//curso de

APERFEIÇOAMENTO
FORTALECIMENTO
DAS AÇÕES DE IMUNIZAÇÃO
NOS TERRITÓRIOS
MUNICIPAIS

MÓDULO II
 Aula
12
// CUIDADO EM SAÚDE
 Todos os direitos reservados. É permitida a
reprodução parcial ou total desta obra, desde
//

que citada a fonte e que não seja para venda

ou qualquer fim comercial. O conteúdo desta
Créditos

publicação foi desenvolvido e aperfeiçoado

pela equipe MaisCONASEMS e Faculdade São
Leopoldo Mandic.

Ficha Catalográfica

Material de Referência. Mais CONASEMS. Curso de

Aperfeiçoamento Fortalecimento das Ações de Imunização
nos Territórios Municipais. Módulo II: Bases Imunológicas,
Epidemiológicas, Vigilância Epidemiológica e Cuidado em Saúde
- Aula 12 – Cuidado em Saúde.
Curadoria e Produção de Conteúdos Ficha
Mandic
André Ricardo Ribas Freitas Técnica
Fabiana Medeiros Lopes de Oliveira
Giuliano Dimarzio
Laura Andrade Lagoa Nóbrega
Márcia Fonseca
Regina Célia de Menezes Succi Este material foi
elaborado e desenvolvido
Gestor Educacional pela equipe técnica e
Rubensmidt Ramos Riani
pedagógica do Mais
Coordenação Técnica e Pedagógica CONASEMS em parceria
Cristina Crespo com a Faculdade São
Valdívia Marçal Leopoldo Mandic.

Coordenação Pedagógica – Faculdade

São Leopoldo Mandic
Fabiana Succi
Patricia Zen Tempski

Especialista em Educação a Distância Coordenação Geral

Kelly Santana Conexões Consultoria em
Priscila Rondas Saúde Ltda.

Designer instrucional Revisão textual

Alexandra Gusmão Gehilde Reis Paula de Moura
Carla Cristini Justino de Oliveira
Juliana de Almeida Fortunato
Pollyanna Micheline Lucarelli
Simone Ferreira de Assis

Web Desenvolvedor
Aidan Bruno
Alexandre Itabayana
Cristina Perrone
Paloma Eveir
Vitor Almas de Moura
Olá!
Este é o seu Material de
Referência da Aula 12 do
Módulo 2 que apresenta de
forma mais aprofundada o
conteúdo referente ao tema
Cuidado em Saúde. A proposta é
agregar mais conhecimento à
sua aprendizagem, por isso leia-
o com atenção e consulte-o
sempre que necessário!
 Objetivos de
aprendizagem
Conceituar Rede de Atenção à Saúde no contexto do
01 Sistema Único de Saúde.

Reconhecer os atributos essenciais e derivados da

Atenção Básica (AB) e seu papel como 02
coordenadora do cuidado dentro da Rede de
Atenção à saúde (RAS).

Relacionar a importância do território e dos

03 determinantes sociais da saúde no processo saúde-
doença-cuidado em nível individual e coletivo.

Aplicar adequadamente os conceitos de

prevenção primária, secundária, terciária e 04
quaternária, além da prevenção oportuna, na sua
prática de cuidado.

05 Relacionar os conceitos de risco e de vulnerabilidade

inseridos no contexto das necessidades de saúde.

Conhecer a importância do território no

planejamento e execução das ações. 06
 intro
dução
Na Aula 12, você irá aprimorar seus conhecimentos,
habilidades e atitudes para as competências de
cuidador e colaborador no sentido de melhor
direcionar sua prática, a partir da compreensão dos
conceitos de Redes de Atenção à Saúde aplicados ao
contexto do cuidado à saúde de indivíduos e da
população, considerando suas condições de vida e seu
processo singular de adoecimento dentro de um dado
território ou realidade.
A compreensão ampla e crítica sobre esses conceitos
aplicados à prática de cuidado pode contribuir com o
aprimoramento das competências de cuidador no
sentido de ampliar suas possibilidades de
entendimento da pessoa que adoece e da
competência de colaborador à medida que a prática
do cuidado o convida a trabalhar em rede de forma
colaborativa.

Boa leitura!
 // Níveis de
Atenção à Saúde
 Como o
conceito de
Saúde mudou ao
longo dos anos

A definição da OMS

Segundo o conceito da Organização Mundial da

Saúde, de ampla divulgação e conhecimento em
nossa área, a saúde é definida como “um estado
de completo bem-estar físico, mental e social e
não apenas a ausência de doença ou
enfermidade”.
Essa definição é válida oficialmente até os dias
de hoje, apesar de, desde sua formulação, ter
recebido críticas e reflexões de muitos
profissionais, pesquisadores e outros
protagonistas da área da saúde. Esses, de modo
geral, classificam-na como “utópica” e “não-
operacional”, caracterizando-a mais como uma
“declaração” do que propriamente uma
definição (Narvai, et al.,2008).

