S100 ARTIGO ARTICLE
Acesso e acolhimento na ateno bsica: uma
anlise da percepo dos usurios e profissionais
de sade
Primary health care access and receptivity to users:
an analysis of perceptions by users and health
professionals
1 Ncleo de Estudos em
Sade Coletiva, Universidade
Federal do Rio Grande do
Norte, Natal, Brasil.
Correspondncia
E. C. F. Souza
Departamento de
Odontologia, Ncleo de
Estudos em Sade Coletiva,
Universidade Federal do
Rio Grande do Norte.
Rua General Gustavo
Cordeiro de Farias s/n,
Natal, RN
59012-570, Brasil.
nesc@nesc.ufrn.br
betcris@terra.com.br
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24 Sup 1:S100-S110, 2008
Abstract
This article is part of the evaluation study on
the Project for Expansion and Consolidation of
the Family Health Strategy, conducted by the
Center for Public Health Research at the Federal
University in Rio Grande do Norte, Brazil, from
March to December 2005. The study presents an
assessment of primary health care access and
receptivity from the perspective of patients and
health professionals, comparing traditional pri-
mary care units and family health units in three
State capitals in Northeast Brazil. The method-
ology included focus groups with content analy-
sis. The results identified increased access, but
there is still a disproportion between potential
supply, capacity to meet the demand, and dif-
ficulties with referral in both the family health
units and traditional primary care units. As an
operational technology, receptivity is still under
construction in the family health units, with
varying levels of adherence to both the concept
and the strategies for reorganizing daily work
practices. Meanwhile, receptivity is totally ab-
sent from the traditional primary care units.
The study suggests that qualitative analyses be
included in health assessment in order to better
explain the subjective aspects of the various ac-
tors.
Primary Heath Care; Heath Services Evaluation;
Health Services Accessibility; User Embracement
Elizabethe Cristina Fagundes de Souza 1
Rosana Lcia Alves de Vilar 1
Nadja de S Pinto Dantas Rocha 1
Alice da Costa Uchoa 1
Paulo de Medeiros Rocha 1
Introduo
A Estratgia Sade da Famlia busca romper com
paradigmas cristalizados e incorpora novo pen-
sar e agir na perspectiva de mudana e converso
do modelo assistencial. Dessa forma, possibilita
a entrada de cenrios, sujeitos e linguagens no
mbito da ateno sade com potenciais pa-
ra reconstruo das prticas. Nessas, o cuidado
deve considerar o princpio da integralidade e o
usurio como protagonista. Pressupem ainda
a presena ativa do outro e as interaes subje-
tivas, ricas e dinmicas, exigindo ampliao dos
horizontes da racionalidade que orienta tecnolo-
gias e agentes das prticas 1.
Para Merhy 2, o servio de sade, ao adotar
prticas centradas no usurio, faz-se necessrio
desenvolver capacidades de acolher, responsa-
bilizar, resolver e autonomizar. Nesse sentido,
o trabalho em sade deve incorporar mais tec-
nologias leves que se materializam em prticas
relacionais, como, por exemplo, acolhimento e
vnculo.
Este artigo produto da pesquisa Estudo do
Cuidado Integral (Souza ECF, Vilar RLA, Rocha
NPS, Uchoa AC, Rocha PM. Natal: Ncleo de Es-
tudos em Sade Coletiva, Universidade Federal
do Rio Grande do Norte; 2006), que parte dos
Estudos de Linha de Base PROESF/Ministrio
da Sade, executado pelo NESC/UFRN (Rocha
PM, Uchoa AC, Souza ECF, Rocha ML, Escoda SQ,
Rocha NSP, et al. Projeto de Expanso e Consoli-

