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Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396

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Nutrição Clínica

página inicial do jornal: http://www.elsevier.com/locate/clnu

Diretriz ESPEN nutrição clínica em neurologia

*
b Emanuele Cereda c, d e
, Irene Breton f
uma,

Rosa Burgos , , Jean Claude Desport ,

Rainer Dziewas h e
, Laurence Genton g , Filomena Gomes , Pedro Jesus ,
eu k
Andreas Leischker , Maurizio Muscaritoli j , Kalliopi-Anna Poulia , Jean Charles Preiser
eu

,
n o
Marjolein Van der Marck m, Rainer Wirth , Pierre Singer , Stephan C. Bischoff p
uma
Unidade de Suporte Nutricional, Hospital Universitário Vall d'Hebron, Barcelona, Espanha
b
Unidade de Nutrição, Hospital Universitário Gregorio Maran~on, Instituto de Investigação Sanitária Gregorio Mara n~on, Madrid, Espanha
c
Serviço de Nutrição e Dietética, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, Itália
d
Fondazione Grigioni per il Morbo di Parkinson, Milão, Itália
e
Unidade de Nutrição, Centro ALS, Hospital Universitário de Limoges, Limoges, França
f
Departamento de Neurologia, Hospital Universitário de Münster, Alemanha

g Nutrição Clínica, Hospitais Universitários de Genebra, Genebra, Suíça

h
Cereneo (Centro de Neurologia e Reabilitação) e Departamento de Medicina Interna da Universidade, Kantonsspital Aarau, Suíça
eu

Departamento de Geriatria, Alexianer Hospital Krefeld, Krefeld, Alemanha

j Departamento de Medicina Clínica, Sapienza, Universidade de Roma, Roma, Itália
k
Departamento de Nutrição, Hospital Geral de Laikon, Atenas, Grécia
eu

Departamento de Terapia Intensiva, Hospital Universitário Erasme, Universit e Libre de Bruxelles, Bruxelas, Bélgica
m
Departamento de Medicina Geriátrica, Radboud University Medical Center, Nijmegen, Holanda
n
Departamento de Medicina Geriátrica, Marien Hospital Herne, Ruhr-University Bochum, Alemanha
o
Departamento de Terapia Intensiva Geral e Instituto de Pesquisa em Nutrição, Centro Médico Rabin, Hospital Beilinson, Universidade de Tel Aviv, Petah Tikva, Israel p Instituto de Medicina
Nutricional, Universidade de Hohenheim, Stuttgart, Alemanha

informações do artigo resumo

Historia do artigo: As doenças neurológicas estão frequentemente associadas a distúrbios de deglutição e desnutrição. Além disso,
Recebido em 5 de setembro de 2017 pacientes com doenças neurológicas estão em maior risco de deficiência de micronutrientes e desidratação. Sobre
Aceito em 5 de setembro de 2017
por outro lado, fatores nutricionais podem estar envolvidos na patogênese das doenças neurológicas.
Múltiplas causas para o desenvolvimento de desnutrição em pacientes com doenças neurológicas são conhecidas
Palavras-chave:
incluindo disfagia orofaríngea, consciência prejudicada, déficits de percepção, disfunção cognitiva,
Esclerose lateral amiotrófica e aumento das necessidades.
Esclerose múltipla
Mal de Parkinson
A presente diretriz baseada em evidências e consenso aborda questões clínicas sobre as melhores
Acidente vascular encefálico
Terapia Nutricional em Pacientes com Doenças Neurológicas. Entre eles, o manejo da orofaringe
Disfagia orofaríngea a disfagia desempenha um papel fundamental. A diretriz foi escrita por uma equipe multidisciplinar e oferece 88
recomendações para uso na prática clínica para esclerose lateral amiotrófica, doença de Parkinson, acidente vascular cerebral
e esclerose múltipla.
© 2017 Elsevier Ltd e Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo. Todos os direitos reservados.

1. Introdução que exerce o impacto mais profundo na ingestão nutricional. Para o

Numerosas doenças neurológicas demonstram um grande impacto na
nutrição e o estado nutricional dos pacientes afetados. Além disso
paralisia, imobilidade, função motora anormal e vários
distúrbios neuropsicológicos, é disfagia orofaríngea
* Autor correspondente. Unidade de Suporte Nutricional, Hospital Universitário Vall
d'Hebron, Pg Vall d'Hebron 119-129, 08025, Barcelona, Espanha.
E-mail: rburgos@vhebron.net (R. Burgos).
objetivo desta diretriz, aquelas condições com as maiores taxas de prevalência,
envolvimento frequente de disfagia e desnutrição
foram escolhidos. Além disso, consideramos as condições em que
surgem questões clínicas sobre a terapia nutricional médica que podem ser um
questão de debate. Estes são a esclerose lateral amiotrófica (ELA),
Doença de Parkinson, acidente vascular cerebral e esclerose múltipla (EM). Para melhorar
a generalização da diretriz, um capítulo sobre orofaringe
a disfagia em geral está incluída, pois esta é uma característica comum da
muitos distúrbios neurológicos.

https://doi.org/10.1016/j.clnu.2017.09.003
0261-5614/© 2017 Elsevier Ltd e Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo. Todos os direitos reservados.
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R. Burgos et ai. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396 355

Especialmente em doenças neurológicas raras, o impacto das questões
nutricionais não tem sido amplamente investigado. No entanto, principalmente se
a disfagia estiver presente nessas condições, há muita preocupação sobre como
alimentar o paciente e como estabilizar o estado nutricional. Assim, os dados de
doenças comuns devem ser cautelosamente traduzidos para este campo.
grupo de idosos e 33% no grupo de 80 anos. Além disso, 51% dos idosos
institucionalizados são afetados e até 47% dos idosos frágeis hospitalizados por
doença aguda são diagnosticados com DO. As consequências da DO em idosos
são devastadoras e incluem pneumonia por aspiração, desidratação e desnutrição
[17].

A deglutição orofaríngea envolve um conjunto rápido e altamente coordenado

2. Metodologia
de ações neuromusculares, começando com o fechamento labial e terminando
com a abertura do esfíncter esofágico superior. A coordenação central desta
2.1. Metodologia de desenvolvimento de diretrizes
complexa tarefa sensório-motora semiautomática usa uma ampla rede de
estruturas corticais, subcorticais e do tronco cerebral. Muitas doenças e distúrbios
A diretriz foi desenvolvida por um grupo de especialistas das disciplinas:
que afetam a rede central da deglutição ou nervos periféricos, músculos e
Nutrição Clínica, Neurologia, Geriatria, Dietética e Terapia Intensiva, de 9 países.
estruturas a jusante podem resultar em uma deglutição orofaríngea prejudicada,
Todos os membros do grupo de trabalho declararam seus conflitos de interesse
ou seja, disfagia orofaríngea (DO). Além disso, o envelhecimento também está
individuais de acordo com as regras do Comitê Internacional de Editores de
associado a alterações multifatoriais da fisiologia da deglutição para as quais o
Revistas Médicas (ICMJE).
termo presbifagia foi cunhado. A DO afeta amplamente a segurança respiratória
devido ao aumento do risco de aspiração e eficácia da deglutição, levando ao
Com base nos procedimentos operacionais padrão das diretrizes do ESPEN
perigo impeditivo de nutrição e hidratação insuficientes [1]. No catálogo da CID
e no documento de consenso [18] , decidimos sobre os tópicos a serem abordados
10, a disfagia é referenciada com o código R13. Mais especificamente, R13.0
no início do processo de diretrizes por meio de várias rodadas de discussão e
denomina a incapacidade de deglutir, R13.11 significa disfagia de fase oral,
modificação. Inicialmente, a diretriz estava focada em doenças neurológicas
R13.12 disfagia orofaríngea e R13.13 disfagia faríngea.
crônicas, incluindo ELA, DP e MD, mas após uma reunião em setembro de 2014,
decidimos ampliar o escopo da diretriz e incluir o acidente vascular cerebral, a fim
de abordar as principais doenças neurológicas. Para iniciar as buscas na literatura,
elaboramos 41 questões clínicas específicas, em formato PICO, quando
A DO é um dos sintomas mais frequentes e com risco de vida de distúrbios
apropriado. O processo de trabalho foi supervisionado e monitorado pelo escritório
neurológicos [2]. O comprometimento da deglutição é observado em pelo menos
da Diretriz ESPEN quanto à qualidade metodológica. No portal de internet
50% dos pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico [3e5].
www.guideline-services.com, o rascunho e a literatura estavam acessíveis a
Esses pacientes têm um risco três vezes maior de desenvolver pneumonia por
qualquer momento exclusivamente para os membros do grupo de trabalho. Após
aspiração precoce e sua mortalidade é significativamente maior do que em
a busca na literatura, avaliação e classificação das evidências, o grupo de
pacientes com AVC não disfágico [4]. Dados semelhantes foram publicados para
desenvolvimento de diretrizes elaborou um total de 88 recomendações. O
traumatismo cranioencefálico grave, em que a incidência de disfagia clinicamente
rascunho foi enviado aos membros da ESPEN por e-mail em uma primeira rodada
relevante é de aproximadamente 60% [6]. Nesta população de pacientes, a
Delphi em julho de 2016. Recebemos um forte consenso (acordo de >90%) em
ocorrência de disfagia está associada a respiração artificial significativamente
91,8% das recomendações, consenso (acordo de 75e90%) em 8,1% das
mais longa e nutrição artificial prolongada [7]. Em pacientes com doença de
recomendações.
Parkinson, a disfagia neurogênica também é um importante fator de risco para o
desenvolvimento de pneumonia, a causa mais frequente de morte nesse grupo
Nenhuma das recomendações obteve concordância inferior a 75%. As
de pacientes [8]. Além disso, os distúrbios da deglutição nesses pacientes
recomendações com concordância inferior a 90% foram discutidas em uma
geralmente levam a uma redução importante e de longo prazo na qualidade de
conferência de consenso de diretrizes da ESPEN, realizada em 18 de setembro
vida (QoL), ingestão insuficiente de medicamentos e desnutrição pronunciada [9].
durante o Congresso ESPEN 2016 em Copenhague. Após a votação, todas as
Na esclerose múltipla, a disfagia ocorre em mais de um terço dos pacientes [10]
recomendações selecionadas foram discutidas; modificações foram incluídas e
e aumenta o risco de pneumonia por aspiração e morte, principalmente nos
chegaram a um consenso superior a 85%.
estágios tardios da doença [11]. Até 30% de todos os pacientes com ELA
apresentam comprometimento da deglutição ao diagnóstico [12] e praticamente
todos os pacientes com ELA desenvolvem disfagia à medida que a doença
progride. Em 15% de todos os casos, a miastenia gravis se manifesta com 2.2. Procurar estratégia
comprometimento da deglutição. À medida que a doença progride, mais de 50%
de todos os pacientes são afetados e, em mais de 50% dos casos, uma crise Antes de começar com a pesquisa clássica da literatura, exploramos e
miastênica é precedida por disfagia [13]. Pacientes com distúrbios musculares identificamos diretrizes válidas publicadas relevantes (Diretrizes Alemãs-DGEM,
inflamatórios também estão frequentemente sujeitos a comprometimento da NICE, SIGN …). Após essa primeira revisão, buscamos nas principais bases de
deglutição. A frequência é de aproximadamente 20% na dermatomiosite, 30 a dados bibliográficos (Pubmed, EMBASE e Cochrane Library) revisões sistemáticas
60% na polimiosite e entre 65 e 86% na miosite por corpos de inclusão [14]. Por recentes e meta-análises que respondessem às nossas questões clínicas. Na sua
fim, a disfagia também representa um importante desafio diagnóstico e terapêutico ausência, buscamos outras revisões sistemáticas indiretas e metanálises e, na
na unidade de terapia intensiva. ausência destas, buscamos estudos comparativos, randomizados ou não.
Também foi realizada uma pesquisa bibliográfica atualizada para recuperar mais
Independentemente da doença primária, 70 a 80% dos pacientes que necessitam estudos comparativos. A triagem foi realizada por meio da leitura do resumo,
de ventilação mecânica prolongada apresentam, pelo menos temporariamente, seguida da íntegra do artigo, quando necessário. A pesquisa bibliográfica foi
comprometimento significativo da deglutição e aspiração após o desmame da realizada nos últimos 10 anos, até junho de 2016, embora o grupo de trabalho
respiração artificial, predominantemente devido a uma polineuropatia da doença tenha sido autorizado a consultar alguns artigos anteriores altamente relevantes.
crítica [15]. Esse comprometimento não só requer nutrição artificial prolongada,
mas também está associado a complicações graves, como pneumonia e
necessidade de reintubação. Além disso, é um preditor independente de aumento Devido à complexidade da busca na literatura para todas as questões
da mortalidade [16]. avaliadas, apresentamos um exemplo de estratégia de busca para a questão
Além desses distúrbios específicos, o próprio aumento da idade é um fator de clínica 35 (Tabela 1).
risco bem estabelecido para OD. A prevalência dessa condição entre idosos que A classificação da literatura de acordo com os níveis de evidência e as notas
vivem de forma independente é de 16% na faixa de 70 e 79 anos e formas de recomendação foram realizadas
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tabela 1 Tabela 3
Exemplo da estratégia de busca. Notas e formas de recomendações (sistema de classificação SIGN) [22].

Questão Clínica 35. A alimentação por sonda comparada a outras estratégias de alimentação uma. Notas de recomendação
leva a uma menor morbidade e mortalidade ou melhora outros desfechos em pacientes com
A Pelo menos uma meta-análise, revisão sistemática ou ECR classificado como 1++, e diretamente
AVC agudo com disfagia grave?
aplicável à população-alvo; ou
P: pacientes com AVC agudo I:
Um corpo de evidências consistindo principalmente de estudos classificados como 1+,
nutrição enteral ou alimentação enteral ou alimentação por sonda
diretamente aplicáveis à população-alvo e demonstrando consistência geral dos resultados
C: pacientes com AVC com SNO ou apenas com dieta modificada pela textura oral O:
complicações, tempo de internação, complicações infecciosas, desfecho ruim, mortalidade,
BA corpo de evidências incluindo estudos classificados como 2++, diretamente aplicáveis à
ingestão de energia, corpo peso, qualidade de vida.
população-alvo; ou
Primeira
Um corpo de evidências incluindo estudos classificados como 2+, diretamente aplicáveis
pesquisa: Duas diretrizes sobre suporte nutricional em pacientes com AVC foram publicadas em
à população-alvo e demonstrando consistência geral dos resultados;
2013 [DGEM Guidelines [19] e Royal College of Physicians [20]], ambas com revisão da literatura
ou
cobrindo dados até dezembro e outubro de 2011, respectivamente.
Evidências extrapoladas de estudos classificados como 1++ ou 1+
0 Nível de evidência 3 ou 4; ou
Uma revisão sistemática da literatura foi publicada em 2012 [21] incluindo um
Evidências extrapoladas de estudos classificados como 2+ ou 2+
revisão da literatura até julho de 2011.
GPP Pontos de boas práticas/consenso de especialistas: Boas práticas recomendadas com base
Segunda busca:
na experiência clínica do grupo de desenvolvimento de diretrizes
Estratégia foi datada de dezembro de 2011 a junho de 2016: Stroke
[MeSH] OR Stroke [Title/Abstract] AND enteral feed [Title/Abstract] 24 artigos recuperados. 18 b. Formas de recomendação
não relevantes após a leitura do título 2 não relevantes após a leitura do resumo 1 artigo de
Julgamento Recomendação
revisão 3 artigos relevantes selecionados. Nenhum estudo de intervenção, todos foram
observacionais Consequências indesejáveis claramente Forte recomendação contra
superam as consequências desejáveis

estudos. Consequências indesejáveis provavelmente Recomendação condicional contra

superam as consequências desejáveis

seguindo o sistema de classificação da Scottish Intercollegiate Guidelines Network O equilíbrio entre as consequências Recomendação para pesquisa e
(SIGN) [22], atualizado em 2014 (Tabelas 2 e 3). desejáveis e indesejáveis é possivelmente recomendação condicional
estreitamente equilibrado ou incerto para uso restrito a estudos
Algumas das recomendações dessas diretrizes foram desenvolvidas com
base na opinião de especialistas porque não encontramos evidências ou apenas
Consequências desejáveis provavelmente Recomendação condicional para
evidências de baixa qualidade na literatura. superam as indesejáveis
Em caso de dados inconsistentes entre diferentes estudos em relação a uma consequências
questão clínica, foi alcançado um consenso dentro do grupo. As consequências desejáveis superam Forte recomendação para

O manuscrito foi revisado e alinhado com as recentes Diretrizes ESPEN sobre claramente as consequências
indesejáveis
definições e terminologia em nutrição clínica [23].

3. Esclerose lateral amiotrófica (ELA)

- A anorexia é comum; geralmente é atribuída a sofrimento psicossocial, depressão
e polifarmácia.
A ELA é uma desordem neurodegenerativa complexa caracterizada pela perda
- A fraqueza dos músculos abdominais e pélvicos, a limitação na atividade física,
progressiva de neurônios motores, resultando em atrofia progressiva dos músculos
a autocontenção de líquidos e uma dieta pobre em fibras podem causar
esqueléticos, incluindo os músculos respiratórios. A etiologia da ELA é multifatorial.
constipação, o que indiretamente pode prejudicar a ingestão de alimentos.
Aumento do estresse oxidativo, toxicidade do glutamato, disfunção mitocondrial,
inflamação e apoptose têm sido implicados como fatores causadores do insulto
- Apesar da redução da massa corporal magra, os pacientes com ELA podem ter
neuronal que iniciou a patogênese da doença [24]. Em pacientes com ELA, a
algumas necessidades energéticas aumentadas devido ao aumento do trabalho
desnutrição é comum. Os seguintes fatores têm sido associados ao risco de
respiratório, infecções pulmonares e outros fatores ainda não bem estabelecidos.
desnutrição [25]:

- Disfunção cognitiva (20 a 50% dos casos), principalmente frontotemporal

demência.
- A degeneração dos neurônios bulbares se manifesta como dificuldade de
mastigação, preparo oral, tempo necessário para completar uma refeição e
A ELA apresenta-se em duas formas principais: paresia bulbar progressiva
disfagia.
(início bulbar, 25 a 35% dos pacientes) ou lesão do neurônio motor espinhal (início
mesa 2 nos membros ou periférico). Quase 80% dos pacientes com ELA com início bulbar
Níveis de evidência (sistema de classificação SIGN) [22]. desenvolverão disartria e disfagia. Em um início espinhal ou periférico da doença,
1þþ a fraqueza muscular é o principal sintoma. Pacientes com início bulbar e idade
Meta-análises de alta qualidade, revisões sistemáticas de ECRs ou ECRs com
risco muito baixo de viés Metanálises bem conduzidas, revisões sistemáticas ou avançada têm a menor expectativa de vida. A sobrevida média da ELA é de 3 e 5
1þ ECRs com baixo risco de viés. anos, com 5% e 10% vivendo mais de 10 anos [26]. Eventual insuficiência
respiratória e desnutrição com desidratação são as principais causas de morte.
Meta-análises, revisões sistemáticas ou ECRs com alto risco de viés Revisões
1 2þþ sistemáticas de alta qualidade de casos-controle ou estudos de coorte.
Estudos de caso-controle ou coorte de alta qualidade com risco muito baixo de
confusão ou viés e alta probabilidade de que a relação seja causal Estudos de caso-
controle ou coorte bem conduzidos com baixo risco de confusão ou viés e
3.1. Questão Clínica 1: O estado nutricional é um fator prognóstico para a
2þ probabilidade moderada de que a relação seja causal Caso-controle ou estudos de
sobrevida em pacientes com ELA?
coorte com alto risco de confusão ou viés e um risco significativo de que a relação
não seja causal Estudos não analíticos, por exemplo, relatos de casos, séries de
2 casos Opinião de especialistas
Recomendação 1:

3
Ao diagnóstico, recomenda-se uma avaliação nutricional completa em
4
pacientes com ELA, incluindo Índice de Massa Corporal (IMC),
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R. Burgos et ai. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
perda de peso ao longo do tempo e status lipídico. A análise da composição
corporal usando DEXA ou BIA com fórmula validada deve ser realizada, se
disponível.
Grau de recomendação: B e forte consenso (100% de concordância)
Recomendação 2:
Durante o seguimento, recomenda-se a avaliação do estado nutricional (IMC,
perda de peso) ao longo do tempo, a fim de detectar precocemente a desnutrição e
planejar o tratamento. A análise da composição corporal deve ser realizada, se
disponível.
Grau de recomendação: B e forte consenso (100% de concordância)
Comentário:
O efeito do estado nutricional no prognóstico de pacientes com ELA depende
de qual parâmetro está sendo avaliado e do momento em que é avaliado.
No diagnóstico: Com relação ao IMC e perda de IMC, o IMC basal foi associado
à sobrevida (Taxa de Risco [HR] ¼ 0,94 [IC 95%: 0,90e0,98]; p ¼ 0,005), (HR ¼
0,95 [95% IC: 0,91e0,99]; p ¼ 0,01) [26,27]. Para uma perda de 1 ponto de IMC o
risco de morte foi 9e23% maior (HR ¼ 1,09 [IC 95%: 1,03e1,15]; p ¼ 0,004) (HR ¼
1,23 [IC 95%: 1,07e1,41]; p = 0,003) [28,29].
Em relação à perda de peso inicial, os pacientes que perderam mais de 5% do
peso em relação ao peso habitual tiveram 2 vezes o risco de morte (HR ¼ 1,92
[intervalo de confiança de 95% [IC]: 1,15e3,18]; p ¼ 0,01) [28 ].
Além disso, após o ajuste para fatores prognósticos conhecidos (idade, sexo, forma
de início bulbar, atraso no diagnóstico, escala de classificação funcional da
esclerose lateral amiotrófica [ALSFRS], teste muscular manual, capacidade vital
forçada [CVF]) para uma perda de peso de 5% no diagnóstico comparado ao peso
habitual, o risco de morte foi aumentado em 14e30% (HR ¼ 1,14 [IC 95%:
1,05e1,23]; p ¼ 0,002), (HR ¼ 1,30 [IC 95%: 1,08e1,56]; p ¼ 0,006) [28,29]. Além
disso, a perda de peso de 10% ao diagnóstico implicou um aumento no risco de
morte de 45% (HR = 1,45% [IC 95%: 1,06e1,99]; p = 0,046) [29].
A desnutrição ao diagnóstico não foi associada à sobrevida [28,29].
Com foco no ângulo de fase (PA) da bioimpedância elétrica e na composição
corporal, a PA inicial mais alta reduziu o risco de morte em 20% (HR ¼ 0,80 [IC
95%: 0,65e0,98]; p ¼ 0,003) [27]. Um risco aumentado de morte de 29% foi
encontrado para uma perda de 1 grau de PA (HR = 1,29 [IC 95%: 1,02e1,63]; p =
0,003) [28]. Não houve associação entre sobrevida e composição corporal (massa
livre de gordura [FFM]) [26,28].
O hipermetabolismo (gasto energético de repouso [GER] medido REE
calculado )/REE calculado > 10%), não foi associado com a sobrevida [30].
Uma diminuição da albumina sérica foi um fator de risco de morte (homens: HR
¼ 1,39 [IC 95%: 1,05e1,90]; p ¼ 0,02 e mulheres: HR ¼ 1,73 [IC 95%: 1,35e2,39];
p ¼ 0,001) [31].
Observando os lipídios séricos, uma relação LDL/HDL-colesterol diminuída
aumentou o risco de morte em 35% (HR = 1,35 [IC 95%: 1,08e1,69]; p = 0,007)
[32]. Inversamente, uma relação LDL/HDL-colesterol mais alta diminuiu o risco de
morte em 17% (HR = 0,83 [IC 95%: 0,71e0,92]; p = 0,027) [31,33]. Além disso,
níveis elevados de colesterol total, LDL-colesterol e triglicerídeos ao diagnóstico
foram associados a uma melhor sobrevida [27,31,33,34].
Durante o seguimento: Desnutrição, foi fator prognóstico independente para
sobrevida com risco de morte aumentado em 2,2e7,4 vezes em caso de desnutrição
(IC 95%: 1,09e4,25; p ¼ 0,01), (95% IC: 1,7e32,1; p < 0,01) respectivamente (após
ajuste para a forma ELA, duração da doença antes da consulta, duração do
tratamento com riluzol, idade de início e presença de gastrostomia) [28,35]. Em U
357
em forma de curva, uma maior porcentagem de morte foi encontrada em caso de
desnutrição e obesidade classe III [36].
Em relação à perda de peso, uma perda de peso superior a 20% após a
gastrostomia foi associada a um risco aumentado de morte (HR ¼ 1,04 [IC 95%:
1,02e1,06]; p ¼ 0,01) [37]. Além disso, cada perda de peso de 5% foi associada a
um risco aumentado de morte de 34% (HR ¼ 1,34 [IC 95%: 1,18e1,51]; p < 0,0001)
[28].
Com relação à variação do IMC, cada perda de 1 ponto de IMC foi associada a
risco aumentado de morte de 24% (HR ¼ 1,24 [IC 95%: 1,13e1,36]; p < 0,0001)
[28]. Uma perda de mais de 2,5 pontos de IMC teve uma sobrevida menor com 2,7
vezes o risco de morte (HR ¼ 2,74 [IC 95%: 1,47e5,13]; p ¼ 0,001) [38,39].
Inversamente, a cada ganho de 1 ponto de IMC o risco de morte foi reduzido em
14% (HR ¼ 0,86 [IC 95%: 0,80e0,93]; p ¼ 0,0001) (após ajuste para idade, doença
cardiovascular, início dos sintomas e CVF) [36].
Em relação à AP e composição corporal, houve aumento do risco de morte para
cada perda de 1 grau de AP (HR ¼ 1,68 [IC 95%: 1,27e2,23]; p ¼ 0,0003) [28]. A
diminuição da PA e da MLG foi associada a uma sobrevida mais curta,
independentemente da perda de peso [39]. Além disso, pacientes com maior massa
gorda (MG) durante a doença tiveram uma sobrevida significativamente aumentada,
para um aumento de 2,5 kg de FM o risco de morte foi reduzido em 10% (HR ¼
0,90 [IC 95%: 0,83e0,96 ]; p ¼ 0,003)
[28]. A bioimpedância elétrica (BIA) com fórmula validada em comparação com a
absorciometria de raios X de dupla energia (DEXA) é um método simples, rápido e
disponível para avaliar a composição corporal de pacientes com ELA na prática
clínica [40]. Embora o padrão ouro para avaliar a composição corporal seja o DEXA,
esse método é mais caro, menos disponível e raramente usado na ELA [41].
Em resumo, o estado nutricional (desnutrição, IMC, perda de peso, perda de
IMC, composição corporal e estado lipídico) é um fator prognóstico para a
sobrevivência em pacientes com Doença do Neurônio Motor-ELA. Ao diagnóstico,
a perda de peso, IMC, PA e estado lipídico são fatores prognósticos para a sobrevida.
Durante o seguimento, desnutrição, perda de peso, perda de IMC e composição
corporal são fatores prognósticos de sobrevida. A avaliação do risco nutricional
deve ser incentivada, usando uma ferramenta validada de triagem de desnutrição.
Veja dados suplementares para a Questão Clínica 1.
3.2. Questão Clínica 2: Quais são as necessidades nutricionais em pacientes
com ELA?
Recomendação 3:
As necessidades energéticas em pacientes com ELA não ventilados devem ser
estimadas se a calorimetria indireta não estiver disponível. Os cálculos devem ser
estimados em aprox. 30 kcal/kg de peso corporal dependendo da atividade física e
adaptado à evolução do peso e da composição corporal.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (100% de concordância)
Comentário:
A determinação das necessidades nutricionais em pacientes com ELA requer
a estimativa do seu gasto energético total (ETE), que consiste na soma do gasto
energético relacionado ao gasto energético de repouso (GER), termogênese
alimentar e atividade física. O padrão ouro para medir o GER é a calorimetria
indireta.
No entanto, geralmente não está disponível nas clínicas, levando ao uso de
equações para estimar o GER. O gasto energético médio previsto geralmente
corresponde ao GER medido em nível populacional [42].
No entanto, um estudo incluindo 34 pacientes com ELA mostrou que o GER
estimado pela equação de HarriseBenedict não é válido em comparação com a
calorimetria indireta devido aos limites de concordância variando de 677 a þ591
kcal/dia, levando a sub ou superalimentação na maioria dos pacientes 43]. A
validade limitada das equações para
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358 R. Burgos et ai. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
a estimativa de REE em pacientes individuais com ELA foi posteriormente
confirmada [44,45]. Kasarksis et ai. também encontraram uma grande variação
do ETE medido pela água duplamente marcada em 80 pacientes com ELA e
relataram que o ETE corresponde ao GER em alguns pacientes, mas excede
em muito o REE em outros [44]. Isso sugere não apenas que o GER é variável,
mas também o gasto energético relacionado à atividade física.
Assim, como o gasto energético em pacientes com ELA não pode ser
calculado adequadamente na rotina clínica, as necessidades nutricionais
não foram claramente determinadas. Alguns autores sugerem confiar no
GER ajustado em massa livre de gordura, estimado em torno de 34 kcal/kg
de peso corporal em pacientes com ELA respirando espontaneamente [42].
Outros sugerem o uso da equação de HarriseBenedict ajustada para fatores
de correção para avaliar as necessidades nutricionais e depois adaptar as
ingestões de acordo com a evolução do peso e composição corporal [46,47].
Não há dados suficientes para realizar qualquer recomendação sobre
as necessidades proteicas para pacientes com ELA, e fatores determinantes
comuns devem ser considerados: idade, função renal, grau de estresse.
Recomendação 4:
A ventilação não invasiva está geralmente associada a um GER mais
baixo do que a respiração espontânea ou prevista pela equação Har
riseBenedict. Na ausência de calorimetria indireta, as necessidades
energéticas devem ser estimadas em 25e30 kcal/kg de peso corporal ou
pela equação de HarriseBenedict e adaptadas de acordo com a evolução
do peso corporal e da situação clínica.
Grau de recomendação: 0 e forte consenso (95% de concordância)
Comentário:
Um estudo recente mostra que a ventilação não invasiva reduz o GER
em 7% em 16 pacientes com ELA em comparação com a respiração
espontânea, devido à diminuição da atividade do músculo inspiratório do
pescoço [48]. Siirala et ai. mostraram que o GER medido foi 33,6% menor
em cinco pacientes com ELA sob ventilação com pressão positiva
intermitente, do que o GER médio estimado por 5 diferentes equações
preditivas [49]. Shimitzu et ai. também encontraram um GER medido
reduzido em 11 pacientes ventilados mecanicamente em comparação com
o GER estimado pela equação de HarriseBenedict [50]. Em contraste com
esses estudos, Sherman et al. mostraram um GER medido maior do que o
previsto pela equação de HarriseBenedict em 18 pacientes com ELA sob
ventilação mecânica. Eles levantaram a hipótese de que esses resultados
foram devidos à maior secreção de citocinas, mais fasciculações ou
realimentação, já que muitos desses pacientes foram hospitalizados para
colocação de gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) [43]. Ichihara et
ai. mediu o ETE por água duplamente marcada em 10 pacientes japoneses
com ELA acamados que estavam sob ventilação com pressão positiva de
traqueostomia por 24 h [51]. Relataram que a razão do ETE sobre a massa
livre de gordura derivada da medida da água corporal total foi de 35 ± 5,5
kcal/kg/dia, portanto semelhante ao valor encontrado em pacientes não
ventilados. Em 3 pacientes, eles mediram o GER por calorimetria indireta e
mostraram que a razão do ETE sobre o GER foi de 1,05, portanto, o gasto
energético relacionado à atividade física foi insignificante. Veja dados suplementares para a dos
3.3. Questão Clínica 3: Os pacientes com ELA devem ou não ganhar peso?
Recomendação 5:
Em pacientes com ELA, a perda de peso é prejudicial para a
sobrevivência, mas se oral ou NE devem visar a estabilização ou ganho
de peso não foi esclarecido e pode depender do estado nutricional basal.
O ganho de peso deve ser recomendado em pacientes com índice de
massa corporal basal (IMC <25,0 kg/m2 ), estabilização do peso naqueles
com IMC entre 25 e 35 kg/m2 , e horário das refeições e astenia durante e após a refeição [12]. Durante a ELA,
perda de peso em pacientes com IMC > 35 kg/m2 para melhorar a
mobilização passiva e ativa.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (95% de concordância)
Comentário:
Vários estudos mostraram que uma perda de peso > 5 a 10% do peso
habitual ou um IMC abaixo de 18,5 kg/m2 no momento do diagnóstico tem
sido associado à diminuição da sobrevida [35,39,52]. Além disso, a perda
de peso de 10% no momento da colocação do PEG também foi associada
a um aumento da mortalidade na análise multivariada (RR 4,18, IC 95%
2,72e6,42) [53]. Isso levanta a questão de saber se o aumento do peso
corporal é benéfico uma vez que a ELA tenha sido diagnosticada [54].
A terapia nutricional (suplementação nutricional oral e nutrição enteral)
pode estabilizar o peso corporal em pacientes com ELA [55,56], mas
nenhum estudo avaliou se esta intervenção está associada a uma melhor
sobrevida. Com base em vários estudos, a Academia Americana de
Neurologia afirma que a NE por PEG pode melhorar a sobrevida em
pacientes com ELA [55]. Em contraste, as diretrizes da Federação
Europeia de Sociedades Neurológicas não relatam evidências convincentes
de uma melhora na sobrevida com NE por PEG [57]. Veja dados
suplementares para a Questão Clínica 3.
3.4. Questão Clínica 4: Qual é a prevalência e a história natural da
disfagia orofaríngea na ELA? Prevalência específica de complicações
nutricionais e respiratórias em pacientes com ELA: desnutrição e
pneumonia aspirativa
Recomendação 6:
Devido à alta prevalência e ao impacto no estado nutricional e risco de
complicações respiratórias, o rastreamento da disfagia é recomendado
em todo paciente com ELA.
Grau de recomendação: B e forte consenso (100% de concordância)
Recomendação 7:
A triagem para desnutrição (IMC, perda de peso) é recomendada no
diagnóstico e durante o seguimento a cada 3 meses.
Grau de recomendação: B e forte consenso (95% de concordância)
Comentário:
História natural da disfagia orofaríngea: A disfagia orofaríngea é um
sintoma grave e invalidante para pacientes com ELA [58]. Os distúrbios
da deglutição perturbam a capacidade de mover alimentos ou líquidos
com segurança e eficiência da boca através da faringe para o esôfago. A
fraqueza dos músculos envolvidos na fase oral e preparatória da deglutição
leva a um mau velamento labial com salivação e retenção de partículas
de alimentos no sulco bucal [12,59].
A fraqueza Questão Clínica
músculos 2.
mastigatórios leva a uma má mastigação e prejudica
a capacidade de formar um bolo alimentar normal, e a fraqueza dos músculos
da língua prejudica a capacidade da língua de impulsionar o bolo alimentar.
Durante a fase faríngea, a redução do fechamento do palato mole leva ao
refluxo de alimentos e líquidos para o nariz. Por fim, a alteração do
peristaltismo faríngeo leva a um alto risco de aspiração durante a deglutição
devido ao fechamento epiglótico incompleto. A disfagia é mais
frequentemente encontrada em pacientes com início bulbar, mas pacientes
com início espinhal também podem desenvolver distúrbios de deglutição
[58]. Quase todos os pacientes com ELA manifestam envolvimento bulbar na doença ava
Os distúrbios da deglutição afetam a ingestão alimentar, com aumento do
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as alterações da deglutição podem ocorrer em 5 etapas: 1) hábitos avaliação. A frequência da avaliação clínica da disfagia no seguimento deve
alimentares normais; 2) problemas alimentares precoces, como dificuldade depender da presença e da progressão dos sinais clínicos. Em geral, uma
de mastigação; 3) mudanças na consistência da dieta; 4) necessidade de frequência de 3 meses pode ser recomendada.
alimentação por sonda e 5) nada pela boca [59,60]. Consequentemente,
esses distúrbios causarão uma alteração do estado nutricional com perda Grau de recomendação: GPP e forte consenso (91% de concordância)
de peso e risco de desenvolver um estado de desnutrição. A curto, médio
ou longo prazo, o agravamento dos distúrbios da deglutição e do estado
Comentário:
nutricional colocam a indicação de nutrição artificial por sondas de
alimentação, sendo preferível a gastrostomia [57]. A disfagia pode levar não
Vários estudos revelaram algumas alterações na capacidade de
apenas à pneumonia aspirativa e desnutrição, mas também pode alterar a
deglutição em pacientes com ELA em fase inicial da doença, mesmo na
qualidade de vida, com ansiedade durante a refeição para os pacientes e seus cuidadores [57,58,61].
ausência de sintomas bulbares. Assim, tanto os sintomas quanto os sinais
Prevalência de disfagia: A prevalência de disfagia é variável em
clínicos de disfagia devem ser avaliados, como parte de uma avaliação
diferentes estudos, dependendo do método de avaliação (entrevista do
clínica e neurológica abrangente, em cada paciente com ELA, no momento
paciente, exames à beira do leito, escala de deglutição, avaliação
do diagnóstico e durante as avaliações clínicas seguintes. A frequência da
videofluoroscópica, avaliação endoscópica), o tempo de progressão da
avaliação clínica da disfagia no seguimento deve depender da presença e
doença e o tipo predominante (espinhal/bulbar). dos pacientes avaliados.
progressão dos sinais clínicos. Em geral, uma avaliação de frequência de 3
Com avaliação endoscópica, 47,8% e 72,7% de disfagia foram encontrados
meses pode ser recomendada [55].
principalmente em pacientes com forma bulbar [58,62,63]. Com avaliação
As escalas de gravidade clínica da ELA, como “ALS funcional rating
videofluoroscópica da deglutição, 75% dos pacientes apresentaram disfagia
scale-revised” (ALSFRS-R) ou ALS Swallowing Severity Scale (ALSSS),
[64]. Cerca de 48% de disfagia foram encontrados (através de exames à
incluem dados sobre a presença ou ausência e a gravidade da disfagia [75].
beira do leito e os limites de disfagia em quantidades de 20 ml ou mais por
Essas escalas geralmente são baseadas nos sintomas do paciente. Uma
vez) [65,66]. Com avaliação clínica, foram encontrados 6% de disfagia
nova escala para disfagia em pacientes com doenças neuromusculares
isolada e 15% de disfagia e disartria (35% da forma bulbar) [67]. A presença
progressivas, incluindo doença do neurônio motor (DNM), foi desenvolvida
de disfagia após entrevista do paciente foi encontrada em 85,7% dos casos
recentemente [76].
na forma bulbar, 42,9% na forma de membros superiores e em 71,4% na
A avaliação clínica da disfagia deve incluir avaliação do fechamento
forma de membros inferiores (33,4%)
labial e evidência de acúmulo de saliva, força da língua, mobilidade e tônus,
[68]. Com uma mesma avaliação foi encontrado 34,7% de disfagia (21,4%
capacidade de mastigação, movimento palatino em resposta à estimulação
de forma bulbar) [69]. Usando uma escala de deglutição foram encontrados
tátil, qualidade e força da tosse, bem como função foniátrica. Os movimentos
41,1% a 70,0% de distúrbios de deglutição [66,70]. A disfagia como sintoma
faciais e laterais da mandíbula geralmente são normais nos estágios iniciais
inicial da ELA foi encontrada em 6,2% dos pacientes [69].
da ELA [12]. Um teste de deglutição também pode ser realizado [77]. O
Prevalência de desnutrição: Ao diagnóstico, com critérios de IMC
teste de deglutição de volume-viscosidade (V-VST) demonstrou ter uma
(<18,5kg/m2 ) a desnutrição foi encontrada em 0%e1,1%, 10,1% (<20kg/
alta sensibilidade para identificar pacientes com risco de aspiração.
m2 ) e 8,7%e13,0% (<18,5kg/m2 se idade <70 anos e <21 kg/m2 se
A avaliação instrumental da disfagia, a videofluoroscopia (VFS) ou a
idade>70 anos) [26,28e30,38,72]. Com critérios de perda de peso (>10%) a
avaliação endoscópica da deglutição por fibra óptica (FEES) geralmente
desnutrição foi encontrada em 21,0% [29,70]. Durante o seguimento, com
são realizadas de acordo com os protocolos locais, em pacientes com
critérios de IMC (<18,5kg/m2 ) 2,1%e20,1%, (<20kg/m2 ) 16,1%e26,4% e
sintomas de disfagia. Não há estudos comparando diferentes protocolos em
(<18,5kg/m2 se idade<70 anos e < 21 kg/m2 se idade >70 anos) 7,5% e
pacientes com ELA. Veja dados suplementares para a Questão Clínica 5.
15,2% dos pacientes estavam desnutridos [28,35e37,44,64,72,77].
Com critérios de perda de peso (perda de peso >10%) foi encontrado 25,0%
3.6. Questão Clínica 6: Existem métodos específicos para triagem e
a 48% e 24,5% (perda de peso >20%) de desnutrição [72e74]. No momento
diagnóstico clínico da disfagia orofaríngea na ELA?
da gastrostomia 17,8% (<18,5 kg/m2 ) e 27,4% e 53,0% (<20 kg/m2 ) dos
pacientes estavam desnutridos [75,76].
Recomendação 9:
Prevalência de pneumonia aspirativa: 13% de pneumonia aspirativa
foram encontrados [73]. Em um estudo post mortem da causa da morte,
Não existem métodos específicos disponíveis para rastrear ou avaliar
pneumonia por aspiração foi encontrada em 11,4% dos casos [74]. No
clinicamente a disfagia em pacientes com ELA, e métodos gerais de triagem
entanto, neste estudo, 41% dos pacientes morreram por broncopneumonia
e avaliação para distúrbios neurológicos são apropriados.
e outros 9% dos pacientes por insuficiência respiratória.
Questionários estruturados, testes de deglutição de água e teste de
Em resumo, a disfagia é encontrada em 6,2 a 85,7% dos pacientes com
deglutição de viscosidade de volume podem ser aplicados. Técnicas
ELA (48,1 a 85,7% na forma bulbar e 41,1 a 71,4% na forma espinhal). Ao
instrumentais (videofluoroscopia, videofluoromanometria e avaliação
diagnóstico, a desnutrição está presente em 0e21% dependendo dos
endoscópica flexível da deglutição) permitem detectar sinais precoces de
critérios utilizados para avaliar e em 7,5e53% durante o seguimento. Poucos
disfagia em pacientes com ELA.
estudos avaliaram a prevalência de pneumonia aspirativa, sendo esta
Grau de recomendação: B e forte consenso (96% de concordância)
prevalência próxima de 15%. Considerando a sobrevida mediana de 18 a
28 meses e o risco de comprometimento do estado nutricional com disfagia,
recomenda-se o acompanhamento a cada 3 meses [28,29,66]. Comentário:
Veja dados suplementares para a Questão Clínica 4.
Não há estudos clínicos sobre nenhum método específico para triagem
3.5. Pergunta clínica 5: Em que estágio da doença precisamos rastrear a e diagnóstico clínico de OD em pacientes com ELA. Questionários
disfagia em pacientes com ELA? estruturados para triagem de DO, como o EAT-10, foram testados em
pacientes com ELA. Um estudo avaliou a capacidade discriminatória do
Recomendação 8: EAT-10 para identificar pacientes com proteção insegura das vias aéreas
durante a deglutição. Setenta pacientes com ELA, com duração média da
Recomendamos que a triagem para disfagia seja realizada em todos os doença de 17,9 meses (intervalo 2e72, DS 13), escore ALSFRS R de 34,8
pacientes com ELA, tanto no diagnóstico quanto durante o acompanhamento, (intervalo 16e47, DS 7,9) preencheram um questionário EAT-10 e foram
como parte de um amplo estudo clínico e neurológico. submetidos a uma avaliação videofluoroscópica de
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360 R. Burgos et ai. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
deglutição. Neste estudo, o EAT-10 ofereceu alta capacidade discriminante para
identificar pacientes com ELA que aspiram (sensibilidade 86%, especificidade 76%
valor preditivo negativo 95%) [78]. Os testes de deglutição de água e o V-VST [79]
também têm sido usados para triagem clínica e avaliação de OD em pacientes com
ELA. Vinte pacientes foram avaliados em um estudo. Em comparação com a
videofluoroscopia, a sensibilidade do V VST para detectar DO em pacientes com
ALD foi de 92% e especificidade de 80% (p = 0,007). A avaliação do fluxo de ar
voluntário da tosse também pode diferenciar a deglutição segura e insegura em
pacientes com ELA [80].
A videofluoroscopia é considerada uma das principais ferramentas diagnósticas
para a avaliação clínica da DO em pacientes com ELA [55]. O protocolo inclui o uso
de diferentes consistências e volumes de bolus de contraste. A VFS pode contribuir
para examinar as diferentes fases do processo de deglutição, bem como a presença
de resíduo oral ou faríngeo. Ele pode identificar aspirações silenciosas e pode
avaliar o efeito de posturas compensatórias em pacientes com ELA com disfagia
[81].
Vários estudos transversais e de coorte foram publicados avaliando o papel da VFS
na identificação de anormalidades da deglutição em pacientes com ELA [82e86]. A
VFS também pode ser realizada em conjunto com a manometria faríngea e pode
mostrar alterações mesmo em pacientes com ELA com VFS normal [87,88]. A
manometria em pacientes com ELA revelou forças motrizes da língua baixas e
amplitudes de contração faríngea e relaxamento normal do esfíncter esofágico
superior [89]. Os dados mostraram uma diminuição da força faríngea com a
progressão da doença [90].
A avaliação endoscópica da deglutição por fibra óptica (FEES) é uma avaliação
clínica à beira do leito que pode ser considerada uma
método na avaliação da DO [78]. A FEES pode identificar mastigação prejudicada,
déficit muscular da língua, competência de fechamento velofaríngeo, morfologia e
motilidade laríngea, sensibilidade ao reflexo da tosse e detectar eventuais resíduos
faríngeos [91]. A eficácia do FEES foi avaliada em pacientes com ELA. Em um
estudo de coorte histórica transversal incluindo 11 pacientes, dos quais 72,7%
queixaram-se de disfagia, foram observadas alterações orais ou faríngeas em todos
os indivíduos estudados [92]. Em um estudo longitudinal em 49 pacientes com ELA,
a presença de déficit de mastigação poderia predizer disfagia em 12 meses de
seguimento [62].
A ultrassonografia também pode ser utilizada na avaliação clínica da DO em
pacientes com ELA, pois pode identificar alterações na espessura da língua [58], e
tem alta sensibilidade para identificar alterações precoces na fase oral do processo
de deglutição, como posição anormal do bolo alimentar ou movimento lingual
reduzido ou desorganizado [93].
A cintilografia orofaringoesofágica permite uma avaliação funcional e
semiquantitativa dos vários estágios da deglutição e tem sido utilizada em pacientes
com ELA [94].
Em resumo, não existem métodos específicos para a triagem e diagnóstico
clínico em pacientes com ELA. Tanto o EAT-10 quanto o teste volume-viscosidade
da deglutição demonstraram ter alta sensibilidade e especificidade na identificação
de pacientes com deglutição insegura. Videofluoroscopia, videofluoromanometria e
FEES podem detectar sinais precoces de disfagia em pacientes com ELA. Outros
métodos, como ultra-som ou cintilografia, também têm sido empregados em
pacientes com ELA. A maioria dos estudos incluiu um número limitado de pacientes,
com diferentes características clínicas e tempo de diagnóstico. Mais estudos são
necessários para avaliar melhor a eficácia clínica dessas técnicas em pacientes
com ELA. Consulte o material complementar para a Questão Clínica 6.
3.7. Pergunta clínica 7: Quais são os sinais videofluoroscópicos (VFS)
específicos e frequentes em pacientes com ELA?
Recomendação 10:
O estudo de videofluoroscopia pode detectar sinais precoces de disfagia em
pacientes com ELA e deve ser recomendado na avaliação clínica da disfagia nesses
pacientes ao diagnóstico da doença.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (95% de concordância)
Comentário:
A videofluoroscopia pode avaliar as alterações fisiopatológicas do processo de
deglutição e detectar aspirações silenciosas em pacientes com DO. Uma escala de
penetração/aspiração foi proposta [95].
Vários estudos avaliaram essas alterações em pacientes com ELA.
Estudos iniciais descreveram que a fase oral da deglutição foi a mais comprometida,
seguida pela fase faríngea [82]. Um estudo avaliou 23 pacientes com ELA com
disfagia clínica, de acordo com o ALS Severity Score (ALSSS)[83]. A avaliação
clínica da DO foi realizada por meio de VFS, FEES e manometria. Os achados de
VFS mais prevalentes nesses pacientes foram estase oral de bário residual (9/13),
deglutição fragmentada (6/13), relaxamento incompleto do esfíncter esofágico
superior e diminuição da motilidade faringoesofágica. Aspiração foi observada em
6/13 pacientes. Outros estudos também observaram uma alteração precoce na
fase oral do processo de deglutição em pacientes com ELA com disfagia leve [87].
Em estudo realizado em 23 pacientes com ELA, alterações na deglutição estiveram
presentes em 66,7% dos pacientes com “hábitos alimentares normais” na escala
ALSSS, 33% na fase oral e 75% na fase faríngea (principalmente redução da
contração faríngea) [84]. Em cinco pacientes (41,6%), observou-se estase do bolo
na faringe e induziu episódios de penetração pós-deglutição.
Em um estudo longitudinal em 72 exames em 50 pacientes com ELA, o atraso
no transporte do bolo da cavidade oral para a faringe e a estase do bolo no seio
piriforme foram observados em cerca de metade dos pacientes sem sintomas
bulbares [84]. A abertura do esfíncter esofágico superior foi preservada em 2/3 dos
pacientes com mais de 24 meses de evolução da doença. A retenção do bolo na
cavidade oral, a constrição da faringe e a elevação da laringe pioraram
progressivamente ao longo do tempo. A frequência de aspiração também aumentou
ao longo do tempo.
Um estudo recente avaliou os sinais VFS de disfagia no diagnóstico inicial de
ELA em 19 pacientes [86]. Seis pacientes apresentavam apenas distúrbio bulbar e
8 apresentavam uma combinação de sintomas bulbares e de extremidades. Foram
avaliados 14 componentes fisiológicos da deglutição e a presença ou ausência de
resíduo oral e faríngeo. Em relação à fase oral, o fechamento labial, a elevação
lingual e o movimento da língua para o selamento palatino foram preservados tanto
nos pacientes com sintomas bulbares negativos quanto nos sintomas bulbares
positivos. Ambos os componentes da preparação/mastigação do bolo alimentar e o
início da deglutição faríngea foram preservados em pacientes com sintomas
bulbares negativos, mas prejudicados em pacientes com sintomas bulbares
positivos. Os componentes de transporte do bolo alimentar e resíduo oral foram
afetados independentemente da presença de sintomas bulbares. Na fase faríngea
da deglutição, foi demonstrado que a elevação e retração do palato mole, elevação
laríngea, excursão anterior do hióide, fechamento laríngeo, abertura do segmento
faringoesofágico, retração da base da língua e inversão epiglótica foram preservados
em pacientes com sintomas bulbares negativos. Quando os pacientes apresentavam
sintomas bulbares, a elevação laríngea, a excursão anterior do hióide e a retração
da base da língua estavam prejudicadas. O resíduo faríngeo foi afetado em todos
os pacientes.
Estudos videofluoromanométricos (VFM) observaram que a diminuição da
pressão de deglutição aparece pela primeira vez na orofaringe [90]. Em 40 pacientes
com ELA com disfagia, disfunções videofluoroscópicas da fase oral da deglutição,
iniciação faríngea, transporte faríngeo e dados manométricos revelaram forças
motrizes da língua baixas e amplitudes de contração faríngea, mas relaxamento
normal do esfíncter esofágico superior [89]. Outro estudo de VFM em 10 pacientes
com ELA sem sintomas de disfagia e VFS normal observou um aumento no tempo
de contração faríngea e na pressão residual após o relaxamento do esfíncter
esofágico superior [89].
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R. Burgos et ai. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
Em resumo, os sinais frequentes de VFS em pacientes com ELA são o atraso
no transporte do bolo alimentar da cavidade oral para a faringe e diminuição da
contração da faringe. A videofluoroscopia pode revelar alteração no processo de
deglutição em pacientes assintomáticos com ELA. Consulte o material complementar
para a Questão Clínica 7.
3.8. Questão Clínica 8: Quais são os efeitos terapêuticos dos tratamentos
comportamentais, reológicos e de reabilitação para DO em pacientes com
ELA?
Recomendação 11:
Em pacientes com ELA com fadiga muscular e refeições de longa duração, os
pacientes devem ser orientados a fracionar e enriquecer suas refeições com energia
ou nutrientes deficientes. Se a perda de peso progride, a suplementação nutricional
oral deve ser recomendada.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (95% de concordância)
Recomendação 12:
Em pacientes com ELA com disfagia moderada, o aconselhamento dietético
deve ser orientado para adaptar a textura de sólidos e líquidos para facilitar a
deglutição e evitar a aspiração. O estudo instrumental da função da deglutição
(VFS, FEES ou VFS-manometria), se disponível, pode orientar a segurança e
eficácia da dieta com textura modificada.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (100% de concordância)
Recomendação 13:
Em pacientes com ELA com disfagia moderada, devem ser recomendadas
manobras posturais (como postura de queixo dobrado) para proteger as vias aéreas
durante a deglutição.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (100% de concordância)
Comentário:
Não há fortes evidências na literatura para intervenção de disfagia (práticas
compensatórias e reabilitadoras) em pacientes com ELA, provavelmente devido à
dificuldade no desenho de ECR nesta doença devastadora. Além disso, algumas
técnicas de compensação descritas na literatura para o tratamento da disfagia não
podem ser utilizadas diretamente em pacientes com ELA devido à fisiopatologia da
disfagia e à relevância especial na atrofia e fadiga muscular.
Os pacientes que experimentam níveis apreciáveis de fadiga devem ser
aconselhados a comer várias pequenas refeições por dia. O aconselhamento
dietético deve se concentrar no enriquecimento das refeições pelo uso de alimentos
altamente calóricos. Em caso de constipação causada por fraqueza abdominal,
fibra dietética pode ser adicionada à dieta. O desencadeamento do reflexo de
deglutição pode ser aprimorado enfatizando o sabor ou a temperatura.
Adaptação das características do bolus: O manejo inicial da disfagia é baseado
no aconselhamento dietético e a modificação da textura do alimento (estados
macios, semi-sólidos ou semilíquidos) é frequentemente necessária para compensar
uma fase de preparação oral ruim e facilitar o transporte oral e faríngeo, evitando
episódios de asfixia [57,96,97].
Em pacientes com atraso na deglutição, o uso de líquidos mais espessos, alimentos
semissólidos com alto teor de água, como a água gelificada, são sugeridos como
melhores alternativas aos líquidos mais finos e podem ajudar a aliviar a aspiração.
No entanto, não há evidências suficientes na literatura para avaliar a eficácia dos
alimentos e líquidos de consistência modificada no tratamento da disfagia em
pacientes com ELA.
Manobra postural: Solazzo [81] avaliou o efeito de diferentes manobras posturais
em 81 pacientes com ELA com disfagia avaliados com videofluoromanometria:
postura chin-down ou chin-tuck,
361
postura de rotação da cabeça e postura de cabeça hiperestendida. Os resultados
do estudo mostraram que os distúrbios da deglutição em pacientes com ELA
diferem de acordo com o mecanismo envolvido em relação às características e
progressão da doença. Das três manobras posturais, a postura de chin-tuck mostrou-
se útil na maioria dos casos, pois oferece um valioso mecanismo de proteção das
vias aéreas ao abrir as valéculas e impedir a penetração na laringe. A rotação da
cabeça é indicada em caso de hipertonicidade, liberação incompleta ou fechamento
prematuro do EES, e a postura de cabeça hiperestendida é indicada na ausência
de bomba lingual somente se o trânsito seguro for garantido. Por fim, no caso
frequente de penetração sem aspiração na entrada laríngea (23% dos pacientes),
o pigarro a cada três ou quatro atos de deglutição pode prevenir possíveis inalações
pós-deglutição. Goeleven [89] avaliou 40 pacientes com FMV e descobriu que tanto
a fase oral quanto a faríngea da deglutição podem estar comprometidas na maioria
dos pacientes com ELA (97%), e a aspiração, mesmo sem sinais clínicos de
aspiração ou queixas subjetivas, pode estar presente em 22% dos pacientes.
Nenhuma manobra postural específica foi sugerida neste artigo.
Outras terapias: Os problemas de saliva têm sido estudados em relação à sua
possível relação com o manejo da disfagia. Tanto o volume quanto a saliva têm
sido propostos como fatores que podem afetar negativamente a deglutição em
pacientes com ELA. Recentemente, o National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) [98] abordou os problemas da saliva para o manejo nutricional
em pessoas com doença do neurônio motor (MND) e encontrou apenas evidências
indiretas de outras populações de estudo para recomendar tratamentos
farmacológicos como terapia antimuscarínica ou toxina botulínica A para controlar
a sialorreia. Nenhuma evidência foi encontrada para vincular o tratamento de
problemas de saliva com a melhora da disfagia. Veja dados suplementares para a
Questão Clínica 8.
3.9. Questão Clínica 9: Os suplementos protéicos-energéticos orais precoces
melhoram a sobrevida em pacientes com ELA?
Recomendação 14:
A suplementação nutricional é recomendada para pacientes com ELA que não
cobrem suas necessidades nutricionais com uma dieta enriquecida. No entanto,
não há dados suficientes para afirmar que a suplementação nutricional oral pode
melhorar a sobrevida em pacientes com ELA.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (100% de concordância)
Comentário:
Existem poucos estudos de intervenção com grupo controle e focados nesse
assunto. O estudo de Dorst et al. em 2013 comparou o impacto de dois suplementos
nutricionais orais (ONS) de alto teor calórico/alto teor de gordura versus alto teor
calórico/alto carboidrato tomados durante a doença (3 200 ml, 150 kcal por 100 ml.
ONS com alto teor de gordura continha 35% de gordura, 50% carboidrato e 15%
de proteína, alto teor de carboidrato continha ONS com 0% de gordura, 89% de
carboidrato e 11% de proteína) [56]. Nenhuma análise de sobrevivência foi realizada
durante este estudo. Uma suplementação calórica com carboidratos parece benéfica
para a sobrevivência. De fato, um estudo recente de Wills et al. em 2014
encontraram melhor sobrevida em pacientes que tomaram essa suplementação
(1,5 kcal/ml dos quais 29,4% de calorias são de gordura) administrada com sonda
de alimentação durante a doença em comparação com controles com dieta
isocalórica durante 5 meses de seguimento (p ¼ 0,01) [99]. Não houve diferença
significativa entre o grupo controle e os pacientes em uso de suplementação de alto
teor calórico/alto teor de gordura (1,5 kcal/ml dos quais 55% das calorias são
provenientes de gordura).
Dois estudos intervencionistas duplo-cegos com grupo controle estão em processo
de inclusão de pacientes. O primeiro realizado na França,
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362 R. Burgos et ai. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
consiste em administrar ao diagnóstico 1, 2 ou 3 suplementos nutricionais orais
hipercalóricos/hiperproteicos (300 kcal/unidade e 18 g de proteína/unidade ou 322
kcal/unidade e 18,6 g de proteína/unidade) versus grupo controle. O segundo
realizado na Alemanha consiste em administrar ONS de alto teor calórico/alto teor
de gordura (4,5 kcal/ml, 100% lipídios) 405 kcal/90 ml/dia versus placebo 8 kcal/90
ml/dia [100] Em resumo, existem poucos dados disponíveis na literatura para
responder claramente a esta questão. Alguns estudos em andamento podem ajudar
a responder de forma mais adequada a essa questão clínica.
Veja dados suplementares para a Questão Clínica 9.
3.10. Questão Clínica 10: A nutrição enteral (NE) melhora a qualidade de
vida em pacientes com ELA?
Recomendação 15:
A NE pode afetar positivamente alguns aspectos da qualidade de vida. Uma
vez que o impacto da NE na qualidade de vida de pacientes com ELA é difícil de
estimar e não foi adequadamente abordado nos estudos disponíveis, recomendamos
que os prós e contras da NE sejam adequadamente discutidos com o paciente,
familiares e cuidadores quando a NE for proposta.
Grau de recomendação: 0 e forte consenso (100% de concordância)
Comentário:
Muito pode ser feito para aliviar a grande variedade de sintomas que os
pacientes com ELA sofrem [98], também como consequência do comprometimento
da deglutição. Como resultado da disfagia, a ingestão de alimentos e líquidos
diminui gradualmente devido ao medo de tossir e engasgar e porque o tempo
necessário para comer se torna insustentavelmente longo [35,96]. Além disso, uma
via de acesso à NE é útil para garantir a ingestão de líquidos e a administração de
medicamentos suficientes.
Embora haja consenso de que a NE represente a modalidade de terapia
nutricional médica de escolha em pacientes com ELA nos quais as necessidades
nutricionais não podem ser atendidas com alimentação oral [96], questões de
qualidade de vida como a perda do componente hedônico da alimentação, apetite,
sede, desconforto psicológico para a medicalização da alimentação deve ser
considerado e discutido ao se propor a NE [98]. Os benefícios da NE por meio de
um PEG parecem ser criticamente dependentes do intervalo que ocorre desde o
diagnóstico da ELA até a colocação do PEG e, claro, pela apresentação clínica e
consequente evolução da doença. Apenas dois estudos controlados avaliaram
mudanças na qualidade de vida após a NE. Nenhum deles mostrou evidências
claras de melhora da qualidade de vida após PEG. Mazzini et ai. [72] relataram
impressões de pacientes de que sua qualidade de vida melhorou após PEG, mas
não relataram dados concretos. Mitsumoto et ai. [101] relataram resultados
quantitativos, com base na porcentagem de pacientes que responderam
afirmativamente ou negativamente a perguntas específicas sobre qualidade de vida
após PEG. A maioria dos pacientes (79%) relatou que o estado nutricional e de
hidratação estabilizado foi o efeito mais positivo da PEG.
Uma minoria de pacientes com PEG (17%) relatou melhora no bem-estar psicológico
em relação à nutrição e 28% relataram menos fadiga ou menos tempo gasto em
refeições e medicamentos [101]. Uma revisão Cochrane de Katzberg et al.
concluíram que as questões de qualidade de vida não foram abordadas
adequadamente nos estudos e precisam de mais atenção [102].
Veja dados suplementares para a Questão Clínica 10.
3.11. Questão Clínica 11: A NE melhora a sobrevida em pacientes com
ELA?
Recomendação 16:
Os benefícios de sobrevivência da NE em pacientes com ELA dependem da
apresentação da doença e da taxa de progressão da doença. Recomendamos a
considerar NE em todos os pacientes com ELA nos quais as necessidades
nutricionais não podem ser atendidas pela alimentação oral e nos quais se estima
que a desnutrição/desidratação pode ser responsável pela redução da sobrevida.
Grau de recomendações: B e forte consenso (100% de concordância)
Comentário:
A nutrição é uma grande preocupação na ELA, pois a perda de peso, a
desnutrição e a desidratação podem agravar a fraqueza muscular, contribuir para
a fraqueza respiratória e afetar a sobrevivência [102]. A perda de peso é um sinal
de mau prognóstico, e a manutenção do peso do paciente pode prolongar a
sobrevida. Deve-se destacar que a ELA é uma doença que muda rapidamente e,
como tal, é importante avaliar a hidratação, a capacidade de alimentação, a
deglutição e os fatores nutricionais, incluindo a ingestão, em todas as oportunidades
possíveis para evitar a perda de peso [98].
Morassutti et al. documentaram que, se os pacientes com ELA forem tratados antes
que ocorra qualquer perda de peso significativa, a intervenção nutricional precoce
permite que um bom estado nutricional seja mantido por um período mais longo e
reduz a taxa de mortalidade [103]. Com a progressão inevitável da doença, disfagia
e complicações de deglutição contribuem significativamente para a redução da
sobrevida [104].
A importância do manejo nutricional está sendo cada vez mais reconhecida,
mas a evidência de uma vantagem de sobrevivência após a NE é conflitante [26].
Recentemente, Chhetri et al. não encontraram vantagem na sobrevida com a NE,
exceto para aqueles pacientes que a receberam mais de 500 dias após o início dos
sintomas, sugerindo que a necessidade precoce de NE pode indicar uma doença
agressiva e, portanto, um prognóstico menos favorável [105]. Uma revisão
sistemática Cochrane [102] mostrou os resultados de 11 estudos controlados
comparando a alimentação com PEG à alimentação oral. Todos esses 11 estudos
testaram uma possível vantagem de sobrevivência. Além disso, em pacientes que
foram submetidos à colocação de PEG no início do curso da doença, a sobrevida
provavelmente aumentou devido à melhora do estado nutricional [106,107]. A falta
de uma vantagem de sobrevida, entretanto, não deve dissuadir os médicos de
recomendar alimentação enteral para pacientes com disfagia e/ou desnutrição.
Veja dados suplementares para a Questão Clínica 11.
3.12. Pergunta clínica 12: Qual é o melhor momento para a colocação do tubo de
gastrostomia em pacientes com ELA? Existe relação entre sobrevida e função
respiratória no momento da gastrostomia?
Recomendação 17:
A gastrostomia deve ser discutida precocemente e em intervalos regulares à
medida que a ELA progride, de acordo com a evolução dos problemas de segurança
e eficácia da deglutição. A detecção de disfagia, longa duração das refeições, perda
de peso, função respiratória prejudicada, risco de engasgos e desejos dos pacientes
devem nortear a decisão de realizar a gastrostomia.
Recomendamos realizar a gastrostomia antes que ocorra perda de peso grave
e antes que a função respiratória seja gravemente prejudicada.
Grau de recomendação: GPP- forte consenso (100% de concordância)
Recomendação 18:
A decisão de realizar uma gastrostomia deve ser tomada em colaboração com
o paciente após discussão de seus desejos e dos riscos e benefícios do
procedimento.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (100% de concordância)
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R. Burgos et ai. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
Recomendação 19:
Os benefícios da colocação precoce de uma gastrostomia devem ser explicados,
assim como os possíveis riscos de uma gastrostomia tardia (baixa massa corporal
crítica, complicações respiratórias, diferentes métodos de inserção e maior risco de
mortalidade e complicações do procedimento devido ao baixo peso) .
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (95% de concordância)
Comentário:
A alimentação por gastrostomia é recomendada para fornecer terapia nutricional
enteral de longo prazo para pacientes com ELA com disfagia grave [55]. No entanto,
a prática atual em relação ao momento da inserção da gastrostomia não é clara e é
baseada em consenso e opinião de especialistas. Recentemente, o NICE [98]
abordou a questão sobre o momento adequado da colocação de um tubo de
gastrostomia para o manejo nutricional em pessoas com DNM. Nenhum ECR ou
estudos relevantes de alta qualidade foram identificados para responder a essa
pergunta, e eles declararam várias recomendações com base no consenso informal
de especialistas. A gastrostomia pode ser benéfica para a sobrevida, qualidade de
vida e desfecho nutricional de pacientes com ELA, mas faltam evidências de alta
qualidade relacionadas a esses aspectos da intervenção por motivos éticos para
realizar um ensaio clínico randomizado. Por esse motivo, a melhor evidência deve
ser adquirida por meio de estudos de coorte prospectivos comparando pacientes
submetidos à gastrostomia com aqueles que recusam o procedimento, ou de
grandes estudos retrospectivos com foco em pacientes submetidos à gastrostomia.
McDermott et ai. [108], em um grande estudo longitudinal prospectivo (ProGas)
explorou a mortalidade em 30 dias após a colocação de gastrostomia em um estudo
multicêntrico incluindo 330 pacientes não ventilados com ELA, e como desfechos
secundários analisaram complicações do procedimento de inserção de gastrostomia,
mediana tempo de sobrevida da colocação da gastrostomia, alteração do estado
nutricional e autopercepção da qualidade de vida após a gastrostomia. Neste
estudo, o modelo de regressão para avaliar o risco de mortalidade incluiu variáveis
como perda de peso no momento da gastrostomia em comparação com o peso ao
diagnóstico (subgrupos <10% de perda de peso e >10% de perda de peso),
capacidade vital forçada no momento da inserção da gastrostomia , idade no início
da esclerose lateral amiotrófica, local do início dos sintomas da esclerose lateral
amiotrófica (subgrupos bulbar e de membros) e taxa de declínio mensal do ALSFRS
R. Fatores prognósticos para mortalidade em 30 dias foram significativamente
relacionados com a idade de início da ELA (HR 1,035 [IC 95% 1,008e1,063]; p ¼
0,011) e perda de peso antes da gastrostomia (>10% de perda de peso subgrupo
em comparação com o <10 % do subgrupo de perda de peso, HR 2,514
[1,490e4,243]; p = 0,001). A alimentação por gastrostomia evitou a perda de peso
em metade dos pacientes e levou ao ganho de peso em 25% deles. Os dados
nutricionais sugeriram que quanto maior o percentual de perda de peso no momento
da gastrostomia a partir do diagnóstico, menor a probabilidade de os pacientes
recuperarem essa perda após a gastrostomia. Esses resultados sugerem que os
pacientes podem se beneficiar da gastrostomia precoce, ou seja, antes que a perda
de peso substancial que pode não ser reversível tenha ocorrido. Dorst et ai. [109],
em um estudo multicêntrico, explorou o resultado de 89 pacientes com ELA
submetidos a PEG em um estudo de acompanhamento de 3 anos. A sobrevida
global desde o momento da inserção do PEG foi de 18,9 ± 1,6 meses, independente
do IMC, ALSFRS-r e CVF. Pacientes com menor perda de peso geral (menos de 5
kg) e níveis mais elevados de colesterol (> 220 mg/dl) no momento da inserção do
PEG tiveram melhor sobrevida (21,5 ± 2,1 vs 15,3 ± 2,4 meses, p ¼ 0,025).
A relação entre função respiratória e risco de mortalidade e desfecho após
gastrostomia tem sido um assunto controverso.
Chio, em 2004 [110], alerta para sobrevida significativamente diminuída em
pacientes com ELA com insuficiência respiratória moderada a grave submetidos a
PEG, em comparação àqueles em que os pacientes guiados radiologicamente
363
gastrostomia foi realizada. Enquanto a Academia Americana de Neurologia [55] e a
EFNS Task Force [57] recomendam a realização da gastrostomia com capacidade
vital forçada >50% dos valores previstos, vários estudos demonstram que a
gastrostomia pode ser realizada com segurança em pacientes com pior função
respiratória [ 111 ]. Pena [112] realizou um estudo com 151 pacientes com ELA e
analisou os preditores de mortalidade após a colocação de gastrostomia. Vale
ressaltar que os pacientes com CVF <50% no momento da gastrostomia estavam
todos em ventilação não invasiva e o procedimento de gastrostomia foi realizado
com suporte ventilatório em pacientes com sintomas respiratórios, CVF baixa ou
oximetria anormal. Apenas a idade ao diagnóstico de ELA foi identificada como
fator prognóstico independente para sobrevida neste estudo, embora pacientes
com CVF mais baixa (<50%) tenham maior mortalidade no primeiro mês. Spataro
[113] analisou a sobrevida de 76 pacientes com ELA com disfagia que aceitaram o
PEG e compararam o resultado com 74 pacientes com ELA com disfagia que
recusaram o procedimento. Entre os pacientes com início bulbar, os usuários de
PEG apresentaram um tempo médio de sobrevida maior do que aqueles sem PEG
(28 meses vs. 25 meses), embora a diferença não tenha sido significativa.
Por outro lado, os pacientes com início da coluna vertebral com disfagia e PEG
viveram significativamente mais do que aqueles que recusaram PEG (44 meses
vs. 36 meses, p = 0,046). A sobrevida em pacientes com PEG não foi afetada pela
gravidade do comprometimento respiratório, medida pela capacidade vital forçada.
No estudo de Dorst [109], foram incluídos pacientes com quadro respiratório muito
comprometido (35 pacientes com CVF < 50% dos valores previstos), e a sobrevida
não foi diferente de pacientes com CVF > 50% (40 pacientes). Não há estudos com
foco em pacientes com ELA com CVF abaixo de 30% dos valores previstos, mas
casos individuais são incluídos em algumas séries [113]. A Academia Americana
de Neurologia [55] recomenda recusar a gastrostomia quando a CVF for inferior a
30% e considerar outras formas de cuidados paliativos. Como crítica por recomendar
ou recusar gastrostomia dependendo da CVF, devemos considerar que pacientes
com ELA com disfagia, em particular aqueles com envolvimento bulbar primário,
podem apresentar mau desempenho na espirometria devido à fraqueza dos
músculos orofaciais. Veja dados suplementares para a Questão Clínica 12.
3.13. Questão Clínica 13: Qual é a melhor abordagem para
gastrostomia em pacientes com ELA: gastrostomia endoscópica percutânea ou
gastrostomia radiológica?
Recomendação 20:
Recomendamos PEG como a abordagem preferencial para gastrostomia.
Quando disponível, em pacientes mais frágeis, pode ser indicado o posicionamento
do RIG por equipe especializada. PEG-J ou PEJ podem ser considerados em
pacientes selecionados.
Grau de recomendação: 0 e forte consenso (97% de concordância)
Comentário:
O PEG é o acesso enteral mais apropriado e comumente utilizado para NE de
médio e longo prazo. Uma alternativa viável ao PEG é representada pela
gastrostomia de inserção radiológica (RIG). A maior vantagem do RIG é a segurança
de colocação, mesmo em pacientes com comprometimento respiratório significativo
[114]. As desvantagens do RIG são o risco de obstrução, devido ao seu pequeno
(estreito) diâmetro, e luxação do tubo. Thorton et ai. compararam a eficácia do RIG
com o PEG e, apesar de um maior sucesso técnico com o RIG, não encontraram
diferenças nas complicações ou taxas de sobrevivência entre as duas técnicas
[115].
O estudo ProGas documentou que os pacientes submetidos à gastrostomia
inserida radiologicamente tiveram uma taxa significativamente aumentada de
complicações relacionadas ao tubo de gastrostomia porque estreita em
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364 R. Burgos et ai. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
diâmetro e não fixados com segurança como os inseridos pelo PEG [108]. Em
contraste, Allen et al. realizaram um estudo retrospectivo sobre a metodologia de
colocação do tubo de gastrostomia e descobriram que o RIG foi mais frequentemente
bem-sucedido e menos frequentemente associado à aspiração em relação ao PEG
[116]. O estudo ProGas indica que a mortalidade geral após a inserção da
gastrostomia é independente do método de gastrostomia e é determinada pela
idade do paciente no início da esclerose lateral amiotrófica e a porcentagem de
perda de peso desde o diagnóstico até o momento da gastrostomia [108].
Os critérios de tomada de decisão que influenciam a escolha do método de
gastrostomia são: estado da função respiratória do paciente; condição clínica do
paciente; questões anatômicas que contraindicam o uso de um método específico;
disponibilidade de serviço e gestão do paciente após gastrostomia [117]. A
gastrostomia deve ser discutida em um estágio inicial, à medida que a ELA-MND
progride, e deve ocorrer sem demora desnecessária. A PEG continua sendo o
método preferido para gastrostomia para pacientes com boa função respiratória
(capacidade vital forçada > 50%) e boa condição clínica geral, enquanto a RIG é
