trabalhar o território e a organização do processo
Resumo
prova PIESC
Gestão e redes de
atenção
TEXTO 1: A ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE E A
CONSTRUÇÃO DAS REDES TEMÁTICAS DE
SAÚDE: QUAL PODE SER O SEU PAPEL?
A atenção primária à saúde vem marcando desde
a política de reorganização da atenção à saúde
um estatuto estratégico de intervenção e de
formulação teórica para os Sistemas Nacionais de
Serviços de Saúde (SNSS). Hoje ela é o principal
dispositivo de organização, constituição e
articulação das redes de atenção à saúde para
muitos países. Quando se trata do acesso da
população aos serviços de saúde, a ABS tem sido
pensada, tanto como porta de entrada do
sistema, como o primeiro nível de contato da
população com o sistema, aquele mais próximo
às famílias e à comunidade. É a ABS que deve
coordenar os fluxos dos usuários entre os vários
serviços de saúde, buscando garantir maior
equidade ao acesso e à efetiva utilização das
demais tecnologias e serviços do sistema, para
responder às necessidades de saúde da
população. Com o movimento da reforma
sanitária, que desembocou na criação do Sistema
Único de Saúde (SUS) vários desenhos de atenção
básica são experimentados, distinguindo-se entre
si pelo maior ou menor desenvolvimento do
atendimento médico não agendado, pelo grau de
incorporação da atenção odontológica e de
outros profissionais de saúde, pelos modos de se
de trabalho, em particular pelo grau de adoção
ou não de atividades ditas programáticas. Em
2006, a política nacional de atenção básica
ampliou os seus objetivos e reafirmou a ESF como
estratégia prioritária e modelo substitutivo para a
organização da atenção básica. A APS é pensada
como ordenadora, coordenadora ou gestora do
cuidado de saúde, a partir não mais da diretriz da
hierarquização dos serviços, mas pela posição de
centralidade que lhe é conferida na constituição
de redes de cuidado. Há um reconhecimento de
que, apesar de todos os esforços, a promessa
colocada na ABS de alcançar uma configuração
mais racional, integrada e equitativa dos sistemas
de saúde, funcionando sempre como sua porta de
entrada, ou, pelo menos, porta preferencial para
o conjunto dos serviços de saúde, parece nunca
se ter plenamente alcançado.
Quando se trata do acesso da população aos
serviços de saúde, a ABS tem sido pensada, tanto
como a porta de entrada do sistema, como o
primeiro nível de contato da população com o
sistema, aquele mais próximo às famílias e à
comunidade. Podemos observar como no
cotidiano das unidades, na sua micropolítica,
ocorrem momentos de cuidado e vínculo, que
nem sempre são visíveis para os gestores, mas
que são reconhecidos e valorizados pelos
usuários. São muitas as indicações que permitem
afirmar que a rede básica produz valores de uso
para os usuários nos dois municípios, mesmo que
não seja exatamente o que as várias formulações
de modelos assistenciais definem que ela deva
produzir. E não é de pouca importância o que a
ABS consegue oferecer. Vale a pena lembrar que
o estudo está utilizando biografias de pacientes
que vivem situações bastante graves de saúde, e
que são utilizadores dos serviços de maior
densidade tecnológica. Portanto, a complexidade
dos casos estudados, que poderia ser considerada
um viés para a avaliação da ABS, mostrou de
modo surpreendente como, mesmo para esses
pacientes, ela é reconhecida e funciona como
referência e elemento importante para a
composição do cuidado de que necessitam.
O fornecimento de medicamentos, seja pela
dispensação direta na farmácia, seja para
obtenção de receita do médico, parece ser o valor
de uso mais imediatamente visível da rede básica
para os usuários, de forma que o acesso as
medicamentos funciona como um chamariz para
levar os pacientes às UBS. Para além da obtenção
de medicamentos, a rede básica é vista como
passagem obrigatória para a obtenção de guias,
pedidos de exames e mesmo de documentos para
se conseguir benefícios sociais. Uma percepção
bastante compartilhada pelos usuários, e que
reforça o sentido da atenção básica como o lugar
de coisas simples, é de que o médico generalista
seria um médico com pouca resolutividade, em
particular como um encaminhador para o
especialista e como fonte de troca/renovação de
receituário vindo do especialista. A combinação
do seguimento com algum especialista, em um
serviço de referência, com o seguimento pelo
médico generalista da UBS é bastante frequente.
