Nageh, 2012

Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
PROGRAMA CQH
COMPROMISSO COM A QUALIDADE HOSPITALAR
MISSO
Contribuir para a melhoria contnua da qualidade do atendimento nos servios de sade mediante metodologia
especfica.
tica A participao no Programa CQH requer integridade, honestidade moral e intelectual e o respeito
legislao vigente sob todos os aspectos.
Autonomia tcnica - O Programa CQH tem autonomia tcnica para ser conduzido, independentemente
de injunes que contrariem os princpios definidos em seus documentos bsicos: Misso, Valores, Viso,
Estatuto e Metodologia de Trabalho.
Simplicidade - O Programa CQH busca a simplicidade. As regras so adequadas realidade dos servios de
sade brasileiros.
Voluntariado - O Programa CQH incentiva a participao voluntria dos servios de sade, interpretando a
busca da melhoria da qualidade como manifestao de responsabilidade pblica e de cidadania.
Confidencialidade - O Programa CQH trata todos os dados relacionados s suas atividades de maneira
confidencial, preservando a identidade dos hospitais participantes.
Enfoque educativo - O Programa CQH promove o aprendizado a partir da reflexo e da anlise crtica dos
processos e resultados.
NAGEH - CQH
1
MANUAL.indd 1
23/04/12 14:01
Catalogao na Publicao (CIP)

Biblioteca Wanda de Aguiar Horta
Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo
Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH)

Manual de indicadores de enfermagem NAGEH / Compromisso
com a Qualidade Hospitalar (CQH). - 2.ed.
So Paulo : APM/CREMESP, 2012.
60p.
Inclui referncias bibliogrficas.
1. Enfermagem (Qualidade) 2. Indicadores de servios de
sade (Qualidade) I. Associao Paulista de Medicina (APM).
II. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo
(CREMESP). III. Ttulo.
NAGEH - CQH
2
MANUAL.indd 2
23/04/12 14:01
NDICE
APRESENTAO........................................................................................................................................... 9
INTRODUO................................................................................................................................................ 10
REFERNCIAS............................................................................................................................................... 13
PARTE I INDICADORES ASSISTENCIAIS............................................................................................ 14
Indicador: Incidncia de queda de Paciente....................................................................................................... 15
Indicador: Incidncia de Extubao no Planejada de Cnula Endotraqueal.................................................... 17
Indicador: Incidncia de Sada No Planejada de Sonda Oro/Nasogastroenteral para Aporte Nutricional....... 19
Indicador: Incidncia de lcera por Presso - Unidade de Internao Adulto.................................................. 21
Indicador: Incidncia de lcera por Presso - Unidade de Terapia Intensiva Adulto....................................... 23
Indicador: Incidncia de Leso de Pele............................................................................................................. 24
Indicador: Incidncia de Erro de Medicao..................................................................................................... 26
Indicador: Incidncia de Quase Falha Relacionada ao Processo de Administrao de Medicao................... 28
Indicador: Incidncia de Flebite......................................................................................................................... 30
Indicador: Incidncia de Extravasamento de Contraste..................................................................................... 31
Indicador: Incidncia de Extravasamento de Droga Antineoplsica em Pacientes em Atendimento
Ambulatorial...................................................................................................................................................... 32
Indicador: Incidncia de Extravasamento de Droga Antineoplsica em Pacientes Internados......................... 34
Indicador: Incidncia de Perda de Cateter Central de Insero Perifrica......................................................... 35
Indicador: Incidncia de Perda de Cateter Venoso Central................................................................................ 36
Indicador: Incidncia de Instrumentais Cirrgicos com Sujidade..................................................................... 37
PARTE II - INDICADORES DE GESTO DE PESSOAS......................................................................... 38
Indicador: Horas de Assistncia de Enfermagem (Unidades de Internao)..................................................... 39
Indicador: Horas de Enfermeiro (Unidades de Internao)............................................................................... 40
Indicador: Horas de Tcnicos/Auxiliares de Enfermagem (Unidades de Internao)....................................... 41
Indicador: Horas de Assistncia de Enfermagem em Unidades de Terapia Intensiva....................................... 42
Indicador: Horas de Enfermeiros em Unidades de Terapia Intensiva................................................................ 43
Indicador: Horas de Tcnicos e Auxiliares de Enfermagem em UTI................................................................ 44
Indicador: ndice de Treinamento de Profissionais de Enfermagem................................................................. 45
Indicador: Taxa de Absentesmo de Profissionais de Enfermagem................................................................... 47
Indicador: Taxa de Rotatividade de Profissionais de Enfermagem (Turn Over)............................................... 48
Indicador Taxa de Acidente de Trabalho de Profissionais de Enfermagem....................................................... 49
CONSIDERAES FINAIS.......................................................................................................................... 50
ANEXOS........................................................................................................................................................... 51
Escala de Braden - Escore de Risco 16........................................................................................................... 52
Escala de Classificao de Flebite..................................................................................................................... 53
Como participar do NAGEH - Enfermagem..................................................................................................... 54
Termo de Participao no Grupo de Indicadores de Enfermagem.................................................................... 55
Identificao do Estabelecimento Hospitalar..................................................................................................... 56
Leitos Hospitalares............................................................................................................................................. 57
Participao no Grupo de Indicadores de Enfermagem do NAGEH - CQH..................................................... 58
Referncias Complementares............................................................................................................................. 59
NAGEH - CQH
3
MANUAL.indd 3
23/04/12 14:01
COORDENAO
Daisy Maria Rizatto Tronchin - Escola de Enfermagem da USP (EEUSP)

Elisa Aparecida Alves Reis - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira - Hospital Albert Einstein (SP)
Ftima Silvana Furtado Gerolin - Hospital Alemo Oswaldo Cruz (SP)
Ivany Aparecida Nunes - Instituto de Ortopedia e Traumatologia HCFMUSP
Luzia Helena Vizona Ferrero - Hospital Alvorada (SP)
Marta Maria Melleiro - Escola de Enfermagem da USP (EEUSP)
Nancy Val y Val Peres da Mota - Ncleo Tcnico do CQH - Coordenadora do NAGEH
Rosana Pellcia Pires - Hospital 9 de Julho (SP)
NAGEH - CQH
4
MANUAL.indd 4
23/04/12 14:01
COORDENAO DOS GRUPOS DE INDICADORES

Alessandra F. de Souza Hospital So Cristvo (SP)
*Incidncia de Queda de Paciente
Andria Lima Matos Dal Boni Hospital Santa Lucinda (Sorocaba SP)
*Incidncia de Sada no Planejada de Sonda Nasogastroenteral para Aporte Nutricional
Cristina K. Kuga - Instituto de Ortopedia e Traumatologia HCFMUSP (SP)
*Incidncia de Extubao no Planejada de Cnula Endotraqueal
Ftima Silvana Furtado Gerolin Hospital Alemo Oswaldo Cruz (SP)
*Incidncia Erro de Medicao
*Incidncia Quase Falha relacionada ao Processo de Medicao
Ivany Aparecida Nunes Instituto de Ortopedia e Traumatologia HCFMUSP (SP)
*Taxa de Absentesmo de Profissionais de Enfermagem
Joyce Caroline Dinelli Ferreira Hospital A.C. Camargo (SP)
*Incidncia de Extravasamento Oncologia/Un.Int.
*Incidncia de Extravasamento Oncologia/Amb.
Karina Banhos Hospital Alvorada Moema (SP)
*ndice de Treinamento de Profissionais de Enfermagem
Luzia Helena Vizona Ferrero Hospital Alvorada Moema (SP)
*Taxa de Acidente de Trabalho de Profissionais de Enfermagem
*Taxa de Rotatividade de Profissionais de Enfermagem
Mrcia Maria Baraldi Hospital Alemo Oswaldo Cruz (SP)
*Incidncia de Flebite
NAGEH - CQH
5
MANUAL.indd 5
23/04/12 14:01

Patrcia Santiago Carvalho Santos Dumont Hospital (So Jos dos Campos - SP)
*Incidncia de Instrumentais cirrgicos com sujidade durante o Processo de Inspeo
Raquel Rapone Gaidzinski Escola de Enfermagem da USP
Fernanda Maria Togeiro Fugulin - Escola de Enfermagem da USP
Ivany Aparecida Nunes - Instituto de Ortopedia e Traumatologia HCFMUSP (SP)
Luzia Helena Vizona Ferrero - Hospital Alvorada Moema (SP)
*Horas de Assistncia de Enfermagem Unidades de Internao
*Horas de Enfermeiros Unidades de Internao
*Horas de Tec/Auxiliares de Enfermagem Unidades de Internao
*Horas de Assistncia de Enfermagem UTI
*Horas de Enfermeiros UTI
*Horas de Tcnicos de Enfermagem UTI
Rosana Pellcia Pires Hospital 9 de Julho (So Paulo - SP)
*Incidncia por lcera por Presso (UP) UTI
*Incidncia por lcera por Presso (UP) Unidade de Internao
Rosemeire Keiko Hangai Instituto de Radiologia HCFMUSP - SP
*Incidncia de Leso de Pele
*Incidncia de Perda de Cateter Central Insero Perifrica (CCIP)
*Incidncia de Perda de Cateter Venoso Central
*Incidncia de Extravasamento de Contraste
NAGEH - CQH
6
MANUAL.indd 6
23/04/12 14:01
INSTITUIES DE SADE PARTICIPANTES DO NAGEH - CQH

Centro Mdico de Campinas
Grupo de Apoio ao Adolescente e Criana com Cncer - Graacc
Hospital 9 de Julho
Hospital A. C. Camargo
Hospital gua Funda
Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Hospital Alvorada Moema
Hospital Auxiliar de Cotox HCFMUSP
Hospital Brasil Santo Andr
Hospital Centro Mdico
Hospital do Servidor Pblico Municipal
Hospital Emlio Carlos
Hospital Estadual de Diadema
Hospital Estadual Mrio Covas de Santo Andr
Hospital Geral de Itapecerica da Serra
Hospital Infantil Darcy Vargas
Hospital Infantil Nossa Senhora de Sabar
Hospital Maternidade Escola de Vila Nova Cachoeirinha
Hospital Maternidade So Luiz - Analia Franco
Hospital e Maternidade So Luiz - Itaim
Hospital Maternidade So Luiz - Morumbi
Hospital Municipal Infantil Menino Jesus
Hospital Paulo Sacramento Jundia, SP
Hospital Policlin-9 de Julho
Hospital Regional de Cotia
Hospital Santa Cruz
Hospital Santa Lucinda Sorocaba, SP
Hospital So Cristvo
Hospital So Paulo/UNIFESP
NAGEH - CQH
7
MANUAL.indd 7
23/04/12 14:01
Hospital Tide Setbal
Hospital Universitrio USP
Hospital Vera Cruz - So Paulo
Hospital Vera Cruz-Campinas
Instituto da Criana HCFMUSP
Instituto de Ortopedia e Traumatologia HCFMUSP
Instituto de Radiologia HCFMUSP
Instituto do Corao HCFMUSP
Santos Dumont Hospital
Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein
NAGEH - CQH
8
MANUAL.indd 8
23/04/12 14:01
APRESENTAO

O Manual de Indicadores de Enfermagem do Ncleo de Apoio Gesto Hospitalar (NAGEH), nesta
segunda edio, prope-se oportunizar aos profissionais de sade a reviso dos indicadores publicados na
primeira edio, bem como conhecer novos indicadores passveis de serem empregados em seus processos de
trabalho.

