Aidpi para o Ensino Médico

Atenção Integrada às Doencas
Prevalentes na Infância - AIDPI
AIDPI PARA O ENSINO MÉDICO
Colaboradores:
Antonio José Ledo Alves da Cunha

Eduardo Jorge da Fonseca Lima
Maria Anice S. Fontenele e Silva
Maria Mercês Meireles Sovano
Rosânia de Lourdes Araújo
Viviane Mandarino Terra
Organização Mundial da Saúde

Organização Pan-Americana da Saúde
3ª edição - 2004
Concepção gráfica
Maherle Comunicação
Capa e editoração eletrônica

Marcelo Hermando Leite
Revisão final
João J. F. Amaral
FICHA CATALOGRÁFICA
A 445a. Amaral, João Joaquim Freitas do

AIDPI para o Ensino Médico: Manual de Apoio / João Joaquim
Freitas do Amaral, Antônio Carvalho da Paixão. - Brasilia: Organização
Pan-Americana da Saúde, 2004.
179p. : il.
1. Pediatria. 2. Cuidados integrais de saúde - criança. 3. Cui-

dados primários de saúde - criança. 4. Cuidado da criança. I. Paixão,
Antônio Carvalho. II. Título
CDD 618.92
Prefácio
A Organização Mundial da Saúde/Organização Pan-Americana

da Saúde (OMS/OPS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância
(UNICEF) formularam a estratégia de Atenção Integrada às
Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI) com o objetivo de reduzir
a morbidade e mortalidade em crianças com menos de cinco anos de
idade e de melhorar a qualidade da atenção que lhes é prestada nos
serviços de saúde e no lar.
A AIDPI é considerada uma estratégia chave e eficiente para

melhorar a saúde das crianças menores de cinco anos de idade, por
diversas razões, tais como:
Permite a detecção precoce e o tratamento efetivo das principais

doenças que afetam essa faixa etária;
Responde à condição da criança enferma, em toda sua
complexidade;
Fortalece a aplicação de medidas de prevenção;
Reduz as perdas de oportunidades para a identificação e
tratamento imediatos de problemas; para vacinação; para
detecção de distúrbios nutricionais e para educação dos pais na
atenção adequada à crianças no domicilio;
Evita o desperdício de recursos e a duplicação de esforços,
melhorando a eficiência e a qualidade da atenção e utilizando,
de maneira ótima e custo-efetiva os recursos existentes;
Estimula as atividades de promoção da saúde;
Está orientada para a melhoria da eqüidade;
É adaptada às necessidades de cada país, de cada região, etc;
Fortalece os processos de descentralização.
Na atualidade, a ênfase do desenvolvimento da estratégia

AIDPI enfoca-se entre outras ações a instaurar a capacitação em
nível da “graduação”, com o objetivo de melhorar o processo de
implementação.
As universidades têm um papel transcendente como formadoras

de profissionais de saúde e como referência científica para estudantes
e profissionais.
O futuro da estratégia AIDPI está muito relacionado com as
universidades. A AIDPI está baseada na evidência científica e nesse
sentido é importante sua inclusão nos “currículos de ensino”. Essa
inclusão na “graduação” sustentará no tempo a cobertura do pessoal
capacitado, reduzindo progressivamente o esforço complementar
de capacitação contínua do pessoal dos serviços de saúde, que se
realiza como parte do processo de implementação. Cada faculdade
necessitará determinar como incorporar a AIDPI em seus programas,
adaptando-a as suas próprias necessidades e circunstâncias, incluindo
uma adaptação pedagógica.
Esse manual se insere nesse contexto e se converte em mais

um valioso instrumento para avançar na implantação da estratégia
AIDPI no Brasil.
Dr. Julio Javier Espindola

Consultor – Promoção da Saúde
OPAS/OMS no Brasil
Sumário
1. Introdução à estratégia AIDPI.............................................. 09
1 Situação de saúde da criança ..................................................... 10
2. Respostas aos problemas da saúde da criança.......................... 11
3. Componentes da estatégia AIDPI............................................ 12
4. Evidências científicas ................................................................ 13
5. Metodologia de atendimento.................................................... 14
6. Seleção dos quadros de condutas apropriados ......................... 15
2. Avaliação da criança de 2 meses a 5 anos.................. 18

1. Pergunte à mãe quais problemas a criança apresenta ............. 19
2. Verifique se existem sinais gerais de perigo............................. 20
3. A criança com tosse ou dificuldade para respirar ..................... 22

3.1. Avalie a tosse ou dificuldade para respirar ............................... 23
3.2. Classifique a tosse ou dificuldade para respirar....................... 26
4. A criança com sibilância............................................................. 27

4.1. Avalie e classifique a crise de sibilância ................................... 29
4.2 Avalie e classifique a criança com asma.................................... 30
5. A criança com diarréia................................................................ 31

5.1. Avalie a diarréia .......................................................................... 32
5.2 Classifique a diarréia.................................................................. 35
5.3. Classifique o estado de hidratação............................................ 35
5.4 Classifique a diarréia persistente .............................................. 36
5.5. Classifique a disenteria.............................................................. 37
6 A criança com febre.................................................................... 37

6.1. Avalie a febre.............................................................................. 38
6.2. Classifique a febre ..................................................................... 41
7. A criança com problema de ouvido........................................... 43

7.1. Avalie o problema de ouvido..................................................... 43
7.2. Classifique o problema de ouvido ............................................ 45
8. A criança com desnutrição e anemia......................................... 45

8.1. Avalie a desnutrição e anemia ................................................... 47
8.2 Classifique o estado nutricional ................................................ 49
8.3. Classifique a palidez palmar...................................................... 51
9. Desenvolvimento da criança ..................................................... 52

9.1. Avalie o desenvolvimento ......................................................... 52
9.2. Classifique o desenvolvimento ................................................. 56
10. Estado de vacinação da criança ................................................. 57
10.1. Verifique o estado de vacinação ................................................ 58
11. Avalie outros problemas............................................................. 60
3. Identificação do tratamento.................................................. 61
1. Determine se é necessário referir urgentemente ao hospital....... 62
1.1. Refira ao hospital por classificação grave ................................. 62
1.2. Refira ao hospital por sinais gerais de perigo ........................... 62
1.3. Refira ao hospital por outros problemas graves ....................... 63
2. Identifique os tratamentos para os doentes que

não precisam ser referidos com urgência ao hospital............... 63
2.1. Quando retornar imediatamente............................................... 64
3. Identifique o tratamento urgente antes de referir ao hospital...... 64

4. Dê tratamento prévio à referência ao hospital......................... 65
5. Como referir a criança ao hospital............................................. 65
4. Tratamento da criança ............................................................ 67

1. Selecione o medicamento de administração oral
apropriado e identifique a dose e o plano de tratamento........ 68
1.1 Dê um antibiótico de administração oral apropriado .............. 68
1.2. Dê um analgésico/antitémico para a febre alta
(38,5 oc ou mais) ou dor de ouvido ........................................... 70
1.3. Dê vitamina A ............................................................................ 70
1.4. Dê ferro....................................................................................... 71
1.5. Dê mebendazol .......................................................................... 71
1.6. Dê polivitaminas e sais minerais............................................... 71
1.7. Trate a malária ............................................................................ 72
2. Use técnicas para comunicar-se bem........................................ 74

2.1. Dê recomendações à mãe sobre como tratar
a criança em casa ........................................................................ 75
2.2. Verifique se à mãe compreendeu.............................................. 75
2.3. Use um folheto explicativo para à mãe .................................... 75
3. Ensine à mãe como dar medicamento por via oral em casa.... 76
4. Ensine à mãe a tratar algumas infecções em casa.................... 77

4.1. Secar o ouvido com uma mecha................................................ 77
4.2. Acalmar a tosse com medidas caseiras...................................... 77
5. Administre tais medicamentos exclusivamente
na unidade de saúde .................................................................. 78
5.1. Dê um antibiótico por via intramuscular.................................. 78
5.2. Dê medicamentos para tratar a sibilância................................. 79
5.3. Trate a asma................................................................................ 81
5.4. Trate a criança para prevenir a hipoglicemia............................ 82
5.5. Trate a convulsão........................................................................ 83
5.6. Dê artemeter injetável para a malária grave ............................ 83
6. Dê líquidos adicionais para a diarréia e continue

a alimentação .............................................................................. 86
6.1. Plano A: trate a diarréia em casa ............................................... 86
6.2. Plano B: trate a diarréia com SRO ............................................ 87
6.3. Plano C: trate rapidamente a desidratação grave..................... 88
6.4. Trate a diarréia persistente........................................................ 89
6.4. Trate a disenteria........................................................................ 90
7. Vacine segundo a necessidade .................................................. 90
5. Atenção a criança menor de 2 meses de idade................... 91

1. Avalie e classifique a criança com menos de 2 meses ............. 92
1.1. Verifique se há possível infecção bacteriana ............................ 93
1.2. Classifique quanto a possibilidade de infecção
bacteriana ou doença muito grave ............................................ 98
1.3. Avalie a diarréia .......................................................................... 99
1.4. Verifique se há problema de alimentação ou peso baixo ...... 101
1.5. Avalie o desenvolvimento ....................................................... 104
1.6. Verifique o estado de imunização ........................................... 105
1.7. Avalie outros problemas........................................................... 105
2. Identifique o tratamento apropriado ...................................... 105

2.1. Determine se a criança necessita ser referida
com urgência ao hospital ......................................................... 106
2.2. Identifique os tratamentos para a criança
que não necessita ser referida com urgência.......................... 106
2.3. Administre tratamentos urgentes antes de referir ................. 106
2.4. Refira a criança ao hospital ...................................................... 106
3. Trate a criança doente e oriente à mãe .................................. 107

3.1. Administre um antibiótico apropriado por via oral ................ 107
3.2. Administre as primeiras doses de antibióticos
por via intramuscular ............................................................... 107
3.3. Trate a diarréia.......................................................................... 108
3.4. Vacine todas as crianças, conforme seja necessário................ 108
3.5. Ensine à mãe a tratar as infecções locais em casa.................. 108
3.6. Ensine a posição e a pega correta para a amamentação......... 109
3.7. Ensine à mãe a extração manual do leite
e a sua conservação .................................................................. 110
3.8. Oriente à mãe sobre os cuidados domiciliares ....................... 110
6. Aconselhamento da mãe ou acompanhante ............... 111

1. Avalie a alimentação da criança............................................... 112
2. Identifique os problemas da alimentação .............................. 112
3. Recomende a respeito dos problemas da alimentação.......... 113

3.1. Ensine à mãe a tratar o peso muito baixo............................... 113
3.2. Ensine à mãe a tratar a diarréia persistente ........................... 118
3.3. Aconselhe à mãe sobre diarréia............................................... 120
4. Aconselhe à mãe sobre alimentação

apropriada para a idade ............................................................ 122
4.1. Dê informações sobre alimentação ......................................... 136
5. Aconselhe à mãe sobre asma ................................................... 138

6. Aconselhe à mãe sobre febre................................................... 139
7. Recomende que aumente quantidade
de líquidos durante a doença .................................................. 141
8. Recomende sobre quando deve retornar
à unidade de saúde .................................................................. 141
9. Recomende a mãe a respeito da sua própria saúde ............. 141
10. Procedimentos e orientações para recém-nascidos ............... 148
7. Atendimento de retorno ........................................................ 151

1. Consultas de retorno para criança de 2 meses a 5 anos ......... 152
1.1. Pneumonia................................................................................ 153
1.2. Diarréia persistente.................................................................. 155
1.3. Disenteria ................................................................................. 156
1.4. Febre sem e com risco de malária........................................... 157
1.5. Infecção no ouvido................................................................... 158
1.6. Problema de alimentação, peso baixo ou
ganho de peso insuficiente...................................................... 158
1.7. Anemia...................................................................................... 159
1.8. Peso muito baixo...................................................................... 159
2. Consulta de retorno e avaliação da criança

com menos de 2 meses de idade............................................. 160
2.1. Infecção bacteriana local ......................................................... 160
2.2. Peso baixo ............................................................................... 161
2.3. Monilíase oral ........................................................................ 161
8. ANEXOS......................................................................................... 162
1. Abordagem da criança com infecções
das vias aéreas superiores ........................................................ 162
1.1. Sinusite ..................................................................................... 162
1.2. Dor de garganta ........................................................................ 163
2. Avaliações periódicas da criança.............................................. 167

3. A pirâmide alimentar ............................................................... 169
4. Formulário de registro da criança doente
de 2 meses a 5 anos .................................................................. 170
5. Formulário de registro da criança doente
menor de 2 meses de idade..................................................... 172
9. Referências Bibliográficas.................................................... 174
AIDPI para o Ensino

CAPÍTULO 1
Introdução à estratégia AIDPI
A abordagem da Organização Mundial da Saúde/Organização

Pan-Americana da Saúde para a saúde infantil tem evoluído e
apresentado mudanças. Estimulada pela crescente quantidade de
evidências científicas, a abordagem tem mudado o seu enfoque
de controle de doenças individuais para uma abordagem nova e
integrada do tratamento e da prevenção das doenças da infância. A
estratégia de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância
(AIDPI) é uma abordagem que aceita e responde pela condição da
criança doente em toda a sua complexidade. Para isso, usa-se uma
estratégia padronizada, baseado em normas internacionais com
grande impacto na redução da morbimortalidade infantil.
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
Ao final desse capítulo o aluno estará apto a:
Conhecer a problemática da situação da situação da

criança.
Descrever os fatores de risco associados a morbi-
mortalidade infantil.
Compreender as estratégias utilizadas para a melhoria da
saúde da criança.
Definir os componentes da estratégia AIDPI.
Conhecer as evidências científicas da estratégia.
Compreender a metodologia de atendimento da AIDPI.
• Avaliar a criança.
• Classificar a doença.
• Identificar o tratamento.
• Tratar.
• Aconselhar à mãe ou acompanhante.
• Orientar sobre consulta de retorno.
Selecionar os quadros de condutas apropriados.
CAPÍTULO 1 Introdução à estratégia AIDPI

9
1. SITUAÇÃO DE SAÚDE DA CRIANÇA
Apesar do imenso avanço tecnológico observado nas
últimas décadas, as doenças infecciosas e as deficiências
nutricionais ainda são responsáveis por mais de 11 milhões
de mortes infantis a cada ano no mundo, sendo a maioria
dessas mortes nos países em desenvolvimento. Nesses
países muitas crianças morrem antes de completar cinco
anos de idade e muitas das que sobrevivem não crescem
nem desenvolvem todo o seu potencial esperado. São cinco
as causas principais de morte dessas crianças: pneumonia,
diarréia, desnutrição, sarampo e malária, todas passíveis de
tratamento e prevenção. Além disso, essas mesmas causas
acometem, em todo o mundo, três em cada quatro crianças
que buscam atenção médica. Esse quadro se reproduz com
freqüência em áreas periféricas e menos desenvolvidas de
regiões ditas desenvolvidas.
Várias condições contribuem para tornar difícil o controle

das doenças de maior prevalência na infância, entre as quais
as condições inadequadas de vida, incluindo o fornecimento
deficiente de água potável, a má higiene e a aglomeração
familiar, que promovem a disseminação rápida de doenças.
Além disso, quando doentes, as crianças enfrentam ainda
outros problemas importantes, por exemplo, os pais
podem deixar de buscar atenção de saúde a seus filhos
- onde poderiam receber tratamento necessário – se não
reconhecerem que estes possam estar gravemente doentes.
Além disso, é possível que, ao buscar uma unidade de saúde,
o atendimento recebido não seja efetivo. Os profissionais
de saúde podem não estar devidamente capacitados e não
haver disponibilidade dos medicamentos necessários. É
possível ainda que não se reconheça que a criança possa
apresentar mais de uma condição que necessite de atenção
e tratamento, ou ainda que práticas comunitárias não
adequadas e prejudiciais, resultantes de crendices populares,
possam complicar o problema da criança. Soma-se a isto
o fato conhecido de que, em geral, os medicamentos são
utilizados de maneira excessiva e muitas vezes em perigosas
combinações. Finalmente, com relação à nutrição, as práticas
alimentares deficientes e o uso de substitutos do leite materno
elevam o risco de infecção e de morte, especialmente para as
crianças menores de um ano de idade.
10 AIDPI para o Ensino Médico

2. RESPOSTA AOS PROBLEMAS
DE SAÚDE DA CRIANÇA
A maioria das crianças no mundo desenvolvido tem
acesso a cuidados básicos de saúde que as mantêm saudáveis
e capazes de alcançar todo seu potencial. Entretanto, muitas
das crianças dos países em desenvolvimento não gozam
desses benefícios. Nos últimos anos, a Organização Mundial
da Saúde (OMS) e a Organização Pan-americana da Saúde
(OPS), junto com o Fundo das Nações Unidas para Infância
(UNICEF), baseados nas experiências acumuladas com
programas implementados no passado e visando retificar
o desequilíbrio e a iniqüidade existentes na saúde infantil
elaboraram a estratégia da AIDPI, adotada oficialmente pelo
Ministério da Saúde (MS) do Brasil em 1996.
Em função da problemática de saúde atual apresentada

anteriormente, essa estratégia tem como objetivos reduzir a
mortalidade na infância e contribuir de maneira significativa
com o crescimento e desenvolvimento saudáveis das crianças,
em especial daquelas que vivem em países e regiões menos
desenvolvidas. Nesse sentido, com base no que foi aprendido
nos últimos anos com os programas de controle de doenças
individuais, buscou-se o manejo mais efetivo da combinação
de fatores que ameaçam a saúde das crianças, requerendo,
portanto, inovação e mudança. Assim, essa estratégia enfatiza
a criança como um todo – ao invés de enfocar apenas uma
doença ou uma condição individual.
É parte da estratégia de que as crianças, estejam elas

saudáveis ou doentes, devem ser consideradas dentro
do contexto social no qual se desenvolvem. Ela enfatiza,
portanto, a necessidade de se melhorarem tanto as práticas
concernentes à família e à comunidade, quanto a atenção
prestada através do sistema de saúde, buscando proporcionar
às crianças a oportunidade de crescer e chegar a ser adultos
saudáveis e produtivos.

11
3. COMPONENTES DA ESTRATÉGIA AIDPI
As crianças ao serem levadas as unidades de saúde
geralmente apresentam mais de uma condição clínica,
fazendo com que não seja apropriado apenas um diagnóstico.
Em geral, essas crianças necessitam freqüentemente de uma
atenção combinada para que se possa alcançar um bom êxito
no tratamento. Uma estratégia integrada portanto, tem de
levar em conta a variedade existente de fatores que colocam
em risco as crianças. Deve assim assegurar que se utilize
a combinação apropriada de ações para tratar as principais
doenças na infância, como acelerar o tratamento de urgência
em crianças gravemente doentes; envolver os pais no cuidado
efetivo da criança no lar – nos casos em que isso é possível; e
enfatizar as medidas de prevenção, através das imunizações,
da melhoria da nutrição e do aleitamento materno exclusivo.
Com essa abordagem, essa estratégia se constitui em

um enfoque altamente efetivo, em relação a seu custo, para
o manejo e controle das doenças prevalentes da infância.
Procura, assim, otimizar a utilização dos recursos existentes,
identificando e promovendo a utilização dos tratamentos e
medicamentos mais apropriados e, ainda, evitando a duplicação
de esforços que poderia ocorrer com a implementação de
programas de controle de doenças individuais.
Essa estratégia consiste em um conjunto de critérios

simplificados para a avaliação, classificação e tratamento das
crianças menores de cinco anos que procuram as unidades
de saúde. Além disso, é um somatório de ações preventivas
e curativas, pois contempla ainda o monitoramento do
crescimento e a recuperação nutricional, incentivo ao
aleitamento materno e a imunização, sendo fundamental
para a melhoria das condições de saúde das crianças. Ela
busca acelerar a redução da mortalidade na infância, a
freqüência e gravidade das doenças e as incapacidades
resultantes, contribuindo para melhorar o crescimento e
desenvolvimento de crianças menores de cinco anos. Além
disso, busca melhorar as habilidades do profissional de saúde,
a organização dos serviços de saúde e as práticas familiares e
comunitárias relacionadas ao cuidado e saúde das crianças.

4. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
Deve ser ressaltado que essa proposta de atenção foi
elaborada de acordo com os conceitos atuais da Medicina
Baseada em Evidências, levando-se portanto em consideração
a sensibilidade e especificidade de sinais e sintomas, assim
como a prevalência das afecções. O objetivo da estratégia não
é, portanto, estabelecer um diagnóstico específico de uma
determinada doença, mas identificar sinais clínicos baseados
em sensibilidade e especificidade que permitam a avaliação,
classificação adequada do quadro e fazer uma triagem
rápida quanto a natureza da atenção requerida pela criança:
referência urgente a um hospital, administrando-se os
tratamentos prévios, tratamento ambulatorial ou orientação
para cuidados e vigilância no domicílio.
As condutas de atenção integrada descrevem como

tratar crianças doentes que chegam a unidade de saúde a
nível primário, tanto para a primeira consulta como para
uma consulta de retorno, quando se verificará se houve
melhora ou não. Uma criança que retorna com problemas
crônicos ou que é acometida de doenças menos comuns,
talvez necessite de atenção especial. Da mesma forma, a
AIDPI não se destina ao tratamento de traumas ou outras
emergências graves decorrentes de acidentes ou ferimentos,
assim como não inclui o tratamento de outras doenças da
infância. Nesses casos, ou se a criança não responde às
condutas de tratamento padronizado indicadas, apresenta
um estado grave de desnutrição ou retorna repetidamente
ao serviço de saúde, deve-se referi-la a um serviço de saúde
de maior complexidade, onde poderá receber tratamento
especializado.
O profissional de saúde pode usar os procedimentos da

atenção integrada para avaliar rapidamente todos os sintomas
e sinais que a criança apresenta, classificar o quadro e adotar
a conduta adequada. Se a criança está gravemente doente
deverá ser encaminhada para um hospital. Se a doença
não é grave, poderão ser adotadas as normas de tratamento
ambulatorial ou domiciliar, orientando-se a mãe ou o
responsável pela criança quanto ao tratamento, aos cuidados

13
que devem ser-lhes prestados no domicílio, assim como,
sobre os sinais indicativos de gravidade daquele caso que
exigirão retorno imediato da criança ao serviço de saúde para
uma reavaliação.
5. METODOLOGIA DE ATENDIMENTO
Essa estratégia é apresentada em uma série de quadros
que mostram a seqüência e a forma dos procedimentos a
serem adotados pelos profissionais de saúde. Esses quadros
foram elaborados para ajudar o profissional de saúde a atender
as crianças de menores de 5 anos de idade de forma correta e
eficiente Esses passos são provavelmente parecidos com os
que são utilizados atualmente para atender às crianças, ainda
que possam estar sistematizados de outros modos.
Quadros Significado
Avaliar a criança Implica em preparar um histórico de saúde da criança, mediante
perguntas adequadas e um exame físico.
Classificar a Significa determinar a gravidade da doença; será selecionada uma
doença categoria ou classificação para cada um dos sinais e sintomas
principais que indiquem a gravidade da doença. As classificações
não constituem um diagnóstico específico da doença mais, ao
contrário, são categorias utilizadas para identificar o tratamento.
Identificar Significa identificar o tratamento apropriado para cada classificação.
o tratamento Por exemplo, uma criança que tenha uma doença febril muito grave,
pode ter meningite, malária grave ou septicemia. Os tratamentos
indicados para doença febril muito grave são apropriados porque
foram selecionados para cobrir as doenças mais importantes nessa
classificação, não importando quais sejam.
Tratar Significa proporcionar atendimento no serviço de saúde, incluindo
a prescrição de medicamentos e outros tratamentos a serem
dispensados para o domicilio, bem como as recomendações às
mães para realizá-los bem.
Aconselhar Implica avaliar a forma pela qual a criança está sendo alimentada
à mãe ou e proceder às recomendações a serem feitas à mãe sobre os
acompanhante alimentos e líquidos que deve dar à criança, assim como instruí-
la quanto às medidas de promoção, prevenção e ao retorno ao
serviço de saúde.
Consulta de Nessa consulta, o médico pode ver se a criança está melhorando
retorno com o medicamento utilizado ou outro tratamento prescrito.

6. SELEÇÃO DOS QUADROS
DE CONDUTAS APROPRIADOS
A maioria das unidades de saúde tem algum tipo de
procedimento para inscrever crianças e identificar se vieram
à consulta porque estão doentes ou por qualquer outra razão,
como uma visita de rotina, aplicação de uma dose de vacina,
controle de crescimento e desenvolvimento. Quando a mãe
traz a criança ao serviço de saúde porque está doente e lhe
encaminham o caso, você precisa primeiramente saber a
idade da criança, para poder selecionar o quadro de conduta
apropriado e começar o processo de avaliação. Dependendo
do procedimento adotado ao inscrever os pacientes no seu
serviço de saúde, é possível que já tenha sido anotado o
nome da criança, sua idade e outra informação pertinente,
como por exemplo, seu endereço. Se não for o caso, você
deverá começar perguntando o nome e a idade da criança.
Determine em que grupo de idade a criança se encontra:
de 0 a 2 meses de idade ou
de 2 meses a 5 anos de idade.
Se a criança tem entre 2 meses e 5 anos de idade, consulte

o quadro intitulado AVALIAR E CLASSIFICAR A CRIANÇA DOENTE
DE 2 MESES A 5 ANOS DE IDADE. A expressão “... a cinco anos
de idade” significa que a criança ainda não completou 5 anos.
Assim, esse grupo de idade inclui uma criança que tenha 4
anos, 11 meses e 29 dias, porém não inclui uma criança
que já tenha 5 anos. Uma criança que tenha dois meses se
enquadrará no grupo de 2 meses a 5 anos de idade, não no
grupo de 0 a 2 meses de idade, ou seja até 1 mês e 29 dias.
Caso a criança ainda não tenha completado 2 meses, deverá
ser usado o quadro AVALIAR, CLASSIFICAR E TRATAR AS CRIANÇAS
MENORES DE 2 MESES.

15
Seleção dos quadros apropriados
para o manejo de casos
Para todas as crianças doentes de 0 a 5 anos de idade que procuram a unidade
Perguntar a Idade da criança
Se a criança tem Se a criança tem de 2 meses

de 0 a 2 meses de idade a 5 anos de idade
Utilizar os gráficos Utilizar os gráficos

• Doença grave ou possível infecção • Avaliar e classificar a criança doente
bacteriana
• Tratar a criança
• Diarréia • Aconselhar a mãe
• Alimentação e nutrição
Quando se leva uma criança a unidade de saúde

Tratar cortesmente à mãe e perguntar Empregar boas técnicas de
sobre seu filho. comunicação:
• Escutar atentamente o que a mãe diz
Observar o registro de peso e a • Usar palavras que a mãe entenda

temperatura da criança • Dar tempo à mãe para responder as
perguntas
• Fazer perguntas adicionais se a mãe
não está segura da resposta
Anotar toda informação importante
Perguntar a mãe que problemas a

criança tem
Determinar se é uma consulta inicial para esse problema
Se é uma consulta inicial Se é uma consulta de seguimento

para o problema para o problema
Avaliar e classificar Proporcionar assistência de seguimento
Nota: na maioria das unidades, quando chegam os pacientes, os profissionais de saúde determinam o
motivo da consulta da criança e se encarregam de obter seu peso e temperatura. Esses dados se anotam
na ficha do paciente, em outro registro escrito ou em um pedaço de papel. A seguir a mãe e a criança são
encaminhadas para consulta.

Resumo do processo
de manejo integrado de casos
Para todas as crianças doentes de 0 a 5 anos de idade que procuram a unidade

de saúde
Avaliar a criança: Verificar se há sinais gerais de perigo (ou doença grave).

Perguntar sobre os principais sintomas. Sendo o motivo da consulta um sintoma
principal, perguntar os demais. Verificar o estado de nutrição e vacinação, e se
tem outros problemas.
Classificar as doenças: Utilizar um sistema de classificação codificada por cores

para os principais sinais/sintomas e seu estado de nutrição e amamentação.
Se é necessário e possível Se não é necessária ou possível

a Referência Urgente a referência urgente
Identificar o tratamento prévio à Identificar o tratamento necessário
referência para a classificação da criança
Tratar a criança: Administrar o Tratar a criança: Sendo possível

tratamento urgente prévio à referência administrar a primeira dose de
medicamento na unidade e ou
aconselhar a mãe ou acompanhante.
Referência da criança: Explicar a Aconselhar a mãe: Avaliar a alimentação

pessoa responsável da necessidade da criança, incluída as práticas de
de referência. Tranqüilizar a mãe ou amamentação e resolver problemas de
acompanhante e ajudar a resolver alimentação, se existirem. Aconselhar
o problema. Escrever uma nota acerca da alimentação e dos líquidos
de referência. Dar instruções e os durante a doença e quando retornar a
suprimentos necessários para cuidar da unidade de saúde. Aconselhar a mãe a
criança no trajeto ao hospital. respeito de sua própria saúde.
Consulta de seguimento: Atender a criança quando a mesma regressa a unidade

e, se for necessário reavaliá-la para verificar se existem novos problemas.
ATENÇÃO: Leia a página 7 do Caderno de Exercícios

17
CAPÍTULO 2
Avaliação da criança
de 2 meses a 5 anos de idade
É importante que toda criança seja avaliada nos principais
sinais e sintomas das doenças prevalentes da infância, para
que essas não passem despercebidas. As perguntas devem
ser centradas sobre os problemas específicos de sua procura
à unidade de saúde, dos sinais e sintomas gerais de perigo e
dos sintomas principais: tosse ou dificuldade para respirar,
diarréia, febre, problemas de ouvido, desnutrição e anemia.
Para isso, usa-se uma estratégia padronizada, baseado em
evidências e normas internacionais com impacto significativo
na redução da morbimortalidade infantil.
Ao final desse capítulo o aluno estará apto a praticar as
seguintes técnicas:
Perguntar à mãe a respeito do problema da criança.

Verificar se existem sinais gerais de perigo.
Perguntar às mães sobre os quatro sintomas principais:
• Tosse ou dificuldade para respirar.
• Diarréia.
• Febre.
• Problema de ouvido.
Na presença de um sintoma principal:

• Avaliar a criança para verificar se há sinais relacionados
com o sintoma principal.
• Classificar a doença de acordo com os sinais presentes
ou ausentes.
Verificar se existem sinais de desnutrição ou anemia.
Classificar o estado nutricional da criança.
Avaliar o desenvolvimento da criança.
Verificar o estado de imunização da criança.
Decidir se necessita de alguma vacina no mesmo dia.
Avaliar qualquer outro problema.

Notificar qualquer suspeita de doença de notificação
compulsória.
ATIVIDADES PRÁTICAS
Os seguintes temas serão abordados nas aulas práticas no
Ambulatório, Emergência e Enfermaria:
Sinais gerais de perigo.

Tosse ou dificuldade para respirar.
Diarréia.
Febre.
Problema de ouvido.
Desnutrição e anemia.
Desenvolvimento
Situação vacinal.
Outros problemas.
Doenças de notificação compulsória.
1. PERGUNTE À MÃE QUAIS PROBLEMAS

A CRIANÇA APRESENTA
Quando a mãe (ou acompanhante) procura a unidade
de saúde porque o seu filho está doente, esse deve ser
examinado integralmente. Ao iniciar a consulta:
Receba bem a mãe e peça-lhe que sente.

Pergunte o seu nome e o da criança.
Pergunte quais problemas a criança apresenta.
Determine se é a primeira consulta ou de retorno.
É fundamental ter um bom diálogo com a mãe. Essa boa

comunicação ajudará, desde o inicio, na segurança da mãe e
na sua aderência ao tratamento. Para isso:
Escute atentamente o que a mãe lhe diz.

Use palavras que a mãe possa entender.
Dê-lhe tempo para que ela responda às perguntas.
Faça perguntas adicionais, caso a mãe não esteja segura
das respostas.
CAPÍTULO 2 Avaliação da criança de 2 meses a 5 anos de idade
19
2. VERIFIQUE SE EXISTEM SINAIS
GERAIS DE PERIGO
Uma criança que apresenta um sinal geral de perigo
deve ser avaliada cuidadosamente. Na maioria das vezes,
as crianças com um sinal de perigo necessitam ser referidas
URGENTEMENTE ao hospital. Geralmente necessitam
receber tratamento para salvar-lhes a vida como antibióticos
injetáveis, oxigênio ou outros tratamentos que podem não
estar disponíveis na unidade de saúde. Você deve completar
o resto da avaliação imediatamente. Para TODA criança
doente, pergunte ou verifique:
PERGUNTE: A criança consegue beber ou mamar no peito?
Quando perguntar à mãe se a criança consegue beber,

certifique-se de que ela compreendeu a pergunta. Se disser
que a criança não é capaz de beber ou mamar, peça-lhe que
descreva o que ocorre quando ela oferece algo à criança para
beber. Por exemplo: A criança pode levar o líquido à boca e
ingeri-lo? Caso você não esteja seguro da resposta da mãe,
peça-lhe que ofereça à criança um gole de água potável ou
leite do peito. Observe para ver se a criança ingere a água
ou o leite. Uma criança que está sendo amamentada talvez
tenha dificuldade para sugar quando seu nariz está obstruído.
Neste caso, limpe-o. Depois de limpar o nariz, se a criança
puder mamar, ela não tem o sinal de perigo “não pode beber
ou mamar no peito”.
PERGUNTE: A criança vomita tudo o que ingere?
Se a resposta for positiva, verifique a veracidade dessa

afirmação. A criança que não retém nada do que toma está
com o sinal de perigo “vomita tudo que ingere”, portanto
não poderá reter alimentos, líquidos, nem medicamentos
de administração oral. A criança que vomita várias vezes,

porém que consegue reter algum líquido, não apresenta
este sinal de perigo. Faça essa pergunta com palavras que
a mãe entenda. Dê-lhe tempo para responder. Caso a mãe
não esteja segura de que a criança vomita tudo, ajude-a a
responder claramente. Por exemplo, pergunte-lhe com que
freqüência a criança vomita. Pergunte, também, se a criança
vomita cada vez que toma alimentos ou líquidos. Caso não se
sinta seguro da resposta da mãe, peça que ofereça um gole de
água potável à criança. Verifique se a criança vomita.
PERGUNTE: A criança apresentou convulsões?
Durante uma convulsão, os braços e as pernas da criança

ficam rígidos porque os músculos se contraem. A criança
talvez fique inconsciente, não respondendo a chamados.
Assegure-se se a criança teve convulsões durante a doença
atual. Use palavras que a mãe entenda, como “ataques” e
“espasmos”.
OBSERVE: Verifique se a criança está letárgica

ou inconsciente.
Uma criança letárgica encontra-se prostrada e não mostra

interesse no que ocorre ao seu redor. Freqüentemente a
criança letárgica não olha para a mãe e nem observa enquanto
você fala. Pode ter um olhar fixo, sem expressão e não se
dar conta, aparentemente, do que se passa ao seu redor.
Pergunte à mãe se a criança parece estar mais sonolenta do
que de costume ou se não consegue despertá-la. Certifique-
se de que a criança desperta quando a mãe fala ou a sacode
ou quando você bate palmas.
Nota: Caso a criança apresente um sinal geral de perigo, complete o resto da avaliação
imediatamente. Esta criança tem um problema grave. Deve administrar-se tratamento
sem demora e referi-la urgentemente para o hospital.

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PERGUNTE À MÃE QUAIS SÃO OS PROBLEMAS DA CRIANÇA
• Determine se essa é a primeira consulta para este problema ou se é uma consulta de retorno para
reavaliação do caso.
• Se for uma consulta de retorno, utilize as instruções do quadro consulta de retorno
• Se for a primeira consulta, avalie a criança como a seguir:
VERIFIQUE SE HÁ SINAIS GERAIS DE PERIGO
PERGUNTE: PERGUNTE E OBSERVE:

• A criança consegue beber ou mamar no • A criança vomita tudo o que ingere?
peito? OBSERVE:
• A criança apresentou convulsões? • Verifique se a criança está letárgica ou inconsciente
Se a criança apresenta convulsão no momento, deixe livres as vias aéreas e trate a criança com
diazepam. Então imediatamente avalie, classifique e providencie outro tratamento antes de referir a
criança urgentemente ao hospital. Uma criança que apresente qualquer SINAL GERAL DE PERIGO necessita ser
URGENTEMENTE assistida. Refira urgentemente ao hospital, complete imediatamente a avaliação e administre
o tratamento indicado prévio à referência para que essa não sofra atraso.
Formulário de Registro: apresenta uma lista de perguntas que serão feitas à mãe e os
sinais que você deverá observar e identificar, segundo os sinais e sintomas da criança.
Nome: Idade: Peso: Kg Temperatura Cº
PERGUNTE: Quais o problemas da ciança? Primeira consulta? Consulta de retorno?
AVALIE: Trace um círcculo ao rredor dos sinais presentes CLASSIFIQUE

VERIFIQUE SE HÁ SINAIS GERAIS DE PERIGO: SIM NÃO
• Não consegue beber ou mamar no peito • Vomita tudo
• Letárgica ou inconsciente • Convulsões
ATENÇÃO: Leia as páginas 8 e 9 do Caderno de Exercícios
3. A CRIANÇA COM TOSSE

OU DIFICULDADE PARA RESPIRAR
As doenças do aparelho respiratório são as responsáveis
pela maior demanda de consultas e internações em
Pediatria. Atingem de preferência o trato respiratório
superior (Anexo 1) e, quanto menor a idade do paciente,
maior é o comprometimento do trato respiratório inferior.
Essas doenças, durante os primeiros cinco anos de vida,
são de origem predominantemente infecciosa, com uma
prevalência de cinco a oito episódios por criança/ano.
Nos países em desenvolvimento a etiologia é geralmente
bacteriana, sendo os agentes mais comuns o Streptococcus
pneumoniae e o Haemophilus influenza. Algumas bactérias
causam pneumonias atípicas: Chlamydia trachomatis
em lactentes e o Mycoplasma pneumoniae em crianças
maiores. No período neonatal, predominam os bacilos gram
negativos E. Coli e Klebsiella e o Strepococcus, do grupo B.

Entre as referidas infecções, a pneumonia é responsável
por 85% das mortes ocorridas por problemas respiratórios nas
crianças menores de cinco anos, especialmente em países em
desenvolvimento. Os principais fatores de risco associados
incluem baixa renda familiar, baixa escolaridade dos pais,
desnutrição, baixo peso ao nascer, prematuridade, exposição
a fumo passivo, desmame precoce, creche e aglomeração
familiar.
3.1. AVALIE A TOSSE

OU DIFICULDADE PARA RESPIRAR
Tosse.
Dificuldade para respirar.
Ambos os sinais foram escolhidos, face a suspeita de

pneumonia, em virtude de estarem presentes em quase todas
as crianças menores de cinco anos com Infecção Respiratória
Aguda (IRA). A febre não se considera um bom sinal para
ser utilizado como critério de entrada por estar presente
em outras doenças, tal como infecção do trato urinário. Para
TODA criança doente, pergunte ou verifique:
PERGUNTE: A criança está com tosse ou tem

dificuldade para respirar?
A “dificuldade para respirar” é qualquer forma pouco

comum de respirar. Em geral, as mães respondem de
diferentes maneiras. Talvez digam que a respiração da
criança é “rápida” ou a criança está “cansada” ou utilizando
outros termos regionais, como “pontada” ou outros. Caso a
criança não tenha tosse nem dificuldade para respirar, faça
perguntas sobre o sintoma principal seguinte: diarréia. Não
continue avaliando os sinais relacionados com a tosse ou a
dificuldade para respirar. Caso a mãe responda que SIM,
faça-lhe as perguntas seguintes:
PERGUNTE: Há quanto tempo?
Uma criança que apresente tosse ou dificuldade para

23
respirar por mais de 30 dias tem uma tosse crônica, podendo
tratar-se de tuberculose, asma, coqueluche, sinusopatia ou
outra causa menos freqüente. Pela magnitude do problema,
é importante afastar a possibilidade de tuberculose,
perguntando se há casos na família, se há perda de peso ou
ausência de ganho ponderal, e, em caso suspeito quando
a infecção é de evolução lenta que não responde aos
antibióticos comuns, refira imediatamente para investigação.
PERGUNTE: A criança apresenta sibilância ocasional

ou freqüente?
Uma criança com sibilância ocasional ou freqüente pode

apresentar asma. Não esqueça de sempre, na relação com
a mãe, usar termos regionais para identificar esse sintoma.
Recomenda-se, na ausência de sinais gerais de perigo, tratar
a sibilância, com nebulização, até três vezes. Depois disso,
a criança deverá ser reavaliada e classificada. Para melhor
diagnóstico, use o estetoscópio sempre que disponível.
CONTE as respirações por minuto.
Conte quantas vezes a criança respira por minuto para

decidir se tem respiração rápida. A criança deve estar quieta e
tranqüila enquanto você observa sua respiração. Se a criança
está assustada ou chorando, será difícil obter uma contagem
precisa das respirações. Peça á mãe que a mantenha tranqüila.
Se está dormindo, não acorde a criança.
Olhe durante um minuto se há movimento respiratório

em qualquer parte do peito ou do abdome da criança.
Geralmente você pode ver os movimentos respiratórios
ainda com a criança vestida. Caso não possa ver facilmente
esse movimento, peça à mãe que levante a camisa da criança.
Caso não esteja seguro do número de respirações que
contou (por exemplo, se a criança estava se movimentando,
intranqüila ou chorando), repita a contagem. O limite para a
respiração rápida depende da idade da criança. A freqüência
respiratória normal é mais alta nas crianças de 2 meses a 11
meses do que nas crianças de 12 meses a 5 anos de idade.

IDADE Definição de respiração rápida
2 meses a menos de 12 meses 50 ou mais por minuto
1 ano a menor de 5 anos 40 ou mais por minuto
OBSERVE se há tiragem subcostal.
Observe se há tiragem subcostal quando a criança INSPIRA.