Em geral, as coisas mais “simples” como
hipertensão arterial e diabetes são seguidas na
própria unidade e o problema mais “grave” é
acompanhado pelo especialista. Apesar de se
poder afirmar que existe uma
complementaridade da ação dos dois tipos de
profissionais, parece haver sempre a dúvida se a
competência clínica do generalista funciona de
forma supletiva, substitutiva ou sobreposta à
competência clínica do especialista, ou se,
apenas, se limita a ser um “sinalizador de
percursos” e um “trocador de receitas”. Outra
característica das UBS é como os usuários
percebem sua incapacidade e descompromisso
de atendimento em casos de urgência, o que
resulta na percepção de que em situações de
urgência, o que resulta na percepção de que em
situações de urgência nem vale a pena “perder
tempo” indo à UBS, melhor sendo procurar os
serviços de urgência como primeira opção.
Por tudo isso é possível dizer que, apesar dos
usuários reconhecerem valores de uso nas UBS e
buscarem nelas recursos que julgam importantes
para a composição do seu cuidado, parecem
perceber claramente o que podem e o que não
podem esperar dela. Conseguem atendimento
mediante agendamento, mas sabem que não
podem contar efetivamente com a equipe em
situações que avaliam como tendo necessidade
de atendimento urgente. É isso que nos permite
afirmar que os usuários dão o significado da ABS
como lugar das coisas simples. A rede básica no
seu caráter de complementaridade, mas também
de subalternidade em relação aos serviços de
saúde e profissionais que operam com maior
complexidade tecnológica.
Para responder à questão que compõe o título do
artigo, qual seja, qual pode ser o papel da rede
básica na construção das redes temáticas, duas
ordens de questões devem ser consideradas. A
primeira, é que a ABS tornou-se um posto
avançado do SUS, lugar onde as pessoas buscam
recursos fundamentais para compor o cuidado de
que precisam, sendo a rede básica uma produtora
de valores de uso para milhões de pessoas. Nesse
sentido, ele deve ser defendida como uma
conquista a ser consolidada e aperfeiçoada.
TEXTO 2: A CONSTRUÇÃO DA
INTERDISCIPLINARIDADE NO TRABALHO DA
EQUIPE DE SAÚDE DA FAMÍLIA
A complexidade do processo saúde doença e a
necessidade de uma abordagem interdisciplinar
têm sido debatidas por diversos autores. A
natureza multidimensional do ser humano requer
práticas profissionais interdisciplinares que
possam engendrar “formas mais abrangentes e
totalizadoras de aproximar-se da realidade”,
coerentes com os princípios da universalidade,
equidade e integralidade da atenção que interconsultas, que na experiência analisada
norteiam o Sistema Único de Saúde (SUS) constituiu-se em espaços de clínica em equipe.
brasileiro. A interdisciplinaridade, neste estudo, é
Saupe et al.34 também encontraram que a
entendida como instrumento e expressão de uma
prática interdisciplinar é dinâmica e processual e
crítica do saber disciplinar e como uma maneira
que não é vivida da mesma maneira pelos
complexa de entendimento e enfrentamento de
profissionais. Segundo esses autores, “nem todos
problemas do cotidiano. Exige a integração não
os momentos vividos numa Unidade de Saúde são
somente de saberes, mas também de práticas, e
interdisciplinares, não se é interdisciplinar o
integra e renormaliza as disciplinas e as profissões
tempo todo e não se é interdisciplinar sempre,
delas decorrentes, concretizando, ao final, a
com todos os membros da equipe.