dao da Estratgia Sade da Famlia (PROESF)
Estudo de Linha de Base: Lote 1 Nordeste (21
Municpios da Bahia, Cear e Sergipe). Relatrio
Final. Natal: Ncleo de Estudos em Sade Coleti-
va. Universidade Federal do Rio Grande do Norte;
2006), e destaca duas categorias: acesso e acolhi-
mento. Considera-as como essenciais para o es-
tabelecimento de novas relaes entre usurios,
profissionais e servios de sade, aliceradas na
humanizao e nos direitos de cidadania, com
dinmicas interativas e complementares. O re-
ferido estudo avaliou potencialidades e desafios
da integralidade do cuidado na Ateno Bsica,
a partir da percepo de usurios e profissionais
de sade, tendo como referncia o processo de
trabalho desenvolvido em unidades de sade de
capitais do Nordeste brasileiro.
Apesar da existncia de estudos abordando
percepes e experincias vividas 3,4,5, no usu-
al a avaliao a partir de critrios subjetivos, com
base em estudos empricos que busquem re-sig-
nificar vivncias e valores e, ao mesmo tempo,
ampliar o sentido de resultados para alm de
metas mensurveis de desempenho.
O acesso e o acolhimento na perspectiva
do cuidado integral em sade
Acesso e acolhimento articulam-se e se comple-
mentam na implementao de prticas em servi-
os de sade, na perspectiva da integralidade do
cuidado. Com a expanso e estruturao da ofer-
ta de servios, durante o processo de construo
do Sistema nico de Sade (SUS) brasileiro, em
que os municpios tm assumido a responsabi-
lidade pela ateno sade de seus muncipes,
sobretudo, da rede de Ateno Bsica, o debate
sobre o acesso a essas aes e servios ganhou
nuances qualitativas.
As anlises e alternativas de solues para
o problema de acesso, em bases estritamente
quantitativas, como nmero de atendimentos e
rendimento profissional, deslocam-se para ten-
dncias que buscam qualific-lo no ato da re-
cepo do usurio. A questo no se restringe a
quantas portas de entrada se dispe, mas, sobre-
tudo, interroga-se sua qualidade 2,6,7,8,9,10,11.
Starfield 12 discute acesso e acessibilidade e
mostra que, apesar de serem utilizados de for-
ma ambgua, tm significados complementa-
res. A acessibilidade possibilita que as pessoas
cheguem aos servios, e o acesso permite o uso
oportuno dos servios para alcanar os melhores
resultados possveis. Seria, portanto, a forma co-
mo a pessoa experimenta o servio de sade.
O acesso como a possibilidade da consecu-
o do cuidado de acordo com as necessidades
ACESSO E ACOLHIMENTO NA ATENO BSICA S101
tem inter-relao com a resolubilidade e extra-
pola a dimenso geogrfica, abrangendo aspec-
tos de ordem econmica, cultural e funcional de
oferta de servios.
Em reviso sistemtica da literatura, Moreira
et al. 13 analisaram 15 artigos publicados em pe-
ridicos nacionais, entre 2001-2004, sobre acesso
aos servios de sade. Entre eles, predominaram
anlises de dados secundrios relativos aos da
Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios
1998 (PNAD-1998), alm de alguns trabalhos
com base de dados primrios (entrevistas e ob-
servao direta). Entre as dificuldades referidas,
foram listados 28 aspectos agrupados em cate-
gorias scio-demogrficas, culturais, indicadores
de sade em idosos e organizao e planejamen-
to das aes de sade. Predominaram aspectos
relacionados a essa ltima categoria.
Ressalta-se, portanto, a importncia da qua-
lificao do acesso, incluindo aspectos da orga-
nizao e da dinmica do processo de trabalho,
considerando a contribuio e a importncia de
anlises de vrios aspectos (geogrficos, scio-
econmicos entre outros). No contexto atual de
construo do SUS, fundamental que sejam po-
tencializados caminhos trilhados e experimen-
tados, a exemplo da proposta de acolhimento,
como diretriz operacional dos servios de sade.
Teixeira 11 identificou, em reviso da literatu-
ra, estudos com diferentes enfoques e sentidos
de acolhimento, destacando os relacionados
Sade Mental, Enfermagem e Organizao dos
Servios. Pereira & Ayres 14, em anlise da produ-
o bibliogrfica sobre acolhimento relacionado
organizao e planejamento nos servios de
sade, identificaram que o acolhimento como
diretriz operacional passou a ser implantado, na
dcada de 1990, em alguns sistemas municipais
de sade, como experincias pioneiras em mu-
nicpios brasileiros que buscavam implementar
mudanas tecno-assistenciais com base no mo-
delo em defesa da vida.
Segundo Franco et al. 9, o acolhimento pro-
pe inverter a lgica de organizao e o funciona-
mento do servio de sade, partindo de trs prin-
cpios: (a) atender a todas as pessoas que buscam
os servios de sade, garantindo a acessibilidade
universal; (b) reorganizar o processo de trabalho,
deslocando seu eixo central do mdico para uma
equipe multiprofissional; (c) qualificar a relao
trabalhador-usurio a partir de parmetros hu-
manitrios de solidariedade e de cidadania.
O acolhimento como diretriz operacional
apresenta-se como possibilidade de argir o pro-
cesso de produo da relao usurio-servio
sob o olhar especfico da acessibilidade sobre os
momentos nos quais os servios constituem seus
meios de recepo dos usurios, em que local,
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24 Sup 1:S100-S110, 2008
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em que circunstncias, qual finalidade e resul-
tados 9,15.
O acolhimento deve ser visto, portanto, co-
mo um dispositivo potente para atender a exi-
gncia de acesso, propiciar vnculo entre equipe
e populao, trabalhador e usurio, questionar
o processo de trabalho, desencadear cuidado
integral e modificar a clnica. Dessa maneira,
preciso qualificar os trabalhadores para recep-
cionar, atender, escutar, dialogar, tomar deciso,
amparar, orientar, negociar 16. um processo no
qual trabalhadores e instituies tomam, para
si, a responsabilidade de intervir em uma dada
realidade, em seu territrio de atuao, a partir
das principais necessidades de sade, buscan-
do uma relao acolhedora e humanizada para
prover sade nos nveis individual e coletivo 17.
Esse processo exige metodologias participati-
vas, que considerem a negociao permanente
de conflitos na convivncia diria dos servios
de sade.
O acolhimento tem uma grande importncia
na ateno bsica de sade e toma, como refe-
rncia, algumas de suas caractersticas, como
destaca Starfield 12: porta de entrada, integra-
o aos demais nveis do sistema, coordenao pos (usurios e equipe), num total de seis com,
do fluxo de ateno. Configura ainda como um
momento tecnolgico com potencialidades para
imprimir qualidade nos servios de sade 11, sen-
do reafirmado por Matumoto 15 que no se limita
apenas ao ato de receber, mas se compe de uma
seqncia de atos e modos que fazem parte do
processo de trabalho, na relao com o usurio,
dentro e fora da unidade.
A literatura aqui visitada refora a importn-
cia do acesso e do acolhimento como categorias
potentes e estratgicas para o planejamento,
organizao e produo de aes e servios de Foi preestabelecido o nmero de vinte partici-
sade. Configuram-se em elementos centrais de
qualificao da ateno sade, sobretudo no respeitando-se a participao voluntria.
contexto atual de sua expanso e reestruturao.
Nesse sentido, fundamental a avaliao de ex-
perincias como a Estratgia Sade da Famlia a
partir do olhar de profissionais e usurios sobre
que acesso e que acolhimento esto sendo pro-
duzidos no cotidiano de suas prticas.
Metodologia
Este estudo faz parte dos Estudos de Linha de
Base Projeto de Expanso e Consilidao do
Sade da Famlia PROESF/Ministrio da Sade,
executado pelo NESC/UFRN, como j referido
na introduo. Realizou-se em trs capitais do
Nordeste, sendo duas metrpoles e um munic-
pio de mdio porte, no perodo de setembro a
dezembro de 2005.
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24 Sup 1:S100-S110, 2008
Em cada municpio (A, B, C), o trabalho de
campo foi realizado em duas unidades de sa-
de, uma unidade bsica de sade convencional
e outra unidade de sade da famlia. Em um dos
municpios com 100% de cobertura da Estrat-
gia Sade da Famlia, a unidade bsica de sade
foi substituda por uma unidade de sade da fa-
mlia com equipe ampliada (incluso de outras
categorias profissionais alm da equipe mnima
financiada pelo Ministrio da Sade).
A escolha das unidades baseou-se no reco-
nhecimento, pela instituio (secretaria munici-
pal de sade), como padro-ouro (satisfao de
usurios; acesso; infra-estrutura; integrao da
equipe e participao do usurio).
Utilizou-se a tcnica do grupo focal com
usurios e equipes. Essa tcnica valoriza a inte-
rao e estimula a conversa sobre assuntos que
poderiam ser embaraosos, e visa aprofundar as
informaes e entender comportamentos num
determinado contexto cultural. Analisa como os
participantes desenvolvem, operam e expressam
suas idias. flexvel, de baixo custo e exige pou-
co tempo de execuo 18,19,20.
Em cada unidade, organizaram-se dois gru-
em mdia, quinze participantes cada e durao
de cerca de uma hora. Os grupos ocorreram em
rea de atividades educativas da unidade (profis-
sionais) e em equipamentos sociais da comuni-
dade (usurios).
O critrio de incluso da equipe foi a partici-
pao na etapa anterior do Estudo de Linha de
Base. Os usurios foram selecionados por sor-
teio dos pronturios da rea de abrangncia das
equipes (unidade de sade da famlia) ou de rea
prxima da unidade (unidade bsica de sade).
pantes, calculando-se perda entre cinco a oito e
Todo o material foi gravado e transcrito. O
material registrado foi sistematizado e catego-
rizado para compor um banco de dados para
anlise, considerando opinies recorrentes e fre-
qentemente expressas, dissensos e consensos.
Neste artigo, foram consideradas as categorias
Acesso e Acolhimento, por sua relevncia na in-
tegralidade do cuidado.
O estudo foi aprovado pelo Comit de tica
em Pesquisa da UFRN, tendo cumprido todas
as exigncias estabelecidas pela Resoluo n.
196/96 do Conselho Nacional de Sade.
Resultados
O material emprico aqui apresentado foi siste-
matizado nas categorias acesso e acolhimento e
 ACESSO E ACOLHIMENTO NA ATENO BSICA S103

