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Organização da atenção
Roberta Gondim, Regina Lúcia Dodds Bomfim, Victor Grabois, Carlos Eduardo
Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel1
1 Roberta Gondim e Regina Lúcia Dodds Bomfim são autoras do texto “Atenção integral, necessidades
de saúde e linhas de cuidado como diretrizes de organização da oferta em saúde”, constante deste
Capítulo 4. Victor Grabois, Carlos Eduardo Aguilera Campos e Else Bartholdy Gribel são autores do
texto “Atenção primária como eixo estruturante da atenção à saúde”, que também integra o
Capítulo 4 deste livro.
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Como será mais bem discutida a seguir, a atenção básica deve ser capaz
de diagnosticar, o mais precocemente possível, situações de risco que
venham a ultrapassar sua capacidade de resolução, promovendo acesso
ágil aos atendimentos mais complexos, na busca da otimização da assis-
tência, da melhoria do cuidado e da redução dos gastos, estabelecendo
uma continuidade da atenção à saúde.
Necessidades de saúde
A complexidade dos conceitos de necessidade e as muitas discussões que
suscitam não serão esgotadas nesta parte do livro, uma vez que um dos
seus objetivos é trazer a você, gestor de saúde, o entendimento de que,
para que a oferta de ações de saúde seja de qualidade e efetivamente
resolutiva, há de se partir daquilo que a população realmente necessita.
Uma taxonomia bastante rica e apropriada aos nossos objetivos nos é Taxonomia é a ciência da
classificação. Palavra de origem
fornecida por Cecílio (2001), na qual trabalha com quatro grandes con- grega, inicialmente utilizada pela
juntos de conceitos. biologia, é bastante empregada
nos dias atuais como sistema de
classificação de conceitos.
O primeiro conjunto de conceitos se fundamenta nas contribuições de
Stotz (1991), relacionando os fatores ambientais e os lugares que os
sujeitos ocupam na vida social (espaço de trabalho, habitação, hábitos
pessoais etc.), na tradução de necessidades de saúde. O olhar do gestor
e suas análises sobre os fatores não podem estar descolados do contexto
social no qual o usuário (sujeito) está imerso, pois é daí que se depreen-
dem os elementos determinantes e explicativos de necessidades.
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O segundo “trabalha com a ideia de que o valor de uso que assume cada
Para melhor
conhecer essa
tecnologia de saúde é sempre definido a partir da necessidade de cada
importante pessoa, em cada singular momento que vive” (Cecílio, 2001, p. 115).
abordagem acerca de Com esse pressuposto, fica claro que não devemos nos deixar levar pela
tecnologia em saúde,
sugerimos a leitura do falsa crença de que ações de saúde com qualidade, que possam resolver
artigo: “A perda da os problemas de saúde, são somente aquelas dotadas de alta tecnologia
dimensão cuidadora na
produção da saúde: uma
presentes nos processos diagnósticos e terapêuticos.
discussão do modelo
assistencial e da intervenção O conhecimento do profissional de saúde sobre a observação de um
no seu modo de trabalhar a
assistência”, de Emerson
dado fenômeno de caráter individual ou coletivo e sua capacidade de
Merhy (1998), no livro orientação e intervenção são tecnologias valiosas, desde que aplicadas
Sistema Único de Saúde em de maneira compatível com a necessidade. O valor de uma tecnologia
Belo Horizonte: reescrevendo
o público ou no endereço é dado pela sua necessidade e pelo bom uso dela, que não está posto a
http://www.hc.ufmg.br/gids/ priori, mas se dá apenas quando de sua adequada utilização.
anexos/perda.pdf
Esse pressuposto pode ser exemplificado pela atuação de um médico da
equipe Saúde da Família capaz de diagnosticar e traçar um bom esquema
terapêutico para um paciente/usuário com diabetes mellitus grave, que
vá desde a escuta atenta a problemas de ordem familiar que se colocam
em face da gravidade da doença, até encaminhar, de forma ágil e precisa
para centros de atenção mais complexos, para o início de terapia renal
substitutiva ou a indicação de exames cardiológicos mais complexos.