Para tanto, os indicadores apresentados foram distribudos a grupos de enfermeiros, participantes do
NAGEH, considerando suas especialidades e experincias na rea. Cada grupo elegeu um coordenador, que,
posteriormente, apresentou em plenria os resultados discutidos, proporcionando a anlise e a validao dos
indicadores estudados.

De posse desse material as coordenadoras desses grupos, juntamente com a coordenadora do NAGEH
Nancy Val y Val Peres da Mota e as docentes da Escola de Enfermagem da USP Marta Maria Melleiro e
Daisy Maria Rizatto Tronchin procederam a reviso final e a elaborao de sua apresentao aos leitores.

O processo de reviso deste manual propiciou aos profissionais participantes do NAGEH, reflexo
sobre o emprego desses indicadores em sua atividade profissional, fornecendo subsdios para tomadas de
deciso mais assertivas.

Por conseguinte, espera-se que tal resultado contribua, tambm, para um assistir e gerenciar, pautados
em uma ferramenta para a gesto de risco e da qualidade.

As coordenadoras
NAGEH - CQH
9
MANUAL.indd 9
23/04/12 14:01
INTRODUO
Marta Maria Melleiro
Daisy Maria Rizatto Tronchin
Nancy Val y Val Peres da Mota
A qualidade nas organizaes de sade vem sendo cada vez mais discutida e compartilhada entre
os profissionais, visando a excelncia dos servios prestados. Alm disso, nas ltimas dcadas, os usurios
tornaram-se mais conscientes de seus direitos e do exerccio da cidadania, requerendo, desse modo, um maior
comprometimento dos prestadores de servios.
Nessa direo, o alcance da qualidade pelos servios de sade passa a ser uma atitude coletiva, sendo
um diferencial tcnico e social, necessrio para atender a demanda de uma sociedade cada vez mais exigente,
que envolve no s o usurio do sistema, como tambm os gestores. Isso requer a implementao de uma
poltica de qualidade nas instituies, tanto na rede privada como na pblica (Kluck et al., 2002).
No setor sade, a qualidade definida como um conjunto de atributos que inclui um nvel de excelncia
profissional, o uso eficiente de recursos, um mnimo de risco ao usurio, um alto grau de satisfao por parte
dos clientes, considerando-se essencialmente os valores sociais existentes (Donabedian, 1992).
Para Malik e Schiesari (2011), qualidade tem a ver com quais informaes o servio capaz de fornecer
aos usurios, uma vez definidas quais so as mais relevantes, teis e compreensveis para eles. Entram nesse
inventrio desde orientaes de como acessar a instituio, preparaes para procedimentos e questes que
constituem os instrumentos de satisfao.
O atendimento das necessidades e das expectativas dos usurios dos servios de sade, de maneira
eficiente e eficaz, a questo norteadora dos pressupostos filosficos e das bases metodolgicas que vm
orientando as aes das organizaes. Assim, verifica-se que o sistema de sade brasileiro vem enfrentando,
nos ltimos anos, um novo imperativo: a busca pela gesto da qualidade dos servios (Nogueira, 1994).
A qualidade a totalidade de caractersticas de um processo, produto, organizao ou de uma associao
desses aspectos, que lhe confere a capacidade de satisfazer as necessidades implcitas e explcitas dos usurios
(Fundao Nacional de Qualidade - FNQ, 2005).
Atualmente, constata-se que a gesto da qualidade tem sido abordada das mais diferentes formas e
situaes, destacando-se no mbito empresarial, nos modelos gerenciais, na poltica de gesto de pessoas e na
NAGEH - CQH
10
MANUAL.indd 10
23/04/12 14:01

organizao dos processos de trabalho (Tronchin, Melleiro, Takahashi, 2010).
Os Servios de Enfermagem, como parte integrante dos estabelecimentos de sade, enfrenta inmeros
desafios no sentido de atender as demandas dos clientes internos e externos, a fim de alcanar a excelncia da
qualidade assistencial. Sob essa tica, a busca contnua pela melhoria da qualidade da assistncia considerada
um processo dinmico de identificao constante dos fatores intervenientes no processo de trabalho da equipe
de enfermagem e requer do profissional enfermeiro a implementao de aes e a elaborao de instrumentos
que possibilitem avaliar, sistematicamente, os nveis de qualidade dos cuidados prestados (Fonseca et al.,
2005).
Assim, observa-se a crescente preocupao desses profissionais quanto construo e validao de
indicadores, no intuito de auferir a qualidade assistencial, passveis de comparabilidade nos mbitos intra e
extra-institucional e que reflitam os diferentes contextos de sua prtica profissional.
Conceitua-se indicador como uma unidade de medida de uma atividade, com a qual se est relacionado,
ou ainda, uma medida quantitativa que pode ser empregada como um guia para monitorar e avaliar a assistncia
e as atividades de um servio (JCHO, 1989).
Os indicadores so, ainda, compreendidos como dados ou informaes numricas que buscam
quantificar as entradas (recursos ou insumos), as sadas (produtos) e o desempenho de processos, produtos e
da organizao como um todo. Esses so empregados para acompanhar e melhorar os resultados ao longo do
tempo e podem ser classificados em: simples (decorrentes de uma nica medio) ou compostos; diretos ou
indiretos em relao caracterstica medida; especficos (atividades ou processos) ou globais (direcionadores
- drivers ou resultantes outcomes) - (FPNQ, 2005).
Dessa maneira, o emprego de indicadores possibilita aos profissionais de sade monitorar e avaliar
os eventos que acometem os usurios, os trabalhadores e as organizaes, apontando, como conseqncia,
se os processos e os resultados organizacionais vm atendendo s necessidades e expectativas dos usurios
(Tronchin et al., 2010).
Nesse contexto, o Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH) mantido pela Associao
Paulista de Medicina (APM) e pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (CREMESP),
criado em 1991, com a finalidade de avaliar a qualidade dos servios prestados aos usurios dos hospitais do
Estado de So Paulo e de outros da Federao, vem utilizando na sua metodologia avaliativa o monitoramento
NAGEH - CQH
11
MANUAL.indd 11
23/04/12 14:01

de indicadores.
A misso do CQH contribuir para a melhoria contnua do atendimento de servios de sade, por meio
de uma metodologia especfica (CQH, 2001).
A metodologia de avaliao empregada pelo referido programa fundamenta-se em monitorar os
indicadores institucionais, na auto-avaliao e na realizao de visitas aos hospitais participantes.
O monitoramento dos indicadores ocorre atravs do encaminhamento mensal, pelos hospitais
participantes, dos resultados de indicadores relacionados sua gesto, os quais so analisados estatisticamente
pelo CQH, sendo elaborados relatrios. Trimestralmente, esses documentos so enviados aos 202 hospitais
que integram o Programa, para que possam conhecer o seu desempenho.
A auto-avaliao das unidades hospitalares feita pela aplicao de um questionrio, o qual respondido
pelo seu corpo diretivo. Esse instrumento constitudo por um elenco de proposies agrupado em oito
critrios baseados no modelo de avaliao do Prmio Nacional da Qualidade PNQ: liderana, estratgias e
planos, clientes, sociedade, informao e conhecimento, pessoas, processos e resultados.
Concernente s visitas, essas ocorrem, em um primeiro momento, sempre que houver solicitao da
unidade e aps o recebimento do Selo de Conformidade, compulsoriamente, a cada dois anos.
Cabe ressaltar, que a confidencialidade dos dados mantida, identificando-se os hospitais por meio
de nmeros, que so conhecidos somente por seus representantes. Essas instituies tm a oportunidade de
discutir os dados apresentados por ocasio das assemblias realizadas, a cada trimestre, na Associao Paulista
de Medicina (APM).
Compromissados com o referido programa que os representantes dos hospitais passaram a solicitar
que alguns indicadores fossem revistos e segmentados, de forma a atender a processos especficos. Assim,
todos os diretores e gerentes de enfermagem dos estabelecimentos de sade, envolvidos com o Ncleo de
Apoio da Gesto Hospitalar (NAGEH) ncleo do CQH, e de outras instituies que demonstraram interesse
no processo de qualidade foram convidados a participar deste projeto de reviso dos indicadores existentes e
da incluso de novos indicadores, resultando no manual ora apresentado.
NAGEH - CQH
12
MANUAL.indd 12
23/04/12 14:01
REFERNCIAS
Donabedian A. Evalucin de la calidad de la atencin mdica. In: White KL, Frank J (org.). Investigaciones
sobre servios de salud: uma antologia. Washington: OPAS; 1992. p.382-404.
Fundao Prmio Nacional da Qualidade (FPNQ). Rumo excelncia: critrios para avaliao do desempenho
e diagnstico organizacional ciclo 2005-2006. FPNQ/CQH. So Paulo; 2005. 83p.
Fonseca AS, Yamanaka NMA, Barison THAS, Luz SF. Auditoria e o uso de indicadores assistenciais: uma
relao mais que necessria para a gesto assistencial na atividade hospitalar. O Mundo da Sade 2005; 29
(2):161-8.
Garay A. Gesto. In: Cattani AD. Trabalho e tecnologia: dicionrio crtico. Petrpolis: Vozes; 1997.
Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization (JCAHCO). Accreditation Manual for
Hospital. Nursing care 1989; 79-85.
Kluck M, Guimares JR, Ferreira J, Prompt CA. A gesto da qualidade assistencial do Hospital de Clnicas de
Porto Alegre: implementao e validao de indicadores. RAS 2002; 4(16): 27-32.
Malik AM, Schiesari LMC. Qualidade e Acreditao. In: Vecina Neto G, Malik AM. Gesto em Sade. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2011. cap. 1. p. 325-28.
Nogueira RPN. Perspectivas da qualidade em sade. Rio de Janeiro: Qualitymark; 1994.
Programa de Controle da Qualidade do Atendimento Mdico-Hospitalar (CQH). Manual de orientao aos
hospitais participantes. 3 ed. So Paulo: Atheneu; 2001.
Tronchin DMR, Melleiro MM, Takahashi RT. A qualidade e a avaliao dos servios de sade e de enfermagem.
In: Kurcgant P. coordenadora. Gerenciamento em enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010.
cap.7. p.75-88.
Tronchin DMR, Naves LK, Lima RPM, Melleiro MM. Avaliao da assistncia de enfermagem: o emprego
de indicadores. In: Leite MMJ. Coordenadora. Programa de Atualizao em Enfermagem Sade do Adulto.
Porto Alegre: Artmed; 2011.
NAGEH - CQH
13
MANUAL.indd 13
23/04/12 14:01
Parte I Indicadores Assistenciais
NAGEH - CQH
14
MANUAL.indd 14
23/04/12 14:01
Indicador: Incidncia de Queda de Paciente

Definio: relao entre o nmero de incidncia de queda de paciente e o nmero de pacientes/dia,
multiplicado po 1000.
Equao para clculo:

Incidncia de Queda de Paciente
n de quedas
n de pacientes/dia
x 1000
Responsvel pelo dado: enfermagem