por tipo de unidade de sade unidade de sade
da famlia, unidade bsica de sade convencio-
nal e unidade de sade da famlia ampliada nos
trs municpios. Os resultados foram agregados
por aspectos destacados por usurios e profis-
sionais, de cada tipo de unidade, nos dois temas
referidos (Tabelas 1 e 2). Buscou-se identificar
percepes sobre modos de operar o processo
de trabalho que caracterizam as formas de aces-
so e de acolhimento na rede bsica, a partir de
diferentes configuraes de servios de sade. A
unidade de anlise foi o tipo de unidade bsica
de sade e manteve-se a diferenciao entre os
municpios, na descrio, para valorizar a singu-
laridade dessas realidades.
Acesso
Na unidade de sade da famlia
No municpio A, os usurios da unidade de sa-
de da famlia referiram dificuldades de acesso
a exames, desde a demora para sua marcao e
resultados, at para conseguir ser atendido na
unidade e na referncia de consultas especializa-
das e urgncias. Destacaram ainda existir poucos
profissionais para atender a populao da rea,
associando dificuldades organizao do traba-
lho na unidade de sade da famlia: Falta espe-
cialista; a clnica maravilhosa, mas no d para
atender todo mundo; se precisar de exame demora
muito (usurio). Aqui (...) d uma ficha para
cada filho. Se uma cigana tem cinco, seis filhos, ela
tem que ir a semana toda para cada dia levar um
filho (usurio).
Entre as dificuldades, foi consensual haver
melhoria em relao situao anterior, no
precisar dormir na fila e ao reconhecimento do
trabalho de alguns profissionais.
No grupo com a equipe unidade de sade
da famlia, a dificuldade com o sistema infor-
matizado foi o tema central da discusso: A
dificuldade maior no TAS; passa at 6 meses
(profissional). Nem sempre a gente tem a sorte
de sair marcado; geralmente fica em anlise
(profissional).

Tabela 1

Tema acesso: aspectos destacados nas discusses em grupos focais realizados com usurios e com profissionais de servios de ateno bsica unidades de
sade da famlia, unidade bsica de sade e unidade de sade da famlia ampliada em capitais do Nordeste brasileiro, 2005.

Unidade de sade da famlia

Usurios Profissionais

- Dificuldades de acesso a exames - Dificuldades com o sistema informatizado

- Demora em ser atendido na unidade
- Dificuldades de acesso a consultas especializadas
- Filas virtuais para servios de referncia
- Diminuio de filas
- Atuao dos agentes comunitrios de sade no agendamento de consultas
como elemento facilitador de acesso a usurios de aes programticas
- Falta de medicamentos na farmcia
- Falta de medicamentos na farmcia
- Demanda excessiva
- Cultura do pronto-atendimento competindo com o agendamento
- Dificuldade de acesso ao atendimento odontolgico em
casos de baixa cobertura populacional no municpio

Unidade bsica de sade convencional

Usurios Profissionais

- Demanda excessiva - Demanda excessiva

- Filas - Filas de espera prolongadas
- Marcao por computador no funciona
- Impessoalidade no primeiro contato

Unidade de sade da famlia ampliada

Usurios Profissionais

- Dificuldades com o sistema informatizado para marcao de - Sistema informatizado como produtor de facilidades e de
consultas especializadas dificuldades de acesso
- Deficincia no suprimento de medicamentos

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Tabela 2

Tema acolhimento: aspectos destacados nas discusses em grupos focais realizados com usurios e com profissionais de servios de ateno bsica unida-
des de sade da famlia, unidade bsica de sade e unidade de sade da famlia ampliada em capitais do Nordeste brasileiro, 2005.

