1.

Doenças benignas da mama

Mastalgia

Mastalgia, também denominada dor mamária ou síndrome dolorosa mamária, é uma queixa
extremamente comum entre as mulheres, representando mais da metade das causas de
consulta com o mastologista. Estudos populacionais sugerem que aproximadamente
45-70% das mulheres irão se queixar de dor mamária em algum momento de
suas vidas, principalmente abaixo dos 55 anos.

A avaliação da dor na mama é importante para determinar se a paciente sente dor por
causa de alterações fisiológicas normais relacionadas com variações hormonais do ciclo
menstrual ou por causa de um processo patológico, que pode até mesmo ser um câncer de
mama, embora a mastalgia raramente seja um sintoma do câncer de mama.

Dividimos a mastalgia em cíclica e não cíclica (acíclica).

Mastalgia cíclica:

○ Influência de alterações hormonais do ciclo menstrual.

○ Bilateral.

○ Difusa ou predominante em QSL devido a maior volume de tecido mamário.

○ Exame clínico normal.

É caracterizada por sintomas de dor que se manifestam no período perimenstrual. Esses

sintomas melhoram ou desaparecem após a menstruação. Sua fisiopatologia está ligada às
variações hormonais do ciclo menstrual. O estrógeno e a progesterona estimulam a
proliferação glandular na 2ª fase do ciclo menstrual, causando espessamento (nodular) e
dor perto do período menstrual (alteraçãao funcional benigna das mamas). Com a
diminuição dos níveis hormonais após a menstruação, ocorre a regressão da proliferação e
melhora dos sintomas.

Mastalgia cíclica é caracterizada por dor bilateral, difusa ou referida predominantemente no

quadrante supero-lateral.

● Acíclica:

Nesses casos a dor não está relacionada com o ciclo menstrual e pode ser constante ou
intermitente. A dor geralmente é unilateral e pode ter origem mamária ou extramamária.

A dor extramamária se caracteriza por dor referida devida às afecções em outras estruturas
que se relacionam anatomicamente com as mamas. São elas: dor muscular, costocondrite
(síndrome deTietze), neurite intercostal, bursite escapular, herpes-zóster, fibromialgia, dor
torácica atípica (pulmonar, cardíaca, gástrica) e trauma
 ○ Sem relação com o ciclo menstrual.

○ Pode ser unilateral.

○ Diagnósticos diferenciais: mastite, trauma, câncer, ou diagnósticos

extramamários com dor referida, fibromialgia, dor torácica atípica.

conduta

A dor nas mamas é um sintoma improvável de malignidade e, depois da exclusão de

doença maligna por exame clínico da mama e exame de imagem apropriado para a idade,
para avaliação de dor mamária focal, o tratamento mais importante é a tranquilização.

A interrupção da hormonioterapia pode ser eficaz em algumas mulheres. É importante

manter um diário da intensidade da dor para compreender a relação entre dor e fatores
como o ciclo menstrual, as atividades diárias e o estresse.

Os anti-inflamatórios não hormonais ou analgésicos (tópicos ou via oral) são os

medicamentos de primeira escolha. Podem ser usados para as mastalgias cíclicas e em
alguns casos de mastalgia acíclica (costocondrite e outros processos inflamatórios)

Como segunda opção medicamentosa, temos o tamoxifeno, indicado para as mulheres com
mastalgia cíclica que não melhoraram com o uso de analgésicos ou anti-inflamatórios.
Outras opções seriam o danazol, a gestrinona e os análogos do GnRH. Todos eles agem
bloqueando o eixo e inibindo a secreção de LH e FSH. O tratamento com vitaminas (E, B1 e
B6) ou óleo de prímula não é eficaz e não está indicado, pois apresenta eficácia semelhante
ao placebo.

Nodulo

O nódulo de mama é uma das queixas mais comuns nos consultórios de mastologia,
respondendo por cerca de 60% das consultas. Na maioria das vezes, trata-se de patologia
benigna, sobretudo até a terceira década de vida, mas, após a menopausa, é importante
que se diferenciem precocemente nódulos com aspectos suspeitos, pois o câncer de mama
pode estar presente em até 30% dos casos.
É definido como um tumor presente na glândula mamária, palpável ou não ao exame
clínico, podendo ter conteúdo cístico ou sólido. Nas mulheres, os nódulos palpáveis mais
comuns são os cistos e os fibroadenomas. Porém, outras causas mais raras podem ser
observadas, tais como: tumor filoides, lipomas e hamartomas.

A avaliação adequada do nódulo mamário é baseada em três pilares:

• o exame físico;
• o exame de imagem;
• o exame anatomopatológico (citológico ou histológico).
Chamamos isso de tríplice diagnóstico.

Exame físico:
O melhor momento para realizar o exame físico das mamas é logo após a menstruação, no
início da 1ª fase do ciclo menstrual. É importante descrever todas as características do
nódulo, tais como: consistência, limites, tamanho e localização, mobilidade, pois a partir
dessas características podemos fazer o diagnóstico diferencial entre benignidade ou
malignidade.

Exame de imagem:
A USG é o melhor método para avaliar os nódulos. Na presença de nódulo palpável,
indica-se a mamografia quando já recomendada como rastreamento ou como auxiliar no
diagnóstico.

Exame anatomopatológico:
PAAF diferencia lesões sólidas das císticas, citologia do aspirado.
Core Biopsy, permite diagnóstico histológico da lesão. Consegue diferenciar carcinoma in
situ do invasivo, além de permitir avaliação imuno-histoquímica.

Cistos

Os cistos incidem em 7 a 10% da população feminina, podendo ser únicos ou múltiplos, uni
ou bilaterais. um acúmulo de líquido na unidade lobular do ducto terminal, que ocorre
devido à distensão e à obstrução do ducto.
A faixa etária em que mais comumente ocorrem é de 35 a 50 anos, coincidindo, pois, com a
fase involutiva dos lóbulos mamários.

Manifestam-se clinicamente como nódulos de aparecimento súbito, de contornos regulares,

móveis e, às vezes, dolorosos. A consistência pode ser amolecida ou, quando o líquido
encontra-se sob tensão, a sensação palpatória é fibroelástica.

Podem ser classificados em 3 tipos:

Cisto simples: é um acúmulo de líquido circunscrito, sem nenhum componente sólido no seu
interior.
Cisto complicado: Apresenta alguma imagem interna, que pode ser um septo ou uma trave,
calcificações ou coágulos.
Também não tem componente sólido no seu interior. Como são benignos, a conduta, em
geral, também é seu seguimento.
Cisto complexo: apresenta um componente sólido no seu interior, que se mostra
hipoecogênico (cinza) dentro do cisto anecoico (preto). Trata-se de uma lesão suspeita de
malignidade, sendo considerada categoria BIRADS 4. É indicada biópsia ou exérese desses
cistos.

