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GESTÃO EM SERVIÇOS DE SAÚDE

UNIDADE 1 - UMA VISÃO GERAL DAS


ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE
Autoria: Joice Chiareto - Revisão técnica: Thaisa Cristina Afonso

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Introdução
Vamos começar essa unidade de Gestão em Saúde, nela iremos abordar diferentes sistemas de saúde, suas
origens, pontos fortes e fracos.
Para compreender como funcionam diferentes sistemas de saúde, primeiro precisamos compreender a
importância da gestão saúde para a sociedade e questionar: o que diferencia as organizações de prestação de
serviços de saúde das demais? Que características essas organizações apresentam que necessitam ser estudadas
de forma particular? Para trabalhar essas questões os primeiros tópicos dessa unidade tratam da importância da
gestão em saúde e das caraterísticas específicas de organizações de serviços de saúde (divididas em hospitais e
outras organizações de saúde).
Após discutirmos esses temas, passamos para os sistemas de saúde em si. Algumas questões que podemos
levantar quando a esse tema são: como se foram desenvolvidos os sistemas de saúde em diferentes países? Como
isso influenciou sua situação atual? Iremos discutir o sistema de saúde brasileiro na esfera pública e privada,
também os sistemas da Argentina e Inglaterra. Abordamos as origens desses sistemas e, de forma resumida, o
caminho que percorreram até as características atuais e seus pontos fortes e fracos.
Bons estudos!

1.1 Gestão em saúde


Quando tratamos da gestão em saúde, precisamos discutir inicialmente a importância da saúde para toda a
sociedade, pois a saúde tem um impacto muito significativo no bem-estar da população. O nível de acesso que a
população tem aos serviços de saúde tem impacto em diversas áreas, inclusive no crescimento econômico.
Além de entendermos a saúde como um todo, precisamos tratar das especificidades das organizações que
prestam os serviços de saúde. Essas organizações têm características próprias, fazendo com que as práticas de
gestão que foram projetadas para outros setores precisem de adaptações significativas para serem eficientes na
gestão de saúde.

1.1.1 A importância da gestão em saúde

A saúde tem um grande impacto nas condições de vida e bem-estar da população, sendo considerada, no Brasil,
um direito garantido pela Constituição de 1988. Mas, ao mesmo tempo, a saúde sofre com diversas questões que
ainda não foram resolvidas. Por exemplo, como destacado por Piola et al., (2013), quando a população tem mais
acesso aos serviços de saúde, ela tende a viver mais, o que pressiona ainda mais o sistema de saúde, ou seja, o
sucesso do sistema leva a mais desafios a serem superados.
Uma função importante dos cuidados de saúde é manter o funcionamento da sociedade. Autores como Daniels
(2001) destacam que a falta de acesso e as consequências deste restringem as oportunidades abertas aos
indivíduos. Assim, os cuidados de saúde contribuem à proteção da igualdade de oportunidades (DANIELS, 2001).
Pessoas pobres e consequentemente com menor acesso à saúde, apresentam taxas mais altas de morbidade
médica e mortalidade prematura. Quanto maior o acesso à assistência médica melhor o estado de saúde dessa
população e menores são as taxas de hospitalização (BINDMAN et al., 1995 apud AHMED et al., 2001).

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Figura 1 - Ilustração da importância da saúde
Fonte: iDEAR Replay, Mediapool, 2020.

#PraCegoVer: mão com dedo apontado para um símbolo da área de saúde, em formato de cruz.
Na questão de custos, a consciência de custo implica em uma maior preocupação com o uso desnecessário de
serviços, mas os gestores devem estar igualmente preocupados com problemas relacionados à subutilização de
serviços (por exemplo, quantas pessoas que poderiam se beneficiar de uma cirurgia, mas não a receberam). Um
nível maior de gastos deixou de ser condição suficiente para melhoria da qualidade do serviço, além de não
resolver o problema de inequidade no acesso aos serviços.
Em países mais pobres e até nos desenvolvidos, ainda é um desafio levar os serviços de saúde com qualidade
aceitável para toda a população e encontrar meios de financiar esses serviços, que, principalmente na esfera
pública, concorre por recursos com outras áreas (PIOLA, et al., 2013). Evidências mostram que existem muitos
determinantes sociais da saúde e as políticas sociais têm efeitos na saúde das populações (DANIELS, 2001). O
acesso à saúde é complexo, as barreiras ao acesso são múltiplas e a existência de planos de saúde atenua, mas
não elimina os problemas de acesso. Intervenções eficazes para melhorar o acesso à saúde entre os pobres
podem precisar abordar questões de transporte, assistência infantil e financeira, além de alterar as percepções
dos indivíduos que os levam a buscar ou evitar cuidados de saúde (AHMED et al., 2001).