Unidade de sade da famlia

Usurios Profissionais

- Descontentamento com a forma de agendamento na unidade
- Reclamaes com a acolhida na recepo insatisfao pelo
fato de no atendimento mdico imediato
- Melhor organizao de filas
- Modos diferentes de trato por diferentes profissionais
- Presso dos usurios pelo atendimento imediato
- Estresse e cansao na equipe por sobrecarga de trabalho
- Elemento positivo na organizao do processo de trabalho
- Compreenso mais ampla das necessidades de sade dos usurios
- Ateno e trato diferenciados a partir das necessidades de sade demandadas
- Momento de escuta restrito recepo do usurio para triagem

Unidade bsica de sade convencional

Usurios Profissionais

- Ausncia do tema na fala de usurios - Desconhecimento

Unidade de sade da famlia ampliada

Usurios Profissionais

- Descontentamento de passar pelo enfermeiro antes de - Necessidade de adequar a teoria do acolhimento prtica cotidiana
ser atendido pelo mdico do trabalho na unidade
- Boa acolhida dos profissionais - Escuta qualificada
- M educao de alguns profissionais na forma de - Boa comunicao
atender as pessoas - Ateno permanente e o respeito s necessidades do usurio

A falta de medicamentos na farmcia bsi- dade de sade da famlia, a descrio de clientela

ca e a busca por pronto-atendimento para casos
agudos (marcas da rotina do posto 24 horas que
fora desativado para dar lugar unidade de sa-
de da famlia) ainda esto presentes na cultura da
populao: A gente est no sufoco tambm por-
que havia um posto de emergncia que fechou
(profissional). Tem muitos casos agudos, que so
atendidos aqui como urgncia (profissional).
No municpio B, os profissionais da unidade
de sade da famlia referiram vivenciar situaes
estressantes para dar conta do dilema de atender
a excessiva demanda. Mesmo assim, aparece-
ram solues criativas que se expressaram em
atitudes acolhedoras e colaborativas a exemplo
de verdadeiro mutiro entre componentes da
equipe, desempenhando vrias funes para
equacionar demanda e acolhimento: A agente
de sade fica aqui at oito e meia pra conseguir
ajudar, uma fica pesando, outra fica tirando a
presso, a auxiliar do dentista anota, mas ela j
est fazendo o papel de auxiliar de enfermagem,
a gente bota todo mundo pra trabalhar (profis-
sional).
Sobre acessibilidade, h dissensos entre pro-
fissionais e usurios. Para os profissionais da uni-
e o cadastro familiar se apresentaram como ei-
xo norteador do planejamento local da equipe.
Entretanto, houve flexibilizao quanto s deli-
mitaes geogrficas e sociais que racionalizam
o atendimento, com valorizao dos aspectos
referentes ao trato e personalizao no atendi-
mento. Por sua vez, os usurios, tanto na unida-
de de sade da famlia como na unidade bsica
de sade do municpio B, referiram desconhecer
as razes da territorializao, destacando, para o
acesso, fragilidades na comunicao.
Eu queria s fazer uma pergunta: por que
que de primeiro a gente podia se consultar em
todo posto e agora a gente s pode se consultar
aqui? (usurio). Hoje amanheceu um filho meu
com febre e doente, muito doente, ento eu preciso
da consulta. Eu venho aqui e no tem. Eu tenho
que me sentar e esperar que tenha uma desistn-
cia pra que meu filho seja colocado naquela vaga
pra conseguir a consulta (usurio).
Ainda na unidade de sade da famlia, difi-
culdades de referncia, principalmente a exames
especializados e a hospitais, foram enfatizadas
como de responsabilidade do computador,
com relatos de desfechos no desejveis: Teve

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 ACESSO E ACOLHIMENTO NA ATENO BSICA S105