A ultrassonografia é o método mais sensível para o diagnóstico dos cistos mamários, com
precisão de até 100%. Tal método distingue os cistos complicados (cistos com conteúdo
espesso ou “debris” – pontos ecogênicos em suspensão) e os complexos (com septações)

Os cistos simples não palpáveis, diagnosticados apenas em ultrassonografia, não devem

ser abordados ou acompanhados, e a paciente deve ser tranquilizada.

A punção aspirativa com agulha fina é uma opção prática e eficaz nos nódulos palpáveis.
Para os cistos simples, a PAAF é ao mesmo tempo diagnóstica e terapêutica. A citologia do
líquido não é recomendada e só deve ser solicitada nos casos suspeitos, tais como: cistos
com conteúdo hemorrágico e cistos que recidivam em curto espaço de tempo. A exérese
cirúrgica deve ser restrita aos casos de cistos complexos (com conteúdo sólido),

Fibroadenoma

O fibroadenoma é o tumor mais comum na mama, sendo encontrado em 50% de todas as

biópsias de mama. É mais comum em mulheres entre 15 e 35 anos.

Os fibroadenomas são tumores sólidos, benignos, contendo tecido glandular e fibroso,

considerados como lesões proliferativas sem atipias. Sua etiologia ainda não é conhecida,
mas é provável que haja uma relação hormonal, porque eles persistem durante os anos
reprodutivos. Podem aumentar de tamanho durante a gravidez ou com a terapia de
estrogênio, além de regredirem após a menopausa.

Clinicamente, apresenta-se como um nódulo fibroelástico, indolor, bem definido e móvel ao

exame físico mamário. Seu crescimento costuma ser limitado, em geral não ultrapassa 2 cm
e tende a regredir após a menopausa. A consistência é fibroelástica, mas, nas pacientes de
maior faixa etária, pode haver deposição de calcificação distrófica no nódulo (“calcificação
em pipoca”), e o nódulo passa a ter consistência endurecida.

Os fibroadenomas não estão relacionados com um risco aumentado para câncer de mama.
Somente em casos muito raros, podemos dizer que existe um risco aumentado quando
falamos de um fibroadenoma complexo com proliferação associada ou quando
a paciente apresenta histórico familiar de câncer de mama.

Quando o aspecto palpatório não é típico, recorre-se à ultra-sonografia, sendo o achado

clássico a presença de margens bem definidas na imagem nodular hipoecoica e com maior
eixo paralelo à pele.

Phyllodes
O tumor filoides ou cystosarcoma phyllodes é um tumor raro, correspondendo a menos de
2% dos tumores fibroepiteliais da mama, sendo mais comum após os 40 anos. Na maioria
das vezes, apresenta-se sob a forma benigna, possuindo alta tendência de recidiva local,
cerca de 20-46% dos casos .

Ao contrário de carcinoma da mama, os tumores filoides começam fora dos ductos e

lóbulos, no tecido conjuntivo da mama, chamado estroma. Semelhante aos fibroadenomas,
histologicamente é composto por elementos epiteliais e estroma de tecido conectivo, onde a
característica predominante é a celularidade aumentada do estroma.

Tipicamente, sua apresentação clínica é de uma lesão palpável, indolor de crescimento

rápido e com capacidade de atingir grandes volumes em pouco tempo, podendo ainda
causar abaulamentos, retração mamilar e ulcerações, não necessariamente tais
características significando malignidade.

O diagnóstico é clínico e a mamografia é inespecífica, assemelhando-se a de um

fibroadenoma. Na ultrassonografia há um padrão elástico específico (sinal do anel), onde o
centro encontra-se elástico e os limites exteriores inelásticos.

A biópsia com agulha grossa (core biopsy ou mamotomia) é uma alternativa atraente por
apresentar informações de arquitetura extra proporcionada pela histologia em comparação
com a citologia 9. Além disso, pode diferenciar o tumor filoides do carcinoma, mas, com
freqüência, não discrimina a variedade benigna da maligna, sendo necessária a avaliação
anátomo-patológica de todo o tumor durante a exérese cirúrgica.

O tratamento é a ressecção completa do tumor Phyllodes, com margens livres de pelo

menos 1 cm. O tipo de cirurgia dependerá do tamanho do tumor no momento do
diagnóstico.

O tumor Phyllodes não costuma acometer os linfonodos, portanto não há necessidade de

abordar a axila das pacientes e realizar a linfadenectomia.
Devemos acompanhar as pacientes que foram tratadas, devido ao risco de recidiva ou
metástases

Hamartoma

Também chamados de fibroadenolipomas são massas benignas que contém tecido

mamário normal, mas com seus componentes gorduroso e fibroglandular distribuídos de
modo desorganizado.

São usualmente unilaterais e macios à palpação.

Ocorre em mulheres entre os 40 a 55 anos de idade, porém sua incidência é rara.

O padrão histólogico já citado como desorganização entre componente gorduroso e

fibroglandular, é envolto por um pseudocápsula (Figura 2). A maioria dos hamartomas é
diagnosticada pela mamografia. Correspondem a nódulos bem delimitados, circundados por
um halo radiotransparente, de dimensões variáveis, com densidade mista, apresentando
áreas com densidade idêntica ao tecido fibroglandular alternando com áreas de tecido
adiposo 6. Se os aspectos forem característicos na mamografia, não são necessários outros
estudos. Na ultrassonografia, pode corresponder a nódulo hipoecogênico, heterogêneo com
áreas hipo e hiperecogênicas, sendo geralmente bem delimitados. Alguns hamartomas são
irreconhecíveis ecograficamente, apesar do aspecto típico na mamografia3,6.

O tratamento envolve a remoção cirúrgica da lesão quando diagnosticada. Não há indícios

de recorrência após uma excisão bem sucedida.

Papiloma
O papiloma intraductal é neoplasia epitelial benigna que se desenvolve no lúmen de
grandes e médios ductos subareolares, não formando, na maioria das vezes, massa
palpável. É mais freqüente entre os 30 e 50 anos.

Eles podem chegar a vários centímetros em tamanho, parecendo encistados em relação à

continuidade do ducto em que estão incluídos. Pode haver, no papiloma, focos de necrose,
de hemorragia, e de metaplasia escamosa. Caracterizam-se, portanto, como projeção do
epitélio ductal em direção a luz.
O seu principal sintoma é a descarga papilar hemorrágica, espontânea, uniductal e
unilateral , sendo em alguns casos palpáveis como nódulos retroareolares.

