.38 19.50 21.62 z -.732 p .464

-.604

.546

-.718

.473

-.689

.491

-.532

.595

-.316

.752

-.516

.606

No que concerne s Habilitaes acadmicas tambm no se verificam (Quadro 15) diferenas estatisticamente significativas (p<0.05) atravs do teste de H de Kruskal-Wallis, quando divididos os participantes por trs grupos (At ao 3. Ciclo, Ensino secundrio e Ensino Superior). No se encontra, portanto, evidncia estatstica para afirmar que as habilitaes acadmicas da pessoa influenciem a sua qualidade de vida. Ainda assim, verifica-se que a dimenso em que a significncia mais se aproxima do valor crtico estabelecido o Pensamento e Fadiga (p=0.089).

Quadro 15 Resultados do teste de Kruskal-Wallis referentes Qualidade de Vida em funo da varivel Habilitaes Acadmicas (N=41)

Habilitaes Acadmicas Mobilidade At ao 3. Ciclo Ensino Secundrio Ensino Superior Sintomas At ao 3. Ciclo Ensino Secundrio Ensino Superior Est. Emocional At ao 3. Ciclo Ensino Secundrio Ensino Superior

n 15 15 11 15 15 11 15 15 11

Mdia postos 23.30 21.03 17.82 22.30 20.73 19.59 23.27 20.33 18.82

1.336

.513

.339

.844

.954

.621

61

Sat. Pessoal

At ao 3. Ciclo Ensino Secundrio Ensino Superior

15 15 11 15 15 11 15 15 11 15 15 11

22.03 19.23 22.00 24.40 22.47 14.36 21.33 21.77 19.50 23.10 20.83 18.36 .998 .607 .247 .884 4.838 .089 .517 .772

Pensamento e Fadiga

At ao 3. Ciclo Ensino Secundrio Ensino Superior

Sit. Social e Familiar

At ao 3. Ciclo Ensino Secundrio Ensino Superior

DEFU

At ao 3. Ciclo Ensino Secundrio Ensino Superior

Relativamente Situao Profissional tambm no se verificam (Quadro 16) diferenas estatisticamente significativas para qualquer sub-escala (p>0.05), pelo que estar empregado ou desempregado no influencia estatisticamente a qualidade de vida.

Quadro 16 Resultados do teste de Mann-Whitney referentes Qualidade de Vida em funo da varivel Situao Profissional (N=41)

Situao Profissional Mobilidade Empregado Desempregado Sintomas Empregado Desempregado Est. Emocional Empregado Desempregado Sat. Pessoal Empregado Desempregado Pensamento Fadiga Sit. Social e Familiar e Empregado Desempregado Empregado Desempregado DEFU Empregado Desempregado

n 16 25 16 25 16 25 16 25 16 25 16 25 16 25

Mdia postos 23.06 19.68 22.09 20.30 21.50 20.68 21.50 20.68 23.75 19.24 21.34 20.78 22.78 19.86

-.884

.377

-.469

.639

-.214

.830

-.214

.830

-1.179

.238

-.147

.883

-.762

.446

62

H4 - Existe correlao entre a Qualidade de Vida e as variveis clnicas (Tempo de Diagnstico, Nmero de Surtos desde o Diagnstico, Nmero de Surtos no ltimo ano, Percepo do Apoio Familiar e Percepo do Apoio Profissional) destas pessoas.

Para as testar a correlao das variveis Tempo de Diagnstico, Nmero de Surtos desde o Diagnstico e Nmero de Surtos no ltimo Ano recorreu-se novamente ao coeficiente de correlao de Spearman (Quadro 17), sendo que apenas se verificou correlao significativa, positiva e moderada (r=.413; p<0.01) entre o Tempo de Diagnstico e a Mobilidade, o mesmo se verificando com o Nmero de Surtos no ltimo Ano (r=.369; p<0.05). Verifica-se ainda uma relao significativa, negativa e moderada entre o Nmero de Surtos no ltimo ano e a Situao Social e Familiar (r=-.414; p<0.01). Desta forma existe evidncia estatstica para afirmar que quanto mais tempo de diagnstico e mais surtos no ltimo melhor a qualidade de vida no domnio da mobilidade e que quanto maior o nmero de surtos no ltimo ano pior a percepo da qualidade de vida no domnio da situao social e familiar. Nas restantes correlaes no se verificam diferenas estatisticamente significativas (p>0.05).