um rapaz que teve um caso de estmago e procu- scio-epidemiolgico. Chamou ateno o fato
rou a unidade, ele marcou a consulta e botaram de o primeiro contato do usurio, na recepo,
na fila de espera. O sistema apagou o nome dele, e d-se atravs de um microfone. Muitos recla-
ele perdeu a consulta. Ele voltou de novo, marcou maram que ficam jogados prpria sorte e
uma nova consulta. Nos seis meses saiu o papel que recebem informaes atravs do balco de
dele e ele tava enterrado, morreu (usurio). vidro.
No municpio C, constatou-se que ainda exis- Eu j fui marcada com meu marido, tem
tem muitas dificuldades de acessibilidade e aces- 5.900 pessoas na sua frente; nem marcou, porque
so devido desproporo entre demanda e ofer- se ela tivesse marcado, eu j tinha uma chance
ta de servios. Na unidade de sade da famlia, dessas 5.900 irem diminuindo e eu ir chegando, a
os usurios reconheceram fatores facilitadores, ela no marcou. Eu perdi, meu marido nunca fez
como marcao de alguns atendimentos pelo esse exame, porque no teve condies (usurio).
agente comunitrio de sade. Entretanto, como No municpio C, a dificuldade de acessibi-
a equipe prioriza o agendamento para usurios lidade na unidade bsica de sade deveu-se
vinculados a aes programticas, parte da clien- grande demanda, predominantemente espon-
tela fica dependente de vagas e, devido grande tnea, e expressa sofrimento para profissionais
demanda, persistem filas e insatisfao, na medi- e usurios: O problema conseguir ficha. Tem
da em que os problemas que chegam na unida- gente que dorme no posto, para no ter que sair
de sequer so resolvidos. Tal situao, em parte, de madrugada andando na rua; venho pedindo
foi atribuda ao nmero reduzido de mdicos na a Deus misericrdia (usurio). A populao
unidade e falta de especialistas. maior que o posto, ento ele deveria ser feito para
A equipe ser s para resolver tudo, dificulta comportar a necessidade. Falta mdico! (profis-
o acesso. A referncia no funciona e no tem um sional).
suporte para equipe de alguns especialistas. A de-
manda grande (profissional). Na unidade de sade da famlia ampliada
A baixa cobertura em sade da famlia, no
municpio C, com supresso de reas contguas, Na unidade de sade da famlia ampliada, os
excluiu parte da populao de uma mesma loca- usurios destacaram dificuldades com o siste-
lidade: O bairro um s, no tem que ter discri- ma informatizado, associando-as demora nas
minao. Foi dito na unidade que eu estava fora, marcaes e deficincia no suprimento de me-
porque moro em local fora da rea (usurio). dicamentos, com repercusses no seu percurso
Os profissionais emitiram opinies seme- pelos servios.
lhantes s dos usurios, destacando a dificuldade Inventaram esse tal do computador, no sei
de acesso ao atendimento odontolgico, apon- nem pra qu, foi pior. O cara digita e diz no tem
tando nmero limitado de equipes e a baixa co- vaga no, e a gente fica dando viagem perdida
bertura do programa: O acesso para tratamento (usurio). Desde a semana passada, venho no
dentrio difcil. Tentamos priorizar as pessoas posto para receber os comprimidos para presso,
dentro da lista (...). Existe muita demanda para mas est faltando! Tomo trs comprimidos por
tratamento odontolgico (profissional). dia, e a presso no baixa. O mdico nem olha,
diz que no tenho nada. Se voc no pode me
Na unidade bsica de sade dar 10 comprimidos me d pelo menos trs. um
problema srio (usurio).
Na unidade bsica de sade do municpio B, A equipe, durante as discusses, destacou os
acessibilidade foi percebida pelos profissionais demais aspectos diretamente relacionados ao
como de responsabilidade dissociada e externa seu processo de trabalho. As questes relacio-
ao cuidado, com nfase nas normas institucio- nadas com acesso apareceram quando foram
nais e necessidade de ampliao no nmero de discutidas as dificuldades e facilidades naquela
especialistas; centrada no atendimento mdico unidade de sade da famlia, com destaque pa-
e na co-participao dos demais profissionais da ra problemas que interferem na continuidade
equipe na insero obrigatria do usurio na do atendimento, como insuficincia de equi-
fila de espera. pamentos. Por outro lado, o terminal de aten-
Ento a dificuldade de todo funcionrio que dimento em sade foi referido como elemento
est aqui de estar dizendo no (...) tem que ser que dificulta e facilita o acesso do usurio aos
muito bem explicado porque se no for mal in- demais nveis de assistncia: Falta muita coisa;
terpretado (...). Porque a gente tem obrigao de falta uma balana peditrica, no temos reunio
colocar na fila de espera (profissional). com puericultura (profissional). O terminal de
No foram identificadas evidncias de prio- atendimento em sade tambm trouxe benefcio.
rizao dos atendimentos por critrios de risco O exame laboratorial, voc j resolve ali. O pro-