A mamografia fornece poucos subsídios, mas é realizada em função da faixa etária de

prevalência.

TRATAMENTO:

Quanto a nódulos com imagem suspeita, todos devem ser submetidos à biópsia
percutânea, independentemente da idade. A retirada cirúrgica deve ser determinada de
acordo com o resultado da biópsia.
Em mulheres com idade abaixo de 30 anos com exame clínico e RAdiológico sugestivos de
alterações benignas, que não causem incômodo clínico, não se recomenda biópsia, mas
sim controle clínico e radiológico. A exérese cirúrgica deve ser reservada aos
casos sintomáticos, sobretudo nos nódulos maiores que 2 cm.
Diante da suspeita de tumor filoide ou fibroadenoma juvenil, recomenda-se a exérese do
tumor com obtenção de margens livres, para reduzir o risco de recorrência.

Descarga papilar
Também chamados de descarga ou derrame papilar, os fluxos papilares representam a
exteriorização espontânea de material fluido pela papila mamária fora do ciclo
gravídico-puerperal. Quando a saída de material se dá pela expressão mamária, isto é,
induzida, é denominada de secreção.

A descarga papilar pode ser fisiológica ou patológica. Dentre as causas patológicas, a

maioria é benigna (90% a 95%). Existe uma pequena chance de malignidade, e o mais
importante é saber reconhecer qual é a descarga papilar suspeita de malignidade para
prosseguir na investigação diagnóstica.

Os tipos e causas de descarga papilar são:

Galactorreia / hiperprolactinemia

A descarga fisiológica do mamilo ou galactorreia é a secreção não relacionada à gravidez

ou à amamentação. A galactorreia geralmente manifesta-se como secreção bilateral do
mamilo, envolvendo múltiplos ductos. A secreção mamilar, embora geralmente bilateral e
branca (láctea), também pode ser unilateral e ser um pouco mais clara ou escura, mas
nunca com sangue.
Uma das principais causas da galactorreia é a hiperprolactinemia, mas algumas pacientes
podem apresentar o sintoma sem aumento da prolactina.

principal causa da hiperprolactinemia é a utilização de medicamentos supressores da

dopamina.

Ectasia Ductal
A ectasia dos ductos é uma causa patológica benigna comum de descarga papilar,
observada em aproximadamente 25% dos casos patológicos.
Nesses casos, a descarga papilar geralmente é multiductal e, às vezes, bilateral e ocorre
pelo acúmulo de líquido nos ductos ectasiados (dilatados). O líquido pode ser citrino,
amarelado, azulado ou esverdeado; sua saída pode ocorrer de forma espontânea ou não.

A conduta para esses casos é a observação e seguimento, porque costumam se resolver

sem nenhuma intervenção médica.

Papiloma
é um tumor papilar que cresce a partir do revestimento do ducto mamário. Sua descarga
pode ser clara (água de rocha) ou sanguinolenta.
A descarga papilar suspeita, que pode se originar de um câncer, é unilateral, proveniente de
um único ducto, persistente e espontânea. Pode ser serosa (água de rocha), sanguinolenta
ou serossanguínea (misturada com sangue). Mas, nem sempre esse
tipo de secreção está associado ao câncer, sendo sua causa mais frequente o papiloma
intraductal, que é uma lesão benigna.

As mulheres com galactorreia precisam de avaliação laboratorial com dosagem de

prolactina, enquanto aquelas com descarga papilar suspeita devem ser submetidas a
exames de imagem.
A maioria das pacientes com descarga papilar suspeita apresenta mamografia e ultrassom
normais. A ressonância magnética também não costuma ser útil, mas é o exame com maior
sensibilidade para avaliação da mama. Ainda assim, é importante realizar esses exames
para procurar por lesões. Em alguns casos é possível visibilizar na mamografia
microcalcificações associadas ao carcinoma ductal in situ e em outros casos é possível
visibilizar uma lesão intraductal (papiloma) ao ultrassom ou na RNM.

Se os exames de imagem mostrarem a lesão que pode estar originando a descarga papilar
ou outras lesões, não relacionadas com a descarga papilar, devemos prosseguir com a
investigação, biopsiar a lesão e seguir a conduta específica para cada caso.

Anamnese e exame físico cuidadoso merecem atenção na propedêutica dos fluxos

papilares. Na história clínica, são importantes a idade, sexo, uso de medicações, história
familiar, uso manipulação excessiva do mamilo ou traumas. Da mesma forma, é
fundamental definir as características da descarga papilar, fato que determina os casos que
devem ser investigados.
Lateralidade (uni ou bilateral);
Número de orifícios (único ou múltiplos);
Aparecimento (espontâneo ou provocado à expressão);
Aspecto macroscópico (lácteo, purulento, multicolorido,
esverdeado, marrom ou amarelado, viscoso, cristalino, seroso, hemorrágico).
No exame físico, é importante visualizar a secreção sobre uma gaze branca. A palpação
deve ser orientada no sentido de promover a saída da secreção e estabelecer a localização
ou segmento mamário que está originando o derrame (“ponto de gatilho”).
As características do fluxo que apresentam suspeitas ao exame físico são:
Unilateral;
Espontâneo;
Uniductal;
Hemorrágico, sero-hemorrágico, cristalino, seroaquoso;
Presença de tumoração associada;
Pacientes idosas;
• Sexo masculino.

A mamografia e a ultrassonografia possuem baixa sensibilidade no diagnóstico das

descargas papilares, porém sua realização é mandatória para avaliar pssíveis lesões
concomitantes. A primeira deve sempre ser solicitada no rastreio do câncer de mama. A
ultrassonografia complementa a mamografia, permitindo elucidar lesões sólidas/císticas,
detectar algumas lesões intraductais, tais como ectasia ductal, papiloma e abscessos, além
de guiar possíveis biópsias percutâneas.

Processos inflamatórios (mastite)

Os processos inflamatórios da mama, também denominados de mastites, são, por conceito,

infecções que se instalam no tecido mamário.
A incidência de mastites é inversamente proporcional à qualidade do atendimento básico de
saúde, uma vez que são dependentes de fatores higiênicos, de saneamento e dietéticos da
população.

Apesar de poderem ser encontradas em qualquer faixa etária e em

todas as fases da vida da mulher, são mais comuns na faixa etária entre 18 e 50 anos.
As mastites são classificadas em:
Aguda: a principal representante é a mastite puerperal, com evolução clínica com duração
inferior a 30 dias e caracterizase pela infecção do parênquima mamário no puerpério;
A principal porta de entrada dos germes da pele são fissuras nas papilas decorrentes da
amamentação.
A estase láctea e a prática de má higiene com o complexo areolopapilar (CAP) são fatores
predisponentes. Geralmente, são mamilos planos ou umbilicados, de pele fina e pouca
elasticidade.