Frequncia de levantamento:
( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimenso da coleta:
(X) Todas as unidades da instituio
( ) Em unidades especficas. Quais?
Observaes:
Entende-se por queda um evento no intencional que resulta no deslocamento do paciente para o cho
ou para um nvel mais baixo em relao sua posio inicial.
Considerar como fatores de risco para queda a idade acima de 60 anos, histria de quedas, dficit
cognitivo/agitao e confuso mental, distrbios do equilbrio e marcha, fraqueza, incontinncia ou
necessidade de assistncia no banheiro, uso de psicoativos e diurticos e utilizao de dispositivos
auxiliares de mobilidade.
O denominador dever representar somente os pacientes internados independente do local da queda.
Referncias:
Evans D, Hodgkinson B, Lambert L., Wood J. Falls in Acute Hospitals: A Systematic Review
International Journal of Nursing Practice 2009; 7(1):38-45.
Kolin MM, Minner T, Hale KM, Martin SC, Thompson LE. Fall initiatives: redesigning best practice.
J Nurs Adm. 2010; 40(9): 384-91.
NAGEH - CQH
15
MANUAL.indd 15
23/04/12 14:01

Hauer K, et al. Systematic review of definitions and methods of measuring falls in randomised
controlled fall prevention trials. Age and Ageing 2006; 35(1):5-10.
Oliver D, et al. Risk factors and risk assessment tools for falls in hospital in-patients a systematic
review. Age and Ageing 2004; 33: 122-30
NAGEH - CQH
16
MANUAL.indd 16
23/04/12 14:01
Indicador: Incidncia de Extubao no Planejada de Cnula Endotraqueal

Definio: relao entre o nmero de extubao no planejada e o nmero de paciente intubado/dia,
multiplicado por 100.
Equao para clculo:

Incidncia de Extubao no
Planejada de Cnula Endotraqueal
n extubao no planejada
n paciente intubado/dia
x 100

Dimenso da coleta:
( ) Todas as unidades da instituio
(X) Em unidades especficas Quais?
UTI Adulto
UTI Peditrica
UTI Neonatal
Observaes:
Extubao no planejada consiste na retirada acidental ou no planejada da cnula endotraqueal.
Referncias:
Yeh SH, Lee LN, Ho TH, Chiang MC, Lin LW. Implications of nursing care in the occurrence and
consequencces of unplanned extubation in adult intensive care units. J Inten Nurs 2004; 41(3): 434-8.
Pereira LS, Cruz ICF. Health promotion in Intensive Care Units: nursing assistence to client in use of
orotracheal tube or tracheostomize: review of nursing literature. OBJN 2003; 2(2).
American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospitalacquired, Ventilator-associated and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med
NAGEH - CQH
17
MANUAL.indd 17
23/04/12 14:01

2005; 171: 388-416.
Castelles TMFW, Silva LD. Guia de cuidados de enfermagem na preveno de extubao acidental.
Rev Bras Enferm 2007; 60(16): 106-9.
Cason BL, Tyner T, Saunders S, Broome L. Nurses Implementation of Guidelines for Ventilatorassociated Pneumonia from the Centers for Disease Control and Prevention. Am J Crit Care 2007;
16(1): 28-38.
Pedersen CM, Rosendahl-Nielsen M, Hjermind J, Egerod I. Endotracheal Suctioning of the Adult
Intubated patient What is the evidence? Intensive and Critical Care Nursing 2009; 25: 21-30.
NAGEH - CQH
18
MANUAL.indd 18
23/04/12 14:01
Indicador: Incidncia de Sada No Planejada de Sonda Oro/Nasogastroenteral

para Aporte Nutricional

Definio: relao entre o nmero de sada no planejada de sonda oro/nasogastroenteral e o nmero de
paciente com sonda oro/nasogastroenteral/dia multiplicado por 100.
Equao para clculo:

Incidncia de Sada no Planejada
de Sonda Oro/Nasogastroenteral
n de sada no planejada de sonda Oro/Nasogastroenteral x 100

n de paciente com sonda Oro/Nasogastroenteral /dia

Freqncia de levantamento:
Dimenso da coleta:
( ) Em unidades especficas. Quais? _________________
Observaes:

Considerar para a coleta:

Retirada da sonda pelo prprio paciente ou acompanhante.
Retirada da sonda no planejada por ocasio de manipulao ou transporte.
Sada no planejada em situaes clnicas (nuseas, vmitos e tosse), excluir sonda aberta e outras
finalidades que no aporte nutricional.
Obstruo e problemas relacionados ao material (rompimento, perfurao, deteriorao do material,
entre outros).
NAGEH - CQH
19
MANUAL.indd 19
23/04/12 14:01
Referncias:
Lech .J. Manual de procedimentos de Enfermagem. So Paulo: Martinari; 2006.
Knobel E. Enfermagem Terapia Intensiva. So Paulo: Atheneu; 2005.
Barreto MSS. Rotinas em Terapia Intensiva. Porto Alegre: Artmed; 2000.
Dan L. Indicadores de qualidade em terapia nutricional. So Paulo: International Life Sciences Institute
do Brasil (ILSI Brasil); 2008.
Leo ER. Qualidade em sade e indicadores como ferramenta de gesto. So Paulo: Yendis; 2008.
Minicucci MF. O uso da gastrostomia percutnea endoscpica. Rev. Nutr. 2005; 18(4) : 553-9.

NAGEH - CQH
20
MANUAL.indd 20
23/04/12 14:01
Indicador: Incidncia de lcera por Presso (UP) - Unidade de Internao

Adulto

Definio: relao entre o nmero de casos novos de pacientes com lcera por presso em um determinado
perodo e o nmero de pessoas expostas ao risco de adquirir lcera por presso no perodo, multiplicado por
100.
Equao para clculo:

Incidncia de UP Unidade
de Internao Adulto
n de casos novos de pacientes com UP em um determinado perodo

n de pessoas expostas ao risco de adquirir UP no perodo
x 100

Dimenso da coleta:
( ) Todas as unidades da Instituio
(X) Em unidades especficas. Quais?
Unidade de Internao
Observaes:
As UP so definidas como reas de localizao de necrose tissular que se desenvolvem quando o
tecido de acolchoamento comprimido entre uma proeminncia ssea e uma superfcie externa por um
perodo prolongado (National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2007).
Nmero de casos novos de pacientes com UP o nmero de pacientes novos que apresentaram UP e
no o nmero de lceras novas que esses mesmos pacientes possam apresentar.
As escalas de risco servem para pontuar justamente o risco de uma populao e tm grande importncia
ao constiturem estratgias para diminuir a incidncia de formao de UP, por meio da priorizao de
pacientes e intervenes preventivas eficazes. A Escala de Braden amplamente empregada por ter
sido validada em diversos estudos, populaes, para a Lngua Portuguesa e submetida a testes de
confiabilidade.
NAGEH - CQH
21
MANUAL.indd 21
23/04/12 14:01
A Escala de Braden (Anexo 1) composta de 6 subclasses, que refletem o grau de percepo sensorial,
umidade, atividade fsica, nutrio, mobilidade, frico e cisalhamento. Todas as subclasses so
graduadas de 1 a 4, exceto frico e cisalhamento, cuja variao de 1 a 3. O grau de risco varia de 6
a 23, e pacientes adultos hospitalizados com escores de 16 ou abaixo so considerados de risco para a
aquisio de UP.
Neste manual ser utilizado escore 16 como crtico para desenvolvimento de UP.
Referncias:
Frantz RA. Measuring prevalence and incidence of pressure ulcers. Adv Wound Care 1997; 10(1):214.
Paranhos W. Validao da Escala de Braden para a Lngua Portuguesa. [dissertao] So Paulo (SP):
Escola de Enfermagem da USP; 1999.
Rogenski NMB. Estudo sobre a prevalncia e a incidncia de lceras de presso em um hospital
universitrio.[dissertao] So Paulo(SP): Escola de Enfermagem da USP; 2002.
Rouquayol MZ. Epidemiologia e sade. Rio de Janeiro: Medsi; 2006.
NAGEH - CQH
22
MANUAL.indd 22
23/04/12 14:01
Indicador: Incidncia de lcera por Presso (UP) - Unidade de Terapia

Intensiva Adulto

Definio: relao entre o nmero de casos novos de pacientes com lcera por presso em um determinado
perodo e o nmero de pessoas expostas ao risco de adquirir lcera por presso no perodo, multiplicado por
100.
Equao para clculo:

Incidncia de UP UTI Adulto
n de casos novos de pacientes com UP em um determinado perodo

n de pessoas expostas ao risco de adquirir UP no perodo
x 100

Dimenso da coleta:
( ) Todas as unidades da Instituio
UTI Adulto
Observaes:
Seguir as observaes do indicador lcera por Presso - Unidade de Internao Adulto.
Referncias:
Vide indicador lcera por Presso - Unidade de Internao Adulto.
NAGEH - CQH
23
MANUAL.indd 23
23/04/12 14:01
Indicador: Incidncia de Leso de Pele

Definio: relao entre o nmero de casos novos de leso de pele em um determinado perodo e o nmero
de paciente/dia no perodo, multiplicado por 100.
Equao para clculo:

Incidncia de leso de pele
n de casos novos de leso de pele

n de paciente / dia
x 100

Dimenso da coleta:
(X) Nas unidades de Pediatria incluindo as Unidades de Terapia Intensiva Peditrica e Neonatal.
Observaes:
Leso de pele: toda e qualquer modificao provocada no nvel do tegumento por causas fsicas,
qumicas, animadas, imunolgicas, psquicas e mesmo desconhecidas, induz formao de alteraes
em sua superfcie, que constituem a leso elementar, elemento eruptivo ou eflorescncia. Os mecanismos
indutores podem ser de natureza circulatria, inflamatria, metablica, degenerativa ou hiperplsica.
Considerar a ocorrncia uma nica vez e adquirida durante a internao.
No considerar UP e leses inerentes patologia (varicela, impetigo bolhoso, doena hematolgica,
erisipela, entre outros).
NAGEH - CQH
24
MANUAL.indd 24
23/04/12 14:01

Classificao das leses de pele:
- Vescula: corresponde a um elemento circunscrito de pequenas dimenses (at 1 centmetro), com
contedo seroso citrino, fazendo uma pequena salincia cnica ao nvel da pele.
- Bolha (flictena): corresponde a um elemento lquido (seroso) de dimenses bem maiores (maior que
1 centmetro) que a vescula, fazendo salincia em abbada.
- Abscesso: coleo de pus na profundidade dos tecidos.
- Infiltrao: alterao na espessura e aumento da consistncia da pele, com menor evidncia nos
sulcos, limites imprecisos e eventualmente, de cor roscea, pela vitropresso, surge no fundo a
cor caf-com-leite. Resultado da infiltrao celular da derme, sendo algumas vezes, com edema e
vasodilatao.
-Hematoma: embora muitas vezes possa ter a mesma expresso clnica da equimose, empregado
sobretudo no caso de grandes colees, quando ocorre abaulamento local. Quando profunda, a prpura
pode no ser visvel. Geralmente de origem traumtica. foco de infeco, se no drenado.
- lcera/ulcerao: eroso mais profunda que pode atingir toda derme e at mesmo hipoderme,
msculo e osso.
- Escoriao: ruptura da continuidade por mecanismo traumtico (corte com objetos, arranho, etc).
- Eritema perineal: leso primria ocorrida na regio da fralda, caracterizada pela irritao da pele que
se apresenta com vermelhido ao longo de sua superfcie, podendo ocorrer macerao e descamao
da regio afetada, j que a dermatite de fralda termo inespecfico usado para descrever quaisquer
erupes cutneas na regio abrangida pela fralda.
- Dermatite: qualquer inflamao da pele e portanto, inclui praticamente toda a classe de doenas de
pele.
- Queimadura: leso tecidual decorrente de trauma causado por agentes trmicos, qumicos, eltricos
e/ou radioativos, que atuam levando destruio parcial ou total da pele e seus anexos, podendo atingir
inclusive as camadas mais profundas como tecido celular subcutneo, msculos, tendes e ossos.
- Ppula: eflorescncia de consistncia dura, superficial, que mede geralmente menos de 5mm,
provoca certa elevao e, ao involuir, no deixa cicatriz.
- Pstula: elemento de contedo lquido purulento de dimenses variveis.
- Equimose: leso purprica em lenol e, portanto, de dimenses maiores que as petquias.
- Eroso: soluo de descontinuidade do tegumento por mecanismo patolgico superficial que
compromete apenas a epiderme.
- Fissura: soluo de descontinuidade linear e estreita.
Referncias:
Avery GB, Fletcher MA, Macdonald MG. Neonatologia: fisiologia e tratamento do recm nascido. 4
ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1999. 1492p.
Azulay DR. Da semiologia ao diagnstico. So Paulo: Atlas; 2007.
Ramos-e-Silva M, Castro MCR. Fundamentos de dermatologia. In: Azulay DR. Leses elementares e
semiologia dermatolgica. Rio de Janeiro: Atheneu; 2009. p.55-71.
NAGEH - CQH
25
MANUAL.indd 25
23/04/12 14:01
Indicador: Incidncia de Erro de Medicao

