SIC OBSTETRÍCIA

OBSTETRÍCIA VOL. 3
 © 2017 by

PRINCIPAIS TEMAS EM OBSTETRÍCIA

Fábio Roberto Cabar

Produção Editorial: Fátima Rodrigues Morais

Coordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes Leite
Projeto Gráfico: SONNE - Jorlandi Ribeiro
Diagramação: Jorlandi Ribeiro - Diego Cunha Sachito - Jovani Ribeiro - Matheus Vinícius
Criação de Capa: R2 Editorial
Assistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore
Preparação de Originais: Andreza Queiroz
Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de Souza
Revisão de Texto e de Provas: Marcela Zuchelli Marquisepe - Maria Adriana Taveira -
Mariana Rezende Goulart - Mônica d’Almeida
Serviços Editoriais: Anna Clara Pirani Silva - Eliane Cordeiro
Serviços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Principais temas em Obstetrícia / Fábio Roberto Cabar - 1. ed. -- São Paulo:

Medcel, 2017. --
(Principais temas em Obstetrícia)

1. Obstetrícia - Concursos - 2. Residentes (Medicina)

Texto adaptado ao Novo Acordo Ortográfico.

O conteúdo deste livro é específico para provas, visando, principalmente, informar o leitor sobre as
tendências das avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica
ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das
diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente
no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.

Julho, 2017
Proibida a reprodução total ou parcial.
Os infratores serão processados na forma da legislação vigente.
Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados
à Medcel Editora e Eventos Ltda.
Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil
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(11) 3511 6161
 Autoria e colaboração

Fábio Roberto Cabar

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mestre e doutor em
Obstetrícia e Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde é médico preceptor do Departamento de Obstetrícia e
Ginecologia. Título de especialista pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
(FEBRASGO).

Atualização 2017
Fábio Roberto Cabar
Revisão técnica

Cinthia Ribeiro Franco

Dan Yuta Nagaya
Daniela Andrea Medina Macaya
Edivando de Moura Barros
João Guilherme Palma Urushima
Luan Forti
Lucas Kenzo Miyahara
Mariana da Silva Vilas Boas
Matheus Fischer Severo Cruz Homem
Nadia Mie Taira
Priscila Schuindt de Albuquerque Schil
Ryo Chiba
Viviane Aparecida Queiroz
Wilian Martins Guarnieri
William Vaz de Sousa
Yuri Yamada
 Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área

são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto
mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários
blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar
em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do
ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá
dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC

Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-
sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-
rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-
tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final,
todas comen­tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de
cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação
completa.

Um excelente estudo!