VOCÊ O CONHECE?
A professora Ana Maria Malick é Médica pela Faculdade de Medicina da USP, Mestre em
Administração de Empresas e Doutora pela USP, professora titular da Escola de Administração
de Empresas de São Paulo da Fundação Getúlio Vargas. Ela á uma das autoras mais
reconhecidas na área de gestão em saúde, sendo seus trabalhos muito reconhecidos na área.

Tratando de qualidade, a saúde fez grandes avanços no último século, o que aumentou consideravelmente as
expectativas dos pacientes e familiares. Mas com destacado por Mcglynn (1997), muitos aspectos da qualidade
técnica do atendimento não podem ser avaliados pelos pacientes. Por exemplo, há planos de saúde e médicos
que ofereçam um alto nível de qualidade técnica, mas que não são bem avaliados pelos pacientes em termos de
humanidade, capacidade de resposta ou satisfação.

Portanto, cabe aos gestores definir os requisitos de qualidade a serem seguidos, o modo como essa qualidade

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Portanto, cabe aos gestores definir os requisitos de qualidade a serem seguidos, o modo como essa qualidade
será mensurada, e também encontrar meios para lidar com esses desafios e tornar a saúde de qualidade
acessível para o maior número possível de pessoas.

1.2 Caraterísticas específicas de organizações de serviços


de saúde
O IBGC (Instituto Brasileiro de Governança Corporativa) (2019, on-line), define prestadores de serviços de saúde
são como “o conjunto de estabelecimentos de saúde, incluindo equipamentos e recursos humanos que oferecem
o cuidado aos beneficiários em todos os níveis de atenção à saúde, considerando ações de promoção, prevenção,
tratamento e habilitação”. Essa definição engloba, de forma resumida, os mais diversos estabelecimentos.

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Quadro 1 - Definições resumidas de estabelecimentos de saúde
Fonte: Elaborado pela autora, baseado em MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2020.

#PraCegoVer: no quadro, destacam-se as definições resumidas de estabelecimentos de saúde.


Nas organizações de saúde, os resultados e desempenhos são determinados por um conjunto heterogêneo de
atores e de suas interações, e não como resultado do design intencional do sistema ou por uma função central de
comando e controle. Este é particularmente o caso no contexto da assistência médica, em que uma infinidade de
profissionais, seguradoras, empresas, agências governamentais e consumidores interagem para fornecer
produtos e serviços de saúde (BASOLE; BODNER; ROUSE, 2013).

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VOCÊ QUER LER?
O livro “Qualidade na gestão local de serviços e ações de saúde”, de 1998, produzido por Ana
Maria Malik eLaura Maria Cesar Schiesari é uma obra bastante conhecida sobre gestão de
saúde. Essa obra engloba 12 manuais voltados para a área gerencial em saúde, tratando de
temas como gestão da qualidade, planejamento, auditoria, gestão de recursos humanos, entre
outros. Atualmente ele está disponível na NESCON, biblioteca virtual da faculdade de medicina
da UFMG, acesse: https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/qualidade-
gestao-local.pdf.

Desta forma, não surpreende que sejam comuns deficiências de custo e qualidade no setor da saúde. Além disso,
mudanças substanciais nos cuidados de saúde são difíceis de implementar e avaliar, já que dependem de um
conjunto de profissionais e a atuação entre eles. As inovações na área, tem o se sucesso ou fracasso, com base nas
reações e interações desse conjunto diversificado de agentes que atuam no setor e dentro das organizações.

1.3 Gestão de hospitais


A organização de hospitais é regularmente vista como uma burocracia profissional, com características
específicas. Essa visão vem de autores clássicos, como Weber e Mintzberg, que tratam a gestão hospitalar assim
(MONTEIRO, 1999). Essas burocracias profissionais são caracterizadas pela busca de padronização de
procedimentos e produtos por meio do processo de burocracia: a organização procura associar determinado
acontecimentos a um programa de padronização e, assim, organizar-se em torno do habilidades e
conhecimentos de seus profissionais encarregados entender a necessidade do paciente e executar a ação ou
procedimento correspondente (LEGA; DE PIETRO, 2005).
Essa organização em torno das habilidades é o que caracteriza o organograma funcional, em termos de estrutura
organizacional, muito utilizada em organizações de serviços de saúde.
Os profissionais que atuam nos hospitais estão muito mais comprometidos com valores, normas, códigos de ética
profissionais e não com a hierarquia. Esta cultura profissional é transmitida durante a formação desses
profissionais. Grande parte do poder se situa na base da hierarquia, nos profissionais que têm contato direto
com os pacientes, cada profissional trabalha e se submete apenas ao controle dos seus colegas que o formaram e
são eles que têm o direito de o censurar em caso de erro profissional (MONTEIRO, 1999).

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Figura 2 - Ilustração de alguns setores de um hospital: sala de atendimento, internação, sala de exames, sala de
espera e recepção
Fonte: elenab, Mediapool, 2020.