// Níveis de Atenção à Saúde

Dentre as diversas abordagens possíveis para se entender
o conceito de saúde, apresenta-se uma que parece mais
útil para esta discussão e que tem sido defendida por
alguns autores (Narvai, et al.,2008).
Pode-se então descrever a condição de “saúde”,
didaticamente, segundo a soma de dois “planos”
apresentados a seguir:

01 Plano individual
Entende-se que as disfunções e
anormalidades ocorrem em indivíduos
que são seres biológicos e sociais ao
mesmo tempo. Portanto, as alterações
no estado de saúde resultam não
apenas de aspectos biológicos, mas
também das condições gerais da
existência dos indivíduos, grupos e
classes sociais, ou seja, teria então
dimensões individuais e coletivas.
Segundo essa concepção, a condição de
saúde poderia variar entre um extremo
de “mais perfeito bem-estar” até o
outro extremo da “morte”, com uma
série de processos e eventos
intermediários entre os dois (Narvai, et
al.,2008).

// Níveis de Atenção à Saúde

02 Plano coletivo
Expande-se ainda mais esse
entendimento que é encarado não
como a simples soma das condições
orgânicas e sociais de cada indivíduo
isoladamente, mas sim como a
expressão de um processo social mais
amplo, que resulta de uma complexa
trama de fatores e relações,
representados por determinantes do
fenômeno nos vários níveis de análise:
família, domicílio, microárea, bairro,
município, região, país, continente,
etc.( Narvai, et al.,2008). Nessa linha,
fica mais fácil compreender a definição
de Minayo (1994) [Apud (Narvai, et
al.,2008)] sobre saúde: “fenômeno
clínico e sociológico vivido
culturalmente”.

// Níveis de Atenção à Saúde

 Figura 1: Bandeira do Brasil e Constituição Brasileira de 1988.

Enxergando-se a condição de saúde segundo esses

02 planos, compreende-se melhor porque somente
em situações muito específicas, a “saúde” resulta
apenas da disponibilidade e do acesso aos serviços
de saúde. Assim, o “direito à saúde” deveria ser
entendido de forma mais abrangente do que apenas
o “direito ao acesso aos serviços de saúde” (Narvai,
et al.,2008).

A nossa própria Constituição Federal de 1988, em

sua seção da saúde (Art. 196), define-a nesses
termos (grifos meus): “a saúde é um direito de todos
e dever do Estado, garantido mediante políticas
sociais e econômicas que visem à redução do risco
de doenças e outros agravos e ao acesso universal e
igualitário às ações e serviços para sua promoção,
proteção e recuperação”, o que deve ser a base de
nosso Sistema Universal de Saúde (SUS).

// Níveis de Atenção à Saúde

 O que seria
então Atenção
à Saúde?

Conforme vimos na semana anterior, para uma

visão ampliada, as práticas de saúde devem ir
além da “assistência” à saúde de indivíduos,
ocupando-se também da “atenção à saúde”.
“Assistência” seria entendida como um
conjunto de procedimentos clínico-cirúrgicos
dirigidos a indivíduos, estejam eles doentes ou
não; e “Atenção” seria um conjunto de
atividades intra e extra setor saúde
(intersetorialidade) que, incluindo também a
assistência individual, não se esgota nela,
atingindo grupos populacionais com o objetivo
de manter a condição de saúde, requerendo
ações concomitantes sobre todos os
determinantes do processo saúde-adoecimento
(PSa) (Narvai, et al.,2008).

// Níveis de Atenção à Saúde

Dentro dessa perspectiva ampliada de saúde,
podemos entender a “Atenção à Saúde”
como sendo o campo de competência do
profissional de saúde dentro de um processo
saúde-adoecimento compreendido como
“complexo e multideterminado”,
reconhecendo-se as limitações importantes do
setor saúde nesse processo.
Também, e com a mesma conotação, a
“atenção à saúde” seria o objeto de atuação
dos serviços de saúde, tanto os de Saúde
Pública, quanto os de Saúde Suplementar
(Narvai, et al.,2008).

// Níveis de Atenção à Saúde

// Atenção Básica
A história da (re) organização de
serviços e sistemas de saúde
orientados pelos princípios da “Atenção
Básica” (AB) (também chamada de
“Atenção Primária à Saúde” - APS) é
marcada por uma trajetória de
sucessivas reconstruções até se
consolidar como uma política de
reforma, uma alternativa diante da
permanente crise (financeira e de
resultados) dos sistemas de saúde
contemporâneos.

// Atenção Básica
Do ponto de vista administrativo, o
delineamento teórico de um sistema de saúde
hierarquizado e integrado em rede, baseado na
assistência primária, secundária e em hospitais
terciários, surge em 1920, na Inglaterra, com as
propostas do “Relatório Dawson” [Apud
(Westphal, 2006)].

Mas, foi o clássico estudo de White et al. (1961)

que chamou definitivamente atenção para a
“atenção médica primária”, ao demonstrar
que a imensa maioria do cuidado médico nos
EUA e Reino Unido era realizada neste nível de
atenção, muitas vezes em centros de saúde
comunitários, evidenciando que o atendimento
em hospitais universitários representava
apenas uma discreta fração do total.

// Atenção Básica
Vale ressaltar que o modelo de atenção baseado
em centros de saúde comunitários remontava a
iniciativas pioneiras francesas do final do século XIX, e
americanas do início do século XX (Gil et al, 2006), as
quais já promoviam e efetivaram conceitos-chaves,
muitos incorporados pela AB no futuro: população de
risco, ações de base territorial, descentralização,
assistência social, prevenção associada à assistência
médica, educação sanitária, ações sobre o meio
ambiente, cogestão e controle por colegiados e
conselhos, assistentes de quarteirão, e rede de
atenção à saúde organizada em distritos.