Capítulo 1 - Síndromes hemorrágicas da 1ª
metade da gestação ......................................... 15
1. Aborto...........................................................................16
2. Gestação ectópica ................................................... 26
3. Doença trofoblástica gestacional ....................... 34
Resumo ............................................................................40
Capítulo 2 - Síndromes hemorrágicas da 2ª
metade da gestação .........................................41
1. Introdução .................................................................. 42
2. Descolamento prematuro de placenta ............. 42
3. Placenta prévia ..........................................................47
4. Rotura uterina .......................................................... 50
5. Rotura de vasa prévia ............................................ 52
6. Rotura de seio marginal .........................................53
Resumo ............................................................................ 54
Capítulo 3 - Vitalidade fetal ............................55
1. Introdução e indicações.......................................... 56
2. Métodos biofísicos de avaliação ..........................57
Resumo .............................................................................74
Capítulo 4 - Pesquisa de maturidade fetal ... 75
1. Introdução ...................................................................76
2. Desenvolvimento pulmonar fetal .......................76
3. Surfactante.................................................................77
4. Métodos de avaliação da maturidade fetal ..... 78
5. Conclusão .................................................................. 82
Resumo ............................................................................ 82
Capítulo 5 - Restrição do crescimento fetal ...83
1. Introdução ..................................................................84
2. Crescimento fetal normal......................................84
3. Curvas de crescimento fetal ................................ 85
4. Definição..................................................................... 85
5. Incidência ................................................................... 86
6. Morbidade e mortalidade ..................................... 86
7. Classificação ............................................................... 86
Índice
8. Etiologia ...................................................................... 87
9. Diagnóstico ................................................................91
10. Conduta assistencial ..............................................93
11. Assistência ao parto .............................................. 95
Resumo .............................................................................97
Capítulo 6 - Oligoâmnio e polidrâmnio........ 99
1. Introdução ................................................................100
2. Origem e composição do líquido amniótico ...100
3. Oligoâmnio ................................................................101
4. Polidrâmnio .............................................................104
Resumo .......................................................................... 107
Capítulo 7 - Amniorrexis prematura .......... 109
1. Introdução .................................................................110
2. Incidência ..................................................................110
3. Etiologia ......................................................................111
4. Diagnóstico ............................................................... 112
5. Complicações............................................................ 114
6. Conduta ..................................................................... 114
7. Aspectos controversos .......................................... 118
Resumo .......................................................................... 120
Capítulo 8 - Prematuridade .......................... 121
1. Introdução .................................................................122
2. Fatores de risco associados .................................122
3. Prevenção .................................................................126
4. Condução do trabalho de parto prematuro ..... 131
Resumo ..........................................................................140
Capítulo 9 - Pós-datismo e gestação
prolongada ....................................................... 141
1. Introdução ................................................................ 142
2. Incidência e fatores de risco ............................... 142
3. Complicações........................................................... 142
4. Diagnóstico ...............................................................143
5. Conduta assistencial ..............................................143
Resumo .......................................................................... 148
Capítulo 10 - Infecção puerperal..................149
1. Introdução................................................................. 150
2. Incidência................................................................... 150
3. Fatores predisponentes........................................ 150
4. Etiologia...................................................................... 151
5. Quadro clínico e diagnóstico ...............................152
6. Propedêutica subsidiária......................................152
7. Diagnóstico diferencial ..........................................152
8. Tratamento................................................................153
Resumo........................................................................... 154

Capítulo 11 - Distúrbios psiquiátricos no

puerpério...........................................................155
1. Blues puerperal.........................................................156
2. Depressão puerperal..............................................156
3. Psicose puerperal................................................... 158
4. Transtorno bipolar, transtorno obsessivo-
compulsivo e síndrome do pânico...................... 158
Resumo........................................................................... 160
 Fábio Roberto Cabar

2
Neste capítulo, serão abordadas as causas de sangra-
mento gestacionais a partir da 20ª semana, eventos de
alta morbimortalidade perinatal devido à prematuridade
associada a esses quadros, que envolve principalmente
Descolamento Prematuro de Placenta (DPP), Placenta
Prévia (PP) e rotura uterina, seguidos por rotura de vasa
prévia e rotura do seio marginal. O DPP compreende a
separação abrupta da placenta normalmente inserida
em gestação acima de 20 semanas e antes da expulsão
do feto. Geralmente sintomática, a gestante queixa-se Síndromes
hemorrágicas
de dor súbita e intensa no baixo-ventre, sangramento
vaginal e parada de movimentos fetais. O diagnóstico é
clínico, e a conduta é parto pela via mais rápida. A PP é

da 2ª metade da
aquela que se insere parcial ou totalmente no segmento
inferior do útero após a 28ª semana de gestação e apre-
senta-se como hemorragia genital sem causa aparente,

gestação
indolor, de coloração vermelho-viva, com início e cessar
súbitos em episódios que se repetem e se agravam. O
diagnóstico é confirmado pela ultrassonografia obs-
tétrica, e a conduta depende da idade gestacional e se
há ou não repercussão clínica para o feto. A rotura ute-
rina é uma grave complicação da gestação que pode
ocorrer durante a gravidez ou o trabalho de parto. O
quadro clínico na iminência da rotura uterina envolve
ansiedade e agitação, com contrações uterinas muito
fortes e dolorosas. No momento da rotura, a mulher
frequentemente relata dor súbita, de forte intensi-
dade, na região do baixo-ventre. O trabalho de parto
é imediatamente interrompido, e partes fetais podem
ser palpadas no abdome da mãe. Ao toque vaginal, a
subida da apresentação é o sinal mais importante. A
principal conduta é a profilaxia.
 síndromes hemorrágicas da 2ª metade da gestação 43