#PraCegoVer: uma ilustração mostra diversos setores do hospital onde acontecem diferentes atividades como a
recepção, sala de espera, salas de exame, espaços de internação e consultório.
O profissional tende a se identificar mais com a sua profissão que com a organização para a qual trabalha. O
profissional garante o seu poder na organização, não apenas pelo controle sobre o seu próprio trabalho, mas
procura controlar as decisões de carácter administrativo que lhes dizem respeito (MONTEIRO, 1999).

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CASO
Os hospitais sofrem muitos questionamentos quanto ao seu modelo produtivo e tem sido
frequentementegerenciado por profissionais de outras áreas, sem conhecimentos sólidos em
administração. Nesse contexto surge a necessidade de conhecer o consumo de recursos dentro
do processo de prestação de serviços, acompanhamento e controle para tomada de decisão
adequada.
Nesse contexto foi realizada uma pesquisa em um hospital de Florianópolis - SC para levantar
as dificuldades de implantação de um sistema de custos. As informações levantadas
culminaram na identificação de oito fatores que mais dificultam o processo de implantação de
um sistema de custos na área hospitalar, a saber: (1) falta de escopo do projeto, (2) falta de
participação da direção, (3) utilização de consultores, (4) resistência cultural, (5) falta de
conhecimento para usar as informações, (6) divisão funcional arraigada e sem visão de
processo, (7) necessidade de uso de um software e (8) necessidade de treinamento.
A autora concluiu que para lidar com essas dificuldades é preciso interesse da organização e
levar em conta as barreiras que esse processo irá encontrar (ROCHA, 2004).

É nesse contexto que, à medida que as regras mudam (novas ferramentas de recompensa, diferenciação de
carreiras profissionais e administrativas, entre outros) e a turbulência ambiental aumenta (pressão dos
cidadãos, necessidade de contenção de custos, qualidade, medicina baseada em evidências etc.), pressões
principalmente financeira, de expectativas e de especialização, fazem com que os hospitais sintam cada vez mais
a necessidade de reconfigurar seu design interno (LEGA; DE PIETRO, 2005).
Na área financeira os hospitais são responsáveis por uma parte considerável dos gastos da população e precisam
ser mais eficientes para justificar esses gastos. Principalmente porque eles foram afetados por cortes nos
orçamentos, principalmente os hospitais que precisam de financiamento público, mas ao mesmo tempo
precisam atender as necessidades de seus pacientes (LEGA; DE PIETRO, 2005).
As expectativas do público em relação à assistência médica, a necessidade de prestação de contas e a
padronização da prática clínica são exigidas por ambos os consumidores e órgãos reguladores profissionais. A
combinação desses esforços tem sido denominada “governança clínica”, pois requer um hospital para integrar
controle financeiro, desempenho do serviço e qualidade clínica.
A especialização é um processo contínuo das ciências médicas, os hospitais requerem treinamento contínuo para
médicos e enfermeiros para garantir que eles possam responder rapidamente às mudanças no ambiente.

1.4 Sistema de saúde brasileiro – suas origens, pontos


fortes e fracos
No Brasil, a saúde é uma das áreas que sofre maior interferência e regulação do governo. Grande parte dos
hospitais brasileiros está, em maior ou menor nível, envolvido com o Sistema Único de Saúde (SUS). As Santas
Casas, por exemplo, são instituições privadas, mas que atendem principalmente pacientes cobertos pelo SUS.

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VOCÊ O CONHECE?
O professor Júlio Araújo Carneiro da Cunha fez diversas pesquisas sobre gestão de hospitais.
Um de seus trabalhos mais conhecidos é “Avaliação de desempenho e eficiência em
organizações de saúde: um estudo em hospitais filantrópicos” trata do funcionamento de
hospitais filantrópicos e também do desempenho dessas instituições. Uma versão resumida do
trabalho está disponível em: https://rae.fgv.br/rae/vol53-num5-2013/avaliacao-desempenho-
organizacional-estudo-aplicado-em-hospitais-filantropicos.

Determinados serviços são executados exclusivamente pelo SUS, como é o caso dos transplantes, por exemplo,
em que a fila é única e é controlada pelo SUS (SALU, 2013).

1.4.1 Antecedentes do SUS

A Constituição afirma que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e
econômicas que visem à redução do risco de doença e outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações
e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (BRASIL, [2016]). A Constituição também estabelece a
organização do sistema público de saúde de acordo com as seguintes diretrizes:

I — descentralização, com direção única em cada esfera de governo;


II — atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços
assistenciais [e];
III — participação da comunidade (BRASIL, [2016]).

Antes da criação do Sistema Único de Saúde (SUS), o Ministério da Saúde (MS), com o apoio dos estados e
municípios, atuava de forma bastante limitada na vida da população brasileira as ações de promoção da saúde e
prevenção, como as campanhas de vacinação (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).