íntima relação entre conhecimento e ação. Ou
seja, falamos aqui de uma interdisciplinaridade O atual contexto político institucional brasileiro
como processo de construção de conhecimento e de tentativas de mudança no modelo de atenção,
ação, a partir de finalidades compartilhadas por materializado na prescrição da Estratégia de
coletivos de trabalho. Saúde da Família, tem como ingredientes a
complexidade dos problemas a serem
O trabalho em saúde é marcado
enfrentados e as histórias dos indivíduos e dos
fundamentalmente por algumas características:
coletivos. As tarefas exigidas para a configuração
atende a necessidades complexas e variáveis; não
de um novo modelo multiprofissional e
pode ser totalmente padronizado, uma vez que
interdisciplinar fazem com que se ampliem
envolve um encontro sempre singular entre
interfaces a serem geridas pelos trabalhadores
sujeitos; os profissionais precisam de autonomia;
que compõe as equipes. Percebe-se que o
é realizado por um grupo heterogêneo de
enfrentamento do modelo biomédico intensifica
trabalhadores; os médicos direcionam o processo
o trabalho e exige a gestão de situações de
assistencial; há dependência do ambiente
trabalho que extrapolam o que teoricamente
sociopolítico; parte da força de trabalho é
seria da competência do trabalhador, o que
precarizada; e o cenário é de disputa entre atores
implica na ampliação dos saberes e das práticas
com diversos interesses, o que demanda um
de cada núcleo profissional. A complexidade da
processo de negociação permanente.
atenção à saúde exige, ainda, o engajamento do
A interdisciplinaridade se apresentou como um profissional, a capacidade de escuta, o
processo complexo em função da multiplicidade compromisso ético e a visão integral do sujeito do
de recursos necessários para a sua efetivação. cuidado. Na ESF os profissionais devem atuar
Recursos estes entendidos como tudo aquilo que sobre os determinantes do processo saúde
precisa ser mobilizado para que o doença, rompendo com o modelo focado na
empreendimento interdisciplinar se efetive, atenção à demanda espontânea e à doença, o
incluindo, entre outros, saberes das mais diversas que provoca um exercício permanente de
origens, ambiente favorável, projeto reflexão sobre os próprios atos e no que eles irão
compartilhado e atitude dos sujeitos. O processo resultar.
interdisciplinar apareceu como resultado de um
Este estudo revelou que a interdisciplinaridade
processo de amadurecimento no trabalho em
requer uso integrado de conhecimentos na
equipe e que necessita de um espaço institucional
prática multiprofissional, invasão das fronteiras
que possibilite a construção de novas normas e
disciplinares, desenvolvimento de competências
formas de realização do trabalho, a exemplo das
para lidar com os desafios do meio e atitude
individual como componente fundamental para o
agir profissional. O trabalho multiprofissional na
perspectiva interdisciplinar apareceu como
possibilidade concreta no plano intelectual, mas
na prática era orientado predominantemente
pelo modelo biomédico hegemônico. Além de se
mostrar dependendo da consciência e do
compromisso dos profissionais, de
conhecimentos e competências, envolvendo a
subjetividade e a intersubjetividade dos atores, o
trabalho é condicionado pelo modelo de gestão e
pelas condições materiais e organizacionais nas
quais se desenvolvem as atividades de trabalho.
O modelo Saúde da Família complexifica o
trabalho. Atuar segundo o princípio da
integralidade na atenção primária amplia as
interfaces a gerir e coloca novas dificuldades e
desafios no plano das competências, questões
que devem ser consideradas ao se pensar sobre o
potencial de cada profissional e as possibilidades
dos coletivos trabalharem interdisciplinarmente.
A pesquisa evidenciou a dimensão de uso de si
presente na relação com os usuários ao produzir
“desvios” no que havia sido planejado pelo
profissional. A busca de eficácia provoca o debate
de normas e valores e a renormalização das
normas antecedentes, e também leva o
trabalhador a reinventar seu modo de trabalhar.