Observe a parede torácica inferior. A criança tem tiragem
subcostal se a parede torácica inferior retrai-se quando a
criança INSPIRA. A tiragem subcostal ocorre quando a
criança necessita fazer um esforço muito maior do que o
normal para respirar. Na respiração normal, toda a parede
torácica (superior e inferior) e o abdome se movem para
FORA quando a criança INSPIRA. Quando há tiragem subcostal,
a parede torácica inferior se move para DENTRO quando
a criança INSPIRA. Se você não está seguro da presença de
tiragem subcostal, observe outra vez. Para que haja tiragem
subcostal, essa deve ser claramente visível e estar presente
todo o tempo. Caso só possa ser vista quando a criança
está chorando ou alimentando-se, esse sinal não deve ser
considerado. Se apenas a musculatura intercostal se move
para dentro quando a criança respira (tiragem intercostal ou
retração intercostal), a criança não tem tiragem subcostal.
Nesta avaliação, a tiragem subcostal é a retração da parede
torácica inferior.
VERIFIQUE se tem estridor e sibilância.
O estridor é um som áspero produzido quando a

criança INSPIRA. Em geral se produz quando há inflamação
da laringe, traquéia, ou da epiglote que dificulta a entrada
de ar nos pulmões. As principais causas das obstruções das
vias respiratórias superiores são de origem infecciosa (80%).
Dessas, 90% são em virtude da laringotraqueobronquite
viral, 5% à epiglotite e 5% a infecções de outras áreas do
trato respiratório superior (laringotraqueíte e traqueíte). A
epiglotite aguda é uma infecção bacteriana da epiglote e de
outras estruturas supraglóticas causada pelo Haemophilus
influenzae do tipo B. Ela tem mau prognóstico e pode levar
á asfixia se não for atendido de imediato.

25
A criança que tem estridor quando está em repouso tem
uma doença grave. O mesmo deve ser verificado quando a
criança estiver tranquila. Ponha o ouvido perto da boca da
criança, pois pode ser difícil identificar o estridor. Às vezes
ouvirá um som borbulhante caso o nariz esteja obstruído,
desobstrua-o e escute outra vez. Talvez ouça um som
sibilante quando a criança expira. Isto não é estridor, pode
ser sibilância que é uma manifestação clínica que ocorre
por obstrução ao fluxo aéreo e que soa como um chiado na
expiração. Quando disponível, utilize o estetoscópio.
A CRIANÇA ESTÁ COM TOSSE OU DIFICULDADE PARA RESPIRAR? Sim ___ Não ___
SE SIM: Há quanto tempo? ____ dias
• Sibilância ocasional ou freqüente? • Conte as respirações em um minuto ____ rpm
• Respiração rápida?
• Observe se há tiragem subcostal
• Verifique se há estridor ou sibilância
3.2. CLASSIFIQUE A TOSSE OU DIFICULDADE PARA

RESPIRAR
Para classificação dos casos, as crianças foram divididas
em lactentes menores de dois meses e crianças de dois
meses a cinco anos, por ser os grupos de maior risco para
morbimortalidade por pneumonia. Para classificar essas
crianças utiliza-se a respiração rápida e a tiragem subcostal por
serem sinais mais específicos de pneumonia ou pneumonia
grave. Há três possíveis classificações para uma criança com
tosse ou dificuldade para respirar:
Pneumonia grave ou Doença Muito Grave.

Pneumonia.
Não é pneumonia.

SINAIS CLASSIFIQUE TRATE
• Qualquer sinal de perigo ou PNEUMONIA GRAVE Dê a primeira dose de um
• Tiragem subcostal ou OU DOENÇA antibiótico recomendado.
• Estridor em repouso. MUITO GRAVE Refira URGENTEMENTE ao
hospital.
• Respiração rápida PNEUMONIA Dê um antibiótico
recomendado
durante sete dias.
Alivie a tosse com medidas
caseiras.
Informe à mãe quando
retornar imediatamente.
Se tiver sibilância trate com
broncodilatador durante
cinco dias.
Marque o retorno em dois
dias.
• Nem um sinal de pneumonia NÃO É PNEUMONIA Se estiver tossindo há mais
ou doença muito grave de 30 dias, refira para
avaliação.
Alivie a tosse com medidas
caseiras.
Se tiver sibilância trate com
broncodilatador durante
cinco dias.
Seguimento em cinco dias,
se não melhorar.
ATENÇÃO: Leia as páginas 9 a 12 do Caderno de Exercícios
4. A CRIANÇA COM SIBILÂNCIA

A sibilância é uma condição muito comum nas crianças,
sendo uma causa importante de demanda nas unidades
de saúde. Além disso, pode ser confundida com ou estar
associada a um quadro infeccioso das vias respiratórias. Seu
aparecimento se deve às alterações funcionais decorrentes do
processo inflamatório crônico, tais como a hiperreatividade
brônquica e a obstrução ao fluxo aéreo (broncoconstricção,
formação crônica de rolhas de muco, edema e alterações
estruturais das vias aéreas).
As principais doenças que cursam com sibilância são a

asma (principal causa de obstrução brônquica nas crianças
acima de quatro anos) e bronquiolite (predominantemente
nos seis primeiros meses de vida). Os principais agentes
etiológicos da bronquiolite são de causa viral (vírus sincicial
respiratório – 50 a 90% – e parainfluenzae) associada à

27
hiperreatividade das vias aéreas induzida pela infecção. O
pico de incidência está entre dois e seis meses, época em que
se concentram 80% dos casos do primeiro ano de vida.
Essas doenças podem ocasionar retração intercostal e

subcostal, além do aumento da freqüência respiratória, sendo
comum confundir-se com pneumonia, em certas situações,
por isso antes de classificar a criança, o médico deve tratar
a sibilância e fazer uma reavaliação depois. Conduta similar
deverá ser adotada quando existir antecedentes de sibilância,
nos casos de respiração rápida e de tiragem, mesmo que não
tenha sido auscultada no momento da consulta. Observe que
a percepção da sibilância é melhor percebida com o uso do
estetoscópio.
Depois de cada nebulização, a criança deverá ser

reavaliada para ver se ela melhora da sibilância. Caso a
criança tenha respiração rápida ou tiragem subcostal, avalie
também se estas diminuíram.
Se depois da primeira nebulização, melhorar a sibilância,

reavalie e classifique a criança de acordo com o quadro da
criança com tosse ou dificuldade para respirar.
Se depois da primeira nebulização a criança não melhorar,
repita a nebulização a cada 20 minutos, no máximo de três
vezes, fazendo uma reavaliação da criança a cada vez.
Em virtude da grande participação das doenças

respiratórias como causa de morte nas crianças menores, é
prudente que o profissional tenha certeza do diagnóstico.
Em caso contrário, deve referir o paciente urgentemente
para investigação, visto que essas crianças apresentam com
freqüência sinais graves de desconforto.

4.1. AVALIE E CLASSIFIQUE A CRISE DE SIBILÂNCIA
Sensório: letárgica, REFIRA urgentemente
inconsciente, sempre agitada
ou CRISE DE Tratamento prévio ao
SIBILÂNCIA GRAVE encaminhamento:
Dispnéia: fala somente OU DOENÇA MUITO • oxigênio
palavras isoladas ou GRAVE • beta-2 agonista por
Via Inalatória - VI
Musculatura acessória: • 1a dose corticosteróide
tiragem supraclavicular ou • 1 a dose antibiótico
Sat. O2 : < 90% *
Sensório: alerta com Administre beta-2 VI

períodos de agitação ou (até 3x, a cada 20 minutos)
corticosteróide oral
Dispnéia: fala frases Se não melhorar:
entrecortadas ou REFIRA
Se melhorar:
Musculatura acessória: CRISE DE SIBILÂNCIA • Tratamento domiciliar com
tiragem: subcostal ou MODERADA beta-2 VI e corticóide VO,
por cinco dias.
Frequência respiratória • Oriente à mãe sobre como
aumentada ou proceder na crise e quando
Sat. O2 : 90-95%* • Marque o retorno em dois
dias
Nenhum sinal de crise de • Tratamento domiciliar com
sibilância grave ou doença beta-2 agonista VI, por
muito grave ou de crise de cinco dias
sibilância moderada • corticóide VO se em uso
CRISE DE SIBILÂNCIA de B2 há 24 horas ou mais
Sat. O2 : > 95% * LEVE • Orientar à mãe sobre como
proceder na crise e quando
retornar imediatamente
• Seguimento em dois dias,
se não melhorar ou se em
uso de CO
* Aferir Sat O2 , se oximetria de pulso estiver disponível
Caso freqüência respiratória Tratamento domiciliar da
se mantenha aumentada CRISE DE SIBILÂNCIA CRISE MODERADA
após tratamento da crise MODERADA • Dar antibiótico recomendado
+ por sete dias
PNEUMONIA • Orientar à mãe sobre como
proceder na crise e quando
retornar imediatamente
• Marque o retorno em dois
dias

29
4.2. AVALIE E CLASSIFIQUE A CRIANÇA COM ASMA
AVALIE CLASSIFIQUE TRATE
• Frequência: crise* • Refira ao especialista
diária ou continua ou administrando
• Sintomas noturnos: tratamento prévio. Na
acorda > 2x/semana) ASMA GRAVE impossibilidade:
devido a tosse ou • Corticoide VI
dispnéia ou • Oriente como
• História de internação proceder na crise
por crise de sibilância e quando retornar
nos últimos 12 meses imediatamente
• Frequência: crises* • Encaminhe < 1 ano
1x/semana (mas não • Corticóide VI
continuas) ou • Oriente o que
• Sintomas noturnos: 1 ASMA fazer na crise e
a 2 vezes por semana MODERADA quando retornar
devido à tosse ou imediatamente
dispnéia • Aconselhe medidas de
controle ambiental
• Retorno em dois
meses
• Frequência: crises < • Oriente o que
1x/semana ou fazer na crise e
• Sintomas noturnos: ASMA LEVE quando retornar
até 1 x por semana e, imediatamente
no máximo, 3x por • Aconselhe medidas de
mês controle ambiental
* crises: refere-se a um ou mais sintomas, tais como dispnéia, cansaço, dificuldade para respirar,
falta de ar, aperto no peito ou sibilância.
Ao encaminhar para o especialista, prescrever corticosteróide VI, em dose plena,

exceto para os menores de 1 ano de idade. Na impossibilidade de encaminhar ao
especialista, utilizar:
Corticóide VI em dose plena.

Orientar a mãe sobre como proceder na crise e quando retornar imediatamente.
Retorno em dois meses.

5. A CRIANÇA COM DIARRÉIA
A diarréia aparece quando a perda de água e eletrólitos
nas fezes é maior do que a normal, resultando no aumento
do volume e da freqüência das evacuações e diminuição da
consistência das fezes. Ela é definida geralmente como a
ocorrência de três ou mais evacuações amolecidas ou líquidas
em um período de 24 horas.
A doença diarréica aguda é uma das principais causas de

morbidade e mortalidade infantil no Brasil, especialmente nas
crianças menores de seis meses que não estão em aleitamento
materno exclusivo. Na região Nordeste, onde o problema
assume maior magnitude, o risco de morte por diarréia em
crianças menores de cinco anos é cerca de 4 a 5 vezes maior do
que na região Sul.
O número de evacuações por dia considerado normal

varia com a dieta e a idade da criança. A percepção materna
é extremamente confiável na identificação da diarréia de
seus filhos, descrevendo as fezes líquidas com terminologias
regionais. Os lactentes amamentados em forma exclusiva
geralmente têm fezes amolecidas, não devendo isto ser
considerado diarréia. A mãe de uma criança que mama no
peito pode reconhecer a diarréia porque a consistência ou a
freqüência das fezes é diferente da habitual.
Quase todos os tipos de diarréia que causam desidratação

cursam com fezes líquidas. A cólera é um exemplo clássico
de diarréia com fezes líquidas, mas apenas uma pequena
proporção das diarréias líquidas se devem à cólera. A maioria
dos episódios de diarréia aguda são provocados por um agente
infeccioso e dura menos de duas semanas. Caso a diarréia dure
14 dias ou mais, é denominada diarréia persistente. Até 10%
dos episódios de diarréia são persistentes, causam problemas
nutricionais e contribuem para mortalidade na infância.
A diarréia com sangue, com ou sem muco, é chamada

disenteria. A causa mais comum da disenteria é a bactéria
Shigella. A disenteria amebiana não é comum nas crianças
pequenas.

31
5.1 AVALIE A DIARRÉIA
Uma criança com diarréia deve ser avaliada para identificar:
se há sinais de desidratação, se há sangue nas fezes e por quanto
tempo a criança tem tido diarréia. Os seguintes passos devem
ser avaliados, e preenchidos no formulário de registro:
A CRIANÇA ESTÁ COM DIARRÉIA? Sim ___ Não ___

SE SIM: Há quanto tempo? ____ dias. • Examine o estado geral da criança. Encontra-se:
Há sangue nas fezes? ___ Letárgica ou inconsciente?
Inquieta ou irritada?
• Observe se os olhos estão fundos
• Ofereça líquidos a criança. A criança:
Não consegue beber ou não bebe bem?
Bebe avidamente, com sede?
• Sinal da prega: a pele retorna ao estado anterior:
Muito lentamente (> 2 segundos) ou lentamente.
Para isso, pergunte aos acompanhantes

de TODAS as crianças doentes:
PERGUNTE: A criança tem diarréia?
Caso a mãe responda que NÃO, pergunte sobre o sintoma

principal seguinte: febre. Não é preciso continuar avaliando a
criança em relação a outros sinais relacionados com diarréia.
Caso a mãe responda que SIM, ou se já tinha relatado que a
diarréia era o motivo pelo qual ela tinha levado a criança ao
serviço de saúde, anote a sua resposta. A seguir, avalie a criança
para averiguar se existem sinais de desidratação, diarréia
persistente e disenteria.
Dê tempo à mãe para que responda a pergunta. Talvez

ela demore um pouco para recordar o número exato de dias. A
diarréia que dura 14 dias ou mais é diarréia persistente.
PERGUNTE: Há sangue nas fezes?
Pergunte à mãe se tem visto sangue nas fezes em algum

momento durante este episódio de diarréia. Se sim, avalie se a
criança está prostrada. Diarréia com sangue é disenteria.

A seguir, verifique SEMPRE o estado de hidratação da criança.
Quando uma criança se desidrata, está a princípio inquieta

ou irritada. Quando a desidratação continua, a criança se torna
letárgica ou inconsciente. Ao perder líquido corporal, a criança
talvez fique com os olhos fundos. Ao sinal da prega, a pele
volta ao seu estado anterior lentamente ou muito lentamente.
OBSERVE o estado geral da criança. A criança está letárgica ou

inconsciente? Está inquieta ou irritada?
Quando você verificou se existiam sinais gerais de perigo,

você verificou se a criança estava letárgica ou inconsciente.
Quando a criança está letárgica ou inconsciente, apresenta
um sinal geral de perigo. Lembre de usar esse sinal geral de
perigo quando classificar o estado de hidratação da criança.
Uma criança é considerada como inquieta e irritada se apresentar
esse comportamento durante todo o tempo ou cada vez em que é
tocada ou examinada. A criança deverá ser avaliada desperta e sem
estar sendo amamentada. Muitas crianças se sentem molestadas só
por estarem no serviço de saúde. Geralmente é possível consolar
e acalmar essas crianças. Não devem ser consideradas como
“inquietas ou irritadas”. Se a criança está tranqüila enquanto
é amamentada, mas ao deixar de mamar se torna novamente
inquieta ou irritável, apresenta esse sinal.
OBSERVE se os olhos estão fundos.
Os olhos da criança desidratada podem parecer fundos.

Se estiver em dúvida, pergunte à mãe se acha que os olhos
da criança estão diferentes do habitual. Sua confirmação lhe
ajudará na decisão. Apesar do sinal “olhos fundos” poder estar
presente nas crianças gravemente desnutridas, mesmo sem
apresentarem desidratação, este sinal deve ser considerado para
o diagnóstico da desidratação.
OFEREÇA líquidos à criança. A criança não consegue beber ou

bebe mal? Bebe avidamente, com sede?
Peça à mãe que ofereça à criança um pouco de água em

um copo ou colher. Observe a criança beber. Uma criança não

33
consegue beber se ao levar o líquido à boca ela não conseguir
engolir. Por exemplo, uma criança talvez não possa beber
porque está letárgica ou inconsciente. Ou a criança talvez não
consiga sugar ou engolir. Uma criança bebe mal se está débil e
não pode beber. Talvez consiga beber com dificuldade apenas
quando lhe colocam o líquido na boca.
Uma criança tem o sinal bebe avidamente, com sede se é

evidente que a criança quer beber. Observe se a criança trata
de alcançar o copo ou a colher quando a água lhe é oferecida.
Quando a água é retirada, veja se a criança está descontente
porque quer beber mais.
Se a criança toma um gole só porque é incitada a fazê-lo e

não quer mais, não apresenta o sinal “bebe avidamente, com
sede” ou “bebe mal”.
VERIFIQUE O SINAL DA PREGA no abdome. A pele volta

ao estado anterior muito lentamente (em mais de dois segundos)?
Lentamente?
Peça à mãe que coloque a criança na mesa de exame de

modo que esteja deitada de barriga para cima com os braços
encostados junto ao corpo (não sobre a cabeça) e as pernas
estendidas; ou peça à mãe que fique com a criança no colo, com
ela virada de barriga para cima. Localize a região do abdome da
criança que está entre o umbigo e o costado do abdome. Para
verificar o sinal da prega na pele, use o polegar e o indicador.
Não belisque com a ponta dos dedos porque causará dor.
Coloque a mão de modo que quando fizer o sinal da prega na
pele, a prega da pele estará no sentido longitudinal ao corpo
da criança e não no horizontal. Levante firmemente todas as
camadas da pele e o tecido debaixo delas. Segure a pele por
um segundo e solte em seguida. Quando soltar, certifique-se de
que ao sinal da prega a pele voltou ao seu estado anterior:

muito lentamente (em mais de 2 segundos)
lentamente
imediatamente
NOTA: Em uma criança com marasmo (desnutrição grave), a pele pode voltar ao seu lugar
lentamente, inclusive se a criança não está desidratada. Em uma criança com sobrepeso
ou com edema, a pele pode voltar ao lugar imediatamente ainda que a criança esteja
desidratada. Mesmo sendo o sinal da prega menos seguro nestas crianças, utilize-o para
classificar a desidratação da criança.
5.2. CLASSIFIQUE A DIARRÉIA

A maioria dos episódios de diarréia aguda é provocado
por um agente infeccioso e dura menos de duas semanas.
Caso dure 14 dias ou mais, é denominada diarréia persistente
que geralmente é associada a problemas nutricionais,
contribuindo para a mortalidade infantil. A diarréia com
sangue, com ou sem muco, é chamada de disenteria e é
freqüentemente causada por Shiguella.
5.3. CLASSIFIQUE O ESTADO DE HIDRATAÇÃO

Há três tipos de classificação possíveis para a desidratação
em uma criança com diarréia:
Desidratação grave.
Desidratação.
Sem desidratação
35
Dois dos sinais que se seguem: Se a criança não se enquadra
em
• Letárgica ou inconsciente. nenhuma outra classificação
• Olhos fundos. grave:
• Não consegue beber ou • Inicie Terapia Endovenosa
bebe mal. (Plano C) OU se a criança
• Sinal da prega: a pele volta se enquadrar em outra
muito lentamente ao estado clasificação
anterior. grave:
• Refira URGENTEMENTE ao
hospital com a mãe
administrando-lhe SRO
DESIDRATAÇÃO GRAVE
freqüentes durante o trajeto.
• Recomende a mãe a
continuar a
amamentação ao peito.
Se a criança tiver dois ou
mais anos de idade, e se
houver cólera,
administre antibióticos.
Dois dos sinais que se seguem: Administre SRO na unidade
de saúde (Plano B).
• Inquieta ou irritada. Se a criança também se
• Olhos fundos. DESIDRATAÇÃO enquadra
• Bebe avidamente, com sede. em uma classificação grave
• Sinal da prega: a pele volta devido a outro problema:
lentamente ao estado anterior. • Refira URGENTEMENTE ao
hospital com à mãe
administrando-lhe SRO
• Recomende à mãe a continuar
a amamentação ao peito.
Informe à mãe sobre quando
Seguimento em cinco dias se
não melhorar.
Não há sinais suficientes para Dê alimentos e líquidos para
classificar como desidratação ou SEM DESIDRATAÇÃO tratar a diarréia em casa
desidratação grave (Plano A).
Informe à mãe sobre quando
Seguimento em cinco dias se
não melhorar.
5.4. CLASSIFIQUE A DIARRÉIA PERSISTENTE

Depois de classificar a desidratação da criança, classifique
a criança com diarréia persistente, caso ela tenha diarréia por
14 dias ou mais. Há duas classificações:
Diarréia persistente grave.

Diarréia persistente.

• Há desidratação DIARRÉIA PERSISTENTE • Trate a desidratação antes de
GRAVE referir a criança a não ser que
essa se enquadre em outra
classificação grave.
• Refira ao hospital.
• Não há desidratação DIARRÉIA PERSISTENTE • Informe à mãe sobre como
alimentar uma criança com
DIARRÉIA PERSISTENTE.
• Dê multivitaminas e sais
minerais.
• Marque o retorno em cinco
dias
5.5. CLASSIFIQUE A DISENTERIA

Há somente uma classificação para diarréia com sangue
nas fezes:
• Sangue nas feses DISENTERIA • Dê um antibiótico

recomendado para Shiguella
durante cinco dias se houver
comprometimento do estado
geral.
• Marque o retorno em dois dias
6. A CRIANÇA COM FEBRE

A febre tem a utilidade de servir como sinal de alerta, e
estima-se que 20 a 30% das consultas pediátricas têm a febre
como queixa única predominante. No contexto de um grande
número de febres de evolução benigna, cabe ao médico
selecionar aquelas que requerem investigação mais apurada,
detectar os casos graves que exigem intervenção imediata e
lidar adequadamente com os episódios febris comuns. Uma
criança com febre pode ter malária ou outra doença grave.
Pode ser também um simples resfriado ou outra infecção viral.
MALÁRIA: é causada por parasitas no sangue chamados de

“plasmódios”, é transmitida através da picada de mosquitos
anofelinos. Dentre as quatro espécies de plasmódios que
podem causar a malária, no Brasil, o falciparum (mais perigoso)
e o vivax são os mais prevalentes. A febre é o sintoma principal
da malária. Pode estar presente o tempo todo ou desaparecer
e reaparecer a intervalos regulares. Outros sinais de malária
são calafrios, transpiração e vômitos. Uma criança com malária

37
pode ter anemia crônica como único sinal da doença. Os
sinais de malária podem sobrepor-se com os sinais de outras
doenças. Por exemplo, uma criança pode ter malária e tosse
com respiração rápida, um sinal de pneumonia. Esta criança
necessita de tratamento para malária e para a pneumonia.
As crianças com malária também podem ter diarréia. Estas
necessitam de um antimalárico e tratamento para diarréia. A
malária é uma importante causa da mortalidade em crianças
nas regiões endêmicas. Um caso de malária pode transformar-
se em malária grave em apenas 24 horas depois que a febre
aparece. A malária é grave quando apresenta complicações
como malária cerebral ou anemia grave. A criança pode morrer
se não receber tratamento urgente.
Decisão sobre o Risco de Malária: Para classificar

e tratar as crianças com febre, você deve conhecer o grau de
risco de malária na região. Para determinar o grau de risco do
município ou da região é necessário conhecer seu IPA (Índice
Parasitológico Anual). Este índice dará o número de casos
positivos de malária por cada mil habitantes num determinado
ano. De acordo com a Coordenação Nacional do Programa de
Controle da Malária, os municípios foram classificados em:
MUNICÍPIOS DE ALTO RISCO - os que apresentam IPA maior

ou igual a 50.
MUNICÍPIOS DE MÉDIO RISCO - os que apresentam IPA maior
ou igual a 10 e menor que 50.
MUNICÍPIOS DE BAIXO RISCO - os que apresentam IPA menor
que 10.
Caso o IPA não seja conhecido, pergunte à mãe ou ao

acompanhante se na área onde a criança reside tem muitos ou
poucos casos de malária.
6.1. AVALIE A FEBRE
A criança tem o sintoma principal, febre, se:

• Tiver uma história de febre, ou
• Está quente ao toque, ou
• Tem uma temperatura axilar de 37,5 °C ou mais.

Decida o grau de risco de malária (áreas com risco alto,
baixo ou sem risco). A seguir, avalie a criança com febre para
verificar o seguinte:
PERGUNTE: A criança está com febre?
Verifique se a criança tem uma história de febre, está

quente ao toque ou tem uma temperatura de 37,5º C ou
mais. Certifique-se de que a mãe entende o que é febre. Por
exemplo, pergunte-lhe se sente o corpo da criança quente ao
tocá-lo. Palpe o abdome ou as axilas e determine se a criança
está quente. Meça a temperatura da criança, se possível.
Caso tenha uma temperatura de 37,5ºC ou mais, a criança
tem febre. Caso a criança NÃO tenha febre (por anamnese,
quente ao toque ou uma temperatura de 37,5ºC ou mais).
Passe ao problema seguinte: problemas de ouvido. Caso a
criança tenha febre, avalie-a conforme o quadro DECIDA
o Grau de Risco de Malária: área com alto ou baixo risco
ou área sem risco. Você fará uso desta informação quando
classificar a febre da criança.
PERGUNTE: Há quanto tempo? Se há mais de sete dias,

pergunte: tem tido febre todos os dias?
Pergunte à mãe há quanto tempo a criança tem tido febre.

Caso a criança tenha tido febre por mais de 7 dias, pergunte-
lhe se teve febre todos os dias. Muitas febres causadas por
doença viral cessam dentro de 3 dias. A febre que esteja
presente diariamente por mais de 7 dias pode significar que
a criança tem uma doença mais grave. Refira a criança para
uma avaliação mais acurada.
OBSERVE E EXAMINE para determinar se há rigidez da nuca
Uma criança com febre e com rigidez da nuca pode

ter meningite. Uma criança com meningite necessita de
tratamento urgente com antibióticos injetáveis e ser referida
a um hospital.
Enquanto você fala com a mãe durante a avaliação,

observe se a criança move ou dobra o pescoço facilmente
quando olha ao redor. Caso a criança esteja se movendo e

39
dobrando o pescoço, ela não tem rigidez da nuca. Caso você
não veja nenhum movimento, ou se não está seguro, faça
com que a criança olhe o umbigo e os dedos dos pés. Por
exemplo, você pode iluminar com uma lanterna os dedos do
pé e o umbigo ou fazer-lhe cócegas nos dedos para incitá-la a
olhar para baixo. Observe se a criança pode dobrar o pescoço
quando olha para baixo para ver o umbigo ou os dedos dos
pés.
Caso ainda não tenha conseguido vê-la dobrar o pescoço,

peça à mãe que lhe ajude a colocar a criança de barriga para
cima. Incline-se sobre a criança, sustente-a com delicadeza
pelos ombros com uma mão. Com a outra mão sustente a
cabeça. A seguir incline-a com cuidado para frente em direção
ao peito. Se o pescoço se dobra facilmente a criança não tem
rigidez de nuca. Caso o pescoço fique rígido, a criança tem
rigidez de nuca (geralmente a criança chora).
OBSERVE e EXAMINE se há petéquias
As petéquias são lesões puntiformes avermelhadas na

pele que não desaparecem com a pressão dos dedos sobre a
pele. Para pesquisar a presença de petéquias a criança deve
estar desnuda e o profissional de saúde deve olhar todo o
corpo da criança.
OBSERVE e PALPE se há abaulamento de fontanela
Pesquisar em crianças pequenas (< 1 ano) que não

apresentam ainda fechamento da fontanela anterior. Para
examinar fontanela, a criança não deve estar chorando, o
profissional de saúde deve observar e palpar a fontanela para
ver se existe abaulamento e aumento de pressão.
CASO ALGUM DESSES SINAIS ESTEJA PRESENTE, A CRIANÇA

DEVERÁ SER REFERIDA COM URGÊNCIA A UM HOSPITAL.
OBSERVE se há coriza
É importante ressaltar que toda criança que venha a

unidade de saúde com febre e resida em área com alto

risco de malária, uma amostra de sangue deverá ser colhida
para exame. Para as áreas de baixo risco, colher sangue para
exame se não houver coriza ou outra causa para febre ou
houver outros indicativos para suspeitar-se de malária.
A CRIANÇA ESTÁ COM FEBRE? Sim ___ Não ___

Determine se o Risco de Malária é: Observe e palpe se está com:
Alto___ Baixo ___ Sem risco ___ • Rigidez de nuca
Há quanto tempo: ____ dias • Petéquias
SE HÁ MAIS DE 7 DIAS: • Abaulamento de fontanela
Houve febre todos os dias? ___
6.2. CLASSIFIQUE A FEBRE

Para classificar a febre, primeiro é importante determinar
se a área apresenta ou não risco para malária. Se considera
área com risco se a criança reside em uma área com risco ou
visitou alguma nos últimos 30 dias.
Área com alto risco de malária

• Qualquer sinal geral de perigo • Dê a primeira dose de um
ou antimalárico recomendado.
MALÁRIA GRAVE
• Rigidez de nuca ou • Dê a primeira dose de um
• Petéquias ou OU antibiótico recomendado.
• Trate a criança para evitar
• Abaulamento de fontanela. DOENÇA FEBRIL hipoglicemia.
MUITO GRAVE • Dê antitérmico se febre de
38,5º C ou mais.
• Refira URGENTEMENTE
ao hospital.
• Nenhum sinal de malária grave • Realize gota espessa e trate
ou doença febril muito grave com antimalárico oral
recomendado.
• Dê antitérmico se febre de
38,5º C ou mais.
MALÁRIA • Informe à mãe sobre quando
• Seguimento em três dias se a
febre persistir.
• Se tem tido febre todos os
dias por mais de sete dias,
refira para investigação.

41
Área com baixo risco de malária
• Qualquer sinal geral de perigo • Dê primeira dose de antibiótico
ou recomendado.
• Rigidez de nuca ou MALÁRIA GRAVE
• Trate a criança para evitar
hipoglicemia.
• Petéquias ou OU DOENÇA FEBRIL • Dê antitérmico se febre de
MUITO GRAVE 38,5º C ou mais.
• Abaulamento de fontanela • Refira URGENTEMENTE
ao hospital.
• Nenhum sinal de malária grave • Realize gota espessa* e se o
ou doença febril mito grave resultado for positivo tratar a
criança com um antimalárico.
• Não tem coriza e nem tem • Dê antitérmico se febre de
outra causa de febre 38,5º C ou mais.
PROVÁVEL
• Informe à mãe quando
MALÁRIA
• Seguimento em três dias se a
febre persistir.
• Tem coriza ou • Dê antitérmico se febre de
38,5º C ou mais.
• Tem outra causa de febre. • Informe à mãe sobre quando
MALÁRIA POUCO retornar imediatamente.
PROVÁVEL • Seguimento em três dias se a
febre persistir.
Área sem risco de malária

• Qualquer sinal geral de perigo • Dê a primeira dose de um
ou antibiótico recomendado.
• Rigidez de nuca ou • Trate a criança para evitar
• Petéquias ou DOENÇA FEBRIL hipoglicemia.
• Abaulamento de fontanela MUITO GRAVE • Febre alta 38,5ºC ou mais, dê
antitérmico.
hospital.
• Nenhum sinal de doença febril • Febre alta 38,5º C ou mais, dê
muito grave antitérmico.
• Informe à mãe sobre quando
• Seguimento em dois dias se a
DOENÇA FEBRIL febre persistir.

7. A CRIANÇA COM PROBLEMA DE OUVIDO
Quando uma criança tem infecção de ouvido, o pus se
acumula atrás do tímpano, causando dor e freqüentemente
febre. Caso não se trate a infecção, o tímpano pode
romper, drenando secreção purulenta e diminuindo a dor.
Apresenta maior prevalência e incidência nas crianças
abaixo de dois anos, pela maior incidência das IVAS, menor
imunocompetência e disfunção tubária (curta, ampla e com
ângulo horizontal).
Algumas vezes, a infecção se estende do ouvido médio a

apófise mastóide, causando mastoidite. A infecção também
pode estender-se do ouvido médio para o SNC, causando
meningite. Estas são doenças graves que requerem urgência
de atenção hospitalar.
As infecções de ouvido raramente causam a morte,

entretanto levam a muitos dias de doenças nas crianças, sendo
a principal causa de surdez nos países em desenvolvimento o
que acarreta problemas de aprendizagem na escola.
7.1. AVALIE O PROBLEMA DE OUVIDO

TODAS as crianças doentes atendidas devem ser
avaliadas quanto a problemas no ouvido. Para isso:
PERGUNTE: A criança está com algum

problema de ouvido?
Se a mãe responde não, anote a sua resposta. Não avalie

a criança para problemas de ouvido. Passe para o próximo
quadro: desnutrição e anemia. Se a mãe responde sim,
continue com a próxima pergunta.
PERGUNTE: Está com dor de ouvido?
A dor de ouvido pode indicar que a criança tem uma

infecção de ouvido. Se a mãe não está segura de que a criança
apresenta dor de ouvido, pergunte se esteve irritável ou se
tem esfregado a orelha.
43
PERGUNTE: Há secreção no ouvido?
Se houver há quanto tempo?
A secreção no ouvido é também sinal de infecção. Se

a criança apresenta esse sinal, pergunte há quanto tempo.
Dê tempo para que a mãe responda a pergunta; talvez ela
necessite lembrar quando começou. A secreção no ouvido
presente por menos de duas semanas é considerada uma
infecção aguda do ouvido e quando presente por duas
semanas ou mais infecção crônica do ouvido.
OBSERVE: Há secreção purulenta no ouvido.
A secreção que sai do ouvido é sinal de infecção, mesmo

que a criança não sinta dor. Observe dentro do ouvido da
criança para ver se supura e se possível, faça uma otoscopia.
Caso a mãe ou acompanhante refira que a criança tem
secreção no ouvido e essa não seja visível, indagar se a mãe
secou o ouvido antes da consulta.
PALPE: Palpe para determinar se há tumefação dolorosa atrás

do ouvido.
Palpe detrás de ambas orelhas compare e decida se

tem tumefação dolorosa ao toque da apófise mastóidea.
Para classificar como MASTOIDITE é necessário que haja
tumefação dolorosa ao toque. A mastoidite é uma infecção
profunda do osso. Deve tratar de não confundir inflamação
dos gânglios linfáticos com a mastoidite.
No formulário de registro, os passos para avaliação e

classificação dos problemas de ouvido são:
A CRIANÇA ESTÁ COM ALGUM PROBLEMA DE OUVIDO? Sim ___ Não ___
Está com dor de ouvido? ______ • Observe se há secreção purulenta no ouvido.
Há secreção no ouvido? ______ • Palpe para determinar se há tumefação
dolorosa atrás do ouvido.
SE HOUVER: Há quanto tempo? ______ dias
Use otoscópio quando disponível

7.2. CLASSIFIQUE O PROBLEMA DE OUVIDO
Existem cinco classificações para os problemas de ouvido.

• Tumefação dolorosa ao • Dê a primeira dose de um
toque atrás da orelha. antibiótico recomendado.
MASTOIDITE • Dê uma dose de analgésico.
hospital.
• Secreção purulenta visível no • Antibiótico recomendado por
ouvido há menos de 14 dias 10 dias
ou otoscopia alterada*. INFECÇÃO AGUDA • Dê uma dose de analgésico.
DO OUVIDO • Seque o ouvido com uma
mecha se tem secreção.
• Marque o retorno em cinco
dias.
• Dor no ouvido **. POSSÍVEL INFECÇÃO • Dê analgésico para a dor.
AGUDA DO OUVIDO • Marque retorno em dois dias
• Secreção purulenta visível no INFECÇÃO CRÔNICA • Seque o ouvido com uma
ouvido há 14 dias ou mais. DO OUVIDO mecha.
• Marque o retorno em cinco dias.
• Não tem dor de ouvido e NÃO HÁ INFECÇÃO • Nenhum tratamento adicional.
não foi notada nenhuma DO OUVIDO
secreção purulenta no ouvido.
* Membrana timpânica hiperemiada, abaulada ou perfurada.
** Quando for possível utilize o otoscópio.
ATENÇÃO: Leia as página 25 e 26 do Caderno de Exercícios
8. A CRIANÇA COM DESNUTRIÇÃO E ANEMIA

Uma mãe pode levar seu filho a uma unidade de saúde,
porque a criança tem uma doença aguda. A criança talvez não
tenha queixas que indiquem desnutrição ou anemia, porém
uma criança doente pode estar desnutrida e o médico ou a
mãe talvez nem notem o problema.
Uma criança com desnutrição grave está mais exposta a

vários tipos de doenças, têm infecções mais graves, e maior
risco de morrer. Mesmo crianças com desnutrição leve e
moderada têm um crescente risco de morte.
A identificação e o tratamento de crianças com

desnutrição pode ajudar a prevenir numerosas doenças
graves e até a morte. Alguns casos podem ser tratados em
casa. Os casos graves devem ser referidos ao hospital, para

45
tratar as complicações mais freqüentes, receber alimentação
especial, transfusões de sangue ou um tratamento específico
para a doença que contribui para a desnutrição.
Um dos tipos é a desnutrição protéica-calórica,

que se desenvolve quando a criança não obtém dos
alimentos suficiente energia ou proteínas para satisfazer
suas necessidades nutricionais. Uma criança que tenha
apresentado doenças agudas com freqüência também
pode desenvolver desnutrição protéica-calórica. Nesta
desnutrição:
A criança pode sofrer emagrecimento acentuado (marasmo).

A criança pode desenvolver edema (kwashiorkor).
A criança pode associar edema com emagrecimento
acentuado (kwashiorkor-marasmático).
Uma criança cuja dieta não fornece as quantidades

recomendadas de vitaminas e minerais essenciais podem
desenvolver carência nutricional específica. A criança talvez
não coma quantidades suficientes recomendadas de certas
vitaminas (como vitamina A) ou minerais (como ferro).
A falta de consumo de alimentos que contém vitamina

A pode trazer como resultado a deficiência de vitamina A,
com o risco de morrer em conseqüência de sarampo, diarréia
e pneumonia. As formas mais graves de hipovitaminose A
levam a alterações oculares com risco de cegueira (cegueira
noturna, xeroftalmia ou queratomalácea).
A anemia ferropriva é a carência nutricional de maior

prevalência na infância. A falta de alimentos ricos em ferro
pode levar à anemia. Uma das causas mais freqüentes em
nosso meio é o desmame precoce e inadequado. Uma criança
também pode desenvolver anemia como resultado de:
Infecções.
Infestações por parasitas como ancilóstomos
ou tricocefálos.
Malária.

8.1 AVALIE A DESNUTRIÇÃO E ANEMIA
No formulário de registro os passos para
avaliação e classificação da desnutrição e
anemia são:
OBSERVE: se há emagrecimento acentuado.
Uma criança com emagrecimento acentuado visível

tem marasmo, uma forma de desnutrição grave. A criança
apresenta esse sinal se está muito magra, não tem gordura
e parece como só tivesse pele e osso. Algumas crianças são
magras, mas não têm emagrecimento acentuado visível.
Para poder observar se há emagrecimento acentuado

visível, dispa a criança. Observe se tem atrofia muscular nos
ombros, braços, nádegas e pernas. Observe se vê facilmente
o contorno das costelas.
Observe de perfil a fim de determinar se não tem

gordura nas nádegas. Quando a atrofia é extrema, a pele
apresenta numerosas pregas nas nádegas e nos músculos de
modo tal que a criança dá a impressão de estar usando calças
muito largas. O rosto de uma criança com emagrecimento
acentuado visível ainda pode até parecer normal ou então
apresentar o aspecto de face de uma pessoa idosa. O abdome
talvez esteja grande e ou distendido.
VERIFIQUE: se tem edema em ambos os pés.
Uma criança com edema em ambos os pés pode

apresentar kwashiokor (outra forma de desnutrição grave).
Outros sinais comuns incluem: cabelo fino, ralo e descolorido
que cai facilmente; pele seca, escamosa especialmente em
braços e pernas; e rosto edemaciado ou em forma de lua cheia.
O edema se forma quando se acumula uma quantidade maior
de líquido nos tecidos. Observe e palpe para determinar se a
criança tem edema. Utilize seu dedo polegar para pressionar
suavemente por uns poucos segundos o lado superior de cada
pé. A criança tem edema se fica uma marca no pé quando você
levanta o polegar. Muitas das crianças com edema de ambos

47
os pés apresentam também emagrecimento acentuado. São
as formas mistas de kwashiorkor-marasmático.
OBSERVE: se há palidez palmar.
A palidez fora do comum na pele é um sinal de anemia.

Para ver se a criança tem palidez palmar, observe a pele da
palma da mão da criança e a mantenha aberta. Não estenda
os dedos para trás, dado que isso poderia ocasionar palidez ao
bloquear o fluxo de sangue.
Caso ela esteja pálida, a criança tem palidez palmar leve.
Caso esteja muito pálida ou tão pálida que pareça branca, a
criança tem palidez palmar grave. Compare a cor da palma da
mão da criança com a da mãe ou com as palmas de pessoa da
mesma raça. Se o seu serviço de saúde dispuser de dosagem
de hemoglobina (Hb), determinar o valor da hemoglobina,
principalmente em casos de dúvidas entre uma palidez
palmar leve e grave. Se estiver abaixo de 6 g/dl referir para
tratamento. Se não for possível dosar Hb, considerar como
palidez palmar grave e referir a criança.
DETERMINE: o peso para a idade.
Na avaliação do peso para a idade se compara o peso

da criança com o peso de outras crianças da mesma idade.
O índice nutricional peso para a idade expressa a massa
corporal para a idade cronológica. O resultado desta avaliação
deve ser comparado a um padrão para ser dado o diagnóstico
nutricional. No Brasil, o padrão adotado é o recomendado
pela OMS, o National Health Statistics (NCHS).
O gráfico de crescimento inserido no interior do

cartão da criança tem:
Uma linha contínua vermelha, representando -3 Desvio

Padrão (DP) ou Z3-Score (aproximadamente percentil 0,1)
Uma linha contínua representando –2 DP (aproximadamente
percentil 3).
Uma linha tracejada acima representando o percentil 10
Uma linha contínua superior representando + 2 DP
(aproximadamente percentil 97).