Os germes mais relacionados à infecção são o Staphylococcus aureus e o Staphylococcus

epidermidis, e espécies de Streptococcus. Bactérias como a Escherichia coli, a
Pseudomonas aeruginosa e o Proteus Mirabillis também podem ser responsáveis pelo
quadro infeccioso.

clinicamente se apresenta como edema, eritema e aumento da temperatura da mama.

Quando houver área de flutuação, suspeitar sempre de abscesso associado com a mastite.
Podem ocorrer, ainda, sintomas sistêmicos como febre alta, anorexia, náuseas e
vômitos.
o diagnóstico de mastite é clínico. Rotinas laboratoriais e outros procedimentos de
diagnóstico não são usualmente necessários. A realização de ultrassonografia mamária
pode ser útil na avaliação de abscessos mamários, quantificando a extensão da coleção
purulenta

tratamento consiste em manter a amamentação, ordenha manual delicada das mamas

(evitar ingurgitamento mamário), uso de sutiã ou faixas para sustentar adequadamente as
mamas, uso de analgésicos, antitérmicos e antibióticos

Na presença de abscesso mamário, a drenagem cirúrgica é obrigatória. A secreção

purulenta drenada do abscesso deve ser encaminhada para cultura e antibiograma.
Com o resultado do antibiograma, pode-se adequar o antibiótico testado.

Crônicas: são caracterizadas por tempo de evolução maior que 30 dias ou pela recorrência
após o tratamento. De evolução lenta, podem ou não ser precedidas por infecção
aguda. Mais comum em mulheres jovens (30 a 40 anos), dificilmente ocorrem em mulheres
na pós-menopausa. Podem ser classificadas em infecciosas (quando existe um agente
infeccioso identificado) e não infecciosas.
INFECCIOSAS: ABSCESSO SUBAREOLAR CRÔNICO RECIDIVANTE, MASTITE
TUBERCULOSA, POR MICOBACTÉRIAS, VIRAL OU LUÉTICA;

- NÃO INFECCIOSAS: MASTITE PERIDUCTAL, GRANULOMATOSA IDIOPÁTICA,

SÍNDROME DE MONDOR E SARCOIDOSE MAMÁRIA.

LESÕES PRECURSORAS
As lesões proliferativas com atipia estão associadas com a transformação para o câncer.
São lesões precursoras do câncer de mama ou marcadoras de alto risco. As principais são:
hiperplasia ductal atípica (HDA) e a neoplasia lobular (NL). A neoplasia lobular engloba a
hiperplasia lobular atípica (HLA) e o carcinoma lobular in situ (CLIS).

Determinadas lesões proliferativas mamárias estão associadas com a transformação local

para carcinoma, são chamadas lesões precursoras do câncer de mama.
As lesões precursoras compreendem entidades heterogêneas, com padrões variáveis de
apresentação, morfologia e comportamento clínico. As lesões que se encontram na zona
cinzenta entre benignas e malignas, apresentam comportamento biológico desafiador que
não pode ser previsto de forma confiável.
O principal objetivo do reconhecimento dessas lesões é que podem estar associadas a
carcinoma ductal in situ ou carcinoma invasor, aumento de risco que pode ser reduzido com
utilização de medidas preventivas, como a quimiprofilaxia.

Hiperplasia ductal atípica

Definição: proliferação epitelial com características citológicas e arquiteturais semelhantes
às do CDIS de baixo grau, porém menos desenvolvida em arquitetura e grau de
envolvimento da UDLT, até dois espaços ductais ou menos que 2 mm de extensão.
A hiperplasia ductal atípica é caracterizada por uma proliferação de células epiteliais
uniformes com núcleos redondos monomórficos preenchendo uma parte do ducto
envolvido.

Manifestações clínica e imaginológica: microcalcificações agrupadas presentes em 2% a

14% das biópsias realizadas durante rastreamento mamográfico.
Tratamento cirúrgico
Sempre indicamos a exérese total da lesão com margem, para eliminar o risco daquela
lesão se transformar em um câncer ou para diagnosticar um câncer adjacente à
lesão.

Conduta após diagnóstico: inúmeros estudos demonstram a eficácia da utilização de terapia

com moduladores seletivos dos receptores de estrogênio (SERMs) ou inibidores da
aromatase como modalidade de quimioprevenção para diminuir o risco de
desenvolvimento de CDIS ou CI nessas pacientes.

Hiperplasia lobular atípica

A hiperplasia lobular atípica é caracterizada pela proliferação de células monomórficas,

espaçadas igualmente, preenchendo uma parte do lóbulo envolvido, mas não todo.
Os casos de hiperplasia lobular atípica diagnosticados em uma biópsia também devem ser
submetidos exérese total da lesão, pelos mesmos motivos da hiperplasia ductal atípica.
Para os casos em que foi feito o diagnóstico após exérese de uma lesão, está indicada a
quimioprevenção, geralmente com o tamoxifeno, para diminuir o risco de desenvolver o
câncer de mama

Definição: proliferação neoplásica não invasiva de células pequenas, não coesas,

originárias na UDLT com ou sem envolvimento pagetoide dos ductos terminais. Ocupa
menos de 50% do ácino na UDLT. Terminologias relacionadas: neoplasia lobular.
Manifestação: carece de manifestações clínicas e imaginológicas; 0,5% a 1,2%
(biópsias por outros achados) e 1,6% a 2,9% de mamoplastias redutoras.
Conduta após diagnóstico: semelhante à da HDA, pacientes com
HLA se beneficiam da quimioprofilaxia com o uso de SERMs por até
cinco anos.

Carcinoma lobular in situ

Definição: proliferação neoplásica não invasiva de células pequenas, não coesas,
originárias na UDLT, com ou sem envolvimento pagetoide dos ductos terminais. Ocupa mais
de 50% do ácino na UDLT.
Terminologia relacionada: neoplasia lobular.
Manifestação: pequena manifestação imaginológica (microcalcificações: menos de
2%); mais comum em achados incidentais (biópsias por outros motivos)
Existem duas formas de estimar o risco de uma mulher desenvolver CM: risco relativo (RR)
e risco cumulativo (RC). O RR é avaliado pela razão entre a incidência da doença (número
de novos casos para certa quantidade de indivíduos, geralmente 100 mil, em
determinado período, geralmente um ano), em uma população com um fator de risco e a
incidência em outra população sem o fator de risco. Por convenção, classifica-se de alto
risco quando ele for superior a quatro vezes o risco da população geral.

dados compilados, referentes a algumas séries de pacientes acompanhadas por pelo

menos 15 anos.

