E X T E N S I V O R 1 | S A Ú D E C O L E T I VA

SAÚDE COLETIVA
volume 2 Lucas Primo de Carvalho Alves

Lucas Primo de Carvalho Alves
Doutor em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio Grande
do Sul (UFRGS) e pelo programa tripartite UFRGS/USP/Unifesp.
Professor de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da UNISI-
NOS. Preceptor de Residência Médica em Psiquiatria do Hos-
pital São Lucas/Hospital Materno Infantil Presidente Vargas
(HMIPV). Residência Médica em Psiquiatria pelo Hospital de
Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Graduado em Medicina pela
UFRGS.
Alex Jones Flores Cassenote
Doutorando e mestre em Ciências pelo Programa de Pós-
-Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias da Facul-
dade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Graduado em Biomedicina pelas Faculdades Integradas de Fer-
nandópolis da Fundação Educacional de Fernandópolis (FEF).
Epidemiologista responsável por diversos projetos de pesquisa
na FMUSP e na Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Epidemiologista do Centro de Dados e Pesquisas do Conse-
lho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP).
Colaborador do Laboratório de Epidemiologia e Estatística
(LEE) do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
Aline Gil Alves Guilloux
Doutoranda e Mestra em Ciências pelo Programa de Epide-
miologia Experimental. Graduada em Medicina Veterinária pela
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Colabo-
radora de projetos do Laboratório de Epidemiologia e Bioes-
tatística da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da
Universidade de São Paulo (FMVZ/USP).
Augusto César Ferreira de Moraes
Doutorando em Ciências pelo Programa de Medicina Preven-
tiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(FMUSP). Mestre em Ciências pelo Programa de Pediatria da
FMUSP. Especialista em Fisiologia pela Universidade Federal
do Paraná (UFPR). Graduado em Educação Física pelo Centro
Universitário de Maringá (CESUMAR).
SOBRE OS AUTORES
Marília Louvison
Doutora e Mestra em Epidemiologia pela Faculdade de Saúde
Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP). Especialista
em Medicina Preventiva e Social pela Universidade Federal
de São Paulo (Unifesp). Graduada em Medicina pela Unifesp.
Médica da SES/SP - Coordenadora Estadual da Área Técnica
de Saúde da Pessoa Idosa (2008).
Marina Gemma
Mestra em Ciências pela Faculdade de Saúde Pública da Uni-
versidade de São Paulo (FSP-USP). Graduada em Obstetrícia
pela Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universi-
dade de São Paulo (EACH-USP). Professora assistente junto ao
curso de Obstetrícia da EACH-USP.
Thaís Minett
Doutora em Neurologia/Neurociências pela Universidade Fede-
ral de São Paulo (Unifesp). Residência Médica em Neurologia
e em Clínica Médica pela Unifesp. Professora adjunta ao
Departamento de Medicina Preventiva da Unifesp.
Valéria Troncoso Baltar
Pós-doutora e Doutora em Epidemiologia pela Faculdade de
Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP). Mes-
tra em Ciências pelo Instituto de Matemática e Estatística da
Universidade de São Paulo (IME-USP). Especialista em Demo-
grafia pelo Centro Latino-Americano e Caribenho de Demo-
grafia (CELADE). Graduada em Estatística pelo Instituto de
Matemática, Estatística e Computação Científica da Universi-
dade de Campinas (UNICAMP). Professora adjunta do Departa-
mento de Epidemiologia e Bioestatística do Instituto de Saúde
da Comunidade da Universidade Federal Fluminense (UFF).
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1. Conceitos básicos e definições
em Epidemiologia................................10
1.1 Introdução......................................................................................... 11
1.2 Definições, conceitos básicos e usos.............................12
1.3 Relação entre Medicina Preventiva e
Epidemiologia....................................................................................... 15
1.4 Relação entre Clínica Médica e Epidemiologia....... 16
1.5 As grandes divisões da Epidemiologia......................... 18
1.6 Conquistas e perspectivas da
Epidemiologia........................................................................................21
Mapa Mental..........................................................................................23
2. Saúde e doença.............................. 25
2.1. Introdução.......................................................................................26
2.2 Conceito de “saúde” e “doença”.......................................27
2.3 Os modelos explicativos do processo
saúde-doença...................................................................................... 28
2.4 Outros modelos explicativos do processo
saúde-doença...................................................................................... 38
Mapa Mental.......................................................................................... 41
3. Medidas de frequência:
morbidade.............................................42
3.1 Introdução...................................................................................... 43
3.2 Incidência....................................................................................... 44
3.3 Taxa de ataque............................................................................ 48
3.4 Prevalência.................................................................................... 49
3.5 Usos da prevalência versus incidência....................... 50
3.6 Medidas de carga de doença............................................ 53
3.7 Estimativas por intervalo...................................................... 54
Mapa Mental......................................................................................... 55
4. Medidas de frequência:
mortalidade e outros
indicadores............................................ 56
4.1 Introdução.......................................................................................57
4.2 Indicadores de saúde.............................................................. 58
SUMÁRIO
4.3 Principais indicadores de saúde ......................................62
Mapa Mental.......................................................................................... 81
5. Dinâmica de transmissão e
distribuição de doenças.................... 83
5.1 Introdução...................................................................................... 84
5.2 Transmissão ................................................................................. 87
5.3 Distribuição temporal............................................................. 89
5.4 Tendência histórica ou secular......................................... 90
5.5 Variações cíclicas....................................................................... 91
5.6 Variações sazonais....................................................................92
5.7 Variações irregulares.............................................................. 93
Mapa Mental.......................................................................................104
6. Vigilância em saúde com ênfase
em vigilância epidemiológica....... 105
6.1 Introdução....................................................................................106
6.2 Componentes e ações da vigilância em
saúde....................................................................................................... 107
6.3 Vigilância Epidemiológica...................................................110
6.4 Doenças de notificação compulsória.........................115
6.5 Vigilância epidemiológica de agravos não
transmissíveis.....................................................................................119
Mapa Mental........................................................................................ 121
7. Transição epidemiológica,
demográfica e nutricional..............122
7.1 Introdução..................................................................................... 123
7.2 Transição demográfica........................................................ 124
7.3 Transição epidemiológica.................................................. 129
7.4 Transição nutricional............................................................. 132
Mapa Mental....................................................................................... 133
8. Bioestatística aplicada à análise
de estudos epidemiológicos......... 134
8.1 Introdução....................................................................................135
8.2 Classificação de variáveis..................................................136
8.3 Medidas descritivas.............................................................. 137
8.4 Medidas de associação em estudos
epidemiológicos............................................................................... 143
8.5 Variáveis de confusão..........................................................148
8.6 Aplicação da estatística em estudos
epidemiológicos...............................................................................149
11. Causalidade em
Epidemiologia.....................................207
11.1 Introdução..................................................................................208
11.2 Postulados de Henle-Koch.............................................. 210
11.3 Critérios de Bradford Hill................................................... 211