O Z escore (Z SC): é o desvio do valor observado para um
determinado indivíduo, do valor da média da população de
referência, dividido pelo desvio padrão para a população de
referência.
ZSC = Valor observado – valor médio da referência

Desvio padrão da população de referência
Observe se o peso está acima, no meio, ou

abaixo da curva inferior:
Abaixo da curva inferior: (P 0,1 ou – 3 DP), a criança tem peso

muito baixo para a sua idade.
Entre as 2 curvas inferiores (entre P 3 e P 0,1), a criança tem peso
baixo para a sua idade.
Na linha ou acima da curva do meio (P 3 ou – 2 DP), o peso não
é baixo para a sua idade.
No formulário de registro, os passos para avaliação e classificação

da desnutrição e anemia são:
A SEGUIR, VERIFIQUE SE HÁ DESNUTRIÇÃO OU ANEMIA

• Observe se há emagrecimento acentuado visível.
• Verifique se há edema em ambos os pés.
• Observe se há palidez palmar. Leve / Grave.
• Determine o peso para a idade: Muito baixo /Baixo / Não é baixo.
• Avalie a evolução do peso no cartão da criança.
8.2. CLASSIFIQUE O ESTADO NUTRICIONAL

Existem quatro classificações para o estado nutricional da
criança.
Desnutrição grave.
Peso muito baixo.
Peso baixo ou ganho insuficiente.
Peso não é baixo.

49
EXEMPLO: Viviane tem dois anos e três meses de idade e pesa 8,0 kg. Essa foi à
maneira através da qual o profissional de saúde determinou o peso para a sua idade.
Essa coluna vertical

mostra o peso da
criança
8,0 kg Essa linha mostra a
idade da criança
27 meses
Esse é o ponto onde as

linhas idade e peso se
encontram. Com esse
ponto está abaixo
da curva inferior,
a criança está com
peso muito baixo para
a idade

• Emagrecimento acentuado • Dê vitamina A.
visível (marasmo) ou • Trate a criança para evitar
• Edema em ambos os pés DESNUTRIÇÃO hipoglicemia.
(Kwaschiorkor) GRAVE • Recomende à mãe para manter
a criança agasalhada.
• Refira URGENTEMENTE
para tratamento.
• Peso muito baixo para a idade • Avalie a alimentação da
(abaixo da linha inferior do criança e ensine à mãe a
cartão) tratar a criança em casa.
PESO MUITO • Para crianças < seis meses
BAIXO e se a amamentação for um
problema, marque retorno para
dois dias.
• Marque retorno em cinco dias.
• Peso baixo para a idade • Avalie a alimentação da
(entre as duas linhas inferiores criança e oriente à mãe a
do cartão) ou PESO BAIXO tratar a criança em casa.
• Ganho de peso insuficiente* OU GANHO • Para crianças < seis meses
INSUFICCIENTE e se a amamentação for um
problema, marque retorno para
dois dias.
• Marque retorno em 30 dias.
• Peso para a idade não é • Se a criança tiver < dois anos
baixo e nenhum outro sinal de idade, avalie a sua
de desnutrição PESO NÃO alimentação e oriente à mãe
É BAIXO conforme o quadro
ACONSELHAR À MÀE:
Recomendações para a
Alimentação da Criança.
* Determinado por no mínimo duas avaliações do peso com intervalo de 30 dias.
8.3. CLASSIFIQUE A PALIDEZ PALMAR

Segundo o grau de palidez palmar, a criança se classifica
como tendo:
Anemia grave.
Anemia.

• Palidez palmar grave ANEMIA GRAVE • Refira URGENTEMENTE
ao hospital.
• Palidez palmar leve • Dê ferro.
• Afaste malária (áreas de risco).
• Dê mebendazol (um ano ou
ANEMIA mais de idade e não tiver
tomado nos últimos seis
meses).
• Avalie alimentação e oriente
sobre alimentos ricos em ferro.
• Marque retorno em 14 dias.

51
9. DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA
Todas as crianças devem ser avaliadas em relação ao seu
desenvolvimento. A identificação precoce dos problemas do
desenvolvimento como conseqüência dos fatores de risco
durante a gravidez, parto e período neonatal, podem ajudar e
orientar a mãe e a família sobre os cuidados gerais que ajudam a
diminuir as seqüelas e por conseqüência melhorar a qualidade
de vida da criança. Algumas alterações do desenvolvimento
são secundárias a doenças de origem cerebral como seqüela de
problemas como asfixia ao nascer, hemorragia intraventricular
em RN prematuro etc. Outras estão associadas fortemente
ao risco ambiental que estas crianças estão expostas (idade
materna,uso de drogas etc).Algumas crianças enfrentam um
duplo risco: biológico e ambiental.
Causas de transtorno do desenvolvimento especialmente

com impacto em menores de 2 meses
AMBIENTAIS BIOLÓGICAS
Crianças que não mamam Peso ao nascer menor que 2.500 gr
Mãe adolescente Prematuros e pequenos para a idade gestacional
Gravidez não desejada Hemorragia intra craniana
Baixa escolaridade materna Anomalias congênitas
Uso de drogas pelos pais Anóxia ao nascer
Depressão pós parto Hipoglicemia
Morte materna Convulsão
Surdez e cegueira
9.1. AVALIE 0 DESENVOLVIMENTO

Em todas as consultas de uma criança é importante avaliar
as condições de seu desenvolvimento através do seguintes
passos: fazendo perguntas a mãe sobre as condições de
gravidez; observando o comportamento da criança se cumpre
ou não determinadas metas estabelecidas para sua idade;
observando o comportamento da mãe e sua interação com a
criança. Faça as seguintes perguntas à mãe:
Como foi a gravidez de seu filho?
Utilize palavras fáceis que a mãe possa entender. Verifique

se a gravidez foi desejada; duração da gravidez; se realizou
pré-natal; se realizou investigação para infecção congênita; se
apresentou problemas de saúde como infecções; se utilizou
algum medicamento ou outras informações que julgue
importante.
Como foi o parto?
Pergunte se o parto foi em casa ou hospital; se foi normal,

cesárea ou fórcipes; se demorou muitas horas no trabalho de
parto, se apresentou problemas como hemorragia, eclampsia
etc.
A criança apresentou alguma intercorrência após o nascimento?
Verifique o peso da criança ao nascimento. Investigue o

uso de oxigênio, fototerapia, transfusão de sangue ou qualquer
outra intervenção, se necessitou ficar internado em UTI, etc.
Pergunte se a mãe tem algum resumo de alta hospitalar.
A criança apresentou algum problema de saúde garve até hoje?
Algumas doenças podem alterar o desenvolvimento, tais

como: meningites, doenças neurológicas, desnutrição, etc.
Também é importante saber problemas familiares que possam
interferir no desenvolvimento, tais como: consangüinidade
dos pais, uso de álcool e drogas pelos genitores, violência
doméstica entre outros.
Como você vê o desenvolvimento do seu filho?
A mãe é a pessoa que mais convive com a criança e

portanto é a pessoa que mais a observa e na maioria das vezes
é a primeira pessoa a perceber que o desenvolvimento do seu
filho não está bem. Valorize sua opinião e observe com maior
atenção essa criança.
Períodos ou etapas do desenvolvimento.
Do ponto de vista didático, observa-se que o

desenvolvimento vai transcorrendo por etapas ou fases, que
correspondem a determinados períodos do crescimento e da

53
vida, em geral. Cada um desses períodos tem suas próprias
características e ritmos, ainda que não se deva perder de vista
que cada criança tem seu próprio padrão de desenvolvimento.
Uso da ficha de acompanhamento do desenvolvimento
O acompanhamento do desenvolvimento deve fazer parte

da consulta geral da criança. Para isso, não é necessário criar
espaços específicos, momentos fora da consulta ou instrumental
especializado, embora alguns pequenos brinquedos e/ou
objetos do consultório possam ser usados para desencadear
alguma resposta reflexa ou marco do desenvolvimento.
Durante a consulta, o profissional de saúde deve prestar

atenção à forma como a mãe lida com o seu filho, se conversa
com ele, se está atenta às suas manifestações. Muitas vezes,
principalmente com o primeiro filho, ela fica muito tensa
ao procurar o serviço de saúde. Também não é incomum,
no período pós-parto, a mulher sentir-se mais angustiada ou
mesmo deprimida. Nesses casos, uma conversa amigável e
compreensiva por parte da equipe de saúde fará com que ela se
sinta mais confiante e se relacione de forma mais espontânea
com o bebê.
Com relação à criança, a seqüência do desenvolvimento

pode ser identificada em termos gerais através dos marcos
tradicionais. Essas referências constituem uma abordagem
sistemática para a observação dos avanços da criança no tempo.
A aquisição de determinada habilidade baseia-se nas adquiridas
previamente e raramente pulam-se etapas. Estes marcos
constituem a base dos instrumentos de avaliação. Porém,
muitos deles carecem de sensibilidade, embora proporcionem
um método estruturado para observação do progresso da
criança e ajudem na indicação do retardo do desenvolvimento.
Entretanto, focalizar a atenção apenas em algum marco
pontual pode resultar na incapacidade de identificar processos
estruturais que afetem o grau de desenvolvimento da criança
como um todo.
Do mesmo modo que não se deve valorizar demasiadamente

atrasos isolados de algum(ns) marco(s) de acordo com o
instrumento que está sendo utilizado, também não se deve
desprezar ou desqualificar a preocupação dos pais quando a
mesma não coincide com os achados obtidos pelos instrumentos
de avaliação. È fundamental escutar a queixa dos pais e levar
em consideração a história clínica e o exame físico da criança,
no contexto de um programa contínuo de acompanhamento
do crescimento e desenvolvimento. Somente assim será
possível formar-se um quadro completo do crescimento
e desenvolvimento da criança e da real necessidade de
intervenção. Sabemos que um exame neurológico completo
e uma avaliação psicológica é muitas vezes necessária, mas,
nesses casos, a criança deve ser encaminhada a um especialista
ou serviço de referência.
Procedimentos para o acompanhamento do desenvolvimento
A ficha de acompanhamento do desenvolvimento serve

como roteiro de observação e identificação de crianças com
prováveis problemas de desenvolvimento, incluindo alguns
aspectos psíquicos. Cada faixa etária contempla quatro
indicadores: maturativo, psicomotor, social e psíquico. Ela
deve ficar no prontuário da criança; e a padronização para o seu
uso, no consultório. Sempre que possível, o profissional deve
tentar utilizar a mesma forma de padronização, o que facilitará·
o exame e dará maior confiabilidade aos achados clínicos. O
profissional deve tentar observar os marcos ou indicadores
desde o início, quando a mãe entra no consultório. A criança
no colo da mãe se mostra mais cooperativa e tranqüila. No
caso dos bebês, deve-se tentar observá-los no período entre
as mamadas, haja vista que quando famintos ficam muito
irritados e pouco cooperativos; e após as mamadas, sonolentos
e pouco responsivos. O profissional anotará a sua observação
no espaço correspondente à idade da criança e ao marco
do desenvolvimento esperado, de acordo com a seguinte
codificação:
P = Presente
A = Ausente
NV = Não Verificado

55
Ao se aplicar a ficha, algumas das seguintes
situações podem ocorrer:
presença das respostas esperadas para a idade. A criança está

se desenvolvendo bem e o profissional de saúde deve seguir
o calendário de consulta;
falha em alcançar algum marco do desenvolvimento para a
idade. Antecipar a consulta seguinte; investigar a situação
ambiental da criança, relação com a mãe, oferta de estímulos.
Sugere-se orientar a mãe para brincar e conversar com a
criança durante os cuidados diários;
persistência do atraso por mais de duas consultas (ou ausência
do marco no último quadro sombreado). Se verificado,
encaminhar a criança para referência ou serviço de maior
complexidade.
9.2. CLASSIFIQUE O DESENVOLVIMENTO

Marcos do Desenvolvimento Infantil
Ao trazer a criança ao serviço de saúde, a mãe recebe um

documento chamado Cartão da Criança. Na maioria das vezes,
ela o recebe ao sair da maternidade. Nesse cartão, que sempre
deve ficar em poder da mãe, estão anotados dados relativos
ao nascimento e primeiros dias de vida do bebê. De um
lado, apresenta o gráfico da curva de crescimento; do outro,
alguns marcos do desenvolvimento da criança e orientações
de cuidados gerais, o que ajuda a família a acompanhar o
desenvolvimento do bebê. Adicionalmente, também traz o
esquema de vacinação da criança e a mãe deve cuidar em
manter esse esquema absolutamente em dia, vacinando seu
filho conforme as datas estabelecidas.
Após a consulta clínica e avaliação do crescimento e

desenvolvimento, a equipe de saúde, além de anotar o peso
da criança no gráfico do crescimento e desenhar sua curva ,
deve também conversar com a mãe sobre a importância do
desenvolvimento e o significado da progresso dos marcos que
estão no Cartão da Criança. Esses marcos, selecionados a partir
da ficha de acompanhamento do desenvolvimento, permite ao
profissional estabelecer uma conversa com a mãe a respeito

do desenvolvimento do seu filho e como ela pode, durante
os cuidados normais do dia-a-dia com a criança, participar e
estimular o crescimento e desenvolvimento da mesma.
RESUMO: Avaliar e Classificar o Desenvolvimento, segundo o contexto da AIDPI.

• Ausência de um ou mais • Refira para serviço de maior
marcos do desenvolvimento complexidade
para a idade por mais de duas PROVÁVEL ATRASO NO
consultas DESENVOLVIMENTO
• Ausência de um ou • Verifique situação ambiental da

mais marcos do criança.
desenvolvimento para a idade • Verifique a relação com a mãe.
POSSÍVEL ATRASO NO • Oriente a mãe sobre
DESENVOLVIMENTO estimulação do seu filho.
• Marque retorno com 30 dias.
• Presença dos marcos do • Elogie a mãe pelo
desenvolvimento esperados DESENVOLVIMENTO desenvolvimento de seu filho.
para a idade. NORMAL • Oriente a mãe a continuar
estimulando o seu filho.
Adaptado OMS/OPS/MS
10. ESTADO DE VACINAÇÃO DA CRIANÇA

As vacinas constituem-se no principal mecanismo de
controle das doenças imunopreveníveis. Elas são agentes
de imunização ativa utilizada para proteção específica e
duradoura contra doenças transmissíveis, sendo constituídas
por bactérias vivas modificadas ou mortas, vírus inativados
ou vírus vivos atenuados ou frações de vírus ou bactérias. A
esses são adicionadas substâncias com atividade germicida
(antibióticos), estabilizadora (nutrientes), e adjuvantes
que ampliam o poder de ação de alguns imunizantes como
ocorre com os toxóides, por exemplo.

57
10.1. VERIFIQUE O ESTADO DE VACINAÇÃO
Verifique em TODAS as crianças o estado de vacinação,
segundo um plano recomendado.
CALENDÁRIO BÁSICO DE VACINAÇÃO - MINISTÉRIO DA SAÚDE - 2004
IDADE VACINAS DOSE DOENÇAS EVITADAS

ao nascer BCG-ID Única formas graves da tuberculose
contra hepatite B 1ª dose hepatite B
1 mês contra hepatite B 2ª dose hepatite B
2 mês VOP (oral contra pólio) 1ª dose poliomielite ou paralisia infantil
tetravalente (DTP+Hib)1 1ª dose difteria, tétano, coqueluche, meningite e outras
infecções pelo H. influenzae b
4 mêses VOP (oral contra pólio) 2ª dose poliomielite ou paralisia infantil
infecções pelo H. influenzae b
6 mêses VOP (oral contra pólio) 3ª dose poliomielite ou paralisia infantil
contra hepatite B2 3ª dose infecções pelo H. influenzae b, hepatite B
9 mêses contra febre amarela3 Única febre amarela
12 mêses tríplice viral (VcSRC) 4
Única sarampo, rubéola, sínd.rubéola congênita, caxumba
15 mêses VOP (oral contra pólio) Reforço poliomielite ou paralisia infantil
DTP( tríplice bacteriana) Reforço difteria, tétano, coqueluche
4-6 anos DTP + tríplice viral Reforço sarampo, rubéola, sínd.rubéola congênita, caxumba
6-10 anos BCG Reforço formas graves da tuberculose
10 a 11 dT (dupla bacteriana Única difteria, tétano
anos tipo adulto)6 febre amarela
contra febre amarela
1
A vacina conjugada tetravalente (DTP+Hib) substitui a DTP e a Hib para as crianças que iniciam
esquema, aos 2, 4 e 6 meses de idade. Em caso de atraso de esquema, a partir de 1 ano de idade:
usar uma única dose da vacina Hib (até os 4 anos); fazer o esquema DTP apenas até os 6 anos e, a
partir desta idade, substituir o produto pela dT (dupla adulto), inclusive para os reforços (item 6).
2
Até 2004, a vacina contra hepatite B estará sendo oferecida aos menores de 20 anos. Em todo o país
vacina-se grupos de risco em qualquer idade.
3
A vacina contra a febre amarela está indicada a partir dos 6 meses de idade aos residentes e
viajantes que se destinam à região endêmica (estados do Acre, Amazonas, Pará, Amapá, Roraima,
Rondônia, Tocantins, Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Goiás e no Distrito Federal). Para
os residentes e viajantes a alguns municípios dos estados do Piauí, Bahia, Minas Gerais, São Paulo,
Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul(área de transição entre a região endêmica e a indene de
febre amarela). A vacinação deverá ser realizada a partir dos 9 meses, antecipada para a partir dos 6
meses de idade, em ocasiões de surtos. A vacina requer uma dose de reforço a cada 10 anos.
4
Devem ser vacinadas todas as crianças de 1 a 11 anos de idade com a tríplice viral.
5
Em alguns estados, esta dose ainda não foi implantada.
6
A dT requer um reforço a cada 10 anos, antecipado para cinco anos em caso de gravidez ou acidente
com ferimentos de risco para o tétano.
7
Às mulheres suscetíveis. Garantir a situação vacinal atualizada contra o tétano

No caso da vacina BCG, a revacinação é indicada, quando não houve cicatriz
vacinal somente após observação, de no mínimo, 6 meses.
O formulário de registro apresenta os seguintes itens:

VERIFIQUE A SITTUAÇÃO DA VACINA DA CRIANÇA
Trace um círculo em torno das vacinas a serrem dadas hoje
BCG-ID VcHB-2 DTP-1 VOP-2 VcHib-2 DTP-3 VcHib-3 VAS ou VcSCR DTP-4
VcHB-1 VOP-1 VcHib-1 DTP-2 VOP-3 VcHB3 VcFA-1 VOP-4
EVITE FALSAS CONTRA-INDICAÇÕES:

Não constituem contra-indicações à vacinação: doenças benignas comuns, tais como afecções
recorrentes das vias respiratórias superiores, com tosse e/ou coriza, diarréia leve ou moderada, doenças
de pele (impetigo, escabiose, etc.), desnutrição; aplicação de vacina contra raiva em andamento; doença
neurológica estável (síndrome convulsiva controlada, por exemplo) ou pregressa com seqüela grave;
antecedente de convulsão; tratamento de corticosteróide em doses não elevadas durante curto período
de tempo (inferior a duas semanas), ou tratamento prolongado com doses baixas ou moderadas em
dias alternados; alergias (exceto as relacionadas com determinadas vacinas); prematuridade ou baixo
peso e internação hospitalar. Deve-se ressaltar que história e/ou diagnóstico clínico pregressos de
coqueluche, difteria, sarampo, tétano e tuberculose não constituem contra-indicações ao uso das
respectivas vacinas.
OBSERVE AS CONTRA-INDICAÇÕES:
• Não dê BCG a uma criança que tenha AIDS ou imunodepressão. Pode ser administrada a vacina nas
crianças HIV positivas assintomáticas.
• Não dê DPT-2 ou DPT-3 a uma criança que tenha tido encefalopatia nos primeiros sete dias ou choque
anafilático após a dose anterior. Nesses casos, usar apenas dT infantil.
• Não dê DPT a uma criança com doença neurológica ativa do SNC e nos casos em que tenha
apresentado após a aplicação da dose anterior uma das seguintes situações: convulsões nas
primeiras 72 horas e síndrome hipotônico-hiporesponsivo ou choro prolongado e incontrolável por
mais de 48 horas. Nesses casos indicar a DPT acelular e o uso de antitérmico profilático.
OBSERVE OS ADIAMENTOS:
Deve ser adiada a aplicação de qualquer tipo de vacina em pessoas com doenças agudas febris graves,
principalmente para que seus sintomas e sinais, assim como possíveis complicações, não sejam
atribuídos à vacina administrada e o BCG ID em crianças com menos de 2.000gr.
Para decidir se uma criança necessita de uma vacina no

momento da consulta:
Olhe a idade da criança

Pergunte à mãe se ela tem o cartão da criança.
Nota: As crianças devem receber todas as vacinas antes do primeiro ano de vida. Caso a criança
não receba a vacina na idade recomendada, administre-a logo que possível. Nesses casos
respeitar o intervalo mínimo de 30 dias entre as doses de VPO e tetravalente, e de dois meses
para a terceira dose de hepaite B ou de 90 dias entre a primeira e terceira dose.

59
11. AVALIE OUTROS PROBLEMAS
No final, você deverá abordar outros problemas que a mãe
tenha lhe comunicado, por exemplo problemas dermatológicos.
Reconheça e trate qualquer outro problema de acordo com
a sua especialização, experiência e critério clínico. Refira
a criança por qualquer outro problema que você não possa
tratar na sua unidade de saúde. Veja a lista de Notificação
Compulsória a Nível Nacional e de seu Estado.
ASSEGURE-SE DE QUE A CRIANÇA, COM QUALQUER SINAL DE PERIGO, SEJA REFERIDA depois de
receber a primeira dose de um antibiótico apropriado e quaisquer outros tratamentos urgentes. Exceção:
a reidratação da criança indicada no Plano C poderá resolver os sinais de perigo e não ser necessário
mais referir.
DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA

Sind. Imunodeficiência Adquirida (AIDS), Febre Amarela, Peste, Cólera, Febre Tifóide, Febre Tifóide,
Coqueluche, Hanseníase, Paralisia Infantil, Dengue, Sífilis Congênita, Raiva Humana, Difteria, Hepatite
B, Rubéola, Doença de Chagas (casos agudos), Leishmaniose Visceral, Sind. da Rub. Congênita,
Doença Meningocócicas, Malária (em área não endêmica), Tétano, Outras Meningites, Meningite por
Haemophilus influenzae, Tuberculose.
RESUMO: Avaliar e classificar a criança de 2 meses a 5 anos
Perguntar a mãe ou acompanhante sobre o problema da criança

Caso se trate da Consulta Inicial para o problema, siga os passos a seguir.
Se é uma consulta de seguimento para ao problema, providencie atenção de seguimento
Verificar se tem sinais gerais de perigo
Perguntar a mãe ou acompanhante acerca dos Na presença de um sintoma principal:

quatro sintomas principais: • avaliar mais a fundo a criança para identificar
• tosse ou dificuldade para respirar sinais relacionados com o sintoma principal e
• diarréia • classificar a doença de acordo com os sinais
• febre presentes ou ausentes
• problema de ouvido
Verificar se tem sinais de desnutrição e anemia e classificar o estado nutricional

Verificar e avaliar o desenvolvimento
Verificar o estado de vacinação e decidir se necessita alguma vacina nesse mesmo dia
Avaliar qualquer outro problema (Completar Exame Físico)
Logo: Determinar o tratamento, Tratar a criança e Aconselhar a mãe ou acompanhante

CAPÍTULO 3
Identificação do tratamento
O passo seguinte, após avaliar e classificar uma criança

doente de dois meses a cinco anos, é identificar o tratamento
adequado. Em alguns casos, a criança muito doente
precisa ser referida a um hospital para receber tratamento
recomendado.
Ao final desse capítulo, o aluno estará apto a praticar
as seguintes técnicas:
Determinar se é necessário referir urgentemente ao hospital.

Determinar os tratamentos necessários.
Para pacientes que precisam ser referidos urgentemente:
• Identificar os tratamentos prévios urgentes.

• Explicar à mãe sobre a necessidade de referir ao
hospital.
• Fazer o encaminhamento para a referência.
ATIVIDADES PRÁTICAS
Nesse capítulo, você aprenderá a identificar o tratamento
necessário, siga os seguintes passos:
1. Identificar se é necessário referir urgentemente ao hospital.

2. Identificar o tratamento para pacientes que não necessitam
serem referidos com urgência.
3. Identificar tratamento urgente prévio à referência.
4. Administrar tratamento prévio.
5. Referir urgentemente à criança.
CAPÍTULO 3 Identificação do tratamento

61
1. DETERMINE SE É NECESSÁRIO REFERIR
URGENTEMENTE
1.1. REFIRA AO HOSPITAL POR CLASSIFICAÇÃO

GRAVE
A criança deve ser referida se apresentar as seguintes
classificações:
PNEUMONIA GRAVE OU DOENÇA MUITO

GRAVE.
DESIDRATAÇÃO GRAVE.
DIARRÉIA PERSISTENTE GRAVE.
MALÁRIA GRAVE OU DOENÇA FEBRIL MUITO
GRAVE.
DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE.
MASTOIDITE.
DESNUTRIÇÃO GRAVE.
ANEMIA GRAVE.
Para a DIARRÉIA PERSISTENTE GRAVE, indica-se

simplesmente “Referir ao Hospital”. Isso quer dizer, que é
necessário referi-la, porém não com tanta urgência, pois há
tempo para identificar os tratamentos necessários antes de
referi-la ao hospital.
1.2. REFIRA AO HOSPITAL POR SINAIS GERAIS

DE PERIGO
Em sua maioria, as crianças que apresentam um sinal
geral de perigo também têm uma classificação grave. Nos
casos excepcionais, as crianças podem apresentar sinais
gerais de perigo sem uma classificação grave. Essas crianças
devem ser referidas com urgência ao hospital.
ASSEGURE-SE DE QUE A CRIANÇA COM QUALQUER SINAL GERAL DE PERIGO SEJA REFERIDA A UM
HOSPITAL depois da primeira dose de um antibiótico apropriado e outros tratamentos urgentes.
Exceção: a reidratação da criança de acordo com o plano C pode resolver os sinais de perigo e evitar
a necessidade de referi-la a um centro de referência.

1.3. REFIRA AO HOSPITAL POR OUTROS PROBLEMAS
GRAVES
A criança deve ser encaminhada a um hospital se
apresentar um outro problema grave, por exemplo, intensa
dor abdominal. Caso não possa tratar esse problema, terá de
referir à criança ao hospital.
A maioria das crianças não apresentam nenhum dos sinais gerais de perigo nem outros problemas
graves. Caso a criança não tenha nenhum destes sinais, não precisa ser referida urgentemente ao
hospital.
2. IDENTIFIQUE OS TRATAMENTOS PARA OS

DOENTES QUE NÃO PRECISAM SER REFERIDOS
COM URGÊNCIA AO HOSPITAL
Para cada classificação da criança, procure o tratamento
no quadro relacionado à criança de dois meses a cinco
anos de idade. Significa prescrever medicamentos e outros
tratamentos a serem dispensados para o domicilio, bem como
as recomendações às mães para realizá-los corretamente. Para
o preenchimento do formulário de registro padronizado da
AIDPI siga as instruções a seguir:
• Dobre a coluna CLASSIFICAR do formulário de registro de modo que possa vê-la enquanto olha no
verso do formulário.
• Olhe o quadro AVALIAR E CLASSIFICAR para encontrar os tratamentos que são necessários para cada
uma das classificações da criança.
Faça uma lista com tratamentos necessários no verso do formulário de registro.
Inclua itens para “Consultas de Retorno”. Isso significa

dizer à mãe que retorne em um certo número de dias, pois
é muito importante saber se o tratamento está causando o
efeito desejado.
Também liste indicações para futuras avaliações que não

sejam urgentes. Qualquer outro tratamento necessário pode
ser administrado antes da referência.
Observe que o formulário de registro já lista o item

“Recomende à mãe quando retornar imediatamente”, para
mais cuidados à criança.

63
2.1. QUANDO RETORNAR IMEDIATAMENTE
É muito importante ensinar às mães quais os sinais
indicativos de gravidade que, caso a criança apresente, deve
ser levada URGENTEMENTE à unidade de saúde.
Recomende à mãe para que retorne imediatamente caso a

criança apresente qualquer um dos seguintes sinais abaixo
• Qualquer criança doente • Não consegue beber nem mamar no peito

• Piora do estado geral
• Aparecimento ou piora da febre
• Se a criança estiver com TOSSE OU • Dificuldade para respirar
DIFICULDADE PARA RESPIRAR, • Respiração rápida
Retornar, se apresentar ou piorar da:
• Se a criança estiver com DIARRÉIA, retornar • Sangue nas fezes
também se apresentar: • Dificuldade para beber
Exceção: caso a criança já tenha sangue nas fezes, não precisa dizer à mãe que retorne imediatamente
por sangue nas fezes, mas apenas se a criança não estiver ingerindo bem líquidos.
3. IDENTIFIQUE O TRATAMENTO URGENTE

ANTES DE REFERIR AO HOSPITAL
Quando a criança precisa ser referida com urgência ao
hospital, é importante identificar e começar a administrar
rapidamente os tratamentos para essa criança. No quadro
AVALIAR E CLASSIFICAR as crianças de 2 meses a 5 anos
esses tratamentos aparecem no TRATAR das classificações
graves.
Administre um antibiótico recomendado.

Administre artemeter ou quinina para a malária grave.
Administre vitamina A.
Trate a criança para prevenir a hipoglicemia.
Administre um antimalárico por via oral.
Administre antitérmico/analgésico para a febre alta (38,5 ºC ou
mais) e dor.
Dê solução de SRO para que a mãe ofereça durante o trajeto
para o hospital.

4. DÊ TRATAMENTO PRÉVIO À REFERÊNCIA
AO HOSPITAL
O capítulo seguinte descreve como administrar os
tratamentos apresentados no quadro TRATAR. Nesse
quadro, estão todos os tratamentos prévios à referência
ao hospital. Quando referir uma criança, administre o
tratamento rapidamente. Não perca tempo ensinando à mãe
o que deveria fazer quando a situação não é urgente.
5. COMO REFERIR A CRIANÇA AO HOSPITAL

Para enviar a criança ao hospital:
Explique à mãe a necessidade de referir a criança ao hospital e

obtenha sua aprovação para levar a criança. Caso você suspeite
que ela não queira levá-la, averigúe porque.
Tranqüilize a mãe e ajude-a a resolver seus problemas. Faça o
possível para ajudar a resolvê-los.
Escreva uma nota de encaminhamento da criança para que a
mãe possa apresentá-la no hospital. Diga-lhe que a entregue ao
médico do hospital.
Entregue à mãe todos os materiais e instruções necessárias para
a atenção de seu filho durante o trajeto para o hospital.
EXEMPLO DE NOTA DE ENCAMINHAMENTO
Paulo Silva, 18 meses de idade 17.05.2004 11:30 horas

Temperatura: 37,5 °C
Peso: 12 Kg
Encaminho por apresentar:

Desidratação grave
Desnutrição grave
Também tem tosse – não tem respiração rápida

Não tem retração subcostal
Tratamento dado nesta unidade:

Vitamina A 200.000 UI
SRO: à mãe para oferecer durante trajeto
Necessita vacina contra sarampo.
Pedro Marques
CRM 22000

65
Resumo de referência urgente
Avaliar todas as crianças menores de cinco anos de idade. Classificar suas

doenças segundo quadros de classificação apropriados, e logo determinar se
necessitam de referência urgente.
SIM NÃO
Determinar tratamento de urgência Determinar tratamento para

prévio a referência pacientes que não necessitam
referência de urgência
Administrar tratamentos prévios a
referência Tratar a criança doente menor de 5
anos
Referir a criança
Ensinar a mãe ou acompanhante da
criança como administrar tratamento
em casa
Aconselhar a mãe ou acompanhante

sobre alimentação, líquidos e quando
regressar
Prestar atenção de seguimento quando a criança retornar a unidade de saúde e,

se for necessário reavaliar para identificar novos problemas

CAPÍTULO 4
Tratamento da criança
O tratamento das crianças, freqüentemente, começa na

unidade de saúde, sendo necessário dar continuidade em
casa. Neste capítulo, você usará o quadro para aprender
como administrar cada tratamento. Aprenderá também como
ensinar a mãe a dar o tratamento em casa. Use o quadro
TRATAR para selecionar o medicamento apropriado e para
determinar a dose e o plano do tratamento.
Ao final desse capítulo, o aluno estará apto a praticar
as seguintes técnicas:
Identificar quais são os medicamentos de administração oral

apropriados para a criança doente, bem como sua dosagem.
Administrar medicamentos por via oral (antibióticos, analgésicos/

antitérmicos, vitamina A, mebendazol) e ensinar à mãe como e
quando dar tais medicamentos em casa.
Tratar a infecção local (secreção purulenta no ouvido) e ensinar à

mãe como e quando dar os medicamentos em casa.
Verificar se a mãe compreendeu as prescrições e orientações.
Dar medicamentos que são administrados unicamente em

unidades de saúde.
Prevenir e tratar a hipoglicemia.
Tratar a desidratação correspondente a distintas classificações

e orientar à mãe sobre os líquidos adicionais que são dados em
casa.
Vacinar as crianças.
CAPÍTULO 4 Tratamento da criança

67
1. SELECIONE O MEDICAMENTO DE ADMINISTRAÇÃO
ORAL APROPRIADO E IDENTIFIQUE A DOSE E O
PLANO DE TRATAMENTO
1.1. DÊ UM ANTIBIÓTICO DE ADMINISTRAÇÃO

ORAL APROPRIADO
As crianças que têm sinais das seguintes classificações
necessitam de um antibiótico:
PNEUMONIA GRAVE OU DOENÇA MUITO GRAVE

(quando não disponível o injetável).
PNEUMONIA.
DESIDRATAÇÃO GRAVE com cólera na região.
DISENTERIA.
MALÁRIA GRAVE OU DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE
(quando não disponível o injetável).
MASTOIDITE (quando não disponível o injetável).
INFECÇÃO AGUDA DO OUVIDO.
DÊ UM ANTIBIÓTICO ORAL RECOMENDADO

Para Pneumonia ou Infecção Aguda do Ouvido
Primeira linha: amoxicilina – 50 mg/kg/dia de 8/8 horas

durante 7 ou 10 dias
Segunda linha: eritromicina – 40 mg/kg/dia de 6/6 horas,
durante 7 a 10 dias
A penicilina procaína – pode ser considerada se o paciente

não tolera a via oral; nas crianças com menos de 20 kg, 400.000
U/dia, em dose única IM; nos pacientes com peso superior a
20 kg, use 400.000 U de 12 / 12 horas, IM.
A amoxicilina com clavulanato de potássio, cefuroxima

ou o cloranfenicol devem ser utilizados apenas em
situações especiais (insucesso do tratamento com as drogas
padronizadas, resultado de cultura, etc).

O sulfametoxazol + trimetropim poderá ser utilizada na
dosagem de 40mg/kg/dia de 12 em 12 horas, caso não seja
possível viabilizar os antibióticos recomendados.
Para Disenteria
Primeira linha: ácido nalidixico – 40 mg/kg/dia, de 6/6 horas

durante 5 dias.
Para Cólera
Dê um antibiótico recomendado em sua região contra a

cólera, durante três dias, se a criança tiver dois anos ou mais.
Primeira linha- eritromicina ou furazolidona – 40mg/kg/dia
ou 7 mg/kg/dia de 6/6 horas, durante três dias.
Dê um Antibiótico Oral Apropriado

PARA PNEUMONIA, INFECÇÃO AGUDA DO OUVIDO, PNEUMONIA GRAVE OU DOENÇA MUITO
GRAVE**, DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE** OU MASTOIDITE**:
ANTIBIÓTICO DE PRIMEIRA LINHA: AMOXACILINA
ANTIBIÓTICO DE SEGUNDA LINHA: ERITROMICINA
AMOXICILINA ERITROMICINA
50 mg/kg/dia 40 mg/kg/dia
Dê de 8 em 8 horas durante 7 dias * Dê de 6/6 horas
durante 7 dias *
IDADE OU PESO Comprimido Suspensão Suspensão
250 mg 250 mg/ 5 ml 250 mg/5 ml
2 a 11 meses (4 -<10kg)
1⁄2 2,5 ml 2,5 ml
1 a 4 anos (10 -19 kg) 1 5,0 ml 5,0 ml
* Para infecção do ouvido usar por 10 dias.

** No caso de não ser possível administrar tratamento por via instramuscular.
PARA DISENTERIA
Dê um antibiótico recomendado em sua região contra Shigella durante cinco dias.
ANTIBIÓTICO DE PRIMEIRA LINHA CONTRA SHIGELLA: ÁCIDO NALIDÌXÍCO
ÁCIDO NALIDÍXÍCO
40 mg/kg/dia
Dê de 6 em 6 horas durante cinco dias
IDADE OU PESO COMPRIMIDO SUSPENSÃO
250 mg 250 mg/ 5 ml
2 a 4 meses (4 -< 6 kg)
1⁄4 1,25 ml
5 a 11 meses (6 -< 10kg)

1⁄2 2,5 ml
1 a 4 anos (10 - 19 kg) 1 5,0 ml

69
PARA CÓLERA:
Dê um antibiótico recomendado em sua região contra o Cólera, durante três dias.
ANTIBIÓTICO DE PRIMEIRA LINHA CONTRA O CÓLERA: ERITROMICINA OU FURAZOLIDONA
ERITROMICINA FURAZOLIDONA
40 mg/kg/dia 7 mg/kg/dia
Dê de 6/6 horas durante Dê de 6/6 horas durante
três dias três dias
IDADE OU PESO SUSPENSÃO Cápsula
250 mg/5 ml 100 mg
2 a 4 anos(12 - 19 kg) 5,0 ml
1⁄4
Administre o antibiótico de “primeira linha”, se estiver

disponível. Ele foi escolhido porque é eficaz1, fácil de
administrar e barato. O antibiótico de “segunda linha” deve
ser dado unicamente se não se dispõe do antibiótico de
primeira linha, ou se a doença da criança não responde ao
antibiótico de primeira linha.
Algumas crianças têm mais de uma doença que deve ser

tratada com antibióticos. Sempre que for possível, selecione um
antibiótico com o qual possa tratar todas as doenças da criança.
1.2. DÊ ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO PARA FEBRE

ALTA (38,5°C OU MAIS) OU DOR DE OUVIDO
PARACETAMOL OU DIPIRONA 10 mg/Kg/dose

IDADE OU PESO Paracetamol gotas- 1ml/200mg Dipirona gotas
(1 gota/Kg/dose) (1 gota/ 2kg/dose)
2 a 11 meses (6-9 Kg) 6a9 3a4
1 a 2 anos (10-14 Kg) 10 a 14 5a7
3 a 4 anos (15-19 Kg) 15-19 8 a 10
1.3. DÊ VITAMINA A
Dê uma dose única para as crianças com desnutrição grave,
se a criança não tiver recebido vitamina A nos últimos 30 dias
Ampola uso oral Drágea
(50.000 UI / ampola) (50.000 UI/ drágea)
Até 6 meses* 1 1
6 a 11 meses 2 2
1 a 4 anos 4 4
* Apenas para crianças residentes em áreas onde a hipovitaminose A é endêmica e que não recebam LM.
1 Pode ser necessário trocar os antibióticos de primeira linha e de segunda linha recomendados de
acordo com os dados de resistência.