Quadro 17 Correlao entre as variveis Tempo de Diagnstico, Nmero de Surtos desde o diagnstico e Nmero de Surtos no ltimo Ano das pessoas com EM e a sua Qualidade de Vida (n=41)
Pensamento e Fadiga rS .136 p .396 Sit. Social e Familiar rS .111 p .489 rS .232

Mobilidade rS Tempo de Diagnstico Nmero de Surtos desde o Diagnstico Nmero de Surtos no ltimo Ano .369* .018 .200 .210 .413** p .007

Sintomas rS -.101 p .532

Est. Emocional rS .185 p .248

Sat. Pessoal rS .275 p .081

DEFU p .145

-.141

.379

-.005

.976

-.015

.924

.202

.204

-.091

.570

.068

.671

.051

.752

.027

.867

-.084

.603

.074

.646

-.414**

.007

.034

.833

63

CAPITULO IV DISCUSSO DOS RESULTADOS

Neste captulo iremos confrontar e interpretar os resultados obtidos no estudo, com base na fundamentao terica e na comparao com as opinies dos autores consultados. Pretendemos, desta forma, realizar uma sntese e apreciao crtica dos resultados que se consideram mais relevantes, confrontando-os entre si e com o quadro terico de referncia, de modo a evidenciar os seus significados e implicaes. Considera-se pertinente fazer uma apreciao global dos resultados encontrados, no sentido de destacar, os resultados mais significativos, a fim de perspectivar novas formas de actuao e novas propostas de estudos. Esta apreciao, no pode todavia, deixar de ter em conta algumas limitaes e dificuldades inerentes ao processo metodolgico, dos quais destacamos a dificuldade sentida na aquisio da escala DEFU traduzida para a lngua portuguesa. Uma limitao deste estudo residiu no facto de os inquritos terem sido auto-administrados e enviados por correio, o que eventualmente poder ter condicionado o nmero de respostas obtidas, pois alguns erros de interpretao que possam ter surgido, foram difceis de controlar. A E.M. uma doena neurolgica que apresenta um pico de incidncia entre os 20-40 anos de idade, atingindo uma populao socialmente activa. (Lowe e Stevens, 2002). A amostra do presente estudo apresenta idades compreendidas entre os 31 e os 68 anos pelo que verificamos uma mdia de idades de 46,37 anos e um desvio padro de 8,34. No que diz respeito ao gnero, a maioria dos elementos pertence ao sexo feminino com 65,9% enquanto o sexo masculino representado por 34,1%., confluindo com a ideia defendida por Barbosa, Fonseca e Toste (1999), de que a E.M atinge preferencialmente as mulheres. No que diz respeito ao estado civil, constata-se que 70,7% so casados(as) ou mantm uma unio de facto, 14,6% solteiro(a), 12,2% Separado(a)/ Divorciado(a) e 2,4 % vivo(a). Atravs destes dados, constata-se que como a maioria dos doentes com E.M est casado(a) ou mantm uma unio de facto. Corrobora-se assim a opinio de Murray et al apud Cruz et al (2004), onde afirma que o stress pode induzir o fim do casamento na medida em que dos 41 doentes com E.M., 11 so divorciados, sendo esta uma parcela significativa. Para a primeira questo de investigao, Em que medida a qualidade de