8.7 Erros sistemáticos..................................................................158 11.4 Postulados de Henle-Koch-Evans.............................. 213

Mapa Mental........................................................................................161 11.5 Amostragem............................................................................. 215

Mapa Mental....................................................................................... 218
9. Análise de métodos
diagnósticos.........................................163 12. Medicina baseada em evidências,
9.1 Introdução....................................................................................164
revisão sistemática e
meta-análise.......................................220
9.2 Possibilidades diagnósticas ............................................165
12.1 Introdução...................................................................................221
9.3 Parâmetros ................................................................................166
12.2 Medicina baseada em evidências...............................222
9.4 Curva ROC...................................................................................169
12.3 Revisão sistemática............................................................227
9.5 Testes diagnósticos e predições clínicas................ 170
12.4 Meta-análise.............................................................................228
9.6 Testes de rastreamento de doenças na
população.............................................................................................. 171 12.5 US Preventive Services Task Force.......................... 231
Mapa Mental....................................................................................... 175 Mapa Mental...................................................................................... 234

10. Estudos epidemiológicos.........177 Referências..........................................236

10.1 Introdução.................................................................................. 178
10.2 Classificação dos delineamentos.............................. 179
10.3 Tipos de delineamentos....................................................181
10.4 Estudos qualitativos.......................................................... 203
Mapa Mental...................................................................................... 205
SAÚDE COLETIVA
10 • SAúde COLeTiVA

CONCEITOS BÁSICOS
E DEFINIÇÕES EM
EPIDEMIOLOGIA
Lucas Primo de Carvalho Alves
Alex Jones F. Cassenote
Marília Louvison
Marina Gemma
Thaís Minett

1
 Por que algumas doenças se
desenvolvem em determinadas
pessoas e em outras não?

1.1 INTRODUÇÃO
A Epidemiologia agrega variadas linhas de conhecimento, discutidas a seguir,
que emergiram fortemente a partir do século 17. Naomar de Almeida Filho,
epidemiologista brasileiro de destaque internacional, explica que o século
em questão foi inovador nos sentidos político e social, pois a necessidade
de “calcular” a população passa a ser fundamental para o Estado, por questões
políticas e militares. Nesse contexto, surgem linhas como a “aritmética polí-
tica”, de William Petty (1623-1697), e a “estatística médica”, de John Graunt
(1620-1674) (Bases históricas da epidemiologia, 1986).