VOCÊ QUER VER?


O documentário “A Revolta da Vacina”, dirigido por Eduardo Vilela Tielen, 2015, trata da
história da vacina da varíola e a revolta popular ocorrida na mesma época. Traz uma
perspectiva interessante de alguns aspectos do sistema de saúde da época. Assista em:
https://www.youtube.com/watch?v=amwFWGMJhUw&feature=emb_title.

Inicialmente a assistência à saúde era feita por meio do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), que
posteriormente passou a ser chamado de Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
(INAMPS).

O INAMPS prestava assistência a seus associados, aqueles que faziam parte da economia formal, e seus

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O INAMPS prestava assistência a seus associados, aqueles que faziam parte da economia formal, e seus
dependentes. Quanto mais desenvolvida a economia de uma região, com maior presença de trabalho formais e,
consequentemente, maior o número de beneficiários do INAMPS (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
Assim, nesse período pré-SUS os cidadãos estavam divididos em três categorias quanto à assistência à saúde: a)
aqueles que podiam pagar pelos serviços, b) aqueles que tinham direito a assistência prestada pelo INAMPS, e c)
aqueles que não tinham nenhum direito (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
Depois de diversas mudanças, no final dos anos 80, o INAMPS adotou uma série de medidas que o aproximaram
mais de uma cobertura universal, que foi o início da caminhada para a assistência universal que temos hoje.
Em 1988, a Constituição Federal, no art. 196, determinou que “a saúde é direito de todos e dever do Estado(...)” e,
no art. 198, que: “o sistema único de saúde será financiado com recursos do orçamento da seguridade social, da
União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes”. Aqui foi implantada a
universalidade do acesso aos serviços de saúde, o que foi um grande passo no acesso à população a esses
serviços, pois principalmente os trabalhadores informais e / ou população de baixa renda, ficava praticamente
excluída no sistema anterior. Em termos de responsabilidade, caberia ao governo prover saúde integral e
gratuita para toda a população (SALU, 2013).

VOCÊ QUER LER?


O documento do Ministério da Saúde intitulado “O Sistema Público de Saúde Brasileiro”,
publicado em 2002, trata de forma de forma detalhada a construção e história do sistema de
saúde brasileiro, desde logo antes da criação do Sistema Único de Saúde. Acesse e leia o
documento na íntegra: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sistema_saude.pdf.

A Lei nº 8.080 instituiu o SUS, com comando único em cada esfera de governo e definiu o Ministério da Saúde
como gestor no âmbito da União (PIOLA et al., 2013). Com o estabelecimento do SUS, foi implantado o acesso
universal a saúde, ao menos em termos de legislação (SILVA, 2011). Destaca-se que as mudanças estabelecidas
pela legislação não resolveram, em termos práticos, as limitações de acesso aos serviços de saúde. Como o SUS
utilizava a estrutura já existente do INAMPS, os recursos disponíveis não eram suficientes para atender
necessidades de toda a população (PIOLA et al., 2013).

1.5 O Sistema Único de Saúde (SUS)


O Sistema Único de Saúde (SUS) se baseia em três princípios.

Considera a saúde como um direito de todos e cabe ao Estado assegurar este direito. O
Universalização acesso deve ser garantido, independentemente de sexo, raça, religião, ocupação ou
outras características pessoais ou sociais.

O objetivo desse princípio é diminuir desigualdades, ou seja, investir mais onde a


Equidade
carência pelos serviços é maior.

Pressupõe a articulação da saúde com outras políticas públicas que tenham repercussão
Integralidade
na saúde e na qualidade de vida dos indivíduos.

O SUS é um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo e, nos anos 2000, o único a fornecer assistência

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O SUS é um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo e, nos anos 2000, o único a fornecer assistência
integral e gratuita para toda a população, inclusive aos pacientes portadores do HIV, pacientes renais crônicos e
pacientes com câncer (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
Com a Constituição de 1988 o registro no mercado formal de trabalho não servia mais para discriminar o acesso
aos serviços públicos de saúde (TREVISAN; JUNQUEIRA, 2007). Além disso, a busca pela descentralização dos
serviços de saúde prestados pelo SUS, seguindo a determinação da Constituição de 1988, foca na transferência
de poder, responsabilidades e recursos da União e dos estados para os municípios (PIOLA et al., 2013). Contudo,
a União mantém o controle do repasse de recursos (TREVISAN; JUNQUEIRA, 2007) e essas transferências, em
boa parte, são condicionadas ou vinculadas à ações e programas específicos (MACHADO; LIMA; BAPTISTA,
2011).
Em termos de área de atuação, o SUS também trata de outras questões como a Vigilância Sanitária, de
responsabilidade da ANVISA, a saúde das populações indígenas e regulação da saúde suplementar à saúde que é
responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
Nos anos 90, os municípios passaram a receber mais responsabilidades no sistema de saúde, já nos anos 2000 a
esfera estadual também ganhou destaque por meio da Norma Operacional Básica do SUS (NOB-96) e da Norma
Operacional de Assistência à Saúde (NOAS) (UGÁ; SANTOS, 2006).
De acordo com Machado; Lima e Baptista (2011), em termos de divisão das funções de gestão podemos
identificar quatro grandes funções na gestão da saúde pública no Brasil: a) formulação de políticas
/planejamento; b) financiamento; c) regulação, coordenação, controle e avaliação (do sistema e dos
prestadores); d) prestação direta de serviços de saúde.