O grande marco teórico da AB deu-se durante a

Conferência da OMS que culminou com a
“Declaração de Alma Ata”, organizada pela OMS em
1978, na antiga União Soviética, na qual a saúde foi
reconhecida como direito fundamental das pessoas e
comunidades, sendo enfatizados o acesso universal
aos serviços de saúde e a intersetorialidade das
ações, e ficando evidenciada a AB como estratégia
básica para a consecução desses objetivos (Mello et
al. 2009). O lema “Saúde para Todos no ano 2000” foi
o mote das discussões, o qual seria alcançado pelo
desenvolvimento da AB e seus princípios em todos os
países do mundo.

// Atenção Básica
A AB foi definida como:

“ Atenção essencial à saúde baseada em

tecnologia e métodos práticos, cientificamente
comprovados e socialmente aceitos, tornados
universalmente acessíveis a indivíduos e
famílias na comunidade, a um custo que tanto
a comunidade quanto o país possa arcar em
cada estágio de seu desenvolvimento. É parte
integral do sistema de saúde do país, do qual é
função central, sendo o enfoque principal do
desenvolvimento social e econômico global da
comunidade. É o primeiro nível de contato dos
indivíduos, da família e da comunidade com o
sistema nacional de saúde, levando a atenção
à saúde o mais próximo possível do local onde
as pessoas vivem e trabalham, constituindo o
primeiro elemento de um processo de atenção
continuada à saúde [Apud (Starfield, 1998)].

”
// Atenção Básica
Definiram-se, também, os elementos essenciais
da AB para aquele momento histórico, como
apontado anteriormente. Muitos deles
similares aos dos centros de saúde
comunitários:

• educação em saúde conforme as

necessidades locais;
• promoção de nutrição adequada;
• abastecimento de água e saneamento
básico apropriados;
• atenção materno-infantil (incluindo o
planejamento familiar);
• imunização, prevenção e controle das
doenças endêmicas;
• tratamento apropriado das doenças
comuns e acidentes na comunidade;
• distribuição de medicamentos básicos e
essenciais.

Esses elementos nortearam a evolução do

conceito de AB e de seus princípios até os dias
de hoje (Starfield, 1998).

// Atenção Básica
Princípios Modernos da AB

Podemos circunscrever, com base no trabalho de

Barbara Starfield, uma das mais importantes autoras
da área, os princípios gerais da AB, com base na
Declaração de Alma-Ata (1978) e na evolução do
conceito até os dias de hoje: oferta de ações de
atenção à saúde integradas e acessíveis segundo as
necessidades locais, desenvolvidas por equipes
multiprofissionais responsáveis por abordar uma
ampla maioria das necessidades individuais e
coletivas em saúde, desenvolvendo uma parceria
sustentada com as pessoas e comunidades
(Starfield, 1998).
Figura 2: Barbara Starfield (2010)

// Atenção Básica
 A mesma autora resume os princípios
da AB em quatro características ou
atributos essenciais:

a) Primeiro contato, integralidade,

longitudinalidade e coordenação;

b) mais três derivados (orientação familiar,

comunitária, e competência cultural),
explicitados na figura 3.

Figura 3- Atributos essenciais e derivados da AB.

// Atenção Básica
Assim, a AB deve ser o primeiro contato
preferencial das pessoas com o sistema de
saúde, sem restrição de acesso,
independente de gênero, condições
socioculturais e problemas de saúde; com
abrangência e integralidade das ações
individuais e coletivas; e continuidade
(longitudinalidade) e coordenação do
cuidado ao longo do tempo, tanto no plano
individual, quanto no coletivo, mesmo
quando houver necessidade de
referenciamento das pessoas para outros
níveis e equipamentos de atenção do
sistema de saúde. Deve ser praticada e
orientada para os contextos familiar e
comunitário, entendidos em sua estrutura e
conjuntura socioeconômica e cultural.

// Atenção Básica
Sabe-se hoje, por diversos estudos científicos, que
um sistema de saúde com forte referencial na AB é
mais efetivo, mais satisfatório para as pessoas e
comunidades, têm menores custos, e é mais
equitativo - mesmo em contextos de grande
iniquidade social (Starfield et al., 2005).
Assim, a AB vem sendo entendida como o primeiro
nível de atenção nos sistemas de saúde nacionais,
regionais e locais, como também como estratégia
política e princípios para (re) organização dos
serviços e sistemas de saúde. Para tal, necessita de
práticas profissionais específicas e construídas num
modo complexo, integral e sistêmico de pensar o
processo saúde-adoecimento, incorporando o
conceito mais moderno de “promoção da saúde”
apresentado anteriormente na Aula 9.

Atenção!
No Brasil, a expressão atual da AB na
política de saúde (SUS), para tratar dos
mesmos princípios e características, é a
“Estratégia Saúde da Família” (ESF).

// Atenção Básica
Carteira de Serviços da Atenção Básica

A Carteira de Serviços da AB é uma orientação

contida na atual Política Nacional da Atenção Básica
(PNAB 2017), que estabeleceu, nas suas diretrizes
sobre funcionamento das unidades de saúde, a
necessidade de definição de um amplo escopo dos
serviços a serem ofertados como forma de garantia
da coordenação do cuidado e ampliação do acesso.