Conclui-se que a interdisciplinaridade não tem
um fim em si mesmo, não está presente em todos
os momentos e se constrói a partir de
necessidades e capacidades determinadas pelo
meio e pelos sujeitos que produzem o cuidado
em saúde.
TEXTO 3: O ACOLHIMENTO NA ATENÇÃO BÁSICA
EM SAÚDE: RELAÇÕES DE RECIPROCIDADE
ENTRE TRABALHADORES E USUÁRIOS.
O Sistema Único de Saúde (SUS) preconiza, em
sua política de saúde, um conjunto de ações que
possibilitem a execução dos princípios da
universalidade do acesso; a integralidade e a
equidade da atenção à saúde; descentralização
da gestão; regionalização e hierarquização; e
participação popular por intermédio do controle
social. O acesso da comunidade e a forma de
recepcioná-la constituem-se como pontos
importantes a serem considerados para viabilizar
a execução desses princípios e, portanto, devem
ser revistos e aperfeiçoados no contexto da
prática e da organização dos serviços de saúde. A
desqualificação do cuidado ao usuário reflete a
falta de comunicação entre profissionais e
população, o que impossibilita que as reais
necessidades deste último segmento sejam
reveladas, dificultando a diversificação das
práticas de atenção à saúde e fazendo com que
os serviços se organizem a partir de uma
demanda limitada de procedimentos.
A Política Nacional de Humanização (PNH),
idealizada pelo Ministério da Saúde (MS), surgiu
como uma proposta para requalificar essa
atenção, de modo a manter uma associação entre
as formas de produzir saúde e as formas de
administrar os processos de trabalho, entre
atenção e gestão, entre clínica e política, entre
produção de saúde e produção de subjetividade.
As abordagens teóricas e organizativas da PNH
demonstram que essa política surgiu para
impulsionar a efetivação de um SUS inclusivo,
democrático, resolutivo e acolhedor. Apresentam
conceitos amplificados sobre a humanização, de
forma a agregar valores diversos: ‘organizativo’
porque se refere às formas de organizar os
serviços de saúde; ‘gerencial’ por abordar o modo
de gestão e a coordenação do trabalho
desenvolvido; e ‘relacional’ por referir-se ao
relacionamento consolidado entre os indivíduos
que participam do processo de trabalho em
saúde, que são os gestores, os trabalhadores e os
usuários. Para pôr em prática esses conceitos, a
PNH fundamenta-se em algumas diretrizes
específicas para a Atenção Básica, que enfatiza: a
elaboração de projetos individuais; o incentivo às
práticas de promoção da saúde; o acolhimento e
a inclusão do usuário no sistema, na perspectiva
da garantia do acesso e da resolubilidade, além
do trabalho em equipe, para gerar uma maior
corresponsabilidade na atenção.
O acolhimento possui três esferas constitutivas:
postura, atitude e tecnologia do cuidado;
mecanismo de ampliação e facilitação do acesso;
e dispositivo de (re)organização do processo de
trabalho em equipe.
Dessa forma, pode-se afirmar que o acolhimento
é uma ação que deve existir em todas as relações
de cuidado, no vínculo entre trabalhadores de
saúde e usuários, na prática de receber e escutar
as pessoas, e deve ser estabelecido como uma
ferramenta que: possibilite a humanização do
cuidado; amplie o acesso da população aos
serviços de saúde; assegure a resolução dos
problemas; coordene os serviços; e vincule a
efetivação de relações entre profissionais e
usuários. À vista disso, em vez de indagar se, em
algum serviço, existe ou não o uso da ferramenta
acolhimento, talvez seja mais pertinente avaliar
como ele se concretiza ou é empregado.