Definio: relao entre o nmero de erros relacionados administrao de medicamentos e o nmero de
pacientes / dia, multiplicado por 100.
Equao para clculo:

Incidncia de erro relacionado
administrao de medicamentos
n de erros relacionados administrao de medicamentos

n de pacientes/dia
x 100

Dimenso da coleta:
( ) Em unidades especficas. Quais? ____________________
Observaes:
Erro de medicao todo incidente relacionado segurana do paciente, que envolve o processo de
medicao, no qual ocorreu um erro nas etapas de prescrio, dispensao, preparao, administrao
ou monitoramento. O erro de medicao considerado quando o medicamento foi, efetivamente,
administrado no paciente.
A responsabilidade pela identificao e notificao do erro de medicao da equipe multiprofissional.
No denominador da equao considerar os pacientes internados independente do local onde aconteceu
o erro.
Critrios de incluso: Ser considerado erro de medicao as aes relacionadas :
- Dose divergente da prescrita: uma dose maior ou menor que a prescrita ou doses duplicadas administradas ao paciente;
- Via de administrao divergente da prescrita: administrao de uma medicao em via diferente da
prescrio mdica;
NAGEH - CQH
26
MANUAL.indd 26
23/04/12 14:01

- Administrao de medicamento no prescrito: medicamento no autorizado pelo mdico ou divergente do estabelecido em protocolo;
- No administrao ou omisso de dose: no administrao de uma dose prescrita para o paciente.
No se caracteriza como erro, quando o paciente recusa a medicao ou se houver uma contra-indicao reconhecida;
- Tempo de infuso divergente do prescrito: administrao de um medicamento fora do intervalo de
tempo predefinido na prescrio mdica;
- Administrao de medicamento com diluio errada: medicamento com diluio diferente da prescrio ou do estabelecido em protocolos institucionais;
- Administrao simultnea de medicamentos incompatveis: medicamentos que no podem ser administrados concomitantemente;
- Administrao de medicamento em via correta, porm em lateralidade incorreta: medicamento administrado na via prescrita, porm em local ou lado errado;
- Administrao de medicamento vencido: prazo de validade expirado;
- Administrao de medicamento deteriorado: medicamento com a integridade fsica ou qumica
comprometida;
- Administrao de medicamento com alergia referida previamente: paciente refere alergia ao medicamento e o mesmo prescrito e administrado.
Referncias:
Antonow JA et al. Medication error reporting: A survey of nursing staff. Journal of Nursing Care
Quality 2000; 15(1): 42-8.
Bohomol H. Erros de medicao em unidade de terapia geral de um hospital universitrio do municipio
de So Paulo. [tese]. So Paulo: Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina;
2007.
Cassiani SHB. Hospitais e medicamentos. So Caetano do Sul: Yendis Editora; 2010.
Chiaricato C et al. Instrumento de registro dos erros nas medicaes segundo a reviso da literatura.
Acta Paul Enferm 2001; 14(2):79.
Monzani AAS. A ponta do iceberg: o mtodo de notificao de erros de medicao em um hospital geral
privado no municpio de Campinas-SP. 2006. [dissertao] Ribeiro Preto. Escola de Enfermagem de
Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo; 2006.
NAGEH - CQH
27
MANUAL.indd 27
23/04/12 14:01
Indicador: Incidncia de Quase Falha Relacionada Administrao de

Medicao

Definio: relao entre o nmero de quase falha relacionada administrao de medicamentos e o
nmero de pacientes/dia, multiplicado por 100.
Equao para clculo:

Incidncia de Quase
falha Relacionada
Administrao de
Medicao
n de quase falha relacionadas ao processo de administrao de medicao x 100

n de pacientes/dia

Dimenso da coleta:
(X) Todas as unidades da Instituio
Observaes:
Quase falha todo incidente relacionado segurana do paciente, envolvendo o processo de
medicao, no qual ocorreu um erro nas etapas de prescrio, dispensao, preparao, administrao
ou monitoramento. considerado quando o evento no atinge o paciente, ou seja, quase ocorreu o erro,
porm foi detectado antes que o medicamento fosse administrado ao paciente.
A responsabilidade pela identificao e notificao da quase falha relacionada ao processo de medicao
da equipe multiprofissional.
Critrios de incluso: ser considerada quase falha as aes relacionadas :
- Dose divergente da prescrita;
- Via de administrao divergente da prescrita;
NAGEH - CQH
28
MANUAL.indd 28
23/04/12 14:01

- Medicamento no prescrito;
- Omisso de dose;
- Tempo de infuso divergente do prescrito;
- Medicamento com diluio errada;
- Medicamentos incompatveis;
- Medicamento em via correta, porm em lateralidade incorreta;
- Medicamento vencido;
- Medicamento deteriorado;
- Medicamento com alergia referida previamente.
Referncias:
Vide indicador Incidncia de Erro de Medicao.
NAGEH - CQH
29
MANUAL.indd 29
23/04/12 14:01
Indicador: Incidncia de Flebite
Definio: relao entre o nmero de casos de flebite em um determinado perodo e o nmero de
pacientes-dia com acesso venoso perifrico, multiplicado por 100.
Equao para clculo:

Incidncia de Flebite
n de casos de flebite
x 100
n de pacientes / dia com acesso venoso perifrico

Dimenso da coleta:
Observaes:
Flebite consiste em um processo inflamatrio na parede da veia, associado ao eritema, com ou sem dor,
edema, endurecimento do vaso ou cordo fibroso palpvel, com ou sem drenagem purulenta.
Recomenda-se:
- Inspecionar o local da insero do cateter e a evoluo dos sinais flogsticos a cada 6 horas,
aplicando a Escala de Classificao de Flebite (Anexo 2)
- Retirar o acesso venoso perifrico imediatamente aps a deteco do Grau 1.
Referncias:
Alexander M. Infusion nursing: standards of practice infusion-related complications. J Infus Nurs
2006; 23 (1):58-9.
Ferreira LR, Pedreira MLG, Diccini S. Flebite no pr e ps operatrio de pacientes neurocirrgicos.
Acta Paul Enferm 2007; 20(1): 30-6.
NAGEH - CQH
30
MANUAL.indd 30
23/04/12 14:01
Lapidar
Um processo de contnuas etapas.
Ns concordamos que a melhoria contnua a melhor e mais efetiva maneira de

atingir o mximo em qualidade hospitalar. Ela um incentivo ininterrupto mudana
de atitude e comportamento, estimulando o trabalho coletivo e lapidando os processos
de atendimento. Somos membros do CQH e parabenizamos
o NAGEH - Ncleo de Apoio Gesto Hospitalar - por suas atividades e,
principalmente, por ser uma constante fonte de inspirao e referncia.
Unidade Paraso
Rua Joo Julio, 331 So Paulo SP
Unidade Campo Belo
Av. Ver. Jos Diniz, 3.457 So Paulo SP
Consultas e exames: 11 3549-1000
www.hospitalalemao.org.br
MANUAL.indd 31
23/04/12 14:01
MANUAL.indd
32
v-7001-An Satisfacao
H Alvorada 210x297.indd 1
23/04/122:46
14:01
2/14/12
PM
A GENTE S ALCANA A EXCELNCIA COM PROFISSIONALISMO,

DETERMINAO E MUITO AMOR PELO QUE FAZ.
A Enfermagem do Einstein busca sempre

a excelncia em todas as suas prticas
e processos, melhorando continuamente
a qualidade assistencial e contribuindo
para o crescimento profissional de todos.
MANUAL.indd 33
23/04/12 14:01
A Enfermagem do Hospital 9 de Julho busca,

constantemente, fornecer uma assistncia de
enfermagem com qualidade e segurana para
atingir a alta satisfao do paciente e famlia.
Nosso comprometimento com aaprendizagem
contnua e prticas baseadas em evidnciaspara
trabalhar em alinhamento com a iniciativa
estratgica do nosso hospital, excelncia em alta
complexidade.
Temos como meta fornecer o cuidado centrado
no paciente, trabalhando de forma integrada,
tratando o paciente e famlia com respeito,
empatia e compaixo.
Somos inspirados pelo que aprendemos constantemente! Nosso maior propsito oCUIDAR!
Rua Peixoto Gomide, 625 | Cerqueira Csar | 01409-902 | So Paulo SP | Tel. 11 3147.9999
sac@h9j.com.br | www.h9j.com.br | Blog: www.pordentrodo9dejulho.com.br
www.facebook.com/Hospital9deJulho | Twitter: @novejulho
MANUAL.indd 34
23/04/12 14:01
MANUAL.indd 35
23/04/12 14:01
Segurana, satisfao e qualidade

A Diretoria Geral da Assistncia do Icesp desenvolve
aes humanizadas, direcionadas ateno integral
ao paciente com prticas baseadas em evidncias,
para garantir um cuidado seguro e a satisfao de
nossos usurios.
O Manual de Indicadores de Enfermagem NAGEH
vem de encontro s nossas expectativas, ao facilitar
a utilizao de referenciais comparativos para o
estabelecimento de metas e parmetros a fim de
garantir a melhoria contnua da gesto hospitalar.
Wania Regina Mollo Baia

Diretora Geral da Assistncia do Icesp
MANUAL.indd 36
23/04/12 14:01
Programa CQH
Compromisso
com a Qualidade
Hospitalar
Informaes
PROGRAMA CQH
COMPROMISSO COM A QUALIDADE HOSPITALAR
Av. Brig. Luiz Antonio, 278 Bela Vista
Tel.: 11 3188-4213 / 4214
E-mail: cqh@apm.org.br
Site: www.cqh.org.br
UNIFESP
MANUAL.indd 37
A
B
R
A
M
P
A
S
23/04/12 14:01
PROGRAMAO DE
COMPROMISSO
COM A QUALIDADE
HOSPITALAR
CURSOS
O Programa CQH realiza periodicamente eventos e cursos baseados na sua metodologia,

aberto aos hospitais participantes do Programa e outros interessados.
Curso de Visitador do CQH
Objetivos: Apresentar e discutir a metodologia de avaliao do CQH baseada nos critrios de excelncia do Prmio Nacional
da Qualidade; Treinar profissionais da rea de sade para desempenhar atividades de avaliao de qualidade dos
hospitais, atravs de metodologia prpria do CQH.
Curso de Formao de Examinadores - PNGS (Prmio Nacional da Gesto em Sade)