Caso a criança apresente, além da desnutrição grave,
qualquer sinal de xeroftalmia (opacificação da córnea),
deverá receber uma segunda dose 24 horas após a primeira e
uma terceira quatro semanas após a segunda dose.
1.4. DÊ FERRO
Dê uma dose por dia durante 14 dias, no intervalo das refeições, junto com suco de frutas cítricas,
para uma criança com palidez palmar durante dois meses. Informar que as fezes irão ficar escuras.
IDADE OU PESO DOSE SULFATO FERROSO
(25 mg de ferro suplementar/ml)
2 a 3 meses (4 a < 6 Kg) 3 mg/kg/dia ou 15 gotas ou 0,7 ml
4 a 11 meses (6 a < 10 Kg) 3 mg/kg/dia ou 20 gotas ou 1,0 ml
1 a 2 a anos (10 a < 14 Kg) 3 mg/kg/dia ou 30 gotas ou 1,5 ml
3 a 4 anos (14 a < 19 Kg) 3 mg/kg/dia ou 40 gotas ou 2,0 ml
Obs. Quando a dose é maior que 60 mg/dia., a freqüência de efeitos colaterais aumenta (Iron Anaemia Deficiency
Assessemen, Precvention and control. WHO/NHD/01.3/2001).
1.5. DÊ MEBENDAZOL
Dê mebendazol na dose de 100 mg ou cinco ml duas vezes ao dia por três dias:
• Se Ancilóstomo ou Tricocéfalos forem problema entre as crianças da região e
• A criança tiver um ano de idade ou mais e
• A criança não tiver recebido nenhuma dose nos últimos seis meses.
1.6. DÊ POLIVITAMINAS E SAIS MINERAIS

As crianças em convalescença de DIARRÉIA PERSISTENTE devem receber
suplementação de polivitaminas (vitamina A e ácido fólico) e sais minerais (zinco,
cobre e magnésio) na quantidade que corresponda pelo menos a duas Ingestões
Diárias Recomendadas (IDR). Para isso consulte as fórmulas comerciais que melhor
sejam adequadas a essas necessidades.
Ingestão Diária Recomendada (IDR)

Crianças (idade (em anos)
Nutrientes Unidade 0 – 0,5 0,5 – 1 1–3 4–6 7 – 10
Vitamina A mcg 375 375 400 500 700
Ácido Fólico 25 35 50 75 100
Zinco 5 5 10 10 10
Cobre 0,4-0,6 0,6-0,7 0,7-1,0 1,0-1,5 1,0-2, 0
Magnésio 40 60 80 120 170

71
1.7. TRATE A MALÁRIA
P. FALCIPARUM P. VIVAX**
MEFLOQUINA PRIMAQUINA CLOROQUINA PRIMAQUINA
Dose única no 1o dia Dose única no 2º dia Dar durante 3 dias Dar durante 7 dias
COMPRIMIDOS COMPRIMIDOS COMPRIMIDOS COMPRIMIDOS

(base 250 mg) Dose: 0,5 a 0,75 mg/kg/dia (base 150 mg) Dose: 0,5 mg/kg/dia
GRUPOS ETÁRIOS
Dose: 15 a 20 mg/kg/dia Somente no Dia 2 25 mg/kg/ dose
em 2 tomadas de 12/12h total Dia 1 ao dia 7
Somente no Dia 1 Dia 1 ao dia 3
Grupos Etários ADULTO INFANTIL Dia Dia Dia ADULTO INFANTIL
Dose Base:15mg Base:5mg 1 2 3 >12anos <12anos
Base:15 Base: 5
mg mg
Menor de 6 < 6 m: Cálculo em mg/kg - - 1/4 1/4 1/4 - -
meses(< 5 kg)
6 a 11 meses 1/2 comp - 1 1/2 1/2 1/2 - 1

( 5 a 9 Kg)
1 a 2 anos 1/2 1/2 - 1 1/2 1/2 - 1
( 10 a 14 kg)
3 a 4 anos 1 1 - 1 1 1 - 2
(15 a 19 kg)
5 a 6 anos 1 e 1⁄4 comp. 1 - 1 1 1 - 2
7 a 11 anos 7 a 8 anos: 1 e1/2 comp. 1 e 1/2 - 2 1e 1e 1 1
1/2 1/2
9 a 10 anos: 2 comp. 1 e 1/2 -
12 a 14 anos 11 a 12 anos:2 e 1/2 comp 1 e 1/2 - 3 2 3 1 e 1/2 -
13 a 14 anos: 3 comp. 2 -
15 anos ou mais 4 comp. 3 - 4 2 3 2 -
* *Caso haja reaparecido a sintomatologia e teste positivo para P. vivax com tempo inferior a 60 dias, aplique o mesmo esquema, porém a
dose de primaquina deve ser dada por 14 dias.
Obs.: Triturar até pulverizar o comprimido na dose indicada, dissolvendo-o em 1⁄2 colher de chá de água potável ou fervida e resfriada. Agitar
e dar a dose da mistura como indicado no quadro acima.
A cloroquina e a primaquina deverão ser ingeridas preferencialmente durante as refeições. Não administre primaquina para gestantes e crianças
até 6 meses de idade. Se surgir icterícia, suspenda primaquina. Não use mefloquina se tiver usado quinina nas últimas 24 horas. Não usar
mefloquina em gestantes do primeiro trimestre.
MALÁRIA MISTA (P. falciparum e P. vivax)

Se a malária for causada por P. vivax associado ao P. falciparum, usar esquema de tratamento para P. falciparum, associando Mefloquina
com Primaquina por sete dias.
Obs. Em áreas endêmicas, quando não for possível o

diagnóstico parasitológico (áreas especiais como aldeias
indígenas, áreas longínquas ou de acesso difícil), é recomendado
o imunoteste (ParaSight-F), o qual identifica apenas a malária
causada pelo P. falciparum. Os doentes com sintomatologia
compatível com malária e cujo o imunoteste fornecer resultado
negativo, serão tratados para malária por vivax.

Quando não disponível o diagnóstico da malária, seja
pelo exame parasitológico ou pelo imunoteste, a presença de
sinais e sintomas sugestivos da doença pode ser suficiente
para a indicação do tratamento antimalárico (tratamento de
caso suspeito). Nesse caso, em áreas onde predomina o P.
falciparum, o tratamento será primeiramente dirigido contra
essa espécie. Persistindo a sintomatologia ou agravando-se os
sinais clínicos, o paciente deverá ser encaminhado para uma
unidade de maior complexidade.
Existem alguns detalhes importantes que devem ser

lembrados ao dar um antimalárico por via oral:
No início do tratamento com cloroquina presume-se que

a criança não tenha sido tratada com cloroquina antes.
Confirme a informação com a mãe. Pergunte-lhe se já deram
ao seu filho um ciclo de cloroquina para este episódio de
febre. Caso já tenham dado o tratamento e a criança ainda
assim continuar com febre, considere esta consulta como de
retorno. Siga as instruções do quadro “CONSULTA DE RETORNO:
PROVÁVEL MALÁRIA OU MALÁRIA” no capítulo CONSULTA DE
RETORNO.
Explique à mãe que deve prestar cuidadosa atenção à criança

durante 30 minutos após administrar uma dose de cloroquina.
Se a criança vomitar dentro de 30 minutos, ela deve repetir a
dose e voltar ao serviço de saúde para receber comprimidos
adicionais.
Após o resultado do teste de gota espessa, tratar conforme

explicação abaixo:
• Para P. falciparum usar comprimidos de mefloquina no

primeiro dia (dose diária fracionada de 12/12 horas) e
completar com dose única de primaquina no segundo dia.
• Para P. vivax, usar comprimidos de cloroquina durante três
dias, associados com primaquina durante sete dias.
• Para malária mista (P. falciparum e P. vivax) usar o mesmo
esquema de tratamento para P. falciparum, com mefloquina
no primeiro dia associada ao uso de primaquina, como por
P. vivax por sete dias.

73
Explique à mãe que reações adversas provocadas pela quinina
podem ser boca amarga, zumbido, tontura, tremores e visão
turva. Estas queixas costumam parar logo após o término do
tratamento ou até mesmo antes.
Explique à mãe que uma reação adversa de cloroquina pode
ser prurido (coceira). Isso não é motivo de preocupação e
persiste enquanto houver uso do medicamento. Como não
é um sintoma grave, não deve ser motivo para interromper o
tratamento.
2. USE TÉCNICAS PARA COMUNICAR-SE BEM

O êxito do tratamento em casa depende da forma como
você se comunica com a mãe da criança. Ela precisa saber
como dar o tratamento e compreender a importância do
mesmo.
• PERGUNTE Você já aprendeu a importância de fazer perguntas para avaliar a saúde da criança.
E ESCUTE Escute cuidadosamente para descobrir o que a mãe já está fazendo por seu filho.
Logo, você saberá o que ela faz bem e que práticas precisam ser modificadas.
• ELOGIE É provável que a mãe faça algo positivo para a criança, por exemplo, amamentá-la.
Elogie-a pelo que faz de positivo. Assegure-se de que o elogio seja verdadeiro e
que seja feito unicamente para as ações que realmente ajudem à criança
• RECOMENDE Limite suas recomendações ao que é pertinente para a mãe nesse momento. Use
uma linguagem que ela entenda. Se for possível, use fotografias ou objetos reais
para ajudar a explicar.
Recomende à mãe que abandone as práticas prejudiciais que possa vir seguindo.
Ao corrigir uma prática prejudicial, seja claro, porém tenha também cuidado de não
fazê-la sentir-se culpada nem incompetente. Evite palavras de julgamento como:
mal, inadequado, insuficiente, inapropriado, errado, etc. Explique o porquê dessa
prática prejudicial.
• VERIFIQUE Faça perguntas para determinar se a mãe entendeu suas recomendações e o

SE ENTENDEU que precisa ser melhor explicado. Não faça perguntas indutivas (quer dizer, que
sugiram a resposta correta) nem que possam ser respondidas essencialmente
como “sim” ou “não”.
Os exemplos de boas perguntas de verificação são as seguintes: “Que alimentos

dará a seu filho?” Com que freqüência eles serão dados?” Caso receba uma
resposta ambígua, faça outra pergunta de verificação. Elogie à mãe por entender
corretamente ou esclareça suas recomendações, conforme seja necessário.
É importante selecionar as informações mais relevantes a dá-las em tempo

oportuno. Isso significa que no caso de existir muitas mensagens para as mães ou
acompanhante, estas devem ser priorizadas segundo cada caso e adiadas apenas
até a data mais próxima do retorno da criança.

2.1. DÊ RECOMENDAÇÕES À MÃE SOBRE
COMO TRATAR A CRIANÇA EM CASA
Quando ensinar à mãe como dar o tratamento em casa,
siga três passos básicos:
Proporcione informação.
Demonstre um exemplo.
Deixe-a praticar.
QUANDO ENSINAR A MÃE:

Use palavras que ela consiga compreender.
Use materiais auxiliares com os quais ela esteja familiarizada.
Quando ela estiver praticando, elogie o que ela fizer bem feito e
corrija os erros.
Incentive a mãe a fazer perguntas e responda a todas.
2.2. VERIFIQUE SE À MÃE COMPREENDEU

Depois de ensinar a mãe é importante certificar-se de que
ela entendeu como administrar corretamente o tratamento. É
importante para uma boa comunicação fazer boas perguntas
de verificação.
QUANDO VERIFICAR QUE A MÃE COMPREENDEU:

Faça perguntas que obrigue a mãe a explicar o quê, como,
quando, quanto e porquê.
Dê tempo à mãe para pensar e, a seguir, responder.
Elogie à mãe quando ela responder corretamente.
Caso ela necessite, dê-lhe mais informação, exemplos e
oportunidades de praticar
2.3. USE UM FOLHETO EXPLICATIVO PARA À MÃE

Poderá ser dado, a cada mãe, um folheto para ajudá-la a
recordar as principais recomendações para o seguimento em
casa da criança. Esse folheto deve conter palavras e figuras
que ilustram os pontos principais das recomendações e pode
ser útil por muitas razões:

75
Servirá para recordar a vocês ou ao pessoal da unidade de saúde
os pontos importantes que foram recomendados à mãe e verificar
na consulta de retorno se foram ou não seguidos.
A mãe pode mostrar o folheto a outros acompanhantes ou
vizinhos para que mais pessoas se interem das mensagens nele
contidas.
A mãe agradecerá que lhe tenham dado algo durante a visita.
Ao examinar o folheto com a mãe:

Segure o folheto para que a mãe possa ver os desenhos com
facilidade ou deixe que ela o segure.
Explique cada desenho. Indique-os a medida que for falando.
Isso ajudará a mãe a recordar o que ele representa.
Observe para ver se a mãe parece preocupada ou confusa. Caso
ela pareça assim, anime-a a fazer perguntas.
Peça que lhe diga em suas próprias palavras o que deve fazer
em casa. Anime-a a usar o folheto explicativo para que possa
recordar melhor.
Dê-lhe um folheto explicativo para levar para casa. Recomende
que mostre a seus acompanhantes.
É importante lembrar que o folheto explicativo não substitui o

Cartão da Criança que deve ser verificado todas as vezes que
ela vier à unidade de saúde por qualquer motivo. O peso deve
ser anotado no gráfico, e o calendário de imunização deve ser
atualizado se for o caso.
3. ENSINE À MÃE COMO DAR MEDICAMENTO

POR VIA ORAL EM CASA
Caso a mãe aprenda a administrar corretamente o
medicamento, a criança receberá o tratamento apropriado.
Para isso, siga estas instruções para cada medicamento que
dê à mãe:
Decida quais são os medicamentos apropriados e as doses para a

idade ou o peso da criança.
Justifique à mãe porque dar o medicamento à criança.

Descreva as etapas do tratamento.
Demonstre como medir as doses.
Observe à mãe enquanto ela mesma pratica como medir uma dose.
Peça à mãe que dê a primeira dose de seu filho.
Explique em detalhes como dar o medicamento.
Explique que todos os medicamentos devem ser dados até o
fim, mesmo que a criança melhore.
Verifique se a mãe compreendeu as explicações antes de deixar
a unidade de saúde.
4. ENSINE À MÃE A UTILIZAR TRATAMENTO

SINTOMÁTICO EM CASA
4.1. SECAR O OUVIDO COM UMA MECHA

Secar o ouvido ao menos três vezes ao dia.
• Torcer um pano absorvente, ou lenço de papel macio e resistente formando uma mecha.
• Colocar a mecha no ouvido da criança.
• Retirar a mecha quando essa estiver molhada.
• Substituir a mecha por outra limpa e repita esses mesmos passos até que o ouvido esteja seco.
4.2. ACALMAR A TOSSE COM MEDIDAS CASEIRAS
Medidas caseiras a recomendar: Remédios nocivos a desencorajar:

• Leite de peito para menores de seis meses. • Antiinflamatórios.
• Mel de abelha ou chás aceitos (lambedor). • Sedativos da tosse e expectorantes.
• Descongestionantes nasais ou orais.
• Antigripais.
DÊ PRIORIDADES ÀS RECOMENDAÇÕES
Quando uma criança tem apenas um problema a tratar, dê a mãe todas as instruções pertinentes
ao tratamento e as recomendações enumeradas nos quadros. Quando ela tem vários problemas, as
instruções que podem ser dadas às mães podem ser complicadas. Nesse caso, limite às recomendações
mais importantes. Terá que decidir:
• Quanta informação essa mãe poderá compreender e recordar?
• É provável que volte para consulta de retorno? Nesse caso, quais podem aguardar?
• Que recomendação é mais importante para que a criança melhore?
Se a mãe parece estar confusa ou você perceba que ela não será capaz de recordar todas as instruções,
selecione somente aquelas que sejam mais indispensáveis para a sobrevivência da criança.
Os tratamentos essenciais são os antibióticos e os antimaláricos, além da administração de líquidos à
criança com diarréia. Ensine bem a mãe esses tratamentos e verifique se ela compreendeu bem.
Caso seja necessário, omita as seguintes recomendações, as quais devem ser dadas quando a mãe
voltar para a consulta de retorno:
• Avaliação da alimentação e recomendação a respeito da alimentação.
• Remédios para acalmar a tosse.
• Tratamento com ferro.
• Antitérmico/analgésico.

77
5. ADMINISTRE TAIS MEDICAMENTOS
EXCLUSIVAMENTE NA UNIDADE DE SAÚDE
Pode ser necessário administrar na unidade de saúde um
ou mais dos seguintes tratamentos, antes que a criança seja
encaminhada ao hospital.
Antibiótico intramuscular (se não for possível IM, dar o

antibiótico VO).
Artemeter para malária grave.
Leite materno ou água açucarada para prevenir a hipoglicemia.
Administrar um broncodilatador por via inalatória.
Vitamina A.
Quando for dado um antibiótico por via intramuscular, deve-se:
Explicar à mãe ou ao acompanhante a razão de dar o

medicamento.
Determinar a dose apropriada para o peso ou a idade da criança.
Utilizar agulha descartável.
Medir a dose com precisão.
5.1. DÊ UM ANTIBIÓTICO POR VIA INTRAMUSCULAR

Uma criança precisa de um antibiótico antes de ir para o
hospital, se:
Não é capaz de beber ou mamar no peito.

Vomita tudo o que ingere.
Tem convulsões.
Está letárgica ou inconsciente.
Tem algum outro sinal para classificação de doença grave.
Dê-lhe uma dose única de penicilina G procaína ou cloranfenicol

via IM. Depois, refira-a urgentemente ao hospital. Caso não seja
possível dar o antibiótico via IM procure dar VO.

Administre um antibiótico via IM para aquelas crianças a ser referidas. Se não for possível
referir: repita a injeção de cloranfenicol de 06/06 horas ou penicilina G procaína uma vez ao
dia em crianças até 10 kg; daí em diante de 12/12 horas, durante sete dias. Passar depois
para um antibiótico oral até completar o tratamento.
IDADE OU PESO CLORANFENICOL PENICILINA G PROCAÍNA
(25 mg/Kg/dose) de 06/06 100.000 UI/ml
hs Uma vez ao dia por 7 dias
2 a 3 meses (4 a < 6 Kg) 0,7 ml = 125 mg
50.000 UI/Kg/dia
4 a 8 meses (6 a < 8 Kg) 1,0 ml = 180 mg
9 a 11 meses (8 a < 10 Kg) 1,3 ml = 225 mg
1 a 2 a anos (10 a < 14 Kg) 1,7 ml = 300 mg 800.000 UI/dia
3 a 4 anos (14 a < 19 Kg) 2,4 ml = 425 mg
Para um frasco- ampola de 1 gr de cloranfenicol adicione 5 ml de água esterilizada ou
destilada.
Para um FA de 400.000 UI de Pen G procaína acrescente 3 ml de água esterilizada ou
destilada.
5.2 DÊ MEDICAMENTOS PARA TRATAR A SIBILÂNCIA

TRATAMENTO DA CRISE DE SIBILÂNCIA
GRAVE MODERADA LEVE
BETA – 2 AGONISTA VI Libere para casa com

3 x a cada 20 minutos, até 3 doses beta-2 VI **
NÃO MELHORA OU PIORA MELHORA (*)
Libere para casa

BETA2 VI + CORTICÓIDE VO
REFIRA
(*) Caso a freqüência respiratória mantenha-se elevada, após o tratamento da crise, classifique também
como PNEUMONIA e tratar com antibiótico, além do beta2 agonista e corticóide.
(**) Avaliar prescrição do corticosteróide VO, caso esteja em uso de B2-agonista há pelo menos 24 horas

79
Trate com B2-agonista VI até três vezes, apenas se
NÃO HOUVER SINAIS GERAIS DE PERIGO OU CLASSIFICAÇÃO GRAVE
USO DE BRONCODILATADORES
Broncodilatador de ação rápida: BETA 2-AGONISTAS via inalatória
FENOTEROL ou SALBUTAMOL
Administrar de 6 em 6 horas por 5 dias
Nebulização 1 gt / 3 kg de peso *
IDADE Spray
< 2 anos 2 jatos / dose **
³ 2 anos 4 jatos / dose
* máximo de 10 gotas a cada nebulização

* deve-se preparar a nebulização com 5 ml de soro fisiológico a 0,9% e nebulizar a criança
até terminar a mistura
** 100 mcg por jato
Apresentações:
Fenoterol – sol. Para nebulização – 5 mg / ml ( 250 mcg / gt )
Spray MDI-Medidor Dosimetrado Inalatório – 100 e 200 mcg / dose
Salbutamol – sol. Para nebulização – 5 mg / ml
Spray MDI – 50 e 100 mcg / dose
Uso de Corticosteróides sistêmicos

Dar uma dose diária, pela manhã, por cinco dias
*Prednisona 1 a 2 mg / kg de peso / dia
*Prednisolona 1a 2 mg / kg de peso / dia
* Dose máxima: 30 mg / dia
Apresentações (Via Oral):

Prednisona – comp. 5 e 20 mg
Prednisolona – susp. 5 mg / 5 ml e 15 mg / 5 ml

5.3. TRATE A ASMA
Administre os tratamentos e condutas identificadas no quadro
AVALIAR E CLASSIFICAR A CRIANÇA DE 2 MESES A 5
ANOS DE IDADE
• Dê corticosteróide inalatório recomendado para crianças

maiores
de 2 meses e menores de 5 anos
• Para asma grave ou moderada – dose plena
1. DOSE PLENA (esquema de início e manutenção do medicamento)

CORTICOSTEROIDE APRESENTAÇÃO DOSE TOTAL DOSE
SPRAY DIÁRIA INDIVIDUALIZADA
PARA > 2 MESES E < 5
ANOS
Beclometasona* 250 µg 500 µg/dia 1 jato de 250 µg 2 x dia
2. DOSE REDUZIDA (esquema de suspensão do medicamento)

CORTICOSTEROIDE APRESENTAÇÃO DOSE TOTAL DOSE
SPRAY DIÁRIA INDIVIDUALIZADA
PARA > 2 MESES E < 5
ANOS
Beclometasona* 250 µg 250 µg/dia 1 jato de 250 µg
1 x dia
ENSINE A MÃE OU ACOMPANHANTE A ADMINISTRAR

OS MEDICAMENTOS INALATÓRIOS EM CASA
Siga as instruções abaixo para todos os medicamentos inalatórios a

serem administrados em casa.
Siga também a tabela de dosagem para cada um dos medicamentos
escolhidos
Determine o medicamento e a dosagem recomendados para

a idade da criança.
Informe a mãe quanto a razão para administrar o
medicamento à criança.
Demonstre como utilizar corretamente o espaçador
juntamente com o medicamento em spray.
Peça à mãe que administre a primeira dose do medicamento.
Explique como aplicar corretamente o medicamento.

81
Explique que a criança deverá tomar o medicamento por 2
meses consecutivos, até a próxima consulta.
Assegure-se de que a mãe tenha entendido todos os
procedimentos anteriores, antes que deixe a unidade de saúde.
CORTICOSTERÓIDES SISTÊMICOS
VIA ORAL
PREDNISONA – COMP. 5 E 20 MG
PREDNISOLONA – SUSP. 5 MG / 5 ML E 15 MG / 5 ML
*Prednisona 1 a 2 mg / kg de peso / dia
*Prednisolona 1a 2 mg / kg de peso / dia
VIA INTRAVENOSA
HIDROCORTISONA – FCO AMP. 100 E 200 MG
METILPREDNISOLONA – FCO AMP. 62.5, 125 E 500 MG
Hidrocortisona 5 mg / kg de peso / dose a cada 6 hs

Metilprednisolona 1 a 2 mg / kg de peso / dose a cada 6 hs
CORTICOSTERÓIDES INALATÓRIOS
Beclometasona :
Doses baixas 100 a 400 mcg
Doses médias 400 a 800 mcg
Doses altas > 800 mcg
Equivalência de doses com outros corticóides inalatórios (em mcg):
Beclometasona Budesonida Flunisolida Fluticasona Triamcinolona

100 – 400 100 a 200 500 a 800 100 a 200 400 – 800
400 – 800 200 a 400 800 a 1200 200 a 500 800 a 1200
> 800 > 400 > 1200 > 500 > 1200
5.4. TRATE A CRIANÇA PARA PREVENIR

A HIPOGLICEMIA
Se a criança consegue mamar ao peito:

• Peça à mãe que amamente à criança ao peito.
Se a criança não consegue mamar ao peito, mas consegue

engolir:
• Dê leite materno exclusivo ou, na impossibilidade, outro leite.
• Se não tiver leite, dê água açucarada (30-50 ml) antes de partir.
Se a criança não consegue engolir:

• Dê 50 ml de água açucarada através de conta-gotas ou sonda nasogástrica.

5.5. TRATE A CONVULSÃO
IDADE OU PESO DIAZEPAM RETAL 10mg/ 2ml de solução

Dose: 0,5mg/kg se por via retal ou 0,3 mg/Kg
EV
1 a 2 meses ( abaixo de 4 Kg) 0,3 ml
2 a 4 meses ( 4 a 6 Kg) 0,5 ml
4 a 12 meses (6 a 10 Kg) 1,0 ml
12 meses a 3 anos (10 a 14 Kg) 1,25 ml
3 a 5 anos ( 14 a 19 Kg) 1,5 ml
Se as convulsões continuarem após dez minutos, faça a

segunda dose de diazepam retal ou intravenoso na dose de
0,3 mg/kg por dose. Se as convulsões continuam após 10
minutos, faça a terceira dose ou Fenobarbital EV ou IM (10
ou 20 mg/kg).
Caso tenha febre elevada, baixar a febre com banho ou

compressas com água morna e não administre medicamento
oral enquanto existir risco de aspiração.
5.6. DÊ ARTEMETER INJETÁVEL PARA A MALÁRIA

GRAVE (ÁREA COM ALTO RISCO DE MALÁRIA)
Uma criança com DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE
pode ter malária grave. Para diminuir a parasitemia o mais
rápido possível, após confirmação através do teste de gota
espessa, dê uma injeção de artemeter antes de referir( se não
for possível IM, dar antimalárico por via oral).
PARA CRIANÇAS REFERIDAS COMO MALÁRIA

GRAVE OU DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE
Dê a primeira dose de artemeter IM, após confirmação através do
teste da gota espessa e refira urgentemente a criança ao hospital.
IDADE OU PESO ARTEMETER POR VIA INTRAMUSCULAR
Ampola 1 ml = 80mg
3,2 mg / kg / dose (1adose)
< 2 meses (< 4 kg) 0,1 a 0,2 ml
2 a 4 meses ( 4 a < 6kg) 0,2 a 0,3 ml
4 a 11 meses ( 6 a <10kg) 0,3 a 0,4 ml
1 ano (10 a < 12kg) 0,4 a 0,5 ml
2 anos (12 a < de 14kg) 0,5 a 0,6 ml
3 a 4 anos (14 a 19 kg) 0,6 a 0,8 ml

83
SE NÃO FOR POSSÍVEL REFERIR:
Use o artemeter por via IM, na dose de 3,2 mg/kg/peso, em dose
única no primeiro dia. Após 24 horas, aplique 1,6 mg/kg/peso a
cada 24 horas por 4 dias, totalizando cinco dias de tratamento.
Complete o tratamento com: clindamicina , 20 mg/kg/dia por
cinco dias, dividida em duas tomadas de 12 em 12 horas via oral
ou doxicilina, 3,3 mg/kg/dia dividida em 12/12 horas, por cinco
dias via oral; ou mefloquina, 15 a 20 mg/kg/peso, em dose única
via oral.
Esses medicamentos devem ser administrados ao final do
tratamento com derivados de artemisinina.
A doxiciclina não deve ser administrada a gestantes e menores
de 8 anos. A mefloquina não deve ser usada em gestante no
primeiro trimestre.
Tratamentos para crianças com malária gravemente

doentes quando não é possível referir
O esquema de tratamento com os derivados de artemisinina

ou quinina são os recomendados para malária grave, caso tenha
os medicamentos disponíveis e a unidade de saúde estiver em
condições de realizar.
IDADE OU PESO ARTEMETER ARTESUNATO QUININA POR VIA

POR VIA LIOFILIZADO POR VIA ENDOVENOSA 100
INTRAMUSCULAR ENDOVENOSA mg/ml* (em ampolas
Ampola 1 ml = Frasco com 60 mg + de 5ml)
80 mg ampola de bicarbonato Dose: 20 a 30 mg/kg/
Dose: 3, 2 mg/kg/ de sódio como diluente dose de cloridrato de
dose ( 0,6 ml) quinina
(1ª dose) Dose: 1,2 mg/kg/dose
----- Diluir em 50 ml de Diluir em solução
solução glicosada a 5 a glicosada a 5% ou
10% EV 10% fazendo correr
em 1 hora. lentamente em 4
horas.
2 a 4 meses (4 - < 0,2 – 0,3 ml 0,1 ml 0,4 a 0,6 ml
6kg)
4 a 11 meses (6 - < 0,3 – 0,4 ml 0,2 ml 0,6 a 1 ml
10kg)
1 ano (10 - < 12kg) 0,4 a 0,5 ml 0,2 ml 1 a 1,2 ml
2 anos (12 - < 14kg) 0,5 – 0,6 ml 0,25 ml 1,2 a 1,4 ml
3 a 4 anos (14 0,6 – 0,8 ml 0,25 – 0,3 ml 1,4 a 2,0 ml
– 19kg)
*Dicloridrato de Quinina.
Obs: Quando a parasitemia estiver em declínio e for possível a ingestão oral, passar para a quinina de
administração oral.

Dê derivado da artemisinina ou quinina para Malária Grave
PARA CRIANÇAS COM MALÁRIA GRAVE OU DOENÇA FEBRIL
MUITO GRAVE POR P. falciparum (ÁREA COM ALTO RISCO DE
MALÁRIA): ANTIBIÓTICO DE PRIMEIRA ESCOLHA: DERIVADOS DA
ARTEMISININA
A. Artesunato endovenoso: 2,4 mg/kg como dose de ataque e 1,2 mg/kg nos
momentos de 4, 24 e 48 horas. Diluir cada dose em 50 ml de solução isotônica ( de
preferência glicosada a 5 ou 10%), EV em uma hora, ou
B. Artemeter intramuscular: aplique 3,2 mg /kg de peso, em dose única no 1o dia. Após 24
horas, aplicar 1, 6 mg/kg de peso, a cada 24 horas, por quatro dias, totalizando cinco dias
de tratamento.
Completar o tratamento com: Clindamicina 20 mg/kg/dia por cinco dias, dividida em 2
tomadas de 12 em 12 horas via oral ou doxicilina 3,3 mg/kg/dia dividida em 12/12 horas,
por cinco dias via oral; ou mefloquina 15 a 20 mg/kg/peso, em dose única via oral. Estes
tratamentos devem ser administrados ao final do tratamento com derivados de artemisinina.
A doxicilina não deve ser administrada a gestantes e menores de oito anos. A mefloquina não
deve ser usada em gestantes do primeiro trimestre.
ANTIBIÓTICO DE SEGUNDA ESCOLHA: QUININA ENDOVENOSA

Infusão de 20 a 30 mg do sal de dicloridrato de quinina/kg/dia, diluída em solução isotônica
(de preferência glicosada a 5 ou 10% - máximo de 500 ml), durante 4 horas, a cada 8 horas,
tendo-se o cuidado para a infusão correr em 4 horas. Quando o paciente estiver em condições
de ingestão oral e a parasitemia estiver em declínio, utiliza-se a apresentação oral de sulfato
de quinina, na mesma dosagem, a cada 8 horas. Manter o tratamento até 48 horas após a
negativação da gota espessa (em geral sete dias).
QUININA ENDOVENOSA ASSOCIADA À CLINDAMICINA

ENDOVENOSA : Esquema indicado para gestantes
Quinina na mesma dose anterior até três dias.Simultaneamente administrar clindamicina (
ampolas de 2 ml com 150 mg/ml) na dose de 20mg/kg/dia, dividida em 2 doses de 12/12
hs, diluido em solução glicosada a 5 a 10%(15 ml/kg de peso), infundida, gota a gota, em
uma hora por sete dias.
Verifique qual é a fórmula do derivado de artemisinina (1ª escolha) ou da quinina

(2ª escolha)
disponível em seu serviço de saúde.
Dê a primeira dose do derivado de artemisina ou de quinina.
A criança deve permanecer deitada durante uma hora.
Não contine a administrar injeções de quinina por mais de 1 semana.
As injeções de quinina não devem continuar por mais de 1 semana. Uma dose muito
alta pode causar surdez, cegueira, ou arritmia cardíaca (que pode causar parada
cardíaca).
A criança deve ficar no leito por uma hora após cada injeção porque a tensão arterial
da criança pode baixar. O efeito passa depois de 15 a 20 minutos.
Quando uma criança toma um antimalárico por via oral, dê uma dose inteira de acordo
com as normas nacionais para completar o tratamento contra a malária grave.
Em áreas com risco de malária e quando o risco de malária for baixo, não dê quinina a
uma criança de menos de 4 meses de idade.
Obs.: Os derivados de artemisinina têm se mostrado muito eficazes e de ação muito rápida
na redução e eliminação da parasitemia. Assim, é necessário que esses medicamentos sejam
protegidos de seu uso abusivo e indicados fundamentalmente para casos graves e complicados.

85
6. DÊ LÍQUIDOS ADICIONAIS PARA
A DIARRÉIA E CONTINUE A ALIMENTAÇÃO
Há três planos para tratar a diarréia, os quais proporcionam a
reposição de água e eletrólitos:
Plano A – Tratar a Diarréia em Casa.

Plano B – Tratar a Desidratação com SRO.
Plano C – Tratar rapidamente a Desidratação Grave.
6.1. PLANO A: TRATE A DIARRÉIA EM CASA

Indicado para os casos de diarréia, porém SEM
DESIDRATAÇÃO. As regras principais são:
PLANO A: TRATE A DIARRÉIA EM CASA
Recomende à mãe ou o acompanhante sobre as três regras do tratamento domiciliar.
1. DÊ LÍQUIDOS ADICIONAIS (o que a criança aceitar). RECOMENDE À MÃE:

• Amamente com freqüência e por tempo mais longo a cada vez.
• Se a criança se alimenta exclusivamente de LM, pode-se dar SRO.
• Se a criança não estiver em regime exclusivo de LM, dê um ou mais dos seguintes: solução de SRO,
líquidos caseiros (tais como: caldos, água de arroz, soro caseiro ou água potável).
É especialmente importante dar SRO em casa quando:

• Durante esta visita a criança recebeu o tratamento do Plano B ou do Plano C.
• A criança não puder retornar a um serviço de saúde se a diarréia piorar.
ENSINE À MÃE A PREPARAR A MISTURA E A DAR SRO*. ENTREGAR UM PACOTE DE SRO À MÃE
PARA UTLIZAR EM CASA, SE NECESSÁRIO.
MOSTRE À MÃE A QUANTIDADE DE LÍQUIDOS ADICIONAIS A DAR EM CASA ALÉM DOS LÍQUIDOS
DADOS HABITUALMENTE:
Até 1 ano: 50 a 100 ml depois de cada evacuação aquosa.
1 ano ou mais: 100 a 200 ml depois de cada evacuação aquosa.
RECOMENDE À MÃE OU O ACOMPANHANTE A:

• Administre freqüentemente pequenos goles de líquidos em uma xícara.
• Se a criança vomitar aguardar 10 minutos e depois continuar, porém mais lentamente.
• Continue a dar líquidos adicionais até a diarréia parar.
2. CONTINUE A ALIMENTAR:
• Oriente sobre a alimentação da criança.
• Ensine à mãe tratar em casa a criança com peso baixo ou muito baixo.
3. QUANDO RETORNAR:
• Não consegue beber nem mamar no peito.
• Piora do estado geral.
• Aparecimento ou piora da febre.
• Sangue nas fezes.
• Dificuldade para beber.
*Dissolver um pacote de sais de reidratação oral em 1 litro de água limpa (fervida e ou filtrada).
A solução depois de preparada, pode permanecer em temperatura ambiente até 24 horas.

6.2. PLANO B: TRATE A DIARRÉIA COM SRO
Indicado para os casos de diarréia com desidratação.
PLANO B: TRATE A DIARRÉIA COM SRO
As crianças com desidratação deverão permanecer na unidade de saúde até a reidratação completa.
Durante um período de 4 horas, administre a quantidade de SRO recomendada.
DETERMINE A QUANTIDADE DE SRO A SER ADMINISTRADA DURANTE AS PRIMEIRAS 4HORAS
IDADE Até 4 meses 4 a 11 meses 12 m a 2 anos 2 a 5 anos

PESO < 6 Kg 6 – < 10 Kg 10 – < 12 Kg 12 – < 19 Kg
SRO (ml) 200 – 400 400 – 700 700 – 900 900 – 1400
Somente utilizar a idade da criança quando desconhecer o seu peso. A quantidade aproximada de SRO
necessária (em ml) deve ser calculada multiplicando o peso da criança (em Kg) por 75 ml/kg/4 horas
• Se a criança quiser mais SRO do que a quantidade citada, dar mais.
DEMONSTRE PARA A MÃE COMO ADMINISTRAR A SOLUÇÃO DE SRO:

• Dê com freqüência pequenos goles de líquidos usando copo ou colher.
• Se a criança vomitar aguardar 10 minutos e depois continuar, porém mais lentamente.
• Continue a amamentar ao peito sempre que a criança desejar.
APÓS 4 HORAS:
• Reavaliar a criança e classificá-la quanto a desidratação.
• Selecionar o plano apropriado para continuar o tratamento.
• Se possível, começar a alimentar a criança na unidade de saúde.
SE, EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, A MÃE PRECISAR IR PARA CASA ANTES DE TERMINAR O

TRATAMENTO:
• Oriente como preparar a solução em casa.
• Oriente sobre a quantidade de SRO a ser administrada até completar o tratamento.
• Entregue uma quantidade suficiente de SRO para completar a reidratação.
• Explique as três regras do Tratamento Domiciliar.
1. DAR LÍQUIDOS ADICIONAIS

2. CONTINUAR A ALIMENTAR
3. QUANDO RETORNAR

87
6.3. PLANO C: TRATE RAPIDAMENTE
A DESIDRATAÇÃO GRAVE
O tratamento de reidratação mediante líquidos por via IV ou usando
uma sonda nasogástrica é indicado para crianças com DESIDRATAÇÃO
GRAVE. Essa hidratação compreende duas fases: fase rápida ou de
expansão e fase de manutenção e reposição. Esse tratamento depende:
Do tipo de equipamento disponível em sua unidade de saúde.

Da capacitação que você está recebendo.
Da capacidade da criança de beber.
• Começe a dar líquidos imediatamente por via IV. Se a

criança consegue beber, dar SRO por via oral enquanto
o gotejador estiver sendo montado. Dê 100 ml/kg de
solução em partes iguais de SG 5% e SF para infusão
Pode aplicar imediatamente em 2 horas.
SIM
líquidos por via intravenosa (IV)
• Se ao final de 2 horas ainda houver sinais de desidratação,
administrar mais 25 a 50 ml/kg nas próximas 2 horas.
• Reavaliar a criança de meia em meia hora.Se não
houver melhora no estado de desidratação, aumentar a
velocidade do gotejamento da IV.
• Também dar SRO (cerca de 5 ml/kg/hora) tão logo a
criança consiga beber: geralmente de 3-4 horas (menor
de 2 meses) ou 1 a 2 horas (com mais de 2 meses).
• Reavaliar e classificar a desidratação em uma criança
menor de 2 meses após 6 horas, e uma criança com
mais de 2 meses após 3 horas. Escolher a seguir, o Plano
NÃO apropriado (A,B ou C) para continuar o tratamento.
Pode aplicar tratamento por via • Referir URGENTEMENTE ao hospital para tratamento IV.
IV nas proximidades (há uns SIM
30 minutos?) • Se a criança consegue beber, entregar à mãe SRO
e mostrar-lhe como administrar goles freqüentes
NÃO durante o trajeto.
Recebeu treinamento para usar • Iniciar a reidratação com SRO, por sonda ou pela boca:
Sonda Nasogástrico (NG) para SIM dar 20 a 30 ml/kg/hora.
reidratação? • Reavaliar a criança a cada 1 a 2 horas:
- Se houver vômitos repetidos ou aumento da distensão
NÃO abdominal, dar o líquido mais lentamente.
- Se, depois de 3 horas, a hidratação não estiver
A criança consegue beber? melhorando, encaminhar a criança para terapia IV.
• Reclassificar a criança 6 horas depois. Avaliar e
NÃO classificar a desidratação. A seguir selecionar o Plano
apropriado (A,B ou C) para continuar o tratamento.
Referir URGENTEMENTE ao
hospital para tratamento IV NOTA:
ou NG. • Se for possível, observar a criança pelo menos 6 horas
após a reidratação a fim de se assegurar de que a mãe
pode manter a hidratação dando a solução de SRO à
criança por via oral.

A fase de manutenção é para cobrir as perdas normais
e a de reposição deve compensar as perdas anormais
decorrentes de diarréia e vômitos. O volume a ser
administrado nesta fase é resultante da soma dos volumes
da manutenção e reposição. O paciente deve ser alimentado
normalmente e tomar o SRO, testando-se a aceitação e
tolerância da via oral. A quantidade administrada por via
venosa deverá ser reduzida progressivamente, conforme for
aumentando a ingestão de alimentos e SRO.
As necessidades de manutenção para 24 horas são:

Peso até 10 Kg: 100 ml/kg
Peso de 10 a 20kg: 1000ml + 50ml/kg para cada kg de peso

acima de 10kg
Peso acima de 20kg: 1500ml + 20ml/kg para cada kg de

peso acima de 20kg
Para cada 100ml de liquido: 80ml de SG 5% + 20ml de SF

0,9% (4:1) e + KCl a 10% -2ml.
Quanto a reposição, como não é possível avaliar as perdas

pelo número de evacuações, a primeira prescrição admitirá
perdas de 50 ml/kg/dia. A solução deve conter 1 parte de SF
0,9% e 1 parte de SG 5%.
Recomenda-se a prescrição de metade destes volumes

a cada 12 horas ou 1/3 a cada 8 horas. Para se calcular o
gotejamento da solução: Nº de gotas = Volume / 3 x horas
(tempo previsto de infusão)
6.4. TRATE A DIARRÉIA PERSISTENTE

O tratamento da DIARRÉIA PERSISTENTE
requer vitaminas, sais minerais e alimentação especial,
que encontra-se no quadro ACONSELHAR A MÃE OU
ACOMPANHANTE.

89
6.5. TRATE A DISENTERIA
Administre um antibiótico por via oral contra shiguella para
tratar a DISENTERIA quando houver comprometimento
do estado geral. Diga à mãe para regressar em dois dias para
a consulta de retorno.
ATENÇÃO: Leia as página 45 e 46 do Caderno de Exercícios
7. VACINE SEGUNDO A NECESSIDADE

Caso se imunize as crianças com a vacina correta no
momento adequado, previne-se o sarampo, a a rubéola, a
caxumba, a poliomielite, a difteria, a coqueluche, o tétano,
a tuberculose, a hepatite, a haemophilus e a febre amarela.
Verifique o estado de vacinação de todas as crianças que se
tratam na sua unidade e vacine sempre que necessário.