As lesões precursoras verdadeiras correspondem a etapas intermediárias entre o tecido

normal e o carcinoma invasivo e apresentam alterações genéticas comuns ao carcinoma,
reflexo de proliferação clonal. Mesmo entre as lesões precursoras, a evolução para o
carcinoma não é obrigatória e depende de vários fatores, entre os quais o microambiente
local, envolvendo resposta imune, interação com células do estroma e células mioepiteliais.
CÂNCER DE MAMA

Epidemiologia

O câncer de mama é o câncer mais frequente nas mulheres brasileiras (excluindo o câncer
de pele não melanoma). Mais ainda, o câncer de mama é o câncer que mais mata mulheres
em todo o mundo.

A estimativa é de 66.280 casos novos (em 2020).

O câncer de mama também é o câncer com maior taxa de mortalidade em todo o Brasil,
com 13,22 óbitos/100.000 mulheres em 2017.

As regiões Sul e Sudeste apresentam as maiores taxas

Cerca de 1% dos casos de câncer de mama ocorrem nos homens.

O câncer de mama é a principal causa de morte por câncer entre as mulheres no Brasil.
Segundo as estimativas do Instituto Nacional de Câncer (INCA), o câncer de mama é o
segundo mais frequente na população feminina no Brasil, ficando atrás apenas do câncer
de pele não melanoma.
Dos tumores ginecológicos, o câncer de mama é o mais frequente no país, mas, em alguns
estados, a incidência do câncer de colo uterino ultrapassa o de mama. Todavia, em todo o
Brasil, o de mama tem incidência significativamente maior do que o de colo.

A incidência aumenta com o decorrer da vida, de 1:6.000 aos 30 anos, chegando a 1:8 aos
80 (dados estatísticos americanos; no Brasil, é de, aproximadamente, 1:20). Metade do
risco durante toda a vida ocorre após os 50 anos.
As maiores incidências estão nos Estados Unidos e no Norte Europeu, seguidas de Sul e
Leste Europeu e América do Sul; as menores incidências são encontradas no continente
asiático.
No Brasil, a incidência global a partir dos 35 anos é de 60 a 100:100.000 mulheres/ano. As
regiões de maior incidência da doença são, em ordem decrescente: Sul, Sudeste,
Centro-Oeste, Nordeste e Norte. A maior incidência está em Porto Alegre: 146
casos novos/100.000 mulheres/ano

Fatores de risco

Fatores pessoais, Fatores da história Fatores genéticos e

ambientais e reprodutiva hereditários
comportamentais e hormonal

Idade > 50 anos Menarca < 12 anos História familiar de câncer

de
ovário
 Obesidade Nuliparidade História familiar de CA de
mama

Sedentarismo Primeira gestação após 30 História familiar de CA de

anos mama em homens

Consumo de bebidas Menopausa > 55 anos Alteração genes BRCA1 e

alcoólicas BRCA2

Exposição a radiações Uso de contraceptivos

ionizantes hormonais

Densidade mamária > 75% TRH + 5 anos

Genes supressores tumorais

Até o momento, foram identificados alguns genes no processo de carcinogênese mamária.

Os principais são BRCA1 e BRCA2, associados à chamada Síndrome de Predisposição
Hereditária ao Câncer de Mama e Ovário (SPHCMO); o p53, associado à síndrome de
Li-Fraumeni (doença genética rara, autossômica dominante, que resulta na falha do
funcionamento regulatório normal da P53, acarretando aumento de risco para diversos
tumores pelo corpo); o PTEN, associado à síndrome de Cowden (relacionada ao câncer de
tireoide, endométrio e do trato geniturinário) e o CHEK-2.

O BRCA1 é um gene que se localiza no braço longo do cromossomo 17, e o BRCA2

situa-se no braço longo do cromossomo 13. as proteínas codificadas por ambos os genes
atuam no reparo de mutações que causam a quebra da dupla fita de DNA durante a
replicação celular (genes supressores tumorais). As mutações BRCA aumentam o risco de
câncer de mama e ovário, e o BRCA1 tem maior associação com câncer de ovário do que o
BRCA2; as mutações no gene BRCA2 também estão associadas ao câncer de mama
masculino

Sabe-se que, além do dano ao DNA, alguns fatores estimulam essas células a se
reproduzirem. São os chamados fatores de promoção, e o principal envolvido no carcinoma
de mama é o estrogênio.
Este, portanto, não causa lesão genética, mas estimula a proliferação de células
previamente alteradas.

Dessa forma, os fatores de risco para o câncer de mama são aqueles que aumentam a
probabilidade de a mulher ser geneticamente alterada ou que a submetem à exposição
estrogênica prolongada. Até alguns anos, acreditava-se que a progesterona exercia efeito
protetor nas células mamárias; na verdade, hoje se sabe que age em conjunto com o
estrogênio na promoção da carcinogênese mamária.

Prevenção
Além da abstenção dos fatores de risco modificáveis, as estratégias de prevenção hoje
disponíveis baseiam-se na utilização de medicamentos antiestrogênicos (quimioprevenção)
e na realização de cirurgia redutora de risco.
A quimioprevenção é uma opção que pode ser sugerida para mulheres consideradas de alto
risco para câncer de mama, sendo o principal medicamento utilizado o tamoxifeno (TMX),
na dose de 20 mg/d. Essa droga não previne o surgimento de tumores receptores negativos
e pode elevar o risco de carcinoma de endométrio e fenômenos tromboembólicos. A maior
eficácia na utilização da quimioprevenção com TMX ocorre nos casos de pacientes com
hiperplasias com atipias ou neoplasias lobulares in situ.

Em pacientes com risco elevado, sobretudo entre as portadoras de mutação do

BRCA1 e do BRCA2, a opção de realização de cirurgia redutora de risco pode ser
considerada. A mais comumente realizada é a adenomastectomia, ou mastectomia nipple
sparing, em que ocorre preservação da pele e do complexo areolopapilar.

Os principais estudos mostram redução de até 90% do câncer de mama e de 80% na

mortalidade, no entanto sempre que se pensa nessa opção como estratégia preventiva é
imprescindível haver uma abordagem multidisciplinar que envolva mastologista, cirurgião
plástico, geneticista e psiquiatra ou psicólogo, uma vez que, embora ocorra redução do
risco, este não passa a ser zero, ou seja, realizar uma cirurgia desse porte, com suas
possíveis complicações e seus resultados estéticos, não é garantia de nunca vir a ter
câncer de mama

Rastreamento

febrasgo:

Mamografia >40 anos

A principal medida é a mamografia anual depois de 40 anos de idade.