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blema quando o sistema pede para voc expli-
car um exame de fezes (profissional).
Acolhimento
Na unidade de sade da famlia
Na unidade de sade da famlia, no municpio
A, os usurios mostraram-se descontentes com
o agendamento da unidade e a acolhida na re-
cepo: O primeiro contato com os moradores.
A auxiliar vai perguntando a cada um qual o
problema. A gente tem que expor o nosso proble-
ma. Se a gente disser que particular (...) faz o
agendamento para a enfermeira e a enfermeira
atende e se for o caso encaminha para a mdica
(usurio). O povo que trabalha no balco pre-
cisa tratar melhor a gente. Eles tm que ter mais
educao para tratar melhor a gente (usurio).
A deciso de ser atendido pelo mdico ser de
responsabilidade de outro profissional foi queixa
consensual no grupo. A fala seguinte ilustrati-
va: Eu acho errado algum decidir por ns. Uma
enfermeira no pode dizer se eu devo ou no ser
atendido. Ningum procura uma unidade se no
tiver precisando (usurio).
Para os profissionais, o acolhimento aparece
como um elemento importante para organizar
a demanda e o processo de trabalho, mas exige
muito esforo e dedicao profissional. A pres-
so dos usurios pelo atendimento imediato e
a recusa de ser acolhido por outro profissional,
a exemplo do auxiliar ou enfermeiro, antes de
chegar ao mdico, refletem-se na equipe como
estresse, cansao e busca por soluo. Muitas
falas corroboraram o mesmo sentimento ma-
nifesto no grupo de usurios quanto s dificul-
dades de acolhida e de agendamento. im-
portante uma porta de entrada para orientao,
resolve algumas coisas, mas muito cansativo
(profissional). Na verdade, o acolhimento no
s saber o que ele veio fazer, mas saber porqu;
ento a gente escuta; um momento de orienta-
o (profissional).
O acolhimento, para os profissionais, mes-
mo de difcil execuo, tem ajudado a organiza-
o do processo de trabalho e da demanda. Pro-
duziu, na equipe, uma compreenso mais am-
pliada das necessidades de sade dos usurios
que vo alm da identificao nosolgica dos profissionais e usurios, revelando que o mesmo
agravos e das carncias correlacionadas, mui-
tas vezes imperceptveis numa abordagem fria
restrita a sinais e sintomas. Esses, passveis de
serem aliviados, momentaneamente, por gestos
de ateno e respeito, exigem aes para alm marquei (...) pra outubro. Como que eu posso
das possibilidades dos servios de sade.
Na discusso com profissionais e usurios,
na unidade de sade da famlia do municpio B,
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24 Sup 1:S100-S110, 2008
o acolhimento de responsabilizao quase que
exclusiva da atuao do agente comunitrio de
sade e dos profissionais do Servio de Arquivo
Mdico e Estatstico. No entanto, a equipe reco-
nheceu sua importncia na relao com o usu-
rio e afirmou desenvolver ateno e trato diferen-
ciados a partir das necessidades de sade.
Os usurios reconheceram que os profissio-
nais do um jeito de inclu-los no atendimento.
Houve ainda uma diversidade de entendimentos
sobre o que acolhimento, referindo desde ativi-
dades de coleta de exames, provavelmente locais
que se sentem mais acolhidos, at opinies sobre
o tempo de espera na unidade, a organizao de
filas e convocao para atendimentos.
O acolhimento que conheo, o que ela fala
a sala do peso, onde pesa, mede a presso. Depois
vai para o sistema do computador e a fila vai cha-
mando (usurio).
No municpio C, a proposta de acolhimento
ainda uma prtica em construo. Os profissio-
nais reconheceram sua importncia, mas o con-
ceberam como um momento de escuta restrito
recepo do usurio para triagem. Declararam a
existncia de condies desfavorveis para sua
realizao, como a grande demanda e a sobre-
carga de trabalho.
Acho que o acolhimento ainda no est bom,
a comunidade no se sente acolhida, no resolve-
mos todos os problemas (profissional). No aco-
lhimento, temos dificuldade, todo usurio vem
buscar alguma coisa, at eles entenderem difcil
(profissional).
Os usurios compartilharam tais opinies,
relacionando-as com dificuldades de acesso s
consultas, em particular as odontolgicas. Re-
lataram diferenas no modo como so tratados
na unidade pelos diferentes profissionais e rei-
vindicaram um bom atendimento como direito.
Uns atendem bem outros no. Tem uns que en-
tra e nem olha para a cara do povo, no do nem
bom dia. obrigao tratar bem as pessoas com
carinho e educao (usurio). Eu acho errado
algum decidir por ns! (usurio).
Na unidade bsica de sade
Na unidade bsica de sade do municpio B, o
tema acolhimento esteve ausente nas falas dos
no faz parte do cotidiano desses servios. Fica-
ram evidenciadas dificuldades desde a chegada
ao primeiro acesso na unidade.
Eu estou doente (...) no arranjei consulta e
passar a minha vida aleijada at outubro? (...)
Um posto tem que ter um atendimento dirio (...)
pra olhar os que esto pior, os que esto melho-