CAPÍTULO 5
Atenção a criança
com menos de 2 meses de idade
As crianças de zero a dois meses de idade têm
características especiais que devem ser consideradas quando
suas doenças são classificadas. Elas podem adoecer e morrer
em um curto espaço de tempo por infecções bacterianas
graves e, freqüentemente, apresentam apenas os sinais gerais
de perigo como letargia, febre ou temperatura corporal baixa.
A tiragem subcostal leve é normal nas crianças pequenas,
porque a musculatura torácica é delgada. Por essas razões,
essas crianças são avaliadas de uma maneira um pouco
diferente da qual se avalia a criança de dois meses ou mais
de idade.
Ao final desse capítulo, o aluno estará apto a praticar as
Avaliar e classificar possível infecção bacteriana ou doença

muito grave de uma criança.
Avaliar e classificar uma criança com diarréia.
Verificar se há um problema de alimentação ou baixo peso.
Avaliar a amamentação e classificar a alimentação.
Tratar uma criança com antibióticos de administração oral ou
intramuscular.
Dar líquidos para o tratamento da diarréia.
Ensinar a mãe a tratar as infecções locais em casa.
Ensinar a posição e a pega correta para a amamentação.
Orientar a mãe ou acompanhante sobre a maneira de prestar os
cuidados domiciliares.
CAPÍTULO 5 Atenção a Criança menor de 2 meses de idade

91
1. AVALIE E CLASSIFIQUE A CRIANÇA
COM MENOS DE 2 MESES
É importante reconhecer as crianças que estão
desenvolvendo uma doença muito grave ou uma possível
infecção bacteriana grave, observando os sinais clínicos que
podem variar desde muito sutis como “não vai bem” ou
“não mama o peito”, até sinais neurológicos graves como
convulsões ou dificuldade respiratória.
Caso suspeite de uma criança menor de dois meses que

possa ter uma doença muito grave ou possível bacteriana grave,
não perca tempo fazendo exames ou outros procedimentos,
inicie imediatamente tratamento com antibióticos e refira a
um centro especializado.
SEPSIS é uma síndrome clínica que se manifesta por

sinais clínicos de infecção sistêmica (vai mal, não pode
mamar o peito, letárgico, dificuldade respiratória, hipotermia)
geralmente de etiologia bacteriana. As bactérias mais
freqüentes identificadas pela hemocultura são: estreptococo
do grupo B, estafilococo aureus, estafilococo epidermidis,
escherichia coli, enterococo. Quando não for tratado
rapidamente pode evoluir para uma infecção meníngea
(meningite) ou a morte em poucas horas. É necessário dar
as primeiras doses dos antibióticos recomendados e referir
URGENTEMENTE ao hospital.
MENINGITE é uma doença muito grave causada

por inflamação das meninges, com alteração do líquido
cefaloraquidiano e que afeta principalmente as crianças
menores de dois anos de idade. Essa é uma infecção causada
por diferentes microorganismos, principalmente bactérias
das quais Haemophilus influenzae, E. coli e Estafilococos
são os mais freqüentes. Os sinais principais são: febre,
vômitos, convulsões, não pode beber ou mamar, letargia ou
inconsciência. Algumas crianças podem ter rigidez de nuca e
fontanela abaulada.
Pergunte à mãe quais são os problemas que a criança

apresenta. Determine se é um atendimento inicial ou
de retorno. Caso encontre um motivo pelo qual a criança
necessite ser referida com urgência, você não deverá perder
tempo com a avaliação da amamentação.
1.1. VERIFIQUE SE HÁ POSSÍVEL INFECÇÃO

BACTERIANA OU DOENÇA MUITO GRAVE
Neste passo, você está procurando sinais de infecção
bacteriana, especialmente uma infecção grave como
pneumonia, septicemia e meningite ou uma doença muito
grave como a doença hemolítica do recém nascido. É
importante avaliar os sinais seguindo a seqüência do quadro
com a criança tranqüila.
AVALIE QUAIS SÃO OS PROBLEMAS

DA CRIANÇA
PERGUNTE: A criança tem convulsões?
Pergunte a mãe se a criança apresentou tremores ou

movimentos parecidos a um ataque ou espasmo durante
a doença atual. Certifique-se de que a mãe entendeu
claramente o que é convulsão.
Os recém-nascidos muitas vezes não apresentam

convulsões típicas das crianças maiores, podem se manifestar
simplesmente com tremores de um braço ou uma perna,
movimentos mastigatórios e muitas vezes podem passar
desapercebidos. Se a criança não tem convulsões ou tremores,
pergunte sobre o próximo sintoma principal. Se a criança tem
convulsões ou tremores, avalie outros sinais relacionados, tais
como letargia ou inconsciência.
PERGUNTE: A criança não consegue se alimentar?
Um dos principais sinais de início de uma possível

infecção bacteriana grave em crianças menores de dois meses
de idade é que não conseguem mamar ou beber nenhum
líquido que lhe ofereça (por exemplo, não consegue pegar o
peito ou não suga nada).

93
PERGUNTE: A criança vomita tudo que ingere?
Os vômitos podem ser sinais de infecção intestinal, sepsis

ou meningite ou podem estar relacionadas com intolerância
ao leite, assim como um problema obstrutivo que requeira
cirurgia de urgência (por exemplo, obstrução intestinal,
atresia duodenal, etc).
OBSERVE: se a criança está letárgica.
As crianças com doença grave e que não podem beber

ou que vomitam tudo podem estar muito abatidas, letárgicas
ou inconscientes. Esse é um sinal de gravidade que requer
tratamento de URGÊNCIA e que pode ser um sinal da
evolução de uma sepsis ou meningite. A mãe geralmente
refere como um dos primeiros sinais de que a criança “não vai
bem” ou “vai muito mal”, sem ter uma explicação do porquê.
OBSERVE: se a criança tem apneia.
A apnéia é uma condição que se apresenta principalmente

em crianças menores de 15 dias de vida e prematuros. A
apnéia caracteriza-se quando a criança deixa de respirar
por um período de tempo maior de 20 segundos e com
freqüência cardíaca menor de 100 batimentos por minuto
acompanhado ou não de cianose. Pode ser de origem central
devido a uma pausa dos esforços respiratórios; obstrutiva
devido a um bloqueio temporal das vias aéreas superiores
ou a uma combinação de ambas. A prematuridade é a causa
mais comum de apnéia por imaturidade do sistema nervoso
central.
OBSERVE: conte a freqüência respiratória em um minuto.
O ponto crítico de respiração rápida depende da idade

da criança. As crianças menores de dois meses de idade
têm freqüências respiratórias normais mais elevadas que as
crianças maiores. Se considera respiração rápida (taquipnéia)
quando a criança menor de dois meses de idade tem
freqüência respiratória de 60 ou mais por minuto. Se elevada
repetir a contagem.

OBSERVE: se a criança tem tiragem subcostal.
A tiragem subcostal grave é muito profunda e fácil de ser

vista e deve estar presente em todo o momento.Entretanto,
a tiragem subcostal leve é normal em crianças menores de 2
meses de idade. A criança deve estar tranqüila.
OBSERVE: se a criança tem batimento de asa do nariz.
O batimento da asa do nariz consiste em um movimento

de abertura e fechamento das fossas nasais em cada respiração.
Se produz quando a criança tem uma dificuldade respiratória
grave e é conseqüência de um esforço para compensar a falta
de oxigênio.
OBSERVE: se a criança tem gemido.
O gemido é um som grosso que se produz quando a

criança EXPIRA. O gemido é secundário a um esforço que
realiza a criança para compensar algum problema respiratório
ou uma doença grave.
Uma criança tem gemido, se tem alguma doença grave

ou uma infecção em qualquer parte do aparelho respiratório,
como nariz, garganta, laringe, traquéia, brônquios e pulmões.
OBSERVE: se a pele está cianótica, pálida ou amarela.
Peça a mãe que retire toda a roupa da criança para poder

avaliar a cor da pele. Se a cianose se apresenta unicamente na
boca ou extremidades (acrocianose) se considera na maioria
dos casos como normal. Observe a criança por um tempo
e se ao cabo de alguns minutos está rosado trate como se
não houvesse esse problema. Se a cianose é generalizada
(cianose central) considere como uma doença muito grave
necessitando a criança de tratamento urgente.
Se a pele está pálida, avalie a palma da mão para detectar

anemia ou se é possível, realize exames de laboratório para
avaliar hemoglobina e hematócrito. A palidez grave se
considera como doença muito grave. Em caso de hemorragia
nos primeiros dias de vida pensar na possibilidade da

95
deficiência da vitamina K (Doença Hemorrágica do Recém
Nascido).
Na avaliação clínica do RN ictérico, é mais importante

a observação constante e detalhada. A icterícia teve início
precoce (menos de 24 horas) ou tardio? A progressão é rápida
ou gradual? Os níveis séricos de bilirrubina relacionam-se com
intensidade da coloração amarelada da pele. A icterícia torna-
se visível a partir de níveis séricos de bilirrubina ao redor de 5
a 6 mg/dl. Além da intensidade, os níveis séricos de bilirrubina
relacionam-se com a progressão craniocaudal da icterícia, isto
é, ela se inicia na face (zona1), tórax até o umbigo (Zona 2) ,
abdome (zona 3), depois para os membros, excetuando-se os
pés e as mãos (zona 4) e, finalmente, até a palma das mãos
e a planta dos pés (zona 5), quando os níveis estão bastante
elevados, segundo classificação proposta por Kramer.
Se a criança apresenta icterícia visível até abaixo do

umbigo ou se a ictericia é clinicamente detectável nas
primeiras 24 horas de vida se considera como uma doença
neonatal muito grave e a criança necessitará ser referida
URGENTEMENTE. Se a icterícia se localiza somente
na face e tórax pode tratar-se de uma icterícia fisiológica e
necessitará ser avaliada depois para observar se a icterícia
evolui para baixo do umbigo até as extremidades. A icterícia
tem características patológicas se: a) Icterícia de aparecimento
precoce; b) a concentração sérica de bilirrubina aumenta
mais de 5 mg/dl/dia; c)fração direta excede 2mg/dl; d) o
nível sérico total excede 15 mg/dl; e) se a icterícia persiste
clinicamente por mais de uma semana no recém-nascido de
termo ou duas semanas no prematuro.
OBSERVE E PALPE: se a criança tem fontanela abaulada.
Para examinar a fontanela anterior, a criança não deve estar

chorando. A seguir observe e palpe. Normalmente a fontanela
é plana e normotensa. Caso a fontanela esteja abaulada,
considerar uma Possível Infecção Bacteriana Grave.
OBSERVE: se a criança tem febre ou hipotermia.
Meça a temperatura axilar. O sinal de febre ou

hipotermia, quando está presente em uma criança menor
de dois meses de idade, significa que existe um problema

grave, geralmente de infecção generalizada (septicemia) e
geralmente se acompanha de outros sinais como sucção débil
e letargia.
OBSERVE: se há secreção purulenta no umbigo,

olhos e ouvido.
Pode haver algum eritema na extremidade do umbigo,

ou o umbigo pode estar com secreção purulenta. A gravidade
da infecção é determinada pela medida em que o eritema se
estende em volta do umbigo. Caso o eritema estenda-se à
pele da parede abdominal, trata-se de uma infecção grave. A
onfalite se produz geralmente como conseqüências de más
técnicas de assepsia ou uso de instrumentos contaminados
para cortar o cordão umbilical. Sua presença é um sinal de
perigo já que pode ser porta de entrada para uma infecção
generalizada (sepsis). Os germes mais comumente
encontrados são os Estafilococos.
A conjuntivite é a infecção de um ou ambos os olhos,

geralmente com secreção purulenta. Quando se apresenta
nos primeiros três dias de vida, está relacionada com infecções
venéreas transmitidas da mãe ao recém-nascido quando
esse passa através do canal de parto e cujos germes mais
freqüentes são o gonococo e a clamídia. Secreção purulenta
conjuntival bilateral com edema palpebral intenso é sinal
infecção bacteriana grave e a criança deve ser referida com
urgência. Para prevenir a conjuntivite é rotina a utilização
de nitrato de prata a 1% nos olhos do recém nascido após o
nascimento (credeização).
A secreção purulenta que drena do ouvido é um sinal de

infecção grave. Examine o ouvido da criança para verificar se
há secreção purulenta. Certifique-se que a mãe não secou o
ouvido anteriormente.
OBSERVE: se há pústulas na pele. As pústulas são muitas

ou extensas?
Examine a pele de todo o corpo. As pústulas da pele

são manchas vermelhas com vesículas que contém pus.

97
Quando são extensas ou numerosas, indicam uma Possível
Infecção Bacteriana Grave.
OBSERVE: se a criança movimenta-se menos que o normal.
Os movimentos anormais acontecem quando a criança

desperta move normalmente os braços e as pernas ou
gira a cabeça várias vezes em um minuto. Observe esses
movimentos enquanto executa a avaliação.
OBSERVE: se a criança tem dor à manipulação.
Observe se apresenta dor à manipulação dos membros

superiores e inferiores, para pesquisar sinais de uma Possível
Infecção Bacteriana Grave (artrite séptica ou sífilis congênita).
VERIFIQUE SE HÁ POSSIBILIDADE DE INFECÇÃO BACTERIANA OU DOENÇA GRAVE SIM________

• A criança teve convulsões? ___ Consegue alimentar-se? Vomita tudo que ingere?
• Verifique se a criança está letárgica ou inconsciente? NÃO________
• Conte as respirações em um minuto ____ rpm . Repetir se elevado? ____ rpm.
• Respiração rápida? Apneia?
• Observe se há tiragem subcostal grave
• Observe se há batimento de asa de nariz
• Verifique e ausculte se há gemido
• Verifique a pele: cianótica, pálida ou amarela
• Verifique e palpe se a fontanela está abaulada
• Observe há secreção purulenta no ouvido e olhos
• Examine o umbigo. Apresenta-se eritematoso ou com secreção purulenta?
• SE SIM, o eritema se estende à pele?
• Está com febre (37,5 °C ou com temperatura baixa (< 35,5 °C)?
• Verifique se há pústulas na pele. As pústulas são muitas ou extensas?
• Observe os movimentos da criança. Movimenta-se menos que o normal?
• Apresenta dor à manipulação?
1.2. CLASSIFIQUE QUANTO A POSSIBILIDADE DE

INFECÇÃO BACTERIANA OU DOENÇA MUITO
GRAVE
Classifique as crianças no quadro referente à possibilidade
de infecção bacteriana ou doença muito grave. Compare
os sinais da lista e escolha a classificação apropriada. Uma
criança com apenas um dos sinais pode ter uma POSSÍVEL
INFECÇÃO BACTERIANA GRAVE ou uma DOENÇA
MUITO GRAVE e apresentar alto risco de vida. Siga todas
as normas referentes ao tratamento.

• Convulsões ou não consegue • Dê a primeira dose de
alimentar-se ou vomita tudo? antibiótico recomendado.
• Letargia ou inconsciência. • Previna e trate a
• Apneia. hipoglicemia.
• Respiração rápida (60 ou + rpm) • Recomende à mãe a
• Tiragem subcostal grave. manter a
• Batimento das asas do nariz. criança agasalhada.
• Gemido. • Refira URGENTEMENTE ao
• Cianose ou palidez intensa hospital.
• Icterícia visível abaixo do umbigo ou • Recomende à mãe a
visível nas primeiras 24 horas de vida POSSÍVEL INFECÇÃO continuar amamentando.
(precoce). BACTERIANA GRAVE
• Fontanela abaulada.
• Secreção purulenta no ouvido. OU
• Eritema umbilical se extende a pele.
• Secreção purulenta conjuntival com DOENÇA MUITO
edema palpebral intenso GRAVE
• Febre (37,5°C ou mais) .
• Temperatura baixa (35,5°C ou -).
• Pústulas na pele e extensas.
• Movimenta-se menos que o normal
• Dor a manipulação
• Umbigo eritematoso. • Administre um antibiótico
• Umbigo com secreção purulenta. recomendado por sete dias
• Pústulas na pele INFECÇÃO • Ensine a mãe a cuidar das
• Secreção purulenta conjuntival. BACTERIANA infecções locais em casa.
LOCAL • Oriente a mãe como tratar a
criança em casa.
• Marque retorno em dois
dias.
1.3. AVALIE A DIARRÉIA

Caso a criança tenha diarréia, avalie e classifique a
diarréia. As fezes, normalmente freqüentes ou amolecidas da
criança que mama no peito, não constituem diarréia.
PERGUNTE: A criança tem diarréia?
Se a mãe responde que a criança não tem diarréia,

verifique se há problema de de alimentação e/ou baixo peso.
Se a mãe responde que a criança tem diarréia ou se explicou
que a diarréia é o motivo da consulta, anote a resposta. Avalie
para ver se tem sinais de desidratação, diarréia persistente ou
disenteria.
Se a diarréia dura menos de 14 dias trata-se de uma

99
diarréia aguda. A diarréia aquosa aguda provoca desidratação
e contribui para a desnutrição. Geralmente, a morte da
criança com diarréia aquosa é devido a desidratação.
A diarréia com uma duração de 14 dias ou mais é diarréia

persistente. Esse tipo de diarréia pode ocasionar desidratação
e problemas nutricionais que contribuem para a mortalidade
da criança com diarréia.
PERGUNTE: Há sangue nas fezes?
A causa mais comum de diarréia com sangue nessa faixa

etária é a doença hemorrágica do RN, secundária a deficiência
de vitamina K. Em crianças maiores de 15 dias o sangue nas
fezes pode ser secundária a fissuras anais ou por intolerância
ao leite de vaca. A disenteria não é comum nessa idade, mas
caso suspeite de shiguella, dê tratamento adequado. Nesta
faixa etária todas as crianças com sangue nas fezes devem ser
referidas para investigação urgentemente.

SE SIM: Há quanto tempo? ____ dias. • Examine estado geral da criança. Encontra-se:
Há sangue nas fezes? Letárgica ou inconsciente?
• Observe se os olhos estão fundos
• Sinal da prega: a pele retorna ao estado anterior:
Muito lentamente (> 2 segundos)
Lentamente
CLASSIFIQUE A DIARRÉIA E O ESTADO DE HIDRATAÇÃO
A diarréia e o estado de hidratação são classificados de

maneira similar a criança de mais de dois meses de idade:
DIARRÉIA AGUDA, DIARREIA PERSISTENTE
E DISENTERIA e o estado de hidratação em
DESIDRATAÇÃO GRAVE, DESIDRATAÇÃO E SEM
DESIDRATAÇÃO. Nas crianças menores de dois meses a
forma de beber não se avalia para desidratação.
É importante observar que nesta faixa etária um episódio de

diarréia persistente corresponde a uma parcela considerável da
vida de uma criança. Por esse motivo será sempre considerada
grave e deverão ser referidas. As crianças menores de dois meses,
com sangue nas fezes (disenteria) também devem ser referidas.

• Dois dos sinais que se • Se a criança não estiver com
seguem: nenhuma POSSÍVEL
INFECÇÃO BACTERIANA
• Letárgica ou inconsciente. GRAVE ou DOENÇA GRAVE:
• Olhos fundos. DESIDRATAÇÃO • Inicie Terapia EV (Plano C) OU
• Não consegue mamar GRAVE • Se a criança estiver também com
• Sinal da prega: a pele volta POSSIVEL INFECÇÃO
muito e lentamente ao estado BACTERIANA GRAVE:
anterior. • Refira URGENTEMENTE ao
hospital com a mãe
administrando-lhe SRO.
• Recomende a mãe a continuar
Dois dos sinais que se seguem: • Dê líquidos e alimentos na

unidade de saúde (Plano B).
• Inquieta, irritada. • Se a criança estiver também com
• Olhos fundos. DESIDRATAÇÃO POSSÍVEL INFECÇÃO
BACTERIANA GRAVE:
• Sinal da prega: a pele volta • Refira URGENTEMENTE
lentamente ao estado anterior. ao hospital com a mãe
administrando- lhe SRO.
Freqüentes durante o trajeto.
• Recomende a mãe a continuar
Não há sinais suficientes para SEM • Dê líquidos para tratar a
classificar como desidratação DESIDRATAÇÃO diarréia em casa (Plano A).
ou desidratação grave.
• Está com diarréia há 14 dias DIARRÉIA • Se a criança estiver desidratada

ou mais PERSISTENTE trate a desidratação antes de
GRAVE referir a criança a não ser que
a criança tenha uma POSSÍVEL
INFECÇÃO BACTERIANA
GRAVE OU DOENÇA GRAVE.
• Sangue nas fezes • Dê a primeira dose de um
DISENTERIA antibiótico recomendado.
1.4. VERIFIQUE SE HÁ PROBLEMA DE ALIMENTAÇÃO

OU PESO BAIXO
A identificação e o tratamento da criança com peso baixo
ou problemas na alimentação, assim como anemia contribui
para prevenir doenças graves e a morte. Assim como, uma
alimentação adequada é essencial para o crescimento e o
desenvolvimento da criança, a lactância materna exclusiva é a
melhor forma de alimentar a criança com menos de seis meses.

101
A avaliação tem duas partes: na primeira parte, faz-
se perguntas à mãe e determina-se o peso para a idade; e
na segunda parte, se a criança tem algum problema com a
amamentação ou peso baixo, avalia-se como a criança mama.
È importante também avaliar a amamentação sempre que a
criança vem para a primeira consulta na unidade de saúde.
Dessa maneira consegue-se identificar problemas não
citados pelas mães e representa uma boa oportunidade para
avaliação das mamas das mães, assim como orientar a posição
correta e uma boa pega.
Alguns casos de peso baixo ou anemia podem tratar-se

na casa enquanto que os casos graves devem ser referidos a
um hospital para receber alimentação especial, transfusões
de sangue, ou um tratamento específico para alguma doença
associada. Procure obter sempre o peso ao nascer.
Apesar de toda a criança com peso de nascimento inferior

a 2.500g ser considerada de risco, bebês prematuros (nascidos
com menos de 37 semanas de gestação) cujo peso é adequado
para a idade gestacional (AIG) têm melhor prognóstico
(excetuando-se os de menos de 1.000g), especialmente
aqueles que vivem em condições favoráveis. Tais crianças
apresentam crescimento pós-natal compensatório, chegando
ao peso normal para a idade durante o primeiro ano de vida.
Esse crescimento compensatório é um fenômeno que ocorre
em resposta a uma desaceleração no ritmo de crescimento
normal. Corrigida a causa, e se as condições ambientais
forem adequadas, o organismo passa a crescer em uma
velocidade superior ao esperado para a idade. Esse é um
fenômeno muito encontrado em crianças desnutridas em
fase de recuperação.
Bebês pequenos para a idade gestacional (PIG), pré-

termos ou nascidos a termo (37 semanas a 41 semanas e
seis dias de gestação), tendem a permanecer pequenos para
idade ou mesmo desnutridos, requerendo atenção especial
dos serviços de atenção à criança.

PERGUNTE SOBRE A ALIMENTAÇÃO E DETERMINE
O PESO PARA A IDADE
Pergunte se há alguma dificuldade para alimentar.

Pergunte se a criança está sendo amamentada no peito e quantas
vezes ao dia.
Pergunte se habitualmente a criança recebe quaisquer outros
alimentos e líquidos.
Pergunte que tipos de alimentos e o que usa para alimentar a
criança.
Determine o peso para a idade.
AVALIE A AMAMENTAÇÃO
Pergunte se a criança mamou no peito na última hora.

Observe se a criança consegue fazer a “pega”.
Observe se a criança está sugando bem.
Verifique se há ulcerações ou placas brancas na boca (monilíase oral).
A SEGUIR, VERIFIQUE SE HÁ PROBLEMAS DE ALIMENTAÇÃO OU DE PESO BAIXO

Há problema para alimentar? Sim ___ Não ___ Determine o peso para a idade.
A criança está sendo amamentada ao peito? Sim ___ Não ___ É baixo ___ Não é baixo ___
Se estiver, quantas vezes em cada 24 horas? _________ vezes.
Habitualmente a criança recebe algum outro tipo de alimento ou
líquido? Sim ___Não ___
Se recebe, que tipo e com que freqüência?_________________
O que usa para alimentar a criança? ______________________
Se a criança tiver sendo consultada pela 1a vez no Serviço de Saúde ou tiver qualquer dificuldade
para mamar, se o aleitamento é dado menos de 8 vezes em cada 24 horas, se estiver recebendo
qualquer outro tipo de alimento ou líquido, ou se seu peso é baixo para a idade e se não apresenta
nenhum sinal para ser referido URGENTEMENTE ao hospital:
AVALIAR A AMAMENTAÇÃO AO PEITO:
A criança mamou ao peito durante a última hora?
Se não mamou ao peito na última hora, pedir à mãe que dê ao peito à criança. Observar a amamentação
durante 4 minutos.
A criança consegue boa pega? Para determinar a pega, observar se:
O queixo está tocando o seio? Sim ___ Não ___
A boca está bem aberta? Sim ___ Não ___
Lábio inferior virado para fora? Sim ___ Não ___
Há mais aréola visível acima
da boca do que abaixo Sim ___ Não ___
nenhuma pega / a pega não é boa / boa pega
Está sugando bem (isto é, sucções lentas e profundas, com pausas ocasionais)?
não está sugando nada/não está sugando bem/está sugando bem
Verificar se há ulcerações ou placas brancas na boca (monilíase oral).

103
CLASSIFIQUE A ALIMENTAÇÃO
Compare os sinais da criança com os enumerados em

cada fila e escolha a classificação apropriada.

• Não consegue alimentar-se. • Dê a primeira dose de
• Nenhuma pega. antibiótico por via IM
• Não está sugando nada. NÃO CONSEGUE • Previna e trate a hipoglicemia.
ALIMENTAR-SE: • Oriente à mãe sobre como
POSSÍVEL INFECÇÃO manter a criança agasalhada
BACTERIANA GRAVE durante o trajeto ao hospital.
hospital.
• A pega não é boa ou • Recomende a mãe a amamentar
• Não está sugando bem ou ao peito tantas vezes e por quanto
• Menos de oito PROBLEMA DE tempo quanto a criança quiser, de dia
amamentações em ALIMENTAÇÃO e de noite.
24 horas ou OU PESO BAIXO • Se a criança não estiver bem
• Recebe outros alimentos ou posicionada ou sugando bem, ensine a
líquidos ou posição e a pega correta.
• Peso Baixo para a idade • Se está recebendo outros alimentos ou
(abaixo do P3) ou líquidos, recomende a mãe com relação
• Presença de monilíase oral a amamentar mais vezes, reduzindo
outros alimentos ou líquidos, e a utilizar
uma xícara ou colher.
Se não estiver amamentando:
• Refira para aconselhamento sobre
amamentação e possível retorno à
amamentação.
• Recomende a maneira correta de
preparar substitutos ao leite materno e
como usar uma xícara/copinho.
• Se tiver monilíase oral, ensine à mãe a
tratá-la em casa.
• Aconselhe à mãe como tratar a
criança em casa.
• Marque o retorno referente a qualquer
problema de amamentação e da
monilíase em dois dias.
• Faça o acompanhamento do peso baixo
para idade em 14 dias.
• O peso não é baixo para • Recomende à mãe sobre como cuidar
a idade NENHUM PROBLEMA da criança em casa.
• Não existe alimentação DE ALIMENTAÇÃO • Elogie por alimentar bem a criança.
inadequada
1.5. AVALIE O DESENVOLVIMENTO

Todas as crianças devem ser avaliadas do seu
desenvolvimento, utilizando-se a mesma sistemática
descrita para as crianças de 2 meses a 5 anos de idade. A

identificação precoce dos problemas de desenvolvimento
como conseqüência de fatores de risco durante a gravidez,
parto ou depois do nascimento, podem ajudar a orientar
a mãe e a família sobre os cuidados gerais que ajudam a
diminuir as seqüelas e conseguir o potencial máximo de
desenvolvimento e uma vida de qualidade.
1.6. VERIFIQUE O ESTADO DE IMUNIZAÇÃO

Verifique a situação das vacinas da criança como o faria
no caso de uma criança maior de 2 meses.
Calendário de vacinação do Ministério da Saúde 2004
IDADE
Ao nascer BCG intradérmico1
Vacina contra hepatite B (VHB)2
1 mês VHB -2
1
. Não sendo possível, aplicar no primeiro mês.
2
. De preferência dentro das primeiras 12 horas de vida ou, ao menos, antes
da alta da maternidade. A vacina pode ser feita em qualquer idade em um
total de três doses, com intervalo de um mês entre a primeira e segunda
dose e de seis meses entre a primeira e a terceira dose.
1.7. AVALIE OUTROS PROBLEMAS

Sempre é necessário completar o exame físico e
determinar se a criança tem outros problemas ou sinais que
não aparecem nessa classificação, por exemplo: anomalias
congênitas, problemas cirúrgicos, distensão abdominal, etc.
Consulte as normas sobre o tratamento desses possíveis
problemas que estiverem disponíveis. Caso você suspeite
que a criança tem um problema grave, ou não sabe como
ajudá-la, refira a um hospital.
2. IDENTIFIQUE O TRATAMENTO APROPRIADO

Para cada classificação da criança, procure o tratamento no
quadro relacionado à CRIANÇA DE 0 A 2 MESES DE IDADE.

105
2.1. DETERMINE SE A CRIANÇA NECESSITA
SER REFERIDA COM URGÊNCIA AO HOSPITAL
Os seguintes casos devem ser referidos com urgência:
Possível infecção bacteriana grave ou doença muito grave

Desidratação grave se não puder tratar.
Diarréia persistente grave
Disenteria (referir para investigação)
Não consegue alimentar-se: possível infecção bacteriana grave
2.2. IDENTIFIQUE OS TRATAMENTOS PARA A

CRIANÇA QUE NÃO NECESSITA SER REFERIDA
COM URGÊNCIA
Leia o quadro e determine os tratamentos para cada
classificação. Registre os tratamentos, a recomendação dada
à mãe e a data para atendimento do retorno.
2.3. ADMINISTRE TRATAMENTOS URGENTES

ANTES DE REFERIR
Administre as primeiras doses de antibióticos por via IM.
Administre um antibiótico apropriado por via oral, quando não
disponível o injetável.
Oriente a mãe sobre como manter a criança agasalhada.
Previna a hipoglicemia.
Oriente a mãe a dar SRO durante o trajeto.
Recomende que siga amamentando.
2.4. REFIRA A CRIANÇA AO HOSPITAL

Prepare um encaminhamento e explique a mãe porque
está referindo a criança ao hospital. Ensine-a tudo que ela
precisará fazer no caminho. Além disso, explique que as
crianças são essencialmente frágeis. Caso haja resistência,
discuta as razões e explique que a doença da criança pode ser
melhor tratada no hospital.

3. TRATE A CRIANÇA DOENTE E ORIENTE À MÃE

As instruções para o tratamento encontram-se nos
quadros da CRIANÇA DE 0 A 2 MESES DE IDADE,
exceto os planos com líquidos para tratar diarréia e prevenir
hipoglicemia que se encontram no quadro TRATAR.
3.1. ADMINISTRE UM ANTIBIÓTICO APROPRIADO

POR VIA ORAL
DÊ UM ANTIBIÓTICO ORAL APROPRIADO
Para infecção bacteriana local:
Antibiótico de primeira linha: CEFALEXINA
Antibiótico de Segunda linha: AMOXICILINA. Se não tiver disponível usar eritromicina.
IDADE OU PESO CEFALEXINA AMOXICILINA ERITROMICINA
50 mg/Kg/dia 50 mg/Kg/dia 50 mg/Kg/dia
Dar de 6/6 horas Dar de 8/8 horas Dar de 6/6 horas
durante 7 dias Durante 7 dias Durante 7 dias
SUSPENSÃO XAROPE XAROPE
250 mg/5 ml 250mg/5 ml 250mg/5 ml
Nascimento < 1 mês (< 3 Kg) 1,0 ml 1,0 ml 1,0 ml
1 a 2 meses (3-4 Kg) 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml
3.2. ADMINISTRE AS PRIMEIRAS DOSES

DE ANTIBIÓTICOS POR VIA INTRAMUSCULAR
As crianças menores de 2 meses com POSSÍVEL
INFECÇÃO BACTERIANA GRAVE podem infectar-se com
uma variedade mais ampla de bactérias que uma criança de dois
ou mais meses de idade (Gentamicina + Procaína).
DÊ A PRIMEIRA DOSE DOS ANTIBIÓTICOS POR VIA INTRAMUSCULAR

PESO GENTAMICINA PENICILINA G PROCAÍNA
Kg 2,5mg/Kg/dose Dose: 50.000 UI/Kg
1 amp=1 ml = 10 mg 1 amp=1 ml= 20 mg Para um frasco de 300.000 UI acrescentar
3 ml de água esterilizada (100.000 UI/ml)
1 0,25 ml 0,13 ml 0,5 ml
2 0,50 ml 0,25 ml 1,0 ml
3 0,75 ml 0,40 ml 1,5 ml
4 1,00 ml 0,50 ml 2,0 ml
5 1,25 ml 0,60 ml 2,5 ml
Gentamicina: 5 mg/kg/dia administrado de 24 em 24 horas (eficácia, comodidade, custos e menos efeitos

colaterais – Barclay ML et all, Clin Pharmacokinet; 36(2): 89-98, 1999.

107
3.3. TRATE A DIARRÉIA
Consulte o quadro TRATAR para encontrar as instruções
para o tratamento da diarréia.
Plano A: Tratar a diarréia em casa.

Plano B: Tratar a desidratação com SRO na unidade de saúde.
Plano C: Tratar a desidratação Grave com líquidos intravenosos.
3.4. VACINE TODAS AS CRIANÇAS, CONFORME

SEJA NECESSÁRIO
Administre hoje, todas as vacinas que a criança necessita.
Informe a mãe quando a mãe deve trazer a criança para as
vacinas seguintes.
3.5. ENSINE À MÃE A TRATAR AS INFECÇÕES

LOCAIS EM CASA
ENSINE A MÃE OU ACOMPANHANTE A TRATAR AS INFECÇÕES LOCAIS
PÚSTULAS DA PELE MONILÍASE ORAL

A mãe deve (2-3 vezes ao dia): A mãe deve (2-3 vezes ao dia):
• Lavar as mãos. • Lavar as mãos.
• Retirar o pus e crostas com água e sabão. • Lavar a boca da criança usando um pano macio
• Banho de permanganato de potássio (solução de enrolado no dedo e umedecido com água e sal.
100 mg para 4 litros de água) e passar nas • Nistatina-25 a 50.000 UI/kg/dose, 1 a 2 ml
pústulas. oral de 6/6horas, espalhando-se bem na boca da
• Secar a região criança durante sete dias
• Passar pomada tópica de neomicina • Lavar as mãos.
• Lavar as mãos
CONJUNTIVITE
INFECÇÃO UMBILICAL ou HIPEREMIA • Lavar as mãos
PERIUMBILICAL LOCALIZADA • Lavar os olhos com soro fisiológico
• Lavar as mãos freqüentemente
• Fazer a limpeza com álcool a 70% • Cloranfenicol colírio, 1 gota 4 vezes ao dia,
durante sete dias
A criança deverá ser acompanhada até a regressão das

pústulas e da infecção umbilical, se possível diariamente
ou a cada dois dias. Examinar com atenção a base interna
do umbigo para verificar se há granuloma umbilical. Nesse
caso, cauterizar a lesão com bastão de nitrato de prata a 1%.
Retornar com dois dias.

3.6. ENSINE A POSIÇÃO E A PEGA CORRETA
PARA A AMAMENTAÇÃO
Uma boa posição pode ser reconhecida pelos seguintes
sinais:
O pescoço da criança está ereto ou um pouco curvado para trás.
O corpo da criança está voltado para a mãe.
O estômago da criança está encostado na barriga da mãe.
O corpo da criança está próximo da mãe.
Todo o corpo da criança recebe sustentação.
A posição deficiente pode ser reconhecida pelos seguintes

sinais:
O pescoço da criança está torcido ou estendido para a frente.
O corpo da criança não está voltado para o corpo da mãe.
O corpo da criança está longe do corpo da mãe,
Apenas a cabeça e o pescoço da criança recebem sustentação.
Os quatro sinais de uma boa pega são: o queixo está tocando

o seio; a boca está bem aberta; o lábio inferior está voltado para
fora; a aréola está mais visível acima da boca do que abaixo.
ENSINE A POSIÇÃO E A PEGA CORRETAS PARA A AMAMENTAÇÃO AO PEITO

Mostre à mãe como segurar a criança menor de dois meses de idade.
• Com a cabeça da criança e o corpo eretos.
• Em direção ao seu peito, com o nariz da criança em frente ao bico do seio.
• Com o corpo da criança perto do corpo dela (estômago da criança/barriga da mãe).
• Sustentando todo o corpo da criança, não somente o pescoço e ombros.
Mostre à mãe como ajudar a criança menor de dois meses de idade na pega.
• Antes de dar o peito, tentar esvaziar a aréola para amolecer o bico e facilitar a saída do leite.
• Tocar os lábios da criança com o bico dos seios.
• Esperar até a boca da criança abrir-se completamente.
• Mover a criança rápido em direção ao peito, pondo seu lábio inferior bem abaixo do bico do seio.
Verifique sinais e boa pega e sucção. Se não são bons, tente novamente.
Caso a criança apresente algum problema na amamentação procure orientá-la adequadamente.
RECOMENDAÇÕES SOBRE OUTROS PROBLEMAS DE ALIMENTAÇÃO:

• Se a mãe estiver amamentando a criança menos de 8 vezes em 24 horas, recomende para que
aumente a freqüência das mamadas. Incentive para que amamente freqüentemente.
• Se a criança recebe outros alimentos ou líquidos, recomende para que amamente mais, reduzindo a
quantidade destes. Recomende que os ofereça em uma xícara e não na mamadeira.
• Se a mãe não dá o peito, pergunte se gostaria de amamentar e considere referi-la para que receba
orientação sobre amamentação e possível relactação e extração manual do leite.

109
3.7. ENSINE À MÃE A EXTRAÇÃO MANUAL DO LEITE
E A SUA CONSERVAÇÃO
A extração manual do leite é uma técnica simples e de
grande valia, que deve ser ensinada a todas as mãe, com a
finalidade de permitir que a criança continue em aleitamento
materno, mesmo que a mãe e o filho tenham de se afastar
durante um período, por motivo de doença, trabalho ou outro.
Conservação do leite: 2 hs após a colheita em temperatura
ambiente, 24 horas na geladeira e no congelador ou freezer
até 15 dias. Aquecer em Banho Maria e, uma vez oferecido, o
restante deve ser desprezado.
3.8. ORIENTE A MÃE OU ACOMPANHANTE

SOBRE OS CUIDADOS DOMICILIARES
ORIENTE A MAE OU O ACOMPANHANTE QUANTO AOS CUIDADOS DA

CRIANÇA DE 0 A 2 MESES DE IDADE A NÍVEL DOMICILIAR
1- ALIMENTAÇÃO E Amamentar ao peito com freqüência, tantas vezes e por tanto

LIQUIDOS tempo quanto a criança o desejar, de dia e de noite, quando
doente ou quando saudável.
2- QUANDO REORNAR QUANDO RETORNAR
CONSULTA DE RETORNO IMEDIATAMENTE
Se a criança estiver com: Se a criança apresentar qualquer um dos seguintes sinais:
INFECÇÃO BACTERIANA LOCAL 2 dias Mamando mal
PROBLEMA DE AMAMENTAÇÃO Piorar
MONILÍASE ORAL Tiver febre
QUALQUER PROBLEMA SE NÃO Respiração rápida
ESTIVER MELHORANDO Dificuldade para respirar
PESO BAIXO PARA IDADE 5 dias Sangue nas fezes
3- CERTIFIQUE-SE DE QUE A CRIANÇA ESTEJA SEMPRE BEM AGASALHADA

CAPÍTULO 6
Aconselhamento da mãe
ou acompanhante
Quando as crianças doentes são encaminhadas para casa,
é fundamental fazer recomendações à mãe sobre quando ela
deverá voltar para o atendimento de retorno e ensinar-lhe
a reconhecer os sinais que indicam quando deverá voltar
imediatamente para que a criança possa receber outros
cuidados. As orientações referem-se à alimentação da criança
doente e/ou com deficiência de peso.
Ao final desse capítulo, o aluno estará apto a
praticar as seguintes técnicas:
Avaliar a alimentação da criança.

Identificar os problemas de alimentação.
Orientar a mãe ou o acompanhante a tratar em casa o peso muito
baixo para a idade.
Orientar a mãe ou o acompanhante a respeito dos problemas de
alimentação.
Recomendar à mãe ou ao acompanhante que aumente a
quantidade de líquidos durante à doença.
Orientar a mãe ou o acompanhante:
• Quando voltar para a consulta de retorno.
• Quando voltar imediatamente para que a criança possa receber
outros cuidados.
• Quando voltar para as imunizações.
• A trazer sempre o cartão da criança toda vez que vier se
consultar.
• Medidas preventivas para diarréia, asma e febre.
• Orientar as mães a respeito dos seus problemas de saúde.
Ao praticar este capítulo, o aluno se concentrará em:
Dar recomendações apropriada a cada mãe ou acompanhante.

Empregar boas técnicas de comunicação.
CAPÍTULO 6 Aconselhamento da mãe ou acompanhante

111
1. AVALIE A ALIMENTAÇÃO DA CRIANÇA
Você avaliará a alimentação das crianças:
Com ANEMIA, PESO MUITO BAIXO, PESO BAIXO

OU GANHO INSUFICIENTE DE PESO, DIARRÉIA
PERSISTENTE
Menores de dois anos de idade.
Se a mãe recebeu muitas instruções para o tratamento e está

confusa você pode adiar a avaliação alimentar e as recomendações
a respeito da alimentação para a próxima visita. A não ser nos
casos de crianças menores de 6 meses que estão com problema de
amamentação ou de crianças com PESO MUTO BAIXO OU COM
DIARREIA PERSISTENTE.
AVALIE A ALIMENTAÇÃO DA CRIANÇA

Faça perguntas sobre qual é a alimentação habitual da criança e, em particular, qual alimentação
durante esta doença.
Você amamenta sua criança ao peito?

