LESÕES DA PLACA DE CRESCIMENTO

PROVOCADAS POR TRAUMA

Jean Klay Santos Machado

Fernando Baldy dos Reis

Termos: Fratura fisária, fise, cartilagem de crescimento, placa de crescimento, placa

epifisária, fraturas em crianças, Salter-Harris.

1. Introdução

A placa de crescimento é a região do osso composta por tecido

especializado responsável pelo crescimento latitudinal e longitudinal, sendo por
este motivo exclusiva de seres esqueleticamente imaturos. Pode ser chamada de
fise, placa epifisária, cartilagem epifisária, cartilagem de crescimento, etc.
É composta de 4 (quatro) zonas, a contar do sentido em que ocorre o
crescimento da cartilagem, ou seja, da epífise para a metáfise:
a) A primeira é a zona de células cartilaginosas não diferenciadas ou
repouso que fica adjacente à placa óssea, correspondendo a uma camada
germinativa, responsável por suprir as células cartilaginosas em
desenvolvimento.
b) A segunda é chamada de zona de proliferação cartilaginosa, consistindo
na camada onde se origina o comprimento do osso tubular por
crescimento ativo das células cartilaginosas, estando as células agrupadas
como uma pilha de moedas.
c) A terceira denomina-se zona de vacuolização ou de células
hipertróficas, onde os condrócitos passam por um processo de maturação

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 com hipertrofia dos mesmos. É nesta zona que geralmente ocorrem as
lesões fisárias.
d) A última dita zona de calcificação provisória ou de degeneração celular,
onde existe morte dos condrócitos e produção de fosfatase alcalina.

Na periferia, circundando a fise e agindo como um dos seus principais meios

de estabilização existe o chamado anel pericondral de Lacroix, que em algumas
patologias como a epifisiólise proximal do fêmur encontra-se enfraquecido.

2. Epidemiologia
Correspondem a aproximadamente 15% de todas lesões do sistema
esquelético na criança e 30% daquelas que acometem os ossos longos. São
duas vezes mais freqüentes nos meninos, por dois motivos principais, primeiro
pelo fato de estarem mais propensos às lesões, além de permanecerem por
mais tempo com a fise aberta. A faixa etária mais comum depende do sexo, de
tal sorte que nos meninos varia de 12 a 14 anos e nas meninas de 11 a 12 anos.
São cerca de 1,7 vezes mais freqüentes nos membros superiores e o local mais
acometido é a fise distal do rádio, cerca de 30% do total, seguido distal de tíbia
ou úmero dependendo da série, além das falanges dos dedos da mão. Quanto a
classificação, a tipo II de Salter-Harris, responde por aproximadamente ¾ de
todas.

3. Mecanismo de lesão
O mecanismo mais comum é o trauma indireto, geralmente causado por
baixa energia, com destaque para quedas ao solo e torções, que diferentemente
dos adultos que não a possuem, a fise representa o ponto mais fraco da região
periarticular, uma vez que as estruturas cápsulo-ligamentares além de mais
frouxas na infância, são cerca de 2 a 5 vezes mais resistentes que a fise.

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4. Classificação

Existem várias classificações, a mais usada é a proposta por SALTER e

HARRIS em 1963 que divide em 5 tipos:
- Tipo 1: Ocorre uma lesão restrita à fise, geralmente por cisalhamento,
apresentando-se geralmente com completa separação da metáfise em
relação à epífise. Todavia quando o periósteo não se rompe, a epífise pode
ter um aspecto anatomicamente alinhado.
- Tipo 2: É o tipo mais comum, sobretudo após os 10 anos de idade.
Trata-se pela presença de um traço que inicia-se transversal através da
fise, terminando verticalmente no lado oposto ao que começou,
abrangendo um fragmento triangular da metáfise que é conhecido como
fragmento de Thurston Holland, que foi um dos primeiros a considerar as
vantagens da presença deste fragmento no que diz respeito à redução da
lesão.
- Tipo 3: O traço pode iniciar verticalmente intra-articular pela epífise,
seguindo horizontalmente pela fise até abandoná-la quando a principal
força atuante é a axial ou no sentido contrário, sobretudo nas avulsões. Os
diferentes mecanismos variam de acordo com a direção da energia do
trauma.
- Tipo 4: Trata-se de uma fratura causada por uma força axial, que
apresenta um traço vertical que inicia intra-articular na epífise, passando
pela fise até sair pela matáfise. O desvio do fragmento fraturado sempre
ocorre no sentido da diáfise.
- Tipo 5: Consiste em uma lesão sem fratura propriamente dita ou
deslocamento, o que existe é uma compressão da fise que pode levar a
interrupção no crescimento fisário. Seu diagnóstico é muito difícil e
muitas vezes é realizado em uma fase tardia, já no diagnóstico da seqüela.
O mecanismo é o de força axial.