Deve se estimular o auto exame mensal e o exame clínico anual após os 25 anos de idade.

A validade da ultrassonografia em assintomáticas é questionável, porém, particularmente,

recomendamos que seja realizada anualmente depois dos 30 anos.

Para mulheres de alto risco familiar é prudente iniciar a propedêutica anual, incluindo
ressonância magnética (RM), desde a idade de 10 anos antes daquela em que a mãe ou
irmã tiveram o diagnóstico.

Autoexame: Método tradicionalmente difundido no passado como estratégia de prevenção

secundária de câncer de mama, o autoexame deixou de ser recomendado pelo Ministério
da Saúde. Além de já existirem evidências robustas de que o autoexame não diminui
mortalidade por câncer de mama, também há aumento do número de consultas e exames
desnecessários.

Mamografia: o único exame que, comprovadamente, diminui mortalidade por câncer de

mama quando indicado na idade prescrita pelo Ministério da Saúde. Deve ser recomendado
para mulheres de baixo risco e assintomáticas a partir dos 50 anos. A sua periodicidade é
bienal (a cada 2 anos) até os 69 anos.

Não há diretriz clara do Ministério da Saúde quanto às pacientes de alto risco para câncer
de mama. Para esses casos, a Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), a Federação
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) e o Colégio Brasileiro
de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) preconizam que o rastreamento seja
iniciado aos 25 anos com ressonância magnética com contraste anualmente. Após os 30
anos, essas pacientes devem iniciar mamografia intercalada à ressonância de modo que a
paciente realize pelo menos um exame a cada seis meses.

As pacientes consideradas de alto risco são: com mutação genética confirmada,

com forte história familiar, irradiação torácica antes dos 30 anos ou com história
pessoal de hiperplasias atípicas ou neoplasias lobular in situ.

Quadro clínico
A queixa mais frequente é a de aparecimento de um nódulo endurecido, geralmente indolor.
Outra forma extremamente frequente é o achado mamográfico suspeito — nódulo
espiculado, microcalcificações suspeitas. Descarga papilar muito raramente
pode ser referida (geralmente quando ocorre é do tipo "água de rocha". Os tumores grandes
podem provocar retração mamária e do complexo areolopapilar. Os fatores de risco devem
ser pesquisados, assim como a história familiar. A inspeção estática é realizada com a
paciente sentada. Deve-se inspecionar cuidadosamente a pele, para verificar alterações de
pigmentação, eczemas, espessamento da pele ou evidências de obstrução linfática. Além
disso, devem-se identificar erupções, ulceração, abaulamentos ou a presença de retrações.

A inspeção dinâmica é realizada por meio de manobras, como elevação dos braços ou
pressão das mãos sobre o quadril. São movimentos que podem evidenciar retrações
mamárias, por meio da mobilização do músculo peitoral maior.

Um nódulo sugestivo de carcinoma é endurecido (consistência pétrea) e indolor e pode ser

pouco móvel se invadir a fáscia do músculo peitoral. É importante lembrar que um nódulo
só se torna palpável após atingir o tamanho de, no mínimo, 1 cm.

Mesmo assim, muitas vezes, pode continuar não sendo palpável em razão do tamanho da
mama, consistência e compleição corporal da paciente. A expressão dos mamilos deve ser
realizada bilateralmente, e, na presença de secreção, deve-se caracterizar a cor,
quantidade, se é uniductal ou se provém de vários ductos, assim como se é unilateral ou se
apresenta em ambas as mamas. A secreção “em água de rocha”, cristalina e uniductal, é
mais sugestiva de carcinoma. A secreção uniductal sanguinolenta, por sua vez, é mais
sugestiva de papiloma. Entretanto, é muito raro um câncer de mama se manifestar por
derrame papilar. A maioria manifesta-se por nódulo

Diagnóstico

Os exames subsidiários mais comumente empregados na detecção do câncer de mama

são mamografia, ultrassonografia e ressonância magnética.
 O laudo de cada um deles deve seguir o Breast Imaging Reporting and Data System
(BI-RADS®), cujas categorias e recomendações são resumidas a seguir:
▶ BI-RADS® 0: exame inconclusivo, que necessita de avaliação adicional com outro exame
radiológico, usualmente a ultrassonografia mamária;
▶ BI-RADS® 1: exame normal, com recomendação de rastreamento a cada dois anos;

▶ BI-RADS® 2: achados radiológicos benignos, como cistos simples, próteses mamárias,

calcificações tipicamente benignas. Recomendação de rastreamento a cada dois anos;

▶ BI-RADS® 3: achados muito provavelmente benignos, cuja chance de malignidade é

menor do que 2%. Exemplos: microcalcificações agrupadas e puntiformes, assimetria focal,
nódulos sólidos não palpáveis com características de benignidade (regulares, sem sombra
acústica, horizontais) e microcistos agrupados. A recomendação é a repetição do exame em
seis meses, por dois anos;

▶ BI-RADS® 4: risco de malignidade variável de 2 a 95%, em média de 40%. São

microcalcificações e nódulos irregulares. Recomendação de estudo anatomopatológico. O
BI-RADS® 4 subdivide-se em 4A, 4B e 4C;

▶ BI-RADS® 5: achados altamente suspeitos, com risco maior do que 95% de malignidade:
nódulos espiculados, microcalcificações pleomórficas ou em trajeto ductal. Recomendação
de estudo anatomopatológico;

▶ BI-RADS® 6: achados que já têm diagnóstico de câncer.

Em torno de 40% dos carcinomas sem nódulos palpáveis apresentam-se sob a forma de
microcalcificações agrupadas. O restante manifesta-se por nódulo com ou sem
microcalcificações
(Figura 3.1). Para diagnóstico mais preciso, pode-se utilizar o recurso da magnificação na
mamografia

Lesões suspeitas nos exames de imagem devem ser avaliadas por meio de
anatomopatologia, core biopsy (Tru-Cut® ou biópsia com agulha grossa), mamotomia ou
mesmo retirada cirúrgica. Na maioria das vezes, quando há nódulo suspeito, realiza-se a
biópsi com agulha grossa. Se o nódulo for palpável, a biópsia poderá ser realizada no
momento da consulta (se houver agulha e a pistola apropriada disponíveis). Se não for
palpável, pode ser realizada sob orientação mamográfica ou ultrassonográfica. O ideal é
que todos os nódulos suspeitos sejam biopsiados antes de qualquer intervenção cirúrgica.
O exame histopatológico é o padrão-ouro para o diagnóstico definitivo

Tipos histológicos

- CARCINOMAS DUCTAIS INFILTRATIVOS - SOE - 70-80% ;

O Carcinoma Ductal Invasivo ou Invasor (CDI) é o tipo mais frequente entre os tumores
malignos de mama (75%). Histologicamente, caracteriza-se pela presença de células
neoplásicas com intenso pleomorfismo, formação tubular e grupos pouco coesos, com
invasão da membrana basal e estroma adjacente.
 - • CARCINOMA LOBULAR INFILTRATIVO - 15%;

Corresponde a 5 a 10% dos casos de câncer de mama. Microscopicamente, difere do CDI

por apresentar células pequenas e monótonas, em arranjo linear tipo “fila indiana”.
Apresenta alta porcentagem de multifocalidade e bilateralidade. Clinicamente, apresenta-se
como espessamento mal definido, muitas vezes de difícil percepção ao exame clínico.

