Descrição:

Cada aluno deverá fazer um resumo sobre anormalidades congênitas, amputações em

pacientes vasculares, amputações neoplásicas e amputações traumáticas do membro inferior.
O resumo deverá ser baseado na referência: Amputações de membros inferiores: em busca
da plena reabilitação. 2. ed. São Paulo: Manole, 2003. 365 p. A atividade valerá 4 pontos e 1
hora de atividade prática supervisionada.

 Anormalidades congênitas
A anomalia congênita pode ser definida como qualquer desvio do comum,
qualquer órgão ou membro com estruturas ou localizações anormais. Geralmente, está
associada a fatores genéticos e ambientais, como exposição a agentes químicos, drogas,
radiação, alterações cromossômicas, doenças ou síndromes, com alterações ocorrendo
durante a terceira e a oitava semanas de vida intrauterina. Logo ao nascimento, é
possível diagnosticar a ausência ou malformação parcial ou total de um ou mais
membros, anomalias que podem ser detectadas em exames pré-natais, como a
ultrassonografia morfológica. As anomalias congênitas dos membros inferiores são
relativamente comuns.
As malformações congênitas podem ser classificadas em sete categorias:
1. Falha de formação: dividida em anomalias transversais e longitudinais,
na falha de formação podemos observar a ausência parcial ou total de um membro.
2. Falha de diferenciação: refere-se a todos os déficits nos quais as unidades
anatômicas estão presentes, mas com desenvolvimento incompleto. Exemplos: luxação
congenital de quadril, pé torto congênito e artrogripose, entre outras.
3. Duplicação: acredita-se que haja uma lesão específica sobre o blastema,
causando uma divisão muito precoce durante o desenvolvimento, como a polidactilia.
4. Hipertrofia (gigantismo): observa-se na extremidade um crescimento
desproporcional em relação ao resto do membro.
5. Hipotrofia: verifica-se um desenvolvimento deficiente e incompleto total
ou parcial de uma extremidade.
6. Síndromes de banda de constrição: consequência de um processo de
necrose focal durante o desenvolvimento fetal. A zona de necrose reparar-se-á como
uma cicatriz circular, criando uma banda.
7. Anormalidades generalizadas do esqueleto: apresentam manifestações de
anomalias esqueléticas generalizadas, como a síndrome de Marfan.
  Amputações em pacientes vasculares
As amputações em pacientes com obstrução arterial (associadas ou não ao
diabetes mellitus) representam a maior porcentagem das amputações realizadas nos
membros inferiores.
A cirurgia de amputação representa o estágio final na doença vascular
periférica e está associada com alta mortalidade operatória, baixos índices de
reabilitação e altas taxas de mortalidade tardia, assim como de perda do membro
contralateral.
Esses pacientes apresentam como característica própria a menor capacidade
de cicatrização dos tecidos em razão da menor irrigação, o que representa um desafio a
mais para o cirurgião e toda a equipe de reabilitação.
Atualmente consideram-se indicações para amputações de membros
inferiores em pacientes com doença arterial periférica:
1. Necroses teciduais. Podem ser representadas desde por necrose de
falanges distais até extensas necroses de pé e perna por quadro misto
isquêmico/infeccioso (Figuras 1 e 2). Quando a necrose acomete grandes extensões do
membro ou segmentos comprometendo ossos, há a necessidade de uma amputação
maior.
2. Dor intratável, ou seja, quando não é possível eliminar a causa da dor
(isquemia) por não haver possibilidade técnica de revascularizar o membro. A dor não
pode ser controlada por outros métodos, como medicamentos, simpatectomia, bloqueios
nervosos etc.
3. Quando há grande destruição tecidual por processo infeccioso,
normalmente associado a micróbios anaeróbios. Esse tipo de infecção exige a exérese
de todo o tecido desvitalizado, mantendo-se de maneira geral a ferida operatória aberta.
4. E, finalmente, quando existe necrose ou dor intensa, o risco de morte
decorrente de uma cirurgia de revascularização é muito alto, em virtude de um paciente
muito debilitado, com flexo articular ou acamado há muitos anos, com pouca chance de
voltar a andar após a revascularização.

 Amputações neoplásicas

As neoplasias malignas ósseas e de partes moles representam cerca de 1%

de todos os tipos de câncer nos adultos e 10% dos cânceres em crianças menores de 15
anos. Caracterizam-se como a segunda causa de amputação dos membros inferiores em
crianças e a terceira em adultos, ficando atrás de malformações congênitas, traumáticas
e vasculares, respectivamente.
As principais indicações para amputação nos sarcomas ósseos e de partes
moles são:
 Crianças com menos de 6 anos de idade com tumores localizados ao redor do joelho
que acometem as placas fisárias, devido à inaceitável expectativa de discrepância de
comprimento dos membros inferiores além de 10 cm, independentemente do método
reconstrutivo. A amputação com uso de prótese permite uma função muito melhor;
 Comprometimento do plexo neurovascular vital ao membro acometido;
 Tumores infectados e ulcerados ou ainda aqueles abordados inadequadamente com
biópsias mal planejadas. Isso impede uma ressecção com margem adequada e por
vezes é uma indicação higiênica;
 Tumores muito grandes ao diagnóstico com comprometimento extenso em partes
moles, tecido celular subcutâneo e pele, impedindo a ressecção ampla adequada e a
cobertura do método reconstrutivo utilizado;
 Tumores cuja alternativa reconstrutiva evolui com uma função do membro muito
inferior àquela obtida pela amputação com uso de prótese, considerando o
prognóstico de sobrevida do paciente e as complicações dos métodos reconstrutivos
a curto, médio e longo prazo;
 Fratura patológica é uma indicação relativa. A maioria desses pacientes é amputada
em razão da extensão e da disseminação do hematoma da fratura contaminado pela
neoplasia nos tecidos, comprometendo a margem na ressecção;
 Infecção pós-ressecção e reconstrução em pacientes em tratamento quimioterápico;
 Recidiva local, dependendo do prognóstico de sobrevida do paciente.
Uma vez avaliado o paciente e escolhida, em conjunto com a equipe
multidisciplinar, a indicação da amputação, seu planejamento deve considerar: o nível
da amputação com relação à extensão do tumor, a idade e as expectativas do paciente, o
prognóstico de sobrevida e sua reabilitação.

 Amputações traumáticas do membro inferior

As indicações para as amputações decorrentes das lesões traumáticas são as
lesões com comprometimento vascular significativo e as que impedem a reconstrução
do membro ou o restabelecimento adequado da função. Em nossa casuística, as
principais indicações em ordem decrescente de frequência foram: traumática; tumoral;
infecciosa; congênita; vascular. Nos pacientes que fazem acompanhamento ambulatorial
na mesma instituição, a frequência das amputações é semelhante à da literatura, ou seja,
as indicações de amputações por causas vasculares são predominantes.