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 - Tipo 6: Acrescentado por Rang em 1969, corresponde a uma lesão
periférica do anel pericondral que cursa com formação de ponte óssea e
conseqüente deformidade angular.

Em 2008 a AO/ASIF apresentou sua classificação para as fraturas em

crianças de um modo geral, denominada PCCF (Pediatric comprehensive
classification of long-bone fractures), onde estão inclusas as lesões fisária. Da
mesma forma que para os adultos, trata-se de uma classificação alfa-numérica,
dividida em 6 itens, sendo os 3 primeiros relacionados à localização e os demais
à morfologia, como se segue:

Item 1: Osso, que é semelhante à classificação para adultos, ou seja:

1- Úmero
2- Rádio e ulna
3- Fêmur
4- Tíbia

Item 2: Segmento do osso, também semelhante aos adultos:

1- Proximal
2- Diáfise
3- Distal

Item 3: Subsegmento, correspondendo a primeira diferença, sendo

representado por letras:
E- Epífise
M- Metáfise
D- Diáfise

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Item 4: “Child code”, que descreve padrões relevantes de fraturas
pediátricas, estando agregado ao item anterior:
E/1- Salter-Harris tipo 1
E/2- Salter-Harris tipo 2
E/3- Salter-Harris tipo 3
E/4- Salter-Harris tipo 4
E/5- Fratura tipo Tillaux (biplanar)
E/6- Fratura triplanar do tornozelo
E/7- Fratura por avulsão ligamentar
E/8- Fratura marginal (“em lasca”)
E/9- Outras fraturas

M/2- Fratura incompleta (torus, galho verde)

M/3- Fratura completa
M/7- Fratura por avulsão ligamentar
M/9- Outras fraturas

D/1- Fratura incompleta do tipo deformidade plástica

D/2- Fratura incompleta tipo galho verde
D/4- Fratura completa transversa ou oblíqua curta
D/5- Fratura completa oblíqua longo ou em espiral
D/6- Fratura de Monteggia
D/7- Fratura de Galeazzi
D/9- Outras fraturas

Item 5: Gravidade, divide as fraturas quanto ao tipo de traço:

.1- Simple: 2 fragmentos principais
.2- Cunha ou complexa: 2 fragmentos principais e ao menos 1 intermediário.

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Item 6: Desvio, utilizado para fratura supracondileanas do úmero e da cabeça
e colo do rádio:
13-M/2 ou 13-M/3
Tipo 1- Fratura incompleta sem desvio
Tipo 2- Fratura incompleta com desvio, porém com pelo menos uma
cortical íntegra
Tipo 3- Fratura completa, sem continuidade óssea, porém com algum
contato entre os fragmentos
Tipo 4- Fratura completa, sem continuidade e contato entre os fragmentos

21-E/1 ou 21-E/2
Tipo 1- Fratura sem desvio e sem angulação
Tipo 2- Fratura angulada com desvio de até 50% do diâmetro do osso
Tipo 3- Fratura angulada com desvio maior que 50% do diâmetro do osso

5. Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas variam de acordo com o desvio dos fragmentos
fraturados, tornando-se fundamental no diagnóstico sobretudo de lesões do tipo
1 de Salter-Harris sem desvio e também nas tipo 5 de Salter-Harris. A queixa
mais comum é dor, geralmente referida na articulação e exacerbada à palpação
da fise, vindo acompanhada de limitação funcional. Acredita-se que a
intensidade da dor seja menor que nos casos de fratura óssea, embora seja difícil
comprovar tal suposição. Outros sinais importantes são o edema e a deformidade
que podem ser discretos ou estar ausentes.
Atenção especial deve ser dada aos sinais clínicos de maus tratos, como
presença de lesões múltiplas, eventualmente com fraturas em diversos estágios
de consolidação, bem como dissociação entre e história e os tipos de lesão.