Nos seus estudos Mauss (2003) concebe a teoria
da dádiva como universal no campo das relações
sociais, traduzindo-se a partir da tríplice
obrigação coletiva de doação, recebimento e
retribuição, perfazendo uma lógica organizativa
do social. E, por assim ser, incorpora um sentido
dialético, integrando obrigação e liberdade,
interesse e espontaneidade, demonstrando que
as regras sociais são incertas e não podem ser
condicionadas apenas às dimensões do mercado
ou do Estado. A natureza das relações de
reciprocidade entre usuários que têm
necessidades de saúde e trabalhadores que
reconhecem essas necessidades é a da produção
de um processo onde há acolhimento do outro,
compreensão e significação de suas
singularidades e oferta dos saberes em saúde que
venham permitir ao profissional intervenções
continuadas de vínculo, produção de autonomia e
responsabilização pelo resultado destas
intervenções. Torna-se evidente que as relações
no acolhimento são permeadas pelas teorias da
dádiva e da reciprocidade, uma vez que, quem se
relaciona/acolhe, sempre tem algo a oferecer,
mas também espera do outro algo em troca, e
este processo também é recíproco por quem é
acolhido.
Em sua política de humanização, o Ministério da
Saúde, se apropriou de diversas ferra mentas
para estabelecer redes, vínculos e a
corresponsabilização entre usuários,
trabalhadores e gestores. Entre essas
ferramentas, o acolhimento surge como uma
prática que possibilita reflexão e mudança nos
modos de operar a assistência, pois questiona as
questões clínicas e relacionais nos processos de
trabalho em saúde e os modelos de atenção e
gestão, bem como as relações entre
trabalhadores e usuários no cotidiano dos
serviços.
TEXTO 4: TECNOLOGIA DAS RELAÇÕES COMO
DISOSITIVO DO ATENDIMENTO HUMANIZADO
NA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE NA PERSPECTIVA
DO ACESSO, DO ACOLHIMENTO E DO VÍNCULO
O Programa de Saúde da Família surge como uma
estratégia de reorientação do modelo de saúde
até então vigente, caracterizado pela atenção
individual, médico-centrada e hospitalocentrico.
Nessa estratégia, o foca da atenção é direcionado
à família de um determinado território social. o
programa propõe, ainda, uma mudança na
organização do trabalho, que deve ser construído
baseado em equipe, visando práticas mais
resolutivas e integrais, tomando como eixo
condutor o modelo de vigilância à saúde. Essa
mudança, concebida para a recondução da lógica
assistencial, deve superar as intervenções
voltadas para a cura individual, orientando, para das relações; as leveduras são as dos saberes
tanto, o uso da epidemiologia como eixo estruturados, tais como as teorias, e as duras são
estruturante das ações coletivas. Nesse contexto, as dos recursos materiais.
as ações de saúde devem ser também
Como tecnologia leve, o acolhimento direciona
direcionadas pelos princípios da humanização do
para o estabelecimento de estratégias de
cuidado.
atendimento, o qual envolve trabalhadores,
Os recursos tecnológicos são operados no espaço gestores e usuários. Com isso, as necessidades
intercessor do encontro trabalhador e usuários sentidas pelos usuários poderão ser trabalhadas
no interior dos serviços de saúde, nos quais há pelas equipes do PSF de forma a resolver suas
abertura para a produção subjetiva dos sujeitos. reais exigências de saúde.
Desse modo, a subjetividade e a dignidade
Na opinião de Teixeira10, o acolhimento deveria
humana, tanto dos usuários quanto dos
ser do tipo dialogado, como uma técnica de
trabalhadores da saúde, devem ser enfatizadas
conversa passível de ser operada por qualquer
como um direito inalienável. Neste contexto,
profissional, em qualquer momento de
todos os sujeitos podem ampliar suas ações para
atendimento, isto é, em qualquer dos encontros,
além de um trabalho técnico e hierarquizado, um
que são, enfim, os “nós” dessa imensa rede de
trabalho com interação social, com maior
conversações que são os serviços. Corroboramos
“horizontalidade e flexibilidade” dos diferentes
esta opinião, pois no acolhimento com diálogo, o
saberes, com maior possibilidade de criatividade
profissional ouve e discute com o usuário, na
dos agentes e maior integração da equipe.
tentativa de identificar suas necessidades e de
A tecnologia como elemento constituinte do saber o modo melhor de resolvê-las.