res (usurio). Primeiro, quando o usurio chega,
tem um alto-falante, antes de entrar na fila, j so
avisados se o mdico vem ou no vem e quantas
fichas existem (profissional).
Quanto unidade bsica de sade do muni-
cpio C, o acesso consulta ocorre por ordem de
chegada, com critrios burocrticos, sem prio-
rizao de riscos. Acolhimento tambm no faz
parte da agenda. As limitaes para o acesso evi-
denciaram filas e insatisfaes, em que parte da
populao no consegue ser atendida nas suas
necessidades. Da mesma forma, expem os usu-
rios a riscos comuns em grandes metrpoles,
ocasionando sentimentos de medo e de cons-
trangimento: muito perigoso vir para o posto
tirar ficha de madrugada. O vigilante fica tran-
cado dentro do posto, e no v o que acontece fora
na fila. Tem gente que vende ficha. Sair de casa s
2 horas da madrugada difcil. Porque ns pe-
lo SUS temos que passar por esta humilhao?
(usurio). Os funcionrios prejudicam o aten-
dimento, chegam de mau humor e maltratam as
pessoas (usurio). Chegada: tem um livro com o
nome do profissional e toma o livro para ser aten-
dido a partir de 7 horas da manh. As pessoas
chegam de madrugada (profissional).
Na unidade de sade da famlia ampliada
Na unidade de sade da famlia ampliada, o
grupo de usurios revelou descontentamento
em passar pelo enfermeiro antes de ser aten-
dido pelo mdico: Aqui acho errado para ir ao
mdico ter que passar primeiro pelo enfermeiro.
O enfermeiro vai olhar primeiro se voc vai se
consultar com ele ou para o mdico, que marca
para depois de 10 dias. S se for urgente que
vai ao mdico se no for marca para outro dia
(usurio).
A relao profissional-usurio foi percebi-
da como as formas de atender as pessoas, com
opinies distintas, que variaram de uma boa
acolhida at situaes vivenciadas de mau tra-
to. Tem gente aqui se pudesse no olhava pra
gente. L no posto, j sou manjado. Ah, o enjoado
j vem a ... (usurio). J eu, sou muito bem casos passa a ser motivo de conflito de interesses
atendida. A mdica muito atenciosa e atende
bem! Fora de srie! (usurio).
A equipe da unidade de sade da famlia
ampliada expressou necessidade de adequar a
teoria do acolhimento prtica cotidiana. Veri-
ficou-se, nas falas de alguns profissionais, espe-
cialmente agente comunitrio de sade e enfer-
meiro, adeso proposta e tambm a busca por
melhor definio do que seria essa prtica.
... a gente aprende que toda pessoa da Uni-
dade pode fazer acolhimento; a principal pea do
acolhimento escutar; (...) esse horrio de 7 s 9
ACESSO E ACOLHIMENTO NA ATENO BSICA S107
ridculo; a pessoa chega s 11 com urgncia
atendido existe acolhimento toda hora (pro-
fissional). O acolhimento tambm na rua; no
caminho da Unidade; e se ele chegou aqui algum
o acolheu; algum o acolheu, s no resolveu o
problema dele (profissional).
Alguns conceitos foram enfocados: escu-
ta qualificada, boa comunicao, ateno per-
manente e respeito s necessidades do usurio.
Ficaram evidentes conflitos internos equipe e
baixa adeso de alguns profissionais, mdico e
dentista.
Discusso
Na anlise dos municpios, foram identificadas
variaes quanto s dificuldades de acesso, apre-
sentando situaes mais problemticas naqueles
com caractersticas de metrpoles (municpios B
e C) onde a expanso de cobertura da estratgia
ainda restrita e com reas contguas descober-
tas, convivendo dois tipos de unidades na aten-
o bsica, sem diretriz organizacional comum.
Nesses municpios, ainda que pese uma
incorporao inicial de ateno integral com
prticas de promoo e preveno aliadas as-
sistncia, nas unidades de sade da famlia, ain-
da prevalece o trabalho em sade com moldes
tradicionais, centrados na consulta mdica, por
meio da distribuio de fichas para demanda
aberta. Durante a pesquisa, ainda no se havia
conseguido eliminar filas, apesar de t-las di-
minudo em tempo e tamanho. Muitos usurios
ainda deixavam a unidade de sade da famlia
sem resolver seu problema. Entretanto, foram
identificadas tentativas de atenuar esse proble-
ma a partir de propostas locais de reorganizao
que buscam reverter a lgica do atendimento
de quem chega primeiro para aquele que mais
precisa.
Salienta-se que a valorizao dessas experi-
ncias foi descrita em outros estudos 8,21 e signifi-
cam avanos na construo do cuidado integral.
Por outro lado, muitas vezes, a priorizao dos
entre o individual e o coletivo e entre geraes, j
que idosos e crianas tm lugar prioritrio no cui-
dado. O conflito se acentua quando h demanda
reprimida, tendendo a crescer com a maior aces-
sibilidade aos servios de sade proporcionada
pela Estratgia Sade da Famlia e pelos centros
de sade tradicionais sem a descrio de cliente-
la. Os dois tipos de unidades concentram parte
das suas aes sem estruturao e suporte assis-
tencial adequados. Verificou-se a valorizao de
iniciativas para equacionar demanda organizada
e espontnea e reduzir as idas s unidades co-
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24 Sup 1:S100-S110, 2008
S108 Souza ECF et al.
mo, por exemplo, a marcao realizada por agen-
tes de sade. Nesse sentido, observou-se maior
avano nas unidades de sade da famlia.
No municpio de mdio porte com estrutu-
rao da ateno bsica nucleada em sade da e insatisfao para usurios das unidades bsi-
famlia (equipes tradicionais e ampliadas), ob-
servou-se melhoria em relao ao primeiro aces-
so unidade. Contudo, entre os usurios, ainda
persistia resistncia forma de organizao do
trabalho, particularmente, ao agendamento para
grupos prioritrios e triagem para a consulta m-
dica. A fila de primeiro acesso s unidades deixou
de ser o problema central, mas outras filas consti-
turam-se medida que novas demandas tm se
acumulado na ateno bsica, devido ao aumen-
to da oferta de servios no sistema e aumento da
demanda, associada formao de um usurio
mais exigente e participativo. As novas formas
de organizao do trabalho com a introduo da
informatizao no agendamento trouxeram as
filas virtuais que foram referidas como motivos
de conflito da relao servio-usurio. Contudo,
o problema de base reside nas dificuldades reais
de se oferecer respostas numa rede de cuidado
que articule os diversos servios de diferentes
densidades tecnolgicas.
Nas unidades de sade da famlia desse mu-
nicpio, o diferencial apareceu na natureza das
filas, que, quando existem, so momentneas.
Nesse caso, ocorrem em dias de agendamento
ou de forma virtual, no sistema informatizado.
Ainda foram ressaltados, pelos usurios, um
certo privilgio dos grupos prioritrios, em
especial diabticos e hipertensos. Isso demons-
trou certa dificuldade em compreender crit-
rios de seleo prioritria de atendimento na
organizao do trabalho e, ao mesmo tempo,
expressou desejo de uma situao ideal em que
aquele privilgio fosse extensivo para qual-
quer cidado.
O acolhimento como diretriz operacional do
trabalho em sade ainda um processo em cons-
truo nas unidades de sade da famlia estuda-
das, de um modo geral, variando sua concepo,
nvel de insero e estratgias de reorganizao taes, salrios, incentivos, espaos de escuta
cotidianas. No municpio A, tambm foi identi-
ficado diferencial em relao aos demais, dado o
fato desse dispositivo fazer parte das estratgias
de reorganizao do modelo de ateno.
Nas unidades bsicas de sade, o disposi-
tivo acolhimento desconhecido, estando au-
sente no vocabulrio e nas prticas dos profis-
sionais. Essa ausncia se traduz num modelo
tradicional de organizar a recepo, de forma
burocrtica, de entrega de fichas e marcao
no balco, no escapando qualquer usurio do
destino das filas. Essas so agravadas pelo con-
vencional dormir na fila em madrugadas, nas
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24 Sup 1:S100-S110, 2008
quais, a disputa de vagas compartilhada pelo
frio da noite e pelo medo da violncia muito
presente nas metrpoles. Alm de parecer des-
tino, as filas continuam motivo de reclamaes
cas de sade.
A impessoalidade destacada nas unidades
bsicas de sade no trato de profissionais com
usurios adquiriu, nas unidades de sade da fa-
mlia, a qualificao de descontentamento com
a forma que usurios so (des)acolhidos por
alguns profissionais, ressaltando o saber tratar
bem as pessoas como necessrio formao
profissional, em especial, de quem trabalha na
recepo. E tambm destacaram satisfao com
a acolhida de alguns profissionais, reconhecen-
do que um ato de ateno e respeito. Nos as-
pectos relacionais, no cotidiano, ficou evidente
que a organizao do trabalho, nas unidades de
sade da famlia, vem construindo uma relao
mais humanizada, com valorizao da escuta,
embora ainda precise ser aprofundada. Atitudes
de respeito, ateno, gentileza foram valorizadas
pelos usurios. A descrio do trabalho de Ra-
mos & Lima 3 tambm aponta essa direo.
Outro aspecto importante destacado pelos
usurios das unidades de sade da famlia foi
quanto dificuldade em aceitar que a deciso de
acesso consulta mdica seja de outro profissio-
nal, numa manifestao clara de questionamen-
to ao processo de triagem e agendamento, reve-
lando percepo do cuidado centrada no mdico
em vez da equipe de sade.
Apesar de o acolhimento ser, ainda, proces-
so em construo nas unidades de sade da fa-
mlia, os profissionais reconheceram que o mes-
mo amplia vnculos e melhora a compreenso
sobre as necessidades dos usurios. Contudo,
a presso da demanda se reflete em sobrecarga
de trabalho, comprometendo agendas de ativi-
dades grupais intra-equipe e com os usurios.
Gera estresse e cansao, ficando evidente que
os profissionais carecem tambm de uma boa
acolhida em seu processo de trabalho (capaci-
pela gesto, nveis de autonomia no trabalho,
cuidado ao cuidador).
No desenvolvimento da pesquisa, identifi-
cou-se ainda que o espao dos grupos propicia
interao entre os sujeitos pesquisador e pes-
quisados. Ao mesmo tempo, indicou pistas para
o processo de institucionalizao da pesquisa
avaliativa de servios de sade, que, alm da fi-
nalidade de produo do conhecimento, pode
ser utilizada como instrumento de gesto. Em
todos os grupos, sobretudo de usurios, houve
solicitao manifesta dessa atividade do grupo
focal ser realizada na rotina dos servios.