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 Figura 4 – Aspecto clínico de fratura diafisária do radio e ulna com angulação dorsal.

6. Avaliação Imagenológica
O exame radiográfico deve ser realizado em pelo menos duas incidências
perpendiculares (ântero-posterior - AP e lateral absoluto - L), com abrangência
das articulações satélites, porém com centralização do tubo de raios-x sobre a
fise e se possível perpendicular a esta. Em algumas regiões como tornozelo,
punho e cotovelo, bem como na investigação de sequelas do tipo ponte óssea, a
adição de uma incidência oblíqua costuma ser valiosa na avaliação da lesão.
Outro recurso que pode ser utilizado consiste nas radiografias comparativos que
permitem ao ortopedista avaliar melhor a presença de diminuição ou
alargamento da fise.
Um sinal radiográfico importante nas lesões tipo 1 e 2 de Salter-Harris é a
presença da chamada “borda de fuga metafisária” representada pelo contato da
borda da metáfise com a epífise, acreditando-se ser um indicativo de lesão
fisária com alto risco de evoluir com formação de ponte óssea no referido ponto
de contato.
No caso de dúvida no diagnóstico agudo, podemos lançar mão de outros
exames, com destaque para a ressonância nuclear magnética cuja sensibilidade

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nos permite avaliar a presença de edema intra-fisário e/ou intra-ósseo, além é
claro de identificar lesões ligamentares que constituem importante diagnóstico
diferencial.
Na suspeita ou avaliação de uma ponte óssea, a tomografia
computadorizada traz informações importantes sobre localização e extensão da
lesão, sendo fundamental a realização de cortes de 0,5mm, a fim de evitar a
perda de informações importantes.

Figura 5 – Radiografia em AP e L do antebraço, abrangendo articulações proximal e distal.

7. Tratamento

7.1- Fraturas sem desvio

São tratadas com imobilização gessada, devendo-se orientar a família
quanto aos riscos de complicações futuras relacionadas às lesões fisárias,
sobretudo na presença de lesões do tipo V e VI. Como o potencial de
consolidação é alto, o tempo de imobilização na grande maioria dos casos varia
de 3 a 4 semanas. (Figura 6)

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 Figura 6 – Fratura diafisária do rádio e ulna sem desvio, tratadas com imobilização gessada
axilo-palmar

7.2 - Fraturas desviadas agudas

As lesões do tipo 1 e 2 de Salter-Harris são tratadas com redução
incruenta e imobilização gessada, devendo tal manipulação ser realizada o mais
breve possível, uma vez que o risco de complicações é diretamente proporcional
ao tempo entre a lesão e a redução.
É de fundamental importância que a manobra de redução seja suave,
sobretudo quando no exame radiográfico encontramos o sinal da “borda de fuga
metafisária”, devendo-se priorizar bastante e iniciar pela tração do membro.
As lesões do tipo 3 e 4 por serem intra-articulares normalmente são
tratadas cirurgicamente, pois além do fato da lesão fisária, a localização articular
aumenta o risco de mau prognóstico nos casos de má redução.

7.3 - Fraturas desviadas antigas e perda de redução

As fraturas desviadas com mais de cinco dias de evolução devem ser
preferencialmente tratadas apenas com imobilização e sem redução, visto que o
risco de formação de ponte óssea costuma ser maior quando se tenta manipular

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tais fraturas. Da mesma forma nos casos de perda de redução considera-se cinco
dias o período limite para uma nova tentativa, após o qual dá-se preferência por
apenas observar a evolução e se houver necessidade corrigir cirurgicamente e
em um segundo momento as eventuais deformidades.

Figura 7 – Radiografias do antebraço em AP e L, mostrando fraturas desviadas do rádio e ulna

7.4 – Redução cirúrgica

Está indicada nos casos de insucesso de redução incruenta e na maioria
das fraturas tipo 3 e 4 de Salter-Harris.
O procedimento deve ser o mais delicado, precoce e suave possível, sem a
utilização de instrumentos como alavanca na fise, a fim de diminuir o risco de
formação de ponte óssea. Outro cuidado importante é a ressecção de cerca de
1cm do periósteo da epífise e metáfise na região desviada adjacente à fise,
também como o mesmo objetivo anterior.