A PNAB 2017 definiu, ainda, que as ações e serviços

da AB deverão seguir padrões essenciais e
ampliados. Consideram-se padrões essenciais, ações
e procedimentos básicos relacionados a condições
básicas/essenciais de acesso e qualidade na AB; já os
padrões ampliados são ações e procedimentos
estratégicos para avançar e alcançar padrões
elevados de acesso e qualidade na AB, observando
especificidades locais, indicadores e parâmetros
estabelecidos nas Regiões de Saúde.

// Atenção Básica
Ao longo do tempo, serão definidos os padrões
essenciais e ampliados com base na avaliação da
implantação da Carteira de Serviços, e essa definição
poderá obter recortes regionais ou de acordo com a
tipologia do município com base na atual
classificação do IBGE. Orienta- se também que a
oferta dos serviços seja pública, cabendo a cada
gestor municipal, baseado na legislação vigente,
realizar análise de demanda do território e ofertas
das unidades de saúde para mensurar sua
capacidade resolutiva, adotando as medidas
necessárias para ampliar o acesso, a qualidade e a
resolutividade das equipes e serviços da APS em
parceria com o conselho gestor local.

A Carteira de Serviços não visa enumerar nem

esgotar todos os sinais, sintomas, ações, cuidados e
patologias mais prevalentes que devem ser
acompanhadas na AB, especialmente porque a
epidemiologia e as necessidades das pessoas são
dinâmicas e variadas. Da mesma forma, os
procedimentos e as ações a serem realizados devem
respeitar as regulamentações específicas dos
conselhos profissionais bem como as habilidades
individuais, sendo mote para a organização e a
identificação de treinamentos adicionais necessários
a serem ofertados aos profissionais.

// Atenção Básica
Atenção Básica Centrada na Pessoa e Baseada
em Evidência

Dentro da ideia de uma Carteira de Serviços

abrangente, temos a consulta clínica integral na AB.
A consulta clínica na AB deve idealmente seguir dois
pilares, aparentemente distintos, mas que na
realidade se complementam: o Método Clínico
Centrado na Pessoa (MCCP), e a Saúde Baseada em
Evidência.

// Atenção Básica
Tomada de decisões clínicas
É um processo que leva em consideração três
elementos: as evidências, as particularidades de
cada pessoa e suas preferências. A saúde baseada
em evidências fez enormes avanços nesse sentido,
sendo um método robusto e extremamente útil de
estruturar questões clínicas e avaliar evidências. Por
outro lado, o MCCP traz o estabelecimento de uma
base comum entre as perspectivas do profissional de
saúde e da pessoa que é atendida, sendo a
confluência dos dois métodos a chave para um
desfecho clínico favorável.

Saúde baseada em evidências

Ajuda o profissional de saúde a determinar quais
elementos podem ser apropriados para a tomada de
decisão clínica, e o MCCP tem o intuito de garantir
que as características particulares e as preferências
de cada pessoa sejam levadas em consideração e de
que se chegue a um plano de tratamento elaborado
de acordo com esses fatores.

// Atenção Básica
// Redes de Atenção
à Saúde (RAS)
 Qual a
importância
das Redes de
Atenção (RAS)?

Na última década, tem-se ressaltado dentro do

SUS a importância da configuração de redes
regionalizadas de atenção à saúde nos estados,
envolvendo conglomerados de municípios. A
portaria n.º 4.279 de 2010 define as regiões
como áreas de abrangência territorial e
populacional sob responsabilidade das redes de
saúde, e o processo de regionalização como
estratégia fundamental para sua configuração.
Além disso, estabelece outros elementos
constitutivos para o funcionamento das redes.

// Rede de Atenção à Saúde (RAS)

O Decreto Presidencial n.º 7508, publicado em 28
de junho de 2011, regulamenta a Lei n.º 8.080 de
1990 e dá novo destaque às redes, estabelecendo
instrumentos para sua efetivação:

• o mapa da saúde (que inclui a oferta pública e

privada nas regiões);
• os Contratos Organizativos de Ação Pública
(COAP), os planos de saúde;
• a Relação Nacional de Ações e Serviços de
Saúde (Renases);
• a Relação Nacional de Medicamentos
Essenciais (Rename) e
• as Comissões Intergestores (instâncias de
governança regional das redes, incluindo as
Comissões Intergestores Regionais em
substituição aos Colegiados de Gestão
Regional).

O objetivo, explicitado no documento, é

proporcionar maior transparência na gestão do
SUS, controle social e segurança jurídica nas
relações entre os entes federados.

// Rede de Atenção à Saúde (RAS)

A região de saúde é definida a partir de um rol
mínimo de ações e serviços (Resolução CIT n.º 1,
de 29/09/2011), visando à organização, ao
planejamento e à execução das redes de atenção à
saúde (segundo conceitos e critérios definidos pela
Portaria n.º 4.279/10). Apesar de manter a
flexibilidade dos desenhos regionais, respeitando
as diversidades territoriais, o Decreto n.º 7.508/11
condiciona estes desenhos ao cumprimento do rol
mínimo de ações e serviços que uma região de
saúde deve oferecer para garantir a integralidade
do atendimento à saúde.