C - Etiologia
As causas do DPP podem ser divididas em 2 grupos: traumáticas e não
traumáticas.
Os fatores traumáticos, embora raramente associados ao DPP (cerca
de 1% dos casos), podem decorrer de manobras e procedimentos obs-
tétricos (versão externa, por exemplo) ou de pressão exercida direta-
mente sobre o útero, como verificado em acidentes automobilísticos,
ou, ainda, de agressão física.
Sem dúvida, as causas não traumáticas são as maiores responsáveis Importante
pelo DPP. As síndromes hipertensivas (hipertensão arterial crônica e
doença hipertensiva específica da gestação) representam o fator etio- As não traumáticas são as
lógico mais importante, estando presentes em até 75% das vezes. principais causas de DPP,
Outros fatores que podem contribuir para a ocorrência de DPP são ta- especialmente as síndro-
bagismo, uso de drogas ilícitas (cocaína), miomas uterinos, idade avan- mes hipertensivas.
çada, multiparidade, polidrâmnio e gemelaridade.

Tabela 2 - Fatores de risco

- Hipertensão;
- Amniorrexis prematura;
- Trombofilias hereditárias;
- Uso de cocaína;
- Trauma;
- Tabagismo;
- DPP em gestação anterior;
- Multiparidade;
- Gestação múltipla;
- Rápida descompressão uterina;
- Leiomioma uterino;
- Anomalias uterinas ou placentárias.

D - Fisiopatologia
A hemorragia decidual inicia o DPP; um hematoma retroplacentário
começa a se formar e cria uma erosão na superfície placentária. Tal
processo aumenta a área de descolamento, provocando maior extra-
vasamento sanguíneo e aumentando o volume do coágulo, fechando
o círculo vicioso que caracteriza a progressão e a irreversibilidade do
DPP. Quanto maior a área placentária descolada, maior a mortalidade
fetal.
A hemorragia vaginal ocorre quando o sangue separa o espaço entre as
membranas e a decídua. Em alguns casos (20%), ocorre a formação de
coágulo restrito ao espaço retroplacentário, sem sangramento vaginal.
A hipertonia uterina acontece pela ação irritativa ocasionada pelo con-
tato do sangue com a fibra muscular uterina. Com a evolução do pro-
cesso, pode ser observada intensa infiltração sanguínea no miométrio,
que passa a apresentar desorganização de sua arquitetura histológica
e necrose isquêmica. Macroscopicamente, o útero apresenta-se ede-
maciado, arroxeado e com sufusões hemorrágicas (útero de Couvelaire
– Figura 1). O útero torna-se hipotônico, predispondo a maiores perdas Figura 1 - Útero de Couvelaire
sanguíneas.
 Fábio Roberto Cabar

8
A Organização Mundial da Saúde define prematuri-
dade como todo recém-nascido vivo com menos de 37
semanas completas de gestação. Trata-se daquela que
é considerada a principal causa de morbidade e mor-
talidade neonatal. Geralmente, ocorre a associação de
fatores de risco obstétricos, ginecológicos, epidemioló-
gicos, clínico-cirúrgicos, iatrogênicos e desconhecidos.
Na tentativa de prevenção, podem ser detectadas alte-
rações bioquímicas, da contratilidade uterina e das
características do colo uterino antes do trabalho de
parto. Em caso de insucesso, na condução do trabalho