Figura 3 - Representação de atividade de coordenação, controle e avaliação


Fonte: Rawpixel.com, Mediapool, 2020.

#PraCegoVer: uma mulher trabalha em planilha no computador e segura um lápis para fazer anotações,
representando a realização de atividades de regulação, coordenação, controle e avaliação, referentes ao sistema
e dos prestadores de serviços.
Já o financiamento do SUS é uma responsabilidade comum dos três níveis de Governo (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2002). Além das transferências do Fundo Nacional de Saúde, os fundos estaduais e municipais recebem aportes
de seus próprios orçamentos. Alguns estados promovem repasses de recursos próprios para os fundos
municipais de saúde, de acordo com regras definidas no âmbito estadual (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
Contudo é sabido que não há recursos suficientes para prover a saúde no modo como especifica o SUS, os
recursos arrecadados não são aplicados adequadamente e a abrangência e qualidade dos serviços de saúde são

muito inferiores ao esperado (SALU, 2013). Ainda há gastos que dizem respeito à justiça tributária e não são

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muito inferiores ao esperado (SALU, 2013). Ainda há gastos que dizem respeito à justiça tributária e não são
contabilizados no gasto total com saúde. São conhecidos como subsídios ou renúncia fiscal, isenções e
abatimentos. (PIOLA et al., 2013).
Outra característica importante do financiamento do SUS é o foco na descentralização das origens dos recursos,
entre os anos 90 e 2000 foram ampliadas as responsabilidades de estados municípios nessa questão (UGÁ;
SANTOS, 2006).

1.6 O sistema privado de saúde no Brasil


O sistema de saúde brasileiro compreende um sistema público-privado misto, no qual os serviços privados
complementam os serviços públicos e competem entre si (PILOTTO; CELESTE, 2017), a parte privada do sistema
é chamada de saúde suplementar.
Uma parte privada do sistema de saúde brasileiro consiste em serviços de saúde privado, que oferece diferentes
tipos de planos, com diferentes coberturas, taxas mensais e subsídios fiscais (PILOTTO; CELESTE, 2017).

1.6.1 Saúde suplementar

No Brasil o sistema de saúde é pluralista tanto em termos institucionais quanto no que diz respeito a fontes de
financiamento e a modalidades de atenção à saúde. Essa pluralidade se expressa em quatro vias básicas de
acesso da população aos serviços de saúde.

Quadro 2 - Vias de acesso aos serviços de saúde no Brasil


Fonte: Elaborado pela autora, baseado em PIOLA et al., 2013.

#PraCegoVer: no quadro, destacam-se as vias de acesso aos serviços de saúde no Brasil .


A saúde suplementar é regulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2020b). Esses serviços podem ser utilizados por qualquer indivíduo, dependendo da disponibilidade do serviço
de saúde ou de sua capacidade de pagamento.
Uma questão que merece destaque é que o desembolso direto é mais difundido nos países mais pobres, o que
aumenta ainda mais a inequidade e exclusão dos mais pobres no acesso aos serviços de saúde.
O setor de saúde suplementar, muitas vezes, atua oferecendo complementação, em função de coberturas
incompletas do serviço público, como taxas adicionais de consulta, serviços especializados não cobertos e outros
casos (SCHULTZ, 2010). O setor privado brasileiro é bem dinâmico e inclui prestadores privados ao SUS, planos e
seguros de saúde, ao qual estão vinculados cerca de 50 milhões de pessoas, que também utiliza o SUS
(MACHADO, 2018).
O caso brasileiro mostra que há espaço para a oferta de forma privada dos serviços que a população precisa, mas
não são oferecidos pelo sistema público, e como nenhum sistema de saúde é capaz de oferecer todo e qualquer
procedimento, essa mistura de público-privado é inerente em todos os sistemas de saúde (PIOLA et al., 2013).
Depois dos anos 60 foram incrementados os incentivos governamentais à contratação de prestadores privados

(MACHADO, 2018), mas isso também gera crítica, pois os subsídios para contratação de planos de saúde, via

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(MACHADO, 2018), mas isso também gera crítica, pois os subsídios para contratação de planos de saúde, via
renúncia de arrecadação fiscal, poderiam ser destinados ao SUS para prover assistência médica aos segmentos
mais vulneráveis da população (SCHULTZ, 2010).