Prevê, ainda, a solidariedade entre as regiões com

o objetivo de garantir a oferta e cobertura das
ações e serviços previstos na Renases (Resolução
CIT n.º 2, de 17/01/2012) e na Rename (Resolução
CIT n.º 1, de 17/01/2012). A construção das redes
de atenção à saúde deve ocorrer, portanto, em
diferentes escalas, conforme a complexidade e
especialidade dos serviços e a necessidade de
estabelecimento de fluxos assistenciais entre as
regiões de saúde.

// Rede de Atenção à Saúde (RAS)

 Os Colegiados de Gestão Regional (CGR),
criados pelo Pacto pela Saúde, são
expressos como espaços de governança
regional do SUS, sendo renomeados como
Comissões Intergestores Regionais (CIR) e
mantidas sua estrutura de organização e
funcionamento.
O pressuposto da forte interdependência
entre os governos e da necessidade de
consolidar a “rede interfederativa” no
SUSpor meio da criação de uma “força
vinculante entre as esferas
governamentais” está subjacente à
proposta.

// Rede de Atenção à Saúde (RAS)

 Regiões de
saúde
Objeto principal do processo de
regionalização, as regiões de
saúde constituem-se como base
territorial para o planejamento São também espaços
das redes de atenção que geográficos que
possuem distintas densidades engendram diferentes
tecnológicas e capacidades de agentes (governos,
oferta de ações e serviços de organizações e
saúde. cidadãos) e suas
ações na condução do
sistema de saúde.

// Rede de Atenção à Saúde (RAS)

 Rede regionalizada de
Atenção à Saúde
Pressupõe a região como
atributo fundamental para sua
organização e funcionamento.
Esta se constitui por um
conjunto de:

Unidades (ou pontos de

atenção), de diferentes
funções, complexidades
e perfis de atendimento,
que operam de forma
ordenada e articulada
no território, de modo a
atender as necessidades
de saúde da população.

// Rede de Atenção à Saúde (RAS)

Por seus significados e pelas relações existentes
entre regiões e redes de atenção, considera-se
que o avanço do processo de regionalização
pode interferir positivamente no acesso às ações
de serviços de saúde.

Atenção!
Faz-se necessário, portanto,
identificar as condições que
favorecem ou dificultam a
regionalização para compreensão de
possíveis entraves à diminuição das
desigualdades regionais no acesso à
saúde no Brasil.

// Rede de Atenção à Saúde (RAS)

Entende-se que a AB é a estratégia principal para a
organização da RAS, por ser a porta de entrada
preferencial dos usuários no SUS e por ordenar todos os
recursos do sistema para satisfazer às necessidades, às
demandas e às representações da população, o que
coloca a AB como coordenadora estratégica da RAS
(Figura 4).

Figura 4: AB como coordenadora estratégica da RAS.

Fonte: MENDES (2011)

// Rede de Atenção à Saúde (RAS)

 // Processo saúde-
adoecimento-cuidado
 Várias definições
têm sido
utilizadas nos
meios técnico e
científico na
atualidade

Mas, primeiramente, é necessário deixar claro que

a concepção de saúde-doença está diretamente
atrelada à forma como o ser humano, no decorrer
de sua existência, foi se apropriando da natureza
para transformá-la, buscando o atendimento às
suas necessidades.
Um outro ponto a ser destacado é o fato de que a
concepção de saúde-doença dá suporte aos
projetos de intervenção sobre a realidade. Em
outras palavras, a prática cotidiana de assistência,
junto aos indivíduos e aos grupos sociais, é
orientada pela visão que se tem de saúde, doença,
vida, trabalho e assim por diante.

// Processo Saúde-Adoecimento-Cuidado
 A compreensão diferenciada dos fenômenos sociais e
inclusive de saúde, consolida o desenvolvimento da
Teoria da Determinação Social do Processo Saúde-
Doença, também denominado Determinantes Sociais da
Saúde (DSS), que busca relacionar a forma como a
sociedade está organizada às manifestações de saúde ou
de doença (Figura 5).

Figura 5: Determinantes Sociais da Saúde (DSS).

Modelo de Determinantes Sociais proposto Dahlgren e Whitehead

// Processo Saúde-Adoecimento-Cuidado
Isso quer dizer que o processo saúde-
adoecimento compõe momentos de um
processo maior, que se refere à vida das
pessoas, que, por sua vez, está
intrinsecamente ligada ao potencial que elas
têm ao acesso às necessidades para viver a
vida, seja a moradia, a alimentação, a
educação, a saúde, o lazer, etc. Ter acesso,
numa sociedade como a brasileira, depende
da inserção no sistema de produção, ou seja,
do local que a pessoa ocupa no trabalho.
Assim, a depender da inserção no sistema de
produção, poder-se-á dispor de
possibilidades maiores ou menores para o
consumo. Portanto, verifica-se que a saúde-
doença depende, em última instância, do
lugar ocupado na sociedade.

// Processo Saúde-Adoecimento-Cuidado
Na abordagem da Vigilância à Saúde
está se remetendo a uma forma de
atuação que tem em vista a
cotidianidade, ou seja, o constante
monitoramento da saúde-doença dos
grupos sociais.