Prematuridade
de parto devem ser tomadas as seguintes precauções:
parto vaginal se apresentação cefálica fletida e pélvica
e peso >2.500g ou <1.000g; parto cesárea quando de
apresentação cefálica defletida e pélvica e peso entre
1.000 e 2.499g; analgesia do parto sempre que possí-
vel; amniotomia tardia para proteção do polo cefálico;
e desprendimento lento do polo cefálico ao nascimento.
130 sic obstetrícia

Pergunta Figura 5 - Local de coleta

2013 - HCPA
1. Uma paciente (G2P1), com 20
semanas de idade gestacional
e história de trabalho de parto
pré-termo (30 semanas) na ges-
tação anterior e longo período
de internação da criança em UTI
neonatal, veio à consulta pré-
-natal de rotina com resultados
de exames laboratoriais normais.
Apresentava-se com 60kg (ganho
adequado), PA = 120x70mmHg, FC
= 80bpm e Tax = 36,6°C. A medida
da altura uterina era de 17cm, e
o colo estava grosso, posterior,
com o orifício externo permeável
e o interno fechado. Os batimen-
tos cardiofetais eram de 142bpm.
Qual é a conduta mais adequada?
Figura 6 - Descrição dos resultados do teste
a) cerclagem do colo uterino
b) cerclagem do colo uterino e Recentemente, surgiram evidências de que o parto prematuro fosse
administração de progesterona precedido por alterações na concentração da proteína-1 fosforilada li-
vaginal gada ao fator de crescimento insulina-símile no conteúdo cervical. A
c) administração de progesterona phIGFBP-1 é uma proteína produzida pela decídua humana, cuja função
vaginal ainda não está totalmente esclarecida. Há estudos que sugerem sua
d) administração de corticoste- participação no processo de invasão das células do trofoblasto, além
roide antenatal parenteral de estimular a proliferação, a diferenciação e o metabolismo celular. A
e) administração de progesterona partir do 2º trimestre, com a fusão do cório e do âmnio, sua concentra-
vaginal e corticosteroide antena- ção no líquido amniótico se torna 100 a 1.000 vezes maior em relação
tal parenteral ao soro materno. A detecção da phIGFBP-1 no colo uterino, com mem-
Resposta no final do capítulo branas intactas, sugere comprometimento da decídua.
SIC OBSTETRÍCIA VOL. 3 - REVALIDA
QUESTÕES E COMENTÁRIOS
Questões
Obstetrícia
Síndromes hemorrágicas da 1ª metade da
gestação
2015 - INEP - REVALIDA
1. O Serviço de Atendimento Móvel de Emergência
(SAMU) foi encaminhado para atendimento de uma ges-
tante de 19 anos, com idade gestacional de 9 semanas
(confirmada por ultrassonografia precoce) e queixa de
sangramento vaginal intenso. A paciente nega comorbi-
dade ou trauma. Ao exame físico, revela-se hipocorada
(++4+), com PA = 90x60mmHg e FC = 110bpm. O exame
ginecológico evidenciou útero intrapélvico e aumen-
tado de volume, colo amolecido com 1cm de dilatação,
presença de sangramento vaginal ativo e saída de restos
ovulares. A paciente foi encaminhada para atendimento
hospitalar. Quais seriam, respectivamente, o diagnósti-
co e a conduta corretos nesse caso?
a) ameaça de aborto; realizar ultrassonografia transva-
ginal
b) aborto completo; estabilizar o quadro hemodinâmico
e realizar curetagem uterina
c) aborto incompleto; estabilizar o quadro hemodinâmi-
co e realizar curetagem uterina
d) aborto infectado; iniciar antibioticoterapia de largo
espectro e realizar curetagem uterina
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2014 - INEP - REVALIDA
2. Uma mulher de 25 anos, com 6 semanas de atraso
menstrual, compareceu ao pronto atendimento com
queixa de dor no abdome inferior há 4 horas. A dor irra-
dia-se para o ombro esquerdo, acompanhada de sangra-