processo de trabalho em saúde foi discutida por
As relações entre usuários e trabalhadores são
Gonçalves5, ao tecer uma análise crítica ao
tidas como relações entre semelhantes, além de
pensamento contemporâneo e ao significado
valorizarem a participação e união de todos na
reduzido do termo tecnologia como sendo um
tentativa de oferecer o melhor que o serviço
conjunto de instrumentos materiais do trabalho.
dispõe. O vínculo é uma conquista, não um
Neste sentido, a tecnologia é analisada tanto
acontecimento imediato. Quanto mais
como saber como por seus desdobramentos
apropriado for o vínculo, melhor será o resultado,
materiais e não-materiais na produção dos
maior a troca de saberes entre trabalhadores da
serviços de saúde. As práticas do trabalho na
saúde e comunidade.
atenção básica devem incluir diversas tecnologias
de maneira adequada, conforme as necessidades A ideologia de que consultas médicas resolverão
de saúde, que são as ações e os serviços de saúde os problemas de saúde dos usuários baseia-se no
dos quais os sujeitos precisam para ter melhores modelo queixa-conduta, centrado na figura do
condições de vida, sem prejuízo do atendimento médico como responsável absoluto pela saúde do
que requer tecnologias materiais. usuário. Quando não consegue encaminhamento,
o usuário fica esperando. Nessa espera, muitas
Para Merhy3, as tecnologias podem ser
vezes a doença se agrava e os que dispõem de
classificadas como leve, leve-dura e dura. Todas
melhores condições ou da ajuda de familiares
tratam a tecnologia de forma abrangente,
pagam por atendimento especializado. Para
mediante análise de todo o processo produtivo,
Sousa17, o consumo elevado de tecnologia dura,
até o produto final. As tecnologias leves são as
de modo geral, pouco ou nada acrescenta ao
processo de produção da saúde das pessoas e trabalhadores, gestores, familiares, entre outros
comunidade. sujeitos que estabelecem conexão para as
construções coletivas, que suponha mudança
Os médicos tendem a subestimar o contato e o
pelos encontros entre seus componentes.
diálogo com o usuário, solicitam uma bateria de
exames de laboratório e outros complementares,
bem como consultas especializadas, que TEXTO 5: DEMANDAS DE USUÁRIOS A UM
poderiam ser resolvidos na própria unidade de SERVIÇO DE PRONTO ATENDIMENTO E SEU
saúde. E o usuário, por sua vez, tende a valorizar ACOLHIMENTO AO SISTEMA DE SAÚDE
a qualidade do seu atendimento pelos
procedimentos complexos utilizados em seu
tratamento.

Para Franco et al.20, os princípios do acolhimento

devem ser o de atender todas as pessoas que
procuram os serviços de saúde, garantindo a
acessibilidade universal. É preciso, portanto,
reorganizar o processo de trabalho a fim de que
este desloque seu eixo central do médico para
uma equipe multiprofissional, e qualificar a
relação trabalhador e usuário, a qual deve dar-se
por parâmetros humanitários de solidariedade e
cidadania.

No estabelecimento de um diálogo entre o

trabalhador da saúde e o usuário, poderemos
encontrar a solução conjunta para os problemas
de saúde, já que muitas vezes o desabafo traz a
resposta para determinada dificuldade. Ao
mesmo tempo, poderemos trabalhar com o
conhecimento popular, que faz parte da cultura
do paciente e jamais deverá ser rejeitado. Mas a
troca de conhecimentos só poderá ocorrer se o
trabalhador tiver a humildade de ouvir, aceitar e
associar o conhecimento empírico ao acadêmico.
Nesse sentido, as tecnologias das relações
supõem troca de saberes (incluindo os dos
usuários e familiares), diálogo entre os
trabalhadores e modos de trabalhar em equipe. E
aqui vale ressaltar que não estamos nos referindo
a um conjunto de pessoas reunidas em algumas
ocasiões para discutir e tentar resolver um
problema, mas à produção de uma grupalidade,
como o conjunto formado por usuários,