Existem subtipos morfológicos especiais com menor agressividade, como tubular,

cribriforme, mucinoso e medular; ou maior agressividade, como metaplásico e micropapilar.
Existem, ainda, as neoplasias mesenquimais (filodes maligno e sarcomas).

- • TUBULAR, CRIBRIFORME, MUCINOSO E MEDULAR;

O carcinoma inflamatório - não é um tipo histológico, e sim uma apresentação clínica de

um carcinoma ductal ou lobular. São neoplasias que produzem êmbolos tumorais que se
disseminam para os vasos linfáticos da derme. É o mais agressivo dos tumores
malignos de mama. Caracteriza-se por evolução rápida e prognóstico desfavorável, com
mortalidade de cerca de 90% em 1 ano, se não tratado com quimioterapia.

doença de Paget da mama é um tipo de câncer de mama que corresponde a apenas 1 a

3% dos novos casos. Acomete mais comumente mulheres entre 50 e 60 anos de idade.
O quadro clínico da doença de Paget é caracterizado por dor e prurido crônico, que evolui
para ulceração e destruição do mamilo, atingindo todo o complexo areolopapilar. Devido à
ulceração, pode ocorrer uma descarga papilar sanguinolenta.
Cerca de 85% dos casos de doença de Paget são acompanhados de outro tipo de câncer
de mama adjacente (carcinoma ductalin situ ou invasivo).

Subtipos moleculares
As células do tecido mamário normal apresentam receptores de estrógeno e progesterona
Quanto mais parecido com o tecido mamário normal, mais diferenciado é o tumor e melhor
é seu prognóstico. Alguns cânceres de mama também apresentam receptores de estrógeno
e progesterona, como o tecido mamário normal. Por isso, esses tumores são mais
diferenciados, menos agressivos e apresentam um prognóstico melhor, com sobrevida
maior. Além disso, a presença de receptores hormonais no câncer mostra que o estrogênio
e a progesterona têm a capacidade de estimular a proliferação desses tumores. Sendo
assim, uma das opções de tratamento para esses tipos de tumor é a hormonioterapia, em
que usamos medicações que agem inibindo a produção hormonal ou a ação desses
hormônios nos receptores.

O gene HER2 é um proto-oncogene que tem um papel regulador no desenvolvimento e

proliferação celular.

O receptor HER2 está relacionado à proliferação das células epiteliais.

A expressão de “alguns” receptores HER2 nas célulasé normal, mas a superexpressão
ocorre devido a uma mutação no gene HER2, que leva ao aumento do número de
receptores HER2 na membrana celular e confere maior capacidade de proliferação.
Os tumores que apresentam superexpressão do HER2 são mais agressivos, crescem
mais rápido e têm um prognóstico pior.

O Ki-67 é um marcador de proliferação celular. Ou seja, os tumores que apresentam valores

altos de Ki-67 estão se proliferando mais, portanto são mais agressivos. Por outro lado, os
tumores com valores baixos de Ki-67 apresentam baixa proliferação celular, sendo menos
agressivos.
O estudo do Ki-67 também é feito por meio do perfil imuno-histoquímico.

Cada subtipo molecular apresenta um diferente comportamento biológico, sendo que os

tumores do subtipo Luminal A apresentam o melhor prognóstico e os tumores triplo
negativos (também chamados de “basalóides”) apresentam o pior prognóstico.

Os tumores luminal A são os de melhor prognóstico, por serem os mais diferenciados,

apresentando receptores de estrógeno e progesterona positivo(s), HER 2 negativo e Ki-67
baixo. Devido a estas características são pouco agressivos, apresentando
crescimento lento e maior sobrevida para as pacientes. São o subtipo molecular mais
comum. Os tumores luminal B vem logo em seguida, sendo de bom prognóstico também,
perdendo apenas para os tumores luminal A. São diferentes dos tumores luminal A por
apresentarem pouca expressão do receptor de progesterona e/ou Ki-67 > 20%, ou seja,
são tumores que apresentam maior taxa de proliferação celular. Podem estar associados
com a superexpressão do HER 2 ou não e nos casos HER 2 positivo (3+/3+) são chamados
de Luminal B híbrido.
Os tumores HER 2 (puros) apresentam um prognóstico mais reservado. Lembre-se que a
superexpressão do HER 2 confere às células do tumor maior capacidade de proliferação.
São tumores mais agressivos, de crescimento mais rápido.

Estadiamento

O estadiamento do câncer de mama é feito pelo sistema TNM. A letra T refere-se ao

tamanho do tumor, a letra N refere-se aos linfonodos comprometidos pelo câncer e a letra M
refere-se às metástases. Após determinar qual é o T, qual é o N e qual é o M, juntamos as
informações e determinamos qual é o estádio da doença.
No sistema TNM, os pacientes recebem um estadiamento clínico (cTNM) quando o câncer é
diagnosticado. Após a cirurgia, com a análise da peça cirúrgica, determinamos o estádio
patológico (pTNM).

tamanho do tumor (T) é avaliado pelo exame clínico ou de imagem. Embora a maioria dos
cânceres de mama apresente alterações mamográficas, pode ser necessário o ultrassom
ou a ressonância magnética para avaliar com exatidão o tamanho do tumor,

• T1: tumores de até 2 cm

• T2: tumores > 2 cm até 5 cm
• T3: tumores maiores que 5 cm
• T4a: tumor atinge o gradeado costal
• T4b: tumor acomete a pele (edema, úlcera ou peau d’orange)
• T4c: tumor atinge o gradeado costal e acomete a pele (T4a + T4b)
• T4d: carcinoma inflamatório

Linfonodos (N)

O acometimento dos linfonodos axilares e mamários é um dos fatores prognósticos mais

importantes no câncer de mama no estádio inicial. O estadiamento inicial dos linfonodos
pode ser feito pelo exame físico e pelos exames de imagem (mamografia e ultrassom
principalmente).