• Quantas vezes durante o dia?
• Amamenta também à noite?
A criança ingere algum outro alimento ou toma outro líquido?
• Quais? Que quantidades? Como prepara?
• Quantas vezes por dia?
Como alimenta a criança?
• O que usa para alimentar a criança?
• Qual o tamanho das porções?
• Quem dá de comer à criança e como?
Durante esta doença, houve mudança na alimentação da criança?
• Se houve, qual?
Essa avaliação é particularmente importante para crianças com DIARRÉIA PERSISTENTE, PESO MUITO
BAIXO, PESO BAIXO OU GANHO DE PESO INSUFICIENTE. Esse último refere-se a perda de peso (curva
descendente), peso estacionário (curva horizontal), ou aumento de peso inferior ao esperado para a idade
(segundo a inclinação da curva de peso/idade do cartão da criança) no intervalo mínimo de um mês entre
duas consultas
2. IDENTIFIQUE OS PROBLEMAS DE ALIMENTAÇÃO

É importante identificar todos os problemas a respeito
da alimentação antes de fazer as recomendações. A
diferença entre a alimentação atualmente dada à criança e a
recomendada constituem problemas de alimentação.

EXEMPLOS DE PROBLEMAS DE ALIMENTAÇÃO
ALIMENTAÇÃO ATUAL DA CRIANÇA ALIMENTAÇÃO RECOMENDADA
Uma criança de três meses recebe Uma criança de três meses deve receber apenas
água açucarada e leite materno. leite materno, sem nenhum outro alimento ou
líquido adicional.
Uma criança de dois anos é alimentada Uma criança de dois anos deve alimentar-se duas
apenas três vezes ao dia. vezes entre as refeições e fazer três refeições ao dia.
Uma criança de oito meses ainda é amamentada Um lactente de oito meses deve receber também
exclusivamente com leite materno. porções suficientes de um alimento complementar
nutritivo três vezes ao dia.
Além de indicar as diferenças sobre as recomendações a

respeito da alimentação, as respostas das mães podem indicar
alguns outros problemas. Por exemplo:
Dificuldades para o aleitamento.

Uso de mamadeira e alimentação diluída.
Ausência de alimentação ativa.
Falta de apetite durante a doença.
Dietas monótonas.
AVALIE A ALIMENTAÇÃO: Se anemia, peso muito / baixo ou ganho Problemas de

insuficiente de peso, diarréia persistente, < de 2 anos. alimentação
• Você alimenta sua criança no peito? Sim X Não ___
• Se amamenta, quantas vezes no período de 24 horas? 5 vezes. Não mama
Amamenta à noite? Sim X Não ___ com a devida
• A criança come algum outro alimento ou toma líquidos? freqüência.
Sim X Não ___ Toma leite
SE SIM: que alimentos ou líquidos? Leite de vaca de vaca. Usa
• Quantas vezes ao dia 3 vezes. Usa o que para alimentar à criança? mamadeira mamadeira
• Se o peso for muito baixo para a idade? Qual o tamanho das porções? _________
• Durante esta doença, houve mudança na alimentação da criança?
Sim ___ Não X
SE HOUVE, como? _________________________________________________
3. RECOMENDE A RESPEITO DOS PROBLEMAS DA

ALIMENTAÇÃO
3.1. ENSINE À MÃE A TRATAR O PESO BAIXO

E O PESO MUITO BAIXO
As crianças com peso baixo ou muito baixo por período
prolongado, futuramente apresentarão comprometimento
na sua estatura. A recuperação nutricional implica em maior
113
consumo de energia e proteína. É fundamental fazer uma
avaliação detalhada do hábito alimentar a fim de descobrir a
causa do peso baixo ou muito baixo.
A criança com peso baixo não é necessário oferecer
alimentos especiais ou alternativos. Oriente a mãe a oferecer
uma alimentação adequada à idade da criança, usando os
alimentos da família, como arroz, feijão, batata cozida, carnes,
frango, mandioca e frutas. É uma boa prática acrescentar às
refeições salgadas o óleo vegetal de forma a aumentar o teor
energético da alimentação, sendo uma colher de sobremesa
de óleo para crianças menores de um ano e uma colher de
sopa para crianças acima de um ano.
As crianças em que o peso /idade estiverem entre o P10
e P3 (consideradas em risco nutricional) com inclinação da
curva horizontal ou descendente, devem também receber
essa mesma orientação de acordo com sua posição na curva
de crescimento.
A criança com peso muito baixo necessita de um
suplemento especial, pois só o alimento utilizado para as
crianças normais da mesma idade não serão suficientes
para a sua recuperação. A dieta deve ser hipercalórica e
hiperprotéica, contendo cerca de 150-180 cal/kg de peso/dia
e 3-4 g de proteína/kg de peso/dia. A densidade energética
elevada se obtém com o preparo das dietas recomendadas
a seguir. O volume oferecido deve respeitar a capacidade
gástrica da criança. O volume total das 24 horas é dividido
pelo número de refeições nessas 24 horas (6).
Oriente a mãe a tratar a criança

com o peso muito baixo:
Para crianças maiores de seis meses em aleitamento

materno:
• Perguntar quais os alimentos disponíveis, utilizando a
informação para selecionar as dietas, conforme a idade da
criança.
• Variar as fórmulas apresentadas nos dias da semana, para
evitar a monotonia alimentar. Se a criança ainda mama
ao peito, oferecer o leite materno após as refeições com a
alimentação especial.
É importante variar diariamente o cardápio para evitar a

monotonia na dieta. A introdução deve ser gradativa para se testar
a tolerância da criança, iniciando-se com a metade do volume da
refeição, até chegar ao volume adequado, por volta do quarto dia.

Abaixo são apresentadas as receitas de alimentação especial
em porção individualizada. A mãe pode prepará-las em porções
maiores (1 litro), para facilitar o seu trabalho e se dispuser de
geladeira em boas condições de refrigeração, evitando a
contaminação da dieta. Se isso não for possível, deixar bem
claro para a mãe a importância de fazer as preparações próximas
da hora em que serão oferecidas à criança.
Alimentação especial para crianças com peso muito baixo

(porções individualizadas)
Receita 1
Ingrediente Quantidade (gramas/ml) Quantidade (medidas caseiras)
Leite fluido integral* 200 ml copo de extrato de tomate
ou 1 copo descartável
Açúcar 28 g 1 colher de sopa
Abóbora (ou cenoura) 35 g 1 colher de sopa
cozida e amassada
Óleo vegetal 5g 2 colheres de chá
Modo de Preparo: misture todos os ingredientes em um recipiente. Depois, passe para um copo de
200ml, completando-o para oferecer essa quantidade à criança. Se for utilizar leite em pó, primeiro faça a
diluição e depois junte todos os demais ingredientes, nas mesmas quantidades.
Rendimento em 1 copo VCT (Kcal) Densidade Densidade

energética protéica
208 222 1,07 0,13
Receita 2 (com arroz)

Leite fluido integral* 200 ml 1 copo
Arroz cozido 124 g 4 colheres de sopa
Óleo vegetal 2,4 g 1 colher de chá
Modo de Preparo: cozinhe o arroz, tempere-o e depois passe na peneira. Misture todos os demais
ingredientes no copo . Se for utilizar leite em pó, primeiro faça a diluição e depois junte todos os demais
ingredientes, nas mesmas quantidades.
Rendimento em 1 copo VCT (Kcal) Densidade energética Densidade protéica

208 200 1,11 0,18
Receita 3 (com fubá)

Leite fluido integral* 200 ml 1 copo
Fubá 22 g 1 colher de sopa
Modo de Preparo: Com leite fluido: Leve o leite ao fogo, acrescentando o fubá aos poucos e mexendo
para não embolar. Deixe ferver por 4 a 5 minutos. Retire do fogo e acrescente açúcar e óleo. Com leite em
pó: Leve o fubá ao fogo para cozinhar na metade da água (100 ml) usada para a diluição do leite em pó.
Retire do fogo e acrescente o açúcar, o leite em pó e a água até completar os 200 ml. Acrescente o óleo.

115
208 309 1,54 0,15
Modo de Preparo: Cozinhe o arroz e a carne separadamente. Peneire o arroz, misture os demais.
Ingredientes no copo de extrato de tomate ou descartável e crescente água até completar 1 copo (200 ml).

Carne moída e cozida 18 gr 1 colher de sopa
Cenoura cozida e amassada 50 g 2 colheres de sopa
Óleo vegetal 8g 1 colher de chá
Modo de Preparo: Cozinhe o feijão e o arroz separadamente. Passe na peneira o arroz e o feijão.
Misture com os demais ingredientes. Ofereça um copo (200ml) à criança, completando-o com o caldo de
feijão, se for necessário.

200 276 1,38 0,17
Modo de Preparo: Corte a cenoura e cozinhe; após o cozimento, amassar com um garfo. Cozinhe o
fubá em 200 ml de água do cozimento da cenoura, mexendo até ferver( por 3 a 4 minutos); misture os demais
ingredientes e deixe no fogo por mais 2 a 3 minutos, completando com água até 200 ml, se necessário.

Massa de feijão 68 gr 4 colheres de sopa
temperado e peneirado
Caldo de feijão 200 ml 1 copo
Modo de Preparo: Cozinhe o feijão e o arroz separadamente. Passe na peneira o arroz e o feijão.
Misture com os demais ingredientes. Ofereça um copo (200ml) à criança, completando-o com o caldo de
feijão, se for necessário.

250 299 1,19 0,11
Receita 6 (com fubá)

Carne moída e cozida 18 g 1 colher de sopa
Cenoura cozida e amassada 50 g 4 colheres de sopa
Fubá 33 g 1 e 1⁄2 colheres de sopa
Água do cozimento da cenoura 200 ml 1 copo
Modo de Preparo: Corte a cenoura e cozinhe; após o cozimento, amassar com um garfo. Cozinhe o fubá
em 200 ml de água do cozimento da cenoura, mexendo até ferver( por 3 a 4 minutos); misture os demais
ingredientes e deixe no fogo por mais 2 a 3 minutos, completando com água até 200 ml, se necessário.

250 264 1,59 0,21

Peso da criança Número de refeições Quantidade diária Quantidade por refeições
3 – 5 kg 6 600 ml 100 ml = 1/2 copo
6 – 10 kg 6 804 ml 134 ml = 2/3copo
10 –14 kg 6 1.200 ml 200 ml = 1 copo
A criança com peso muito baixo deve manter essa

dieta até o primeiro retorno com cinco dias. Nessa ocasião,
reavaliar a criança e calcular a média de ganho de peso
diário. Se tiver ganho mais de 5 g/kg peso/dia, elogiar à mãe,
reforçar as recomendações e marcar retorno com 14 dias e
depois com 30 dias. Toda vez que a criança retornar, deve ser
pesada e calculada a média de ganho de peso, no intervalo
entre a consulta atual e a última consulta. No retorno de 14
dias iniciar suplementação com ferro, vitaminas e outros sais
minerais.
Quando o peso da criança permitir reclassificá-la

como PESO BAIXO, orientar a mãe para ir substituindo
gradativamente uma refeição por dia da dieta como TRATAR
PESO MUITO BAIXO, pelos alimentos adequados para a
idade da criança até que ela atinja o valor peso/idade igual ou
superior ao percentil 3.
Se o ganho de peso for inferior a 5g/kg peso/dia, indagar

se as orientações foram bem compreendidas e se estão sendo
seguidas, reforçar as orientações e marcar novo retorno com
cinco dias.
Cálculo do ganho médio de peso:
Subtraia do peso da criança no primeiro retorno ao 5º dia

(P2), o peso da primeira consulta (P1), anotando o resultado
em gramas. Divida o valor obtido por 5 (no de dias do retorno)
para estimar a média diária de ganho de peso da criança por
dia e depois divida de novo por P1(em kg), obtendo assim o
ganho médio de peso por kg/ dia. Esse mesmo cálculo deverá
ser utilizado cada vez que a criança retornar para controle.
Considere o peso da última consulta como P1 e o peso da
criança na consulta atual como P2.

117
Ganho médio de peso/kg/dia = [P2(g) - P1(g)] / Nº de dias
P1 (em kg)
Exemplo de cálculo:
P1= 6.000 g e P2= 6.300 g
6300g – 6000g = 60 gramas - Ganho médio de peso nos 5 dias

5
60g = 10g/Kg/dia - Ganho médio de peso em g/ kg /dia
6kg
IMPORTANTE
Se julgar que as recomendações dadas à mãe não vão ser

seguidas e que a criança não vai melhorar, referir. Informe
à mãe que a recuperação total da criança ocorre entre 6 e 8
semanas e que nesse período a criança necessita não apenas
da dieta, mas também de carinho, atenção e estímulo da
mãe e de toda a família. Estimular a criança é não deixá-
la isolada, é conversar com ela enquanto lhe dá a comida e
enquanto estiver cuidando da casa, colocar a criança próxima
de maneira que ela possa ver o rosto da mãe, conversar com
ela, cantar e brincar.
3.2. ENSINE À MÃE A TRATAR A DIARRÉIA

PERSISTENTE
A diarréia persistente é sobretudo uma doença
nutricional. A OMS conceitua a diarréia persistente como
três ou mais evacuações líquidas ou semilíquidas por dia,
com duração igual a 14 dias ou mais. Ocorre com maior
freqüência em crianças pequenas, desnutridas e totalmente
desmamadas, e constituem em si um fator de risco para a
desnutrição, uma vez que ela pode durar de 3 a 4 semanas,
causando perda de peso acentuada. As alterações do intestino
delgado explicam a diminuição na absorção de gorduras e a
diminuição da atividade das dissacaridases (lactase, sacarase
e maltase).
Uma alimentação adequada é o aspecto mais importante

do tratamento para a maioria das crianças com diarréia
persistente. A dieta deve ser planejada de modo a oferecer a
energia e os nutrientes básicos requeridos para que a criança
mantenha ou recupere, se for o caso, seu peso ideal para
idade, maximizando a eficiência de absorção de alimentos.
Isso pode ser obtido utilizando-se uma alimentação de
alta densidade energética, evitando a hiperosmolaridade e
oferecendo alimentos de bom valor nutritivo, com aporte
suficiente de proteínas e baixa quantidade de lactose ( no
máximo, 3,7 g de lactose / kg de peso / dia).
Devem ser preparados de acordo com os hábitos alimentares

da família, respeitando a freqüência da alimentação, que não deve
ser inferior a 6 vezes ao dia, e cuja ingestão energética deve ser de
150 cal /kg / dia. As crianças com diarréia persistente podem
ter dificuldade para digerir leite que não seja o materno,
devendo-se estimular sempre o aleitamento materno e, no
caso de crianças somente em aleitamento artificial, reduzir o
teor de lactose da dieta.
A criança com diarréia persistente em uso de dieta

com baixo teor de lactose, deve ser examinada de novo em
cinco dias. Se a criança não melhorou da diarréia, mas está
hidratada e aceita a dieta, tentar uma dieta caseira livre de
lactose e com baixo teor de amido (ou leite de soja ou leites
industrializados sem lactose), e marcar novo retorno com 5
dias, ou antes, se piorar ou não aceitar a dieta. Se a diarréia
persiste ou a criança não aceita a dieta ou está desidratada,
referir para hospitalização.
No caso da criança com diarréia persistente apresentar

também PESO MUITO BAIXO, ela deve ser tratada primeiro
com a dieta para diarréia persistente, pois com isso ganhará peso.
Se depois deste tratamento a criança permanecer com o PESO
MUITO BAIXO, iniciar a dieta especial para peso muito baixo.

119
Recomendações para a alimentação da criança
com DIARRÉIA PERSISTENTE:
Crianças menores de 4 meses

Em Aleitamento misto
Oferecer mais leite materno em substituição ao leite de vaca e
Utilizar dieta com baixo teor de lactose.
Em Aleitamento artificial
Utilizar dieta com baixo teor de lactose.
Crianças maiores de 4 meses

Em Aleitamento misto
Oferecer com maior freqüencia o leite materno em substituição ao leite de vaca; e
Se já recebe outros alimentos, substituir o leite de vaca por alimentos recomendados
para a idade.
Se ainda não foram introduzidos alimentos complementares, parte do leite de vaca
deverá ser substituído por dieta com baixo teor de lactose.
Em Aleitamento artificial
Se já recebe outros alimentos, substituir o leite de vaca por alimentos
recomendados para a idade.
Nas refeições lácteas, usar dieta com baixo teor de lactose.
3.3. ORIENTE A MÃE SOBRE DIARRÉIA

As medidas para prevenção da diarréia visam sobretudo
a dois aspectos: reduzir a transmissão dos agentes
patogênicos, diminuindo a freqüência dos episódios
diarréicos e promover o bom estado nutricional da criança,
diminuindo as complicações e mortalidade por diarréia. As
seguintes medidas têm comprovado impacto na relação da
morbimortalidade por diarréia:
ALEITAMENTO MATERNO
O leite materno, pelas suas qualidades bioquímicas e
nutritivas, é o melhor alimento para a criança, principalmente
nos primeiros seis meses de vida. Ele reduz o número de
infecções e diminui a contaminação decorrente do uso de
mamadeiras e alimentos contaminados.
PRÁTICAS ADEQUADAS PARA INTRODUÇÃO

DOS ALIMENTOS COMPLEMENTARES
A introdução de novos alimentos deve ser iniciada em
torno do 6.º mês. Os alimentos devem ser de boa qualidade
nutritiva e preparados com boa higiene. Levando-se em

consideração a disponibilidade de alimentos e hábitos culturais
da família, a criança poderá se alimentar de frutas regionais,
cereais, leguminosas, carne e ovos. O acompanhamento do
estado nutricional é facilitado pelo controle periódico do peso
através do uso do Cartão da Criança.
IMUNIZAÇÃO
Seguir o Calendário Básico de Vacinação preconizado
pelo Ministério da Saúde, uma vez que as doenças infecciosas
espoliam o organismo, diminuindo a resistência da criança,
tornando-a mais vulnerável à diarréia infecciosa.
SANEAMENTO BÁSICO
A disponibilidade de água em quantidade suficiente nos
domicílios é a medida mais eficaz no controle das diarréias
infecciosas. Nos lugares onde não existe saneamento básico,
buscar solução juntamente com a comunidade para o uso e
acondicionamento da água em depósito limpo e tampado. É
importante a orientação sobre o destino do lixo, das fezes e o
uso adequado das fossas domiciliares. A disponibilidade de
rede de água e esgotos adequados reduz a morbidade por
diarréia de maneira considerável.
EDUCAÇÃO EM SAÚDE
O profissional de saúde deve necessariamente envolver
a comunidade não apenas como alvo de informações, mas
repartindo com ela a responsabilidade de buscar alternativas
para um eficaz trabalho preventivo. Para isso deverá: conhecer
as práticas da população; valorizar as práticas adequadas; e
modificar as práticas inapropriadas.
Deve-se aproveitar todas as oportunidades de contato

com a mãe para discutir sobre: a repercussão das medidas
preventivas sobre os meios de transmissão da diarréia;
evolução do quadro clínico da diarréia, conseqüência das
doenças e os sinais de alerta que indicam a necessidade
de buscar recursos de saúde; uso da TRO e a alimentação
adequada da criança.
Para a difusão de conceitos sobre a saúde, deverão ser

utilizados todos os recursos disponíveis como: mensagens

121
educativas, cartazes, palestras e os meios de comunicação de
massa disponível na comunidade. O mais importante, porém,
é a comunicação direta – pessoa a pessoa – se possível, com
demonstrações práticas, envolvendo diretamente as mães.
Individualmente, a educação em saúde deve fazer parte de todo
atendimento feito por qualquer membro da equipe de saúde.
A higiene das mãos deve ser estimulada, pois reduz a

freqüência dos episódios diarréicos. Devem-se lavar bem as
mãos: após limpar uma criança que acaba de evacuar; após
evacuação; antes de preparar a comida; antes de comer; e
antes de alimentar a criança.
4. ACONSELHE À MÃE SOBRE

ALIMENTAÇÃO APROPRIADA PARA IDADE
As recomendações sobre alimentação são apropriadas
tanto para quando a criança está doente como quando ela
está sadia. Durante uma doença, é possível que as crianças
não queiram comer bem, no entanto devem lhes ser dadas os
tipos de alimentos com a freqüência recomendada para a sua
idade, ainda que não possam consumir todos os alimentos.
Depois da fase aguda, a boa alimentação ajuda a recuperar
o peso perdido e a prevenir a desnutrição. Quando a criança
está bem, uma boa alimentação ajuda a prevenir futuras
doenças. Os seguintes passos são recomendados para uma
alimentação saudável:
PASSO 1 - Dar somente leite materno até os 6 meses, sem

oferecer água, chás ou quaisquer outros alimentos. O leite
materno contém tudo o que a criança necessita até os seis meses
de idade, inclusive água, além de proteger contra infecções.
PASSO 2 - A partir dos 6 meses, oferecer de forma lenta

e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno
até os 2 anos de idade ou mais. Mesmo recebendo outros
alimentos, a criança deve continuar a mamar no peito até os
dois anos ou mais, pois o leite materno continua alimentando

a criança e protegendo-a contra doenças. Com a introdução
da alimentação complementar, é importante que a criança
receba água nos intervalos das refeições.
PASSO 3 - A partir dos seis meses, dar alimentos

complementares (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas,
frutas e legumes) três vezes ao dia, se a criança receber leite
materno, e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada. Se a
criança está mamando no peito, três refeições por dia com
alimentos adequados são suficientes para garantir uma boa
nutrição e crescimento no primeiro ano de vida. No segundo
ano de vida, devem ser acrescentados mais dois lanches,
além das três refeições. Se a criança não está mamando no
peito, deve receber cinco refeições por dia com alimentos
complementares já a partir do sexto mês. Algumas crianças
precisam ser estimuladas a comer (nunca forçadas).
PASSO 4 - A alimentação complementar deve ser oferecida

sem rigidez de horários, respeitando-se sempre a vontade da
criança. Crianças amamentadas no peito, em livre demanda,
desenvolvem muito cedo a capacidade de autocontrole sobre
a ingestão de alimentos, aprendendo a distinguir as sensações
de saciedade após as refeições e de fome após o jejum (período
sem oferta de alimentos). Esquemas rígidos de alimentação
interferem nesse processo de autocontrole pela criança. A
quantidade da refeição está relacionada positivamente com
os intervalos entre as refeições (grandes refeições estão
associadas a longos intervalos e vice-versa). É importante
que as mães desenvolvam a sensibilidade para distinguir o
desconforto do bebê por fome de outros tipos de desconforto
(sono, frio, calor, fraldas molhadas ou sujas, dor, necessidade
de carinho), para que elas não insistam em oferecer alimentos
à criança quando essa não tem fome. Sugere-se, sem esquema
rígido de horário, que, para as crianças em aleitamento
materno, sejam oferecidas três refeições complementares,
uma no período da manhã, uma no horário do almoço e outra
no final da tarde ou no início da noite. Para as crianças já
desmamadas, devem ser oferecidas três refeições mais dois
lanches, assim distribuídos: no período da manhã (desjejum),
meio da manhã (lanche), almoço, meio da tarde (segundo
lanche), final da tarde ou início da noite (jantar).

123
PASSO 5 - A alimentação complementar deve ser espessa
desde o início e oferecida de colher; começar com consistência
pastosa (papas/purês) e, gradativamente, aumentar a sua
consistência até chegar à alimentação da família. No início da
alimentação complementar, os alimentos oferecidos à criança
devem ser preparados especialmente para ela, sob a forma
de papas/purês de legumes/cereais/ frutas. São os chamados
alimentos de transição. A partir dos 8 meses, podem ser
oferecidos os mesmos alimentos preparados para a família,
desde que amassados, desfiados, picados ou cortados em
pedaços pequenos. Sopas e comidas ralas/moles não fornecem
energia suficiente para a criança. Deve-se evitar o uso da
mamadeira, pois a mesma pode atrapalhar a amamentação e é
a principal fonte de contaminação e transmissão de doenças.
Recomenda-se o uso de copos (copinhos) para oferecer água
ou outros líquidos; dar os alimentos semi-sólidos e sólidos
com o prato e com a colher.
PASSO 6 - Oferecer à criança diferentes alimentos ao

dia. Uma alimentação variada é uma alimentação colorida.
Desde cedo a criança deve acostumar-se a comer alimentos
variados. Só uma alimentação variada evita a monotonia
da dieta e garante a quantidade de ferro e vitaminas que a
criança necessita, mantendo uma boa saúde e crescimento
adequado. O ferro dos alimentos é mais bem absorvido
quando a criança recebe, na mesma refeição, carne e frutas
ricas em vitamina C. A formação dos hábitos alimentares é
muito importante e começa muito cedo. É comum a criança
aceitar novos alimentos apenas após algumas tentativas,
e não nas primeiras. Os alimentos devem ser oferecidos
separadamente, para que a criança aprenda a identificar as
suas cores e sabores. Inicialmente colocar as porções de cada
alimento no prato, sem misturá-las.
PASSO 7 - Estimular o consumo diário de frutas, verduras

e legumes nas refeições. As crianças devem acostumar-se
a comer frutas, verduras e legumes desde cedo, pois esses
alimentos são importantes fontes de vitaminas, cálcio, ferro
e fibras. Para temperar os alimentos, recomenda-se o uso
de cebola, alho, óleo, pouco sal e ervas (salsinha, cebolinha,
coentro).

PASSO 8 - Evitar açúcar, café, enlatados, frituras,
refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas, nos
primeiros anos de vida. Usar sal com moderação. Esses
alimentos não são bons para a nutrição da criança e competem
com alimentos mais nutritivos. Deve-se evitar alimentos
muito condimentados (pimenta, mostarda, catchup,
temperos industrializados, etc.). Frituras, sal e açúcar devem
ser utilizados com moderação.
PASSO 9 - Cuidar da higiene no preparo e manuseio

dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservação
adequados. Para uma alimentação saudável, deve-se usar
alimentos frescos, maduros e em bom estado de conservação.
Os alimentos oferecidos às crianças devem ser preparados
pouco antes do consumo; nunca oferecer restos de uma
refeição. Para evitar a contaminação dos alimentos e a
transmissão de doenças, a pessoa responsável pelo preparo
das refeições deve lavar bem as mãos e os alimentos que
serão consumidos, assim como os utensílios em que serão
preparados e servidos. Os alimentos devem ser guardados
em local fresco e protegidos de insetos e outros animais.
PASSO 10 - Estimular a criança doente e convalescente

a se alimentar, oferecendo a alimentação habitual e os
alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação. As crianças
doentes, em geral, têm menos apetite, por isso devem ser
estimuladas a se alimentar, sem, no entanto, serem forçadas
a comer. Para garantir uma melhor nutrição e hidratação
da criança doente, aconselha-se oferecer os alimentos de
sua preferência, sob a forma que a criança melhor aceite,
e aumentar a oferta de líquidos, oferecendo um volume
menor de alimentos por refeição e aumentando a freqüência
de oferta de refeições ao dia. Para que a criança doente
alimente-se melhor, é importante sentar-se ao lado dela na
hora da refeição e ser mais flexível com horários e regras. No
período de convalescença, o apetite da criança encontra-se
aumentado, por isso recomenda-se aumentar a oferta de
alimentos nesse período, acrescentando pelo menos mais
uma refeição nas 24 horas.

125
RECOMENDAÇÕES PARA AS CRIANÇAS ATÉ OS SEIS
MESES DE IDADE
Até os seis meses O Ministério da Saúde recomenda que nos
primeiros 6 meses de vida a alimentação ao
• Amamentar ao peito tantas vezes quantas a peito seja exclusiva: a criança só toma leite
criança quiser, de dia e de noite, pelo menos materno, sem outros alimentos, água (com
8 vezes ao dia em cada 24 horas. exceção de medicamentos e vitaminas, se forem
necessários). Sabe-se que nesse período o LM
• Não dar nenhuma outra comida ou líquido. supre todas as necessidades de caloricas,
nutritivas e inclusive água, da maioria das
• Limpar a cavidade oral com a ponta de uma crianças.
fralda umedecida em água, preferencialmente à O bebê que mama no peito tem mais saúde,
noite. cresce bem e adoece menos.
O leite materno contém exatamente a quantidade
de água e de nutrientes que a criança necessita.
São indiscutíveis as vantagens do leite materno

quando comparados ao leite de vaca.
Os nutrientes do leite materno são digeridos e absorvidos

mais facilmente do que os de qualquer outro leite. A caseína,
presente em maior quantidade no leite de vaca, produz
coágulos de mais difícil digestão, enquanto a lactoalbumina,
em maior quantidade no leite materno, produz coágulos finos
e de melhor digestão. O leite materno apresenta maior teor
de ácidos graxos essenciais, fundamentais para o adequado
crescimento de tecidos, como do cérebro, dos olhos e dos
vasos sangüíneos, em relação ao leite de vaca. Os ácidos
graxos saturados, presentes em maior quantidade no leite de
vaca, se constituem, em longo prazo, em fator de risco para
obesidade e doenças crônico-degenerativas.
O leite materno protege a criança contra infecções. Por

meio do leite materno, a criança recebe anticorpos de sua
mãe para lutar contra as infecções, bem como lisozima,
lactoferrina, fator bifidus, que exercem um importante
fator protetor da saúde da criança no primeiro ano de vida.
As crianças alimentadas exclusivamente com leite materno
têm menos diarréia, pneumonia, meningite, infecções de
ouvido e muitas outras, do que aquelas não amamentadas
exclusivamente no peito. As crianças que não mamam no
peito têm, em geral, risco 14 vezes maior de morrer por
diarréia e quatro vezes maior de morrer por pneumonia, do
que aquelas que mamam no peito.

RECOMENDAÇÕES PARA AS CRIANÇAS DE SEIS A
SETE MESES DE IDADE
De 6 a 7 meses A partir dos 6 meses, embora o leite continue sendo o
alimento mais importante para a criança, é preciso começar
• Continuar dando o peito. a dar outros alimentos complementares, ou de desmame
• Acrescentar alimentos ou ainda alimentos de transição. Esses alimentos devem
complementares: ser nutritivos, espessos e oferecidos com colher, e sempre
cereais, tubérculos, carnes/ após a mamada no peito.
gema de ovo/ vísceras,
leguminosas, legumes e É importante observar os cuidados de higiene das mãos,
frutas. utensílios e alimentos durante a preparação e a oferta dos
• Dar esses alimentos, mesmos e sua qualidade.
iniciando 1 a 2 vezes por dia
até completar 3 vezes OU 5 Iniciar com frutas maduras, da estação, amassadas, ou
vezes ao dia se não estiver purês de legumes na quantidade de cerca de 2 colheres de
mamando: 2 sopas salgadas, sopa e aumentar gradativamente para cerca de 4-6 colheres
2 papas de frutas e um de sopa. Começar com um só tipo de fruta ou cereal ou
mingau de cereal (farinha ou legume e a cada dois a três dias ir substituindo por outro
tubérculo) para testar a tolerância da criança. De preferência não
• No início a alimentação adicionar açúcar ou sal, ou usar em pequenas quantidades.
complementar deve ser
espessa (papa ou purê) e ser Este complemento deve, no início, ser oferecido apenas
oferecida em colher uma vez ao dia. Aumentar gradativamente até atingir 3
• Observar cuidados de vezes ao dia e um volume que esteja de acordo com o
higiene no preparo e oferta apetite da criança. É importante seguir amamentando a
dos alimentos. criança.
• Observar a qualidade dos
alimentos. Se a criança está totalmente desmamada ou com
• Oferecer água à criança nos aleitamento misto, recebendo leite artificial por mamadeira
intervalos das refeições. avalie se o preparo está correto, perguntando: o tipo de
• Limpar os dentes com a leite ou diluição, a quantidade de açúcar ou massa e a
ponta de uma fralda uma higiene no preparo das refeições. Orientar para oferecer a
vez ao dia, preferencialmente criança o leite em xícara ou copo no lugar da mamadeira
à noite. e substituir gradativamente a alimentação láctea pela dieta
complementar.
O leite artificial pode ser usado no preparo de purês, papas

de frutas ou legumes – não se recomenda o uso de leite
artificial isoladamente como refeição durante o primeiro
ano de vida.
A alimentação da criança deve ser preparada sempre

com um pouco de óleo ou gordura, com temperos leves e
pouco sal. Entre as refeições deve ser oferecida uma fruta
amassada, cortada ou sob a forma de sucos.
Nota: Algumas poucas crianças podem necessitar de alimentos complementares entre o 4º e 6o mês de
idade, por apresentarem fome ou ganho de peso insuficiente. Nesses casos, deve-se afastar as causas
que podem estar comprometendo o crescimento (posição e pega inadequadas, freqüência insuficiente
das mamadas, infecções, mal formações, etc.) antes de complementar a amamentação.
A mãe que amamenta deve ser orientada para receber uma alimentação regular e aumentar o consumo
de alimentos ricos em ferro e vitamina A , bem como a ingestão de líquidos.

127
ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR
Os bons alimentos complementares, ricos em energia e
nutrientes, devem respeitar os hábitos culturais da família, tendo
de ser alimentos da safra recente, de boa qualidade e acessíveis ao
nível sócio-econômico. Esses alimentos podem ser agrupados de
acordo com os principais nutrientes que são oferecidos. As crianças
devem comer uma mistura balanceada desses diferentes grupos.
Para o preparo dessa mistura, combina-se um alimento de base com
pelo menos um alimento do grupo das leguminosas e uma proteína
animal. Quanto maior o número de alimentos dos diferentes grupos,
mais balanceada será a dieta (Anexo 3 – Pirâmide Alimentar).
Alimento principal ou de base Cada região ou localidade tem um alimento de

base característico, que em geral são um cereal,
grão, tubérculo ou raiz. Esse alimento de base é
excelente para preparar os primeiros alimentos
da dieta complementar da criança. Contém
geralmente amido e outros nutrientes e é mais
barato que outros alimentos.
Leguminosas São alimentos muito nutritivos e que se,
combinados com os alimentos de base
proporcionam uma proteína de excelente qualidade,
similar aos produtos de origem animal.
Produtos de origem animal Às proteínas que se encontram em todos os
alimentos de origem animal são abundantes e
de alta qualidade. Esses alimentos geralmente
são mais caros, porém numa pequena quantidade
melhora a qualidade protéica da dieta, favorecendo
o crescimento, além de ser uma importante fonte
de ferro de bom aproveitamento biológico.
Vegetais de folha verde escura Muitos deles são importantes para a alimentação
ou amarelo-alaranjado da criança como fonte de vitamina A e ferro
(este, pode ter o seu aproveitamento biológico
aumentado pela presença de frutas cítricas e/ou
produtos de origem animal na mesma refeição).
Frutas As frutas são importantes na alimentação
complementar como fonte de vitaminas, sais
minerais e fibra. São bem aceitas, e pela grande
variação de sabores são importantes para o
desenvolvimento do paladar da criança.
Óleo, gorduras e açúcar Os óleos e gorduras vegetais têm alta densidade
energética e portanto em pequenas quantidades
aumentam bastante o valor energético da dieta sem
aumentar seu volume. Também são importantes
para melhorar a viscosidade da dieta (tornando-a
mais macia) e para melhorar o sabor. Os açucares
são bons fornecedores de energia adicional, porém
com menor densidade energética.

TIPOS DE ALIMENTOS
Grupo 1: alimentos que são importantes fontes de carboidratos e gorduras e portanto
oferecem a Base de energia da dieta
Cereais Óleos, gorduras e açucares Tubérculos e raízes
Arroz Óleo de arroz Batata inglesa
Cevada Óleo de milho Batata doce
Milho (fubá, maizena) Óleo de girassol Mandioca
Trigo (pão, macarrão) Óleo de soja Inhame
Centeio Óleo de dendê Araruta
Aveia Manteiga Batata baroa
Margarina Pinhão
Banha de galinha
Azeite
Melado
Rapadura
Amendoim
Castanha
Semente de abóbora
Coco de babaçu
Grupo 2: alimentos que são importantes fontes de vitaminas e sais minerais

Verduras: frutos, bulbos e folhas
Frutos e bulbos Folhas Talho de Inhame
Abóbora Pequi Agrião Brotos
Berinjela Rabanete Acelga aruru
Abobrinha Nabo Alface Taioba
Palmito Beterraba Espinafre Mostarda
Cenoura Tomate Couve Mastruço
Pepino
Grupo 3: alimentos que são importantes fontes de proteínas de qualidade

Origem animal Leguminosas
Carnes Frutos do mar Feijões Ervilha
Fígado Yogurte Grão de bico fava
Leite Queijos Lentilhas
Ovos Peixe Soja
Alimentos de Base Alimentos Fonte de Alimentos Fonte Óleos

Vitaminas e Sais Minerais de Proteínas
1 Arroz Abóbora Feijão Óleo vegetal
2 Fubá Beterraba Frango Óleo vegetal
3 Farinha de mandioca Couve Peixe Óleo vegetal
ou milho
4 Macarrão Beterraba Ovo Óleo vegetal
5 Batata doce Espinafre Miúdos Óleo vegetal
6 Batata inglesa Chuchu Lentilha Óleo vegetal
7 Inhame Cenoura Carne moída Óleo vegetal
Nota: A preparação dos alimentos deve ser na proporção de 4:1:1, ou seja, para 4 partes do
alimento de base, colocar 1 alimento fonte de proteína e 1 parte de alimento fonte de vitaminas
e sais minerais.

129
RECOMENDAÇÕES PARA AS CRIANÇAS DE OITO
A ONZE MESES DE IDADE
De 8 a 11 meses Dos 8 meses aos 11 meses de idade aumentar

gradativamente a quantidade de alimentos
Continuar dando o peito. complementares da criança e a consistência e
introduzir carne, peixe, frango, vísceras e ovos.
Dar da mesma comida servida a família, porém Eles devem ser adequados aos hábitos culturais
adaptada para a criança com consistência e as condições sociais e econômicas da família. A
pastosa (sem temperos picantes, amassados partir dos oito meses de idade a criança já recebe
ou desfiados). os alimentos preparados para a família, desde que
sem temperos picantes.
Garantir que receba: cereais, leguminosas,
carnes, ovos, frango, peixe, vísceras, frutas e Se a criança está sendo amamentada ao peito,
verduras. dar alimentos complementares três vezes ao dia,
sendo 2 papas salgadas (comida da família) e
Dar alimentos ricos em vitamina A e ferro: uma de fruta Quando a criança não estiver sendo
vísceras, verduras e frutas amarelo-alaranjadas, amamentada, dar os alimentos 5 vezes ao dia,
folhas verde-escuras. sendo 2 papas salgadas, 2 papas de fruta e um
mingau com tubérculos, farinha ou cereais. A
• 3 vezes ao dia, se estiver sendo amamentado partir do 8º mês se não é possível preparar uma
ao seio. dieta especial (de transição) para a criança, pode
ser dado a própria dieta preparada para a família,
• 5 vezes ao dia (2 papas de frutas, 2 papas desde que oferecida na forma pastosa.
salgadas e um mingau), se não estiver sendo
amamentado ao seio. Apesar da criança nesta idade apresentar dentição,
os alimentos devem ser amassados e desfiados,
Limpar os dentes com a ponta de uma fralda, pois a criança leva muito tempo, nesta idade,
uma vez ao dia, preferencialmente à noite. para consumir alimentos sólidos na quantidade
necessária. O volume mínimo que deve ser
oferecido à criança por refeição é de 6 colheres
de sopa.
É importante alimentar ativamente a criança.

Isto significa animá-la a comer. A criança não
deve competir com seus irmãos maiores pelos
alimentos de um prato comum. Deve-se servir à
sua própria porção. Até quando a criança possa
alimentar-se sozinha, a mãe ou qualquer outra
pessoa que cuide dela deve sentar-se junto da
criança durante as refeições e ajudá-la a colocar
a colher na boca.
Para comprovar se a criança come o suficiente, é

preciso observar se ela deixa resto de comida em
cada refeição e se esta ganhando peso em cada
consulta.
A limpeza dos dentes deve ser rotina.

È importante que a criança não seja acostumada a
receber alimentação noturna.

RECOMENDAÇÕES PARA AS CRIANÇAS
DE UM ANO DE IDADE
1 ano Durante este período, a mãe deve seguir

amamentando o lactente cada vez que ele desejar e
Continuar da dando o peito. dar-lhe alimentos suplementares nutritivos.
A partir dos 12 meses de idade, a variedade e
Dar 5 refeições ao dia, sendo 3 da mesma quantidade devem ser aumentadas, utilizando-se
comida servida a família, e 2 lanches nutritivos a alimentação da família Os alimentos da família
entre as refeições (frutas da estação, tubérculos devem converter-se em parte importante da
cozidos, pães, leite ou derivados). alimentação da criança. Esses alimentos devem
ser oferecidos de uma forma que a criança possa
Garantir que receba: cereais, leguminosas, comer com satisfação.
carnes, ovos, frango, peixe, vísceras, frutas e
verduras. Dê-lhe alimentos suplementares nutritivos ou
alimentos da família 5 vezes ao dia.
Dar alimentos ricos em vitamina A e ferro
Continua sendo importante dar à criança porções
Proporcionar à criança alimentação ativa suficientes e uma alimentação ativa supervisionada
supervisionada (que consiste em incentivar a criança a comer por
ela própria).
Escovar os dentes da criança com escova macia
após as refeições, sem pasta de dente, só com Aos 12 meses, os alimentos complementares
água. são a principal fonte de energia e nutrientes da
alimentação. A partir dessa idade de vida, o leite
materno se é oferecido 2 vezes ao dia (volume
aproximado de 500 ml) supre 1/3 das necessidades
calóricas, cerca de 38% das necessidades
protéicas, 45% das necessidade de vitamina A e
95 % das necessidades de vitamina C.
Volume aproximado por refeição é de 8 colheres

de sopa.
Devem ser reforçadas as orientações de limpeza

dos dentes e a eliminação de mamadas noturnas
nas crianças saudáveis e com peso adequado.