John Graunt foi o primeiro a quantificar os padrões de natalidade e mortalidade

e a ocorrência de doenças, identificando características importantes, entre
elas a existência de diferenças entre os sexos e na distribuição urbano-rural,
elevada mortalidade infantil e variações sazonais existentes. Foi ele o respon-
sável pelas primeiras estimativas de população e pela elaboração de uma tábua
de mortalidade, também conhecida como tábua de vida, que é um procedimento
para estimar a expectativa de vida da população.
12 • SAúde COLeTiVA
Este trabalho marcou não somente o início formal da
Epidemiologia, como também uma das mais espetaculares
conquistas: a descoberta, por John Snow, de que o risco
de contrair cólera estava relacionado ao consumo de água
de uma fonte específica (Epidemiologia Básica, 2010).
Snow marcou a moradia de cada pessoa que morreu de
cólera em Londres entre 1848 e 1849, e 1853 e 1854,
analisando a relação entre a distância das fontes de água
e a ocorrência de óbitos (Figura 1.1). Foi com base nessa
investigação que o médico construiu uma teoria sobre a
transmissão das doenças infecciosas, sugerindo que a
cólera fosse disseminada por meio da água contaminada,
fato que antecede a descoberta do Vibrio cholerae e
evidencia que, desde 1850, os estudos epidemiológicos
têm indicado as medidas apropriadas de saúde pública a
serem adotadas.
Figura 1.1 - Mapa de John Snow, que demarca as residên-
cias com óbitos por cólera em Londres, no ano de 1854
Nota: os pontos azuis indicam bombas d’água, e os vermelhos, resi-
dências com morte por cólera. Note os pontos vermelhos agrupados
no entorno de uma bomba específica.
Fonte: adaptado de John Snow and serendipity, 2011.
A insuficiência da explicação unicausal originou as
concepções multicausais dominantes no fim do século
20. Esses conceitos se estendem às moléstias não
infecciosas. Um exemplo é o trabalho coordenado por
Joseph Goldberger, pesquisador do Serviço de Saúde
Pública norte-americano. Em 1915 ele estabeleceu a
etiologia carencial da pelagra por meio do raciocínio
epidemiológico e, em contrapartida, expandiu as fron-
teiras da Epidemiologia para além das doenças infec-
tocontagiosas.
Até meados do século 20, a Epidemiologia e a Medicina
estiveram impulsionadas pelo crescente aperfeiçoa-
mento dos métodos diagnósticos, terapêuticos e esta-
tísticos que proporcionaram a compreensão dos modos
de transmissão e possibilitaram intervenções que contri-
buíram para o controle de grande parte das doenças
transmissíveis, ao menos nos países desenvolvidos.
A partir da Segunda Guerra Mundial, estabeleceram-se
regras básicas da análise epidemiológica, o aperfeiçoa-
mento dos desenhos de pesquisa e a delimitação do
conceito de risco em associação ao desenvolvimento
das técnicas de diagnóstico, à evolução da Estatística e
à introdução dos computadores. A Epidemiologia sedi-
mentou-se como disciplina autônoma na década de 1960.
A aplicação da Epidemiologia passou a cobrir um largo
espectro de agravos à saúde. Estudos como os de Doll
e Hill, que estabeleceram associação entre o tabagismo
e o câncer de pulmão, e os famosos estudos de doenças
cardiovasculares desenvolvidos na população da cidade
de Framingham (Estados Unidos) são exemplos da apli-
cação do método epidemiológico em doenças crônicas.
O movimento a favor da prevenção incorporou à Medicina,
além do diagnóstico e do tratamento das doenças, as
áreas de promoção à saúde, prevenção de doenças e
reabilitação. Nas escolas médicas, a institucionalização
desses conteúdos ocorreu com a criação dos departa-
mentos de “Medicina Preventiva” sob a forma de disci-
plinas, entre elas a Epidemiologia. Entretanto, segundo
A institucionalização da epidemiologia como disciplina
na Faculdade de Medicina da Universidade Federal do
Rio de Janeiro (2003), tal especialidade permanece em
posição marginal na estrutura curricular da escola médica
quanto as demais (clínicas), apesar da presença constante
de conceitos epidemiológicos na Medicina e no senso
comum, tanto para a explicação da ocorrência das
doenças quanto para a justificativa das intervenções.
1.2 DEFINIÇÕES, CONCEITOS
BÁSICOS E USOS
É necessário discutir alguns aspectos básicos antes de
proceder ao seguimento aprofundado da disciplina; assim,
quando o conteúdo abordar os temas mais profundos,
o estudante terá maior facilidade para compreendê-los
e aplicá-los.
1.2.1 Definições
Em Epidemiologia Básica (2010), é explicado que a palavra
“epidemiologia” deriva dos vocábulos gregos: prefixo
 CAPÍTULO 1 | COnCeiTOS BáSiCOS e definiçÕeS em ePidemiOLOgiA • 13