1.6.2 Planos de saúde

Na década de 50 surgiram os primeiros planos de saúde, esses eram vinculados às empresas que
proporcionavam esse benefício aos seus colaboradores. Esses planos não tinham uma base legal adequada, mas
já utilizavam os moldes de arrecadação de recursos com as empresas e empregados que são utilizados até hoje.
Dois exemplos desses planos são a Cassi (Caixa de Assistência aos Funcionários do Banco do Brasil) e da Geap
(Instituto de Aposentadorias e Pesões dos Industriários). Outras empresas, como Petrobrás, Eletrobrás, Copel,
Sanepar, Sabesp adotaram o mesmo modelo posteriormente. Os planos de saúde como conhecemos hoje foram
moldados nos anos 60, chamados de planos de assistência médica e posteriormente, em 1970, chamados de
seguros de saúde (SCHEIDWEILER, 2019).
Na década de 90 houve avanços com o Código de Defesa do Consumidor, e em 1998 a Lei n. 9.656, de 3 de junho
de 1998, definiu as regras específicas do setor, em 1999 a ANS passou a estabelecer de forma mais detalhada a
regulamentação para o setor.
No Brasil os planos podem ser contratados pela pessoa física e familiares, ou por uma empresa a qual o
indivíduo esteja vinculado. O plano deve garantir o direito a atendimento em nível ambulatorial, exames
complementares, procedimentos cirúrgicos, tratamentos de alto custo e outros necessários para o atendimento.
Em 2018 existiam por volta de 47 milhões de beneficiários de planos de saúde e aproximadamente 24 milhões
de beneficiários de planos odontológicos. (SCHEIDWEILER, 2019).

Figura 4 - Planos de saúde requerem contratos, individuais ou coletivos


Fonte: Saklakova, Mediapool, 2020.

#PraCegoVer: a mão de uma pessoa assinando documentos em papel, representando os contratos realizados
entre as companhias que oferecem planos de saúde e os sujeitos que os contratam.
Um plano de saúde pode ser adquirido de forma individual ou coletiva, o pagamento acontece através de uma
quantia mensal fixa, independente do uso que se faz dos serviços de saúde credenciados. Boa parte da população
economicamente ativa e com trabalho formal, utiliza os serviços oferecidos pela saúde suplementar. Tanto que

muitas decisões governamentais promovem incentivos diretos e indiretos para o desenvolvimento do mercado

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muitas decisões governamentais promovem incentivos diretos e indiretos para o desenvolvimento do mercado
privado de saúde, tanto na prestação de serviços quanto na gestão privada da assistência, paralela à ampliação
da cobertura pública (PIOLA et al., 2013).
Os planos de saúde também enfrentam desafios em sua gestão, como gerir os riscos relacionados a pacientes
com diferentes níveis de necessidade de serviços de saúde. Pois as operadoras precisam seguir a legislação que
limita as restrições de serviços e reajustes, como a Lei 9.656 de 3 de junho de 1998 (KANAMURA, VIANA, 2007).
Em contrapartida, as operadoras desenvolvem uma seleção adversa por meio da qual empresas de assistência à
saúde selecionam indivíduos que não interessam na carteira, por apresentarem patologias ou pela idade, devido
ao custo assistencial demandado nestes grupos. Tentando se proteger, e garantir o lucro, as empresas investem
na criação de setores de gestão risco, visando criar barreiras à adesão de indivíduos doentes ou idosos
(SCHULTZ, 2010).

1.7 Sistemas de saúde em outros países – suas origens,


pontos fortes e fracos
A organização do sistema de saúde pode variar muito de país para país. Dadas essas variações, é interessante
discutirmos as características dos sistemas de alguns outros países e comparar com o sistema brasileiro.
Para isso foram selecionados dois sistemas de saúde, um europeu e um latino-americano, que apresentam
importantes contrastes com o sistema brasileiro. Discutimos aqui os sistemas britânico e argentino.

1.7.1 O sistema de saúde britânico

Criado em 1948, o National Health Service (NHS) é o sistema de Saúde do Reino Unido, possui caráter público e
foi organizado em três componentes: serviços hospitalares especializados, serviços qualificados e de saúde
pública (NICOLETTI; DE MATTOS FARIA, 2017). Seus principais objetivos eram estar disponível para todos os
que necessitam de cuidados de saúde, ser abrangente na prestação de serviços e ser livre para o uso (OLIVER,
2005), que são os mesmos objetivos que guiaram a criação do SUS (NICOLETTI; DE MATTOS FARIA, 2017). Isso
leva a crer que o NHS poderia ter servido de base para a criação do SUS (NICOLETTI; DE MATTOS FARIA, 2017).
Nos anos 90 o sistema sofreu algumas reformas que reafirmaram seu o caráter universal e reverteram a política
de cortes (TANAKA; OLIVEIRA, 2007). O sistema permaneceu integralmente público e centralizado até 2004,
quando houve uma separação para os quatro países que compõem o Reino Unido: Inglaterra, Escócia, País de
Gales e Irlanda do Norte. Atualmente, a base do sistema permanece a mesma nesses países, mas a execução
apresenta algumas peculiaridades em cada um deles (NICOLETTI; DE MATTOS FARIA, 2017).