Objetivos: Habilitar os participantes a avaliarem os sistemas de gesto das organizaes segundo os Critrios de Avaliao
do PNGS; Possibilitar aos participantes a inscrio na banca examinadora do PNGS, desde que sejam considerados
aptos pelos instrutores e pelo CQH; Orientar os participantes sobre avaliao de relatrios de gesto, visita as
instalaes e a preparao do relatrio de avaliao.
Informaes e Conhecimento
Objetivos: Proporcionar aos participantes revises e atualizao de conhecimentos em Informao e Anlise e no uso de
indicadores como instrumentos gerenciais; Contribuir para o aprimoramento do conhecimento dos indicadores com
enfoque especial para os indicadores hospitalares do Programa CQH.
Indicadores de Enfermagem
Objetivos: Este curso tem como objetivo proporcionar aos participantes reviso e atualizao de conhecimentos em Informao
e Anlise e uso de indicadores como instrumentos gerenciais. Contribuir para o aprimoramento do conhecimento
dos indicadores, com enfoque especial para os indicadores hospitalares do Programa CQH e Indicadores de
Enfermagem do NAGEH.
Curso de Gesto de Processos (Mapas de Processo)

Objetivos: Apresentar o conceito de Gesto por Processos em contraposio ao gerenciamento tradicional; Conceituar as partes
interessadas do hospital e principais fluxos de informaes, produtos e servios internos e externos; Identificar e
redesenhar processos-chave objetivando a melhoria do desempenho organizacional.
Os cursos podero ser personalizados e oferecidos na verso in company.
Informaes e Inscries:
Associao Paulista de Medicina
Av. Brig. Luis Antonio, 278 - CEP 01318-901 - So Paulo / SP
Departamento de Eventos - Tel.: 11 3188 4281
Apoio
www.cqh.org.br
www.apm.org.br
Mantenedores
Realizao
A
B
R
A
M
P
A
S
MANUAL.indd 38
anncio_cqh_2.indd
1
23/04/12
14:01
07/03/2012
15:19:20
Indicador: Incidncia de Extravasamento de Contraste
Definio: relao entre o nmero de casos de extravasamentos de contraste e o nmero de pacientes que
receberam contraste endovenoso, multiplicado por 100.
Equao para clculo:

Incidncia de Extravasamento
de Contraste
n de casos de extravasamentos de contraste

n de pacientes que receberam contraste endovenoso
x 100

Dimenso da coleta:
Unidade de Diagnstico por Imagem
Observaes:
O extravasamento a administrao inadvertida de uma soluo vesicante em tecidos adjacentes do
acesso venoso. Solues vesicantes so aquelas capazes de causar leso ou destruio tissular quando
infiltradas nos tecidos, incluindo-se os agentes quimioterpicos, algumas solues de eletrlitos, meios
de contraste radiolgico e vasopressores.
Considerar como fatores de risco: extremos de idade, agitao/confuso mental, pacientes oncolgicos,
pacientes em coma ou sob anestesia, diabticos, portadores de doenas perifricas, cardiovasculares e
em radioterapia.
Referncias:
Bellin MF et al. Contrast medium extravasation injury: guidelines for prevention and management.
Eur Radiol 2002; 12:2807-12.
Jones L, Coe P. Extravasation. European Journal of Oncology Nursing 2004; 8(4): 335-8.
Juchem BC, Dall Agnoll. Reaes adversas imediatas ao contraste intravenoso em tomografia
computadorizada. Rev Latino-am Enfermagem 2007; 15(1) : 78-83.
NAGEH - CQH
31
MANUAL.indd 31
23/04/12 14:01
Indicador: Incidncia de Extravasamento de Droga Antineoplsica em

Pacientes em Atendimento Ambulatorial
Definio: a relao entre o nmero de casos de extravasamento de droga antineoplsica em um
determinado perodo e a somatria dos atendimentos ambulatoriais de pacientes que receberam droga
antineoplsica, multiplicado por 100.
Equao para clculo:

Incidncia de
extravasamento
de droga
antineoplsica
n de casos de extravasamento de droga antineoplsica

somatria dos atendimentos ambulatoriais de pacientes que receberam
droga antineoplsica
x 100

Dimenso da coleta:
Indicador para pacientes ambulatoriais: todas as unidades ambulatoriais que recebem pacientes sob
tratamento com drogas antineoplsicas
Observaes:
Considerar o extravasamento de droga antineoplsica somente via endovenosa, independente do tipo
de cateter: central ou perifrico.
As drogas antineoplsicas correspondem aos quimioterpicos, anticorpos monoclonais, antiangiognicos
e outros medicamentos utilizados com finalidade antineoplsica.
Somatria dos atendimentos ambulatoriais de pacientes que receberam droga antineoplsica
corresponde ao numero de atendimentos que cada pacientes recebeu neste perodo.
NAGEH - CQH
32
MANUAL.indd 32
23/04/12 14:01
Referncias:
Andrade M, Silva SR. Administrao de quimioterpicos: uma proposta de protocolo de
enfermagem. Rev Bras Enferm 2007; 60(3):331-5.
Bifulco VA, Fernandes HJ, Barboza AB. Cncer: uma viso multiprofissional. Barueri: Manole;
2010.
NAGEH - CQH
33
MANUAL.indd 33
23/04/12 14:01
Indicador: Incidncia de Extravasamento de Droga Antineoplsica em

Pacientes Internados
efinio: a relao entre o nmero de casos de extravasamento de droga antineoplsica em um

determinado perodo e o nmero de pacientes / dia que receberam droga antineoplsica, multiplicado por
100.
Equao para clculo :

Incidncia de extravasamento
de droga antineoplsica em
pacientes internados
n de casos de extravasamento de droga antineoplsica x 100

n de pacientes / dia que receberam droga antineoplsica

Dimenso da coleta:
Indicador para pacientes internados: todas as unidades de internao que recebem pacientes sob tratamento
com drogas antineoplsicas.
Observaes:
Considerar o extravasamento de droga antineoplsica somente via EV, independente do tipo de cateter,
podendo ocorrer em via central ou perifrica.
As drogas antineoplsicas correspondem aos quimioterpicos, anticorpos monoclonais, antiangiognicos
e outros medicamentos utilizados com finalidade antineoplsica.
Referncias:
Vide indicador Incidncia de Extravasamento de Droga Antineoplsica em Pacientes em Atendimento
Ambulatorial.
NAGEH - CQH
34
MANUAL.indd 34
23/04/12 14:01
Indicador: Incidncia de Perda de Cateter Central de Insero Perifrica

(CCIP)
Definio: relao entre o nmero de perda de Cateter Central de Insero Perifrica e o nmero de
pacientes/dia com CCIP, multiplicado por 100.
Equao para clculo:

Incidncia de perda de cateter
central de insero perifrica
n de perda de cateter central de insero perifrica

n de pacientes/dia com cateter central de insero perifrica
x 100

Dimenso da coleta:
Observaes:
Considerar perda acidental decorrente de:
- Retirada pelo prprio paciente;
- Perda do cateter por ocasio de manipulao ou transporte;
- Perda do cateter por problemas relacionados ao material (rompimento, perfurao, entre
outros).
Considerar fatores de risco para perda acidental de CCIP: ventilao de alta frequncia, qualidade do
material do cateter, manuseio inadequado, curativo inadequado, obstruo (terapia medicamentosa),
CCIP em localizao perifrica e frequncia no manuseio do CCIP.
Referncias:
Jesus VC, Secoli SR. Complicaes acerca do cateter venoso central de insero perifrica. Cienc Cuid
Saude 2007; 6(2): 252-60.
Toma E. Avaliao do uso do PICC Cateter Central de Insero Perifrica em recm-nascidos
[tese]. So Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo; 2004.
NAGEH - CQH
35
MANUAL.indd 35
23/04/12 14:01
Indicador: Incidncia de Perda de Cateter Venoso Central
efinio: relao entre o nmero de perda de cateter venoso central e o nmero de pacientes com cateter
venoso central, multiplicado por 100.
Equao para clculo:

Incidncia de Perda de Cateter
Venoso Central
n perda de cateter venoso central

x 100
n de pacientes com cateter venoso central
Responsvel pelo dado: Enfermagem

Abrangncia de coleta:
Observaes:
Perda acidental pelo prprio paciente: por agitao psico-motora, confuso mental, distrbio neurolgico,
entre outros; durante a manipulao do paciente: troca de curativo, ponto solto; higienizao corporal;
mudana de decbito, transporte leito-maca; realizao de exames de imagem (Raio X).
O registro da ocorrncia deve ser realizado imediatamente aps a assistncia prestada ao paciente.
Considerar os fatores de risco: agitao/confuso; manuseio de paciente; fixao inadequada
(ponto solto), curativo inadequado, frequncia do manuseio do cateter, obstruo do cateter (terapia
medicamentosa).
Referncias:
Garcia PC. Tempo de assistncia de Enfermagem em UTI e indicadores de qualidade assistencial:
anlise correlacional. [dissertao] So Paulo (SP): Escola de Enfermagem, Universidade de So
Paulo, 2011.
Moreno R, Morais P. Validation of simplified therapeutic intervention scorin system on an independent
database. Intensive Care Med. 1997; 23(6): 640-4.
Rouquayrol MZ, Almeida Filho N. Epidemiologia & Sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003.
NAGEH - CQH
36
MANUAL.indd 36
23/04/12 14:01
Indicador: Incidncia de Instrumentais Cirrgicos com Sujidade
Definio: relao do total de instrumentais cirrgicos com sujidades no processo de inspeo e o total de
instrumentais cirrgicos inspecionados, multiplicado por 1.000.
Equao para clculo:

Incidncia de instrumentais
cirrgicos com sujidades no
processo de inspeo
Instrumentais cirrgicos com sujidades no processo de inspeo

total de instrumentais cirrgicos inspecionados
x 1000

Dimenso da coleta:
Central de Material e Esterilizao
Observaes:
Limpeza: consiste na remoo de sujidades visveis e detritos dos artigos, realizada com gua adicionada
de sabo ou detergente, de forma manual ou automatizada, por ao mecnica, com consequente
reduo da carga microbiana, devendo preceder os processos de desinfeco ou esterilizao.
Para a deteco de sujidades dos instrumentais deve-se monitorar a qualidade da limpeza por meio de
inspeo visual ou com auxilio de uma lupa e teste com jato de gua ou ar sob presso em materiais
canulados.
Referncias:
Associao Paulista de Epidemiologia e Controle de Infeco Relacionada Assistncia Sade
(APECIH). Limpeza, desinfecoe esterilizao de artigos em servios de sade. So Paulo; 2010.
Prticas recomendadas pela Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirrgico, Recuperao
Anestsica e Centro de Material e Esterilizao. 5 ed. So Paulo: SOBECC; 2009.
NAGEH - CQH
37
MANUAL.indd 37
23/04/12 14:01
Parte II Indicadores de gesto

de pessoas
NAGEH - CQH
38
MANUAL.indd 38
23/04/12 14:01
Indicador: Horas de Assistncia de Enfermagem (Unidades de Internao)
Definio: relao entre as horas de assistncia de enfermagem prestadas e o nmero de pacientes/dia
assistidos no mesmo perodo.
Equao para clculo:

Horas de Assistncia de em
Unidades de Internao
n de horas de assistncia de enfermagem prestadas

n de pacientes/dia

Frequncia de Levantamento:
Dimenso da coleta: unidades de internao de instituies hospitalares

Observaes:
O nmero de horas de assistncia de enfermagem prestadas o nmero de horas de assistncia prestada
pela enfermagem no perodo, descontando as ausncias faltas, folgas, frias e licenas.
Nmero de pacientes-dia a soma do nmero de pacientes assistidos diariamente em uma unidade de
internao em um determinado perodo.
Referncias:
Gaidzinski RR. O dimensionamento de pessoal de enfermagem segundo a percepo de enfermeiras
que vivenciaram essa prtica. [tese] So Paulo (SP): Escola de Enfermagem, Universidade de So
Paulo; 1998.
Fugulin FMT. Parmetros oficiais para o dimensionamento de profissionais de enfermagem em
instituies hospitalares: anlise da resoluo COFEN n 293/04. [tese livre docncia] So Paulo
(SP): Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo; 2010.
Fugulin FMT, Gaidzinski RR, Castilho V. Dimensionamento de pessoal de enfermagem em instituies
de sade. In: Kurcgant P, editor. Gerenciamento em enfermagem. 2 ed.Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2010. p.121- 35.
NAGEH - CQH
39
MANUAL.indd 39
23/04/12 14:01
Indicador: Horas de Enfermeiro (Unidades de Internao)
Definio: relao entre as horas de assistncia prestadas por enfermeiros e o nmero de pacientes/dia
assistidos no mesmo perodo.
Equao para clculo:

Horas de Enfermeiros em
Unidades de Internao
n de horas de assistncia prestadas por Enfermeiros

n de pacientes/dia


Observao:
Nmero de horas de assistncia prestadas por enfermeiros o nmero de horas de assistncia prestadas
por enfermeiros no perodo, descontando as ausncias faltas, folgas, frias e licenas.
Referncias:
Vide indicador de Horas de Assistncia de Enfermagem (Unidades de Internao)
NAGEH - CQH
40
MANUAL.indd 40
23/04/12 14:01
Indicador: Horas de Tcnicos/Auxiliares de Enfermagem (Unidades de

Internao)
Definio: relao entre as horas de assistncia prestadas por tcnicos e auxiliares de
nmero de pacientes/dia assistidos no mesmo perodo
enfermagem e o
Equao para clculo:

Horas de Tc/Aux de Enfermagem
em Unidades de Internao
n de horas de assistncia prestadas por tc/aux. de enfermagem

n de pacientes/dia


Observao:
Nmero de horas de assistncia prestadas por tcnicos e auxiliares de enfermagem o nmero de horas
de assistncia prestadas por esses profissionais no perodo, descontando as ausncias faltas, folgas,
frias e licenas.
Referncias:
Vide indicador Horas de Assistncia de Enfermagem (Unidades de Internao)
NAGEH - CQH
41
MANUAL.indd 41
23/04/12 14:01
Indicador: Horas de Assistncia de Enfermagem em Unidades de Terapia

Intensiva
Definio: relao entre as horas de assistncia de enfermagem prestadas e o nmero de pacientes/dia
assistidos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Equao para clculo:

Horas de Assistncia de
Enfermagem em Unidades de
Terapia Intensiva
Horas de assistncia de enfermagem em UTI

n de pacientes/dia

Dimenso da coleta: Unidades de Terapia Intensiva (Adulto, Peditrica e Neonatal).

Observaes:
Nmero de horas de assistncia de enfermagem em UTI o nmero de horas de assistncia prestada
por profissionais de enfermagem no perodo, descontando as ausncias faltas, folgas, frias e licenas.
Nmero de pacientes-dia a soma do nmero de pacientes assistidos diariamente em Unidade de
Terapia Intensiva em um determinado perodo.
Referncias:
NAGEH - CQH
42
MANUAL.indd 42
23/04/12 14:01
Indicador: Horas de Enfermeiros em Unidades de Terapia Intensiva (UTI)
Definio: relao entre as horas de assistncia prestadas por enfermeiros e o nmero de pacientes/dia
atendidos no mesmo perodo.
Equao para clculo

Horas de Enfermeiros em Unidades
de Terapia Intensiva
n de horas de assistncia prestadas por enfermeiros

n de pacientes/dia

Freqncia do levantamento:
Dimenso da coleta: Unidades de Terapia Intensiva (Adulto, Peditrica e Neonatal)

Observaes:
Nmero de horas de assistncia prestadas por enfermeiros em UTI o nmero de horas de assistncia
prestadas por enfermeiros no perodo, descontando as ausncias faltas, folgas, frias e licenas.
Nmero de pacientes/dia a soma do nmero de pacientes assistidos diariamente em UTI em um
determinado perodo.
Referncias:
NAGEH - CQH
43
MANUAL.indd 43
23/04/12 14:01
Indicador: Horas de Tcnicos e Auxiliares de Enfermagem em Unidades de

Terapia Intensiva (UTI)
efinio: relao entre as horas de assistncia prestadas por tcnicos/auxiliares de enfermagem e o nmero
de pacientes/dia no mesmo perodo.
Equao para clculo:

Horas de Tc. e Aux.
em Unidades de Terapia
Intensiva
n de horas de assistncia prestada por tcnicos/auxiliares de enfermagem

n de pacientes/dia

Frequncia pelo levantamento:
Dimenso da coleta: Unidades de Terapia Intensiva (Adulto, Peditrica e Neonatal)

Observaes:
Nmero de horas de assistncia prestadas por tcnicos/auxiliares de enfermagem em UTI = nmero
de horas de assistncia prestadas por tcnicos/auxiliares de enfermagem no perodo, descontando as
ausncias faltas, folgas, frias e licenas.
Nmero de pacientes/dia a soma do nmero de pacientes assistidos diariamente em UTI em um
determinado perodo.
Referncias:
NAGEH - CQH
44
MANUAL.indd 44
23/04/12 14:01
Indicador: ndice de Treinamento de Profissionais de Enfermagem
Definio: relao entre o nmero de horas dos trabalhadores ouvintes nos cursos e o nmero de horas
homem trabalhadas, multiplicado por 1.000.
Equao para clculo:

Treinamento de
Profissionais de
Enfermagem
( n trabalhadores ouvintes no curso 1 x carga horria curso 1) +

(n trabalhadores ouvintes no curso 2 x carga horria curso 2) ...+
n de horas homem trabalhadas
x 1000
Responsvel: enfermagem
Frequncia do levantamento:
Dimenso da coleta: todas as unidades.

Observaes:
Nmero de trabalhadores ouvintes em todos os cursos da instituio: a somatria de todos os
trabalhadores ouvintes dos cursos no perodo determinado.
Carga horria do curso: a somatria das horas de todos os cursos ministrados no perodo determinado.
Devero ser contabilizados cursos realizados dentro da carga horria do trabalhador. No incluir
reunies administrativas.
Nmero de horas/homem trabalhadas: o nmero total de horas trabalhadas dos trabalhadores
previstas para cada um no perodo.
Considerar todos os treinamentos/capacitao dentro da carga horria trabalhada de cada trabalhador.
Excluir os cursos de formao profissional (tcnico e graduao em enfermagem) e os de ps-graduao
(lato e stricto sensu).
NAGEH - CQH
45
MANUAL.indd 45
23/04/12 14:01
Referncias:
Figueiredo NMA. Fundamentos, conceitos, situaes e exerccios em enfermagem. Coleo: Prticas
de Enfermagem. So Paulo: Difuso Paulista de Enfermagem; 2003.
Programa de Compromisso com a Qualidade Hospitalar. Manual de Indicadores CQH. 3 Caderno de
Indicadores. So Paulo:APM/CREMESP; 2009. 92p.
NAGEH - CQH
46
MANUAL.indd 46
23/04/12 14:01
Indicador: Taxa de Absentesmo de Profissionais de Enfermagem
Definio: relao porcentual entre o nmero de horas/homem ausentes e o nmero de horas/homem
trabalhadas, multiplicado por 100.
Equao de clculo:
Taxa de Absentesmo de
Profissionais de Enfermagem
n de horas/homem ausentes
n de horas/homem trabalhadas
x 100
Responsvel pelos dados: enfermagem

Dimenso da coleta:
(X) Todas as Unidades da Instituio.
( ) Em Unidades Especficas. Quais? _________________
Observaes:
Nmero de horas/homem trabalhadas: o nmero total de horas trabalhadas dos trabalhadores previstas
para cada um no perodo.
Nmero de horas/homem ausentes: o nmero mensal de horas ausentes dos trabalhadores, independente
do regime de trabalho do estabelecimento de sade dividido pelo nmero de horas trabalhadas.
Considerar todas as faltas, inclusive as justificadas, todas as licenas por doenas, doao de sangue,
alistamento eleitoral e militar, atendimento convocao judicial e as suspenses motivadas pela
aplicao de medidas disciplinares. No incluir frias e as licenas legais acima de 15 dias ininterruptos.
Referncias:
Silva DMPP, Marziale MHP. Condies de trabalho versus absentesmo-doena no trabalho de
enfermagem. Cienc Cuid Sade 2006; 5(supl.): 166-72.
Mota NVVP, Melleiro MM, Tronchin DMR. A construo de indicadores de qualidade de enfermagem:
relato de experincia do Programa de Qualidade Hospitalar. RAS 2007; 9: 9-15.
NAGEH - CQH
47
MANUAL.indd 47
23/04/12 14:01
Indicador: Taxa de Rotatividade de Profissional de Enfermagem (Turn Over)
Definio: relao porcentual entre a soma de admisses e demisses, dividido por dois e o nmero de
trabalhadores ativos no perodo/ms, multiplicado por 100.
Equao para clculo:

Rotatividade de Profissional de
Enfermagem (Turn Over)
(n. de admisses + n. de demisses) / 2

n de trabalhadores ativos no perodo/ms
x 100

Dimenso da coleta: todas as unidades

Observao:
Nmero de admisses: o nmero total de trabalhadores admitidos no perodo/ms.
Nmero de demisses: o nmero total de trabalhadores desligados da instituio no ms, incluindo
demisses espontneas ou provocadas pela instituio e os falecimentos.
Nmero de trabalhadores ativos no perodo/ms: o nmero total de trabalhadores que compe o
quadro de pessoal de enfermagem, independente do vnculo empregatcio (CLT, CLF ou cooperados),
incluindo as frias.
Referncias:
Anselmi M. Estudo da rotatividade dos enfermeiros de um Hospital Escola. [mestrado] Ribeiro Preto
(SP). Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto; 1988.
Nomura FH, Gaidzinski RR. Rotatividade da equipe de enfermagem. RevLat Americ Enf 2005;
13(5):648-53.
NAGEH - CQH
48
MANUAL.indd 48
23/04/12 14:01
Indicador: Taxa de Acidente de Trabalho de Profissionais de Enfermagem
efinio: relao porcentual entre o nmero de acidentes de trabalho de profissionais de enfermagem e o

nmero de trabalhadores ativos no perodo/ms, multiplicado por 100.
Equao para clculo:

Taxa de Acidente de Trabalho
Nmero de Acidentes de Trabalho

x 100
n de trabalhadores ativos no perodo/ms

Freqncia de Levantamento:
( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( )Anual
Dimenso da coleta : todas as unidades