epi, que significa “em cima de” ou “sobre”; radical demós, que significa “popu-
lação”; e o sufixo logos, que significa “discurso”, “estudo”.

Esta definição permite compreender a Epidemiologia como “estudo sobre a

população”. Porém, a característica dinâmica dessa ciência fez muitas defini-
ções para esse ramo da Medicina surgirem ao longo do tempo, todas na tenta-
tiva de expressar com maior precisão a sua nova e complexa realidade. Nesse
sentido, o epidemiologista Evans compilou 23 definições, contando quantas
vezes algumas palavras-chave apareciam, e verificou que, ao longo dos inúmeros
conceitos, “doença” apareceu 21 vezes; “população”, “comunidade” ou “grupo”,
17 vezes; “distribuição”, 9 vezes; e “etiologia, “determinantes”, “causas” e
“ecologia”, 8 vezes.

Quadro 1.1 - Definições da Epidemiologia ao longo do tempo

Rheumatic fever and rheu- “Estudo da distribuição e dos determinantes da frequência de
matic heart disease (1951) doenças no homem.”

“Uma maneira de aprender a fazer perguntas e a colher respostas

The Framingham, Massa- que levem a novas perguntas, empregada no estudo de saúde
chusetts Study twenty e doença das populações. É a ciência básica da Medicina Preven-
years later (1970) tiva e Comunitária, aplicada a uma variedade de problemas,
tanto de serviços de saúde como de saúde.”

International Epidemiolo- “O estudo dos fatores que determinam a frequência e a distri-

gical Association (1973) buição das doenças nas coletividades humanas.”

“Campo da Ciência Médica preocupado com o inter-relaciona-

Aspects of medical care mento de vários fatores e condições que determinam a
administration (1973) frequência e a distribuição de um processo infeccioso, uma
doença ou um estado fisiológico em uma comunidade humana.”

“Um campo da Ciência que trata dos vários fatores e condições

Medicina Preventiva (1976) que determinam a ocorrência e a distribuição de saúde, doença,
defeito, incapacidade e morte entre os grupos de indivíduos.”

“Ocupa-se das circunstâncias em que as doenças ocorrem e

A dictionary of Epidemio-
logy (1988)
nas quais elas tendem ou não a florescer. Essas circunstâncias
podem ser microbiológicas ou toxicológicas e estar baseadas
em fatores genéticos, sociais ou ambientais. Mesmo os fatores
religiosos ou políticos devem ser considerados, desde que se
note que têm alguma influência sobre a prevalência da doença.
É uma técnica para explorar a ecologia da doença humana.”

“A ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades

humanas, analisando a distribuição e os fatores determinantes
Epidemiologia e Saúde das enfermidades, danos à saúde e eventos associados à saúde
coletiva, propondo medidas específicas de prevenção, controle,
(1994)
ou erradicação de doenças, e fornecendo indicadores que sirvam
de suporte ao planejamento, à administração e à avaliação das
ações de saúde.”

Epidemiologia: Teoria e “É entendida, no sentido amplo, como o estudo do comporta-

Prática (2002) mento da saúde e da doença.”