preferida, quando disponível, para pacientes mais frágeis com comprometimento
moderado ou grave da função respiratória [117 ]. Veja dados suplementares para a
Questão Clínica 13.
3.14. Questão Clínica 14: A nutrição parenteral (NP) é indicada na ELA?
Recomendação 21:
A NE (alimentação por sonda) deve ser preferida à NP em pacientes com ELA
que necessitam de terapia nutricional.
No quadro agudo, a NP pode ser usada se a NE for contraindicada ou inviável.
A NP domiciliar geralmente não é indicada em pacientes com ELA. Em caso de
recusa do paciente ou inviabilidade da NE, a relação risco-benefício, encargos
financeiros e questões éticas devem ser avaliadas antes de considerar a NP
domiciliar.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (100% de concordância)
Comentário:
A maioria das revisões e diretrizes clínicas recomendam o uso de NE sobre NP
em pacientes com ELA que necessitam de terapia nutricional médica, como em
outras situações clínicas [57,61,98]. No cenário agudo e durante um período de
curto prazo, a NP pode ser indicada em pacientes com ELA se a NE for
contraindicada ou não viável (por exemplo, hemorragia gastrointestinal, íleo, falha
na colocação de gastrostomia, etc.). Apenas alguns estudos foram publicados para
avaliar a viabilidade e complicações da NP domiciliar em pacientes com ELA.
Nenhum deles comparou a NP com outros procedimentos (como PEG ou RIG) de
forma prospectiva.
Verschueren et ai. realizou um estudo de centro único em 30 pacientes com
ELA com ELA avançada, que foram tratados com HPN devido a insuficiência
respiratória e a NE foi recusada ou impossível [118].
Os resultados foram comparados com os obtidos retrospectivamente em um grupo
de 35 pacientes submetidos à PEG, subdivididos em pacientes com insuficiência
respiratória (n = 9) e sem insuficiência respiratória (n = 26). A NP foi administrada
através de um cateter venoso central. Vinte pacientes receberam este tratamento
em casa. A estabilização do peso foi alcançada na maioria dos pacientes. O tempo
médio de sobrevida foi de 3,5 ± 2,4 meses. Vinte e quatro pacientes morreram de
insuficiência respiratória, um paciente de hematoma subdural agudo. O óbito
ocorreu por infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter em um paciente
e essa causa também foi suspeitada em outro. Nos pacientes com PEG e
insuficiência respiratória, a sobrevida pós-procedimento foi semelhante à dos
pacientes em NP e significativamente menor do que a sobrevida nos pacientes sem
insuficiência. A qualidade de vida dos pacientes ou cuidadores não foi avaliada
especificamente neste estudo.
Uma pesquisa nacional francesa avaliou a segurança da NP domiciliar em
pacientes com ELA em um estudo multicêntrico retrospectivo [119]. São descritos
dados de setenta e três pacientes, com seguimento médio de 163 ± 197 dias
(11.908 dias de cateter). A maioria dos pacientes estava em estágio avançado da
doença (duração média da doença 35 ± 37 meses, CVF média 39,6 ± 18%) A NP
domiciliar foi escolhida por insuficiência respiratória grave (69%), recusa de
gastrostomia (22%, demência (6%) ou falha na colocação de gastrostomia. A
sobrevida média após NP foi de 2,8 ± 1,12 meses. A taxa total de complicações do
cateter venoso central foi de 3,11 por 1.000 dias de cateter (1,93 complicações
sépticas e 1,09 mecânicas). O óbito foi devido a choque séptico em oito pacientes.
Complicações metabólicas foram frequentes (2,62/1000 dias de cateter), mas sem
consequências graves. Ver dados suplementares para a Questão Clínica 14.
3.15. Questão clínica 15: A atividade física melhora a sobrevida em pacientes
com ELA?
Recomendação 22:
Há pouca evidência sobre o impacto da atividade física após o diagnóstico de
ELA. Algumas evidências sugerem que exercícios de resistência, bem como de
resistência, podem retardar a progressão da doença e podem melhorar a
funcionalidade, bem como a QV. Assim, a atividade física deve ser aconselhada
desde que não piore o estado físico do paciente.
Grau de recomendação: 0 e forte consenso (100% de concordância)
Comentário:
Uma revisão sistemática da literatura realizada entre 2002 e 2006 relatou que
a atividade física provavelmente não é um fator de risco para o desenvolvimento de
ELA [120]. Mais recentemente, um estudo observacional em 636 pacientes
esporádicos de ELA e 2.166 controles encontrou um risco maior de ELA com maior
atividade física no lazer (esportes, hobbies). No entanto, os autores não conseguiram
encontrar uma associação com o nível de atividade física ocupacional nem uma
relação dose-resposta entre atividade física e ELA. Eles concluíram que a ELA pode
ser promovida por um perfil genético ou modo de estilo de vida relacionado à
aptidão física [121]. Outro estudo incluiu mais de 8.000.000 homens nascidos na
Suécia, acompanhados por mais de 20 anos. Oitenta e cinco pacientes morreram
de ELA. Os autores encontraram uma associação entre a aptidão cardiovascular,
medida ou estimada, no início do estudo e morte em idade precoce [122]. Assim,
ainda há resultados conflitantes quanto ao impacto da atividade física antes do
diagnóstico de ELA.
Existem poucas evidências sobre o impacto da atividade física após o
diagnóstico de ELA. No entanto, os estudos publicados sobre esse tópico mostram
que exercícios de resistência e resistência retardam a progressão da doença e
podem melhorar a qualidade de vida [123].
Veja dados suplementares para a Questão Clínica 15.
4. Doença de Parkinson
A doença de Parkinson (DP) é uma doença neurodegenerativa crônica e
progressiva resultante da depleção de dopamina no cérebro.
Os principais sintomas incluem tremor, rigidez muscular, bradicinesia e instabilidade
postural. À medida que a DP progride, uma variedade de outros sintomas surgem,
incluindo disfagia, disartria, motilidade gastrointestinal prejudicada e gastroparesia,
fadiga, depressão e comprometimento cognitivo. A terapia medicamentosa é
essencial para controlar os sintomas e manter a mobilidade na DP, e atua
substituindo ou mimetizando a dopamina no cérebro.
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R. Burgos et ai. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
Pacientes com DP apresentam risco aumentado de desnutrição e
perda de peso e estado nutricional devem ser monitorados rotineiramente
regularmente ao longo da história natural da doença [124].
A desnutrição em pacientes com DP provavelmente é subnotificada e pode ser
encontrada em cerca de 15% em pacientes com DP residentes na comunidade e
outros 24% dos pacientes estão em risco médio ou alto de desnutrição [125].
Vários preditores de desnutrição foram encontrados: idade avançada ao diagnóstico,
maior dose diária equivalente de levodopa/peso corporal, ansiedade e depressão e
morar sozinho.
A disfagia na DP geralmente ocorre nas fases avançadas da doença, embora
às vezes esteja presente no início. Alterações funcionais na motilidade orofaríngea
e esofágica podem estar presentes em cerca de 60 a 80% dos pacientes, mas
devem ser assintomáticas. A dismotilidade gastro intestinal tem implicações
potenciais para as estratégias de alimentação enteral.
4.1. Questão Clínica 16: Os pacientes com doença de Parkinson (DP) apresentam
maiores necessidades nutricionais?
Recomendação 23:
Recomendamos que os pacientes com DP sejam submetidos a monitoramento
regular do estado nutricional e vitamínico durante o curso da doença. Particularmente,
a atenção deve ser voltada para as mudanças no peso corporal e a necessidade de
suplementação de vitamina D, ácido fólico e vitamina B12.
Grau de recomendação B e forte consenso (91% de concordância)
Comentário:
Os pacientes com DP experimentam várias alterações no peso corporal durante
o curso da doença [124,126,127]. Perda e ganho de peso podem ocorrer. As causas
das alterações de peso ainda não são claras e diferentes mecanismos foram
invocados para determiná-las, particularmente alterações no gasto energético e no
comportamento alimentar [124,126e128].
De fato, a perda de peso é uma característica fundamental da DP e uma meta-
análise [129] confirmou que os pacientes com DP têm um IMC significativamente
menor do que os controles saudáveis. A perda de peso pode estar presente no
diagnóstico e tem sido associada à progressão da doença [124,126e129]. Neste
processo, um papel importante é provavelmente desempenhado pelo aumento do
gasto energético associado ao aparecimento e/ou agravamento de discinesias e
rigidez [124,126,127] que não é totalmente compensada por um aumento na
ingestão de energia [124] que ocorre com a doença agressão. No entanto, o impacto
da disfunção gastrointestinal, nomeadamente disfagia, sialorreia e obstipação e no
balanço energético, deve ser sempre tido em conta, embora o papel exato ainda
precise ser esclarecido [128,130,131]. Por outro lado, enquanto o ganho de peso
corporal nos estágios iniciais da doença é provavelmente dependente do tratamento
dopaminérgico, que melhora os sintomas motores e pode modular o comportamento
alimentar [128,131,132], nos estágios avançados da doença é quase exclusivamente
secundário a procedimentos neurocirúrgicos [ 128,131,132]. 137]. A estimulação
cerebral profunda (DBS) é responsável pelo ganho de peso na maioria dos pacientes
devido à redução do gasto energético e associado também à redução de
complicações motoras (discinesias) e alterações no comportamento alimentar
[128,131,132,137]. A importância do controle de peso é multifacetada. Embora a
perda de peso envolva principalmente massa gorda em pacientes com DP, com
economia substancial de massa muscular esquelética e baixo risco de sarcopenia
[124,134,135], a desnutrição tem sido associada à gravidade da doença [126,127].
Além disso, está associada a um aumento da dose diária de levodopa (tanto total
quanto por quilograma de peso corporal) que pode induzir ou piorar as discinesias.
No entanto, o papel prognóstico da perda de peso na DP deve ser determinado. Por
outro lado, pacientes submetidos a DBS devem ser
365
monitorado ativamente, pois o ganho de peso é principalmente de massa gorda,
acumulando-se significativamente na região abdominal [133]. Embora o excesso
de peso em pacientes com DP geralmente não esteja associado a complicações
cardiometabólicas [134], a DBS induz distúrbios metabólicos aumentando o risco de
síndrome metabólica [133]. Portanto, o monitoramento regular do peso corporal é
recomendado. A avaliação nutricional deve ser realizada pelo menos anualmente e
sempre que as condições clínicas mudarem.
Pacientes com DP também devem ser submetidos a monitoramento ativo do
estado vitamínico. Níveis baixos de vitamina D têm sido associados ao risco de
desenvolver DP e os níveis séricos são mais baixos em pacientes com DP do que
em controles saudáveis [136,137]. Um grande estudo de caso-controle mostrou que,
apesar da maior ingestão alimentar, a ingestão de vitamina D em pacientes com DP
é significativamente menor do que as recomendações dietéticas recomendadas
[138]. A suplementação deve ser sempre considerada, pois parece retardar a
progressão da doença e pelo menos em pacientes com genótipo de alto risco do
receptor de vitamina D [139]. Os pacientes com DP também apresentam densidade
mineral óssea (DMO) mais baixa, o que pode aumentar ainda mais o risco de
fraturas associadas à incapacidade relacionada à doença do que os controles
pareados por idade [140]. O único RCT disponível mostrou que o fornecimento da
forma ativa de vitamina D pode reduzir o risco de fraturas em pacientes idosos com
DP osteoporótica, retardando a perda de massa mineral óssea [141]. Uma redução
dos níveis de homocisteína também pode contribuir para a melhora da DMO [142].
Os doentes em DP tratados com levodopa apresentam uma elevação da
homocisteína [143].
Isso é maior em pacientes com doses mais altas de levodopa e é devido à metilação
da levodopa pela catecol-O-metiltransferase (COMT)
[144]. Assim, o uso concomitante de inibidores da COMT (por exemplo, entacapona)
pode limitar o aumento dos níveis plasmáticos, embora a regulação esteja
intimamente ligada ao estado da vitamina B12 e do folato [143,144]. Curiosamente,
estudos mostraram que pacientes com DP tratados com levodopa também têm
níveis circulantes mais baixos de folato e vitamina B12 [145,146]. Por outro lado, a
administração dessas vitaminas é eficaz na redução dos níveis de homocisteína
[143,147,148] e deve ser sempre considerada para prevenir neuropatia [149,150] e
outras complicações associadas à hiper-homocisteinemia.
Tem havido um interesse crescente no papel do estresse oxidativo no processo
neurodegenerativo. No entanto, os dados sobre a associação entre vitaminas
antioxidantes como vitamina C, E, A e carotenóides ainda são inconclusivos
[151,152]. Os pacientes com DP parecem também ser caracterizados por níveis
reduzidos de coenzima Q10 [153]. No entanto, grandes ensaios randomizados
mostraram que a suplementação com vitamina E ou coenzima Q10 não mostrou
evidência de benefício clínico [154e156]. Portanto, a suplementação dessas
vitaminas não é recomendada. Veja dados suplementares para a Questão Clínica
16.
4.2. Questão Clínica 17: Quando e como os pacientes com DP devem ser
rastreados para disfagia?
Recomendação 24:
Todos os pacientes com doença de Parkinson com estágio de Hoehn & Yahr
acima de II ou perda de peso, IMC baixo, baba, demência ou sinais de disfagia
devem ser rastreados para disfagia durante a fase ON.
Grau de recomendação B e forte consenso (95% de concordância)
Recomendação 25:
Recomenda-se um questionário específico para a doença de Parkinson ou um
teste de deglutição de água com a medição do volume médio por deglutição.
Grau de recomendação B e forte consenso (91% de concordância)
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366 R. Burgos et ai. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
Comentário:
Mais de 80% dos pacientes com DP desenvolvem disfagia durante o curso da
doença [157,158]. Às vezes, os problemas de deglutição surgem mesmo
precocemente durante o curso da doença [9]. Os fatores de risco estatísticos para
disfagia na doença de Parkinson são estágio de Hoehn e Yahr acima de III, perda
de peso, IMC abaixo de 20 kg/m2 , baba ou sia lorreia e demência [157,159,160].
Embora a disfagia já seja relatada em pacientes com estágio II de Hoehn & Yahr,
isso não parece ser clinicamente relevante no sentido de risco de aspiração e
desnutrição. É por isso que é recomendado iniciar uma triagem regular a partir do
estágio III. No entanto, se houver sinais de disfagia, como tosse durante as refeições
ou após beber, pneumonia ou disfagia subjetiva, deve ser realizada uma triagem e,
se necessário, avaliação, independentemente do estágio da doença.
Uma meta-análise mostrou que a prevalência de disfagia orofaríngea com base
em resultados subjetivos em pacientes com DP é de 35% e aumenta para 82%
levando em consideração medidas objetivas de disfunção da deglutição [161]. Isso
demonstra de forma impressionante que, na maioria dos pacientes com DP, a
disfagia orofaríngea não apresenta sintomas óbvios. Apenas 20 a 40% dos
pacientes com DP estão cientes de sua disfunção de deglutição e menos de 10%
dos pacientes com DP relatam espontaneamente sobre disfagia [162,163]. Além
disso, a aspiração silenciosa é muito comum na DP [162e165]. Isso explica por que
é necessário rastrear ativamente os pacientes com DP quanto à disfagia. A disfagia
está associada a um alto risco de diminuição da ingestão de alimentos e líquidos,
aspiração e pneumonia [166]. A pneumonia é a causa de morte mais frequente na
doença de Parkinson e suspeita-se que esteja substancialmente relacionada com a
disfagia [167]. O medo de aspiração e asfixia, modificação de alimentos e
dependência de outros para ingestão de alimentos podem alterar também o bem-
estar social e psicológico de pacientes com DP [168].
Mesmo sem sintomas óbvios, a disfagia é clinicamente relevante e deve ser
detectada, ou seja, deve ser rastreada. Um primeiro passo da triagem pode ser um
questionário de autorrelato. Dois questionários padronizados específicos para DP
foram publicados para este fim: o questionário de distúrbios da deglutição (SDQ) e
o teste de disfagia de Munique-doença de Parkinson (MDT-PD). Com esses
questionários, a disfagia relacionada à DP é identificada com uma sensibilidade de
81% para ambos os questionários e uma especificidade de 82 e 71%,
respectivamente [169,170]. O SDQ é mais simples e fácil de aplicar.
O MDT-PD é capaz de detectar formas mais leves de disfagia orofaríngea. Uma
alternativa ou próximo passo deve ser a aplicação de um teste de deglutição. O
teste usual de deglutição de água, conforme usado em pacientes com AVC agudo,
mostrou não ser preditivo de disfagia orofaríngea grave em pacientes com DP
[159]. Embora ainda não suficientemente validado, os especialistas recomendam
estimar o volume máximo de deglutição como teste de triagem [171e173]. Ele usa
um aumento gradual do volume de água que deve ser engolido.
Pacientes com DP com um volume máximo de deglutição abaixo de 20 ml são
muito propensos a sofrer de disfagia. No entanto, este teste foi avaliado apenas em
pequenas populações de estudo e ainda não foi validado com ferramentas
instrumentais [171e174]. Uma alternativa mais simples e prática é a medição do
volume médio por deglutição [172]. Aqui, um volume definido de água (ou seja, 100
ml) deve ser ingerido de maneira usual e o tempo necessário e o número de
deglutições são medidos. O volume calculado por deglutição é significativamente
menor em pacientes com DP do que em controles (13 vs 21 ml)
[172.175.176]. Comparativamente, o volume que pode ser deglutido com uma
deglutição é medido com o teste de volume-viscosidade de deglutição de forma
gradual (5, 10, 20 ml) para múltiplas consistências [79].
Este teste de triagem é validado em pacientes com DP contra VFS. Assim, a
alegada sensibilidade de 100% para aspiração está em contraste com os dados
fornecidos por alguns estudos, que relatam aspiração silenciosa frequente na DP
[159,164,177,178]. Veja dados suplementares para a Questão Clínica 17.
4.3. Questão Clínica 18: Quando e como deve ser realizada a avaliação
clínica ou instrumental da disfagia na DP?
Recomendação 26:
Todos os pacientes com doença de Parkinson que foram rastreados positivo
para disfagia ou demonstram rápida deterioração da doença, pneumonia ou outros
sinais de disfagia devem ser submetidos a uma avaliação instrumental da disfagia.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (100% de concordância)
Recomendação 27:
A avaliação deve ser feita preferencialmente com FEES e, se não estiver
disponível, com VFSS. Se a avaliação instrumental da disfagia não estiver
disponível, a avaliação clínica deve ser realizada.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (95% de concordância)
Comentário:
A avaliação clínica da disfagia em pacientes com DP é desafiadora e muitas
vezes apresenta resultados não confiáveis. A penetração e aspiração silenciosas
são achados frequentes na DP e não podem ser detectados de forma confiável
pela avaliação clínica [164,165]. Além disso, faltam estudos que investiguem a
maneira ideal de realizar um exame clínico da deglutição em pacientes com DP
[179].
Foi demonstrado que mecanismos dopaminérgicos e não dopaminérgicos
estão envolvidos no desenvolvimento da disfagia na DP [157]. Portanto, não é
previsível se o tratamento dopaminérgico terá ou não um efeito benéfico na disfagia,
que deve ser testado quando necessário [180].
O estudo FEES e VFS (VFSS) são considerados padrão ouro para avaliação
da disfagia relacionada à DP e devem ser a ferramenta de avaliação de primeira
escolha [157,181]. Considerando o fato de que a confiabilidade do VFS na DP foi
questionada por um estudo [182], o FEES também traz várias vantagens práticas
em comparação com o VFS. Não envolve nenhuma radiação, requer apenas uma
cooperação mínima dos pacientes e pode ser realizado como um método à beira
do leito [17]. Além disso, a FEES na DP pode ser utilizada diretamente como medida
terapêutica, se realizada em uma abordagem de feedback, descrita como terapia
de deglutição assistida por vídeo (VAST) [183]. Além disso, a manometria de alta
resolução é capaz de detectar disfagia esofágica isolada ou combinada em
pacientes com DP. Pode até identificar comprometimento da deglutição clinicamente
silencioso em um estágio inicial da DP [184]. Este método é frequentemente
combinado com medições de impedância, manometria de impedância, o que pode
aumentar a validade do método [184e188].
Outras técnicas como a análise acústica da voz [189e191], a análise acústica
dos sons da deglutição ou respiração [192e194] carecem de alta sensibilidade ou
especificidade e não estão amplamente disponíveis.
O mesmo vale para a eletromiografia, que tem algum valor na detecção do
componente motor da disfagia na DP [195e198]. Além disso, a ressonância
magnética dinâmica recentemente demonstrou alguns resultados, mas ainda não
foi aplicada a pacientes com DP [199,200].
Veja dados suplementares para a Questão Clínica 18.
4.4. Questão Clínica 19: O tratamento farmacológico da DP melhora a disfagia?
Recomendação 28:
A otimização do tratamento antiparkinsoniano deve ser aconselhada para
melhorar os sintomas motores que contribuem para a disfagia em pacientes com
DP.
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Grau de recomendação: B- forte consenso (100% de concordância)
Comentário:
A levodopa e outras drogas antiparkinsonianas melhoram
significativamente as características motoras dos pacientes com DP. No
entanto, há pouca evidência sobre o efeito da levodopa na função de
deglutição em pacientes com disfagia. Nenhum ensaio clínico randomizado
foi desenhado para explorar esta questão, e apenas uma meta-análise
[201] e uma revisão sistemática muito bem conduzida da literatura [202]
foram publicadas sobre este tópico.
Em 2009, Menezes realizou uma meta-análise de cinco estudos NRCT,
avaliando cinco medidas de resultado: tempo de trânsito oral para fluidos
finos, sólidos, tempo de trânsito faríngeo para fluidos finos e sólidos e
presença de aspiração [201]. Eles concluíram que a ingestão de levodopa
não foi associada a uma melhora significativa da disfunção da deglutição
em pacientes com DP. Algumas críticas são publicadas sobre esta meta-
análise [203] (poucos estudos, aberto, de curta duração, pequeno no
tamanho da amostra, não avaliação do efeito do tratamento com levodopa
de longa duração, inclusão de uma variedade de estudos de design de
qualidade, seleção viés, parâmetros de resultado mal definidos e
ferramentas de avaliação de disfagia que exploram apenas uma parte da
deglutição). Outros autores como Lim et al. [204] concluíram, em um estudo
muito pequeno, que a eficiência da deglutição pode ser reduzida com o
tratamento com levodopa, enquanto a segurança da deglutição permanece
inalterada. No entanto, alguns autores encontraram melhorias na função de
deglutição relacionadas ao tratamento com levodopa [181,205], incluindo
um estudo prospectivo em pacientes com DP diagnosticados de novo,
comparando 140 pacientes com DP em seu primeiro ano após o tratamento
dopaminérgico com 31 pacientes sem tratamento dopaminérgico [206] . A
melhora da disfagia provavelmente é mediada pela melhora dos sintomas
motores (tempo da fase preparatória oral, escore motora bucolinguofacial,
bradicinesia e rigidez da língua e movimentação mandibular). Além disso,
a melhora dos sintomas motores possibilita a adoção de posturas
compensatórias que aumentam a proteção das vias aéreas durante a
deglutição. A gravidade da doença (baseada na escala de Hoehn e Yahr),
a fase de ativação/desativação em que o tratamento foi realizado e a
ferramenta de avaliação da disfagia podem ser fatores de confusão a serem
considerados no desenho de tais estudos. Veja dados suplementares para
a Questão Clínica 19.
4.5. Questão Clínica 20: Os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados no tratamento
da DP influenciam o estado nutricional?
Recomendação 29:
Os efeitos colaterais dos medicamentos prescritos para a DP podem
influenciar o estado nutricional. Recomendamos monitorar os efeitos
colaterais e o estado nutricional e intervir individualmente. Para levodopa,
atenção específica deve ser dada aos níveis de ho mocisteína e status de
vitamina B.
Graus de recomendação: GPP e forte consenso (95% de concordância)
Comentário:
Existem vários efeitos colaterais relacionados aos medicamentos
prescritos para DP que podem influenciar a ingestão e o estado nutricional,
incluindo náuseas, vômitos, dor abdominal, dispepsia, constipação,
diminuição de peso, boca seca, diarreia, anorexia e distúrbios
gastrointestinais [207-209]. Esses efeitos colaterais foram mencionados
pelos pacientes como atribuídos à perda de peso, bem como alterações no
paladar e no cheiro dos alimentos [210]. Assim, além do motor e não motor
367
sintomas da própria doença de Parkinson, alguns tratamentos disponíveis
também contribuem consideravelmente para as mudanças no estado
nutricional [124]. O mecanismo das alterações de peso relacionadas com
os medicamentos ainda não é bem conhecido e requer mais investigação
[126]. O uso de levodopa pode estar associado a comprometimento do
estado nutricional e risco de desnutrição. Doses crescentes de levodopa e
doses equivalentes de levodopa também foram relacionadas ao aumento
do risco de desnutrição, conforme avaliado com a Mini-avaliação nutricional
(MNA). Estas associações não foram observadas para os agonistas da
dopamina [211]. A associação entre risco nutricional e levodopa também
foi demonstrada por outros [130]. Pesquisas indicaram perda de peso entre
usuários de levodopa, especialmente em mulheres (o que pode ser devido
à maior dose de levodopa por kg de peso corporal) e após o início do
tratamento com levodopa [212]. Neste estudo, a magnitude da dose de
levodopa não parece estar relacionada com a perda de peso, e deve-se
principalmente à redução da massa de gordura corporal [212]. O IMC
também demonstrou se correlacionar inversamente com o tratamento com
levodopa, apontando para a perda de peso associada à levodopa
dependente da dose [213]. No entanto, a verdadeira relação entre o uso de
levodopa e a perda de peso precisa ser determinada, pois não se sabe se
o uso mais alto de levodopa induz a perda de peso ou se pacientes com
doença mais grave recebem doses mais altas de levodopa por kg de peso
corporal. De fato, em estágios mais avançados, doses mais altas de
levodopa são necessárias para melhorar o controle do agravamento dos
sintomas motores. Doses mais altas (relativas) em estágios avançados
também estão associadas a discinesias que, por sua vez, têm sido associadas à perd
A levodopa foi encontrada para induzir efeitos metabólicos. A busca na
literatura incluiu um estudo sobre efeitos metabólicos (n = 10), mostrando
que levodopa/benserazida (200 mg/50 mg) causava alterações metabólicas
no tecido adiposo e nos músculos esqueléticos perturbando o metabolismo
de lipídios e carboidratos. Portanto, esses resultados indicam que a
levodopa/benserazida não reduz a perda de gordura por meio da modulação
do metabolismo do tecido adiposo. Os resultados apontaram para a redução
da captação muscular de glicose, o que pode induzir a intolerância à glicose
[214]. Outro pequeno estudo em sete pacientes parkinsonianos geriátricos
mostrou aumento de ácidos graxos livres no plasma, glicose, hormônio do
crescimento e cortisol após a administração de levodopa, que foram
significativamente maiores em comparação com controles jovens e apenas
ligeiramente maiores em comparação com controles idosos [215]. O
tratamento a longo prazo com levodopa induz hipersecreção de insulina e
hormônio do crescimento [124]. Os desafios de levodopa em pacientes com
DP com estimulação cerebral profunda mostraram diminuir o GER em geral,
mas aumentaram significativamente o GER para aqueles pacientes que
tinham discinesias [216]. Após a alteração farmacológica, a oxidação
lipídica permaneceu inalterada, mas a oxidação da glicose caiu e a glicemia
em jejum aumentou [216]. No entanto, as verdadeiras inter-relações entre
esses fatores precisam ser estabelecidas.
O uso de levodopa pode causar hiper-homocisteinemia [217e220].
Um estudo mostrou dependência do status de vitamina B avaliado por
folato, vitamina B12 e vitamina B6. Os pacientes em uso de levodopa
parecem ter necessidades mais altas dessas vitaminas para manter os
níveis normais de homocisteína, e a suplementação pode ser justificada
[217]. Notavelmente, muitos pacientes já tomam suplementos de balcão, o
que pode explicar a baixa prevalência de deficiência de folato ou cobalamina
[218]. Os fatores de risco para o aumento dos níveis de homocisteína
incluem não apenas o maior uso de levodopa, mas também a idade
avançada, maior duração da doença e níveis séricos mais baixos de
vitamina B12 e folato [218]. Embora a implicação clínica da hiper-
homocisteinemia em pacientes com DP não esteja bem determinada [219],
em geral, altos níveis de homocisteína têm sido associados a doenças
cardiovasculares, demência e depressão [217e219]. Em pacientes com DP
especificamente, um maior risco relativo de doença arterial coronariana foi
demonstrado com altos níveis plasmáticos de homocisteína [218]. Veja
dados suplementares para a Questão Clínica 20.
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368 R. Burgos et ai. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
4.6. Questão Clínica 21: As terapias de reabilitação (comportamental, reológica,
reabilitação, neurorreabilitação) são eficazes para o tratamento da disfagia
orofaríngea em pacientes com DP?
Recomendação 30:
O tratamento de reabilitação (adaptação das características do bolus, manobras
posturais e programas de exercícios) deve ser aconselhado em pacientes com DP
com disfagia de forma individual, após avaliação multidimensional da função de
deglutição.
Outras técnicas como estimulação elétrica de superfície, estimulação magnética
transcraniana repetitiva ou terapia de deglutição videoassistida ainda não possuem
evidências suficientes para fazer uma recomendação.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (100% de concordância)
Comentário:
Não há fortes evidências na literatura para intervenção disfágica (práticas
compensatórias e reabilitadoras) em pacientes com DP. Em 2001, uma revisão
sistemática Cochrane da literatura foi realizada para examinar as terapias não
farmacológicas para disfagia em pacientes com DP [221]. Nenhum ECR ou outras
formas de ensaios controlados foram encontrados e os autores concluíram que não
havia evidências suficientes para apoiar ou recusar terapias de deglutição na DP.
Em 2009, Baijens identificou cinco artigos incluindo estudos de reabilitação e de
base compensatória, identificando tendências positivas em favor de terapias de
deglutição, embora esses tratamentos visassem diferentes aspectos da fisiologia
da deglutição [222]. Michou et ai. [168] revisaram em 2010 as evidências atuais e
também concluíram que a prática clínica nesta área carece de evidências de
pesquisa. Em 2014, van Hooren et al. [223] publicaram uma revisão sistemática da
literatura em busca de tratamentos eficazes para o manejo da disfagia em pacientes
com DP, incluindo intervenções cirúrgicas, modificação do bolus, estimulação
elétrica neuromuscular, manobras posturais e de proteção das vias aéreas e
intervenções farmacológicas, e encontraram algumas evidências para treinamento
de força muscular expiratória e terapia de deglutição assistida por vídeo.
No entanto, a abordagem reabilitativa poderia ter maior potencial a longo prazo
para aumentar a segurança da deglutição e melhorar a qualidade de vida para
pessoas com DP com disfagia [224], embora sejam necessárias mais pesquisas
para determinar a terapia mais eficaz, a duração do tratamento , intensidade da
terapia, tempo de início da terapia e manutenção das melhorias.
Adaptação das características do bolus: Adaptar as características do bolus
como consistência ou volume pode alterar certos parâmetros de segurança da
deglutição. Troche et ai. [225] compararam, em um ensaio curto, o efeito de
consistências finas versus espessadas no tempo de deglutição e nos escores de
penetração-aspiração em pacientes com DP. Eles concluíram que líquidos com
espessura de pudim resultaram em tempo de trânsito oral e número de bombas de
língua significativamente maiores do que líquidos finos, no entanto, encontraram
escores de aspiração de penetração significativamente mais baixos para líquidos
com espessura de pudim, portanto, uma deglutição mais segura para pessoas com
DP.
Manobras posturais: Logemann et al. [226] realizaram um grande estudo sobre
abordagens compensatórias para o manejo da disfagia em pacientes com DP,
comparando sequencialmente três estratégias comumente usadas para tratar o
risco de aspiração: postura de queixo para baixo, fluidos espessos de néctar e
fluidos espessos de mel. O estudo incluiu 277 pacientes com DP e 135 com DP e
demência. Para todos os pacientes do grupo, a postura de queixo para baixo foi a
menos eficaz na prevenção da aspiração, e os líquidos com espessura de mel
foram os mais eficazes. No geral, os participantes tiveram significativamente mais
episódios de aspiração usando a postura de queixo para baixo com líquidos finos
do que quando tomando líquidos com néctar ou
líquidos com espessura de mel. Infelizmente, 39% dos pacientes com DP e 50%
dos pacientes com DP e demência aspiraram em todas as três intervenções. Robins
et ai. [227] exploraram a eficácia das três estratégias mencionadas para prevenir a
pneumonia por aspiração em um estudo de acompanhamento de 3 meses e
concluíram que nem a postura queixo para baixo nem os fluidos espessados são
superiores na prevenção de resultados adversos da disfagia em participantes com
DP ou DP mais demência.
Programas de exercícios: Programas de exercícios como treinamento de força
muscular expiratória (EMST) demonstraram melhora na função de tosse e
deglutição em pacientes com DP. Indivíduos que receberam EMST ativo por 4
semanas apresentaram escores de penetração/aspiração melhorados e função do
complexo hipolaríngeo melhorada (tempo de excursão e deslocamento) em
comparação com a avaliação pré-tratamento [228] e com o grupo controlado por
placebo [229]. Argolo et ai. [230], em um pequeno estudo de coorte prospectivo,
avaliaram o efeito de um programa de exercícios motores orais supervisionados
por um fonoaudiólogo. Eles realizaram treinamento com diferentes quantidades de
líquidos finos e espessos, purês e alimentos sólidos macios por 5 semanas. Os
autores encontraram aumento da força e amplitude de movimento da boca, laringe
e faringe, melhora no controle oral do bolo alimentar, coordenação entre respiração
e deglutição e proteção das vias aéreas com VFS.
Diversos programas estruturados de deglutição demonstraram sua eficácia na
melhora do controle neuromuscular da fase oral e da função da língua durante as
fases oral e faríngea da deglutição, como o tratamento intensivo de voz Lee
Silverman em um não ECR de 1 mês de duração [231].
Outras intervenções: A estimulação térmica-tátil dos pilares fauciais anteriores
foi investigada para melhorar o tempo de deglutição em pessoas com DP. Quinze
pacientes com DP com disfagia orofaríngea e atraso na deglutição faríngea
detectados por VFS foram submetidos à estimulação termotátil [232], e a técnica
foi eficaz para reduzir o tempo de trânsito faríngeo e o tempo de trânsito total, mas
não para reduzir o tempo de trânsito oral. No entanto, não está claro se esta técnica
estará associada a uma deglutição mais segura e eficiente em pacientes com DP.
A estimulação elétrica de superfície da região do submenton tem sido utilizada
como adjuvante ao tratamento tradicional da disfagia logopédica em pacientes com
DP. Baijens et ai. [233], em um estudo de atribuição sequencial com 90 pacientes
com DP, explorou o efeito da estimulação elétrica de superfície em nível motor ou
estimulação elétrica de superfície em nível sensorial juntamente com a terapia
logopédica da deglutição, e compararam os resultados com um grupo controle
apenas com terapia logopédica tradicional. terapia. Todas as sessões de tratamento
e os exames foram realizados durante a fase motora “on” após a ingestão da
medicação antiparkinsoniana. Após 15 dias de tratamento, os autores não
encontraram diferenças estatísticas nas variáveis VFS ou FEES entre os três
tratamentos
grupos.
A estimulação elétrica neuromuscular da musculatura supra-hióidea foi
explorada combinada com o tratamento tradicional log opédico [234] em um ECR
incluindo 109 pacientes com DP atribuídos a três grupos de intervenção de maneira
consecutiva. O estudo mostra efeitos positivos da terapia de disfagia em pacientes
com DP em todos os três grupos de intervenção, mas apenas pequenas diferenças
não significativas entre os grupos foram encontradas após um mês.
A estimulação magnética transcraniana repetitiva, uma técnica não invasiva
de reabilitação neuro, tem sido usada para modular a atividade neural em regiões
focais do cérebro. Murdoch et ai. [235] mostraram em um estudo controlado, que a
estimulação transcraniana na área da língua esquerda da faixa motora melhora a
velocidade máxima dos movimentos da língua e a distância dos movimentos da
língua.
O VAST é baseado em um mecanismo de sinalização visual para melhorar as
habilidades motoras e de coordenação na deglutição. Manor et ai. [183] avaliaram
esse tratamento em 42 pacientes com DP, em um ECR comparando
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e exercícios convencionais de deglutição com ou sem VAST durante 4 semanas.
Após o VAST, o resíduo alimentar na faringe e os auto-relatos subjetivos do
paciente sobre disfagia melhoraram significativamente em comparação com a
terapia convencional isolada.
Outros tratamentos como injeções de toxina botulínica A têm sido eficazes no
tratamento da sialorreia na DP, mas nenhum efeito na deglutição foi relatado. Veja
dados suplementares para a Questão Clínica 21.
4.7. Questão Clínica 22: Existe um papel para a redistribuição de proteínas e/ou
dieta pobre em proteínas em pacientes com DP em tratamento com levodopa?
Recomendação 31:
Além de aconselhar o paciente com DP a tomar medicamentos com levodopa
pelo menos 30 minutos antes das refeições, recomendamos aconselhar aqueles
que apresentam flutuações motoras a tentar cumprir um regime dietético de
redistribuição de proteínas para maximizar a absorção e eficácia da levodopa.
Grau de recomendação B e forte consenso (90% de concordância)
Comentário:
A levodopa é a droga mais eficaz no tratamento da DP. Devido à sua estrutura
química, compete com grandes aminoácidos neutros da dieta para absorção
intestinal e transporte através da barreira hematoencefálica. Portanto, todos os
pacientes são aconselhados a tomar seus medicamentos contendo levodopa cerca
de 30 minutos antes das refeições para evitar interações [124,236]. No entanto,
pacientes com DP responsivos à levodopa experimentando flutuações motoras
(mudanças repentinas/imprevisíveis de fases de função motora ideal ou discinesia
leve [estado''ON”] para fases em que os sintomas motores de DP reaparecem
[estado''OFF”]) devem ser recomendados cumprir os regimes dietéticos de proteína
controlados para maximizar a absorção e eficácia da levodopa [236,237]. A
redistribuição da ingestão de proteínas ao longo do dia (café da manhã e almoço
com baixo teor de proteínas e consumo de um segundo prato e sem restrições
quantitativas em termos de proteína e apenas no jantar) melhorou a função motora
e a incapacidade e aumentou a duração do “ON ” [236], particularmente quando a
intervenção é proposta para pacientes nos estágios iniciais da DP e com início da
DP em idade mais jovem. Além disso, um estudo randomizado, cruzado e simples-
cego de boa qualidade também mostrou que o uso de alimentos com baixo teor de
proteína projetados para pacientes com insuficiência renal crônica [238] é útil para
alcançar a redistribuição de proteínas. No entanto, os pacientes devem ser
submetidos a monitoramento ativo. Isso poderia permitir evitar o abandono
associado a possíveis complicações, incluindo perda de peso, déficit de
micronutrientes, fome antes do jantar e discinesias [236,239]. Particularmente, os
pacientes que experimentam o aparecimento ou agravamento de discinesias podem
necessitar de redução nas doses de levodopa [236].
Um dos objetivos da redistribuição é atender às necessidades protéicas diárias,
que podem ser fixadas em 0,8 e 1,0 g/kg de peso corporal.
Embora este conselho possa contrastar com as recomendações recentes [240],
não foram relatados efeitos adversos dos regimes de redistribuição de proteínas
na composição corporal (por exemplo, perda de massa muscular) [238], pelo menos
a curto prazo. No entanto, os dados sobre a dieta de redistribuição de proteínas em
pacientes muito idosos com DP são escassos e os benefícios potenciais devem ser
equilibrados com as condições clínicas (por exemplo, comorbidades, estado de
fragilidade, etc.) e sua viabilidade.
O papel da dieta rigorosa de baixa proteína não foi investigado em ensaios
clínicos de boa qualidade e não há evidências que sustentem este regime dietético
[236]. Além disso, apesar do interesse recente [241], não há evidências que
sustentem o uso de dietas sem glúten ou à base de alimentos vegetais em pacientes
com DP com flutuações motoras. O manejo dietético de outros problemas
gastrointestinais (esvaziamento gástrico retardado e constipação) que prejudicam
a eficácia da levodopa pode ser
369
também benéficos, pois podem resultar em biodisponibilidade reduzida e requisitos
mais elevados de levodopa [124,138].
Recomendações semelhantes podem ser fornecidas a pacientes com DP
tratados com duodopa duodenal contínua. Os pacientes devem ser aconselhados
a distribuir a ingestão de alimentos ao longo do dia e a dividir a ingestão de
proteínas. No caso de NE contínua de baixa taxa de infusão por alimentação por
sonda gástrica, não damos nenhuma restrição, mas é aconselhável concentrá-la
durante a noite, se possível, para limitar as interações. Finalmente, em pacientes
alimentados por sonda ainda tratados com formulações orais de medicamentos
contendo levodopa, poderíamos sugerir a interrupção da nutrição enteral por pelo
menos 1 hora antes e 30 e 40 minutos após a administração da droga. Veja dados
suplementares para a Questão Clínica 22.
4.8. Questão Clínica 23: A terapia nutricional médica melhora a qualidade de
vida ou a sobrevida em pacientes com DP?
Recomendação 32:
Aconselhamos que os pacientes com DP recebam terapia nutricional médica
para melhorar o bem-estar e a qualidade de vida. A terapia nutricional médica deve
ser adaptada às necessidades individuais.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (100% de concordância)
Comentário:
A qualidade de vida (QV) está relacionada ao estado nutricional; a pesquisa
mostra que os pacientes com DP que são moderadamente desnutridos têm menor
qualidade de vida do que os pacientes bem nutridos [242] e os escores MNA são
inversamente correlacionados aos domínios da qualidade de vida, especialmente
os domínios mobilidade e bem-estar emocional [243]. No entanto, há literatura
muito limitada sobre a eficácia da terapia nutricional médica na melhora da
qualidade de vida ou sobrevida de pacientes com DP. Informações nutricionais
individualizadas fornecidas por um nutricionista com contato telefônico semanal
não mostraram melhora na qualidade de vida em comparação com apenas
informações escritas [242]. A suplementação de creatina por dois anos demonstrou
ter alguns efeitos benéficos para o humor em relação ao tratamento com placebo,
mas não influenciou a qualidade de vida geral ou a progressão da doença [244].
Uma revisão sobre o uso de antioxidantes e suplementos mostrou um papel limitado
para o tratamento com algum benefício para a suplementação de CoQ10 nos
escores de vida diária de atividade da Escala Unificada de Avaliação da Doença de
Parkinson (UPDRS), embora isso pareça inconsistente entre os estudos [245].
Finalmente, uma vez que os aminoácidos derivados de alimentos competem com a
levodopa para entrar no cérebro através da barreira hematoencefálica, dietas de
redistribuição de proteínas foram propostas e demonstraram melhorar a eficácia da
levodopa.
Efeitos positivos foram encontrados não apenas nos sintomas motores, mas
também no escore de incapacidade [236], ambos associados à redução da
qualidade de vida. No entanto, avaliações ad hoc da QV em pacientes com DP que
aderem a dietas de redistribuição de proteínas não estão disponíveis. O efeito da
terapia nutricional médica na sobrevida em pacientes com DP não foi estudado, o
que urge a necessidade de ensaios de intervenção sobre este tema.
Veja dados suplementares para a Questão Clínica 23.
4.9. Questão Clínica 24: Os pacientes com DP que sofrem de constipação
se beneficiam da dietoterapia?
Recomendação 33:
Pacientes com DP com constipação podem se beneficiar do uso de leite
fermentado contendo probióticos e fibras prebióticas, além de recomendações
dietéticas comuns destinadas a aumentar a ingestão de água e fibras.
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370 R. Burgos et ai. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
Grau de recomendação: B e forte consenso (91% de concordância)
Comentário:
A constipação é o sintoma não motor mais frequente e a manifestação de
disfunção gastrointestinal em pacientes com DP [124,131,246]. É principalmente a
consequência do processo neurodegenerativo envolvendo o sistema nervoso
entérico, mas também pode ser o efeito colateral de certos medicamentos para DP
(principalmente agonistas dopaminérgicos e anticolinérgicos) [131]. Além disso, a
atividade física reduzida associada ao comprometimento motor é um fator
contribuinte considerável [124]. No entanto, vale ressaltar que a disfunção
defecatória na DP pode ser devida não apenas ao trânsito colônico lento, mas
também à dissinergia do assoalho pélvico [124,131,246]. Infelizmente, poucas
opções de tratamento farmacológico ou não farmacológico foram testadas e
investigadas nesta população de pacientes.
Assim, o uso do mesmo algoritmo de tratamento para pacientes com constipação
crônica idiopática é recomendado também para pacientes com DP [131] [131,247].
Modificações não farmacológicas do estilo de vida podem ser propostas para
melhorar o trânsito colônico. As estratégias comuns de gestão nutricional incluem
o aumento da ingestão de fibras e líquidos [124,131,247]. Em um pequeno ECR (n
¼ 7) com alto risco de viés, o uso de psyllium aumentou o número total de
evacuações, mas não melhorou outros parâmetros de defecação (consistência das
fezes, esforço de esforço, dor ao defecar ou integridade da defecação). evacuação)
[248]. Após uma experiência preliminar positiva [249], um grande ECR recente (n ¼
120) com baixo risco de viés demonstrou que, comparado ao placebo, o consumo
diário de leite fermentado contendo probióticos e fibras prebióticas por 4 semanas
resultou não apenas em um aumento do número de evacuações completas, mas
também uma melhoria da consistência das fezes, bem como uma maior redução no
uso de laxantes [250]. Apesar do produto experimental utilizado neste estudo não
estar disponível no mercado, o uso de probióticos como tratamento adjuvante para
constipação pode ser amplamente recomendado para pacientes com DP devido ao
seu perfil de segurança. Veja dados suplementares para a Questão Clínica 24.
5. Esclerose múltipla
A esclerose múltipla (EM) é uma doença crônica, inflamatória e autoimune do
sistema nervoso central, levando à degradação focal disseminada da bainha de
mielina, lesão axonal e neuronal variável e incapacidade em adultos jovens. Do
ponto de vista clínico, existem pelo menos duas formas principais da doença: a EM
remitente-recorrente (EMRR, que corresponde a cerca de 85% dos casos clínicos)
e a EM primária-progressiva (EMPP, que afeta cerca de 15% dos casos clínicos).
casos). Na EMRR, a condução dos impulsos nervosos ao longo do axônio do
neurônio pode ser afetada durante uma fase inflamatória aguda (recidiva), mas
tende a melhorar com a cicatrização durante a fase de remissão. Com o tempo, as
recaídas causam danos extensos e cicatrizes na bainha de mielina com perda
progressiva da função neuronal. A patogênese da PPMS é caracterizada por danos
neurológicos progressivos em vez de recaídas e remissões.
A causa da EM é desconhecida, mas pesquisas sugerem que fatores genéticos,
imunológicos e ambientais, como um vírus comum, podem estar envolvidos em
uma etiologia complexa.
Perda de peso, desnutrição e até caquexia são características bem
reconhecidas de pacientes com EM [251]. As possíveis causas de perda de peso
e desnutrição na SM foram bem identificadas: mobilidade reduzida e fadiga, dieta
inadequada, dificuldade física para comer ou beber, falta de apetite, baixa visão,
redução da cognição e disfagia. A terapia nutricional médica deve ser orientada
pela identificação da causa da perda de peso e da desnutrição em cada
caso. A disfagia pode ser uma das complicações mais importantes da EM que pode
afetar o estado nutricional [252]. A disfagia na EM geralmente resulta do
envolvimento do tronco encefálico e é frequentemente acompanhada por dificuldades
de fala.
5.1. Questão Clínica 25: Existe um papel para a prevenção dietética da EM?
Recomendação 34:
Sugerimos uma dieta mais baixa em gordura saturada e mais rica em ácidos
graxos poliinsaturados de fontes alimentares para a prevenção da SM.
Grau de recomendação: B e forte consenso (91% de concordância)
Recomendação 35:
Não recomendamos a suplementação de ácidos graxos n-3
para a prevenção da EM e outras doenças desmielinizantes.
Grau de recomendação: 0 e forte consenso (95% de concordância)
Comentário:
Os fatores dietéticos têm sido repetidamente estudados como forma de prevenir
a ocorrência de EM, sem resultados positivos significativos [253]. Os principais
constituintes da dieta que vêm sendo estudados como forma de prevenir a
ocorrência de SM e outras doenças desmielinizantes são os padrões alimentares
específicos, o tipo de gordura da dieta, com destaque para a ingestão de ácidos
graxos poliinsaturados (PUFA), vitamina D, outros mins, minerais e oligoelementos
e glúten [254].
Estudos epidemiológicos sugerem associação entre a incidência de SM e a
ingestão de gordura saturada de origem animal.
Em 1950 Swank foi o primeiro pesquisador a sugerir uma ligação positiva entre a
esclerose múltipla e a alta ingestão de gordura saturada [255]. De acordo com seu
estudo, a quantidade de gordura saturada consumida durante a Segunda Guerra
Mundial foi menor nos países do norte, ou seja, Noruega, Dinamarca, Suécia,
Suíça, Holanda, Bélgica e Inglaterra, assim como a incidência de EM. Em estudos
posteriores, ele também observou que países com maior consumo de gordura
poliinsaturada e menor ingestão de gordura saturada, como as áreas costeiras da
Noruega, tiveram menor incidência de EM [256].
A ingestão de ácidos graxos poliinsaturados foi de grande interesse e várias
vias fisiopatológicas foram sugeridas para os ácidos graxos ômega 3 (u-3 ou n-3) e
ômega-6 (u-6 ou n-6), com base em suas propriedades imunorreguladoras, anti-
inflamatórias e propriedades anticoagulantes, bem como o papel significativo
desses ácidos graxos no Sistema Nervoso Central (SNC) como compostos da
membrana de mielina [256,257]. Em um estudo muito recente, o maior consumo de
ácidos graxos poliinsaturados n-3 de origem pescada foi associado a um menor
risco de primeiro diagnóstico clínico de EM [258]. No entanto, há um número
limitado de estudos para o efeito direto da suplementação de ácidos graxos
poliinsaturados sobre o risco de desenvolver EM e outras doenças desmielinizantes.
Em pacientes com EM, existem vários ensaios que testam a eficácia da
suplementação de ácidos graxos n-3 e n-6 na atividade da doença medida com
ressonância magnética, taxa de recaída e progressão da incapacidade (ver Questão
Clínica 26). Os resultados da maioria dos estudos são neutros em relação ao efeito
desses ácidos graxos nos parâmetros de resultado primário [259], ou a qualidade
dos estudos positivos é baixa, não permitindo extrair conclusões seguras [260]. Os
resultados negativos da suplementação de PUFA na EM manifesta, no entanto,
não excluem alguma eficácia preventiva [261].
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R. Burgos et ai. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
Recomendação 36:
Recomendamos ingestão dietética suficiente de vitamina D e exposição solar
adequada que garanta níveis adequados de vitamina D para a prevenção da EM.
Em casos de baixa ingestão de vitamina D, baixa exposição solar e subsequentes
baixos níveis de vitamina D, a suplementação dietética é recomendada.
Grau de recomendação: B e forte consenso (91% de concordância)
Comentário:
A hipótese de que a SM está associada à baixa exposição à luz solar e,
posteriormente, aos baixos níveis de vitamina D3 foi baseada inicialmente na
variabilidade geográfica de sua prevalência [262e264]. Além disso, estudos
epidemiológicos sugeriram uma ligação entre luz solar e vitamina D3 e MS [265],
uma descoberta que foi corroborada em estudos observacionais e de controle de
casos. Mais especificamente, em um estudo com 187.563 mulheres nos EUA, o
risco de EM foi inversamente associado à ingestão de vitamina D por suplementos,
uma relação que não alcançou significância quando a vitamina D dos alimentos foi
avaliada [266]. Essa associação foi ainda confirmada em um estudo caso-controle
de 148 casos e 296 controles, onde as concentrações plasmáticas de 25-
hidroxivitamina D3 foram inversamente associadas ao risco de EM, particularmente
se os níveis tivessem sido baixos antes dos 20 anos de idade [260,264].
Recomendação 37:
Não recomendamos a suplementação de vitamina B12 como forma de prevenir
a EM.
Grau de recomendação: 0 e forte consenso (95% de concordância)
Comentário:
Está bem estabelecido que a deficiência de vitamina B12 causa neurogeração
de neurônios sensoriais e motores, uma condição que é revertida quando a
deficiência é corrigida. Acima disso, nenhum efeito neuroprotetor da suplementação
de vitamina B12 foi documentado. Além disso, a hipótese que liga a EM e a
deficiência de vitamina B12 não foi confirmada [260,267].
Recomendação 38:
Não recomendamos a suplementação de vitamina C como forma de prevenir a
EM.
Grau de recomendação: B e forte consenso (95% de concordância)
Comentário:
O ácido ascórbico é um antioxidante bem conhecido, protegendo as células
contra o estresse oxidativo. Altos níveis de ingestão de vitamina C, no entanto,
não se mostraram benéficos nem para doenças neurodegenerativas nem para
doenças cardiovasculares [260].