6.5 – Fraturas expostas

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 Assim como qualquer fratura exposta deve ser realizada limpeza cirúrgica
ampla, com remoção de tecidos desvitalizados e estabilização precoce, podendo
ser interna até grau IIIA de Gustillo ou externa nos graus IIIB e IIIC, usando
preferencialmente um fixador para cada osso. (Figura 8)

Figura 8 – Fratura exposta do rádio por projétil de arma de fogo .

Atenção
O fechamento imediato e hermético da pele nas fraturas expostas, aumenta o risco de
infecções e de síndrome compartimental.

8 – Osteossíntese
A placa e parafuso é padrão ouro na fixação da fratura do antebraço. A
literatura tem demonstrado os melhores resultados com o uso de placas e
parafusos do tipo DCP de 3,5mm de largura, ficando a utilização das placas de
ângulo fixo reservada para os pacientes com osteoporose. Este tipo de fixação
necessita da abrangência de pelo menos seis corticais de cada lada da fratura.
(Figura 11)

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 Figura 11 – Aspecto radiográfico de fratura diafisária do rádio e ulna tratadas com placa DCP
3,5mm, abrangendo 6 corticais de cada lado.

A técnica a ser usada depende do tipo de fratura, de tal modo que nas de
traço simples procura-se estabilidade absoluta com utilização de parafusos de
tração associados à placa, que podem exercer papel de compressão axial quando
tais parafusos são passados através dela e de neutralização caso sejam colocados
em outro plano. Nas fraturas cominutivas desde que respeitados os princípios de
alinhamento anatômico (comprimento, rotação e eixo), podemos usar fixações
em ponte, também com pelo menos seis corticais de cada lado.
Dica
Com o objetivo de minimizar os riscos de complicações pós-operatórias como síndrome
compartimental evite o fechamento da fáscia antebraquial em sua totalidade.

10 – Pós-operatório
No pós-operatório imediato, o membro pode ser imobilizado apenas para
fins analgésicos, por um período que não deve ultrapassar sete dias, visto que a
mobilização precoce é importante para a obtenção de um bom resultado,
diminuindo o risco de complicações.

11 – Complicações

11.1 – Precoces

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a) Síndrome compartimental
.
Trata-se de complicação grave, que deve ser suspeitada sempre na presença de dor
desproporcional. O compartimento anterior é o mais comumente envolvido. É mais
comum em fraturas fechadas, sobretudo nas primeiras horas após o trauma e no
pós-operatório imediato. A ocorrência em fraturas expostas é rara, com exceção
daquelas tratadas cirurgicamente com fechamento completo da ferida.
O diagnóstico é basicamente clínico, com a presença de sinais como: palidez,
parestesia, diminuição de pulso e perfusão, e principalmente dor intensa, agravada
com a distensão da musculatura existente no compartimento envolvido. Todavia, em
pacientes inconscientes, como é o caso daqueles que foram vítimas de traumatismo
crânio-encefálico, o parâmetro clínico encontra-se comprometido, de tal forma que a
mensuração da pressão intracompartimental e partir desta o cálculo do coeficiente
delta-P (produto do valor de pressão arterial média menos a pressão
intracompartimental), cujos valores inferiores a 40, indicam presença de síndrome
compartimental. (Figura 12)
O tratamento é de emergência, uma vez que instalada a síndrome, oito horas
já são suficientes para causar lesões irreversíveis. É sempre cirúrgico, consistindo
em fasciotomias amplas, podendo a incisão de pele ser segmentar, associando-se
sempre que possível à estabilização óssea.

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 Figura 12 – Paciente portador de fratura do rádio e ulna, apresentando dor e edema
pronunciados, sendo submetido a mensuração da pressão intracompartimental pelo
método de Whitesides.

Dica
A medida da pressão intracompartimental é facilmente obtida pelo método de Whitesides,
com a utilização de 2 equipos de soro, 1 conexão de três vias, 1 agulha de gelco número 16 ,
1 frasco de soro, 1 seringa de 20ml e 1 manômetro de mercúrio.