Definição mais atual de Epidemiologia, em Gordis Epidemiology (2019):

[...] é o estudo de como a doença está distribuída nas populações e quais
são os fatores que influenciam e determinam essa distribuição. A premissa
fundamental é que a doença, moléstia ou ausência de saúde não é distri-
buída ao acaso na população. Mais exatamente, cada um de nós possui
certas características que predispõem ou protegem contra uma variedade
de doenças. Essas características podem ser primariamente genéticas ou
resultado da exposição a determinados perigos ambientais. Entretanto,
frequentemente estamos interagindo com fatores genéticos e ambientais
no desenvolvimento da doença.
22 • SAúde COLeTiVA

Atualmente, tornaram-se concretas áreas do conhecimento em que a Epidemio-

logia está ou logo estará fortemente inserida: Epidemiologia Clínica (aplicação
individual do conhecimento epidemiológico), Epidemiologia Social, Epidemio-
logia Aplicada nos Serviços de Saúde (municípios, estados ou nações), Epide-
miologia Molecular, Epidemiologia Genética, Etnoepidemiologia e Farmacoepi-
demiologia são algumas das vastas possibilidades.

A necessidade de conhecer essa ciência com um pouco mais de intimidade

deverá ser considerada por todos os profissionais da área da saúde, servindo
especialmente para situar esse profissional acerca do conhecimento atual do
processo saúde-doença de patologias específicas, estendendo-se até seu
tratamento e controle.

Por que algumas doenças se desenvolvem em

determinadas pessoas e em outras não?
A resposta para essa pergunta pode ser respondida com base no estudo da Epidemiologia,
que investiga a distribuição da frequência e dos determinantes da doença no ser humano.
Por meio de métodos da Epidemiologia Descritiva, como “Quando?”, “Onde?” e “Quem?”,
a Epidemiologia Analítica também se preocupa com o “Por quê?”, empregando método
científico na busca pela explicação dos fatores causais de doença e tratamento.
 MAPA MENTAL

CONCEITOS BÁSICOS E DEFINIÇÕES EM EPIDEMIOLOGIA

Histórico

• Marco inicial com John Snow • A transmissão da cólera estava associada ao consumo de água (as doenças
apresentam múltiplos componentes causais)

Definições, conceitos básicos e usos

• Etimológica: epi – sobre; demos – população; logos – estudo (estudo sobre a

• Definições população)
• Operacional: é o estudo de como a doença está distribuída nas populações e quais são
os fatores que influenciam e determinam essa distribuição

• Estudo: observação, experimentação, testes de hipóteses

• Distribuição: análise de tempo, pessoa, lugar e causalidade entre indivíduos afetados
• Conceitos básicos • Frequência: número de eventos, taxas e riscos
• Determinantes: variáveis que influenciam no estado de saúde
• Populações: indivíduos com características específicas

• Identificar a etiologia (ou causa) de uma doença e seus fatores de risco

• Determinar a extensão da doença na comunidade
• Usos • Estudar a história natural e o prognóstico da doença
• Avaliar eficácia de medidas terapêuticas e serviços de prestação de cuidados de saúde
• Fornecer subsídios teóricos para a criação de políticas públicas de saúde
CAPÍTULO 1 | COnCeiTOS BáSiCOS e definiçÕeS em ePidemiOLOgiA • 23
 24 • SAúde COLeTiVA

Relação entre Medicina Divisões da Epidemiologia

Preventiva e Epidemiologia
• Pessoa: quem são os indivíduos doentes?
• Epidemiologia descritiva • Tempo: em que momento a doença ocorreu?
• Medicina preventiva: especialidade médica • Local: onde a doença ocorreu?
reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina
• Epidemiologia: suporte científico (pilar) do
conhecimento da Medicina Preventiva e de todas as
outras áreas do conhecimento médico

• Epidemiologia analítica • Por que a doença ocorreu, ou melhorou, ou

piorou, ou curou?

Relação entre Clínica

Médica e Epidemiologia
• Clínica Médica: centrado na pessoa, por meio
de história clínica, exame físico e exames
complementares. Visa ao tratamento e à reabilitação.
O desfecho é medido pelo acompanhamento clínico
do paciente
• Epidemiologia: centrado na população, por meio de
dados da população, fatores de risco causais. Visa a
mudanças no estado de saúde da população
Conquistas e perspectivas
em Epidemiologia
• Mudança do perfil de mortalidade e aumento da
expectativa de vida
• Descoberta do agente etiológico da AIDS
• Associação entre tabagismo e câncer de pulmão