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Necessidade de ter vínculo • Incorpora as ideias difundidas por Sousa Campos e Merhy, no
com um profissional ou “modelo” Lapa, baseados em uma “recuperação” do vínculo
equipe (sujeitos em relação) existente na clínica.
• Incorpora ideias que têm sido de Saúde da Família trabalhadas
no Programa (PSF), tais e quais as elaboradas pelo Ministério da
Saúde e adaptadas a várias experiências conduzidas em muitos
municípios brasileiros.
Necessidade de autonomia • Incorpora as ideias defendidas por Merhy e Sousa Campos, com
e autocuidado na escolha base nas ideias de Canguilhem: “os modos de andar a vida”.
do modo de “andar a vida”
• Incorpora ideias do pensamento crítico em Educação em Saúde.
(construção do sujeito)
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Para refletir
Com base na citação anterior, pense em alguma(s) estratégia(s) que
os profissionais de saúde podem pôr em prática para “dar voz aos
sujeitos” (conforme proposto pelos autores), em relação às suas
próprias demandas.
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Linhas de cuidado
Considera-se que o modelo organizacional mais adequado para o O acesso de um usuário pode se
atendimento dos problemas de saúde da população deve ser aquele dar também em uma Porta de
Urgência ou em uma internação
promotor de equidade e da integralidade da atenção. Dentre as várias por motivos ou agravos diversos.
estratégias a serem adotadas para esse fim, devem estar desenhados os
percursos assistenciais realizados pelo maior número de pessoas decor-
rentes de situações de saúde semelhantes, conformando o que se cha-
mou de “linhas de cuidado”, construídas, preferencialmente, com base
na atenção básica. A concepção de linhas de cuidado deve representar,
necessariamente, um continuum assistencial composto por ações de pro-
moção, prevenção, tratamento e reabilitação e pressupõe um conjunto
de ações orientadas pelas necessidades de saúde voltadas para:
a) segmentos populacionais – indígenas, quilombolas, entre outros;
b) ciclos de vida – criança, adolescente, idoso, entre outros;
c) gênero – saúde da mulher, saúde do homem, entre outros;
d) agravos – tuberculose, hanseníase, hipertensão, diabetes, entre outros; ou
e) eventos – gestação, entre outros.
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As diretrizes clínicas eram Com a conformação de linhas de cuidado, portanto, é possível a defini-
anteriormente identificadas
como protocolos assistenciais
ção da programação local de saúde, descrita nas diretrizes clínicas esta-
ou protocolos clínicos, fruto belecidas de acordo com prioridades, tomando por base a identificação
dos consensos de especialistas. de necessidades de saúde.
As diretrizes clínicas também são
assunto do Capítulo 6, “Gestão Com base no que foi discutido, entende-se que o gestor, além de ser o
do cuidado”.
responsável pela viabilização do cuidado coletivo de um dado território,
não pode perder de vista a especificidade dos sujeitos que o compõem.
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No Capítulo 5, “Configuração da
Para pesquisar rede regionalizada e hierarquizada
de atenção à saúde no âmbito
do SUS”, você encontrará alguns
Com o intuito de auxiliá-lo em sua tarefa gerencial de estruturação de passos para a constituição da linha
linhas de cuidado, convidamos você a responder a estas perguntas: de cuidado do câncer de mama
como um exemplo.
a) existem diretrizes clínicas ou protocolos assistenciais definidos e
utilizados em seu território? Caso afirmativo, quais?
b) qual a proporção de gestantes com sete ou mais consultas e o número
de casos de sífilis congênita em seu território, no ano de 2008?
c) tendo em mente o cuidado à gestante, identifique os pontos de
atenção existentes e, caso não sejam suficientes, proponha outros
pontos necessários em sua região, com vistas à conformação de uma
linha de cuidado.
Nos anexos da Parte V, “Funções gestoras e seus instrumentos”, você
encontrará orientações sobre como acessar o Sistema de Informações de
Nascidos Vivos (Sinasc); o Sistema Nacional de Agravos de Notificação
(Sinan) e o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e
obter dados para a estruturação de linhas de cuidado.
Essa pode ser uma proposta concreta de efetivar na prática aquilo que
está sendo estudado, você não acha? Boa sorte nessa tarefa!