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b) Lesões vasculares
As lesões vasculares são raras nas fraturas fechadas, e devem sempre ser
suspeitadas nas expostas, sobretudo naquelas causadas por instrumentos
cortantes e corto-contundentes com lesão músculo-tendínea associada, além das
lesões por projétil de arma de fogo localizadas no trajeto dos troncos arteriais.

c) Lesões neurológicas
As lesões neurológicas também são raras nas fraturas fechadas, devendo
sempre ser avaliadas não só por questões legais, mas também para
acompanhamento pós-operatório. Quando ocorre após o trauma, a conduta
normalmente é expectante, e se não houver sinais de regressão nos 2 ou 3 meses
após o trauma, é indicado a exploração cirúrgica. Nas situações em que o quadro
instala-se após a cirurgia para o tratamento da fratura, a intervenção deve ser
precoce, pois existe grande possibilidade de ocorrência de alguma iatrogenia
como o encarceramento do nervo pela placa.

d) Infecção
A infecção é mais freqüente nas fraturas expostas, sendo o tratamento
baseado no tempo de evolução, extensão da lesão, condições clínicas do
paciente, tipo de contaminação,entre outros fatores. (Figura 19)
Na suspeita de infecção e sempre que haja secreção, devemos colher
material para o exame de cultura e antibiograma. Quando acontece no pós-
operatório, o tratamento inicia-se com a administração de antibióticos, e na falta
de uma resposta satisfatória nos primeiros três dias, recomenda-se internação,
troca do antibiótico para um de maior espectro e limpeza cirúrgica com coleta de
material para cultura e antibiograma (3 amostras). Uma vez que se obtenha o
resultado destes exames, promove-se a escolha do antibiótico, direcionado pelo

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resultado do exame. Geralmente não é necessário a retirada do material de
síntese.

11.2 – Tardias

a) Sinostose radiulnar pós-traumática

A sinostose radiulnar é uma complicação rara, intimamente relacionada à
gravidade do trauma, visto que é mais comum nos pacientes vítimas de
esmagamento. Outras situações que aumentam o risco de tal complicação são: a
utilização de via de acesso única para os dois ossos, a colocação de parafusos
ultrapassando muito a cortical em direção à membrana interóssea, bem como a
ocorrência de fraturas proximais.

b) Consolidação viciosa
A consolidação viciosa ocorre principalmente por má e/ou perda de
redução da fratura, sendo que a segunda é normalmente causada por
estabilização insuficiente ou má qualidade óssea. A indicação cirúrgica torna-se
imperativa nos pacientes que cursam com diminuição importante da prono-
supinação, sendo que quanto mais precoce for a correção, melhor será o
resultado.

c) Pseudartrose e retardo de consolidação

A incidência da pseudartrose é inferior a 10% e pode desenvolver-se por
problemas mecânicos e/ou biológicos, cujo exato diagnóstico é fundamental
para a obtenção de êxito do tratamento, que por sinal é cirúrgico.
Se a causa for biológica, a indicação é de enxertia óssea. Se mecânica, a
troca da síntese óssea.

d) Refratura

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 A refratura é mais comum nos primeiros quatro meses após a retirada do
material de síntese e deve ser tratada basicamente como fratura aguda, porém se
tratando de uma reoperação, e, portanto com maior índice complicações, haja
vista que existem alterações teciduais perifratura, muitas vezes com presença de
tecido fibroso abundante que dificulta a identificação das estruturas anatômicas,
além das potenciais alterações circulatórias.

12. Retirada dos implantes

A retirada dos implantes ortopédicos é um procedimento bastante comum,
porém muitas vezes com critérios e indicações não tão bem definidos na
literatura, haja vista que envolve questões econômicas, sociais, legais e
trabalhísticas.
Especificamente no antebraço, se o implante for fio de Kirschner e/ou
fixadores externos, a indicação para retirada é absoluta. No entanto no caso das
placas, em virtude dos altos riscos de complicações, reserva-se para situações
como: soltura séptica, infecção resistente a antibioticoterapia e/ou limpeza
cirúrgica, reação alérgica e dor causada pelo implante.

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