Neste aspecto, consideram-se como

objeto de atenção, os perfis de saúde-
doença dos grupos sociais e as questões
que desencadearam os processos de
adoecimento/fortalecimento. A
atuação, neste caso, não se reduz à
espera de sinais de alarme ou dos
denominados eventos sentinela, mas da
detecção precoce de estrangulamentos
ou de nós críticos que evidenciam os
problemas e as necessidades de saúde.
Veja-se que estes ganham uma nova
dimensão, pois deixam de ser fatores e
passam a integrar processos de vida.

// Processo Saúde-Adoecimento-Cuidado
 Níveis de prevenção
Retomamos, aqui, também, essa
discussão dos níveis de prevenção à
saúde que já foram abordados na Aula
8, sendo, portanto, quatro, os níveis de
prevenção estabelecidos.

a) Prevenção primária é a ação tomada para

remover causas e fatores de risco de um problema de
saúde individual ou populacional antes do
desenvolvimento de uma condição clínica. Inclui
promoção da saúde e proteção específica (ex.:
imunização, orientação de atividade física para
diminuir chance de desenvolvimento de obesidade).
b) Prevenção secundária é a ação realizada para
detectar um problema de saúde em estágio inicial,
muitas vezes, em estágio subclínico, no indivíduo ou
na população, facilitando o diagnóstico definitivo, o
tratamento e reduzindo ou prevenindo sua
disseminação e os efeitos de longo prazo (ex.:
rastreamento, diagnóstico precoce).
c) Prevenção terciária é a ação implementada para
reduzir em um indivíduo ou população os prejuízos
funcionais consequentes de um problema agudo ou
crônico, incluindo reabilitação (ex.: prevenir
complicações do diabetes, reabilitar paciente pós-
infarto – IAM ou acidente vascular cerebral).
d) Prevenção quaternária, de acordo com o
dicionário da WONCA é a detecção de indivíduos em
risco de intervenções, diagnósticas e/ou terapêuticas,
excessivas para protegê-los de novas intervenções
médicas inapropriadas e sugerir-lhes alternativas
eticamente aceitáveis.

// Processo Saúde-Adoecimento-Cuidado
 A prevenção de doenças
compreende três categorias:
manutenção de baixo risco; redução de
risco e detecção precoce. A imunização
contribui nas duas primeiras categorias.

a) Manutenção de baixo risco tem por objetivo

assegurar que as pessoas de baixo risco para
problemas de saúde permaneçam com essa condição
e encontrem meios de evitar doenças.
b) Redução de risco foca nas características que
implicam risco de moderado a alto, entre os indivíduos
ou segmentos da população, e busca maneiras de
controlar ou diminuir a prevalência da doença.
c) Detecção precoce visa estimular a
conscientização dos sinais precoces de problemas de
saúde – tanto entre usuários leigos como em
profissionais – e rastrear pessoas sob risco de modo a
detectar um problema de saúde em sua fase inicial, se
essa identificação precoce traz mais benefícios que
prejuízos aos indivíduos. Ela baseia-se na premissa de
que algumas doenças têm maiores chances de cura,
sobrevida e/ou qualidade de vida do indivíduo quando
diagnosticadas o mais cedo possível. Alguns tipos de
câncer, as doenças cardiovasculares, o diabetes e a
osteoporose são alguns exemplos.

// Processo Saúde-Adoecimento-Cuidado
A detecção precoce pode ser realizada tanto
nos encontros clínicos – em que o paciente
procura o serviço por algum motivo – quanto nos
encontros em que não há demanda por
cuidado, como: atestados e relatórios,
acompanhamento de familiares, vacinação, coleta
de Papanicolaou etc. Em ambos os casos, os
profissionais de saúde precisam estar receptivos e
atentos para, além das atividades em foco (o motivo
principal do encontro), observar possíveis sinais de
doenças e, se necessário, tomar as providências para
detectá-los precocemente.

É fundamental que a habilidade e o respeito dos

profissionais, bem como o diálogo com os
usuários norteiem e limitem essa missão,
evitando qualquer tendência à intromissão
imprópria e a intervenções inadequadas e
possivelmente iatrogênicas.

// Processo Saúde-Adoecimento-Cuidado
Estratégias para a detecção
precoce são o diagnóstico
Saiba
precoce e o rastreamento. mais!
O diagnóstico precoce diz respeito
à abordagem de indivíduos que já
apresentam sinais e/ou sintomas
de uma doença, enquanto o
rastreamento é uma ação dirigida
à população assintomática, na fase
subclínica do problema em
questão.

// Processo Saúde-Adoecimento-Cuidado
Diagnóstico precoce são ações destinadas a
identificar a doença em estágio inicial a partir
de sintomas e/ou sinais clínicos. Na área oncológica,
o diagnóstico precoce é uma estratégia que
possibilita terapias mais simples e efetivas, ao
contribuir para a redução do estágio de
apresentação do câncer. Por essa razão, o conceito
de diagnóstico precoce é por vezes nomeado de
down-staging, ou seja, no menor estágio do
desenvolvimento da doença.