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vida da pessoa portadora de Esclerose Mltipla est associada ao seu estado funcional, constata-se que a pontuao da DEFU varia de 0-176 e os valores obtidos neste estudo revelam uma mdia de 68,68 pontos, com um desvio padro de 30,36 pontos, tendo como valor mnimo 18 e o mximo de 127. Para avaliarmos o impacto do estado funcional na qualidade de vida dos doentes com E.M., correlacionou-se a escala de Barthel com a DEFU, atravs do Teste de Significncia de Correlao de Spearman. Verificou-se que se correlaciona negativamente com as dimenses mobilidade, sintomas, estado emocional, pensamento e fadiga, situao social e familiar e com a totalidade. No entanto, significativa para a dimenso sintomas, estado emocional, satisfao social, pensamento e fadiga e a totalidade da escala O facto de se constatar uma correlao significativa em dimenses inerentes aos sintomas, estado emocional, satisfao social, ao pensamento e fadiga remete-nos s ideias defendidas por Hernandez apud Cruz et al (2004), na medida em que para estes, a qualidade de vida num doente com esclerose mltipla pode ser avaliada em trs nveis, fsico, psicolgico e social, destacando a ansiedade, depresso, vulnerabilidade ao stress e a atitude psicolgica dos doentes face sua patologia no nvel psicolgico. A avaliao do estado funcional do indivduo, empiricamente, remete-nos para as alteraes da mobilidade, reflectindo-se numa alterao da coordenao motora, astenia, alteraes sensitivas, entre outras. (idem) Contudo, no presente estudo verifica-se que esta dimenso (mobilidade) apresenta uma correlao negativa com a qualidade de vida mas, no estatisticamente significativa na determinao da mesma. Tal facto, pode estar relacionado com o tempo de evoluo desta patologia na nossa amostra, na medida em que a data de diagnstico de E.M, nos doentes por nos inquiridos, relativamente recente. Como j se referiu anteriormente, apenas em 2 doentes foi diagnosticada E.M h 8-9 anos, sugerindo que na restante amostra ainda se verifique uma adaptao psicolgica na aceitao da doena, pois como refere Longarito (1996) existe um processo sequencial na aceitao da doena por parte do doente. Logo, conclui-se que quanto menor a pontuao obtida na escala de Barthel, menor o estado funcional dos doentes com E.M., reflectindo-se na diminuio da qualidade de vida destes doentes. Verifica-se assim a questo de investigao

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formulada, na medida em que o estado funcional do indivduo influencia a sua qualidade de vida. Para a segunda questo de investigao, Em que medida a qualidade de vida da pessoa portadora de esclerose mltipla est associada sua vulnerabilidade ao stress, correlacionou-se a 23 QVS com a escala DEFU, atravs do Teste de Significncia de Correlao de Pearson. Atravs deste, pode-se inferir que os dados obtidos reflectem uma correlao positiva e significativa com as dimenses mobilidade, sintomas, estado emocional e pensamento e fadiga assim como com a totalidade da escala. Por outro lado, correlaciona-se negativamente e

significativamente com a dimenso satisfao social assim como se verificou uma correlao positiva com a dimenso situao social e familiar, ainda que no seja significativa. Atravs deste estudo, infere-se que quanto maior a vulnerabilidade ao stress maior foi a qualidade de vida obtida nas seguintes dimenses da escala DEFU: mobilidade, sintomas, estado emocional, pensamento e fadiga, situao social e familiar, sugerindo uma maior qualidade de vida. Estes dados contrariam estudos anteriores, na medida em que Cruz, et al (2004,p. 113), afirmam que (...) quanto maior for a vulnerabilidade ao stress menor a qualidade de vida de um doente com E.M. Numa perspectiva global, a correlao obtida entre a 23 QVS e a totalidade da pontuao obtida na escala DEFU, indica que quanto maior a vulnerabilidade ao stress maior a qualidade de vida dos doentes com E.M. A constatao destes factos pode indicar inicialmente uma discrepncia, que comprovada pelo estudo realizado por Cruz et al (2004), pois como j se referiu anteriormente, concluem que quanto maior a vulnerabilidade ao stress menor a qualidade de vida dos doentes com E.M.. Apesar do nvel de investigao do presente estudo no pressupor a explicao dos factos mas sim uma mera descrio e correlao destes, considerase pertinente explicar a discrepncia dos dados obtidos face aos estudos anteriores sobre esta temtica. Assim, esta diferenciao pode estar relacionada com o facto de que a nossa amostra apresenta uma evoluo da doena entre 1-9 anos, enquanto o estudo das referidas autoras, apresenta uma amostra com uma evoluo da doena entre 2-25 anos. (Cruz et al, 2004) O facto de apresentarem uma maior diversidade no tempo de convivncia com a doena, poder sugerir uma maior progresso desta patologia, com novos