Recomendação 39:
Uma dieta sem glúten para prevenir a EM não é recomendada.
Grau de recomendação: B e forte consenso (100% de concordância)
371
Comentário:
A conexão de glúten e EM foi baseada principalmente na hipótese de que a
hipersensibilidade ao glúten pode contribuir para doenças neuro-imunológicas com
base em resultados de ressonância magnética cerebral (RM) de pacientes com
doença celíaca que tinham semelhanças com pacientes com EM [260]. Esta
hipótese, porém, não foi apoiada por outros estudos, nos quais nem os anticorpos
antigliadina nem as alterações morfológicas na mucosa intestinal foram relatadas
em pacientes com EM [268e270]. Além disso, a retirada de alimentos contendo
glúten da dieta de pacientes com EM não apresentou nenhum efeito positivo
significativo [271].
Recomendação 40:
A prevenção da obesidade na adolescência e início da idade adulta é
recomendado para a prevenção da EM.
Grau de recomendação B e forte consenso (100% de concordância)
Comentário:
O sobrepeso e a obesidade durante a adolescência e início da idade adulta
parecem contribuir para o risco geral de desenvolvimento de EM. O excesso de
tecido adiposo pode ter um impacto negativo no metabolismo e biodisponibilidade
da vitamina D, resultando em níveis sanguíneos mais baixos de 25(OH) vitamina D
em obesos em comparação com indivíduos saudáveis [272,273]. No Nurses' Health
Studies (NHS/NHSII) foi relatado que as mulheres que eram obesas aos 18 anos
(IMC 30 kg/ m2 ) tinham um risco duas vezes maior de desenvolver SM em
comparação com mulheres com IMC entre 18,5 e 20,9 kg/m2 (RR ¼ 2,25, 95% CI:
1,5e3,37). A obesidade em idades mais jovens também foi correlacionada com o
aumento do risco de EM, mas após o ajuste para o tamanho do corpo nessas
idades, a significância permaneceu para mulheres obesas na idade de 20 anos (RR
¼ 1,96, 95% CI:1,33e2,89) [274 ]. Concluindo, a obesidade na adolescência e início
da vida adulta pode aumentar o risco de EM e sua prevenção pode contribuir para
a redução de seu risco [275,276]. Veja dados suplementares para a Questão Clínica
25.
5.2. Questão Clínica 26: A terapia nutricional médica pode diminuir a taxa e a
gravidade das recaídas em pacientes com EM?
A revisão da literatura sobre este tema focou a atenção no papel de algumas
vitaminas, especialmente a vitamina D e os ácidos graxos ômega como potenciais
moduladores da doença.
Recomendação 41:
Não há evidências suficientes para recomendar a vitamina D
terapia em pacientes com EM. Não há evidências clínicas sobre os efeitos da
vitamina D em comparação com placebo ou em altas doses de vitamina D em
comparação com baixas doses na taxa de recaída de pacientes com EM.
Grau de recomendação: B e forte consenso (100% de concordância)
Comentário:
Nos últimos anos, a relação entre vitamina D e MS gerou um enorme interesse.
A relação entre diferenças geográficas na prevalência de SM, exposição solar e
metabolismo da vitamina D tem sido estudada. As recaídas da doença ocorrem
com mais frequência no inverno, quando os níveis de vitamina D são mais baixos.
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372 R. Burgos et ai. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
A vitamina D exerce muitos efeitos imunomoduladores, aumenta a proliferação de
linfócitos e reduz a produção de citocinas pró-inflamatórias. No estudo epidemiológico
US American Nurses' Health Study [277], as mulheres que tomaram suplementos
de vitamina D tiveram um risco menor de EM, embora seja difícil extrair os
resultados devido a outras vitaminas na dieta ou suplementos vitamínicos. Ascherio
et ai. [278] demonstraram, em um grande estudo multicêntrico randomizado
projetado para avaliar o impacto do tratamento precoce versus retardado com
interferon beta-1b em pacientes após um primeiro evento sugestivo de EM, que
níveis mais altos de 25-vitamina D prediziam atividade reduzida de EM ( recaídas e
incapacidade) e levou a uma taxa de progressão mais lenta aos 24 meses.
Infelizmente, os estudos que avaliam o efeito da vitamina D são propensos a
muitas fontes de viés (viés de seleção devido à dieta ou exposição ao sol, causa
reversa devido à doença e efeito do tipo de pele ou fatores genéticos) [279,280].
Uma Diretriz Nacional (NICE) abordou o tópico da evidência clínica do
tratamento farmacológico da vitamina D em pacientes com EM [281]. Uma revisão
sistemática recente da literatura também foi publicada [282]. Quatro estudos
avaliaram o efeito da vitamina D versus placebo nas recaídas da doença ao longo
do tempo de acompanhamento ou na taxa de recaída anual [283e286].
Burton et ai. [284] avaliaram, em um ECR aberto com duração de 52 semanas,
os efeitos de altas doses de vitamina D (40.000 UI/dia por 28 semanas, seguidas
de 10.000 UI/dia por 28 semanas). Após o estudo, a taxa média anual de recaídas
em pacientes em tratamento diminuiu, embora os resultados não tenham sido
estatisticamente significativos. A proporção de pacientes em tratamento com
recaídas durante o estudo foi de 0,16 vs 0,37 no grupo controle (p = 0,09).
Shaygannejad et al.[283] estudaram o efeito de baixas doses de vitamina D em
combinação com a terapia modificadora da doença atual na prevenção e progressão
da EM recorrente-remitente, em um estudo duplo-cego controlado por placebo,
incluindo 50 pacientes consecutivos.
Eles foram randomizados para receber 12 meses de doses crescentes de calcitriol
até 0,5 mg/dia ou placebo. Eles definiram recaída aguda como o aparecimento de
um novo sintoma neurológico ou deterioração grave em um sintoma preexistente
que durou pelo menos 24 h na ausência de febre/infecção e causou um aumento
de pelo menos 1 ponto na Escala Expandida do Estado de Incapacidade. EDSS).
Após o julgamento, a taxa média de recaída diminuiu significativamente em ambos
os grupos. Os autores concluíram que não há evidência de efeito sobre as chances
de permanecer livre de recaídas durante os primeiros 12 meses de terapia em
pacientes que receberam vitamina D em comparação com aqueles que receberam
placebo.
Kampman et ai. [285] realizaram um ECR de 96 semanas para avaliar o efeito
da suplementação de vitamina D3 (20.000 UI semanais) ou placebo na densidade
mineral óssea em 68 pacientes com EM. Como desfecho secundário, eles avaliaram
o efeito na taxa de recaída anualizada. Após o julgamento, não houve diferença
significativa entre os grupos na taxa de recaída anualizada (diferença absoluta
0,10, IC 95% 0,07e0,27, p ¼ 0,25). Os autores concluíram que a suplementação
com 20.000 UI de vitamina D3 semanalmente não resultou em efeitos benéficos
na taxa de recaída em pacientes com EM.
€
Soilu-Haninen et ai. [286] avaliaram o efeito de 20.000 UI de vitamina D3
semanalmente por 1 ano em um estudo duplo-cego, controlado por placebo,
incluindo 66 pacientes com EM tratados com interferon b-1b por pelo menos 1 mês.
O desfecho primário foi a atividade da doença medida por ressonância magnética.
Como desfecho secundário, eles avaliaram a taxa de recaída anual em ambos os
grupos. Após o estudo, a taxa de recaída anual diminuiu durante o estudo em
ambos os braços de tratamento (de 0,49 a 0,26 no grupo vitamina D e de 0,51 a
0,28 no grupo placebo, p = NS). Não houve diferença significativa no tempo para a
primeira recaída entre os grupos. A proporção de recaídas tratadas com
metilprednisolona foi semelhante em ambos os braços de tratamento.
Dois estudos avaliaram o efeito de altas doses de vitamina D versus baixas
doses de vitamina D [287,288].
Stein et ai. [287] compararam em uma dose alta de 6 meses, duplo-cego,
controlada por placebo de vitamina D2 (6.000 UI visando 25-OH vitamina D 130e175
nM) com 1.000 UI diariamente de vitamina D2. O desfecho primário foram novas
lesões de RM e, como desfecho secundário, a taxa de recidiva foi avaliada. Eles
incluíram 23 pacientes no estudo, dos quais 19 estavam em uso de drogas
modificadoras da doença (interferon ou glatir amer). Nenhuma diferença significativa
foi detectada no desfecho primário ou na taxa de recaída durante o estudo (houve
4 recaídas com alta dose D2 versus nenhuma com baixa dose D2, p = 0,04)
Golan et ai. [288] avaliaram o efeito de 800 UI de vitamina D3 por dia versus
4.370 UI/dia em um estudo randomizado, duplo-cego, incluindo 45 pacientes com
EM tratados com IFNb durante um ano. O desfecho primário foi o controle dos
sintomas gripais e, como desfecho secundário, avaliaram a taxa de recaída da
doença. Ambos os grupos foram semelhantes na linha de base em relação às
recaídas e taxa de recaída anualizada durante o ano anterior à randomização. Ao
final do estudo, não foram encontradas diferenças na taxa de recaída anual em
ambos os grupos.
Uma revisão sistemática de seis ensaios [289] relatou que nenhum estudo teve
resultados sugestivos de um benefício da suplementação de vitamina D para reduzir
as taxas de recaída em pacientes com EM. Outra revisão sistemática e metanálise
[290] relatou que não houve diferença significativa nas chances combinadas de
recaída entre suplementos de vitamina D em altas doses e doses baixas ou placebo.
Em conclusão, o RCT publicado até o momento investigou o uso de suplementos
de vitamina D em várias doses e formulações e com ou sem terapia concomitante
para o tratamento da EM e com suplementos de cálcio. A duração do tratamento
também variou entre os ensaios.
Recomendação 42:
A suplementação com ácidos graxos ômega-3 não deve ser recomendada em
pacientes com EM para diminuir o número e a gravidade das recaídas. A
suplementação com ácidos graxos ômega-6 pode ser de algum benefício possível
em termos de diminuir o número e a gravidade das recaídas.
Grau de recomendação: 0 e forte consenso (100% de concordância)
Comentário:
A hipótese de que uma mudança na gordura da dieta pode modificar o curso
da SM é baseada em estudos epidemiológicos e experimentais.
A SM é mais prevalente em populações com alto consumo de gorduras saturadas.
Além disso, os PUFAs, principalmente os ácidos graxos ômega-3, têm um papel
imunomodulador e anti-inflamatório que pode influenciar o curso da doença. A
ingestão de ácidos graxos ômega-3 do óleo de peixe pode reduzir a produção de
prostaglandinas pró-inflamatórias e leucotrienos derivados do ácido araquidônico.
Até agora, ensaios clínicos não controlados e controlados de suplementação
de PUFA em pacientes com EM forneceram resultados mistos.
Esses estudos têm limitações importantes no desenho e na seleção de medidas de
desfecho, e esses fatores podem explicar parcialmente os resultados inconsistentes
[259e261]. A inclusão tanto de pacientes com EM recidivante quanto de pacientes
com doença crônica progressiva fornece outro viés importante nos resultados de
qualquer tratamento nutricional nas recidivas de EM. A seleção do placebo também
é motivo de discussão. Alguns estudos de intervenção PUFA usaram azeite como
placebo, e as evidências demonstram que o ácido oleico não é uma substância
inerte. Além disso, as Diretrizes NICE publicadas recentemente avaliaram a
evidência clínica de ácidos graxos ômega-3 e ômega-6 [281] na evolução de
pacientes com EM.
Ácidos graxos ômega-6: Alguns autores relataram baixos níveis de ácido
linoleico no sangue, na membrana eritrocitária e
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R. Burgos et ai. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
líquido cefalorraquidiano de pacientes com EM. Houve vários pequenos estudos
controlados por placebo avaliando a intervenção com ácido linoleico [261] (obtido
do óleo de girassol). Embora os estudos tenham sido realizados com amostras
pequenas, nenhum deles demonstrou qualquer efeito na taxa de recaída ou no
grau de incapacidade [291]. Em uma meta-análise incluindo 3 estudos com 87
pacientes e 85 controles, algum benefício foi observado no grupo de pacientes com
deficiências moderadas ou curta duração da doença no início do estudo, em termos
de progressão reduzida da incapacidade e gravidade reduzida e duração das
recaídas [292]. Os resultados no grupo de pacientes com deficiência grave não são
tão consistentes. Uma revisão Cochrane de 2012 [293], incluindo 6 ensaios
controlados randomizados investigando o efeito de PUFAs na progressão da
doença avaliou 794 pacientes, e eles concluíram que PUFAs parecem não ter efeito
importante sobre o desfecho clínico principal na EM (progressão da doença), mas
eles podem tendem a reduzir a frequência de recaídas ao longo de dois anos. No
entanto, os dados disponíveis são insuficientes para avaliar um benefício ou dano
real da suplementação de PUFA.
Ácidos graxos ômega-3: o ácido docosahexaenóico (DHA) está presente em
alta concentração no cérebro, mas seus níveis diminuem em pacientes com EM.
Tanto o ácido eicosapentaenóico (EPA) quanto o DHA são encontrados em alta
proporção no óleo de peixe e apresentam notáveis atividades anti-inflamatórias,
antitrombóticas e imunomoduladoras, além de exercerem importantes efeitos na
expressão gênica. Por esta razão, os ácidos graxos n-3 exercem vários efeitos
neuroprotetores. Há dados insuficientes para confirmar qualquer efeito benéfico
dos ácidos graxos ômega-3 em pacientes com EM, embora alguns estudos com
amostras pequenas tenham mostrado alguns resultados promissores. Em um
grande estudo de intervenção com 292 pacientes randomizados para tomar óleo
de peixe (1,7 g de EPA e DHA 1,1 g por dia) ou azeite como placebo, não foram
encontradas diferenças significativas entre os dois grupos em relação à frequência,
duração ou gravidade da recaídas [294]. Veja dados suplementares para a Questão
Clínica 26.
5.3. Questão Clínica 27: A terapia nutricional médica melhora o estado nutricional
em pacientes com EM?
Recomendação 43:
Recomendamos a detecção precoce e o tratamento das causas da desnutrição
por uma equipe multidisciplinar em pacientes com EM.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (100% de concordância)
Recomendação 44:
Recomendamos fortemente o fornecimento de aconselhamento dietético para
a prevenção e tratamento de problemas nutricionais em pacientes com EM. Em
pacientes incapazes de suprir suas necessidades nutricionais pela ingestão de
alimentos, o uso de suplementos nutricionais orais deve ser considerado.
Grau de recomendação B e forte consenso (100% de concordância)
Comentário:
Perda de peso não intencional e desnutrição são comuns em pacientes com
EM, embora os dados sobre prevalência de desnutrição e seu tratamento em
pacientes com EM sejam escassos [295,296]. Uma das causas mais importantes
de desnutrição em pacientes com EM é a disfagia, limitando a ingestão nutricional
e deteriorando o estado nutricional dos pacientes [251].
A desnutrição também demonstrou prejudicar o sistema imunológico e a força,
induzir a fadiga e prejudicar a função muscular, afetando a função mental, a força
muscular respiratória e o aumento
373
o risco de infecções. A prevenção da desnutrição é de vital importância em
pacientes com EM, pois pode agravar os sintomas existentes, como disfunção
muscular, fadiga e espasmos musculares [295]. De acordo com uma revisão da
Cochrane, faltam evidências que apoiem a eficácia das intervenções no manejo da
fadiga e/ou perda de peso em estágios avançados de doenças progressivas, como
a EM [297]. No entanto, o fornecimento adequado de nutrientes pela dieta e/ou
terapia nutricional médica deve ser considerado em pacientes com EM, a fim de
prevenir e corrigir a desnutrição e as deficiências nutricionais.
A triagem nutricional e a avaliação do estado nutricional dos pacientes com EM
com ferramentas adequadas de triagem e avaliação são necessárias, com a
participação do paciente e dos cuidadores.
A terapia nutricional médica em pacientes com EM requer uma abordagem
multidisciplinar. A participação de neurologista, nutricionista/nutricionista,
fonoaudiólogo para avaliação da deglutição, fisioterapeuta para avaliação da
postura alimentar, terapeuta ocupacional para avaliar a necessidade de talheres
específicos e enfermeiro é de vital importância para realizar uma avaliação
abrangente da etiologia da desnutrição, a fim de garantir a detecção precoce de
problemas que afetam a ingestão suficiente de nutrientes [251,295]. A eficácia do
aconselhamento dietético foi avaliada em várias revisões sistemáticas para o
tratamento da desnutrição relacionada à doença. O aconselhamento dietético
sozinho ou com ONS pode melhorar o peso, a composição corporal e a
funcionalidade muscular, embora não tenham sido observados resultados positivos
na sobrevida por nenhuma das intervenções [298e300].
Embora haja uma falta de estudos com foco na eficácia da ONS no estado
nutricional de pacientes desnutridos com EM, a eficácia da ONS em doenças
crônicas na comunidade e no ambiente hospitalar foi avaliada por várias revisões
sistemáticas [298,299,301,302]. O uso do ONS na comunidade foi identificado como
uma maneira econômica de tratar a desnutrição, produzindo uma vantagem de
custo neutra ou geral, em combinação com resultados clinicamente relevantes
[302,303]. Veja dados suplementares para a Questão Clínica 27.
5.4. Questão Clínica 28: A terapia nutricional médica pode melhorar a sobrevida
em pacientes com EM?
Recomendação 45:
Não temos evidências diretas sobre o efeito da terapia nutricional médica na
sobrevida em pacientes com EM. Mais pesquisas são necessárias para responder
a essa lacuna de conhecimento.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (100% de concordância)
Comentário:
Até o momento, não há ECR que tenha avaliado a influência de
terapia nutricional médica na sobrevida de pacientes desnutridos com EM que não
conseguem suprir sua necessidade nutricional com a dieta habitual. Alguns autores
avaliaram fatores prognósticos para mortalidade em pacientes com EM. Chruzander
et ai. [304] avaliaram em um estudo de base populacional em Estocolmo, o efeito
de alguns fatores pessoais e específicos da doença sobre a mortalidade em 10
anos de seguimento, e detectaram idade mais alta ao diagnóstico (> 51 anos),
curso progressivo da doença e sintomas depressivos como fatores prognósticos
negativos para a sobrevida. Resultados semelhantes são confirmados por Kinqwell
et al. [305] em relação à idade ao diagnóstico e forma progressiva da doença.
Scalfari [306] analisou dados de registros de grandes coortes publicados e também
encontrou idade mais alta no diagnóstico como fator prognóstico negativo para
mortalidade. Nenhum dos estudos mencionados analisou quaisquer dados
nutricionais como
Machine Translated by Google
374 R. Burgos et ai. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
fator prognóstico para mortalidade em pacientes com EM. A partir de dados
indiretos, alguns autores descobriram que a infecção respiratória e a sepse são as
causas mais frequentes de mortalidade relacionadas à EM [307], e podemos
levantar a hipótese de que a disfagia e/ou desnutrição podem estar envolvidas
como fator causal. No entanto, faltam estudos de intervenção que demonstrem o
efeito da terapia nutricional médica na sobrevida de pacientes com EM.
5.5. Questão Clínica 29: Existem métodos específicos para triagem e diagnóstico
clínico de DO na EM?
A disfagia é um sintoma comum em pacientes com EM, e pode ser consequência
de vários fatores potenciais, como comprometimento dos tratos corticobulbares,
disfunções cerebelares e de tronco encefálico, paresia de nervos cranianos
inferiores e comprometimento cognitivo, que podem prejudicar a fisiologia da
deglutição. A disfagia pode causar morbidade grave em pacientes com EM,
aumentando o risco de desidratação e pneumonia aspirativa e reduzindo a
qualidade de vida e aumentando a mortalidade. A prevalência de disfagia em
pacientes com EM varia entre 10 e 90% dos pacientes, dependendo do método
utilizado para avaliar o problema de deglutição e da população incluída no estudo.
Uma meta-análise recente [10] mostrou que a prevalência combinada de 12 estudos
usando métodos subjetivos (diferentes questionários de disfagia e apenas um
questionário de deglutição de água) é de 36% (IC 95% 31e42). No entanto, a
prevalência combinada de métodos objetivos (medidas instrumentais, 3 estudos
VFS e um estudo FEES) é de 81%. No entanto, houve heterogeneidade substancial
na estimativa de prevalência subjetiva e objetiva.
Vários estudos relataram que a prevalência de disfagia estava relacionada à
incapacidade e à duração da doença [11.308.309], enquanto outros estudos
relataram que a disfagia pode estar presente em pacientes com EM com uma
Escala Expandida de Status de Incapacidade inferior a 2,5 (baixa incapacidade)
[310 ].
Recomendação 46:
Pacientes com esclerose múltipla devem ser rastreados para disfagia no início
do curso da doença, especialmente se tiverem disfunção cerebelar. A triagem deve
ser repetida em intervalos regulares, dependendo da situação clínica. Não temos
evidências suficientes para recomendar um método de rastreamento específico
para disfagia nessa população.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (95% de concordância)
Recomendação 47:
Pacientes com esclerose múltipla devem ser rastreados rotineiramente para
disfagia ao longo da doença, embora não tenhamos evidências suficientes para
recomendar o momento. Pacientes com deficiências graves, disfunção cerebelar e
longa duração da doença são os pacientes de maior risco.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (96% de concordância)
Recomendação 48:
A exploração instrumental da disfagia deve ser realizada em pacientes com EM
com alto risco de disfagia (incapacidades graves, disfunção cerebelar e longa
duração da doença) ou sintomas de disfagia. Não temos evidências suficientes
para recomendar um método específico para o diagnóstico.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (100% de concordância)
Comentário:
Triagem clínica da disfagia: Um questionário clínico para detectar disfagia
relatada pelo paciente em pacientes com EM foi desenvolvido por Ber gamaschi et
al. [311]: o questionário Dysphagia in Multiple Sclerosis (DYMUS). A pesquisa inclui
10 questões que permitem a avaliação da disfagia para sólidos e líquidos. O
questionário DYMUS foi inicialmente realizado em uma coorte de 226 pacientes
ambulatoriais consecutivos e posteriormente validado em um grupo muito grande
de pacientes consecutivos com EM durante exames de rotina fora das recaídas
[312,313]. Identificou 92% dos pacientes com queixas de problemas de deglutição.
Nos pacientes assintomáticos, o questionário DYMUS identificou 14% dos pacientes
que deveriam ser submetidos a investigações adicionais, mais específicas. O
questionário foi anormal em 31% dos pacientes.
Os pacientes que relataram disfagia com o teste apresentaram maior escore EDSS
e maior tempo de doença. Os resultados do questionário DYMUS correlacionaram-
se positivamente com a escala de penetração e aspiração medida pelo FEES em
um pequeno grupo de pacientes com EM consecutivamente hospitalizados [314].
Até o momento, o questionário DYMUS não foi formalmente validado com uma
ferramenta instrumental para avaliar a sensibilidade e especificidade da disfagia
em pacientes com EM.
Outros testes clínicos à beira do leito para avaliação de disfagia não são
validados especificamente para triagem de disfagia em pacientes com EM.
Clave et ai. [79] incluíram apenas 4 pacientes com EM na validação do teste volume-
viscosidade da deglutição. De Pauw et ai. [308] relataram os resultados do
questionário do Johns Hopkins Swallowing Center em 68 de 73 pacientes com EM
com disfagia permanente (definida como disfagia fora de uma recaída aguda), e
descobriram que os sintomas mais frequentes foram hábitos alimentares alterados
(92%) , tosse e engasgos durante as refeições (58%), comida grudada na garganta
(32%) e dificuldade para controlar secreções (32%). Doze por cento dos pacientes
tinham história de pneumonia. Levinthal et ai. [315] exploraram a prevalência de
disfagia usando o inventário de disfagia do MD Anderson em uma coorte de 218
pacientes consecutivos recrutados para participar durante visitas clínicas de
acompanhamento de rotina ou durante visitas agendadas para infusões de
medicamentos e relataram uma prevalência de disfagia em 20% dos pacientes. As
funções de deglutição de 101 pacientes consecutivos com EM foram rastreadas
pela Northwestern Dysphagia Patient Check Sheet de Poorjavad [252] e 31,7%
foram classificados como tendo disfagia. Os distúrbios do estágio faríngeo foram o
comprometimento mais comum observado (28,7%) e aspiração, distúrbios do
estágio oral e atraso faríngeo foram observados em 6,9%, 5% e 1% dos pacientes,
respectivamente. Pacientes com disfagia tiveram duração da doença
significativamente mais longa, mais comprometimento neurológico no sistema
funcional cerebelar e mais incapacidade neurológica conforme medido pelos
escores da ESSD. Thomas et ai. [316] exploraram a disfagia em um grupo de 79
pacientes com EM consecutivamente admitidos no hospital usando um teste de
água (150 ml), e encontraram triagem positiva para disfagia em 43% dos pacientes.
A deglutição anormal foi associada a vários fatores, incluindo função anormal do
tronco cerebral/cerebelar, incapacidade, capacidade vital e pontuação de depressão.
Diagnóstico instrumental: Clacagno et al. [11] relataram os resultados da FEES
em 143 pacientes consecutivos com EM progressiva primária e secundária
submetidos à reabilitação neurológica, encontrando disfagia em 34% dos pacientes.
Neste estudo, o risco de disfagia foi relacionado com comprometimento grave do
tronco cerebral (OR 3,24; IC 95% 1,44e7,31) em comparação com pacientes sem
comprometimento grave do tronco cerebral. A gravidade da doença também foi
associada ao risco de disfagia (OR 2,99, IC 1,36e6,59), mas não à duração da
doença. Fernandes et ai. [317] exploraram uma coorte de 120 pacientes com EM
com FEES, e relataram uma prevalência de 90% de disfagia, mais frequente nas
formas progressivas secundárias e progressivas primárias da doença, e relacionada
com o envolvimento das funções cerebelar, tronco cerebral e mental no funcional.
Escala de Deficiência e também
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R. Burgos et ai. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
com piores pontuações na Escala Expandida do Estado de Incapacidade (EDSS).
O estudo de Alfonsi [314] encontrou 53% de FEES anormais em uma coorte de 26
pacientes com EM. De Pauw et ai. [308] exploraram com manofluoroscopia 30 dos
73 pacientes com EM com disfagia permanente em seu estudo, e descreveram
deficiência da fase oral em todos os pacientes, enquanto apenas os pacientes com
EDSS superior a 7,5 apresentaram anormalidades da fase faríngea (principalmente
hipocontratilidade hipofaríngea e abertura reduzida do esfíncter esofágico superior).
Dois estudos exploraram a disfagia com VFSS em pacientes com EM.
Wiesner et ai. [318] encontraram anormalidades videofluoroscópicas em 55% de 18
pacientes consecutivos com EM, incluindo 75% dos pacientes absolutamente
assintomáticos em relação à deglutição. Terre-Boliart et ai. [319] relataram uma
prevalência de 83% de anormalidades VFSS em 23 pacientes com EM controlados
em uma unidade de neurorreabilitação. Em 52% dos pacientes com disfagia houve
alguma alteração na segurança da deglutição, sendo que 40% deles eram
aspiradores silenciosos. A avaliação eletrofisiológica da disfagia foi realizada por
Alfonsi [314] e Beckmann [320] em 26 e 51 pacientes, respectivamente. Encontraram
alta prevalência de alterações eletrofisiológicas em pacientes assintomáticos
(disfagia subclínica), que podem ser desmascaradas realizando um teste sequencial
de deglutição de água durante a avaliação eletrofisiológica da deglutição. A
avaliação eletrofisiológica da disfagia pode ser uma exploração promissora para
detectar disfagia precoce. Todos esses resultados enfatizam a importância da
avaliação e manejo da função de deglutição em pacientes com EM, particularmente
em pacientes com alto escore EDSS, disfunção cerebelar mais grave e longa
duração da doença. Veja dados suplementares para a Questão Clínica 29.
5.6. Questão Clínica 30: Quais são os efeitos dos tratamentos
comportamentais, reológicos e de reabilitação para DO em pacientes com EM?
Recomendação 49:
Recomendamos em pacientes com EM com disfagia o uso de alimentos e
líquidos de consistência modificada para garantir uma deglutição segura, de acordo
com as necessidades individualizadas dos pacientes.
Grau de recomendação GPP e forte consenso (96% de concordância)
Recomendação 50:
Nenhuma recomendação específica da doença pode ser fornecida para o
tratamento comportamental da disfagia em pacientes com esclerose múltipla devido
à falta de evidências. Portanto, as recomendações gerais para pacientes disfágicos
devem ser seguidas.
Grau de recomendação GPP e forte consenso (100% de concordância)
Recomendação 51:
Recomendamos a terapia de NE em pacientes disfágicos incapazes de cobrir
suas necessidades nutricionais por via oral. Em pacientes com EM e outros
distúrbios neurológicos crônicos, a PEG deve ser escolhida como método de
administração de NE.
Grau de recomendação B- forte consenso (96% de concordância)
Comentário:
A disfagia na esclerose múltipla é mais frequente do que se pensava, afetando
quase um terço dos pacientes [10,308]. A disfagia permanente já pode se
desenvolver em pacientes com esclerose múltipla leve, mas se torna uma
375
em doentes com EM com incapacidade moderada ou grave [308].
A disfagia é uma condição grave, afetando a capacidade do paciente de cobrir
totalmente suas necessidades nutricionais e pode ser potencialmente perigosa,
pois está relacionada a complicações fatais, como pneumonia aspirativa e
desnutrição grave [321].
As intervenções para a disfagia neurogênica são baseadas principalmente na
terapia funcional da deglutição, incluindo métodos de restituição, compensação e
adaptação. Os objetivos das intervenções são ajudar os pacientes a manter seu
estado nutricional e, mais importante, prevenir a aspiração e a pneumonia por
aspiração [322]. Os dados sobre a eficácia dos tratamentos comportamentais,
reológicos e de reabilitação para DO em pacientes com EM são limitados. Os
estudos que avaliam a eficácia das intervenções em pacientes com EM incluem
uma amostra muito pequena de pacientes ou são estudos piloto, limitando sua
significância para a formulação de recomendações seguras sobre a eficácia das
intervenções para o manejo da disfagia em pacientes com EM. No entanto, em
pacientes com doenças neurodegenerativas e disfagia de etiologia neurológica, o
treino da deglutição com desencadeamento de reflexos, treino do processo de
deglutição e ajuste na consistência dos alimentos e líquidos podem ajudar a
melhorar o processo de deglutição, ajudar a manter a ingestão nutricional suficiente
e reduzir o risco de aspiração [295,323].
Os dados sobre a eficácia de líquidos engrossados ou alimentos de consistência
modificada são muito escassos em pacientes com EM, baseados não em ensaios
randomizados, mas em exames quantificados da capacidade de deglutição com ou
sem o uso de espessantes ou diferentes tipos de consistências de alimentos
[226,227]. No entanto, o uso de fluidos espessados é uma estratégia comum para
melhorar a segurança da deglutição em uma variedade de pacientes disfágicos
orofaríngeos, incluindo aqueles que não conseguem controlar suficientemente a
deglutição de líquidos finos ou quando a proteção das vias aéreas é perturbada
durante a deglutição [324,325].
O PEG é um dos métodos mais comumente usados para nutrição enteral em
pacientes que não conseguem ingerir alimentos por via oral [326,327].
A indicação mais comum é a disfagia neurogênica, seguida de causas obstrutivas
como tumores de cabeça e pescoço. A PEG é a via de escolha para nutrição enteral
em pacientes neurológicos crônicos incapazes de se alimentar com segurança por
via oral, pois é bem tolerada e pode levar a uma melhora significativa do estado
nutricional [328]. Veja dados suplementares para a Questão Clínica 30.
6. AVC
O AVC é uma das doenças neurológicas agudas mais prevalentes e uma das
principais causas mundiais de mortalidade e incapacidade física em adultos. O
risco de acidente vascular cerebral aumenta com a idade. Outros fatores de risco
conhecidos identificados para acidente vascular cerebral são hipertensão,
tabagismo, doenças cardíacas, diabetes, ataques isquêmicos transitórios, falta de
exercício, álcool, dieta e obesidade. De acordo com a Organização Mundial da
Saúde, o número de eventos de AVC nos países da UE, Islândia, Noruega e Suíça
provavelmente aumentará de 1,1 milhão por ano em 2000 para mais de 1,5 milhão
por ano em 2025, apenas por causa das mudanças demográficas . 329]. Atualmente,
6 milhões de indivíduos vivem nesses países tendo sobrevivido a um acidente
vascular cerebral. Aproximadamente um terço dos indivíduos que se recuperam de
seu primeiro AVC terá outro AVC dentro de 5 anos. O AVC recorrente é um dos
principais contribuintes para incapacidade e morte. O custo global do AVC na
Europa é estimado em 64 bilhões de euros [330].
Pacientes com AVC são propensos à desnutrição e desidratação principalmente
devido à disfagia, comprometimento da consciência, déficits de percepção e
disfunção cognitiva. Estar desnutrido ou em risco de desnutrição na admissão está
associado a um risco aumentado de mortalidade e mau prognóstico [331]. Além
disso, o estado nutricional pode piorar durante a primeira semana após um acidente
vascular cerebral [332,333]. Pacientes com AVC também estão em alto risco de
pneumonia por aspiração, uma complicação com risco de vida com mortalidade
muito alta. Cedo
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376 R. Burgos et ai. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
a detecção e o tratamento da disfagia seriam fundamentais no manejo de pacientes
com AVC, a fim de diminuir a incidência de desnutrição, desidratação e pneumonia
aspirativa.
Várias questões clínicas surgem sobre a terapia nutricional médica em pacientes que
sofreram um acidente vascular cerebral.
6.1. Questão Clínica 31: Quais pacientes com AVC devem ser rastreados e
avaliados quanto à disfagia?
Recomendação 52:
Uma triagem formalizada para disfagia deve ser realizada em
todos os pacientes com AVC o mais cedo possível e antes da ingestão oral.
Grau de recomendação B e forte consenso (95% de concordância)
Recomendação 53:
Todos os pacientes com AVC que falham na triagem de disfagia ou que
demonstram sintomas ou fatores de risco para disfagia devem ser avaliados com
uma avaliação mais completa da função de deglutição o mais cedo possível.
Grau de recomendação B e forte consenso (100% de concordância)
Comentário:
A disfagia afeta pelo menos 50% dos pacientes com acidente vascular cerebral
isquêmico ou hemorrágico [4,5]. Na fase aguda do AVC, a pneumonia aspirativa é
a complicação mais importante da disfagia.
Ajustada para outros fatores de risco, a disfagia mais que dobra o risco para esta
complicação [3]. A pneumonia, por sua vez, está associada ao aumento da
mortalidade, tempo de permanência hospitalar, dependência na alta e
institucionalização [334,335]. Vários estudos demonstraram que a triagem e
avaliação formalizada da disfagia é capaz de reduzir a taxa de pneumonia
[19,336e346]. Em particular, o estudo de coorte prospectivo baseado em registro
de Bray et al. demonstrou em 63.650 pacientes com AVC que qualquer atraso na
triagem da disfagia e na avaliação abrangente da disfagia leva a um aumento da
pneumonia associada ao AVC de uma maneira fortemente dependente do tempo
[347]. Portanto, a triagem e, se necessário, a avaliação da disfagia devem ser
realizadas o mais precocemente possível. A abordagem diagnóstica começa com
uma triagem formal de aspiração, que pode ser um teste de deglutição de água
[348e350] ou um teste de consistência múltipla [351e354].
Se um paciente falhar na triagem ou demonstrar sinais de disfagia, como tosse,
engasgo, voz molhada, resíduos de alimentos na boca ou pneumonia fora do teste
de triagem, uma avaliação mais completa deve ser realizada [350,355]. O mesmo
acontece se o rastreamento for negativo, mas estiverem presentes fatores de risco
para disfagia, como disartria, afasia, paralisia facial, comprometimento cognitivo,
rebaixamento do nível de consciência e alta gravidade do AVC [349,356e359].
Quanto mais grave o AVC, maior é a probabilidade de disfagia. De fato, uma escala
de acidente vascular cerebral do Instituto Nacional de Saúde de 10 ou mais
demonstrou uma alta sensibilidade e especificidade na previsão de disfagia
[360,361].
Quando se trata de uma avaliação mais abrangente, pode ser realizada uma
avaliação clínica à beira do leito (ACB) realizada por um fonoaudiólogo, uma VFS
ou uma FEES. Uma vez que as propriedades diagnósticas do CBA têm sido menos
exploradas e questionadas recentemente, os testes instrumentais devem ser
preferidos [179]. Como método à beira do leito, o FEES inclui várias vantagens e
requer apenas uma cooperação mínima do paciente. Portanto, está predestinado a
ser utilizado como método de avaliação em pacientes com AVC. Um estudo de Bax
et al. poderia sugerir que o acesso a FEES estava associado a um
taxa significativamente reduzida de pneumonia após acidente vascular cerebral
[339]. Veja dados suplementares para a Questão Clínica 31.
6.2. Pergunta clínica 32: Uma triagem de rotina do risco nutricional em
comparação com o tratamento padrão leva a uma menor morbidade e
mortalidade ou melhora outros resultados em pacientes com AVC agudo?
Recomendação 54:
As evidências disponíveis sugerem que todos os pacientes com AVC devem
ser rastreados quanto ao risco de desnutrição na admissão ao hospital (dentro de
48 h), e o MUST pode ser usado para identificar pacientes com maior probabilidade
de se beneficiar da terapia nutricional médica.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (100% de concordância)
Comentário:
Quando comparada a um estado nutricional normal, a desnutrição está
associada a pior evolução em termos de aumento da mortalidade, tempo de
internação e custos de hospitalização. A associação entre estado nutricional e
mortalidade foi analisada em uma grande coorte de 3.012 pacientes com AVC
recente inscritos no estudo Feed Or Ordinary Food (FOOD) [332]. A mortalidade
em 6 meses foi maior no grupo de 275 pacientes considerados desnutridos, usando
critérios variados e muitas vezes não validados, do que em pacientes com estado
nutricional normal (37 vs 20%). Esses achados foram confirmados recentemente
usando uma ferramenta de triagem nutricional formal em 543 pacientes com
acidente vascular cerebral agudo. Usando o Malnutrition Universal Screening Tool
(MUST) para avaliar o risco de desnutrição dentro de 48 h após o AVC, de baixo
para alto, os autores encontraram uma taxa de mortalidade em 6 meses aumentando
de 6 para 42% [331]. Da mesma forma, neste estudo, o tempo de permanência
hospitalar (LOS) e os custos relacionados aumentaram à medida que o risco de
desnutrição aumentou de baixo para alto. De fato, o risco de desnutrição foi capaz
de prever a mortalidade em 6 meses, o tempo de permanência e os custos
(relacionados à primeira e recorrente internações durante o período de
acompanhamento) independentemente da idade, sexo, etnia, tipo de AVC, gravidade
do AVC e vários fatores de risco de AVC. Este foi o primeiro estudo que validou
uma ferramenta de triagem nutricional na população de AVC e sua validade preditiva
sugere que o MUST é uma ferramenta que pode ser usada em pacientes com AVC
para identificar aqueles que têm maior probabilidade de se beneficiar da terapia
nutricional médica. Em dois outros estudos recentes, o baixo peso pré-AVC ou a
perda de peso foram associados ao aumento da mortalidade pós-AVC em 30 dias
[362,363].
Alguns estudos falharam em demonstrar claramente os efeitos clínicos
benéficos da terapia nutricional médica em pacientes com AVC [21].
Isso pode ser explicado pelo fato de que muitos desses estudos não usaram
ferramentas de triagem ou avaliação nutricional validadas para a população de
AVC, portanto, podem ter perdido aqueles que eram mais propensos a se beneficiar
da terapia nutricional. Veja dados suplementares para a Questão Clínica 32.
6.3. Questão clínica 33: O aconselhamento dietético individual comparado
ao tratamento padrão leva a uma menor morbidade e mortalidade ou melhora
outros desfechos em pacientes com AVC agudo com risco nutricional?
Recomendação 55:
Pacientes desnutridos ou em risco de desnutrição devem receber terapia
nutricional médica por meio de um plano individual de cuidados nutricionais. Sempre
que possível, um especialista em nutrição deve desenvolver e monitorar este plano.
Grau de recomendação: B e forte consenso (91% de concordância)
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R. Burgos et ai. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
Comentário:
A maioria dos estudos [21] que exploraram o efeito das estratégias de terapia
nutricional médica para pacientes com AVC (alguns deles realizados em indivíduos
desnutridos ou em risco de desnutrição) tendem a fornecer uma forma indiferenciada
de terapia nutricional médica para todos os pacientes. indivíduos do grupo de
intervenção, por exemplo, usando apenas suplementos nutricionais orais para
pacientes sem problemas de deglutição. Apenas um estudo avaliou o efeito de um
plano de tratamento nutricional individualizado nessa população, envolvendo
diferentes formas de terapia nutricional médica de acordo com as necessidades
individuais de cada paciente.
Ha e seus colegas [364] selecionaram um grupo de pacientes hospitalizados
com AVC agudo com idade > 65 anos que foram avaliados como desnutridos
(usando valores antropométricos) ou em risco nutricional (usando uma versão
modificada da Malnutrition Universal Screening Tool). Esses pacientes foram
alocados no grupo intervenção, onde receberam um plano de tratamento nutricional
individualizado detalhando o tipo, quantidade e via de alimentação (incluindo
suplementos nutricionais orais e alimentação por sonda enteral) para cada paciente,
ou para o grupo controle, onde os pacientes receberam cuidados de rotina a critério
do médico assistente. No grupo intervenção, o plano nutricional foi ajustado
conforme a necessidade, de acordo com a ingestão alimentar registrada e calculada
para cada paciente, e o aconselhamento individual para prevenir a desnutrição foi
realizado antes da alta. Os resultados foram avaliados 3 meses após a entrada no
estudo. Os resultados mostraram diferenças estatisticamente significantes entre os
grupos em favor do grupo intervenção em relação à ingestão energética [5010 (DP
1376) kJ/dia versus 4373 (DP 1268) kJ/dia; P = 0,032), bem como alteração de
peso (20,7% versus 36,4% tiveram 5% de perda de peso; P = 0,055) e força de
preensão manual (2,3 (DP 3,7) versus 0,3 (DP 4,9) kg; P = 0,002), e alguns
domínios do questionário de qualidade de vida (ou seja, domínios mobilidade,
autocuidado e atividades habituais), embora um quarto desses questionários
estivesse incompleto. Não houve diferença no tempo de internação entre os grupos.
Outros dois artigos do mesmo autor e usando a mesma coorte de pacientes
foram encontrados [365.366]. No estudo que analisou a composição corporal desta
coorte de pacientes [365], o grupo que recebeu o plano de tratamento nutricional
individualizado sofreu menos perda de peso não intencional na primeira semana de
internação, e o subgrupo intervenção de mulheres teve menor perda de gordura
corporal aos 3 meses, quando comparado com o subgrupo controle de mulheres.
A mortalidade a longo prazo (5-7 anos após AVC) para esta coorte foi posteriormente
analisada [366] e os resultados não mostraram diferença estatisticamente
significativa neste resultado entre os dois grupos. Deve-se notar que a intervenção
nutricional foi realizada por um período de tempo relativamente curto (ou seja,
apenas durante a hospitalização, e o aconselhamento para prevenir a desnutrição
foi dado antes da alta), portanto, ainda não está claro se os resultados a longo
prazo teriam sido influenciados por um período mais longo de terapia nutricional
médica. ECRs maiores e de boa qualidade, fornecendo terapia nutricional médica
por um longo período de tempo para pacientes identificados em risco de desnutrição
usando uma ferramenta de triagem nutricional validada, ajudarão a preencher essa
lacuna nas evidências.
Em resumo, as evidências existentes sugerem que a terapia nutricional médica,
administrada por meio de um plano de tratamento nutricional individualizado e
adaptado às necessidades específicas do paciente, pode ajudar a atender às
necessidades energéticas e prevenir a perda de peso e gordura, além de contribuir
para a melhora do estado funcional e qualidade de vida. Os pacientes com AVC
são particularmente vulneráveis à desnutrição, e este é um problema complexo que
pode exigir múltiplas estratégias para garantir que as necessidades nutricionais dos
pacientes sejam atendidas, para evitar mais catabolismo e maximizar o potencial
de reabilitação. Um especialista em nutrição (por exemplo, um nutricionista ou
nutricionista com experiência em acidente vascular cerebral) reúne as habilidades
necessárias para entender
377
as múltiplas causas de desnutrição ou os fatores que colocam o paciente em risco
de desnutrição, e está bem posicionada dentro da equipe multidisciplinar para
desenvolver e monitorar um plano de cuidados nutricionais adaptados às
necessidades específicas do paciente. Portanto, recomenda-se que, sempre que
possível, um especialista em nutrição desenvolva e monitore o plano individual de
cuidados nutricionais. Veja dados suplementares para a Questão Clínica 33.
6.4. Pergunta clínica 34: Os suplementos nutricionais orais comparados
ao tratamento padrão levam a uma menor morbidade e mortalidade ou melhoram
outros desfechos em pacientes com AVC agudo com risco nutricional?
Recomendação 56:
A SNO de rotina não é recomendada para pacientes com AVC agudo sem
disfagia e que estão adequadamente nutridos na admissão.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (100% de concordância)
Recomendação 57:
Em pacientes com acidente vascular cerebral que são capazes de comer e que
foram identificados como desnutridos ou em risco de desnutrição, a ONS é
recomendada.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (100% de concordância)
Comentário:
Na fase aguda do AVC, 30 a 50% dos pacientes sofrem de disfagia, enquanto
a incidência cai para cerca de 10% aos seis meses de AVC agudo. Pacientes com
AVC disfágico são propensos à desidratação e desnutrição, e também têm um risco
aumentado de pneumonia por aspiração e mortalidade global. A relevância de uma
detecção precoce de desnutrição e disfagia está bem definida, mas há poucos
estudos sobre o efeito da ONS em pacientes com AVC que são capazes de comer
e que foram identificados como desnutridos ou em risco de desnutrição [19e21]. No
grupo geral de pacientes com AVC sem disfagia, o ONS não melhora a sobrevida
ou o resultado funcional, e apenas alguns resultados positivos foram demonstrados
em pacientes claramente identificados como desnutridos. São poucos os estudos
que abordam esse tema na literatura.
Gariballa [367] e Rabadi [368] avaliaram o efeito do fornecimento de ONS a
pacientes com AVC identificados como desnutridos ou em risco de desnutrição na
mortalidade, ingestão alimentar, peso corporal, estado funcional, tempo de
internação hospitalar e a proporção de pacientes que receberam alta para casa.
Gariballa [367] em um pequeno estudo (20 pacientes por braço) explorou o efeito
da ONS (400 ml/d, 1,5 kcal/ml e 5 g de proteína/100 ml) além da dieta hospitalar
normal, em comparação com a dieta hospitalar normal sozinho por 4 semanas.
Diferenças significativas foram encontradas em 12 semanas apenas para ingestão
de energia e proteína, ferro sérico e albumina, sem diferenças em quaisquer outros
resultados (por exemplo, Índice de Barthel, complicações infecciosas, tempo de
internação e mortalidade). Rabadi [368], em um estudo incluindo 58 pacientes de
reabilitação de AVC por braço, comparou o efeito de uma ONS de alta energia e
alta proteína (2 kcal/ml, 9 g de proteína/100 ml) com uma ONS padrão de energia
e proteína (1 kcal /ml, 4 g proteína/100 ml) no tempo de internação, resultados
funcionais, teste de caminhada cronometrado e peso corporal. O grupo em ONS de
alta energia e alta proteína apresentou melhores medidas de resultado como escore
motor de medida de independência funcional e teste de caminhada de 6 minutos,
mas não em medidas de independência funcional escore de cognição, tempo de
internação ou peso corporal.
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378 R. Burgos et ai. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
O maior estudo (estudo FOOD, Food or Ordinary Diet after Stroke) [369] incluiu
4.023 pacientes e avaliou os efeitos do fornecimento de rotina de ONS (360 ml/d,
1,5 kcal/ml, 6 g de proteína/100 ml), além de dieta normal hospitalar (independente
do estado nutricional) com dieta normal isolada no tempo de internação hospitalar,
mortalidade, desfecho ruim (óbito ou dependência), complicações intra-hospitalares,
destino da alta, qualidade de vida e eventos adversos. Neste estudo, não houve
diferenças estatisticamente significativas entre os grupos em nenhum dos resultados
medidos. No entanto, houve várias limitações no desenho do estudo que podem
explicar essa falta de efeito. O mais importante foi que a avaliação nutricional não
era padronizada e, então, era difícil avaliar a influência de uma intervenção
nutricional no estado nutricional. A segunda limitação foi a falta de monitoramento
da ingestão energética durante o período de intervenção ou no seguimento, e então
foi difícil avaliar se o grupo intervenção atingiu uma ingestão nutricional maior do
que o grupo controle.
Conforme mencionado acima (questão 33) Ha et al. [364] avaliaram o efeito de
um plano de tratamento nutricional individualizado, incluindo ONS ou alimentação
enteral, conforme necessário, em comparação com os cuidados usuais em
pacientes com AVC agudo com idade > 65 anos identificados como desnutridos ou
em risco de desnutrição (MUST) na ingestão de energia e proteína, peso, qualidade
de vida, força de preensão manual e tempo de internação. O grupo intervenção
apresentou maior ingestão energética, prevenção da perda de peso, melhora da
qualidade de vida e força de preensão manual aos 3 meses, mas não foram
encontradas diferenças significativas na ingestão de proteínas e tempo de
internação. Infelizmente, neste estudo não foi possível diferenciar o efeito da ONS
ou da alimentação por sonda. Recentemente, o grupo publicou um estudo de
sobrevida após 5 e 7 anos de acompanhamento [366], e não foram encontradas
diferenças na sobrevida entre o grupo controle e o grupo intervenção, com exceção
do subgrupo de pacientes que apresentavam carotenóides totais plasmáticos basais
acima níveis medianos, que aumentaram a mortalidade por todas as causas. Veja
dados suplementares para a Questão Clínica 34.
6.5. Questão Clínica 35: Oferecer alimentos com textura modificada em
comparação com a nutrição padrão leva a menor morbidade e mortalidade
ou melhora outros desfechos em pacientes com AVC agudo com disfagia?
Recomendação 58:
Dietas com textura modificada e líquidos engrossados podem reduzir a
incidência de pneumonia por aspiração em pacientes com AVC com disfagia. Dados
sobre o efeito de dietas modificadas e líquidos engrossados na mortalidade de
pacientes com AVC são insuficientes.
Dietas com textura modificada e líquidos engrossados devem ser solicitados
somente após avaliação da função de deglutição incluindo avaliação do risco de
aspiração de acordo com protocolo padronizado (clínico e, se viável, instrumental)
por profissionais treinados e experientes na avaliação e tratamento da disfagia .
Esta avaliação deve ser repetida em intervalos regulares até que a função normal
de deglutição seja recuperada.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (95% de concordância)
Recomendação 59:
Todo paciente com AVC que recebe dietas com textura modificada ou líquidos
engrossados deve ser encaminhado para avaliação e aconselhamento nutricional
especializado. Esta avaliação deve ser repetida em intervalos regulares pelo menos
enquanto a modificação de textura e/ou fluidos espessados continuarem.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (95% de concordância)
Recomendação 60:
Dietas com textura modificada e líquidos engrossados podem levar à redução
da ingestão de energia e líquidos.
Todo paciente com AVC que recebe dietas com textura modificada ou líquidos
engrossados deve ter equilíbrio hídrico e nutricional.
ingestão monitorada por profissionais treinados.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (95% de concordância)
Recomendação 61:
Em pacientes com acidente vascular cerebral diagnosticados com aspiração
de líquidos finos, o acesso livre à água, além de líquidos espessados, pode ser
uma opção apenas para líquidos espessados.
Pacientes com AVC diagnosticados com risco de aspiração de líquidos finos
podem receber água não espessada além de líquidos finos em uma decisão
individual com acompanhamento regular.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (95% de concordância)
Recomendação 62:
Líquidos carbonatados podem reduzir o resíduo faríngeo quando comparados
a líquidos engrossados. O uso de líquidos carbonatados pode ser uma opção para
pacientes com AVC diagnosticados com resíduo faríngeo.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (100% de concordância)
Comentário:
Alimentos com textura modificada e líquidos engrossados são geralmente
usados em pacientes com disfagia para reduzir o risco de asfixia e aspiração. Os
alimentos são picados, amassados ou amassados para compensar as dificuldades
de mastigação ou fadiga, melhorar a segurança da deglutição e evitar a asfixia. Os
líquidos são tipicamente engrossados para diminuir sua velocidade de trânsito
através das fases oral e faríngea da deglutição, para evitar a aspiração de material
nas vias aéreas e melhorar o trânsito para o esôfago. Embora essas intervenções
estejam bem estabelecidas e frequentemente utilizadas na prática clínica, são raros
os ensaios clínicos randomizados com alimentos modificados de textura e líquidos
engrossados. Na prática clínica, os fluidos são espessados com base no julgamento
subjetivo. A maioria dos estudos combinou intervenções com alimentos modificados
de textura e líquidos engrossados, dificultando a separação de qual das duas
intervenções combinadas foi a mais eficaz. Os nomes, o número de níveis de
modificação e as características de modificação de textura, por exemplo, “fino”,
“semelhante a néctar”, “semelhante a mel”, “espesso de colher”, “pudim” variam
dentro e entre os países [370]. Devido a essa falta de terminologia internacional