Observaes:
Acidente de trabalho aquele que ocorre no exerccio do trabalho a servio da instituio, provocando
leso corporal ou perturbao funcional que cause a morte, ou perda, ou reduo permanente ou
temporria da capacidade para o trabalho.
Nmero de trabalhadores ativos no perodo/ms: o nmero total de trabalhadores que compe o
quadro de pessoal de enfermagem, independente do vnculo empregatcio (CLT, CLF ou cooperados),
incluindo as frias.
No incluir acidente de trajeto.
Referncias:
Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar. Manual de Indicadores CQH. 3 Caderno de
Indicadores. So Paulo: APM/CREMESP; 2009. 92p.
Sancinetti TR. Absentesmo por doena na equipe de enfermagem: taxa, diagnstico mdico e perfil
dos trabalhadores. [tese] So Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo; 2009.
Organizao Pan-Americana da Sade (RIPSA) Matriz de indicadores. Indicadores de sade no
Brasil: conceitos e aplicaes. Departamento de Informtica do SUS (DATASUS) [acesso 10 abr 2011]
disponvel em: HTTP://www.opas.org.br/saudedotrabalhador/arquivos/sala252.pdf
NAGEH - CQH
49
MANUAL.indd 49
23/04/12 14:01
CONSIDERAES FINAIS
Marta Maria Melleiro
Daisy Maria Rizatto Tronchin
Nancy Val y Val Peres da Mota
A experincia compartilhada entre enfermeiros das instituies de sade integrantes do CQH, por
meio do NAGEH, vem propiciando a identificao e o aprimoramento de um rol de indicadores de qualidade
especficos para a rea de Enfermagem e contribuindo para o preenchimento de uma lacuna referente a esse
tema no contexto da gesto em sade.
A aplicao desses indicadores, nos diferentes cenrios, vem possibilitando a comparabilidade interna
e externa das instituies envolvidas com relao aos seus processos de trabalho, subsidiando, dessa forma,
tomadas de deciso mais fidedignas e a avaliao desses servios por parte de seus gestores.
Constata-se, ainda, que a monitorizao de todo esse processo contribui para garantir a qualidade
da assistncia de enfermagem e, consequentemente, para o atendimento das expectativas e segurana dos
usurios dos servios de sade.
De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), necessrio prover aos processos de
avaliao em sade, um quantitativo mnimo de indicadores que permita conhecer as principais caractersticas
da realidade de sade do servio e de suas prticas.
Corroborando com a OMS, cabe lembrar que a monitorizao dos indicadores no deve ser algo
estanque e pontual e sim analisada no contexto de cada instituio.
Concluindo, torna-se imperativo retomar a premissa bsica deste manual, que a de nortear o caminho
a ser percorrido pelas instituies, destacando-se a necessidade de que revises sistemticas e peridicas
sejam efetuadas, para que se garanta a manuteno desse processo com o emprego da mesma metodologia.
NAGEH - CQH
50
MANUAL.indd 50
23/04/12 14:01
ANEXOS
NAGEH - CQH
51
MANUAL.indd 51
23/04/12 14:01
MANUAL.indd 52
2. Muito molhada:
A pele est freqentemente, mas nem
sempre, molhada. A roupa de cama deve
ser trocada pelo menos uma vez por turno.
2. Confinado cadeira:
Capacidade de andar est severamente
limitada ou nula. No capaz de sustentar
o prprio peso e/ou precisa ser ajudado a
se sentar.
1. Completamente molhada:
Umidade:
Nvel ao qual a pele A pele mantida molhada quase constantemente
por transpirao, urina etc. Umidade detectada
exposta a umidade
s movimentaes do paciente.
1. Acamado:
Confinado a cama.
* Fonte: PARANHOS W. Avaliao de risco para lceras de presso por meio da Escala de Braden, na lngua portuguesa.[dissertao]. So Paulo:
Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo; 1999.
3. Nenhum problema:
Move-se sozinho na cama ou cadeira
e tem suficiente fora muscular para
erguer-se completamente durante
o movimento. Sempre mantm boa
posio na cama ou na cadeira.
2. Problema em potencial:
Move-se mas, sem vigor ou requer
mnima assistncia. Durante o movimento
provavelmente ocorre um certo atrito da
pele com o lenol, cadeira ou outros. Na
maior parte do tempo mantm posio
relativamente boa na cama ou cadeira mas
ocasionalmente escorrega.
1. Problema:
Requer assistncia moderada a mxima para
se mover. impossvel levant-lo ou ergu-lo
completamente sem que haja atrito da pele com
o lenol. Freqentemente escorrega na cama ou
cadeira, necessitando freqentes ajustes de posio
com mximo de assistncia. Espascticidade,
contratura ou agitao leva a quase constante
frico.
Frico e Cisalhamento
4. Excelente:
Come a maior parte de cada
refeio. Nunca recusa uma
refeio. Geralmente ingere um
total de 4 ou mais pores de
carne e laticnios.
Ocasionalmente come entre
as refeies. No requer
suplemento alimentar.
3. Adequado:
Come mais de metade da maioria das
refeies. Come um total de 4 pores
de alimento rico em protena (carne
ou laticnio) todo dia. Ocasionalmente
recusar
uma
refeio,
mas
geralmente aceitar um complemento
oferecido, ou alimentado por sonda
ou regime de nutrio Parenteral Total
o qual provavelmente satisfaz a maior
parte das necessidades nutricionais.
2. Provavelmente inadequado:
Raramente come uma refeio completa
e geralmente come cerca de metade do
alimento oferecido. Ingesto de protena
inclui somente 3 pores de carne ou
laticnios por dia. Ocasionalmente aceitar
um suplemento alimentar, ou recebe
abaixo da quantidade satisfatria de dieta
lquida ou alimentao por sonda.
1. Muito pobre:
Nutrio:
Padro usual de consumo Nunca come uma refeio completa. Raramente
come mais de 1/3 do alimento oferecido. Come 2
alimentar
pores ou menos de protena (carne ou laticnios)
por dia. Ingere pouco lquido. No aceita
suplemento alimentar lquido. Ou mantido em
jejum e/ou mantido com dieta lquida ou IV por
mais de cinco dias.
4. Anda freqentemente:
Anda fora do quarto pelo menos
2 vezes por dia e dentro do
quarto pelo menos uma vez a
cada 2 horas durante as horas em
que est acordado.
3. Anda ocasionalmente:
Anda ocasionalmente durante o dia,
embora distncias muito curtas, com
ou sem ajuda.
Passa a maior parte de cada turno na
cama ou na cadeira
4. No apresenta limitaes:
3. Levemente limitado:
Faz freqentes, embora pequenas, Faz importantes e freqentes
mudanas na posio do corpo ou mudanas de posio sem
extremidades sem ajuda.
auxlio.
4. Raramente molhada:
A pele geralmente est seca,
a troca de roupa de cama
necessria somente nos
intervalos de rotina.
4. Nenhuma limitao:
Responde a comandos verbais:
No tem dficit sensorial que
limitaria a capacidade de sentir
ou verbalizar dor ou desconforto.
3. Ocasionalmente molhada:
A pele fica ocasionalmente molhada
requerendo uma troca extra de roupa
de cama por dia.
3. Levemente limitado:
Responde a comando verbal, mas
nem sempre capaz de comunicar o
desconforto ou expressar necessidade
de ser mudado de posio ou tem um
certo grau de deficincia sensorial que
limita a capacidade de sentir dor ou
desconforto em 1 ou 2 extremidades.
1.Totalmente imvel:
2. Bastante limitado:
Mobilidade:
Capacidade de mudar e No faz nem mesmo pequenas mudanas na Faz pequenas mudanas ocasionais na
posio do corpo ou extremidades, mas
controlar a posio do corpo posio do corpo ou extremidades sem ajuda.
incapaz de fazer mudanas freqentes ou
significantes sozinho.
Atividade:
Grau de atividade fsica
2. Muito limitado:
Somente reage a estmulo doloroso. No
capaz de comunicar desconforto exceto
atravs de gemido ou agitao. Ou possui
alguma deficincia sensorial que limita a
capacidade de sentir dor ou desconforto
em mais de metade do corpo.
Percepo sensorial:
1. Totalmente limitado:
Capacidade
de
reagir No reage (no geme, no se segura a nada, no
significativamente presso se esquiva) a estmulo doloroso, devido ao nvel
relacionada ao desconforto de conscincia diminudo ou devido a sedao ou
capacidade limitada de sentir dor na maior parte
do corpo.
ANEXO 1
Escala de Braden - Escore de Risco 16
NAGEH - CQH
52
23/04/12 14:01
ANEXO 2
Escala de Classificao de Flebite
Grau
Sinais Clnicos
Sem sinais clnicos.
Presena de eritema, com ou sem dor local.
Presena de dor, com eritema e ou edema.
3
4
Presena de dor, com eritema e ou edema, com endurecimento e cordo fibroso

palpvel.
Presena de dor, com eritema e ou edema, com endurecimento e cordo fibroso
palpvel maior que 2,5 cm de comprimento, drenagem purulenta
Fonte: Alexander M. Infusion Nursing: Standards of Practice Infusion-related complications. J Infus Nurs 2006; 23 (1S);
S58-S59
NAGEH - CQH
53
MANUAL.indd 53
23/04/12 14:01
Como participar do NAGEH - Enfermagem

O hospital que tiver interesse em participar do Grupo de Indicadores de Enfermagem do Ncleo de Apoio
Gesto Hospitalar dever se cadastrar ao Ncleo de Apoio Gesto Hospitalar (NAGEH) do Programa de
Qualidade Hospitalar CQH.
A participao no Programa se inicia com a assinatura do Termo de Participao no Grupo de Indicadores
de Enfermagem - Ncleo de Apoio Gesto Hospitalar (impresso CQH-11) e o preenchimento do Cadastro
Mdico-Hospitalar (impresso CQH-02), que devem ser encaminhados sede do Ncleo Tcnico. Aps o
recebimento do Termo de Adeso e Cadastro preenchidos, o Programa comunica atravs de correspondncia
o nmero de matrcula do hospital, que constar dos grficos relativos aos indicadores analisados pelo CQH.
Este nmero de conhecimento exclusivo do CQH e do hospital, de forma a preservar a identidade deste.
A participao do hospital ao Programa efetiva-se com o envio dos relatrios de indicadores mensais.
O hospital dever preencher todos os campos amarelos e devolver trimestralmente ao Ncleo Tcnico do
CQH em formato eletrnico (e-mail: cqh@apm.org.br) at o dcimo quinto dia do ms subsequente ao fim
do trimestre.
O CQH estabelece a seguinte cronologia dos trimestres:
TRIMESTRES
1 Trimestre
2 Trimestre
3 Trimestre
4 Trimestre
MESES
Janeiro, Fevereiro e Maro
Abril, Maio e Junho
Julho, Agosto e Setembro
Outubro, Novembro e Dezembro
PRAZO PARA ENTREGA

DOS RELATRIOS
15 de Abril
15 de Julho
15 de Outubro
15 de Janeiro
Os documentos impressos em papel enviados ao Programa sero desconsiderados.