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Para refletir
Em sua região, como os hospitais participam da rede de atenção aos
usuários com portadores de patologias cardiovasculares? Se existir um
programa de controle do diabetes e da hipertensão (Hiperdia) em sua
região, como ele se articula com as unidades de saúde existentes?
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Para pesquisar
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Atribuições da ESF
1. Conhecer a realidade das famílias (socioeconômica, psicocultural,
demográfica, epidemiológica)
2. Identificar problemas de saúde e situações de risco
3. Apoiar a elaboração de planos locais de saúde
4. Valorizar o vínculo, a responsabilização, a continuidade, a relação
de confiança
5. Realizar ações de vigilância à saúde
6. Desenvolver ações programáticas: tuberculose, hanseníase, DST/
Aids, doenças crônicas, relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente
7. Resolver a maior parte dos problemas e garantir a referência
8. Prestar assistência integral e promover a saúde por meio da
educação para a saúde
9. Desenvolver a autoestima, a troca de experiências, o apoio mútuo
e o autocuidado
10. Promover ações intersetoriais e parcerias com organizações para a
melhoria da qualidade de vida e do meio ambiente
11. Incentivar a formação e a participação nos conselhos de saúde
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Dessa forma, assim como não estão preparados para trabalhar com dinâ-
micas familiares e comunitárias, também não sabem como lançar mão
de processos educativos alternativos em saúde, processos que possam
valorizar o seu papel na discussão e reflexão sobre os comportamentos
saudáveis e os autocuidados em saúde.
Para refletir
O que você pôde observar e debater sobre as dificuldades dos
profissionais de lidar com a dinâmica familiar e comunitária, no âmbito
da ESF em sua região?
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Os Cs da medicina familiar
Por ser o berço dos modernos Cuidados Primários de Saúde, o Sistema
Nacional de Saúde da Inglaterra nos serve de referência técnica e cien-
tífica em muitas situações. O professor Ian McWhinney (1997) tem
papel de destaque, com o seu já clássico Manual de Medicina Familiar.
Ainda que o texto seja dirigido a médicos, nele estão descritos os prin-
cípios que podem nortear o trabalho dos inúmeros profissionais que
atuam nesta área. Esses princípios são ainda muito atuais e podem ser
perfeitamente transpostos para identificar as questões principais envol-
vidas no atendimento da APS/AB em nosso meio. Analisemos agora os
princípios ou Cs da Medicina Familiar.
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‘Comprehensiveness’
Esta é a única palavra inglesa começando com C que não tem tradução
para o português também iniciada com C. Como já foi destacado aqui,
a integralidade é praticada principalmente no âmbito da APS/AB e em
articulação com os demais níveis do sistema de saúde. Quando anali-
sada em termos de resolutividade,
podemos afirmar que grande parte
da responsabilidade pelo cuidado
integral – isto é, não só as ações de
promoção e prevenção, mas tam-
bém a assistência, a reabilitação e
os cuidados paliativos – também
está neste nível de atenção. Intervir
sobre o processo de adoecimento,
particularmente nas doenças co-
muns, crônicas e aquelas com risco
de sérias complicações ou conse-
quências para a vida; identificar
as oportunidades, métodos e limi-
tes da prevenção; e estabelecer o
diagnóstico precoce e as condutas
apropriadas fazem parte do cui-
dado na APS/AB. O desenho do
cuidado na APS/AB deve incluir e
integrar fatores físicos, psicológicos
e sociais, o que se expressará na
forma como ele se realiza.
Continuidade
A equipe da APS/AB presta cuidados personalizados e continuados a
indivíduos, famílias e a uma determinada comunidade, independente-
mente de idade, sexo ou condição. A permanência do vínculo entre a
equipe e os indivíduos, famílias e comunidade permite a compreensão
melhor dos fatores determinantes, de risco e de ordem psicossocial
envolvidos nos problemas de saúde. Só acolhemos, nos vinculamos e
nos responsabilizamos por aqueles os quais conhecemos. O contato pro-
longado com a comunidade permite repetidas oportunidades para colher
informações, aumentando a compreensão da saúde dos indivíduos.