131
RECOMENDAÇÕES PARA AS CRIANÇAS
DE DOIS ANOS DE IDADE OU MAIS
2 anos ou mais As crianças nesta idade devem consumir vários

alimentos da família em 3 refeições diárias.
Dar 5 refeições ao dia, sendo: 3 refeições da Também devem consumir dois lanches, nos
mesma comida servida à família e 2 lanches intervalos. . Podem ser alimentos da família
nutritivos entre as refeições, como: frutas da ou outros alimentos nutritivos, que sejam
estação, tubérculos cozidos, pães, leites ou convenientes para serem dados entre as refeições.
derivados.
Nessa idade a mãe deve respeitar as manifestações
Volume aproximado de 8 colheres de sopa por de independência da criança. Ela pode aceitar ou
refeição.. não um determinado tipo de alimento em um dia e
ter uma reação diferente em um outro dia.
Dar alimentos ricos em vitamina A e ferro:
vísceras, verduras e frutas amarelo-alaranjadas, Aproveitar a curiosidade natural da idade para
folhas verde-escuras, produtos regionais. introduzir um maior número de alimentos em
diferentes preparações.
Evitar oferecer guloseimas entre as refeições ou
em substituição a elas. Lembrar que nessa idade a criança imita o
comportamento principalmente dos pais, podendo
Escovar os dentes após as refeições e antes de aceitar os alimentos de acordo com o exemplo dos
dormir. mesmos.
É importante considerar que a capacidade de

concentração da criança nessa idade é pequena e
que ela logo vai se distrair e usar o alimento, prato
e colher como brinquedo. Daí a importância de
se usar dietas de alto valor energético. O volume
aproximado é de 8 colheres de sopa, por refeição.
Nessa idade a disciplina é importante na formação

de hábitos alimentares saudáveis e os horários
devem ser respeitados.
As crianças sentem muita satisfação em participar
da preparação dos alimentos, o que as estimulam
a comer.
Evitar guloseimas (balas, chocolates, refrigerantes,
salgadinhos, biscoitos recheados, etc.) porque
interferem negativamente no apetite da criança
que deixará de aceitar alimentos mais saudáveis
e nutritivos.
Com a erupção dos dentes posteriores (molares),
a higiene oral deve passar a ser com a escova
infantil. A pasta de dentes deve ser usada em
mínima quantidade para evitar a ingestão de flúor
em excesso (fluorose).

Sugestão de esquema alimentar para crianças
A. Menores de 12 meses
Período Menores de 6 meses De 6 a 7 meses De 8 a 11 meses
C/ leite C/ leite C/ leite C/ leite C/ leite C/ leite
materno (1) artificial (2) materno artificial materno artificial
Pela manhã Alimentação Leite Leite de Leite materno + Leite de vaca +
láctea materno vaca + fruta fruta ou cereal/ fruta ou cereal/
ou cereal/ tubérculo tubérculo
tubérculo
intervalo Papa de Papa de Papa de Fruta da época Fruta da época
LEITE MATERNO LIVRE DEMANDA
frutas frutas frutas

Almoço Papa salgada Papa Papa Refeição Refeição
salgada salgada da família da família
adequada em adequada em
consistência e consistência e
tempero tempero
Meio da Papa de Papa de Papa de Leite materno Leite de vaca
tarde frutas frutas frutas + fruta ou + fruta ou
cereal/farinha/ cereal/farinha
tubérculo ou tubérculo
Final da Alimentação Leite de Leite de Refeição Refeição
tarde láctea vaca + vaca + fruta da família da família
fruta ou ou cereal/ adequada em adequada em
cereal/ tubérculo consistência e consistência e
tubérculo tempero tempero
À noite (5)
CEIA CEIA
B. Maiores de 12 meses
C/ leite materno (3)
C/ leite artificial (4)
Pela manhã Leite materno + fruta ou cereal/ Leite de vaca + fruta ou cereal/
tubérculo tubérculo
Intervalo Fruta da época Fruta da época
Almoço Refeição da família Refeição da família
Meio da tarde Leite materno + fruta ou cereal/farinha/ Leite de vaca + fruta ou cereal/farinha/
tubérculo ou tubérculo
Final da tarde Refeição da família Refeição da família
À noite (5)
(1) (2) Atenção redobrada deve ser dada para as crianças

de 4-6 meses cujas mães vão voltar ao trabalho. Nesse caso,
o mais adequado é orientar a mãe para começar a introduzir
os alimentos complementares na sua ausência e a fazer
a ordenha do seu leite para que o mesmo continue a ser
oferecido à criança enquanto ela estiver no trabalho. Nesse
caso, seguir o esquema de 1 papa de frutas no meio da
manhã; 1 papa salgada no final da manhã e 1 papa de frutas

133
no meio da tarde e continuar a oferta de leite materno em
livre demanda (no peito, nos períodos em que a mãe está
em casa e ordenhado e devidamente acondicionado, nos
períodos em que a mãe está fora de casa). Caso a criança de
4 a 6 meses esteja recebendo leite artificial, os profissionais
devem empreender todos os esforços para a relactação. Se
isso não for possível, a criança deve começar a alimentação
complementar. Observar os cuidados com a alimentação
láctea que é oferecida para a criança (leite fluido ou em pó):
diluição correta, qualidade da água usada na preparação,
e oferta à criança no tempo recomendado, para evitar
proliferação de bactérias nas preparações. É recomendado
que o leite materno seja oferecido até 23 meses de idade.
Não se recomenda leite artificial puro para crianças menores
de 12 meses. Ele deve ser oferecido como componente de
preparações (mingaus, papas, purês e vitaminas).
Importante: Algumas crianças entre seis e 23 meses, por
várias razões, recebem pouco ou nenhum leite materno nessa
idade, o que significa que as suas necessidade de energia
e nutrientes devem ser supridas através dos alimentos
complementares e algumas outras fontes de leite, ou apenas
pelos alimentos da família. Por exemplo, algumas crianças
podem necessitar de quantidades maiores dos alimentos
da família ou podem necessitar ser alimentadas mais
freqüentemente. No esquema sugerido, optou-se por um
maior número de refeições por dia para garantir o suprimento
de suas necessidades nutricionais (WHO, 2000). Assim, mais
uma refeição à noite (ceia) pode ser adicionada aos esquemas
alimentares propostos. Sugere-se que essa refeição seja
similar à sugerida para o lanche no meio da tarde.
OBS 1 - Se a criança estiver recebendo fórmula infantil,
não há necessidade de suplementação com ferro e vitaminas,
porque já são fortificados. Fórmulas infantis são os leites
industrializados adaptados para o lactente.
OBS 2 - Se a criança estiver recebendo preparação com leite
de vaca integral em pó ou fluido, seguir o seguinte esquema:
2 meses, suplementação com vitamina C (30mg), suco de
fruta ou suplemento medicamentoso e suplementação com
ferro medicamentoso (2 mg/kg/dia) até 12 meses.

OBS 3 - Orientar a mãe a oferecer alimentos ricos em
ferro e vitamina A. O leite materno quando oferecido
exclusivamente, apesar de ter um baixo conteúdo de ferro,
supre as necessidades desse micronutriente no lactente nascido
a termo nos primeiros seis meses de vida. Após esse período,
vários estudos confirmam a necessidade de complementação
de ferro através de alimentos ricos nesse nutriente ou de
medicamentos. O ferro de origem vegetal é relativamente
pouco absorvido (1 a 6%) quando comparado com o ferro
contido nos alimentos de origem animal (até 22%). Assim,
o ferro de origem vegetal é melhor absorvido na presença
de carnes, peixes, frutose e ácido ascórbico, enquanto que é
menos absorvido quando ingerido com gema de ovo, leite,
chá, mate ou café, portanto, para melhorar o aproveitamento
do ferro do alimento complementar, é válido recomendar a
adição de carne bovina, peixe ou aves nas dietas, mesmo que
seja em pequena quantidade e a oferta, logo após as refeições,
de frutas cítricas ou sucos com alto teor de vitamina C. Deve-
se se incentivar a utilização das farinhas com ferro (Portaria
do Ministério da Saúde- para cada 100gr da farinha 4,2mg de
ferro e 150 micrograma de ácido fólico). Em relação à vitamina
A, além do incentivo ao aleitamento materno, as mães devem
oferecer alimentos ricos em vitamina A, como fígado, gema
de ovo, leite e derivados, folhas de cor verde-escura, frutas
e verduras de cor amarela, etc. A absorção de vitamina A é
afetada pelo conteúdo de gordura da dieta.
Dose recomendada para suplementação de ferro na prevenção

de anemia ferropriva:
RN pré-termo e RN de baixo peso: 2 mg/kg/dia de 2 meses

até 23 meses de idade.
Crianças de 6 a 23 meses de idade quando a dieta não incluir
alimentos ricos ou fortificados com ferro:
2 mg/Kg/dia de 6 meses a 23 meses de idade.
Crianças de 24 a 59 meses de idade quando a prevalência
da anemia está acima de 40% ou quando a dieta não incluir
alimentos fortificados ou ricos em ferro: 2 mg/kg/dia até 30
mg, durante três meses.

135
4.1. DÊ INFORMAÇÕES SOBRE ALIMENTAÇÃO
É muito importante que antes de passar informações

para mãe ou acompanhante sobre a alimentação da criança
os profissionais conheçam a disponibilidade e o tipo de
alimentos que são usados pela família.
Quando as recomendações a respeito da alimentação

são seguidas e não há problemas, elogie a mãe por suas boas
práticas de alimentação. Anime-a a seguir alimentando a
criança da mesma forma quando estiver sadia ou doente.
Se a criança estiver próxima a passar para outro grupo de
idade com diferentes recomendações para a alimentação,
explique-as à mãe. Por exemplo, se a criança tem quase 6
meses, explique-lhe quais alimentos suplementares são bons
e quando deverá começar a dá-los.
Quando as recomendações a respeito da alimentação

para a idade da criança não são seguidas, explique-as. Dê a
mãe as recomendações adequadas:
Se a mãe ou acompanhante tiver dificuldades com a amamentação,

avalie as suas dificuldades. Quando for preciso, mostre à mãe a
posição e à pega correta para a amamentação.
Se a criança tiver menos de seis meses e estiver tomando outro

tipo de leite ou alimento:
• Aumente a confiança da mãe de que ela pode produzir todo o

leite que a criança necessita.
• Sugira que ela dê o peito com maior freqüência e por mais
tempo, de dia e de noite.
• Reduza gradativamente outro tipo de leite ou alimentos.
Se for necessário continuar a dar outro tipo de leite, recomende à

mãe a:
• Amamentar ao peito tanto quanto possível, inclusive à noite.

• Certifique-se de que outro tipo de leite seja apropriado e
esteja disponível.

• Assegure-se de que o outro tipo de leite seja preparado correta
e higienicamente.
• Oferecer leite apropriado no espaço de uma hora.
• Não usar restos de leite ou outros alimentos de uma refeição
para outra.
Se a mãe estiver usando mamadeira para alimentar a criança:
• Recomende que use um copo pequeno, colher ou xícara no

lugar da mamadeira.
• Ensine-a a alimentar a criança com a xícara/copo ou colher.
Um copo é melhor que uma mamadeira, pois o copo é

mais fácil de manter limpo e não é um obstáculo para a
amamentação. Para alimentar um lactente com um copo:
• Sentada, sustente a criança em posição erguida ou quase

erguida em seu colo.
• Ponha o copo perto dos lábios do lactente. Incline-o para que
apenas toque os lábios.
• O lactente despertará abrindo a boca e os olhos.
• Não derrame o leite na boca da criança. Ponha o copo nos
lábios e deixe que tome.
• Uma vez que ela tenha tomado o suficiente, fechará a boca e
não tomará mais.
Se a criança não estiver sendo alimentada de forma ativa,

recomendar à mãe a:
• Sentar-se com a criança e incentivá-la a comer.

• Servir à criança uma porção adequada em um prato ou tigela
separada.
Se a criança não estiver se alimentando bem durante a doença,

recomendar à mãe a:
• Amamentar ao peito com maior freqüência e, se possível, por

mais tempo.
• Usar comidas preferencialmente de consistências pastosas,
variadas e apetitosas.

137
• Limpar o nariz obstruído, se estiver atrapalhando a
alimentação.
• Contar que o apetite irá melhorar à medida que a criança se
recuperar.
• No caso de náuseas, oferecer alimentos ácidos como iogurte.
• Adaptar a consistência para a capacidade de deglutição da criança.
5. ACONSELHE A MÃE SOBRE ASMA

a) Para a prevenção dos fatores desencadeantes:
CUIDADOS EM CASA (PRINCIPALMENTE NO QUARTO)

• Evitar fumaça de cigarro, mofo, poeira, animais domésticos, bichinhos de pelúcia, objetos
que acumulem poeira, produtos de limpeza com cheiro forte tais como perfume e talco e,
inseticidas
CUIDADOS NO DIA-A- DIA
• Evitar: fumaça de cigarro, de fogões de lenha ou de derivados do petróleo
• Não limitar atividade física
• Lidar com os aspectos emocionais
• Manter o aleitamento materno
• Forrar com plástico colchão e travesseiros
CUIDADOS INDIVIDUAIS
• Manter acompanhamento médico periódico
b) Para o controle da ASMA:
As mães ou acompanhantes devem ficar atentos caso

a criança piore. Nesse caso, deverão procurar a unidade de
saúde responsável pelo tratamento da criança.
• A criança já não obtém o mesmo efeito do broncodilatador ou
passa a usá-lo com maior freqüência.
• A criança acorda durante a noite por tosse, chiado ou falta de
ar por mais de duas noites seguidas.
• Acorda pela manhã com chiado ou sensação de aperto no
peito que não cedem com os medicamentos.
• Os sintomas da ASMA começam a interferir nas suas
atividades diárias.
c) Para a casa e o quarto de dormir:
Devem ser mantidos sempre limpos (sem poeira), com

poucos objetos no quarto, para não acumular ácaros. A
limpeza deve ser feita com pano úmido e água sanitária, se
houver mofo (verifique os ambientes com umidade, como

banheiros e porões, limpe a bandeja da geladeira e sua parte
de trás, pois lá há acúmulo de mofo e pó). Uma vez que
pêlos também podem causar alergia os animais devem, de
preferência, ser mantidos fora da casa e, principalmente,
do quarto de dormir. Incide ainda em bom resultado forrar
colchões e travesseiros com plástico.
d) Atividades físicas:
A criança deve e pode praticar atividades físicas. Mesmo

que tenha tosse, chiado ou falta de ar ao fazer algum exercício
físico, isso não deve impedir sua participação. Há medicamentos
que previnem o aparecimento de tais sintomas e assim a criança
poderá ter um desempenho igual aos dos seus colegas.
Lembre-se de que muitos atletas e até campeões olímpicos têm ASMA e usam os
mesmos remédios que seu filho usa. A ASMA é uma doença muito comum, mas
se prevenida e controlada não impede que você tenha uma vida saudável.
QUANDO ENCAMINHAR AO ESPECIALISTA

1. Casos classificados como Asma grave - Grupo vermelho
2. Pacientes menores de 1 ano de idade com asma classificada como moderada
3. Casos que requeiram supervisão por fatores associados, como dermatite atópica e sinusite crônica
4. Ausência de resposta terapêutica após 4 meses de tratamento
6. ACONSELHE À MÃE SOBRE FEBRE

a. Esclarecer que se trata de doença presumivelmente viral,
geralmente benigna e cuja febre é auto-limitada a três dias
completos. Pode também ser o caso de uma infecção bacteriana
não grave (rinossinusite, amigdalite), com antibiótico adequado
já iniciado, que necessita de 48 horas para que a febre cesse.
b. Utilizar roupas leves, manter o ambiente ventilado, nas horas
mais agradáveis do dia, a criança pode ficar ao ar livre, sem
exposição direta ao sol.
c. Oferecer líquidos com freqüência e de acordo com a
preferência (água, sucos, chás).
d. Advertir que a redução do apetite é inevitável, e que a
criança deve ser alimentada com aquilo que ela aceita e
tolera e reforçado de acordo com as possibilidades.

139
e. Explicar que uma febre moderada estimula os mecanismos
de defesa contra a infecção, e assim não há necessidade nem
vantagem de normalizar inteiramente a temperatura.
f. Explicar que, por isso, o objetivo do antitérmico é apenas
aliviar o desconforto causado pela febre, e deve ser usado
apenas nos momentos em que ela está ocasionando
indisposição acentuada, sem horário prefixado, mas
respeitando o intervalo mínimo de cada medicamento.
g. Liberar os pais de tomadas freqüentes da temperatura,
reservando-a para momento de grande abatimento,
tremores frios ou se a criança parecer excessivamente
“quentinha”.Nesses casos, manter o termômetro firmemente
colocado sob a axila, por 4 minutos.
h. Utilizar o antitérmico mais facilmente disponível e
individualizar segundo a preferência, disponibilidade,
aceitação, tolerância e eficácia habitual dos antitérmicos
usuais. Esclarecer que a diminuição da febre e do mal-estar
só ocorre enquanto o antitérmico está fazendo efeito, e que o
retorno da febre após esse período é esperado, e não significa
fracasso terapêutico.
i. Conversar sobre o beneficio limitado do banho de imersão
e das compressas mornas, que podem ser utilizados após o
antitérmico, quando seu efeito não foi totalmente satisfatório;
advertir contra o uso de água fria e contra a adição de álcool.
Banho e compressas são aceitáveis, quando isso for do agrado
da criança e não trouxer transtornos para a família.
j. Ensinar os sinais de retorno imediato: não consegue beber
nem mamar, piora do estado geral; febre acima de 39,4ºC
com tremores de frio, abatimento acentuado ou forte
indisposição (sonolência e irritabilidade, choro inconsolável
choramingas, gemência) que não melhoram após o efeito da
dose de antitérmico; aparecimento de sintomas diferentes;
febre que ultrapassa três dias completos. Murahovschi,
Jaime. A criança com febre no consultório. J. Pediatr 2003;
(Supl.1): S55-S64.

7. RECOMENDE QUE AUMENTE A QUANTIDADE
DE LÍQUIDOS DURANTE A DOENÇA
Durante um episódio de doença, a criança perde líquidos
por causa da febre, pela respiração rápida ou diarréia. A
criança se sentirá melhor e se manterá mais forte se beber
mais líquidos para prevenir a desidratação. É particularmente
importante que as crianças com diarréia bebam líquidos
extras segundo o plano A ou B.
RECOMENDE À MÃE OU AO ACOMPANHANTE QUE AUMENTE

A QUANTIDADE DE LÍQUIDOS DURANTE A DOENÇA
PARA QUALQUER CRIANÇA DOENTE

Amamentar ao peito com maior freqüência e sempre por períodos mais longos de dia e de noite.
Aumentar a quantidade de líquidos. Por exemplo: água potável, sucos, água de arroz, bebidas à base
de iogurte ou água potável.
PARA A CRIANÇA COM DIARRÉIA

A administração de líquidos adicionais pode salvar a vida da criança. Dar líquidos segundo indicado
no Plano A ou no Plano B.
8. RECOMENDE SOBRE QUANDO DEVE RETORNAR

À UNIDADE DE SAÚDE
Cada mãe que levar seu filho de volta para casa deve
receber recomendações sobre quando retornar para ver o
profissional de saúde. Talvez tenha de retornar:
• Para uma CONSULTA DE RETORNO dentro de determinado

número de dias, por exemplo, para avaliar a ação do antibiótico
prescrito.
• Imediatamente, caso apareçam sinais que a doença piora.
• Para a próxima imunização da criança e/ou acompanhamento do
crescimento e desenvolvimento.
9. RECOMENDE Á MÃE A RESPEITO DA SUA

PRÓPRIA SAÚDE
Durante uma visita para consulta de uma criança, escute
qualquer problema que a mãe ou o acompanhante possa

141
ter. Talvez ela precise de tratamento ou hospitalização para
resolver seus próprios problemas de saúde.
Primeiro identifique a possibilidade da mãe ou

acompanhante estar gestante para orientações
adequadas.
A mortalidade infantil por causas originárias no período

perinatal vem aumentando no Brasil. Sabe-se que esses óbitos
são preveniveis em sua maioria, mas para tal é necessária
participação ativa do sistema de saúde. Nesse sentido, a
estratégia AIDPI propõe que se utilize a oportunidade de
atuar também na mãe ou acompanhante, além da criança, no
momento que esta é atendida nos serviços de saúde.
A gestação é um fenômeno fisiológico e, por isso

mesmo, sua evolução se da na maior parte dos casos sem
intercorrências. Apesar desse fato, há pequena parcela de
gestantes que, por terem características especificas, ou por
sofrerem algum agravo, apresenta maiores probabilidades de
evolução desfavorável, tanto para o feto como para a mãe.
Essa parcela constitui o grupo chamado de “gestantes de
alto risco”. A identificação precoce deste grupo de gestantes,
acompanhada de ações especificas, pode contribuir
sensivelmente para a redução da mortalidade perinatal.
Pode-se conceituar gravidez de alto risco “aquela na qual

a vida ou saúde da mãe e/ou do feto e/ou do recém-nascido,
tem maiores chances de serem atingidas que as da média
da população considerada” (Caldeyro-Barcia, 1973). Nesse
sentido, é de vital importância que, sempre que possível, se
identifique entre as mães e acompanhantes que trazem
crianças ás unidades de saúde, aquelas que estão grávidas e,
entre essas, aquelas com gravidez de alto risco.
Para alcançar esse objetivo, deve-se utilizar os quadros

apresentados a seguir, que seguem a mesma metodologia
proposta na estratégia AIDPI para atenção a criança. Os
quadros e a metodologia buscam identificar entre as gestantes,
aquelas com fatores que podem caracterizar gestação de alto
risco, e prestar a atenção necessária em especial referindo
para níveis de maior complexidade quando necessário.

PASSOS NA IDENTIFICAÇAO DA GRAVIDEZ DE RISCO
Para toda mãe ou acompanhante do sexo feminino que

traga uma criança para ser atendida em uma unidade de
saúde, deve-se avaliar se A MAE OU ACOMPANHANTE
ESTA GRAVIDA OU COM SUSPEITA DE GRAVIDEZ
e caso afirmativo, avaliar se é uma GRAVIDEZ DE ALTO
RISCO. Em alguns casos, em geral quando a criança
esta grave e tenha que ser referida para uma unidade de
maior nível de complexidade, pode não ser possível realizar
essa avaliação. Entretanto, caso se confirme que a mãe
ou acompanhante esta grávida deve-se orientar para que
PROCURE ATENÇAO PRÉ-NATAL, caso esta não esteja
sendo realizada.
Para identificar a gravidez pergunte se a MAE OU

ACOMPANHANTE está grávida. Caso esta diga que não,
certifique-se de que não há sinais evidentes de gravidez
(aumento do abdome) ou amenorréia de tempo maior que o
previsto, em geral de mais de um mês.
AVALIE E CLASSIFIQUE O RISCO DA GRAVIDEZ
Caso haja suspeita de gravidez, encaminhe a mãe ou

acompanhante para que seja avaliada a possibilidade de
gravidez, ou caso haja possibilidade solicite um teste para
gravidez e oriente para o retorno de acordo com as normas da
unidade de saúde.
Caso a mãe ou acompanhante esteja grávida, classifique

o risco da gravidez, através da avaliação de sinais. Para
orientar e facilitar a conduta utiliza-se como classificação 3
níveis: GRAVIDEZ DE ALTO RISCO, de RISCO MEDIO
e de BAIXO RISCO. As gestantes que forem classificadas
como GRAVIDEZ DE ALTO RISCO devem ser referidas
com URGENCIA para atenção especializada, após receber o
tratamento inicial. Gestantes com GRAVIDEZ DE MEDIO
ou BAIXO RISCO não necessitam ser referidas com urgência
mais devem continuar o tratamento iniciado. Toda gestante
independente do grau de risco deve ser encaminhada para

143
a realização do PRÈ-NATAL, caso este não esteja sendo
realizado ainda.
Para verificar se há sinais e sintomas de perigo,

primeiro pergunte:
PERGUNTE: que idade tem?
As mães adolescentes ( abaixo de 16 anos) e as mães

idosas ( acima de 35 anos), têm maiores risco durante a
gravidez e se tem demonstrado nestes grupos de idade,
maior morbidade e mortalidade materna.
PERGUNTE: quando foi o último parto?
Períodos interpartais muito curtos (menores de 2 anos)

se relacionam com maior morbidade e mortalidade materna.
PERGUNTE: quanto à sua paridade?
As mães primigestas e as grandes multíparas (5 gestações)

são consideradas de alto risco e com maior morbidade e
mortalidade perinatal.
PERGUNTE: se teve filhos anteriores prematuros ou de baixo

peso ao nascer?
A prematuridade e o baixo peso ao nascer se associam

com altas taxas de mortalidade perinatal. As mães que
tiveram filhos prematuros ou de baixo peso anteriormente são
suscetíveis de tê-los novamente, caso não sejam modificados
os fatores de risco como a desnutrição e a anemia.
PERGUNTE: se tem tido dores entre as contrações

uterinas?
As contrações do período de dilatação e expulsão se

acompanham habitualmente de dor. A dor começa depois de
iniciada a contração e cessa antes que o útero esteja relaxado
completamente. Não existe dor entre os intervalos das
contrações uterinas.

PERGUNTE: se está fazendo acompanhamento pré-natal?
O controle pré- natal consiste em um conjunto de

atividades realizadas com a gestante com a finalidade de
obter-se a saúde desta e a do seu filho. É considerado um
controle pré-natal eficiente quando: precoce, periódico
ou contínuo, completo e integral e extenso ou de ampla
cobertura. As mães sem pré-natal têm maior risco de
morbidade e mortalidade materna e perinatal.
PERGUNTE: se tem alguma doença?
As doenças maternas, tais como cardiopatias, isoimunização

RH, diabetes, etc. podem complicar o curso da gravidez se não
tratadas adequadamente e algumas são causas de natimortalidade
(abortos precoces) ou de problemas neonatais.
PERGUNTE: se está usando alguma medicação?
Muitas drogas utilizadas no inicio da gestação podem

provocar anomalias congênitas no feto e outras podem
interferir no desenvolvimento normal da gravidez.
PERGUNTE: se tem hemorragia vaginal?
A hemorragia vaginal pode ser precoce quando

produzida na primeira metade da gestação e ser secundária
a aborto, gravidez ectópica ou mola hidatiforme. Pode ser
tardia quando ocorre na segunda metade da gestação como
na placenta previa, descolamento prematuro da placenta ou
rutura do útero.
PERGUNTE: se tem saído liquido vaginal?
A saída de liquido amniótico, quando o desenvolvimento

do parto é normal se produz quando a bolsa das águas se
rompe geralmente ao final do período de dilatação. A rutura
prematura da membrana pode determinar o aparecimento
de uma infecção ascendente da cavidade uterina e como
conseqüência o recém nascido desenvolver uma septicemia.

145
PERGUNTE: se tem corrimento vaginal?
O corrimento vaginal é muito freqüente durante a

gravidez. Os mais freqüentes são: tricomoniase e candidíase
vaginal.
PERGUNTE: se tem dor de cabeça intensa?
A cefaléia durante a gravidez pode ser secundária à elevação

da pressão arterial. Níveis pressóricos de sistólica acima
de 140 mmHg e ou de diastólica de 90 mm Hg devem ser
investigados e tratados (toxemia ou alguma doença associada
como a infecção urinaria).
PERGUNTE: se tem tido convulsões, desmaios

ou visão turva?
Estas sintomatologias durante a gestação são geralmente

secundárias à doença hipertensiva ou toxemia. Classifica-se
como toxemia da gravidez uma síndrome de aparecimento
exclusivo durante a gravidez humana, geralmente depois
da 20ª semana, caracterizada por hipertensão, edema e
proteinúria. Quando associada com convulsão e ou coma
denomina-se eclampsia.
PERGUNTE: se teve filhos anteriores mal formados?
Algumas malformações congênitas, como as

relacionadas ao tubo neural, podem repetir-se em gestações
subseqüentes.

AVALIE CLASSIFIQUE TRATE
Um dos seguintes sinais: Refira URGENTEMENTE
Apresentação anormal com trabalho para atenção médica
de parto Previna hipotensão
Diminuição ou ausência de Trate hipertensão
movimentos fetais Se parto prematuro:
Menor de 16 anos ou maior de 35 inibir contrações e
anos sem controle prenatal administrar corticóides
Gravidez menor de 37 ou maior de 41
semanas sem controle prenatal
Cesária anterior sem controle prenatal
Primigesta ou múltipara sem controle
prenatal GRAVIDEZ
Gravidez múltiplas sem controle DE ALTO RISCO
prenatal
Isoimunização RH sem tratamento
Anemia sem tratamento
Diabetes sem tratamento
Hipertensão sem tratamento
Infecção sem tratamento
Hemorragia vaginal
Doença cardíaca/renal sem tratamento
VDRL positivo sem tratamento
História de alcoolismo, tabagismo,
drogas
Um dos seguintes sinais: Seguimento para

Apresentação anormal sem concluir 39 semanas.
trabalho de parto Continuar com o
Menos de 16 anos ou maior de 35 tratamento instituído
anos com controle prenatal Planificar a referencia
Gravidez menor de 37 ou maior de 41 com a família
semanas com controle prenatal Determinar a
Cesária anterior com controle prenatal reconsulta
Período intergestação < 2 anos
Primigesta ou múltiparas com GRAVIDEZ
controle prenatal DE MÉDIO RISCO
Gravidez múltiplas com controle
prenatal
Mãe Rh negativo
Anemia com tratamento
Diabetes com tratamento
Hipertensão com tratamento
Infecção com tratamento
Enfermidade cardíaca/renal com
tratamento
VDRL positivo com tratamento
Não apresenta nenhum sinal de Seguimento para

Gravidez de alto ou médio risco GRAVIDEZ concluir 39 semanas
DE BAIXO RISCO Planejamento familiar
Seguimento pós-parto

147
Caso a mãe ou acompanhante não estiver grávida, verifique:
Se a mãe estiver doente, preste-lhe tratamento ou refira para atendimento.

Se tiver algum problema no seio (tais como ingurgitamento, mamilos doloridos, infecção no seio),
preste-lhe tratamento ou referi-la para atendimento especializado.
Recomende-lhe que coma bem para manter a sua própria resistência e saúde.
Verifique a situação de vacinação da mãe e, se necessário, aplicar-lhe

a vacina dT (contra difteria e tétano) e contra rubéola (com a rubéola
monovalente ou dupla viral – contra rubéola e sarampo) – Veja
Calendário Básico 2003, MS.
Certifique-se de que ela tenha acesso a:

• Recomendações sobre Saúde Reprodutiva.
• Recomendações sobre prevenção a DST e AIDS.
• Recomendações sobre alimentação saudável.
10. PROCEDIMENTOS E ORIENTAÇÕES

PARA RECÉM-NASCIDOS
Prevenção da hipotermia.
Em relação ao peso, a superfície corporal de um neonato

é cerca de três vezes a de um adulto, e nos de baixo peso a
camada isolante de gordura subcutânea é mais fina. A taxa
estimada de perda de calor no recém-nascido é quatro vezes
maior que a do adulto. Dessa forma, é importante manter
a criança agasalhada confortavelmente principalmente na
estação do ano mais fria.
Alimentação
O aleitamento materno deve ser orientado de forma

exclusiva, ou seja, sem água, chá ou suco durante os primeiros
seis meses de vida. Ele é facilitado quando no hospital existe
o alojamento conjunto, o que permite uma amamentação
precoce e um horário de refeições por livre demanda.
Segurança e prevenção de acidentes
O recém-nascido é inteiramente dependente do adulto,

portanto, completamente indefeso. Não consegue firmar
a cabeça e geralmente permanece na posição em que foi
deixado. Nessa faixa etária as principais situações de risco
são a asfixia (sufocação e engasgo por leite, talco, brinquedo)
e os problemas decorrentes do banho realizado de forma
inadequada (queimaduras e afogamento).
Higiene corporal
Para reduzir a colonização por bactérias patogênicas que

causam infecções cutâneas, principalmente periumbilicais
(onfalite), os recém-nascidos devem receber asseio corporal
completo (banho), no mínimo uma vez ao dia, com água morna
e sabão neutro. Após a secagem utilizar álcool a 70% no coto
umbilical. Procurar limpar a criança após cada dejeção ou micção
utilizando-se algodão ou fralda umedecida com água morna.
Excreções
Os lactentes alimentados exclusivamente no seio

materno tendem a ter evacuações de fezes líquidas ou semi
pastosas amareladas, ás vezes de forma explosiva após a
mamada. Uma freqüência de quatro a seis micções em 24
horas sugere ingestão hídrica adequada.
Banho de sol
Estimule a mãe a colocar o neonato completamente

despido, durante 5 a 10 minutos, em uma área da residência
aonde incidam os raios solares, antes das 7 horas da manhã
ou após as 16 horas. Essa exposição à luz solar favorece a
regressão clínica da icterícia fisiológica e a conversão da pré
vitamina D em Vitamina D3 (7-desidrocolesterol).
Triagem neonatal
A triagem neonatal está disponível para várias doenças

genéticas, metabólicas, hematológicas e endócrinas. As mães
ou acompanhantes devem ser orientadas a levar o seu filho
em uma unidade de saúde de referência para a realização do
Teste do Pezinho, preferencialmente entre o 3º e o 5º dia de
vida.

149
Imunização
Ao nascer as crianças devem receber no primeiro dia de

vida as vacinas BCG e a primeira dose da Hepatite B, na
maternidade ou na unidade de saúde. Oriente às mães para a
segunda dose da Hepatite B com 30 dias.
Monitorização do crescimento e desenvolvimento
Oriente para a importância do acompanhamento do

crescimento e desenvolvimento do seu filho na unidade de
saúde mais próxima de sua casa, em especial para as crianças
de baixo peso ao nascer, que devem ter acompanhamento
em períodos mais curtos.
Vínculo Pais – Recém-Rascido
O desenvolvimento normal do lactente depende em

parte de uma série de respostas afetivas trocadas entre a mãe
e o recém-nascido, ligando-os psicológica e fisiologicamente.
Essa ligação é reforçada pelo apoio emocional do pai e da
família. Após o parto e nas semanas seguintes, o contato
visual entre a mãe e o neonato desencadeia diversas
interações mutuamente gratificantes e agradáveis, como a
mãe tocando com as pontas dos dedos os membros e a face,
massageando delicadamente o seu tronco e conversando
animadamente com o recém-nascido. O contato olho-no-olho
é particularmente importante ao estimulo dos sentimentos
de amor e posse de muitos pais em relação aos filhos.

CAPÍTULO 7
Atendimento de retorno
Algumas crianças doentes têm de retornar para que o

médico as veja de novo. Terá de ser dito às mães quando
elas devem regressar para a consulta de retorno. Nessa
consulta, o médico pode ver se a criança está melhorando
com o medicamento utilizado ou outro tratamento prescrito.
Algumas crianças, talvez, não respondam a um antibiótico
em particular que lhes foi prescrito e podem precisar de um
segundo medicamento. As crianças com diarréia persistente
também precisam que o médico volte a vê-las para ter certeza
de que a diarréia melhorou. As crianças que não melhoram,
com febre ou infecções nos olhos, também devem ser
vistas de novo. As consultas de retorno são especialmente
importantes para as crianças com problemas de alimentação,
a fim de assegurar que elas estão se alimentando de maneira
adequada e aumentando de peso. Em uma consulta de
retorno, os passos são diferentes daqueles da consulta inicial,
pois os tratamentos administrados na consulta de retorno
geralmente são diferentes daqueles da consulta inicial.
Ao final desse capítulo, o aluno estará apto a praticar as
Decidir se a visita da criança é uma consulta de retorno.

Caso se trate de uma consulta de retorno, avaliar os sinais no
quadro correspondente para a classificação prévia da criança.
Eleger o tratamento de acordo com os sinais da criança.
Caso a criança tenha algum problema novo, avaliá-la e classificá-
la como se faria em uma consulta inicial.
CAPÍTULO 7 Atendimento de retorno

151
1. CONSULTAS DE RETORNO DE CRIANÇAS
DE 2 MESES A 5 ANOS
Ao final de uma consulta quando a criança está doente,
diga à mãe que ela deve regressar. Às vezes, a criança
pode precisar de atenção de seguimento para mais de um
problema. Nesses casos, diga à mãe o prazo limite mínimo
em que deve retornar. Informe-lhe também de qualquer
atendimento complementar que possa ser necessário mais
cedo, caso um problema como a febre persista. Recomende
à mãe que volte para um atendimento de retorno no prazo
mínimo indicado para os problemas da criança.
Se a criança tiver Regressar para

seguimento em:
• PNEUMONIA 2 dias
• POSSÍVEL INFECÇÃO AGUDA DO OUVIDO
• DISENTERIA
• MENOR DE 6 MESES COM PROBLEMA DE AMAMENTAÇÃO
• FEBRE se persistir
• MALÁRIA, PROVÁVEL MALÁRIA OU MALÁRIA POUCO PROVÁVEL, 3 dias
se a febre persistir
• DIARRÉIA PERSISTENTE 5dias
• INFECÇÃO AGUDA DO OUVIDO
• INFECÇÃO CRÔNICA DO OUVIDO
• QUALQUER OUTRA QUE NÃO ESTIVER MELHORANDO
• PESO MUITO BAIXO PARA A IDADE
• PROBLEMA DE ALIMENTAÇÃO
• ANEMIA 14 dias
• PESO BAIXO PARA A IDADE OU GANHO INSUFICIENTE 30 dias
Note que existem diferentes períodos de consulta

de retorno relacionados com a nutrição:
Quando uma criança tem um problema de alimentação e você recomendou modificações, oriente
a mãe para voltar em cinco dias para verificar se ela fez tais modificações. Você lhe dará mais
conselhos, se for necessário. No caso de crianças menores de seis meses com problemas de
amamentação, marcar retorno em dois dias.
Quando uma criança apresenta palidez palmar, oriente para voltar em 14 dias para dar-lhe mais
ferro.
Quando uma criança tem PESO MUITO BAIXO, é necessário consulta de retorno em cinco dias, 14
dias após o primeiro retorno e também depois de 30 dias. Nessas consultas, a criança será pesada,
reavaliada nas práticas de alimentação e outras recomendações serão necessárias.

RECOMENDE A MÃE SOBRE QUANDO
DEVE RETORNAR IMEDIATAMENTE
Recomende à mãe para retornar imediatamente se

a criança apresentar qualquer um dos sinais abaixo
Qualquer criança doente • Não consegue beber nem mamar no peito
• Piora do estado geral
• Aparecimento ou piora da febre
Se a criança tiver TOSSE OU DIFICULDADE PARA • Respiração rápida
RESPIRAR, regressar, se apresentar ou piorar da: • Dificuldade para respirar
Se a criança estiver com DIARRÉIA regressar • Sangue nas fezes
também se apresentar: • Dificuldade para beber
PRÓXIMA CONSULTA PARA A ATENÇÃO DA CRIANÇA SADIA
Lembre à mãe quando será a próxima visita em que seu

filho necessitará da imunização e do controle do crescimento
e desenvolvimento, a menos que ela já tenha muita coisa para
lembrar (por exemplo: têm um horário para dar um antibiótico,
muitas instruções para o cuidado em casa). Nesse caso, registre
a data da próxima imunização e do acompanhamento do
crescimento e desenvolvimento no cartão da criança.
1.1. PNEUMONIA
Quando uma criança que está recebendo um antibiótico
para PNEUMONIA voltar à unidade de saúde avalie:
Depois de dois dias:

Examine a criança quanto a sinais gerais de perigo.
Avalie a criança para determinar se tem tosse ou dificuldade para respirar.
Consulte o Quadro AVALIAR E CLASSIFICAR
Pergunte:
• A criança está respirando mais lentamente?
• A febre baixou?
• A criança está se alimentando melhor?
Tratamento:
• Se houver tiragem subcostal ou algum sinal geral de perigo, dê uma dose de um antibiótico:
penicilina procaína ou cloranfenicol por via intramuscular. A seguir, referir URGENTEMENTE ao
hospital.
• Se a freqüência respiratória, a febre e a aceitação da alimentação continuar inalterados, mude para
outro antibiótico recomendado e oriente à mãe para retornar em dois dias.
• Se a respiração estiver mais lenta, a febre tiver baixado ou se estiver se alimentando melhor,
complete os sete dias de antibiótico.