mento vaginal de leve intensidade, há 2 dias. A paciente
fez teste de gravidez em urina, que revelou resultado
positivo. Ao exame físico, apresentou estado geral re-
gular, mucosas hipocoradas ++/4+, pulso = 110bpm, PA =
80x60mmHg, abdome distendido e doloroso. O exame
especular revelou sangramento em pequena quantida-
de pelo colo uterino. Ao toque vaginal, apresentou úte-
ro aumentado em 2 vezes o seu volume, globoso, com
amolecimento do colo uterino, fundo de saco doloroso e
abaulado. A conduta indicada é:
a) realizar punção e aspiração de fundo de saco para ex-
cluir diagnóstico de cisto ovariano roto
b) solicitar beta-HCG sérico para avaliar possibilidade de
tratamento clínico com metotrexato
c) encaminhar para tratamento cirúrgico imediato por
laparoscopia
Obstetrícia Questões
d) encaminhar para tratamento cirúrgico imediato por
laparotomia
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2014 - INEP - REVALIDA
3. Uma mulher de 39 anos, primigesta, com história de
atraso menstrual de 2 meses, deu entrada no serviço de
urgência com queixa de sangramento vaginal há 1 dia e
cólica em baixo-ventre. Ao exame especular, observa-
se pequena quantidade de sangue em fundo de saco
vaginal. Ao toque vaginal, nota-se útero aumentado de
volume, amolecido, indolor, com colo uterino fechado. A
ultrassonografia é compatível com gestação tópica de 9
semanas e pequeno hematoma subcoriônico. A conduta
indicada para essa paciente é:
a) tratamento com AAS® e progesterona
b) internação hospitalar e repouso absoluto
c) realização imediata de cerclagem uterina
d) repouso relativo no domicílio e controle ambulatorial
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
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2013 - INEP - REVALIDA
4. Uma mulher de 25 anos deu entrada no serviço de
emergência, prostrada, com vômitos. Ao exame físico,
observou-se hipotensão arterial, febre de 39°C, defesa
na fossa ilíaca direita, distensão e irritação peritoneal
difusas. O exame ginecológico e o toque retal eviden-
ciaram a presença de dor no fundo de saco posterior à
mobilização do colo uterino. A punho-percussão lombar
era negativa, bilateralmente. A melhor abordagem para
o caso é:
a) reposição volêmica; realização de hemograma; soli-
citação de tomografia computadorizada de abdome
para excluir o diagnóstico de pelviperitonite
b) reposição volêmica; realização de hemograma; iniciar
antibioticoterapia após coleta de sangue para hemo-
cultura e indicar o tratamento cirúrgico
c) reposição volêmica; solicitação de exame de urina e
exames de rotina para abdome agudo; repetir a ul-
trassonografia e reavaliar periodicamente
d) solicitação de hemograma; realização de exame de
urina e ultrassonografia para fazer o diagnóstico di-
ferencial com ruptura de cisto ovariano
e) reposição volêmica; solicitação de radiografia de ab-
dome inferior e reavaliar
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
Comentários
Obstetrícia
Síndromes hemorrágicas da 1ª metade da
gestação
Questão 1. Analisando as alternativas:
a) Incorreta. Nos casos de ameaça de abortamento, o
colo uterino está impérvio. No caso apresentado, o colo
está pérvio, com saída de restos ovulares, o que deter-
mina o diagnóstico de abortamento em curso/aborto
incompleto.
b) Incorreta. Nos casos de aborto completo, o colo uteri-
no está fechado e o útero menor do que o esperado para
a idade gestacional.
c) Correta. O colo uterino pérvio e a saída de restos ovu-
lares indicam o diagnóstico clínico de aborto em curso/
incompleto. A conduta é a estabilização hemodinâmica,
visto que a gestante está taquicárdica e hipocorada e,