para alimentos com textura modificada e líquidos engrossados, não é possível
comparar ensaios clínicos com essa intervenção. Além disso, é difícil transferir
resultados de estudos onde a intervenção de modificação de textura não é
padronizada. Uma grande contribuição para a ingestão de líquidos por via oral vem
dos alimentos [371].
Uma revisão sistemática de ensaios controlados aleatorizados [372] sobre o
tratamento da disfagia após AVC identificou e reviu os 4 ensaios seguintes com
intervenções baseadas em modificações dietéticas. Em um ECR incluindo 56
pacientes com disfagia pseudobulbar, o efeito da manipulação do bolus na
recorrência de pneumonia aspirativa foi estudado. Os pacientes do grupo I
receberam uma “dieta purê” com líquidos ralos, enquanto os do grupo II receberam
uma “dieta mecânica suave” com líquidos engrossados. Os membros do grupo II
tiveram incidências significativamente menores de pneumonia por aspiração durante
um período de 6 meses [373].
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R. Burgos et ai. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
Um pequeno estudo prospectivo controlado randomizado incluiu 20
pacientes com AVC com aspiração de líquido fino previamente identificada.
O grupo controle (10 pacientes) recebeu apenas líquidos espessados. O grupo
de estudo (10 pacientes) teve todos os líquidos engrossados da mesma forma,
mas tiveram acesso livre à água entre as refeições, além dos líquidos
engrossados. Nenhum paciente em nenhum dos grupos desenvolveu
pneumonia, desidratação ou complicações durante o estudo ou durante o
período de acompanhamento de 30 dias. Os indivíduos do grupo controle
(somente líquidos engrossados) tiveram uma média de 27,2 dias no estudo
(intervalo de 8 a 64 dias) antes de atingir o ponto final de nenhuma aspiração
de líquido fino, conforme documentado por avaliação fluoroscópica de vídeo
de acompanhamento. Os indivíduos do grupo controle tiveram uma ingestão
média de 1210 cc/dia (intervalo de 400 a 1800 cc/dia) de líquidos espessados.
Os sujeitos do grupo de estudo tiveram uma média de 32,9 dias desde o início
do acidente vascular cerebral até o ponto final de aspiração sem líquido fino,
com uma média de 19,1 dias no estudo (intervalo de 7 a 35 dias) antes de
atingir o ponto final de aspiração sem líquido fino, conforme documentado pelo
acompanhamento avaliação videofluoroscópica. A ingestão média de água foi
de 855 cc/dia (variação de 200 a 800 cc/dia). Deve-se enfatizar que os
pacientes do grupo de estudo tiveram apenas acesso adicional à água - não a
outros líquidos, como sucos, que representam um risco adicional se aspirados
devido ao conteúdo de ácido. Além disso, a conformidade não foi avaliada. Na
prática clínica, muitos pacientes que recebem líquidos engrossados tomam
líquidos adicionais sem espessante [374].
Em um estudo incluído na revisão sistemática de Foley et al. [372], ambos
os grupos receberam fluidos espessados. Isso significa que o estudo não
avaliou o efeito de líquidos espessados em comparação com líquidos não
espessados, mas o efeito no monitoramento da espessura do fluido usando um
viscosímetro. O fonoaudiólogo determinou a espessura ideal do fluido para
cada paciente. A viscosidade do fluido prescrita para o grupo de intervenção
foi obtida por meio de um viscosímetro. Os pacientes do grupo controle
receberam fluidos preparados de acordo com a prática corrente, ou seja, a
quantidade de espessante necessária para produzir a viscosidade prescrita foi
julgada subjetivamente pela equipe de enfermagem. Dez pacientes do grupo
estudo (n = 23) e nove do grupo controle (n = 23) aspiraram. A viscosidade
média dos fluidos oferecidos aos pacientes do grupo controle foi
significativamente maior do que a dos pacientes do estudo. Houve correlação
estatisticamente significativa entre a viscosidade e o volume residual de fluido
(teste de Pearson: r = 0,7, p < 0,02). Os achados do estudo sugerem que os
fluidos preparados avaliando subjetivamente a quantidade de espessante
necessária para produzir uma determinada consistência tendem a ter uma
viscosidade maior do que aqueles preparados com o viscosímetro. No entanto,
a viscosidade mais elevada não parece proteger contra a aspiração pulmonar
e pode levar a uma redução da ingestão de líquidos [375].
Outro estudo incluído na revisão sistemática de Foley et al. [372],
compararam fluidos engrossados em pó à base de amido com fluidos pré-
espessados prontos em 24 pacientes com acidente vascular cerebral disfágico
agudo que requerem fluidos espessados. Os pacientes que não estavam em
unidades especializadas em AVC e que receberam líquidos pré-espessados
beberam quase 100% mais do que aqueles que receberam líquidos engrossados
em pó (P = 0,04) [376].
Um ECR com pacientes com aspiração de líquido fino conhecido pós-AVC
randomizou pacientes com AVC em instalações de reabilitação para receber
“somente líquidos engrossados” ou um protocolo de “água”. Para os 14
participantes em instalações de reabilitação cujos dados foram analisados, não
houve diferença na quantidade total de bebidas consumidas entre o grupo do
protocolo de água (média ¼ 1103 ml por dia, DP ¼ 215 ml) e o grupo apenas
de líquidos engrossados (média ¼ 1103 ml, SD ¼ 247 ml). Os participantes do
grupo do protocolo de água beberam em média 299 ml (SD 274) de água, mas
compensaram isso bebendo menos líquidos engrossados. Sua hidratação
melhorou ao longo do tempo em comparação com os participantes do grupo
apenas de líquidos engrossados, mas as diferenças entre os grupos não foram
significativas. Vinte
379
um por cento da amostra total foi diagnosticada com desidratação, e nenhum
participante em nenhum dos grupos foi diagnosticado com pneumonia. Houve
significativamente mais diagnósticos de infecção do trato urinário no grupo
apenas líquidos espessados em comparação com o grupo protocolo de água
(c [2] ¼ 5,091, p ¼ 0,024), mas não houve diferenças entre os grupos em
relação ao diagnóstico de desidratação (c [2] ¼ 0,884, p ¼ 0,347) ou
constipação (c [2] ¼ 0,117, p ¼ 0,733) [377].
De acordo com uma revisão da literatura, o impacto da modificação do
bolus na qualidade de vida relacionada com a saúde em doentes com disfagia
orofaríngea parece ser negativo com o aumento da modificação de alimentos e
líquidos frequentemente correlacionado com uma diminuição da qualidade de
vida [378]. Por esta razão, dietas com textura modificada adequada e fluidos
espessos podem ser de suporte em pacientes selecionados com disfagia
orofaríngea, no entanto, podem levar à diminuição da qualidade de vida em
outros. A ingestão dietética e de líquidos de idosos em casas de repouso que
requerem uma dieta com textura modificada é significativamente menor do que
em indivíduos com uma dieta de textura padrão. Residentes em uma dieta de
textura modificada tiveram ingestão significativamente menor de energia (1312
[326] kcal versus 1569 [260] kcal, P < 0,024), polissacarídeo não amiláceo (6,3
[1,7] g versus 8,3 [2,7] g, P < 0,02) e fluido (1196 [288] ml versus 1611 [362]
ml, P < 0,002) quando comparados com residentes em uma dieta de textura
padrão [379].
Em um estudo observando a ingestão de pessoas com dieta normal em
comparação com pessoas que comem alimentos com textura modificada, o
grupo com textura modificada teve ingestão significativamente menor de
energia (3877 versus 6115 kJ/dia, P < 0,0001) e proteína (40 versus 60 g/dia ,
P < 0,003) comparado ao consumo da dieta normal. O déficit de energia e
proteína das necessidades estimadas ao longo de 24 h foi significativamente
maior no grupo de textura modificada (2549 versus 357 kJ, P < 0,0001; 6
versus 22 g, P = 0,013; respectivamente) [380].
Em um estudo que incluiu trinta e nove pacientes com um novo diagnóstico
de acidente vascular cerebral isquêmico, os pacientes foram divididos em dois
grupos com base na consistência dos líquidos. O grupo 1 (n = 21), líquidos
finos, e o grupo 2 (n = 18) receberam a consistência de néctar ou mel. Os
líquidos oferecidos e consumidos foram monitorados por 72 horas consecutivas.
Os pacientes que receberam líquidos ralos consumiram significativamente mais
do que os pacientes que receberam líquidos engrossados (média ¼ 1405,45
ml e DP ¼ ± 727,1 ml vs. média ¼ 906,58 ml e DP ¼ ±317,4 ml; p ¼ 0,0031).
No entanto, eles também receberam significativamente mais líquidos (média ¼
2.574,7 ml vs. 1.588,9 ml, p ¼ 0,0002) [381].
Em uma revisão retrospectiva de prontuários concluída em 67 pacientes
com AVC isquêmico, pacientes em dietas sólidas modificadas ou líquidos
engrossados devido à disfagia mostraram valores de BUN/Cr significativamente
elevados na alta [382], como um indicador de mau estado de hidratação.
Em um pequeno estudo, pacientes neurologicamente comprometidos
tiveram que engolir líquidos baixos com as seguintes consistências três vezes:
fino, engrossado e gaseificado. Os líquidos foram administrados em doses de
3 5 ml.penetração/aspiração,
As deglutições foram analisadas videoradiograficamente
tempo de trânsito quanto
faríngeo e resíduo à
faríngeo.
Diferença significativa foi encontrada em relação à penetração/aspiração
quando as comparações foram feitas entre líquido fino e líquido fino carbonatado
(p < 0,0001). A comparação entre líquido fino e líquido espessado (p < 0,0001)
mostrou penetração significativamente menor com líquidos espessados. O
resíduo faríngeo foi significativamente reduzido (p < 0,0001) com o líquido fino
carbonatado em relação ao líquido espessado. O tempo de trânsito faríngeo foi
reduzido tanto ao comparar o líquido fino com o líquido fino carbonado (p <
0,0001) e o líquido espessado (p < 0,0001). No entanto, este estudo analisou
apenas a deglutição durante uma análise videoradiográfica, não a deglutição
fora das condições laboratoriais e não investigou desfechos clínicos como
pneumonia por aspiração [383].
Em resumo, atualmente há uma falta de evidências sobre os efeitos
positivos e adversos das dietas com textura modificada no acidente vascular cerebral
pacientes com disfagia. Muitos testes com alimentos com textura modificada
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380 R. Burgos et ai. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
e líquidos engrossados como intervenção não se concentram especialmente em
pacientes com AVC. Veja dados suplementares para a Questão Clínica 35.
6.6. Questão Clínica 36: A alimentação por sonda comparada a outras
estratégias de alimentação leva a menor morbidade e mortalidade ou melhora
outros desfechos em pacientes com AVC agudo com disfagia grave?
Recomendação 63:
Pacientes com disfagia grave prolongada após acidente vascular cerebral que
presumivelmente duram mais de 7 dias devem receber alimentação por sonda
enteral precoce (não mais de 72 h).
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (100% de concordância)
Recomendação 64:
Pacientes com AVC criticamente enfermos com diminuição do nível de
consciência que precisam de ventilação mecânica devem receber alimentação por
sonda enteral precoce (não mais de 72 h).
Grau de recomendação: B e forte consenso (100%)
Comentário:
Cerca de 8,5 a 29% dos doentes com AVC necessitam de alimentação por
sonda na fase aguda do AVC [384]. No entanto, ainda não está claro que tipo de
pacientes com AVC podem melhorar seu prognóstico com alimentação enteral
[19e21]. Provavelmente, pacientes previamente desnutridos poderiam se beneficiar
mais, embora essa afirmação não tenha sido comprovada. No estudo FOOD-2
[385], a alimentação enteral precoce (dentro de sete dias após o AVC) foi comparada
com a alimentação por sonda iniciada após sete dias em 859 pacientes. A
alimentação precoce por sonda reduziu a mortalidade em pacientes disfágicos em
5,8%, em comparação com o grupo de início “tardio”, embora as diferenças não
tenham sido significativas. No entanto, a proporção de pacientes que sobreviveram
com desfecho ruim (grandes incapacidades) foi maior no grupo que iniciou nutrição
enteral precoce, assim como a prevalência de sangramento gastrointestinal. Pode-
se especular que esses pacientes com desfecho ruim provavelmente não teriam
sobrevivido sem nutrição enteral. Este estudo sofre de limitações importantes no
desenho. A primeira é a falta de padronização da avaliação nutricional (como dito
anteriormente), mas provavelmente o viés mais importante para essa questão é
que não foram incluídos pacientes com indicação clara de alimentação por sonda
precoce, apenas aqueles em que o médico assistente não tinha certeza sobre a
terapia nutricional adequada. Zheng [386] avaliou o impacto da nutrição enteral
precoce (dentro de 72 h da admissão) no prognóstico de curto prazo após acidente
vascular cerebral agudo. No entanto, este estudo não randomizado tem sérias
limitações no desenho, pois comparou 75 pacientes internados em uma unidade de
AVC tratada com nutrição enteral com 71 pacientes internados na enfermaria
regular que recebeu nutrição oral gerenciada pela família.
Pacientes com acidente vascular cerebral gravemente enfermo com grave
diminuição do nível de consciência que precisam de ventilação mecânica podem se beneficiar precoce
nutrição enteral. Nas Diretrizes da ESPEN sobre nutrição enteral: Cuidados
intensivos [387], os pacientes criticamente enfermos se beneficiam da terapia
nutricional médica precoce (de preferência pela via enteral) se não puderem atender
às suas necessidades nutricionais pela via oral em três dias.
Embora os estudos que apoiam essa recomendação não sejam realizados
especificamente em pacientes com AVC, os efeitos benéficos podem ser
extrapolados para pacientes com AVC.
Pacientes com disfagia de duração presumivelmente longa (mais de 7 dias)
devido à gravidade do acidente vascular cerebral ou certas localizações do infarto
cerebral (como áreas bulbar e do tronco cerebral) estão em risco nutricional e,
portanto, podem se beneficiar da nutrição enteral. Nesses casos, a nutrição enteral
deve ser iniciada precocemente, pois
a desnutrição é um fator prognóstico negativo para o desfecho em pacientes com
AVC [333,388,389]. Veja dados suplementares para a Questão Clínica 36.
6.7. Questão Clínica 37: A alimentação por sonda via PEG comparada à
alimentação por sonda nasogástrica leva a menor morbidade e mortalidade ou
melhora outros desfechos em pacientes com AVC agudo com disfagia?
Recomendação 65:
Se uma ingestão oral suficiente de alimentos não for possível durante a fase
aguda do AVC, a nutrição enteral deve ser administrada preferencialmente por
sonda nasogástrica.
Grau de recomendação: A e forte consenso (100% de concordância)
Recomendação 66:
Se a alimentação enteral for provavelmente necessária por um longo período
de tempo (> 28 dias), um PEG deve ser escolhido e colocado em uma fase clínica
estável (após 14 a 28 dias).
Grau de recomendação: A e forte consenso (95% de concordância)
Recomendação 67:
Em uma análise de subgrupo de pacientes com disfagia com necessidade de
colocação de PEG, a técnica de “puxar” foi superior e, portanto, deve ser preferida
quando comparada à técnica de “empurrar”.
Grau de recomendação: B e forte consenso (100% de concordância)
Recomendação 68:
Pacientes com AVC ventilados mecanicamente por mais de 48 h
pode receber um PEG em um estágio inicial (geralmente dentro de 1 semana).
Grau de recomendação: 0 e consenso (85% de concordância)
Recomendação 69:
Se uma sonda nasogástrica for repetidamente removida acidentalmente pelo
paciente e se a nutrição enteral for provavelmente necessária por mais de 14 dias,
uma alça/brida nasal pode ser aplicada para prender a sonda nasogástrica.
Grau de recomendação: B e forte consenso (95% de concordância)
Recomendação 70:
Se uma sonda nasogástrica for rejeitada ou não tolerada (após várias tentativas)
pelo paciente e se a nutrição médica provavelmente for necessária por mais de 14
dias e a aplicação de um freio nasal não for viável ou não for tolerada, a alimentação
de via PEG deve ser iniciado.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (93% de concordância)
Recomendação 71:
A alimentação por sonda nasogástrica não piora a disfagia e é
portanto, nenhum obstáculo à reabilitação da disfagia.
A terapia da disfagia deve, portanto, começar o mais cedo possível
em todos os pacientes com AVC.
Grau de recomendação: B e forte consenso (90% de concordância)
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R. Burgos et ai. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
Recomendação 72:
Se houver sintomas de piora inexplicável da disfagia em pacientes alimentados
por sonda nasogástrica, a posição da sonda faríngea deve ser controlada
endoscopicamente.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (90% de concordância)
Comentário:
Entre 23 e 78% de todos os pacientes com AVC sofrem de disfagia relevante,
dependendo da técnica de diagnóstico [4.390].
Frequentemente, isso leva à aspiração nos primeiros dias após o AVC.
A maioria dos pacientes tem aspiração “silenciosa” [391]. A gravidade do acidente
vascular cerebral, afasia, bem como disfasia e lesões do córtex frontal e insular, bem
como do tronco cerebral, são preditores de disfagia prolongada (> 14 dias) [4,384].
Entre 8,5% e 29% dos doentes com AVC necessitam de alimentação por sonda na
fase aguda do AVC [392].
A disfagia por acidente vascular cerebral isquêmico se resolve em 7-14 dias em
73-86% dos casos [393-395]. Portanto, vale a pena considerar um acesso à nutrição
enteral que seja menos invasivo do que
PEG em primeiro lugar. Atualmente, apenas dois estudos prospectivos, randomizados
e controlados de intervenção compararam alimentação por sonda nasogástrica e
alimentação por PEG após acidente vascular cerebral.
Em uma revisão recente da Cochrane, a alimentação de adultos com distúrbios
de deglutição por sonda PEG versus alimentação por sonda nasogástrica foi
comparada [396]. No entanto, a população incluiu adultos com dificuldades de
deglutição de várias etiologias, ou seja, também foram incluídos pacientes com
disfagia por outras doenças que não o acidente vascular cerebral.
A falha da intervenção ocorreu em menor proporção de participantes com PEG em
comparação com sondas nasogástricas. Não houve diferença estatisticamente
significativa dos desfechos secundários mortalidade, relatos gerais de eventos
adversos em qualquer momento de acompanhamento, eventos adversos específicos,
incluindo pneumonia e estado nutricional. No entanto, houve evidências a favor do
PEG de alteração da circunferência do braço em relação à linha de base e os níveis
de albumina sérica foram maiores no grupo PEG. A qualidade de vida foi medida
em dois estudos com 133 participantes. A intervenção favoreceu o PEG: Menos
participantes acharam a aplicação de um PEG inconveniente, desconfortável ou
interferindo nas atividades sociais. Os estudos foram subagrupados por técnica
endoscópica em puxar, empurrar e “não relatados”. Houve diferença significativa
favorecendo o subgrupo “puxar”. O método mais utilizado de colocação de PEG é o
método “puxar” ou técnica Ponsky padrão. A modificação “push” deste procedimento,
baseada na técnica do introdutor de Russell, evita a passagem transoral do PEG por
inserção direta através da parede abdominal sobre um fio guia sob orientação
endoscópica. Como esta revisão Cochrane não abordou especificamente pacientes
com AVC com disfagia, analisamos estudos que abordam especialmente esse grupo
de pacientes.
Em uma revisão da Cochrane sobre “Intervenções para disfagia e terapia
nutricional médica no acidente vascular cerebral agudo e subagudo” [21] , os autores
concluem que, em comparação com a alimentação nasogástrica, a PEG reduziu as
falhas do tratamento e o sangramento gastrointestinal e teve maior entrega de
alimentos. As concentrações de albumina foram maiores no grupo PEG. O estudo
publicado por Norton et al. [397] incluíram 30 pacientes com AVC. 16 pacientes
foram designados para o grupo PEG. Apresentaram melhor estado nutricional,
menor mortalidade e menor tempo de internação após 6 semanas de intervenção.
No entanto, deve-se levar em consideração que a população do estudo foi composta
por idosos gravemente comprometidos com AVC, com idade média de 79 anos.
Todos os pacientes estavam inconscientes na admissão, tinham hemiplegia e seu
Índice de Barthel (Índice de Katz para Atividades da Vida Diária, AVDs) era de
apenas três pontos em média (em uma escala de 0 a 20 pontos).
O único estudo randomizado e controlado que avaliou o momento da alimentação
em pacientes com AVC foi o “Early versus Avoid Trial” do
381
FOOD-study, que foi publicado em 2005 [369.398]. Foi também o estudo com maior
tamanho amostral (859 pacientes) abordando essa questão. Após a randomização,
a alimentação por sonda foi iniciada o mais rápido possível ou a colocação da sonda
foi adiada por pelo menos sete dias. Durante este período, o fluido foi administrado
por via intravenosa ou subcutânea. Se a nutrição enteral foi administrada através de
um tubo PEG ou um tubo nasogástrico, foi decidido pelo médico assistente.
Em 429 pacientes, optou-se por sonda nasogástrica; apenas 10 pacientes receberam
um tubo PEG. O grupo de pacientes que iniciou nutrição enteral em até 7 dias da
admissão teve redução da mortalidade em 5,8%, o que não foi significativo. A
proporção de pacientes sobrevivendo com desfecho ruim foi maior no grupo com
nutrição precoce (definida como Rankin Score 4 ou 5). Pode-se especular que esses
pacientes com um “resultado prejudicado” teriam morrido com um início tardio da
nutrição. Pneumonia não ocorreu com maior frequência em pacientes que receberam
nutrição enteral precoce. Sangramento gastrintestinal ocorreu mais frequentemente
na alimentação precoce do que na alimentação tardia. Neste estudo, os pacientes
foram incluídos apenas quando o médico assistente não tinha certeza sobre o
momento da alimentação.
O estado nutricional não foi avaliado por triagem padronizada, mas registrado
informalmente pelo médico assistente. Juntamente com algumas outras limitações
do estudo, a quantidade de alimentação por sonda fornecida não foi documentada.
Recomenda-se o início precoce da nutrição enteral em pacientes com previsão
de dificuldades de deglutição por mais de sete dias e, portanto, não atingem uma
ingestão oral suficiente. O estudo FOOD não mostrou diferenças entre alimentação
por PEG e alimentação por sonda nasogástrica em relação ao desfecho “morte após
seis meses” em 321 pacientes com AVC disfágico [369,398]. A média de idade da
população estudada foi de 76 anos. Na admissão, 16% dos pacientes conseguiam
levantar os dois braços, 3% conseguiam andar sem ajuda e 25% tinham uma Escala
de Coma de Glasgow verbal normal. Após seis meses, os pacientes com sonda
nasogástrica apresentaram risco significativamente (7,8%) menor do desfecho
combinado “morte e/ou estado funcional prejudicado” quando comparados aos
pacientes com alimentação precoce por PEG. Um fator limitante do estudo foi que
foram incluídos apenas pacientes em que o médico assistente “não tinha certeza”
sobre a melhor terapia nutricional (que significa sonda nasogástrica ou PEG).
Infelizmente, este estudo não fornece informações sobre o número de pacientes por
centro que não foram incluídos no estudo e os motivos da exclusão. Além disso, a
colocação do tubo ocorreu consideravelmente mais tarde em pacientes que foram
randomizados para o grupo PEG do que em pacientes do grupo nasogástrico.
Oitenta por cento dos pacientes com sonda nasogástrica receberam sonda no
primeiro dia após a randomização. No grupo PEG apenas 70% dos tubos PEG
foram colocados dentro de 4 dias, 80% foram colocados dentro de 14 dias após o
insulto.
Neste estudo, a maioria dos pacientes foi recrutada em hospitais britânicos, onde,
no momento do estudo, levou vários dias para conseguir uma consulta para a
colocação do tubo PEG. O fato de a intervenção não ter sido possível diretamente
após a randomização limita a comparabilidade entre os dois grupos de estudo. Os
efeitos de uma terapia nutricional tardia são conhecidos de outros estudos, entre
outros da parte “Evitar versus tubo precoce” do estudo FOOD. Houve um aumento
da prevalência de úlceras de pressão no grupo PEG.
Duas possíveis explicações para a diferença podem ser discutidas: Por um lado, os
pacientes com PEG-tubo podem ter sido menos móveis, devido ao tubo colocado na
região abdominal e, portanto, sofreram um aumento na taxa de úlceras de pressão.
Por outro lado, é concebível que os pacientes com PEG tenham sido atendidos de
forma diferente (por exemplo, menos intensiva) pela equipe de enfermagem do que
aqueles com sonda nasogástrica. No caso desta última teoria, o pior resultado
funcional do grupo PEG não teria sido causado diretamente pelo acesso enteral e
nutrição, mas pelo tratamento e cuidados diferenciados dos pacientes. Tendo em
conta os critérios de inclusão, os resultados do FOOD-trial devem ser tratados com
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382 R. Burgos et ai. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
cuidado quando aplicado ao grupo geral de pacientes com AVC disfágico.
Em outro pequeno estudo prospectivo randomizado publicado por Park et al.
[399], um grupo de 40 pacientes com disfagia neurológica persistente 18 eram
pacientes com acidente vascular cerebral, os pacientes alimentados por sonda
PEG apresentavam melhor estado nutricional em relação ao grupo alimentado por
sonda nasogástrica. No dia 28, 18 dos 19 pacientes do grupo de tubo nasogástrico
preencheram os critérios para “falha de tratamento”: então a alimentação foi
alterada para tubo PEG. O resultado não pôde ser avaliado devido ao pequeno
número de pacientes restantes no grupo nasogástrico. Isso está mostrando os
problemas práticos comuns com uma sonda nasogástrica, como a não tolerância
da sonda nasogástrica.
Em geral, o deslocamento de sondas nasogástricas causando má nutrição
enteral é um problema comum na rotina diária. Dois estudos sobre alças nasais em
pacientes com AVC demonstraram que as alças nasais são seguras, bem toleradas
e eficazes na administração de nutrição enteral completa [400]. Um estudo
controlado randomizado observou um aumento de 17% no volume médio de fluido
e alimentação por sonda administrados no grupo de alça nasal. O período de
intervenção foi limitado a 2 semanas. A alça nasal melhorou os distúrbios eletrolíticos
e reduziu a falência da sonda nasogástrica. No entanto, não foram observadas
diferenças em termos de mortalidade, morbidade, colocação de PEG, resultados
funcionais e tempo de permanência hospitalar aos 3 meses de seguimento [401]. O
resultado a longo prazo neste grupo de pacientes foi ruim: 88/104 (84%) estavam
mortos ou gravemente incapacitados em 3 meses de acompanhamento. Não há
evidências suficientes para apoiar uma recomendação de luvas. Nos centros onde
eles são usados, um protocolo acordado localmente deve estar em vigor para
minimizar o risco de complicações associadas [20].
Um estudo randomizado publicado por Kostadima et al. [402] relataram que a
nutrição precoce (dentro de 24 h) via PEG em 41 pacientes ventilados
mecanicamente com acidente vascular cerebral ou traumatismo craniano foi
superior à alimentação por sonda nasogástrica e foi associada a uma menor
prevalência de pneumonia associada à ventilação mecânica. No entanto, uma
diferença significativa no tempo de internação e mortalidade não foi encontrada.
Conclusões para o tratamento de pacientes com AVC ventilados podem ser
extraídas deste estudo, pois os pacientes com AVC foram representados com 61%.
Em particular, em pacientes com AVC ventilados mecanicamente, nos quais a
nutrição artificial prolongada (> 14 dias) é provável, a alimentação precoce via PEG
(geralmente dentro de 1 semana) deve ser preferida à alimentação por sonda
nasogástrica, devido a uma menor taxa de pneumonia relacionada à ventilação [402.403].oral insuficiente.
Particularmente em pacientes com AVC com prognóstico desfavorável,
considerações éticas e decisões de testamento vital devem ser especialmente
consideradas. Na dúvida, uma nutrição semi-invasiva com alimentação por sonda
nasogástrica pode ser mais apropriada como primeiro passo. A indicação de
nutrição artificial deve ser reconsiderada diariamente e, em particular, completamente
reavaliada antes da transferência para um lar de idosos ou uma unidade de
cuidados paliativos. A alimentação por sonda pode ser encerrada, caso a indicação
médica não exista mais, provavelmente em situação paliativa. Em pacientes com
prognóstico incerto, a inserção de PEG não deve ser um critério para admissão em
uma enfermaria de reabilitação ou em uma casa de repouso, especialmente se
uma sonda nasogástrica for bem tolerada.
Devido ao risco de úlceras de pressão internas, sondas nasogástricas de
pequeno diâmetro (8 French) devem ser usadas em pacientes com AVC. Os tubos
de maior diâmetro só devem ser colocados se for necessária a descompressão
gástrica. A colocação de uma sonda nasogástrica deve ser feita por equipe médica
treinada e tecnicamente experiente. Devido ao risco de mau posicionamento, a
posição correta deve ser controlada antes da aplicação da alimentação por sonda.
Isso pode ser feito por meio de radiografia ou pela aspiração do conteúdo gástrico.
Uma outra possibilidade de controlar a posição do tubo é a medição do pH gástrico
[404]. Um padrão local para a avaliação da colocação correta do tubo deve ser
desenvolvido em cada hospital.
Em um grupo de pacientes com doenças diversas, foram observadas
dificuldades de deglutição em 17,4% dos pacientes com alimentação por sonda
nasogástrica, em comparação com nenhum no grupo PEG [405]. Além de
outro estudo, que observou alterações da deglutição em voluntários saudáveis
[406], esses resultados levaram parcialmente à suposição de que a terapia para
disfagia pode não ser possível com uma sonda nasogástrica in situ. Esta suposição
é contrariada por três estudos recentes, com dois deles em pacientes com AVC,
que não observaram um impacto negativo da alimentação por sonda nasogástrica
na função de deglutição [407e409]. A terapia da disfagia deve, portanto, começar o
mais cedo possível, tanto em pacientes alimentados por sonda quanto em pacientes
não alimentados por sonda. Dziewas et ai. demonstraram que, na maioria dos
casos de piora da disfagia com sonda nasogástrica, isso se devia ao mau
posicionamento com enrolamento da sonda na faringe [409]. Uma reinserção do
tubo ou, ainda mais favorável, uma avaliação endoscópica da posição do tubo
faríngeo é, portanto, recomendada nesta situação.
7. Disfagia orofaríngea. Aspectos adicionais
7.1. Questão Clínica 38: Qual é o papel da modificação da textura do alimento e
da viscosidade do líquido no tratamento da disfagia orofaríngea?
Recomendação 73:
Há fortes evidências de que o risco de aspiração pode ser reduzido em adultos
com disfagia orofaríngea de diferentes etiologias pelo aumento da viscosidade do
líquido. No entanto, líquidos espessados podem aumentar o risco de resíduos orais
e faríngeos pós-deglutição.
Dietas com textura modificada e/ou líquidos engrossados devem ser prescritos
somente após a realização do exame clínico da deglutição e/ou avaliação
instrumental da disfagia (VFSS ou FEES).
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (95% de concordância)
Recomendação 74:
Há evidências de que o uso de líquidos engrossados não aumenta
substancialmente a ingestão de líquidos em pessoas com DO. O espessamento
líquido deve ser aplicado em pacientes com OD aspirando líquidos, no entanto, a
ingestão de líquidos precisa ser monitorada de perto, pois há alto risco de ingestão
Grau de recomendação: A e forte consenso (100% de concordância)
Recomendação 75:
Para melhorar a adesão dos pacientes, diferentes tipos de agentes espessantes
devem ser oferecidos para escolha.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (95% de concordância)
Recomendação 76:
Texturas modificadas e líquidos engrossados devem ser usados em pessoas
com disfagia crônica para melhorar o estado nutricional.
Grau de recomendação: B e forte consenso (100% de concordância)
Recomendação 77:
Apesar de aplicar modificações na textura dos alimentos e na viscosidade do
líquido, os pacientes com OD apresentam risco aumentado de desnutrição,
desidratação e pneumonia aspirativa e, portanto, devem ser cuidadosamente
monitorados quanto a essas complicações.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (95% de concordância)
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R. Burgos et ai. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
Comentário:
O uso de alimentos com textura modificada e líquidos engrossados tornou-se
uma pedra angular da prática clínica para abordar a DO. O princípio por trás dessa
abordagem surge da suposição de que modificar as propriedades de alimentos e
líquidos normais os tornará mais seguros e fáceis de engolir [410]. Apesar do uso
generalizado de modificações de textura como intervenção clínica, a fundamentação
científica específica, embora convincente em alguns aspectos, é em relação a
algumas questões importantes ainda incompletas ou inconclusivas.
Durante décadas, não houve terminologia e definições estabelecidas e
universalmente usadas para descrever a consistência alvo recomendada para
pacientes com DO e para orientar sua preparação [410]. Vários países
desenvolveram suas próprias taxonomias ou sistemas de classificação [410,411].
Apenas recentemente, foi estabelecida a “Iniciativa Internacional de Padronização
da Dieta da Disfagia” (IDDSI) que persegue o objetivo de desenvolver terminologia
padronizada global e definições para alimentos modificados de textura e líquidos
engrossados para indivíduos de todas as idades, em todos os ambientes de
cuidados e todas as culturas . 412]. Em geral, uma abordagem inconsistente na
definição e medição das propriedades reológicas de alimentos e itens líquidos limita
a comparabilidade dos estudos realizados e a validade das conclusões alcançadas
nesta área. Há uma forte necessidade de estabelecer padrões internacionalmente
aceitos e uniformemente usados de medição e classificação das características
reológicas das texturas do bolus.
Apesar desses problemas com relação à terminologia, o efeito do espessamento
do líquido na fisiologia das respostas prejudicadas da deglutição tem sido
amplamente investigado. Existem duas revisões sistemáticas recentes [410.412] e
um white paper [413] resumindo as evidências de mais de trinta estudos dedicados
a esse tópico.
A conclusão concordante desses três artigos de alta qualidade é que o
espessamento líquido reduz o risco de penetração e aspiração das vias aéreas em
diferentes populações de pacientes que sofrem de DO.
Embora os dados disponíveis sejam insuficientes para sugerir valores particulares
de viscosidade, a análise apresentada por Newman e colegas sugerem que no
continuum que cobre todo o espectro de “fino”, “néctar”, “mel” a “colher grosso”,
parece ser uma característica de dose-resposta com líquidos mais espessos sendo
mais seguros do que líquidos mais finos [413]. Do outro lado da mesma medalha,
o espessamento líquido parece aumentar o risco de resíduos pós-deglutição
[410.412.413]. Embora não seja tão inequívoco e tão frequentemente estudado
quanto a aspiração, vários estudos relataram resíduos orais e/ou faríngeos com
líquidos ultra espessos [79,414e416].
Além desses efeitos fisiológicos, os pontos finais clinicamente relevantes
também foram estudados no contexto de espessamento de líquidos e modificações
de textura. Contrastando com o seu efeito positivo na segurança da deglutição, o
espessamento de líquidos falhou em melhorar substancialmente a ingestão de
líquidos em vários estudos [375,376,417,418] e revisões sistemáticas [202,419,420]
com aversão a este tipo de dieta sendo provavelmente uma das principais razões
para este achado [421]. Assim, os espessantes são sugeridos para suprimir o
sabor, induzir uma “sensação de revestimento” na boca e não reduzir a sensação
fisiológica de sede [422]. Como consequência de todos esses aspectos, o uso de
espessantes foi associado a uma diminuição da qualidade de vida em uma revisão
sistemática recente [378]. Curiosamente, diferenças na palatabilidade de diferentes
espessantes, em particular espessantes à base de amido versus goma, foram
identificadas em nível individual e em relação às bebidas espessadas [423,424].
Além da viscosidade, o tipo de espessante também afeta outras características
dos líquidos, como textura, sabor e aparência.
Há evidências de que os diferentes tipos de espessantes disponíveis diferem nesse
aspecto, levando a diferenças na palatabilidade e, potencialmente, na adesão dos
pacientes.
383
O impacto das estratégias de alimentação envolvendo dietas com textura
modificada na ingestão oral foi avaliado em um pequeno ECR [425]. Em idosos
disfágicos residentes em asilos, tanto a ingestão alimentar quanto o estado
nutricional aumentaram significativamente no grupo de intervenção durante um
período de 12 semanas. Além disso, um estudo de coorte em pacientes com AVC
agudo mostrou que, ao receber uma dieta de disfagia, os pacientes podiam atingir
mais de 75% de suas necessidades energéticas [426].
O efeito das intervenções dietéticas na prevenção da pneumonia por aspiração
foi avaliado em várias revisões sistemáticas relacionadas a residentes de asilos
com demência [427], idosos com acidente vascular cerebral [372] e idosos com DO
de etiologias heterogêneas [202.419.420]. Em geral, conclui-se que o número de
estudos de alta qualidade é muito baixo para recomendar o uso de alimentos com
textura modificada e líquidos engrossados para a prevenção de pneumonia
aspirativa. Em particular, Robbins et al. em seu grande RCT recrutando mais de
500 pacientes com DO por doença de Parkinson ou demência e aspiração
comprovada em líquidos finos, não encontraram diferença significativa na incidência
de pneumonia aspirativa entre o grupo que recebeu líquidos espessados e o grupo
que recebeu tratamento com mento -postura para baixo e líquidos normais [227].
7.2. Questão Clínica 39: Quais exercícios e manobras para reabilitar a
disfagia orofaríngea estão disponíveis?
Recomendação 78:
Antes de iniciar uma terapia comportamental de deglutição, os pacientes devem
ser avaliados por um exame clínico da deglutição ou, preferencialmente, por um
teste instrumental (VFSS, FEES). Durante o curso posterior, os efeitos do tratamento
devem ser reavaliados regularmente.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (95% de concordância)
Recomendação 79:
Há fortes evidências de que a elevação da cabeça Shaker, uma combinação
de um exercício isométrico e isocinético, tem efeitos favoráveis a longo prazo,
melhorando a força dos músculos supra-hióideos ao longo do tempo e aumentando
a abertura do esfíncter esofágico superior. Recomendamos a elevação da cabeça
Shaker para o tratamento da disfunção do esfíncter esofágico superior.
Grau de recomendação: A e forte consenso (100% de concordância)
Recomendação 80:
Há evidências de que o treinamento de força muscular expiratória (treinamento
EMST) melhora a disfunção da deglutição em OD de diferentes etiologias.
EMST é recomendado em pacientes com distúrbios do neurônio motor e
doença de Parkinson. O tratamento com EMST deve ser aplicado preferencialmente
no ECR.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (100% de concordância)
Recomendação 81:
A manobra de chin-down é recomendada em pacientes com derrame prematuro
e aspiração pré-deglutitiva.
Grau de recomendação: B e forte consenso (94% de concordância)
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384 R. Burgos et ai. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
Recomendação 82:
A terapia da deglutição sistemática e suficientemente frequente, com uso
individualizado dos diferentes exercícios disponíveis, é recomendada em pacientes
que sofrem de DO.
Grau de recomendação: B e forte consenso (100% de concordância)
Comentário:
Exercícios e manobras provavelmente constituem a abordagem de tratamento
mais difundida para pacientes com DO em todo o mundo. Existe uma variedade
de intervenções diferentes, desde diretas a indiretas, isoladas a combinadas e
aquelas que incorporam tarefas de deglutição e não deglutição. Os exercícios de
reabilitação destinam-se a alterar e melhorar a fisiologia da deglutição em força,
velocidade ou tempo e devem produzir efeitos a longo prazo. Em contraste com
isso, as intervenções compensatórias são usadas para efeitos de curto prazo na
deglutição [428]. Contrastando com sua ampla aplicação, a evidência científica
para a eficácia deste tipo de tratamento é heterogênea, com uma falta geral de
grandes ECRs fornecendo desfechos clínicos significativos [202,429].
O Shaker head lift é um dos exercícios mais estudados usados em
reabilitação de disfagia por muitos anos e é projetado para pacientes com fraqueza
dos músculos supra-hióideos e abertura prejudicada do esfíncter esofágico superior
[430]. Este procedimento é um exercício de elevação da cabeça com uma porção
isométrica de alta intensidade com três elevações de cabeça realizadas por 60 s
com um período de descanso de 60 s entre cada uma e uma porção isocinética de
baixa intensidade que incluiu 30 elevações consecutivas de cabeça em velocidade
constante sem sustentação. O Shaker head lift foi avaliado em revisões sistemáticas
[202,431] e vários ECR [432e436] mostrando que esse tratamento melhora a força
e a resistência dos músculos supra-hióideos e a abertura do esfíncter esofágico
superior. Além disso, há evidências de que os resíduos e eventos de aspiração são
reduzidos.
O chin-down é uma técnica utilizada para pacientes que apresentam diminuição
da proteção das vias aéreas associada ao atraso no início da deglutição e/ou
redução da retração da base da língua. Os pacientes são instruídos a “trazer o
queixo ao peito” e manter essa postura durante toda a deglutição [430]. Em vários
estudos, alterações fisiológicas como expansão dos recessos valleculares,
aproximação da base da língua em direção à parede faríngea, estreitamento da
entrada do vestíbulo laríngeo, início acelerado do fechamento do vestíbulo laríngeo,
redução da distância entre o hióide e a laringe e aumento da duração da apnéia da
deglutição [430,437,438]. Em dois estudos de coorte bem desenhados de pacientes
com DO apresentando aspiração, o risco de aspiração pode ser reduzido em
aproximadamente 50% [439,440].
Entre os músculos que podem ser alvos do exercício estão também os da
língua, que desempenha um papel importante na formação do bolo alimentar,
controle e propulsão na deglutição. Vários estudos mostram que a força da língua
diminui no envelhecimento saudável [441,442] e a redução da força da língua foi
identificada como um fator de risco para aspiração [443,444]. O treinamento de
força da língua foi avaliado em OD em alguns estudos de coorte bem feitos
[445e447]. Esses estudos relatam diferentes melhorias nas variáveis da deglutição,
como resíduos valleculares e segurança da deglutição.
O tratamento de voz Lee Silverman foi projetado para melhorar a intensidade
vocal em pacientes com DP. Em um pequeno estudo de coorte de 8 pacientes com
DP, os autores encontraram várias melhorias no estágio oral e faríngeo da
deglutição [231]. Não há evidências suficientes para recomendar o tratamento de
voz de Lee Silverman para
melhorar o DO.
O treinamento de força muscular expiratória (EMST) envolve exalar rápida e
vigorosamente em um bocal conectado a um
válvula, bloqueando o fluxo de ar até que o paciente produza pressão expiratória
suficiente. Destina-se a fortalecer os músculos expiratórios e submentuais,
aumentando a carga fisiológica [428].
Este tratamento mostrou efeitos significativos na segurança da deglutição em um
RCT em pacientes com Parkinson [229], melhorou a segurança da deglutição e o
status da alimentação em um RCT em pacientes com AVC subagudo [448], foi
associado a um efeito positivo na força muscular relacionada à deglutição em
participantes idosos [449], e descobriu-se que melhora a cinemática da deglutição,
em particular o deslocamento do hióide, em um estudo de coorte com desenho pré-
pós em pacientes com ELA [450]. Nenhum efeito nos parâmetros de deglutição e
resultados relacionados foi observado em pacientes com doença de Huntington
[451].
A deglutição com esforço é usada para pacientes que apresentam resíduos
clinicamente significativos nas valéculas e/ou seios piriformes, bem como para
pacientes que podem ter diminuição do fechamento das vias aéreas [430].
Fisiologicamente, a deglutição com esforço demonstrou aumentar a excursão
hiolaríngea, duração da elevação do hióide e abertura do EES, fechamento laríngeo,
pressões linguais, amplitudes peristálticas no esôfago distal e pressão e duração
da retração da base da língua em indivíduos saudáveis [452e455]. Os efeitos ao
longo do tempo foram estudados em um ECR em indivíduos saudáveis. O principal
achado foi que a pressão lingual aumentou, embora de forma insignificante, após
quatro semanas de exercício da deglutição com esforço [456]. Além disso, um
segundo pequeno estudo de coorte avaliou o efeito deste exercício em pacientes
com doença de Parkinson e encontrou melhora da pressão manométrica faríngea
após um período de tratamento de duas semanas [457].
A manobra de Masako envolve engolir enquanto projeta a língua além dos
lábios, segurando-a entre os dentes. Destina-se a ter um efeito de fortalecimento
na língua e nas paredes da faringe após um período de treinamento [458]. Estudos
em indivíduos saudáveis não encontraram efeitos imediatos na fisiologia da
deglutição [459,460]. Um RCT incluindo indivíduos saudáveis expostos a um
treinamento de quatro semanas com a manobra de Masako ou uma tarefa de
controle não encontrou efeito na deglutição [461]. Em um pequeno RCT recrutando
pacientes com AVC subagudo, a manobra de Masako foi comparada com a
estimulação elétrica neuromuscular. Nesse ensaio, ambos os grupos mostraram
melhoria da função de deglutição, no entanto, uma vez que faltou um grupo de
controlo, estes resultados necessitam de confirmação adicional [462].
A manobra de Mendelsohn é uma técnica utilizada para pacientes com
diminuição da excursão hiolaríngea e/ou diminuição da duração da abertura do EES
e é frequentemente combinada com alguma forma de biofeedback para auxiliar o
paciente a realizá-la. Para executar esta manobra, os pacientes são instruídos a
manter a cartilagem tireoide por vários segundos em posição elevada antes de
terminar a deglutição [430]. Os efeitos a longo prazo da manobra de Mendelsohn
foram avaliados em um ECR em pacientes com AVC [463,464]. Nesse estudo, os
autores puderam demonstrar que o movimento do hioide e a abertura do esfíncter
esofágico superior melhoraram após o tratamento.
A deglutição supersupraglótica é utilizada como manobra compensatória para
pacientes com redução do fechamento das vias aéreas. Essa manobra envolve
uma pessoa segurando a respiração com dificuldade, engolindo enquanto mantém
as vias aéreas fechadas e, em seguida, tosse imediatamente após a deglutição.
Tem sido demonstrado em vários estudos que a deglutição supersupraglótica tem
efeitos imediatos na fisiologia da deglutição [465e467], mas não há estudos
investigando os efeitos a longo prazo desta manobra [428].
Refletindo o fato de que os pacientes que sofrem de DO têm um padrão
altamente variável de anormalidades específicas da deglutição, abordagens de
tratamento mais complexas combinando diferentes técnicas adaptativas,
compensatórias e reabilitadoras têm sido empregadas em uma variedade de
estudos. Em sua revisão sistemática, Speyer e colaboradores resumiram 4 ensaios
clínicos randomizados e 27 ensaios não randomizados, a maioria dos quais
mostrando melhorias significativas da função de deglutição e desfechos relacionados
[429]. O maior ECR até hoje foi realizado por Carnaby et al. [468] em pacientes com
AVC. Os autores
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R. Burgos et ai. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396
compararam a mudança do estado alimentar após cuidados usuais (N = 102),
intervenção padrão de baixa intensidade (N = 102) e intervenção padrão de alta
intensidade (N = 102). Após seis meses, a porcentagem de pacientes que retornaram
à dieta normal foi de 56% para cuidados habituais, 64% para tratamento padrão de
baixa intensidade e 70% para tratamento padrão de alta intensidade. Em pacientes
que receberam terapia padrão (baixa ou alta intensidade) complicações médicas,
infecções torácicas e morte ou institucionalização diminuíram significativamente.
Recentemente, dois programas sistemáticos de tratamento foram avaliados em
ensaios não randomizados. O protocolo de tratamento da disfagia de McNeill
melhorou a fisiologia da deglutição em um estudo observacional [469], bem como a
dieta e a capacidade clínica de deglutição em um estudo de caso-controle e de coorte
[470,471]. O protocolo intensivo de reabilitação de disfagia foi testado em um pequeno
estudo observacional e levou a uma melhora da gravidade da aspiração e do nível
de ingestão oral [472].
7.3. Questão Clínica 40: Que tipos de abordagens de tratamento de
neuroestimulação estão disponíveis para pacientes com disfagia orofaríngea?
Recomendação 83:
Antes de iniciar qualquer terapia de estimulação direcionada à OD, os pacientes
devem receber um exame clínico da deglutição ou, preferencialmente, uma avaliação
instrumental da deglutição. Esta avaliação deve ser repetida após o término do
tratamento.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (100% de concordância)
Recomendação 84:
Devido ao número limitado de evidências, todos os tratamentos de estimulação
devem ser realizados preferencialmente em ensaios clínicos.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (95% de concordância)
Recomendação 85:
Há evidências de que a estimulação elétrica neuromuscular
(EENM) melhora a função de deglutição em pacientes com DO de diferentes
etiologias. A EENM aplicada em conjunto com o tratamento comportamental da
deglutição é superior ao tratamento comportamental da deglutição isoladamente, em
particular na DO pós-AVC. A EENM pode ser usada isoladamente, ou
preferencialmente, como adjuvante ao tratamento comportamental da deglutição em
pacientes com DO.
Grau de recomendação: B e forte consenso (100% de concordância)
Comentário:
Além do treinamento tradicional da deglutição e das estratégias de modificação
do bolus, várias opções de tratamento adjuvante foram exploradas recentemente.
Esses tratamentos incluem estimulação elétrica neuromuscular de superfície (NMES),
estimulação elétrica faríngea (PES), estimulação magnética transcraniana repetitiva
(rTMS) e estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS). EENM e PES têm
como alvo o sistema neuromuscular perifericamente, rTMS e tDCS focam na rede
central da deglutição. Embora essas opções de tratamento tenham sido aplicadas
com frequência e em diferentes populações de pacientes, ainda faltam grandes ECRs
multicêntricos com desfechos clínicos significativos.
A EENM é usada para ativar nervos sensoriais ou músculos envolvidos na função
de deglutição através da estimulação de terminações nervosas motoras axonais e
fibras musculares. Acredita-se que seu mecanismo de ação
385
incluem acelerar o desenvolvimento da força muscular e promover a recuperação do
sistema nervoso central. Este tratamento que é geralmente aplicado como adjuvante
à terapia comportamental da deglutição foi avaliado em vários estudos, em sua
maioria pequenos (estudos de caso-controle e coorte, bem como ECRs de centro
único), incluindo pacientes com DO de diferentes etiologias, predominantemente pós-
AVC. Até agora, foram realizadas três meta-análises que apontam para um efeito
modesto da EENM tanto na fisiologia da deglutição quanto no estado de alimentação
[473e475]. Esses achados foram corroborados em dois ECRs recentes não incluídos
nessas metanálises. Parque et ai. mostraram melhora do movimento do hióide em
pacientes com AVC subagudo sendo tratados com EENM em combinação com
esforço de deglutição em comparação com esforço de deglutição sozinho [476].
Terre e Mearin encontraram melhora do estado de alimentação em pacientes com
OD após acidente vascular cerebral ou lesão cerebral traumática ao serem expostos
a EENM e terapia convencional de deglutição em comparação com terapia
convencional de deglutição isolada [477].
A estimulação cerebral não invasiva é baseada no princípio da neuroplasticidade,
melhor definida como mudanças nas vias neuronais para aumentar o funcionamento
neural via sinaptogênese, reorganização e fortalecimento e supressão da rede. As
duas técnicas mais comumente usadas para atingir diretamente áreas corticais são
tDCS e rTMS, enquanto a PES aplica estimulação às estruturas da faringe, visando
indiretamente os córtices motor e sensorial da faringe e áreas cerebrais relacionadas.
Tanto a tDCS quanto a rTMS foram avaliadas em vários ECRs pequenos e estudos
de coorte, a maioria deles com foco em pacientes com DO devido a acidente vascular
cerebral agudo ou crônico. Três meta-análises foram realizadas, cada uma com uma
subseleção ligeiramente diferente de estudos [478e480]. A conclusão concordante
de todos os três estudos foi que a estimulação cerebral não invasiva foi associada à
melhora sustentada da função de deglutição em comparação com o tratamento
simulado. O PES foi usado com sucesso em três RCTs recrutando pacientes com
AVC disfágico e um RCT dedicado a pacientes com esclerose múltipla que sofrem
de DO [481e483]. Além disso, uma meta-análise confirmou um efeito positivo do
tratamento com PES [484].
No entanto, em um grande ECR multicêntrico de pacientes com AVC disfágico
subagudo, o PES não melhorou a disfagia quando comparado ao tratamento simulado
[485].
7.4. Questão Clínica 41: Quais tratamentos farmacológicos estão disponíveis
para pacientes com disfagia orofaríngea?
Recomendação 86:
Antes de considerar um tratamento farmacológico em um paciente com DO,
deve-se realizar um exame clínico da deglutição ou, preferencialmente, uma avaliação
instrumental da deglutição.
Grau de recomendação: GPP e forte consenso (100% de concordância)
Recomendação 87:
Opções de tratamento farmacológico, em particular agonistas de TRPV1 e
agentes dopaminérgicos, podem ser usados como adjuvantes à terapia
comportamental da deglutição em pacientes nos quais um reflexo retardado da
deglutição foi identificado como principal característica da DO.
Grau de recomendação: B e forte consenso (100% de concordância)
Recomendação 88:
Devido à evidência limitada em relação aos desfechos clínicos, as decisões de
tratamento farmacológico precisam ser individualizadas e devem ser baseadas em
uma cuidadosa relação risco-benefício
análise.
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386 R. Burgos et ai. / Nutrição Clínica 37 (2018) 354e396