Rastreamento é a realização de testes ou

exames diagnósticos em populações ou
pessoas assintomáticas, com a finalidade de
diagnóstico precoce (prevenção secundária) ou
de identificação e controle de riscos, tendo como
objetivo final reduzir a morbidade e mortalidade da
doença, agravo ou risco rastreado. O rastreamento
viabiliza a identificação de indivíduos que têm a
doença, mas que ainda não apresentam sintomas.
Por vezes, confunde-se a questão do rastreamento
com a simples adoção de protocolos ou guidelines,
recomendações de associações médicas ou outras
instituições respeitadas sobre condutas
profissionais. Essa ideia está mais próxima do
rastreamento oportunístico, que, por sua vez, pode
trazer mais problemas para os pacientes do que
alívio do sofrimento. O rastreamento não está isento
de riscos, pois significa interferir na vida de pessoas
assintomáticas, ou seja, que até provem o contrário
são saudáveis.

// Processo Saúde-Adoecimento-Cuidado
// Necessidades
em saúde
 As
necessidades
em saúde e
seus
pressupostos

01
Considerar que a concepção sobre necessidades
de saúde vincula-se à noção de necessidades
sociais e representa um conceito de junção de
diferentes disciplinas como a economia, política,
sociologia, antropologia, psicologia e biologia.

02
Considerar a natureza complexa da
realidade e que existem diferentes
saberes, desejos e interesses na
perspectiva de profissionais de saúde,
pacientes/responsáveis, cuidadores,
podendo, inclusive, ser conflitantes.

// Necessidades em Saúde
03
Na perspectiva dos profissionais de saúde, a
identificação de necessidades de saúde deve estar
orientada por princípios éticos e científicos e pelas
diretrizes da universalidade, integralidade e
equidade do cuidado e defesa da vida.

04
A abordagem construtivista da
educação em saúde pressupõe a
interação entre as pessoas e o
confronto de diferentes saberes na
construção de novos significados, a
partir da ampliação das capacidades de
análise, síntese e reflexão crítica, da
autonomia e da co-responsabilização,
num ambiente colaborativo e
respeitoso.

// Necessidades em Saúde
 Diretrizes para a
identificação de
necessidades de
saúde

As necessidades de saúde são aquilo que

falta na situação atual “para um dever ser”
na situação desejada. Subordina-se aos
conceitos de normatividade e de saúde-doença,
concepções essas com caráter histórico, construído
no desenvolvimento das sociedades. São uma
tradução singular e operacional de problemas de
saúde, embora possam existir necessidades sem
que haja um problema, como no caso da
prevenção.

É um produto do encontro do profissional

com a pessoa quando se dá a explicitação da
necessidade [obtida de forma percebida,
referida, expressa, normativa ou comparativa] do
que precisa ser satisfeito para a vida continuar.

A necessidade de saúde seria uma

ferramenta para ampliar a abordagem do
diagnóstico, problema ou condição, e
embasaria a anamnese e o plano de cuidado e/ou
intervenção.

// Necessidades em Saúde
A identificação de necessidades de saúde é
uma ação da prática profissional na área da
saúde, com especificidades para a prática médica,
uma vez que têm interface com a formulação do(s)
problema(s) do paciente, vinculados ou não a
diagnósticos clínicos.

As necessidades de saúde podem ser

individuais e/ou coletivas (familiar, grupos
sociais, comunidade) e abrangem as dimensões
biológica e psicológica, tendo caráter histórico e
sociocultural.

As necessidades de saúde compreendem

aquelas referidas (demandadas) pelo
paciente/responsável e as percebidas pelos
profissionais de saúde. O discurso do
paciente/responsável é indispensável para o
levantamento de necessidades referidas.

Deve haver um diálogo entre as

necessidades percebidas e referidas. Todas as
necessidades devem ser abordadas no processo de
construção do planejamento terapêutico, porém
nem todas acabam pactuadas. Quanto maior a
confluência entre necessidades referidas e
percebidas, maior potencialidade do plano
terapêutico (individual) ou projeto de intervenção
(coletivo).

// Necessidades em Saúde
O plano terapêutico, como resultado de uma
negociação que considera o contexto, a autonomia
dos pacientes e o compromisso ético e social dos
profissionais de saúde, deve explicitar tanto o que
foi pactuado, como as dificuldades ou obstáculos a
determinadas orientações ou intervenções.

O próprio contexto atual da pandemia da covid19 já

traz impacto de elevada relevância e magnitude de
caráter psicossocial com relação ao cuidado
individual e coletivo, na perspectiva da vigilância, do
próprio autocuidado e do isolamento social.

// Necessidades em Saúde
// Territorialização
 Qual a importância
da
territorialização?

Com o objetivo de se promover uma abordagem

promotora de cuidado no âmbito da Atenção
Básica, o reconhecimento do território, espaço
vivo e dinâmico das vivências das pessoas, suas
famílias e comunidades, é estratégico.

O reconhecimento desse território é um passo

básico para a caracterização da população e de
seus problemas de saúde, bem como para a
avaliação do impacto dos serviços sobre os níveis
de saúde dessa população. Além disso, permite o
desenvolvimento de um vínculo entre os serviços
de saúde e a população, mediante práticas de
saúde orientadas por categorias de análise de
cunho geográfico.

// Territorialização
Essa proposta, contida no novo modelo de vigilância
em saúde, é justificada pelo agravamento das
desigualdades sociais associado a uma segregação
espacial aguda, que restringem o acesso da
população a melhores condições de vida.