Aos hospitais participantes que enviaram os relatrios dentro do prazo estipulado, o Ncleo Tcnico efetuar
a consolidao dos dados fornecidos e em relatrio trimestral, informar qual a posio do hospital em relao
tendncia central da amostra de todos os hospitais do Programa.
Informaes:
Programa CQH
11-3188-4213-4214
e-mail cqh@apm.org.br.
NAGEH - CQH
54
MANUAL.indd 54
23/04/12 14:01
TERMO DE PARTICIPAO NO GRUPO DE INDICADORES DE ENFERMAGEM

NCLEO DE APOIO GESTO HOSPITALAR - CQH-11
Pelo presente Termo de Participao, o Hospital ______________________________________________________
______________________________________________________, CNPJ:__________________________________
localizado na cidade de _____________________________________, Estado de _________, Matrcula CQH ________,
declara, pelo seu representante abaixo-assinado, a sua concordncia com as normas e procedimentos do Programa CQH
Compromisso com a Qualidade Hospitalar mantido pela Associao Paulista de Medicina e Conselho Regional de
Medicina do Estado de So Paulo, e administrado pela Sociedade Mdica Paulista de Administrao em Sade.
Pelo presente, assume o compromisso de:
1. Colaborar para a melhoria contnua da qualidade do atendimento mdico-hospitalar;
2. Promover o aprimoramento e desenvolvimento dos seus recursos humanos em todos os nveis;
1. Desenvolver um programa de qualidade com os representantes das Unidades participantes.
Entendemos que todas as informaes fornecidas pelo hospital sero tratadas dentro dos princpios ticos e qualquer
divulgao dos dados referentes aos hospitais participantes ser feita apenas pelo cdigo da Unidade.
Data: _____________________________________
Nome: ____________________________________
Cargo: Diretor Geral do Hospital
Assinatura: ________________________________
INTERLOCUTORES:
Gerente de
Enfermagem:
E-mail:
Telefone:
Enfermeiro
Responsvel pelo
preenchimento:
E-mail:
Telefone:
Carimbo do hospital
Nome
Assinatura
Nome
Assinatura
NAGEH - CQH
55
MANUAL.indd 55
23/04/12 14:01
CADASTRO MDICO-HOSPITALAR - CQH-02

IDENTIFICAO DO ESTABELECIMENTO HOSPITALAR
Data: ________________________________ Matrcula CQH: _____________________________

Data: ________________________________ Matrcula CQH: _____________________________
Razo Social: ______________________________________________________________________
Razo Social: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Nome Fantasia: ____________________________________________________________________
Nome Fantasia: ____________________________________________________________________
CNPJ: ______________________________________
CNPJ: ______________________________________
Endereo: _________________________________________________________________________
Endereo: _________________________________________________________________________
Bairro: ___________________________________________________________________________
Bairro: ___________________________________________________________________________
Municpio: _____________________________________________________ Estado: ___________
Municpio: _____________________________________________________ Estado: ___________
CEP: _______________________________________
CEP: _______________________________________
Telefone: (
)___________________________________
Telefone: (
)___________________________________
Fax: (
) _______________________________________
Fax: (
) _______________________________________
Endereo eletrnico (E-mail): _________________________________________________________
Endereo eletrnico (E-mail): _________________________________________________________
CARACTERSTICAS GERAIS DO ESTABELECIMENTO

Natureza Jurdica do Estabelecimento:
Natureza Jurdica do Estabelecimento:
( ) Privado Lucrativo
( ) Privado No Lucrativo
( ) Privado Lucrativo
( ) Privado No Lucrativo
( ) Pblico Estadual
( ) Pblico Municipal
( ) Pblico Estadual
( ) Pblico Municipal
Tipo de Estabelecimento Hospitalar:
Tipo de Estabelecimento Hospitalar:
( ) Hospital Geral
( ) Hospital Geral
( ) Hospital Especializado Qual:
( ) Hospital Especializado Qual:
O Estabelecimento dispes de:
O Estabelecimento dispes de:
( ) Pronto Socorro
( ) Pronto Socorro
( ) Pronto Atendimento
( ) Pronto Atendimento
( ) Ambulatrio
( ) Ambulatrio
( ) Pblico Federal
( ) Pblico Federal
NAGEH - CQH
56
MANUAL.indd 56
23/04/12 14:01
LEITOS HOSPITALARES
Leitos Operacionais
A
Unidades de Internao (todas as

Clnicas)
Unidade de Terapia Intensiva (todas as

UTIs)
Leitos de observao com permanncia

acima de 24 horas
Nmero de leitos
Total de leitos
NAGEH - CQH
57
MANUAL.indd 57
23/04/12 14:01
PARTICIPAO NO GRUPO DE INDICADORES DE ENFERMAGEM DO NAGEH - CQH
H interesse da
Instituio em
participar do
programa?
NO
FIM
SIM
Assinatura do Termo de Participao
no Grupo de Indicadores
de Enfermagem - NAGEH (impresso
CQH-11) + Preenchimento do Cadastro
Mdico-Hospitalar (impresso CQH-02)
Encaminhamento destes
Sede do Ncleo Tcnico
Recebimento da documentao
exigida pelo Ncleo Tcnico
O programa comunica atravs de

correspondncia o nmero de matrcula*
do hospital, que constar dos grficos
relativos aos indicadores analisados pelo
CQH.
A participao do hospital ao Programa efetiva-se

com o envio dos relatrios de indicadores mensais.
NAGEH - CQH
58
MANUAL.indd 58
23/04/12 14:01
Referncias complementares
Bittar OJNV. Indicadores de qualidade e quantidade em sade. Rev Adm Sade.2001; 12(3):21-8.
Campbell SM, Braspenning J, Hutchinson A, Marshall M. Research methods used in developing and applying quality
indicators in primary care. Qual Saf Health Care. 2002;11(4):358-64.
DInnocenzo M, Adami NP, Cunha ICKO. O movimento pela qualidade nos servios de sade e enfermagem. Rev Bras
Enferm 2006; 59 (1): 84-8.
DInnocenzo M, coordenadora. Indicadores, auditorias, certificaes: ferramentas de qualidade para gesto em sade.
So Paulo: Martinari; 2006.
Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA. 1988; 260(12): 1743-8.
Donabedian A. The role of outcomes in quality assessment and assurance. QRB Qual Rev Bull. 1992;18(11):356-60.
Ferreira DP. Indicadores de sade: construo e uso. In: Cianciarullo TI, Cornetta VK. Sade, desenvolvimento: um
desafio para os gestores do Terceiro Milnio. So Paulo: cone; 2000. p.259-70.
Fernandes MVL, Lacerda RA, Hallage NM. Construo e validao de indicadores de avaliao de prticas de controle
e preveno de infeco do trato urinrio associada a cateter. Acta Paul Enferm. 2006;19(2):174-89.
Kurcgant P, coordenadora. Gerenciamento em enfermagem. 2ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010.
Kurcgant P, Tronchin DMR, Melleiro MM. A construo de indicadores de qualidade para a avaliao de recursos
humanos nos servios de enfermagem: pressupostos tericos. Acta Paul Enferm. 2006;19(1):88-91.
Lacey SR, Klaus SF, Smith JB, Cox KS, Dunton NE. Developing measures of pediatric nursing quality. J Nurs Care
Qual. 2006; 21(3): 210-22.
Leo ER, Silva CPR, Alvarenga DC, Mendona SHF. Qualidade em sade e indicadores como ferramenta de gesto. So
Caetano do Sul SP: Yendis; 2008.
Lima, Marian Keiko Frossard, Tsukamoto, Rosngela and Fugulin, Fernanda Maria Togeiro Aplicao do nursing
activities score em pacientes de alta dependncia de enfermagem. Texto contexto - enferm. 2008, 17 (4): 638-46.
Mainz J. Defining and classifying clinical indicators for quality improvement. Int J Qual Health Care. 2003;15(6):52330.
Nicole AG, Tronchin DMR. Indicadores para avaliao do acesso vascular de usurios em hemodilise. Rev Esc Enferm
USP. 2011;45(1):206-14
NAGEH - CQH
59
MANUAL.indd 59
23/04/12 14:01

Pringle M, Wilson T, Grol R. Measuring goodness in individuals and healthcare systems. BMJ. 2002;325(7366):7047.
Rodrigues MV, Carp LJ, El-Warrak LO, Rezende TB. Qualidade e acreditao em sade. Rio de Janeiro: Editora FGV;
2011.
Tronchin DMR, Melleiro MM, Kurcgant P, Garcia AN, Garzin ACA. Subsdios tericos para a construo e implantao
de indicadores de qualidade em sade. Rev Gacha Enferm. 2009;30(3):542-6.
Tronchin DMR, Naves LK, Lima R, Melleiro MM. Avaliao da assistncia de enfermagem: o emprego de indicadores.
In: Leite MMJ, Martini JG, Felli VEA. Programa de atualizao em enfermagem (PROENF). Artmed: Porto Alegre;
2010. p.9-22
Tanaka OU, Melo C. Avaliao de programas de sade do adolescente: um modo de fazer. So Paulo: EDUSP; 2001.
Vecina Neto G, Malik AM. Gesto em sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011.
NAGEH - CQH
60
MANUAL.indd 60
23/04/12 14:01

Nageh, 2012

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Nageh, 2012

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012

Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012

Catalogao na Publicao (CIP)

Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH)

Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012

Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012

Daisy Maria Rizatto Tronchin - Escola de Enfermagem da USP (EEUSP)

Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012

COORDENAO DOS GRUPOS DE INDICADORES

Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012

Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012

INSTITUIES DE SADE PARTICIPANTES DO NAGEH - CQH

Centro Mdico de Campinas

Grupo de Apoio ao Adolescente e Criana com Cncer - Graacc

Hospital gua Funda

Hospital Alemo Oswaldo Cruz

Hospital Alvorada Moema

Hospital Auxiliar de Cotox HCFMUSP

Hospital Brasil Santo Andr

Hospital Centro Mdico

Hospital do Servidor Pblico Municipal

Hospital Emlio Carlos

Hospital Estadual de Diadema

Hospital Estadual Mrio Covas de Santo Andr

Hospital Geral de Itapecerica da Serra

Hospital Infantil Darcy Vargas

Hospital Infantil Nossa Senhora de Sabar

Hospital Maternidade Escola de Vila Nova Cachoeirinha

Hospital Maternidade So Luiz - Analia Franco

Hospital e Maternidade So Luiz - Itaim

Hospital Maternidade So Luiz - Morumbi

Hospital Municipal Infantil Menino Jesus

Hospital Paulo Sacramento Jundia, SP

Hospital Policlin-9 de Julho

Hospital Regional de Cotia

Hospital Santa Cruz

Hospital Santa Lucinda Sorocaba, SP

Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012

Hospital Tide Setbal

Hospital Universitrio USP

Hospital Vera Cruz - So Paulo

Hospital Vera Cruz-Campinas

Instituto da Criana HCFMUSP

Instituto de Ortopedia e Traumatologia HCFMUSP

Instituto de Radiologia HCFMUSP

Instituto do Corao HCFMUSP

Santos Dumont Hospital

Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein

Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012

O Manual de Indicadores de Enfermagem do Ncleo de Apoio Gesto Hospitalar (NAGEH), nesta

Para tanto, os indicadores apresentados foram distribudos a grupos de enfermeiros, participantes do

em uma ferramenta para a gesto de risco e da qualidade.

Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012

Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012

Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012

Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012

Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012

Parte I Indicadores Assistenciais

Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012

Indicador: Incidncia de Queda de Paciente

Definio: relao entre o nmero de incidncia de queda de paciente e o nmero de pacientes/dia,

Equao para clculo:

Responsvel pelo dado: enfermagem