Grau de recomendação: GPP e forte consenso (100%
acordo)
Comentário:
O tratamento farmacológico da DO envolve o uso de medicamentos que
estimulam as vias neurais da deglutição tanto no nível sensorial periférico quanto em
diferentes níveis do sistema nervoso central
[486]. Classes de agentes farmacológicos que foram avaliados
por seu potencial para melhorar a deglutição desordenada são TRPV1
(membro 1 da subfamília V do canal catiônico potencial do receptor transitório)
agonistas, inibidores da enzima conversora de angiotensina e agentes dopaminérgicos.
No geral, o potencial desta abordagem de tratamento tem
não foi totalmente explorado e, em particular, suficientemente alimentado
ECRs multicêntricos com desfechos clinicamente relevantes são necessários.
Agonistas de TRPV1, em particular capsaicinoides e piperina, estimulam
Receptores TRPV1 expressos nas terminações nervosas livres do nervo superior
nervo laríngeo e o nervo glossofaríngeo [487,488]. De várias
estudos observacionais, estudos de controle de caso e um RCT [489e494]
demonstraram que os agonistas de TRPV1 melhoram a segurança da deglutição
diminuindo a latência do reflexo da deglutição, encurtando o tempo de fechamento do
vestíbulo laríngeo e aumentando o movimento do hióide. Contudo,
Comitê de Prática, e o executivo da ESPEN. Todos os membros especialistas
declararam seus conflitos de interesse individuais de acordo com
às regras do Comitê Internacional de Revistas Médicas
Editores (ICMJE). Se forem indicados conflitos potenciais, eles foram
revisados pelos diretores da ESPEN e, em caso de dúvidas,
pelo executivo da ESPEN. Nenhum membro do painel de especialistas teve que ser
excluídos do grupo de trabalho ou da coautoria porque
de conflitos graves. Os formulários de conflito de interesse são armazenados em
o escritório de diretrizes ESPEN e pode ser revisto pela ESPEN
membros com interesse legítimo mediante solicitação à ESPEN
executivo.
Abreviaturas
ELA Esclerose Lateral Amiotrófica
Escala de classificação funcional da Esclerose Lateral Amiotrófica ALSFRS
Escala de classificação funcional da Esclerose Lateral Amiotrófica ALSFRS-R
revisado
Escala de gravidade da deglutição da Esclerose Lateral Amiotrófica ALSSS
BIA bioimpedância elétrica
DMO densidade mineral óssea
Índice de massa corporal IMC