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sintomas, influenciando negativamente a qualidade de vida destes doentes. Estudos realizados por Sullivan, Mikail e Weinshenken (1997), concluem que as estratgias de coping podem ser potencialmente adaptativas nas fases iniciais da evoluo da doena. Antonak e Livneh apud Beatty, (1998) concordam com estes autores, no sentido que a pessoa com esclerose mltipla necessita de lidar mais com a incerteza e com a ameaa de perdas do que com as perdas propriamente ditas. Verifica-se no presente estudo, que por se encontrarem numa fase inicial da doena, podero desenvolver de forma mais eficazes estratgias de coping, de forma a lidar com o stress de forma eficaz. Stuifberg e Rogers (1997) sugerem que a relao entre as estratgias de coping utilizadas face ao stress, quando aplicadas na adaptao psicossocial do doente com E.M so complexas mas podem ser benficas para a fase de evoluo da doena em que o doente se encontra. Cruz et al (2004, p.113), concordam com os autores supracitados, na medida em que afirmam que os factores psicossociais, tais como a vulnerabilidade/resilincia ao stress revelaram estar relacionados com a qualidade de vida do doente com E.M. Verifica-se a questo de investigao formulada na medida em que a vulnerabilidade ao stress influencia a qualidade de vida.

67

CONCLUSO

Tendo em conta os resultados obtidos neste estudo e os objectivos inicialmente definidos, considera-se pertinente apresentar as concluses mais significativas. Assim, verificou-se: H uma maior prevalncia desta patologia no sexo feminino, atingindo maioritariamente doentes em idade activa; A qualidade de vida da pessoa portadora de E.M est associada ao seu estado funcional. Conclui-se que quanto mais se tende para um maior grau de dependncia, menor a qualidade de vida, sendo esta constatao sustentada pelo facto de que h uma menor pontuao nas seguintes dimenses da DEFU: sintomas, estado emocional, satisfao pessoal, pensamento e fadiga; A qualidade de vida da pessoa portadora de E.M. est associada vulnerabilidade ao stress. Conclui-se que, na generalidade, quanto maior a vulnerabilidade ao stress do indivduo portador de E.M, maior a qualidade de vida deste. A constatao deste dado, no suportada por alguns autores referenciados. Analisando as diferentes dimenses da DEFU, conclui-se que a maior vulnerabilidade ao stress implica maior pontuao obtida nas seguintes dimenses: mobilidade, sintomas, estado emocional, pensamento e fadiga, situao social e familiar, sugerindo uma maior qualidade de vida.

Desta forma considera-se ter atingido os objectivos propostos no incio deste trabalho de avaliao. Face aos resultados obtidos, parece-nos pertinente a implementao e/ou reforo de uma rede bio-psicossocial de apoio pessoa portadora de esclerose mltipla assim como, sua famlia, na medida que as intervenes psicolgicas podem ser bastante eficazes na melhoria da qualidade de vida destas pessoas. Face evoluo progressiva da doena, o apoio domicilirio nas actividades de vida dirios aos doentes com dependncia fraca e em situao de independncia tender a acentuar-se a curto/mdio prazo, ao mesmo tempo que a interveno junto dos doentes com dependncia total poder ser mais desgastante para os prestadores de cuidados. Apesar das dificuldades sentidas pelos prestadores de cuidados em lidar com o doente, verificou-se que em todos os casos existia suporte familiar e apoio

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domicilirio, essencialmente por parte do conjuge, quer ao nvel da higiene, mobilizao, alimentao, entre outras actividades de vida. Consideramos benfico a adopo de programas de tratamento devidamente adequados a cada doente, incluindo as reas de incapacidade, a qualidade de vida do doente e o seu estado emocional, o que se reflecte na importncia de um adequado acompanhamento de uma equipa multidisciplinar. Identifica-se desta forma, potenciais reas de melhoria funcional, objectivando uma melhor qualidade de vida. A famlia tem uma influncia e um papel muito importante para estes doentes, tanto para o tratamento como para o ajuste pessoal do doente sua situao de incapacitante, necessitando assim o doente de um apoio prolongado e complexo. Por outro lado, o prestador de cuidados tambm sofre uma presso muito maior, acabando por desenvolver nveis significativos de sobrecarga, afectando ao mesmo tempo as suas actividades de lazer, as relaes sociais, as amizades, a intimidade, a liberdade e o equilibrio emocional. Neste sentido, de extrema importncia e necessrio todo um trabalho em equipa multidisciplinar (mdicos, assistentes sociais, psiclogos, enfermeiros, tcnicos, etc.) junto do doente e da sua famlia, com vista a minimizar os conflitos bio-psicossociais produzidos pela doena. Relativamente s limitaes deste estudo, destacamos a escassa bibliografia relacionada com a temtica. Este estudo poder, neste sentido, ser um instrumento de reflexo e um ponto de partida para estudos mais alargados na rea da Esclerose Mltipla.