Consideraes finais
Apesar de a ampliao da rede bsica ter con-
tribudo para melhor acessibilidade geogrfica,
evidenciou-se desproporo entre oferta, capa-
cidade de atendimento e demanda. Isso gera des-
continuidade na ateno e no acesso a encami-
nhamentos, tanto nas unidades de sade da fa-
mlia como nas unidades bsicas de sade. Desse
modo, s possvel compreender as diferenas
nos modos de operar entre os diferentes tipos de
servios bsicos de sade a partir da forma de in-
sero desses no sistema de sade, em especial,
da articulao da ateno bsica com as demais
Resumo
Este artigo parte da pesquisa avaliativa do Proje-
to de Expanso e Consolidao da Estratgia Sade
da Famlia, desenvolvida pelo Ncleo de Estudos em
Sade Coletiva da Universidade Federal do Rio Gran-
de do Norte entre maro e dezembro de 2005. Trata-se
de avaliao de acesso e acolhimento na ateno b-
sica, a partir de percepes de usurios e profissionais
de sade de unidades bsicas de sade e unidades de
sade da famlia, em trs capitais do Nordeste brasi-
leiro. Foi utilizada tcnica de grupo focal com anli-
se temtica. Nos resultados, identificou-se ampliao
do acesso, com despropores entre oferta potencial,
atendimento demanda e dificuldades de referncia.
O acolhimento como tecnologia operacional um pro-
cesso em construo, variando nas unidades de sade
da famlia em nveis de concepo e estratgias de re-
organizao cotidiana do trabalho, e inexistente nas
unidades bsicas de sade. A partir da realizao deste
estudo, recomenda-se incluir anlises qualitativas em
avaliao em sade, por possibilitar maior valor ex-
plicativo aos aspectos subjetivos dos atores envolvidos.
Ateno Primria Sade; Avaliao de Servios de gestores municipais e coordenadores da ateno bsica
Sade; Acesso aos Servios de Sade; Acolhimento
ACESSO E ACOLHIMENTO NA ATENO BSICA S109
redes assistenciais. Apesar de a sistematizao
dos resultados ter priorizado o tipo de servio,
ficaram evidentes caractersticas singulares dos
sistemas municipais de sade, relativas organi-
zao do processo de trabalho, oferta e cobertura
de servios de ateno bsica, retaguarda es-
pecializada e regulao dos fluxos assistenciais
que repercutem diretamente no modo de operar
de cada unidade de sade.
Por fim, acesso e acolhimento constituem-
se como desafios na construo do cuidado in-
tegral e como elementos de fundamental im-
portncia para a gesto e avaliao de servios
de sade.
Colaboradores
E. C. F. Souza, R. L. A. Vilar, N. S. P. D. Rocha e A. C. Uchoa
contriburam na concepo e desenho do estudo, co-
leta de dados, anlise e interpretao dos dados, e na
redao do artigo para submisso publicao. E. C. F.
Souza realizou tabm a reviso e normalizao do texto
para submeter publicao. P. M. Rocha contribuiu na
comcepo e desenho do estudo, e na redao final do
artigo.
Agradecimentos
Este artigo resultado de parte de pesquisa financiada
pelo Acordo de Emprstimo n 7105-BR, entre o Gover-
no Brasileiro, por meio do Ministrio da Sade, e o Ban-
co Mundial, realizada pelo Ncleo de Estudos de Sade
Coletiva (NESC), Universidade Federal do Rio Grande
do Norte. Agradecemos s instituies que viabilizaram
sua operacionalizao e tambm a Leni Trad (Institu-
to de Sade Coletiva/Universidade Federal da Bahia),
pela consultoria no desenho do estudo; aos usurios e
profissionais que participaram dos grupos focais; aos
dos municpios estudados pelo apoio durante a pesqui-
sa de campo; a Snia e Costa pelo apoio administrativo;
e aos demais colegas pesquisadores do NESC que com-
partilharam outros estudos da pesquisa.
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24 Sup 1:S100-S110, 2008
S110 Souza ECF et al.
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Verso final reapresentada em 27/Jul/2007
Aprovado em 06/Ago/2007