estudos com desfechos clínicos não foram conduzidos até o momento. CBA avaliação clínica à beira do leito
Perda de neurônios dopaminérgicos no sistema nervoso central devido SNC sistema nervoso central
ao acidente vascular cerebral ou doenças neurodegenerativas é conhecido por contribuir para DBS estimulação cerebral profunda
OD e está particularmente associado a uma diminuição do reflexo de deglutição Absorciometria de raios X de dupla energia DEXA
[495]. A aplicação de levodopa demonstrou normalizar a Ácido docosahexaenóico DHA
início da deglutição faríngea em um ECR com desenho cruzado que DYMUS Disfagia na esclerose múltipla
recrutou pacientes com DO pós-AVC [496]. Um segundo RCT focando Ferramenta de avaliação alimentar EAT-10
em uma população de estudo semelhante descobriram que os episódios de aspiração EDSS escala expandida de status de deficiência
noturna foram reduzidos pelo tratamento com amantadina ou Treinamento de força muscular expiratória EMST
cabergolina (agonista do receptor de dopamina) [497]. Finalmente, na maior PT nutrição enteral
RCT até o momento, Nakagawa e colaboradores mostraram que o tratamento com Ácido eicosapentaenóico EPA
a amantadina diminuiu significativamente a taxa de pneumonia em pacientes pós-AVC HONORÁRIOS
Avaliação endoscópica da deglutição
durante o período de estudo de três anos [498]. FFM massa gorda livre
Os inibidores da ECA são medicamentos anti-hipertensivos amplamente utilizados que podem FM Massa gorda