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APNDICE I

INSTRUES: Todas as respostas aqui respondidas sero tratadas de modo sigiloso e apenas sero usadas pelo investigador. No h respostas certas ou erradas. H apenas uma resposta. Responda de forma honesta e espontnea. Se lhe aparecer que duas respostas diferentes j foram experimentadas por si, assinale com uma cruz (X) na resposta que achar mais correcta.

Escala Scio Demogrfica

Idade: ____ Sexo: Masculino: ____ Feminino: ____ Estado Civil: Solteiro (a): ____ Casado(a) / Unio de Facto: ____ Separado(a) / Divorciado(a): ____ Vivo(a): ____ Nvel Educacional: 1. Ciclo / 4. Ano: ____ 2. Ciclo / 6. Ano: ____ 3. Ciclo / 9. Ano: ____ Ensino Secundrio: ____ Ensino Superior: ____

Situao Profissional: Empregado: ____ Desempregado: ____

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Data do Diagnstico: _________________________________________

Nmeros de Surtos depois do Diagnstico: ______ Nmeros de Surtos no ltimo ano _____________ Percepo de apoio familiar: Sente que a sua famlia o apoia neste seu problema de sade? Sim_____ No ____ Percepo do apoio dos profissionais de sade: Sente que os profissionais de sade enfermeiros o apoiam neste seu problema? Sim_____ No ____

Obrigado.

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Escala 23 QVS por Prof. Dr. Adriano Vaz Serra

Faa um circulo na resposta que acha correcta:

Concordo em absoluto 1. Sou uma pessoa determinada na resoluo dos meus problemas 2. Tenho dificuldade em me relacionar com pessoas desconhecidas 3. Quando tenho problemas que me incomodam posso contar com um ou mais amigos que me servem de confidentes 4. Costumo dispor de dinheiro suficiente para satisfazer as minhas necessidades pessoais 5. Preocupo-me facilmente com os contratempos do diaa-dia 6. Quando tenho um problema para resolver usualmente consigo algum que me possa ajudar 7. Dou e recebo afecto com regularidade 8. raro deixar-me abater pelos acontecimentos desagradveis que me ocorrem 9. Perante as dificuldades do dia-a-dia sou mais para me queixar do que para me esforar para as resolver 10. Sou um indivduo que se enerva com facilidade 11. Na maior parte dos casos as solues para os

Concordo bastante

Nem concordo Nem discordo 2

Discordo bastante

Discordo em absoluto

4 4

3 3

2 2

1 1

0 0

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problemas importantes da minha vida no dependem de mim

Concordo em absoluto 12. Quando me criticam tenho tendncia a sentir-me culpabilizado 13. As pessoas s me do ateno quando precisam que faa alguma coisa em seu proveito 14. Dedico mais tempo s solicitaes das outras pessoas do que s minhas prprias necessidades 15. Prefiro calar-me do que contrariar algum no que est a dizer, mesmo que no tenha razo 16. Fico nervoso e aborrecido quando no me saio to bem quanto esperava a realizar as minhas tarefas 17. H em mim aspectos desagradveis que levam ao afastamento das outras pessoas 18. Nas alturas oportunas custame exprimir abertamente aquilo que sinto 19. Fico nervoso e aborrecido se no obtenho de forma imediata aquilo que quero 20. Sou um tipo de pessoa que, devido ao sentido de humor, capaz de se rir dos acontecimentos desagradveis que lhe ocorrem 21. O dinheiro de que posso dispor mal me d para as despesas essenciais 22. Perante os problemas da minha vida sou mais para fugir do que para lutar 23. Sinto-me mal quando no sou perfeito naquilo que fao

Concordo bastante

Nem concordo Nem discordo 2

Discordo bastante

Discordo em absoluto

Obrigado.