153
Depois de ter avaliado a criança, utilize a informação
sobre os sinais para eleger o tratamento correto:
Se a criança apresenta tiragem subcostal ou algum sinal geral

de perigo (não pode beber nem mamar, vomita tudo, tem
convulsões, está letárgica ou inconsciente), está piorando. A
criança precisa ser referida com urgência ao hospital. Como a
doença piorou apesar do uso do antibiótico de primeira linha para
a pneumonia, administre penicilina procaína ou cloranfenicol por
via intramuscular antes de referir a criança ao hospital.
Se freqüência respiratória, a febre e a aceitação da alimentação

ainda são as mesmas (os sinais talvez não sejam exatamente
os mesmos que há dois dias, porém a criança não piorou nem
melhorou; a criança ainda tem respiração rápida, febre e come
mal). Administre à criança o antibiótico de segunda linha para
a pneumonia, no entanto, antes de administrar, pergunte à mãe
se a criança tomou o antibiótico nos dois dias anteriores.
a) Pode ter havido um problema pelo qual a criança não

recebeu o antibiótico, ou recebeu uma dose muito baixa
ou infreqüente. Se for o caso, esta criança pode ser tratada
outra vez com o mesmo antibiótico. Administre uma
dose na unidade de saúde e depois se certifique de que
a mãe sabe como dar o medicamento em casa. Ajude-a
a resolver qualquer problema, como por exemplo, o de
como motivar a criança a tomar o medicamento quando
ela se negar a fazê-lo.
b) Se a criança recebeu o antibiótico, troque-o pelo
antibiótico de segunda linha para pneumonia, caso o
tenha no serviço na unidade de saúde. Administre-o
por sete dias. Por exemplo: se a criança estava tomando
amoxicilina troque por eritromicina. Administre a
primeira dose do antibiótico na unidade de saúde. Ensine
a mãe como e quando dá-lo. Peça à mãe que leve outra
vez a criança na unidade de saúde dois dias depois.
c) Se a criança não recebeu o antibiótico e você não tem a sua
disposição na unidade de saúde, outro antibiótico apropriado,
refira a criança ou viabilize a aquisição do medicamento.
Se a criança está respirando mais lentamente, tem menos

febre (ou seja, a febre baixou ou desapareceu por completo)

e está comendo melhor, a criança está melhorando. Pode ser
que venha a tossir, porém a maioria das crianças que estão
melhorando não terá mais respiração rápida. Explique à mãe
que a criança deverá tomar o antibiótico por mais cinco dias, até
que tenha terminado. Reveja com ela a importância de terminar
o tratamento com o antibiótico pelos sete dias completos.
1.2. DIARRÉIA PERSISTENTE

Quando uma criança com DIARRÉIA PERSISTENTE
volta à unidade de saúde para uma consulta de retorno depois
de cinco dias, siga essas instruções:
Depois de cinco dias:

Pergunte:
• A diarréia melhorou?
• Quantas vezes por dia está evacuando ?
• Há sangue nas fezes?
• Determine o peso.
Tratamento:
• Se a diarréia não tiver melhorado ou piorou ( continua com três ou mais evacuação por dia)
e se apresentar uma ou mais das seguintes alterações: perda de peso, sinais de desidratação,
recusa alimentar, sangue nas fezes ou qualquer outro problema que requeira atenção imediata,
referir ao hospital.
• Se a criança não melhorou mas está hidratada, aceitando a alimentação ou ganhando peso,
recomende a mãe a manter a dieta (ou tentar a dieta com baixo teor de lactose) e marcar novo
retorno com 5 dias.
• Se a diarréia melhorou (a criança com evacuação aquosa menos de três vezes ao dia),
recomende à mãe para substituir gradativamente a dieta para diarréia persistente por dieta
adequada para a idade. As crianças em convalescença devem receber suplementação de
polivitaminas (ácido fólico e vitamina A) e sais minerais (zinco, cobre e magnésio).
Pergunte se a diarréia melhorou e quantas evacuações

por dia a criança apresenta:
Se a diarréia não melhorou (a criança continua com três ou mais

evacuações por dia), faça uma reavaliação completa da criança,
identificando e tratando qualquer problema que requeira atenção
imediata. A criança deverá ser referida caso apresente perda de peso,
desidratação, recusa alimentar e sangue nas fezes ou outros problemas
que o requeiram. Se houver manutenção do quadro na segunda consulta
de retorno, referir para serviço especializado se possível.
Se a criança não melhorou, mas está hidratada, aceitando a alimentação

ou ganhando peso, recomende a manter a dieta com baixo teor de
lactose e marque novo retorno com cinco dias.
155
Se a diarréia melhorou (a criança com evacuação aquosa menos
de três vezes ao dia), oriente à mãe que siga as recomendações
para a alimentação de uma criança dessa idade. As crianças em
convalescença devem receber suplementação de polivitaminas
(ácido fólico e vitamina A) e sais minerais (zinco, cobre e magnésio)
1.3. DISENTERIA
Quando uma criança classificada como tendo
DISENTERIA voltar depois de dois dias para uma consulta
de retorno, siga essas instruções:

Avalie a criança quanto a diarréia.
Pergunte:
• As fezes diminuíram?
• Há menos sangue nas fezes?
• A febre baixou?
• A criança está se alimentando melhor?
Tratamento:
• Se a criança estiver desidratada, trate a desidratação.
• Se a quantidade de evacuações, a quantidade de sangue nas fezes, a febre ou alimentação continuarem
iguais ou estiver pior, iniciar antibiótico recomendado para Shigella e marcar retorno com dois dias.
Se estiver pior e em uso de antibiótico (acido nalidixico), referir para investigação.
• Se evacuando menos, menos sangue nas fezes, febre mais baixa e alimentando-se melhor, continue
com as mesmas orientações e / ou dar o mesmo antibiótico até terminar o tratamento (cinco dias)
Reavalie a criança para decidir se está igual, pior,

ou melhor. Selecione o tratamento apropriado:
Se durante a consulta, você observar que a criança está

desidratada, classifique a desidratação. Selecione o plano
apropriado de líquidos e trate a desidratação.
Se o número de evacuações, a quantidade de sangue nas
fezes, a febre ou a alimentação continue igual ou pior, utilize
o antibiótico recomendado e marque retorno em dois dias. Se
estava em uso de ácido nalidixico, refira para investigação.
A criança talvez tenha amebíase ou outra doença que

necessita investigação. Essa criança pode ser tratada com
metronidazol (se disponível ou se pode ser obtido pela
família). A amebíase só pode ser diagnosticada com certeza
quando em uma amostra fecal fresca são vistas hemácias com
trofozoítos de Entamoeba histolítica.

Caso a criança tenha menos evacuações, menos sangue nas
evacuações, menos febre e esteja comendo melhor, o seu
estado está melhorando continue com as mesmas orientações.
Caso esteja utilizando antibiótico, diga a mãe que continue o
antibiótico por mais três dias. Oriente-a sobre a importância de
terminar o tratamento com o antibiótico.
ATENÇÃO: Leias as páginas 65 a 68 do Caderno de Exercícios
1.4. FEBRE SEM E COM RISCO DE MALÁRIA

Quando uma criança com FEBRE voltar à unidade de
saúde para uma consulta de retorno depois de 2 dias, siga
estas instruções:
ÁREA SEM RISCO DE MALÁRIA

DOENÇA FEBRIL
Se depois de dois dias a febre persistir, fazer uma reavaliação completa da criança. Consultar o
quadro AVALIAR E CLASSIFICAR e det erminar se há outra causa para a febre.
Tratamento:
• Se a criança apresentar qualquer outra causa para a febre, tratar.
• Se a febre persiste há mais de sete dias, refira para investigação.
MALÁRIA, PROVÁVEL MALÁRIA OU MALÁRIA POUCO PROVÁVEL

Se, depois de três dias, a febre persistir ou se retornar dentro de sete dias*:
Verifique se tomou corretamente a medicação ou se apresentou diarréia ou vômitos.

Se ocorreu uma dessas situações:
• Se a criança fez exame de sangue, reiniciar o tratamento.

• Se a criança não fez exame de sangue, referi-la para fazer exame.
• Faça uma reavaliação completa da criança. Consultar o quadro AVALIAR E CLASSIFICAR
e determinar se há outras causas para a febre.
Tratamento:
• Se a criança apresentar qualquer sinal geral de perigo ou rigidez de nuca, trate como MALÁRIA
GRAVE OU DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE.
• Se a criança apresentar qualquer outra causa para a febre que não seja malária, trate.
• Se a febre persiste há sete dias, refira para avaliação hospitalar.
• Os casos de Malária por P. falciparum deverão realizar novas lâminas de verificação de cura
(LVC) nos dias 3, 7, 14, 28 e 35, considerando-se como dia 0, o dia do início do tratamento.

157
1.5 INFECÇÃO NO OUVIDO
Quando uma criança classificada com INFECÇÃO NO OUVIDO
voltar ao serviço de saúde para uma consulta de retorno depois
de cinco dias, siga as instruções seguintes. Estas instruções se
referem a uma infecção no ouvido aguda ou crônica.
Depois de 2 dias:
Reavalie o problema do ouvido. Consulte o quadro AVALIAR E CLASSIFICAR.
Meça a temperatura da criança.
Tratamento:
• Possível Infecção aguda do ouvido: se a dor de ouvido persiste: caso o quadro tenha ficado inalterado
ou apresentado piora, iniciar antibioticoterapia. Marque o retorno em 5 dias.
• Caso tenha apresentado melhora da dor, mantenha a conduta.

Reavalie o problema do ouvido. Consultar o quadro AVALIAR E CLASSIFICAR.
Tratamento:
• Se houver tumefacção dolorosa ao toque atrás da orelha, refira URGENTEMENTE ao hospital.
• Infecção aguda do ouvido: se a dor de ouvido ou secreção purulenta persistem, em uso de
Amoxicilina: aumente a dose para 80 mg/kg/dia de 8/8 horas e peça para retornar em 48 horas
para controle. Continue secando o ouvido com mechas se for o caso. No retorno, se persistir sem
melhora, troque o antibiótico e marque retorno em cinco dias.
• Infecção crônica do ouvido: Assegure-se de que a mãe esteja secando corretamente o ouvido com
mechas. Refira para serviço especializado se possível.
• Se não houver dor de ouvido nem secreção, elogie a mãe pelo tratamento cuidadoso dispensado e
termine o tratamento.
1.6. PROBLEMA DE ALIMENTAÇÃO, PESO BAIXO

OU GANHO DE PESO INSUFICIENTE
Quando uma criança com problema de alimentação volta
à unidade de saúde para uma consulta de retorno depois de
cinco dias, reavalie a alimentação e oriente a mãe a respeito
de qualquer problema de alimentação novo ou persistente e
marcar novo retorno em cinco dias.
Quando uma criança com peso baixo ou ganho de peso
insuficiente voltar ao serviço de saúde, siga as seguintes instruções:
Depois de 30 dias:
Pese a criança e determine se está ganhando peso ou não.
Tratamento:
Reavalie a alimentação. Consulte as perguntas da parte superior do quadro ACONSELHE A MÃE OU
O ACOMPANHANTE. Pergunte sobre quaisquer problemas de alimentação constatados na primeira
consulta.
• Oriente à mãe com respeito a quaisquer problemas de alimentação novos ou persistentes, nesses
casos seguimento em cinco dias. Se a mãe teve problemas quando alimentava a criança, discuta com
ela diferentes maneiras de resolvê-los.
• Se o peso da criança for baixo para a idade, peça a mãe que retorne em 30 dias depois da primeira
consulta e determine o aumento de peso da criança para avaliar se as mudanças introduzidas na
alimentação estão ajudando à criança.

1.7. ANEMIA
Quando uma criança com ANEMIA volta à unidade de
saúde para uma consulta de retorno depois de 14 dias, siga
essas instruções:
Depois de 14 dias:
Pergunte se a criança está tomando o sulfato ferroso como indicado.
Tratamento:
Se estiver tomando:
• Dê mais sulfato ferroso e oriente à mãe para retornar em 14 dias.
• Continue a prescrever sulfato ferroso a cada 14 dias durante dois meses. Após dois meses referir
para investigação caso mantenha palidez palmar.
Se não estiver tomando (geralmente por desconforto abdominal ou diarréia).
• Reduza a dose de sulfato ferroso pela metade.
• Recomende a mãe para retornar em 14 dias para receber mais sulfato ferroso.
• Manter o sulfato ferroso durante 4 meses, com reavaliações a cada 30 dias.
Reforce a orientação sobre alimentos ricos em ferro
1.8. PESO MUITO BAIXO

Quando uma criança com PESO MUITO BAIXO
retorna à unidade de saúde para uma consulta de retorno
depois de cinco dias ou se retornou mais cedo por apresentar
um problema de alimentação, sigas essas instruções:
Depois de cinco dias

Pese a criança e determine se está ganhando peso ou não. Se está ganhando peso, elogiar a mãe
Retornar em 14 dias e novo controle em 30 dias
Depois de 14 dias:
Pese a criança e determine se está ganhando peso ou não.
Tratamento:
Se está ganhando peso, elogie à mãe e incentive-a a continuar alimentando a criança de acordo
com a recomendação para a idade da criança. Oriente para retornar em 30 dias.
Se não estiver ganhando peso, oriente à mãe à respeito de qualquer problema de alimentação
encontrado. Inclua sugestões para soluções de problemas de alimentação descritos no capítulo
ACONSELHAR A MÃE OU O ACOMPANHANTE. Oriente para retornar em cinco dias.
Exceção:
Se julgar que a alimentação não vai melhorar, ou se a criança tiver perdido peso, refira-a.

159
2. CONSULTA DE RETORNO DA CRIANÇA
COM MENOS DE 2 MESES DE IDADE
Quando uma criança menor de dois meses de idade
retorna à unidade de saúde, pergunte se apareceram novos
problemas. Uma criança que tenha um problema novo deverá
receber uma avaliação completa, como se fosse uma consulta
inicial. Se a criança não tem um novo problema, utilize o
quadro que coincide com a classificação prévia da criança.
CONSULTA DE RETORNO:
Se a criança estiver com: Retornar para Recomende à mãe para retornar

acompanhamento em: imediatamente se a criança
apresentar qualquer um dos
seguintes sinais:
INFECÇÃO BACTERIANA LOCAL 2 dias Mamando mal
QUALQUER PROBLEMA DE Piorar
AMAMENTAÇÃO Tiver febre
MONILÍASE ORAL Respiração rápida
QUALQUER PROBLEMA se não Dificuldade para respirar
estiver melhorando. Sangue nas fezes
PESO BAIXO PARA A IDADE 5 dias
2.1. INFECÇÃO BACTERIANA LOCAL

Para avaliar a criança, observe o umbigo ou as pústulas na pele
ou as conjuntivas. Depois selecione o tratamento apropriado.

Examine o umbigo. Apresenta-se eritematoso ou com secreção purulenta? O eritema extende-se à
pele? Examine as pústulas na pele. As pústulas são muitas e extensas? Examine as conjuntivas?
Tratamento:
Se a secreção purulenta ou o eritema ou as pústulas persistirem ou se estiverem piorado, refira ao
hospital. Na conjuntivite purulenta deverá ser referida urgentemente se apresentar também edema
palpebral intenso, hemorragia e ou dor ocular.
Se a secreção purulenta e o eritema ou as pústulas tiverem melhorado, recomende à mãe que
continue a dar os sete dias de antibióticos e a continuar a tratar a infecção local em casa.
“Melhorado” refere-se a existência de menos secreção purulenta ou que ela secou. O eritema e as pústulas
também devem ter diminuído. Destaque que é importante continuar dando o antibiótico mesmo quando
a criança está melhorando. A mãe também deverá continuar tratando a infecção local em casa por sete
dias.
Nota: No caso da presença de pequenas pústulas na pele e em número reduzido (menor de 5), sem
uso de antibioticoterapia oral, com tratamento tópico com pomada de antibiótico (Neomicina), a criança
deve ser acompanhada diariamente para observar a evolução das lesões. Caso não melhore em dois dias,
iniciar antibioticoterapia, de preferência com uma aplicação única de Penicilina G Benzatina IM (dose:
50.000 UI kg).

2.2. PESO BAIXO
Quando uma criança com menos de 2 meses de idade,
classificada como PESO BAIXO voltar para a consulta de
retorno depois de 5 dias, siga estas instruções:

Pese a criança e determine se continua com peso baixo para a idade. Reavalie a alimentação.
Tratamento:
Se o peso da criança já não estiver baixo para a idade, elogie à mãe e incentive-a a continuar o
tratamento.
Se a criança continuar com peso baixo para a idade, mas estiver se alimentando bem e com a
curva de ganho ponderal ascendente, elogie à mãe. Recomende-lhe que torne a pesar a criança
em 14 dias e novo controle em 30 dias ou quando retornar para a vacinação.
Se a criança continuar com peso baixo para a idade e ainda tem problemas com a alimentação,
oriente à mãe quanto ao problema de alimentação. Peça a mãe para retornar em cinco dias.
Continue a examinar a criança a cada 14 dias até que a criança esteja se alimentando bem e
aumentando de peso com regularidade ou até que o peso deixe de ser baixo para a idade.
Exceção:
Se a criança tiver perdido peso, refira-a para avaliação. Considere aspectos clínicos compatíveis
com tuberculose e AIDS.
2.3. MONILÍASE ORAL

Verifique se há ulceração ou placas brancas na boca (monilíase oral).
Tratamento:
Se a monilíase oral estiver pior, ou se a criança estiver tendo problemas com a pega ou com
a sucção, verificar se o tratamento está sendo feito corretamente e marque retorno em dois
dias.
Se a monilíase oral estiver igual ou melhor, e se a criança estiver alimentando-se bem, continue
com a solução de nistatina até completar sete dias.

161
ANEXOS
1. ABORDAGEM DA CRIANÇA COM INFECÇÕES

RESPIRATÓRIAS SUPERIORES
1.1. SINUSITE
A sinusite é um processo inflamatório, infeccioso ou não,
da mucosa que reveste as cavidades dos ossos que circulam as
fossas nasais, levando à obstrução do óstio do seio paranasal.
Os elementos chaves para o funcionamento normal dos

seios paranasais são a abertura do óstio, a função e integridade
do aparelho mucociliar e a qualidade das secreções.
Os principais agentes são Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. Dessas
cepas, 50% são produtos de betalactamase.
Os principais fatores predisponentes para o aparecimento

de sinusite são infecção das vias aéreas superiores; rinite
alérgica ou medicamentosa (causam edema); desvio do
septo; pólipo nasal; corpo estranho;tumor e hipertrofia das
adenóides (causam obstrução).
Avaliar, classificar e tratar a sinusite
A criança com gripe ou resfriado comum, que apresenta

piora do quadro durante a evolução, com hipertermia (38,5ºC
ou mais), obstrução nasal, rinorréia purulenta, halitose e
tosse noturna por dez a catorze dias após infecção respiratória
aguda, mas sem sinais graves de perigo, taquipnéia ou tiragem
subcostal, é classificada como portadora de SINUSITE.
O exame radiológico dos seios da face, em virtde de sua

baixa especificidade (falso positivo), bem como do custo e da
toxicidade (irradiação), não é fundamental para o diagnóstico
da sinusite.

O tratamento da sinusite consiste na administração de
antibióticos sistêmicos por catorze dias, de antissépticos
nasais (soro fisiológico aquecido ou descongestionante
tópico, este último diluído ao meio com soro fisiológico)
por três a cinco dias e, muito raramente, de punção do seio
maxilar (casos graves e imunodeprimidos).
Apesar do surgimento de bactérias produtoras de

betalactamase (enzimas que hidrolísam a penicilina e seus
derivados, transformando estes antibióticos em substâncias
inativas), a amoxicilina persiste como a droga de escolha
para o tratamento da sinusite (50mg/kg/dia de 8/8 horas, por
via oral, durante catorze dias).
Na consulta de retorno com 48 horas, a piora do quadro

clínico sugere resistência bacteriana, sendo então necessária
a troca do antibiótico para amoxicilina/clavulanato (50/l0
mg/kg/dia 8/8 horas) ou trimetroprim/sulfametoxazol (8 / 40
mg/kg/dia de l2/l2 horas), ambos por via oral.
É importante orientar a mãe ou acompanhante sobre

os sinais para o retorno imediato ao serviço de saúde, sobre
o retorno com dois dias para a reavaliação e ainda sobre a
manutenção do tratamento durante catorze dias, mesmo
quando a criança apresenta uma melhora clínica satisfatória.
1.2. DOR DE GARGANTA

Muitas crianças com infecção respiratória aguda
apresentam dor de garganta, que são as chamadas
faringoamigdalites.
A etiologia é predominantemente viral, principalmente

nas crianças abaixo de três anos de idade, sendo os agentes
mais comuns o adenovírus e o vírus sincicial respiratório.
O Streptococcus beta-hemolítico do grupo A é o maior
responsável pelas amigdalites bacterianas.
Avaliar, classificar e tratar a criança com dor de garganta
Criança com dor de garganta que não consegue deglutir,
ANEXOS
163
que apresenta aspecto toxêmico, abaulamento do palato,
amígdalas rechaçadas para a faringe e trismo, é classificada
como portadora de ABSCESSO PERIAMIGDALIANO.
Aplicar uma dose intramuscular do antibiótico

recomendado (penicilina G procaína: 50000 UI/kg/dose
– máximo de 800 000 UI – ou penicilina benzatina: 600 000 a
l 200 000 UI) e referir urgentemente ao hospital.
Criança com dor de garganta apresentando, ao exame da

orafaringe, membranas branco - acinzentadas que sangram
quando destacadas e envolvem as amígdalas, a úvula e os
pilares -, além de manifestações geralmente associadas como
taquicardia, palidez e adenopatia cervical, é classificada como
provável portadora de ANGINA DIFTÉRICA.
Aplicar uma dose intramuscular do antibiótico

recomendado (penicilina) e referir com urgência para
confirmação diagnóstica por exame bacterioscópico direto e
por cultura.
Criança com dor de garganta apresentando sintomas

gastrintestinais (disfagia, vômitos, dor abdominal), febre
alta (acima de 38.5ºC), gânglios aumentados e dolorosos no
pescoço, amigdalas hiperemiadas e com pontos purulentos,
é classificada como portadora de FARINGOAMIGDALITE
BACTERIANA (estreptocócica?).
Tratar com penicilina benzatina; 600 000 e l 200 000

unidades por via intrasmuscular, para os menores e maiores
de cinco anos, respectivamente, ou amoxicilina: 50mg/kg/
dia de 8 em 8 horas, por via oral, durante sete dias; utilizar
também antitérmico-analgésico (paracetamol 200/mg/ml
– l gota/kg/dose ou dipirona 500mg/ml – l gota/2kg/dose) e
recomendar maior oferta de líquidos. Deve-se marcar um
retorno após dois dias para reavaliação.
Criança com dor de garganta no decurso de resfriado

comum, apresentando hipertermia (geralmente abaixo
de 38.5ºc), irritabilidade, congestão nasal, tosse leve,
inapetência, odinofagia, hiperemia e edema de faringe e

classificada como tendo FARINGOAMIGDALITE VIRAL.
O tratamento é sintomático, recomendando-se a

administração de antitérmico-analgésico (paracetamol ou
dipirona), maior oferta de líquidos e medidas caseiras para
suavizar a dor, como gargarejo com solução de água morna e
sal de cozinha ou mel de abelha.
Em virtude da participação importante das doenças

respiratórias na morbimortalidade infantil e da possibilidade
de prevenção da maioria dessas, principalmente as de origem
infecciosa e alérgica, o profissional médico deve aproveitar a
oportunidade da consulta para incorporar à sua sistemática
de atendimento alguns procedimentos, tais como atualização
do calendário de vacinação; avaliação do estado nutricional
e do desenvolvimento através do Cartão da Criança e
fornecimento de informações sobre prevenção de doenças e
cuidados domiciliares.
Apesar dos avanços tecnológicos e terapêuticos de

grande importância para a pediatria, não podemos esquecer
que o exame clínico continua sendo soberano para o
diagnóstico das principais doenças respiratórias da criança;
pode-se evitar, dessa forma, a hospitalização desnecessária,
bem como o uso excessivo e inadequado da tecnologia e de
determinados medicamentos, principalmente antibióticos e
antitussígenos.
Referência: PAIXÃO, A. C. A Criança com Doença Respiratória : Uma abordagem prática em

nível de assistência primária. PRONAP-SBP; 2000. Ciclo IV ( N.º 1):p. 3-30.
ANEXOS
165
2. AVALIAÇÕES PERIÓDICAS DA CRIANÇA
7 DIAS A 5 ANOS
CONSULTA DE VALORIZAR ANTECIPAR

CONTROLE ESPECIALMENTE COM A MÃE
7 - 15 DIAS • Perda de peso inicial e recuperação do • Técnicas de amamentação, cuidados com
peso ao nascer. os seios.
• Dificuldades no inicio da amamentação. • Prevenção de infecção respiratória aguda
• Sucção (pega, vigor e freqüência) e diarréia.
• Condições do seio maternos). • Lavagem das mãos, ambiente limpo,
• Características e freqüência de dejeções controle de vetores.
• Regressão da icterícia fisiológica. • Prevenção de eritema.
• Cicatriz umbilical. • Erupção por calor.
• Palpação abdominal. Genitais. • Iatrogenia por automedicação (por
• Ausculta cardíaca, toraxica e pulsos. salicilicos, etc.)
• Queda do coto umbilical, banho do bebê.
• Não usar chupeta.
• O bebê “fumador passivo”.
30 DIAS • Crescimento: comparado com controle • Risco de desmame e inicio de desnutrição.

prévio e curvas normais. • Prevenção de infecções respiratórias agudas
• Avaliação da amamentação. e de enfermidade diarréia, e seu manejo
Exploração de abdução de quadris (manobra com SRO.
de Ortolani). • Reinicio do trabalho materno fora de casa?
• Ingresso precoce em creches?
Planificação acompanhante.
2 MESES • Crescimento: comparado com controle • Prevenção de IRA e Diarréia

prévio e curvas normais Reforço da importância de manter atualizado
• Desenvolvimento o calendário de vacinas.
• olha o rosto com atenção.
aparição do sorriso a um estimulo.
3 MESES • Crescimento: comparado com controle • Prevenção de IRA e Diarréia.

prévio e curvas normais.
• Desenvolvimento: mantém erguida e firme a
cabeça – busca com o olhar a fonte do som.
Sorri ao estímulo.
Abdução do quadril.
4 MESES • Crescimento: comparando com controle • Erupção dentária próxima.

prévio e curvas normais. • Primeiros episódios febris.
Desenvolvimento: mantém erguida e firme a • latrogenia por automedicação (antitérmicos,
cabeça (P90) – busca com o olhar a fonte antibióticos).
do som (P90). Sorri ao estimulo (P90).
Rotação de decúbito prono ou supino.
6 MESES • Crescimento: comparando com controle • Orientação para o desmame. Oportunidade

prévio e curvas normais de incorporação de alimentos semi sólidos.
• Desenvolvimento: Fica sentado (P90 =
7m). Interessa-se por sua imagem frente
ao espelho.
- Início da erupção dentária
9 MESES • Crescimento: comparando com controle • Prevenção de acidentes devidos a maior

prévio e curvas normais. capacidade de deslocamento.
• Desenvolvimento: É inicialmente tímido • Tombos de altura e risco de afogamento.
com estranhos. Começa a responder • Queimaduras por derramamento de líquidos.
ao comando, “Não” Balbucia “dá dà”, • Hábitos de higiene dental.
“mama”(P90)
• Encontra objetos que foram escondidos na
sua presença – sob o pano, por exemplo,
(P90:l0m).
166 ANEXOS AIDPI para o Ensino Médico

9 MESES • Fica sentado sem apoio (P90-7m).
• Inicia movimento de prensa em pinça-
Opõe o indicador ao polegar – Consegue
ficar de pé, apoiado nos móveis
(P90:l0m).
• Começa a engatinhar e a deambular,
parada ou apoiada nos móveis.
12 MESES • Crescimento: comparado com controle • Evitar guloseimas, refrigerantes, com
prévio e curvas normais açúcar e cafeína.
• Desenvolvimento: Engatinha e caminha, • Hábitos alimentares.
apoiado nos móveis (P90) e dando
as mãos para um adulto (P90 aos l5
meses).
• Prensa em pinça. Opõe indicador/
polegar(P90.
• Interrompe uma ação quando ouve um
“não” (P90).
• Pode beber no copo (P90:l4m).
• Nos meninos: fimose, descenso
testicular.
18 MESES • Crescimento: Comparado com controle • Controle de esfíncteres: treinamento com
prévio e curvas normais. paciência.
• Desenvolvimento: Caminha sem ajuda e • Hábitos alimentares evitar guloseimas e
sobe escadas engatinhando. refrigerantes.
• Introduz objetos pequenos em frascos • Higiene dental: prevenção de cáries.
(P90:21m)
• Brinca sozinho
• Ajuda nas tarefas simples da casa.
• Usa a colher, derramando um pouco de
comida.
24 MESES • Crescimento: Comparado com controle • Controle de esfíncteres anal e durante o
prévio e curvas normais. dia, vesical.
• Desenvolvimento: • Integração em brincadeiras com
• Sobe escadas usando corrimão (P90). parceiros.
• Introduz objetos pequenos em frascos • Ingresso no pré escolar.
(P90:21m). • Higiene dental.
• Constrói torres de três cubos (P90). • Orientação alimentar.
• Ajuda em tarefas simples da casa (P90).
• Já pode vestir algumas peças de roupa
sozinho.
• Lava e seca as mãos sozinho.
• Usa a colher, derrama um pouco de
comida.
36 MESES • Crescimento: Comparado com controle • Prevenção de acidentes.
prévio e curvas normais. • Orientação alimentar.
• Desenvolvimento:
• Sobe escadas sem precisar de apoio
(P90).
• Dá saltos (ainda não salta distância) e
chuta a bola (P90).
• Copia desenhos formando círculos
(P90:34 m).
• Brinca com os companheiros
• Já pode vestir e tirar algumas peças de
roupa (P90).
• Controla esfíncteres durante o dia.
• Cumpre ordens completas.
• Constrói frases com verbos (P90).
4 ANOS • Crescimento: Comparado com controle

prévio e curvas normais.
167
4 ANOS • Desenvolvimento: salta em um pé só • Prevenção de IRA e diarréia.
– pedala um triciclo- copia o desenho • Prevenção de acidentes.
de uma cruz – partilha brincadeiras com
outras crianças - tira algumas peças de
roupas sozinho (P90) – cumpre ordens
complexa(P90) .
• Dentição: cáries e oclusão.
5 ANOS • Crescimento: Comparado com controle • Preparo para o Ingresso escolar.

prévio e curvas normais. • Aspectos de saúde necessários para um
• Desenvolvimento: adequado rendimento escolar.
• Pula em pé só (P90)
• Copia desenhos de cadernos(P90).
Dentição, cárie e oclusão.
INCLUIR EM • Avaliar, Classificar e Tratar conforme os • Aconselhar como tratar e alimentar

TODAS CONFORME quadros de conduta “AIDPI”. conforme os quadros de conduta “AIDPI”.
AS CONSULTAS
Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde. Promoção do Crescimento e

Desenvolvimento Integral de Crianças e Adolescentes. Série HCT/AIEPI-25.P.1 Washington, Outubro 2000.

3. PIRÂMIDE ALIMENTAR
A pirâmide alimentar é a representação gráfica do Guia
Alimentar e constitui uma ferramenta prática que permite
a seleção de uma dieta adequada e saudável. Os alimentos
selecionados devem ser do hábito da família, adequados
em quantidade e qualidade para suprir as necessidades
nutricionais e energéticas da criança. A pirâmide proposta
está composta por oito grupos de alimentos, distribuídos em
quatros níveis e apresentados da base ao topo da pirâmide,
considerando a sua participação na dieta em quantidades
respectivamente maiores ou menores de porções.
No grupo dos leites, queijos e iogurtes (grupo 4, nível 3)

o leite materno é o alimento mais importante para a criança
até dois anos de idade.
169
4. Formulário de registro: criança de 2 meses a 5 anos de idade
NOME:________________________________ Idade ___Peso:____kg emp __ºC Data:_____

PERGUNTAR: Quais são os problemas da criança? ____________Primeira consulta? ____Consulta de Retorno?_____
AVALIAR (Traçar um círculo em torno de todos os sinais presentes
VERIFICAR SE HÁ SINAIS GERAIS DE PERIGO Há sinal geral de perigo ?
NÃO CONSEGUE BEBER OU MAMAR NO PEITO LETÁRGICA OU INCONSCIENTE Sim ___ Não ___
VOMITA TUDO Lembre-se de utilizar os
CONVULSÕES sinais de perigo ao selecionar
as classificações
A CRIANÇA ESTÁ COM TOSSE OU TEM DIFICULDADE DE RESPIRAR? Sim ___ Não ___
Há quanto tempo? _____ dias
A criança apresenta Contar as respirações em um minuto.

sibilância ocasional ou _____ respirações por minuto. Respiração rápida?
freqüente? Observar se há tiragem subcostal.
Verificar se há estridor ou sibilância.
Há quanto tempo? _____ dias Examinar o estado geral da criança. Encontra-se:

Há sangue nas fezes? Letárgica ou inconsciente?
Observar se os olhos estão fundos.
Oferecer líquidos à criança. A criança:
Não consegue beber ou não bebe bem?
Bebe avidamente, com sede?
Sinal da Prega: a pele retorna ao estado anterior:
Muito lentamente (mais de 2 segundos)
Lentamente?
A CRIANÇA ESTÁ COM FEBRE? (determinada pela anamnese

/ quente ao toque / temperatura de 37,5 ºC ou mais) Sim ___ Não ___
Determinar se o Risco de Malária é: Observar se há secreção purulenta no

Alto / Baixo / Sem risco ouvido.
Há quanto tempo? ____ dias Palpar para determinar se há tumefação
Se há mais de 7 dias, houve febre todos os dias? dolorosa atrás da orelha.
A CRIANÇA ESTÁ COM ALGUM PROBLEMA DE OUVIDO? Sim ___ Não ___
Está com dor de ouvido? Observar e palpar se está com:

Há secreção no ouvido? Rigidez de nuca.
Se houver, há quanto tempo? ____ dias Petéquias.
Abaulamento de fontanela.
Coriza
VERIFICAR A SITUAÇÃO DAS VACINAS DA CRIANÇA Retornar para a

Traçar um círculo em torno das vacinas a serem dadas hoje. próxima vacinação:
BCG-ID VcHB-2 DTP-1 VOP-2 VcHib-2 DTP-3 VcHib-3 VAS ou VcSCR DTP-4 _______________
(Data)
VcHB-1 VOP-1 VcHib-1 DTP-2 VOP-3 VcHB3 VcFA-1 VOP-4
AVALIAR O ESTADO DE ALIMENTAÇÃO DA CRIANÇA (se estiver anêmica, com peso Problemas de
muito baixo, peso baixo, ganho insuficiente, diarréia persistente ou se tiver menos de 2 Alimentação
anos de idade.).
Você alimenta sua criança no peito? Sim ___ Não ___
Se amamenta, quantas vezes no período de 24 horas? ___ vezes. Amamenta à noite?
Sim ___ Não ___
A criança come algum outro alimento ou toma outros líquidos? Sim ___ Não ___
Se a resposta for sim, que alimento ou líquidos?
______________________________________________________________________
Quantas vezes ao dia? ___ vezes. Usa o quê para alimentar a criança? _____________
Qual o tamanho das porções?__________________________________
A criança recebe sua própria porção? ______ Quem alimenta a criança e como?______
______________________________________________________________________
Durante esta doença, houve mudança na alimentação da criança? Sim ___ Não ___
Se houve, como?_________________________________________
AVALIAR OUTROS PROBLEMAS E AS DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA

TRATAR
Lembre-se de referir qualquer criança que apresente pelo menos
um sinal de perigo sem estar em outra classificação
Retornar para reavaliação e acompanhamento em_____________________________________________

Recomendar à mãe sobre quando retornar imediatamente.______________________________________
Administrar todas as vacinas previstas para hoje, segundo o “Calendário de Vacinação”
171
Formulário de registro: criança com menos de 2 meses de idade
NOME:___________________________________________ Idade ______Peso:_______kg emp _____ºC Data:_____

PERGUNTAR: Quais são os problemas da criança? ____________________Primeira consulta? _______Consulta de Retorno?_____
AVALIAR (Traçar um círculo em torno de todos os sinais presentes
VERIFIQUE SE HÁ POSSIBILIDADES DE INFECÇÃO BACTERIANA ou DOENÇA MUITO GRAVE Sim _______ Não ______
A criança teve convulsões? • Verifique se a criança está letárgica ou inconsciente.
• Conte o número de respirações em um minuto.
A criança não consegue alimentar-se?
• _________ respirações por minuto. Repita se elevada _______
A criança vomita tudo que ingere? • Respiração elevada? Apnéia?
• Observe se há tiragem subcostal grave.
• Observe se há batimentos das asas do nariz.
• Verifique e escutar se há gemido.
• Verifique a pele: cianótica, pálida ou amarela?
• Verifique e palpar se a fontanela apresenta-se abaulada.
• Observe se há secreção purulenta do ouvido e olhos.
• Examine o umbigo. Apresenta-se eritematoso ou com secreção purulenta? O
eritema estende-se à pele?
• Está com febre (temperatura de 37,5 o C ou mais quente ao toque) ou a
temperatura corpórea está baixa (abaixo de 35,5 o C ou fria ao toque)?
• Verifique se há pústulas na pele. As pústulas são muitas ou extensas?
• Observe os movimentos da criança. Movimenta-se menos que o normal?
• Apresenta dor à manipulação?
A CRIANÇA ESTÁ COM DIARRÉIA: Sim _______ Não ______
Há quanto tempo? ____ dias. • Examine o estado geral da criança. Está letárgica ou inconsciente? Inquieta
Há sangue nas fezes? ou irritada?
• Verifique se os olhos estão fundos.
• Sinal da prega: a pele retorna ao estado anterior
Muito lentamente (mais de 2 segundos)? Lentamente?
A SEGUIR, VERIFIQUE SE HÁ PROBLEMAS DE ALIMENTAÇÃO OU DE PESO BAIXO
A criança está sendo amamentada ao peito? Determine o peso para a idade.
Sim ___ Não ___ É baixo _________ Não é baixo ________
Se estiver, quantas vezes em cada 24 horas?
_______________________________ vezes.
Habitualmente recebe algum outro tipo de
alimento ou líquido? Sim ___Não ____
Se recebe, que tipo e com que freqüência?
___________________________________________
O que usa para alimentar a criança? ______________
___________________________________________
Se a criança tiver sendo consultada pela 1a vez na unidade de saúde ou tiver qualquer dificuldade para mamar, se o
aleitamento é dado menos de 8 vezes em cada 24 horas, se estiver recebendo qualquer outro tipo de alimento ou líquido, ou
se seu peso é baixo para a idade e se não apresenta nenhum sinal para ser referido URGENTEMENTE ao hospital:
AVALIAR A AMAMENTAÇÃO AO PEITO: Se não mamou ao peito na última hora, peça à mãe que dê ao peito à criança.
A criança mamou ao peito durante a última hora? Observe a amamentação durante 4 minutos.
A criança consegue boa pega? Para determinar a pega, observe se:
O queixo está tocando o seio ? Sim ___ Não ___
A boca está bem aberta ? Sim ___ Não ___
Lábio inferior virado para fora? Sim ___ Não ___
Há mais aréola visível acima da boca do que abaixo Sim ___ Não ___
nenhuma pega / a pega não é boa / boa pega
Está sugando bem (isto é, sucções lentas e profundas, com pausas ocasionais)?
não está sugando nada / não está sugando bem / está sugando bem
Verifique se há ulcerações ou placas brancas na boca (monilíase oral).
VERIFIQUE A SITUAÇÃO DAS VACINAS DA CRIANÇA DE 1 SEMANA A 2 MESES DE IDADE Retornar para
Trace um círculo em torno das vacinas a serem dadas hoje. a próxima
vacinação:
BCG--ID VcHEP-B1 VcHEP -B2
DATA
AVALIAR OUTROS PROBLEMAS E DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA

TRATAR
Lembre-se de referir qualquer criança que apresente pelo menos
um sinal de perigo sem estar em outra classificação
Retornar para reavaliação e acompanhamento em_____________________________________________

Recomendar à mãe sobre quando retornar imediatamente.______________________________________
Administrar todas as vacinas previstas para hoje, segundo o “Calendário de Vacinação”
173
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41. World Health Organization. World Health Report 1999 making a
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Aidpi para o Ensino Médico - Manual de Apoio

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2. Avaliação da criança de 2 meses a 5 anos.................. 18

3. A criança com tosse ou dificuldade para respirar ..................... 22

4. A criança com sibilância............................................................. 27

5. A criança com diarréia................................................................ 31

6 A criança com febre.................................................................... 37

7. A criança com problema de ouvido........................................... 43

8. A criança com desnutrição e anemia......................................... 45

9. Desenvolvimento da criança ..................................................... 52

11. Avalie outros problemas............................................................. 60

2. Identifique os tratamentos para os doentes que

3. Identifique o tratamento urgente antes de referir ao hospital...... 64

4. Tratamento da criança ............................................................ 67

2. Use técnicas para comunicar-se bem........................................ 74

3. Ensine à mãe como dar medicamento por via oral em casa.... 76

4. Ensine à mãe a tratar algumas infecções em casa.................... 77

6. Dê líquidos adicionais para a diarréia e continue

7. Vacine segundo a necessidade .................................................. 90

5. Atenção a criança menor de 2 meses de idade................... 91

2. Identifique o tratamento apropriado ...................................... 105

3. Trate a criança doente e oriente à mãe .................................. 107

6. Aconselhamento da mãe ou acompanhante ............... 111

3. Recomende a respeito dos problemas da alimentação.......... 113

4. Aconselhe à mãe sobre alimentação

5. Aconselhe à mãe sobre asma ................................................... 138

7. Atendimento de retorno ........................................................ 151

2. Consulta de retorno e avaliação da criança

2. Avaliações periódicas da criança.............................................. 167

9. Referências Bibliográficas.................................................... 174

AIDPI para o Ensino

Introdução à estratégia AIDPI

A abordagem da Organização Mundial da Saúde/Organização

Conhecer a problemática da situação da situação da

CAPÍTULO 1 Introdução à estratégia AIDPI

Várias condições contribuem para tornar difícil o controle

10 AIDPI para o Ensino Médico

Em função da problemática de saúde atual apresentada

É parte da estratégia de que as crianças, estejam elas

CAPÍTULO 1 Introdução à estratégia AIDPI

Com essa abordagem, essa estratégia se constitui em

Essa estratégia consiste em um conjunto de critérios

12 AIDPI para o Ensino Médico

As condutas de atenção integrada descrevem como

O profissional de saúde pode usar os procedimentos da

CAPÍTULO 1 Introdução à estratégia AIDPI

14 AIDPI para o Ensino Médico

Determine em que grupo de idade a criança se encontra:

Se a criança tem entre 2 meses e 5 anos de idade, consulte

CAPÍTULO 1 Introdução à estratégia AIDPI