causar tosse seca como efeito colateral. Um dos mecanismos para isso Ração ALIMENTAR ou comida comum
efeito colateral é a diminuição da degradação da substância P, que é FVC capacidade vital forçada
liberado dos terminais nervosos sensoriais na nasofaringe. A substância P, por sua LOS duração da estadia
vez, é conhecida por aumentar o reflexo da deglutição e há MDT-PD Teste de disfagia de Munique-doença de Parkinson
evidências de que níveis reduzidos de escarro desse neurotransmissor são MNA miniavaliação nutricional
associada a pneumonia por aspiração [499]. Alinhado com isto Doença do neurônio motor MND
consideração fisiopatológica, os inibidores da ECA demonstraram ressonância magnética por ressonância magnética
diminuir a latência do reflexo da deglutição, aumentar a EM esclerose múltipla
frequência involuntária de deglutição e para proteger os pacientes de Ferramenta universal de triagem de desnutrição MUST
aspirações noturnas [500e502]. A subsequente e clinicamente OD disfagia orofaríngea
questão mais relevante se os inibidores da ECA também reduzem a ONS suplementação nutricional oral
incidência de pneumonia por aspiração não tem uma resposta clara até o momento. UMA PA ângulo de fase
meta-análise recente, incluindo 5 ECRs multicêntricos, 8 coortes e PD Mal de Parkinson
estudos caso-controle aninhados e 6 estudos caso-controle apontam para um papel PEG gastrostomia endoscópica percutânea
protetor dos inibidores da ECA neste contexto [503]. PN nutrição parenteral
No entanto, um RCT multicêntrico muito recente randomizando pacientes pós-AVC Ácidos graxos poliinsaturados PUFA
alimentados por sonda para 2,5 mg de Lisinopril ou placebo foi prematuramente QV qualidade de vida
terminado por causa de um excesso de mortalidade na intervenção Estudo controlado randomizado RCT
grupo. Não houve diferença na incidência de pneumonia [504]. Gasto de energia de repouso do REE
Ver dados suplementares para Questões Clínicas 38e41. EQUIPAMENTO
gastrostomia inserida radiologicamente
Questionário de distúrbio de deglutição SDQ
Financiamento TEE gasto total de energia
Subfamília V do canal catiônico potencial do receptor transitório TRPV1
Este trabalho foi apoiado pela ESPEN. membro 1
Terapia de deglutição assistida por vídeo VAST
Conflito de interesses VFM videofluoromanometria
VFS videofluoroscopia
Os membros especialistas do grupo de trabalho foram credenciados pela Teste de deglutição de volume-viscosidade VVST
o ESPEN Guidelines Group, o ESPEN Education and Clinical WL perda de peso
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Apêndice A. Dados Suplementares
Dados complementares relacionados a este artigo podem ser encontrados em
https://doi.org/10.1016/j.clnu.2017.09.003.
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