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ESCALA DE DETERMINAO FUNCIONAL DA QUALIDADE DE VIDA NA ESCLEROSE MLTIPLA

Nunca 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Um Pouco s Vezes 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Muitas Vezes 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Sempre 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Itens 1. Tenho problemas, devido a minha condio fsica, em manter a minha famlia * 2. Sou capaz de trabalhar mesmo em casa 3. Tenho problemas para andar * 4. Tenho limitaes na minha vida social * 5. As minhas pernas so fortes 6. Tenho constrangimento em lugares pblicos * 7. Fiz planos por causa de minha doena * 8. Tenho nuseas * 9. Tenho dores * 10. Sinto-me doente * 11. Sinto-me fraco * 12. Tenho dores nas articulaes * 13. Tenho dores de cabea * 14. Tenho dores musculares * 15. Estou triste * 16. Estou perdendo a f na luta contra a minha doena * 17. Sou capaz de viver a vida 18. Sinto-me prisioneiro da minha doena * 19. Estou deprimido por causa da minha situao * 20. Sinto-me intil * 21. Sinto-me dominado pela doena * 22. O meu trabalho mesmo em casa me satisfaz 23. Aceitei a minha doena 24. Tenho prazer no que fao quando me divirto 25. Estou satisfeito com a minha qualidade de vida 26. Estou frustrado por causa da minha condio * 27. Sinto um propsito na vida 28. Sinto-me motivado em realizar coisas 29. Tenho perda de energia * 30. Sinto-me cansado * 31. Tenho dificuldade em iniciar tarefas por estar cansado * 32. Tenho dificuldade em terminar tarefas por estar cansado * 33. Preciso de descansar durante o dia * 34. Tenho dificuldade em lembrar das coisas * 35. Tenho dificuldade em me concentrar * 36. Meu raciocnio est lento * 37. Tenho dificuldade em aprender novas tarefas * 38. Sinto-me distante dos meus amigos * 39. Tenho suporte emocional da famlia 40. Tenho suporte dos amigos e vizinhos 41. Minha famlia aceitou a doena 42. A comunicao da famlia a respeito da doena pobre * 43. A minha famlia tem dificuldades em reconhecer a minha recada * 44. Sinto-me excludo dos factos * 45. Os efeitos colaterais me incomodam *# 46. Sou forado a passar algum tempo na cama *# 47. Sinto-me junto ao meu companheiro # 48. Tive contacto sexual no ltimo ano. No...Sim... Se sim, estou satisfeito com minha vida sexual # 49. A equipe mdica acessvel s minhas dvidas # 50. Estou orgulhoso de como enfrento a doena # 51. Sinto-me nervoso *# 52. Estou preocupado que minha doena piore *# 53. Estou dormindo bem # Mobilidade Anexo# Situao Social e Pensamento e Fadiga Familiar Satisfao Pessoal Estado Emocional Sintomas

Obrigado

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APNDICE II

De: Para:

'Prof. Dr. Adriano Vaz Serra' <adrianovs@netcabo.pt> jorge_62@clix.pt

Enviado: Seg Nov 23 23:01 Prioridade: Normal Tipo: Text

Assunto: Escala 23QVS

Senhor Enfermeiro Jorge Trindade, Tenho todo o gosto em que utilize a 23QVS no seu estudo. Mas, para lhe dar seguimento, preciso do seu endereo de correio postal, para lhe poder enviar a escala, textos explicativos e programa de correco. Fico a aguardar uma informao sua. Com as melhores saudaes,

Adriano Vaz Serra

De: Para:

Fernanda Mendes jorge_62@clix.pt

Enviado: Seg Mar 1 16:27 Prioridade: Normal Tipo: HTML Msg

Assunto: Re: DEFU

Sr. Jorge,

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No h objeces para o uso da escala na verso em portugus. Coloco-me ao seu dispor para orientaes quanto ao uso e/ou correco. Atenciosamente, Dra. Maria Fernanda Mendes

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Coimbra, 16 de Fevereiro de 2011

Ex.mo Senhor Enfermeiro: Em resposta ao pedido que me formalizou tenho a comunicar que com todo o prazer que autorizo que seja utilizada a verso portuguesa do instrumento genrico de medio de estado de sade SF36 verso 2 no mbito do trabalho de investigao que pretende realizar. Junto anexo cpia desta verso. Desejo-lhe o melhor xito para o seu trabalho. Com os meus melhores cumprimentos.

Prof. Doutor Pedro Lopes Ferreira

Carta enviada por correio electrnico