Estadiamento (N)
• N1: linfonodos axilares comprometidos móveis, ipsilaterais
• N2: linfonodos axilares aglomerados fixos ou mamários ipsilaterais
• N3: linfonodo infraclavicular OU axilar + mamário OU supraclavicular

Metástases

A maioria das pacientes com câncer que tem doença em estádio inicial (até T2N1) não
apresenta metástases, por isso não costumamos investigar metástases nessas pacientes
se elas estão assintomáticas. Costumamos prosseguir com a investigação de metástases
nas pacientes que apresentam câncer de mama localmente avançado (T3N0 ou maior), ou
nos casos de carcinoma inflamatório, ou nos casos de pacientes com sintomas, ou sinais
suspeitos de doença metastática

Estadiamento (M)
• M0: sem metástases à distância
• M1: presença de metástases à distância
• Mx: não foram investigadas metástases à distância

Considera-se como estádio inicial os casos de câncer de mama estádio I até IIB (T2N1).
Consideramos como câncer de mama localmente avançado os casos estádio IIB (T3N0) ou
maiores.
Essas definições são muito importantes para decidirmos o tratamento da paciente. Em
geral, os casos de estádio inicial vão primeiro para o tratamento cirúrgico, para ressecar o
tumor “antes que o câncer se espalhe”, ou seja, antes que haja progressão e metástases.
Seguindo esse raciocínio, os casos localmente avançados têm indicação de tratamento
neoadjuvante, ou seja, quimioterapia ou hormonioterapia antes da cirurgia, porque
consideramos que o tumor “já se espalhou pelo corpo” e a paciente tem maior benefício se
iniciarmos pelo tratamento sistêmico.

Tratamento

O tratamento cirúrgico do câncer de mama envolve as chamadas cirurgias radicais, que são
as mastectomias, e as conservadoras, em que são preservadas variáveis porções das
mamas.
A mastectomia radical à Halsted consiste na retirada de toda a glândula mamária, dos
músculos peitoral maior e menor e esvaziamento axilar dos níveis I, II e III de Berg.
Madden descreveu a mastectomia preservando-se ambos os músculos peitorais e
realizando-se somente o esvaziamento dos gânglios da base da axila (nível I).

empre que possível, quando a indicação cirúrgica for de mastectomia,tenta-se preservar os

músculos peitorais. Sua retirada só deverá ser realizada se neles houver comprometimento
tumoral.

Pacientes com tumores maiores do que 5 cm, localmente avançados ou com mais de quatro
linfonodos axilares comprometidos, devem ser submetidas a radioterapia, mesmo após a
mastectomia.

Como dissemos anteriormente, as pacientes com câncer de mama inicial (até o estádio
T2N1 - IIB) devem começar seu tratamento pela cirurgia. A ideia é retirar o câncer antes
que ele “se espalhe pelo corpo”. Pacientes com câncer de mama localmente avançado
(estádio T3N0 – IIB ou superior) devem iniciar seu tratamento com a quimioterapia ou
hormonioterapia neoadjuvante. A ideia, nesse caso, é tratar o corpo primeiro, pois a doença
provavelmente já se “espalhou”.

A CC da mama, conhecida por quadrantectomia, setorectomia ou tumorectomia, consiste na

retirada cirúrgica do tumor primário, com nmargem livre, sendo seguida por RT da mama. É
preconizada nas pacientes que não apresentam as contraindicações abaixo.

Abordagem axilar

A biópsia do linfonodo sentinela substituiu a dissecção axilar (esvaziamento axilar) na

avaliação do comprometimento linfonodal em pacientes com câncer d mama
inicial. O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo a receber a drenagem linfática da mama,
de tal maneira que, se o linfonodo sentinela estiver livre de doença, não há necessidade de
prosseguir com o esvaziamento axilar, já que os linfonodos que vêm na sua “sequência”
também estarão livres de neoplasia.

Ou seja, se a paciente tem até dois linfonodos sentinelas comprometidos, não há

necessidade de proceder ao esvaziamento axilar, pois a sobrevida da paciente é
a mesma. É necessário dizer que esse estudo foi feito com pacientes submetidas à
quadrantectomia (tratamento conservador) e que todas as pacientes complementaram o
tratamento local com a radioterapia.

Axila clinicamente negativa ;

• Tumor T1 ou T2 (≤5 cm);
• Até 2 linfonodos sentinela comprometidos pela neoplasia;
• Pacientes submetidas à cirurgia conservadora seguida de
radioterapia.

A dissecção axilar (esvaziamento axilar) é indicada nos

seguintes casos:
• Três ou mais linfonodos sentinela comprometidos;
• Paciente não deseja (ou tem contraindicação) para a radioterapia.

Radioterapia
Após cirurgia conservadora, é sempre indicada. Reduz em quase 50% a taxa de recidiva
local. Após mastectomia é recomendada quando houver pelo menos quatro linfonodos
afetados ou o tumor medir mais que 5 cm ou acometer pele. Fora dessas condições, pode
ser considerada em jovens ou diante de invasão vascular.
Tendo sido a axila bem dissecada, não se irradia. De modo geral, diante de pelo menos um
linfonodo comprometido se irradia a fossa supraclavicular; com pelo menos quatro, irradia
se também a cadeia torácica interna.

Quimioterapia
As pacientes com neoplasias medindo mais de 2 cm e/ou com pelo menos um linfonodo
envolvido, de maneira geral, recebem quimioterapia adjuvante. Além disso, a grande
maioria dos carcinomas triplo negativos e HER 2 positivos, de alto risco para disseminação,
também merecem quimioterapia adjuvante, se não tiver sido oferecida a neoadjuvância.
O esquema mais empregado contém antraciclinas e taxanos, de forma sequencial. Mas a
escolha do esquema é individualizada.
Após quimioterapia neoadjuvante, havendo resposta tumoral incompleta, indica se nova
série de quimioterapia: TDM1 para HER 2 positivo e capecitabina para RE negativo.22

Trastuzumabe e pertuzumabe
Os anticorpos monoclonais antirreceptor de HER 2 são usados em combinação com
quimioterapia, ou em esquema alternativo sem esse grupo de fármacos. Normalmente são
prescritos pelo período de um ano.

Hormonioterapia
(letrozol, exemestane ou anastrozol) e/ou tamoxifeno. A
estratégia mais usada é 2 a 3 anos de inibidor seguido de tamoxifeno até 5 anos (pode ser
o contrário), ou
ainda tamoxifeno por 5 anos seguido de inibidor durante mais 5 anos. Não existe definição
sobre a melhor alternativa