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Contexto
As equipes de saúde devem vivenciar
os contextos dos indivíduos e das
famílias que são objeto de sua aten-
ção. A delimitação territorial de sua
atuação permite um olhar privi-
legiado sobre territórios-processos
sociais específicos. A observação aten-
ta dos cenários existentes permite
inferir relações entre fatores condi-
cionantes do estado de saúde-doença-
saúde e melhor entendimento das
relações familiares e suas relações
com os problemas de saúde. Compre-
ender como os problemas de saúde
apresentam-se, alteram-se e evo-
luem, assim como a sua influência
sobre as dinâmicas familiares e comu-
nitárias, só é possível se as equipes se inserem e analisam o con-
texto em que os grupos vivem. A compreensão das circunstâncias
sociais e ambientais é importante para o sucesso das ações de educação
e vigilância.
Comunidade
Atuar na comunidade significa melhorar a capacidade de distinguir os
melhores momentos para intervir por meio de estratégias de preven-
ção, educação e promoção, de acordo com os fatos vivenciados pela
comunidade, reconhecendo que há uma responsabilidade profissional
para com ela e que a presença da equipe na vida comunitária faz parte
desse compromisso. A inserção comunitária é um dos princípios mais
importantes da APS/AB, pois permite, além de fortalecer laços e parti-
cipação, entender a prevalência de problemas de saúde e contar com a
adesão de todos para as ameaças à saúde e as ações propostas.
Colaboração
É essencial construir uma relação de confiança, em que os profissionais
da APS/AB exercem um constante diálogo, de forma a contribuir com os
saberes e práticas profissionais, sempre respeitando as visões e concep-
ções dos indivíduos e famílias, a fim de buscar novos patamares de vida
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Compaixão
Os sentimentos e emoções devem estar presentes nos relacionamentos
do dia a dia da equipe. Neste sentido, estar solidário com os sofrimentos
e expectativas das famílias é parte da tarefa da “humanização do cui-
dado”. Em lugar da lógica individualista da felicidade privada, a APS/AB
é um espaço de construção de conjuntos, da paixão pelo comum, o
que significa eleger a construção da liberdade e da alegria de estar em
conjunto, adotar a afetividade e a (com)paixão. Ajudar a sofrer, ajudar
a andar a vida são papéis tão importantes quanto qualquer outro tipo
ou projeto de cuidado.
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Compromisso
Tornar humano o cuidado é uma
forma de dizer que as equipes de
APS/AB têm compromisso com
as expectativas que os indivíduos
têm perante seus problemas e
como poderiam se beneficiar com
a utilização dos serviços de saúde.
O limite entre um atendimento
resolutivo ou não pode estar no
simples fato de haver um compro-
misso para além dos atos técnicos.
Os serviços de APS/AB devem
funcionar obedecendo à lógica dos
usuários, e não atendendo às con-
veniências dos profissionais, com
compreensão à ética profissional e
à sua importância para o paciente,
assumindo a gestão contínua dos
problemas dos seus usuários em quaisquer condições de saúde, sejam
agudas, crônicas, recorrentes ou terminais. É positivo consultar os indi-
víduos e as comunidades acerca de decisões importantes como horários
de atendimento, acesso a serviços e exames, onde buscar ajuda e infor-
mação, o que fazer em casos de urgência e necessidade, e dar retorno
das medidas tomadas; todos estes são exemplos de compromisso.
Conscientização
Reconhecer o paciente como um indivíduo único, com suas caracte-
rísticas, pode contribuir para modificar as maneiras como se obtém
informação. É válido compreender como o indivíduo cria suas próprias
explicações (como ele estrutura hipóteses) acerca da natureza dos seus
problemas e de como eles devem ser manejados, constituindo processos
em que os sujeitos tenham como premissa o direito à sua liberação para
serem mais. Uma postura como a preconizada por Paulo Freire (1996):
“quem ensina aprende ao ensinar, quem aprende ensina ao aprender”.
Para refletir
Esses princípios da Medicina Familiar estão presentes na prática dos
profissionais da APS de sua localidade? Que elementos podem influenciar
positivamente e que elementos influenciam negativamente para a
incorporação desses princípios nas práticas dos profissionais da APS?
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