VOCÊ SABIA?
A NHS tem um site voltado para os usuários do sistema de saúde britânico. Ele apresenta
dados como localização de hospitais, dentistas, clínicas e outros serviços de saúde e
disponibiliza aplicativos para ajudar os usuários a gerenciar e melhorar sua saúde,
informações sobre medicamentos. Também apresenta indicadores de saúde e outras
informações sobre o funcionamento do sistema. Conheça mais em: https://www.nhs.uk/.

Quanto a execução dos serviços em si, o acesso começa com o registro dos usuários em uma unidade básica de

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Quanto a execução dos serviços em si, o acesso começa com o registro dos usuários em uma unidade básica de
saúde na qual um grupo de médicos clínicos gerais trabalham em conjunto, de maneira associada ou contratada.
Essas clínicas funcionam como sistema de filtragem e são responsáveis por uma lista de pessoas cadastradas na
unidade básica de saúde, geralmente por referência geográfica (DE OLIVEIRA TOSO; FILIPPON; GIOVANELLA,
2016). Esse nível de atendimento inclui serviços como consultas médicas, exames, contraceptivos,
procedimentos cirúrgicos simples e imunizações. Ainda, existem unidades que atendem situações específicas:
usuários de drogas, saúde mental ou grupos vulneráveis (DE OLIVEIRA TOSO; FILIPPON; GIOVANELLA, 2016).
Outras inovações foram introduzidas no sistema são os NHS Walk-in Centers e o NHS Direct. Adicionalmente a
essa ampliação na atenção primária, foi determinado o nível de Atenção Secundária, que abrange atendimento
ambulatorial especializado e procedimentos de alta complexidade realizados em hospitais (TANAKA; OLIVEIRA,
2007).
Em termos de financiamento, a maior parte do financiamento do sistema de saúde britânico advém do setor
público, principalmente de impostos gerais, com uma pequena contribuição do sistema de Seguridade Social.
Portanto, o sistema público inglês conta com fontes de financiamento semelhante às do SUS (TANAKA;
OLIVEIRA, 2007).
O único gasto dos cidadãos britânicos no sistema público de saúde se refere ao pagamento por prescrição
medicamentosa ambulatorial. O repasse dos recursos para os diferentes municípios se dá por um critério per
capita, com base de captação ponderada, ou seja, é ajustado a fatores demográficos e epidemiológicos, como
idade, saúde e localização da população (TANAKA; OLIVEIRA, 2007).
Nessa questão a NHS difere bastante do SUS, no qual os recursos financeiros têm sido realocados visando a
atenção primária, mas a maior parte dos esforços ainda ficam nos serviços de média e alta complexidade
(TANAKA; OLIVEIRA, 2007)
Outro aspecto importante, em se tratando de financiamento em saúde, é a crescente participação do setor
privado em ambos os sistemas. A Inglaterra com economia abalada pela crise europeia de 2009 levou o governo
a estabelecer políticas de cortes no NHS, estimando reduzir os gastos em saúde em 20 bilhões de libras entre
2010 e 2015. Mas os gastos públicos do país permanecem superiores a 80% e a cobertura de serviços da
população não foi afetada mesmo com a crise, mostrando que o sistema foi capaz de manter o seu caráter
universal (NICOLETTI; DE MATTOS FARIA, 2017).
Desde sua criação o NHS buscou o fortalecimento da atenção básica para garantir que todos recebam cuidados
primários básicos, incluindo imunizações de rotina, antes que os recursos sejam gastos em transplantes
cardíacos ou em outros serviços com custos muito altos e que trazem pequenos benefícios a poucas pessoas
(ENTHOVEN, 1991). Diferente do SUS, no qual as políticas para melhorar efetivamente a atenção básica foram
publicadas tardiamente (NICOLETTI; DE MATTOS FARIA, 2017).

1.7.2 O sistema de saúde argentino

O sistema de saúde da Argentina consiste em três subsistemas separados, mas inter-relacionados: o setor
público, o setor privado e os fundos de seguro social de saúde. Como muitos países latino-americanos, a
Argentina possui um sistema de saúde fragmentado e segmentado (CAVAGNERO, 2008).
O governo de Perón (1946-1955) fortaleceu as mutuais, antecessoras das obras sociais, mas nas últimas décadas
houve predominância do subfinanciamento e a fragmentação do sistema de saúde de acordo com a capacidade
de pagamento dos pacientes (MACHADO, 2018).
Na década de 90 o governo implantou reformas voltadas para abertura econômica e privatização, essas reformas
foram realizadas em aliança com os empresários, Banco Mundial e o Fundo Monetário Internacional (MACHADO,
2018).