A territorialização consiste em um dos pressupostos

da organização dos processos de trabalho e das
práticas de saúde, considerando-se uma atuação
em uma delimitação espacial previamente
determinada. A territorialização de atividades de
saúde vem sendo preconizada por diversas
iniciativas no interior do Sistema Único de Saúde
(SUS), como a Estratégia Saúde da Família, a
Vigilância Ambiental em Saúde, Cidades Saudáveis e
a própria descentralização das atividades de
assistência e vigilância.

// Territorialização
Muito além de ser meramente o espaço
político-operativo do sistema de saúde, o
território do distrito sanitário ou do
município, onde se verifica a interação
população-serviços no nível local,
caracteriza-se por uma população específica,
vivendo em tempo e espaço determinados,
com problemas de saúde definidos e que
interage com os gestores das distintas
unidades prestadoras de serviços de saúde.
Esse espaço apresenta, portanto, além de
uma extensão geométrica, um perfil
demográfico, epidemiológico,
administrativo, tecnológico, político, social e
cultural, que o caracteriza como um
território em permanente construção.
Dessa forma, vem se fortalecendo a ideia das
ações de promoção da saúde, orientadas
para as ações coletivas e intersetoriais,
independentemente do sistema de atenção
à saúde. A atenção voltada para a produção
social da saúde das populações gera a
necessidade de esclarecer as mediações que
operam entre as condições reais em que
ocorre a reprodução dos grupos sociais no
espaço e a produção da saúde e da doença.

// Territorialização
No Programa Nacional de Imunizações, a
definição da população adscrita a um serviço de
saúde, possibilita monitoramento constante dos
indicadores de coberturas vacinais nas diversas
faixas etárias, e intervenção oportuna, como por
exemplo, a busca de faltosos.

Atenção!
Vale lembrar que, mesmo havendo
população adscrita numa Sala de Vacina,
deve-se atender e vacinar todos que
procurarem o serviço, independente do
local de moradia.

// Territorialização
Práticas de vigilância em saúde
e a territorialização

Os problemas de saúde apresentam uma diversidade

de determinações, fazendo com que propostas de
resolução sejam baseadas em múltiplas estratégias,
medidas e atores. Destaca-se, ainda, nesse processo,
o conhecimento popular e a participação social
decorrente desse saber como base para a
formulação conceitual e das ações de promoção da
saúde.

Para a reorientação dos sistemas de saúde na

direção de afirmar-se como “espaço da saúde”, e
não exclusivamente da atenção à doença, exige um
processo de construção social de mudanças que se
darão, concomitante e dialeticamente, na concepção
do processo saúde-doença, no paradigma sanitário e
na prática sanitária. O entendimento do processo
saúde-doença tem evoluído consideravelmente de
uma concepção eminentemente monocausal do
pensamento clínico a concepções ampliadas de
saúde, que articulam saúde com condições de vida,
o que a Carta de Ottawa e todo o movimento
contemporâneo da promoção social da saúde
incorporaram plenamente.

// Territorialização
Essa nova visão considera a saúde como uma
acumulação social, expressa num estado de bem-
estar, que pode indicar acúmulos positivos ou
negativos. Portanto, compreende que a dinâmica
das relações sociais seja o fator que define as
necessidades de saúde. Para o setor saúde, a
perspectiva do modelo da vigilância em saúde
configura-se no construto operacional que se
propõe a dar resposta aos problemas de saúde.
Para a constituição de uma base organizativa dos
processos de trabalho nos sistemas locais de saúde
em direção a essa nova prática, é importante o
reconhecimento dos territórios e seus contextos de
uso, uma vez que estes materializam
diferentemente as interações humanas, os
problemas de saúde e as ações sustentadas na
intersetorialidade.

// Territorialização
// Considerações
Finais
Chegamos ao final deste conteúdo.
É importante destacar os seguintes
pontos abordados:

• Os Determinantes Sociais da Saúde e o território

em saúde exercem relevante impacto no processo
saúde-doença-cuidado.

• A Atenção Básica (AB) é um nível de atenção

essencial para a ordenação do cuidado dentro da
rede de Rede de Atenção à Saúde, contribuindo
para um cuidado integral, continuado e promotor
de acesso.

• A vigilância em saúde é um conjunto de ações

fundamentais para a promoção de saúde, redução
de agravos e iniquidades em saúde.

// Considerações Finais
• A abordagem centrada na pessoa, e a medicina
baseada em evidências são ferramentas
importantes para um cuidado efetivo na Atenção
Básica.

Esperamos que o conhecimento sobre a Rede de

Atenção à Saúde auxilie você no seu dia a dia de
Trabalho.

Até a
próxima!

// Considerações Finais
 Almeida, L M. Da prevenção primordial à
//

prevenção quaternária. Revista Portuguesa

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// referências
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// referências
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Créditos de imagens
Banco de imagens Freepik
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Banco de ícones
https://www.flaticon.com/br

Logo da ESAF
https://atencaobasica.saude.rs.gov.br/estrategia-
saude-da-familia-atinge-60-35-de-cobertura-no-rio-
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Política Nacional de Atenção Básica

https://aps.saude.gov.br/biblioteca/visualizar/MTE4
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As Redes de Atenção à Saúde

https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/redes_
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Wikipédia – A enciclopédia livre

https://pt.wikipedia.org

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