após, realização de esvaziamento uterino por meio de
curetagem ou aspiração manual intrauterina (AMIU).
d) Incorreta. Não há sinais de aborto infectado (especial-
mente febre, queda do estado geral), não sendo necessá-
ria a instituição de antibioticoterapia.
Gabarito = C
Questão 2. O caso descrito sugere abdome agudo he-
morrágico, pois a paciente encontra-se instável, com
hipotensão, taquicardia, mucosas descoradas, além de
dor em ombro esquerdo, que sugere irritação do nervo
frênico (geralmente por gás ou sangue sob as cúpulas
diafragmáticas). A provável etiologia é gravidez ectópica
rota, pois a paciente apresenta atraso menstrual, teste
de gravidez positivo, episódios de sangramento na úl-
tima semana e o quadro de abdome agudo. A conduta
neste caso, por causa da instabilidade hemodinâmica da
paciente, é a abordagem cirúrgica imediata, por laparo-
tomia exploradora. Analisando as alternativas:
a) Incorreta. A paciente apresenta instabilidade hemodi-
nâmica, e, ainda que não se soubesse o resultado do tes-
te de gravidez, há indicação de laparotomia exploradora,
mesmo em se tratando de cisto ovariano roto.
b) Incorreta. Novamente, o quadro de instabilidade exige
conduta ativa, cirúrgica.
c) Incorreta. Na presença de instabilidade hemodinâmica
e suspeita de grande quantidade de sangue na cavidade,
a laparoscopia fica contraindicada.
d) Correta.
Gabarito = D
Obstetrícia Comentários
Questão 3. Trata-se de caso de ameaça de abortamento,
pois a paciente apresentou sangramento vaginal, mas o
colo uterino está fechado e a ultrassonografia mostrou
gestação viável e tópica. A conduta é repouso e acompa-
nhamento. Analisando as alternativas:
a) Incorreta. Não há evidências de que a introdução de
AAS® e progesterona reduzam as taxas de evolução
para abortamento ou reabsorção mais eficaz do hema-
toma subcoriônico.
b) Incorreta. Não há indicação de internação hospitalar e
repouso absoluto, já que estudos não mostram melhora
no prognóstico com tais medidas.
c) Incorreta. Não há evidência de incompetência istmo-
-cervical, não há protrusão de bolsa amniótica ou afuni-
lamento do colo à ultrassonografia.
d) Correta.
Gabarito = D
Questão 4. O caso apresentado é de uma mulher jovem,
que se apresenta com sinais de instabilidade hemodinâ-
mica, febre, e abdome agudo (peritonismo difuso e loca-
lizado na fossa ilíaca direita). O quadro é compatível com
gravidez ectópica rota, cisto ovariano roto, apendicite
supurada ou moléstia inflamatória pélvica aguda com
abscesso roto. Em todos os casos, devido à instabilidade
da paciente, considera-se que haja sangramento ativo
para a cavidade e necessidade de abordagem cirúrgica
para hemostasia.
Analisando as alternativas:
a) Incorreta. A paciente está instável e, portanto, a reali-
zação de tomografia está contraindicada.
b) Correta. Inclui a estabilização da paciente com expan-
são volêmica, coleta de exames, início de antibioticote-
rapia para eventual sepse (já que a paciente encontra-se
instável e com febre) e laparotomia exploradora.
c) Incorreta. A paciente tem indicação de abordagem ci-
rúrgica pela instabilidade.
d) Incorreta. A paciente tem indicação de abordagem ci-
rúrgica pela instabilidade.
e) Incorreta. A paciente não necessita de radiografia de
abdome inferior, que não esclareceria a etiologia do qua-
dro, e deve ser abordada imediatamente.
Gabarito = B
Questão 5. O termo Doença Trofoblástica Gestacional
(DTG) designa 5 entidades: mola hidatiforme, mola inva-
sora, coriocarcinoma, Tumor Trofoblástico de Sítio Pla-
centário (TTSP) e Tumor Trofoblástico Epitelioide (TTE).