VOCÊ QUER LER?


O site do ministério da saúde da Argentina disponibiliza notícias, formações e capacitações,

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O site do ministério da saúde da Argentina disponibiliza notícias, formações e capacitações,
banco de recursos e campanhas, informações epidemiológicas, e muitas outras informações.
Acesse e conheça mais em: https://www.argentina.gob.ar/salud.

Entre os anos 90 e 2000 foram realizadas mais mudanças, mas muitas províncias persistiam com
subfinanciamento e dificuldades no acesso aos serviços (MACHADO, 2018).
O sistema de saúde da Argentina é atualmente composto por três setores integrados entre si e fragmentados no
interior: setor público, setor social seguro obrigatório (Obras Sociais) e setor privado.

• Setor público
O setor público está integrado pelas estruturas administrativas provinciais e nacionais de nível
ministerial, e os hospitais e centros de saúde públicos que oferecem serviços gratuitos a toda a pessoa
que procura, em geral pessoas com segurança social e com capacidade de pagamento (BELLÓ; BECERRIL-
MONTEKIO, 2011). O setor público se financia com recursos fiscais. A administração central e os
organismos provinciais descentralizados se financiam fundamentalmente com recursos do pressuposto
nacional (BELLÓ; BECERRIL-MONTEKIO, 2011).

• Setor de seguro social obrigatório


O setor de seguro social obrigatório se organiza no torno das Obras Sociais que cobrem os trabalhadores
assalariados e suas famílias após dois anos de atividade. Além disso, cada uma das províncias cuida de
um sistema operacional que cubra os locais públicos de jurisdição. O financiamento das Obras Sociais
nacional provém do pagamento de 8% do salário dos trabalhadores ativos; 3% para o trabalhador e 5%
para o patrão. O OS das províncias se financia da mesma forma, com contribuições dos administradores
governamentais e contribuições dos governos provinciais na qualidade dos implementadores. Uma parte
das contribuições para o OS financiado pelo Fundo Solidário de Redistribuição, que se destina a
aumentar a equidade na distribuição dos recursos entre as entidades (BELLÓ; BECERRIL-MONTEKIO,
2011).

• Setor privado
O setor privado inclui: a) os profissionais que prestam serviços independentes a pacientes particulares
associados as Obras Sociais específicos ou a sistemas privados de medicina pré-pagados; b) os
estabelecimentos assistenciais, contratados também por OS, e c) as entidades de seguro voluntário
(BELLÓ; BECERRIL-MONTEKIO, 2011). As atividades no setor privado são financiadas com matérias
primas que vendem produtos e com pagamentos da população que não têm um seguro de saúde e que
recebem a atenção de um prestador privado (BELLÓ; BECERRIL-MONTEKIO, 2011). O setor privado de
seguro de saúde é composto por organizações sem fins lucrativos e com fins lucrativos, conhecidas como
mútuos e pré-pagas, respectivamente (CAVAGNERO, 2008).

O ministério da saúde argentino possui a responsabilidade sobre as funções de normalização, regulamentação,


planejamento e avaliação das ações de saúde, conta com diversos organismos descentralizados e também
administra programas especiais como os programas de imunização, maternidade e infância, HIV e doenças
sexualmente transmissíveis.
Nas últimas décadas foram implantadas, na Argentina, diversas políticas e estratégias que iniciam o
reconhecimento da deterioração da eficiência operacional e da igualdade de distribuição tanto do setor público
como do setor do sistema operacional (BELLÓ; BECERRIL-MONTEKIO, 2011).

O modelo argentino constitui um caso específico por alta fragmentação. A cobertura do serviço de saúde se

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O modelo argentino constitui um caso específico por alta fragmentação. A cobertura do serviço de saúde se
encontra distribuída entre o setor público, o Obras Sociais e o setor privado, com uma fraca coordenação entre
setores.

Conclusão
Concluímos essa unidade na qual abordamos a importância da gestão de saúde e algumas especificidades da
gestão em saúde. Também discutimos o funcionamento do sistema de saúde brasileiro (público e privado) e
como funcionam os sistemas de saúde britânico e argentino.
Nesta unidade, você teve a oportunidade de:
• conhecer a importância da gestão em saúde;
• conhecer o funcionamento do sistema único de saúde;
• conhecer o funcionamento do sistema de saúde privado no Brasil;
• compreender o funcionamento dos planos de saúde no Brasil;
• entender um pouco sobre a configuração dos sistemas de saúde em outros países.

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